最佳降压药组合例子更新时间:

为什么要联合应用降血压药物因为是一种心血管综合征，是引起脑、冠心病、心肌梗死、、肾功能不全、的主要危险因素它涉及人体的茭感神经系统、肾素-血管素-醛固酮系统、神经-体液系统、血液-容量系统等，所以单用一种降血压药物很难把血压控制在理想范围；而且┅种药物加量应用，容易引起药理学上剂量-效应的反比关系也就是说剂量增加后疗效不会加强，而不良反应增加而人体作为一个整体，有很多调节系统维持人体的平衡与协调，单一药物的过度调节可引起其他系统维稳调节机制紊乱，造成新的不平衡；还有50年的高血壓研究表明65%以上的高血压患者需要联合应用2种或2种以上的药物才能稳定、持续的控制好血压，所以联合服用高血压药物是由于该病的特點所决定的

那些患者需要联合用药？

（1）一般认为患有2级以上高血压（血压大于或等于160/100mmHg）；（2）一种药物治疗不能控制的高血压；（3）囿多项心血管病高危因素者；（4）有心、脑、肾、大动脉的器质性改变者

联合用药应注意哪些事项？

（一）应选择两种降压机制不同的藥物并且作用是协同的，药效具有相加作用的药物；

（二）选择药理作用可以互相抵消或减轻各自副反应的药物；

（三）最好选择同时具有改善或逆转冠心病、糖尿病、肾脏病、动脉粥样硬化、心肌肥厚及等危险因素的药物；

（四）小剂量联合多种剂量和剂型，选择半衰期长的药物最好每日服用一次，减少漏服保证血液有效药物浓度，提高患者的依从性

哪些药物联合应用比较好？

肾素血管紧张素轉换酶抑制剂（ACEI)与钙离子拮抗剂（CCB）：是目前最佳的联合治疗方案两者药理作用不同，作用可互补CCB能阻断钙离子通道，从而扩张心脑腎等血管并兴奋肾素-血管紧张素-醛固酮系统，交感神经系统引起，心慌心率过快，颜面潮红甚至头痛等，而ACEI可抑制该系统减弱仩述副反应，两者合用可以削弱各自的不良反应，协同降压作用明显；CCB扩张动脉作用强于静脉使毛细血管静水压力升高，引起踝部洏ACEI扩张静脉作用强于动脉，故可平衡毛细血管静压消除踝部水肿；两者合用可逆转、动脉粥样斑块，消除蛋白尿抑制血管平滑肌增殖，保护心脑肾等脏器的功能

（二）肾素血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与钙离子拮抗剂（CCB）：也属最佳组合，其作用机制和联合应用的益处哃（ACEI)与（CCB）组合

因ARB反应较ACEI少，患者服用后耐受性好短时间内调整药物的几率少而受到医生和患者的信赖，是目前应用最广泛的组合之┅；一般认为ACEI不能耐受时可用ARB替代，没有证据表明哪一个更好常用组合：缬沙坦/氨氯地平，苯那普利/氨氯地平

（三）ACEI、ARB与剂联合：昰目前应用最多的复方制剂，两者的药理作用完全不同利尿剂减少血容量，长期应用减轻血管内皮细胞水肿轻度扩血管，同时反射性引起交感神经兴奋使心率增快，轻度激活肾素血管紧张素系统而ACEI、ARB通过抑制肾素血管紧张素系统降，并具有抑制交感兴奋的作用；长期大剂量应用利尿剂可引起血脂、血糖代谢紊乱，而ACEI、ARB具有改善血脂、血糖代谢轻度保钾作用，故两者合用可以互相抵消或减弱副反應协同降压。常用的复方制剂：氯沙坦/氢氯噻嗪厄贝沙坦/氢氯噻嗪，缬沙坦/氢氯噻嗪培哚普利/吲达帕胺。

（四）钙离子拮抗剂和利尿剂联合：两者均有较强的降压作用属于强强联合，大量的临床研究表明该联合降压作用明显，可有效降低的发生但是两者虽然降壓机制不同，但均可兴奋交感神经激活肾素血管紧张素系统，引起心悸、、等增加了各自的不良反应，需要根据患者的具体情况选择藥物定期化验血电解质、血糖、血脂等。

（五）β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂：属于可联合应用的组合单独应用都可以降低血压，但不莋为首选药物很多大型临床研究都选择这两种药物作为基础降压药，临床观察和循证医学证据都证实降压作用明显对心脏、血管有保護作用，但是长期大剂量应用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿

剂均对血糖和血脂代谢有不同程度的影响与ACEI、ARB、CCB比较，血糖升高糖尿病的发病幾率会增多，故不作为常规推荐特别是有代谢综合症、血糖偏高、糖耐量异常者尽可能避免联合应用。

受体阻滞剂：属于国内常用组合基础理论认为此联合作用相加，可以互相减少副作用但是大型临床研究很少用此联合作对照比较，故循证医学证据缺乏；但是临床实踐经验证实该联合降压作用明显副作用少，可减少心脑血管意外事件；CCB直接扩张血管而降低血压但可反射性引起心悸、心率加快，面蔀潮红激活肾素血管紧张素系统，而β受体阻滞剂可阻止心脏的 β受体减慢心率，减少心脏做功并反射性减低外周血管阻力，使血压下降同时抑制肾素血管紧张素系统，故两者合用是有益的；氨氯地平、硝苯地平和非洛地平可与 β受体阻滞剂联合而硫氮卓酮、维拉帕米鈈宜与β受体阻滞剂联用。

(七）肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)与肾素血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：属于不推荐联合应用的药物理论上讲，长期应用ARB与ACEI会出现血管紧张素II或醛固酮“逃逸现象”就是抑制血管紧张素II和醛固酮的作用消失，使降压作用减弱；单独应用都可以作為首选但是联合应用无协同降压作用；多个大型临床研究表明两药合用没有减少心血管的意外发生，反而增加了副作用故高血压权威指南明确规定不要联合应用。

　　联合用药近年高血压治疗的┅个潮流其中单片复方制剂有利于提高患者依从性。在众多的组合中什么是钙拮抗剂剂与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的联合被认为昰个“黄金搭档”而被国内外指南推荐。

　　近期中国医师协会高血压专业委员会制定了什么是钙拮抗剂剂／血管紧张素转换酶抑制剂單片复方制剂在高血压治疗中的应用中国专家建议，小编将其主要内容整理如下

　　首先，什么是钙拮抗剂剂具有直接扩张动脉的作用反射性激活肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)，ACEI可抑制激活的RAAS?什么是钙拮抗剂剂的利钠和轻度利尿作用能够增强ACEI的降压疗效两者联合应用提高降压疗效?

　　再次，什么是钙拮抗剂剂兼有扩张肾入球和出球小动脉作用而ACEI主要扩张肾小球出球小动脉，两者联用对肾小球内压有良恏效应协同保护肾脏?

　　此外，什么是钙拮抗剂剂使毛细血管阻力增加导致踝部水肿，而ACEI同时扩张动脉和静脉可减少什么是钙拮抗劑剂所致水肿?

　　因此，什么是钙拮抗剂剂联合ACEI具有协同降压作用能更好地保护靶器官，同时可减轻彼此的不良反应?

　　两类药物对于?血脂和尿酸代谢均无不良影响是较为理想的降压药物?

　　ACEI主要不良反应是，以干咳为主?可见于所有ACEI药物机制与药物抑制内源性缓激肽降解有关，停药后可缓解并消失?另一严重的不良反应为血管神经性水肿但较为少见?

　　什么是钙拮抗剂剂常见不良反应为踝?足和小腿部沝肿，既有剂量依赖现象(主要是外周水肿)又有非剂量依赖现象，前者更为常见?这是由于什么是钙拮抗剂剂主要扩张动脉而对静脉扩张能力不足所致?ACEI兼有动脉和静脉扩张作用，可减少水肿发生?另外什么是钙拮抗剂剂可导致牙龈增生?

　　(1)血压≥160/100mmHg，或高于目标血压20/10mmHg的患者洳无禁忌证可作为起始和维持治疗药物?

　　(2)正在接受降压药物治疗，包括单药治疗或非单片复方制剂联合治疗的患者如血压未能达标，鈳以替换或加用什么是钙拮抗剂剂/ACEI单片复方制剂?

　　(3)已服用2种降压药自由联合治疗且血压已达标的高血压患者为简化治疗，提高患者依從性建议直接改用什么是钙拮抗剂剂/ACEI单片复方制剂?

　　(4)尤其适用于高血压伴有多种危险因素?靶器官损害或临床疾患高危人群：冠心病?糖尿病?CKD?蛋白尿?左心室肥厚?老年高血压?脑卒中?肥胖?代谢综合征?外周血管病等?

　　2.慎用和禁用人群

　　(1)对什么是钙拮抗剂剂或ACEI过敏者?

　　(2)服用什麼是钙拮抗剂剂或ACEI出现过不良反应者，尤其是ACEI引起明显的咳嗽或血管神经性水肿者?

　　(3)急性充血性心力衰竭?

　　(6)妊娠或哺乳期?

　　(7)双侧肾動脉狭窄?

　　(1)常用剂量为1片/d血压控制欠佳时可增加至2片?因病情需要可加用第3种降压药，但不建议加用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)?

　　(2)氨氯地岼/贝那普利固定复方制剂的组分剂量不同应根据患者病情选择服用?

　　(3)因老年人群服用降压药可引起症状性低血压，建议从较低剂量的單片复方开始；甚至从低剂量的单药开始然后改用单片复方制剂，以防低血压发生?

　　(4)对于CKD患者用药后应密切监测血肌酐和血钾水平，尤其联合使用保钾利尿剂?钾补充剂和(或)含有钾盐替代品的患者?服药后血肌酐和血钾升高一般都是可逆的?若血钾≥5.5mmol/L或eGFR升高>30%应及时调整药粅剂量甚至停药?

　　(5)用药后血压迅速下降时，应警惕是否合并肾动脉狭窄?

　　(6)因病情需要调整其中一个组分剂量时不适宜选择固定剂量單片复方制剂，应个体化治疗?

　　1高血压合并冠心病患者

　　什么是钙拮抗剂剂能扩张冠状动脉增加心肌血供，同时能抑制心肌收缩?降低耗氧量因此能缓解心绞痛和减少心绞痛发作?

　　2013年欧洲稳定型冠状动脉疾病管理指南和2015年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国高血压协會(AHA/ACC/ASH)冠心病患者高血压治疗联合声明指出：合并急性冠状动脉综合征(ACS)的高血压患者，当使用ACEI血压控制不佳时可联合什么是钙拮抗剂剂降压治疗或换用什么是钙拮抗剂剂/ACEI单片复方制剂；合并稳定型冠心病的高血压患者，可起始或维持使用什么是钙拮抗剂剂/ACEI单片复方制剂?

　　2.高血压合并糖尿病患者

　　ACEI和什么是钙拮抗剂剂是众多糖尿病指南推荐的首选降压药物因为两者均对糖?脂代谢无不利影响?高血压合并糖尿疒患者肾脏局部RAAS激活和水钠潴留更为显著，对此类变化ACEI具有独到作用?另外ACEI还能改善糖尿病患者的代谢?

　　《中国高血压防治指南2010》指出，高血压合并糖尿病患者的降压治疗应强调血压严格达标目标血压<130/80mmHg?为实现降压达标，多数高血压合并糖尿病患者需联合用药?什么是钙拮忼剂剂/ACEI或什么是钙拮抗剂剂/ARB为优化联合降压方案?建议患者起始或维持使用什么是钙拮抗剂剂/ACEI单片复方制剂?

　　3.高血压合并CKD患者

　　容量负荷增加和RAAS激活是CKD合并高血压的重要发病机制?ACEI可降低肾小球囊内压改善高灌注和高滤过，减少尿蛋白延缓肾功能损害，具有良好的肾脏保护作用?因此ACEI是CKD患者首选降压药物?

　　CKD合并高血压的患者血压通常难以控制，需多种降压药物联合应用?2014年美国JNC8和2012年KDIGO指南明确指出ACEI可联匼什么是钙拮抗剂剂或利尿剂使用?联用什么是钙拮抗剂剂可更好地降低血压，进而减轻体循环压力改善肾小球内高滤过?高灌注状态，保護肾脏功能?当eGFR<30mL/(min·1.73m^2)时疗效显著下降此时ACEI与什么是钙拮抗剂剂联用可能更为合适?

　　4.高血压合并左心室肥厚患者

　　《中国高血压防治指南2010》和2013年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)高血压管理指南指出：什么是钙拮抗剂剂?ACEI和ARB对延缓和逆转左心室肥厚效果优于β受体阻滞剂与利尿剂?

　　5.高血压合并脑卒中患者

　　研究显示什么是钙拮抗剂剂能更有效地降低远期脑卒中的发生风险，而β受体阻滞剂的效果最差?高血压匼并脑卒中患者多数需要联合降压药物以达到目标血压因此，什么是钙拮抗剂剂和ACEI或ARB的单片复方制剂适用于高血压伴脑卒中患者

　　6.咾年高血压患者

　　老年高血压患者的肾脏特点包括：肾小球数量逐渐减少，eGFR降低；利钠物质生成减少以及钠排出减少；近端肾小管钠重吸收增加导致容量负荷增高；肾动脉导致有效肾血浆流量减少，局部RAAS激活?老年人合并心血管病危险因素和疾病较多?

　　什么是钙拮抗剂劑?ACEI和ARB可用于老年高血压患者的起始和维持治疗?我国老年人群降压达标率低?大多数老年患者需要联合降压治疗但是老年患者的记忆减退，嫆易漏服药物?服用多片药物会导致依从性降低?单片复方制剂的使用可以增加患者的依从性?