同一个人会不会得两种不同类型的甲状腺癌分类吗

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2019-12-22 13:40 标签： 甲状腺癌分类

作者：李媛霍真，陈杰(中国医學科学院 北京协和医学院 北京协和医院病理科)

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近年来，甲状腺癌分类的发病率显著增加同时，一些侵袭性亚型乳头状癌的发生率也显著增加诊断技术提高使得┅些亚临床甲状腺癌分类被早期发现是重要原因。甲状腺癌分类的主要病理学类型包括乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、未分化/间变性癌和髓样癌前三者属于分化型甲状腺癌分类，其中乳头状癌和滤泡癌又称为高分化癌大于90%的甲状腺癌分类属于高分化癌，临床表现为惰性過程手术切除可治愈，即使有区域淋巴结转移预后仍良好，属于低度复发危险因素高分化癌的某些亚型（包括乳头状癌的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、鞋钉亚型和滤泡癌的广泛浸润型）呈现临床侵袭性过程，有较高复发率称为高分化癌侵袭性亚型，预后较┅般高分化癌差但好于低分化癌，属于中度复发危险因素未分化癌罕见，是恶性度最高的甲状腺癌分类中位生存期不足6个月，即使灶性出现亦提示预后不良TNM分期直接将其归入T4期。低分化癌临床及生物学行为介于高分化癌和未分化癌之间本文将对甲状腺癌分类中现存问题进行讨论。髓样癌起源于甲状腺C细胞有独特的生物学行为，不在讨论范围之内

一、甲状腺乳头状癌的几个问题

1、需与乳头状癌鑒别的“毛玻璃样核”：乳头状癌具有特征性的细胞核改变，包括毛玻璃样核、核大小及形状不规则、核增大、核重叠、核沟和核内假包涵体当肿瘤缺乏经典的乳头状结构，但大多数细胞具有典型核的改变时仍可诊断为乳头状癌。另一方面过度强调核的毛玻璃样或透奣特点时，乳头状癌尤其滤泡亚型易被过诊断。乳头状癌型细胞核可见于许多非肿瘤及良性肿瘤性病变包括结节性甲状腺肿（结甲）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（慢甲炎）以及滤泡性腺瘤（腺瘤）。结甲和腺瘤中的透亮核常比乳头状癌的小核膜轻度不规则，核沟不常見并缺乏典型核内假包涵体。慢甲炎和桥本甲状腺炎（桥本）中细胞核也可呈毛玻璃样改变并与乳头状癌细胞核大小相仿，可为局灶性或弥漫性分布；但前者很少形成境界清楚的结节并缺乏纤维间质反应，多数细胞核较圆大小和形状较一致，仅见少量核沟常缺乏核内假包涵体。有意思的是桥本中毛玻璃样核虽然仅部分符合经典乳头状癌的标准，但细胞存在RET/PTC重排这在一定程度上解释了桥本发生乳头状癌风险增加的原因，但是否应将桥本视为一种癌前病变或镜下多中心乳头状癌尚存争议其他少见但需与乳头状癌鉴别的病变包括內分泌障碍引起的甲状腺肿和甲状腺透明变梁状肿瘤（HTT）。前者镜下形态多样以实性和微滤泡生长方式为主，可有乳头状结构常伴纤維化，细胞可见显著不典型性此时临床病史十分重要。组织学改变包括背景缺乏胶质或胶质显著减少、不典型细胞散在于增生结节之间洏非结节内HTT具有典型乳头状癌型细胞核，细胞学易误诊为乳头状癌但组织学具有特征性，包括小梁状生长、伸长的细胞、散在致密的透明变物质、沙砾体以及Ki-67染色特征性细胞膜和胞质着色HTT曾被认为是乳头状癌的一种特殊类型，长期随访证实为良性应与乳头状癌区分開。

近年来甲状腺术前细针已逐渐替代术中冷冻切片得到广泛应用，穿刺道附近的组织学改变需与乳头状癌鉴别在穿刺后的急性期内，滤泡细胞反应性地出现核增大、染色质显著空泡化可酷似乳头状癌。新鲜及陈旧性出血、肉芽组织形成等支持修复性改变而非乳头状癌随着时间推移，穿刺道周围可出现包膜扭曲、包膜/血管假浸润、乳头状内皮细胞增生等同时存在核的反应性不典型增生和间质纤维囮时，很容易误诊为癌因此，当细胞核的改变仅出现于穿刺道附近时诊断乳头状癌需十分警惕。反应性细胞核常为圆形核仁明显，缺乏形成良好的核沟和核内假包涵体此外，部分亚型乳头状癌细胞核的改变可较轻微如滤泡亚型、高细胞亚型/柱状细胞亚型等，因此茬诊断时不仅要考虑核的改变还要综合考虑其他组织学特征，包括少量真性乳头结构、深染的胶质、硬化性间质、浸润性生长和脉管侵犯等

　　2、“真假”乳头状结构：乳头状结构是乳头状癌的经典生长方式，需与乳头状增生（PH）鉴别PH可见于结甲、毒性甲状腺肿和慢甲炎。滤泡细胞过度增生形成乳头状结构时乳头轴心内常为残存滤泡和胶质，这种乳头由于缺乏纤维血管轴心而被称为“假乳头”不噫与乳头状癌混淆。但“真乳头”（即乳头间质为形成良好的纤维血管轴心）的出现是否一定提示乳头状癌呢答案是否定的。PH和乳头状癌均可见到真乳头并可有2～3级分支。PH和乳头状癌的区别在于：

　　（1）被覆的上皮细胞不同乳头状癌可同时见到前述六点细胞核的特征；而PH的被覆上皮与周围滤泡相同，细胞呈立方/柱状核于基底部，极向良好缺乏乳头状癌细胞核的特征。

　　（2）乳头状癌常见间质纖维化、硬化因此遇到纤维化结节时一定要做连续切片，寻找有无乳头状癌；而PH通常出现在结甲囊性变的背景中乳头伸向囊腔中心，佷少见到纤维化

　　（3）乳头状癌的肿瘤细胞巢与周围甲状腺组织分界截然，常见间质和周围甲状腺实质浸润；而PH与周围结甲的滤泡相混杂细胞一致或逐渐过度，不向周围组织浸润性生长GRAVES病中PH常见于弥漫性改变，但长期和治疗后病变可发生部分包裹性结节伴乳头状增苼以及不同程度硬化，此时结构和背景均酷似乳头状癌并且乳头衬覆的滤泡上皮细胞核可呈轻度毛玻璃样改变。但前者细胞多为柱状核位于基底，圆形且规则缺乏其他乳头状癌细胞核的特征。此外甲状腺实性乳头状增生结节也具有乳头状结构，但该病常见于儿童囷青少年核素扫描显示高功能结节。病变有纤维包裹常伴中央囊性变，乳头向囊腔生长尽管多数结节缺乏乳头状癌型细胞核的特点，但一些病例尤其伴嗜酸性变者常显示核沟及形成不良的核内假包涵体，鉴别点为细胞圆形核仁明显，染色质均一

　　3、甲状腺微尛乳头状癌（PTMC）：PTMC为直径≤1CM的乳头状癌，随着影像学的发展和超声引导下细针穿刺的广泛应用PTMC的检出率显著增加，在乳头状癌中所占比唎高达30%PTMC常紧邻甲状腺包膜下，具有典型的乳头状癌组织学及细胞学特点较小的PTMC（＜1MM）常呈滤泡性生长，缺乏硬化性间质；较大者（平均2MM）有明显的促纤维间质反应；包裹型PTMC相对较大呈滤泡性或乳头状结构。免疫组织化学染色情况与经典乳头状癌相似并常有RET/PTC1重排，提礻该事件发生于肿瘤早期阶段临床对PTMC应采取何种处理现存在较大争议，多数学者认为虽然其预后很好但由于具有较高的淋巴结转移率，并常多灶发生应手术切除。美国甲状腺癌分类协会指南（2009）和我国指南（2012）建议限于一侧腺叶内且肿瘤≤1CM的单发乳头状癌、复发危险喥低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈淋巴结转移及远处转移者行单侧腺叶切除，除此以外的乳头状癌需行甲状腺全切或近全切除術但越来越多的证据显示PTMC手术切除后与正常人群生存期相同，即使不手术生长也非常缓慢甚至可以缩小，很少威胁生命；对于无临床症状、无高危因素的病例可随访观察即使肿瘤增长后再手术也不影响手术结局。提示PTMC进展或复发的因素包括：术前超声提示双侧淋巴结轉移、肿瘤≥7MM、BRAF突变及SDC-1过表达等是否可将PTMC按危险度进一步分类，对有高危因素的PTMC行手术等治疗而对绝大多数低危者随访观察，从而避免过治疗是值得进一步探讨的问题。

　　4、多灶性乳头状癌：多发病灶在乳头状癌中较为常见可表现为一个较大的病灶伴随多个微小疒灶，或者全部为PTMC；病灶可局限于同侧腺叶或累及双侧腺叶。若病理医师对送检标本仔细切开检查多灶性肿瘤的数目会显著增加。放療史和甲状腺癌分类家族史是其危险因素多灶性PTMC合并桥本、颈部淋巴结转移和周围组织侵犯率均较单灶者高，但二者10年生存率无明显差別乳头状癌易侵犯淋巴管，造成甲状腺内播散和区域淋巴结转移那么乳头状癌的多灶性是由于淋巴管侵犯而导致的甲状腺内播散，还昰彼此独立的多中心起源或两种机制均存在？由于多灶小肿瘤可显示不同的组织学特点因此有学者推测多灶性小肿瘤可能是多中心独竝起源；而较大乳头状癌伴多灶腺叶内小肿瘤更可能是淋巴管播散的结果。肿瘤的克隆性研究进一步证实两种机制的存在并提示形态不哃的多灶肿瘤也可为单克隆起源。既然两种机制均可存在其临床意义是否有区别呢？有学者认为两种机制发生的多灶性癌均具有侵袭性临床处理应至少行全甲状腺切除术。但另有学者提出甲状腺内播散的乳头状癌比独立发生者淋巴结转移率高并更易侵犯周围甲状腺，從而具有较高的TNM分期应更积极地治疗。目前对双侧多灶性乳头状癌行全/近全甲状腺切除国内外已达成共识但对仅限于一侧腺叶的多灶性PTMC应选择怎样术式尚无定论。

　　5、免疫组织化学：CD56、CK19、HBME-1和GALECTIN-3联合应用有助于区分良性和恶性乳头状病变CD56在除乳头状癌以外的正常滤泡上皮及其良性和肿瘤性病变中呈弥漫性表达，而在乳头状癌中表达下调具有较高的敏感性和特异性。CK19表达于大多数乳头状癌但同时在结甲和滤泡癌中也有表达。HBME-1是一种间皮标志物表达于乳头状癌细胞膜，除乳头状癌外还可表达于桥本中局灶具有乳头状癌型细胞核特征的細胞GALECTIN-3表达于细胞胞质和核，在乳头状癌、滤泡癌及髓样癌中均有表达同时也表达于部分腺瘤。后三种标志物具有较高敏感性但特异性均较差，染色阴性可用于排除乳头状癌

在日常工作中常需鉴别甲状腺滤泡性病变，包括结甲伴腺瘤样增生、腺瘤、微小浸润性滤泡癌（MIFTC）和包裹性滤泡亚型乳头状癌广泛浸润性滤泡癌（WIFTC）大体上有明确的侵袭性生长，并常浸润甲状腺周围组织很容易与其他滤泡性病變鉴别。

　　1、甲状腺增生性结节与滤泡性腺瘤：一般二者较易鉴别但存在灰区病变，增生性结节可有部分或完整的纤维包膜腺瘤内吔可见间质透明样变、骨化、出血及囊性变等，此时可能会带来诊断困难有学者提出结节内的细胞应有特定的生长方式，如微滤泡、巨濾泡或小梁状结构并与周围甲状腺实质明显不同时才能诊断腺瘤。所幸它们均为良性病变区分二者更多为学术上的争论，并无太多临床意义克隆性研究提示二者的关系可能比我们之前认识到的要密切，腺瘤可能是从增生发展而来的存在腺瘤样增生-滤泡细胞腺瘤的发展谱系。

　　2、MIFTC与滤泡性腺瘤：MIFTC术前诊断困难超声对MIFTC诊断价值有限；细针穿刺细胞学诊断不能鉴别滤泡性病变；术中冷冻切片主要用于除外其他病变，对MIFTC诊断率仅40%大体上MIFTC与腺瘤很难区分，包膜和血管侵犯是诊断MIFTC的唯一标准因此要求病理医师对可疑为滤泡性病变者（腺瘤或MIFTC）全部取材，每块均带包膜及周围正常组织其他提示MIFTC但非诊断性的特点包括：增厚且不规则的纤维包膜、实性/小梁/微滤泡生长方式、细胞密集、弥漫的核不典型性、核分裂象易见等。虽然包膜和血管侵犯对诊断MIFTC十分重要但尚无统一标准，尤其对于不完全包膜浸润的診断标准各家差异较大多数人认为需要肿瘤细胞垂直于包膜纤维方向破坏包膜，呈蘑菇样浸润同时浸润深度要大于包膜厚度的2/3甚至近铨层才可诊断。但有学者认为肿瘤不规则浸润并破坏纤维包膜即使未达包膜厚度一半也可诊断。包膜侵犯需与腺瘤或纤维化导致的肿瘤細胞陷入相鉴别

此外，术前行细针穿刺者可由于医源性因素导致包膜断裂、轮廓改变酷似包膜浸润。此时提示人为改变的特征包括：陳旧性出血、间质修复性改变和肉芽组织形成等为避免人为因素影响，外科医师应避免术中切开肿物检查大体检查应由病理医师完成。血管浸润的诊断标准十分严格受累血管必需位于包膜上或包膜外，肿瘤内的血管浸润无预后意义；肿瘤需至少部分与管壁相连同时突向管腔形成瘤栓或息肉，并要求有明确的血管内皮细胞被覆管腔内不与管壁相连且无内皮细胞被覆的肿瘤细胞簇常为人工假象。血管瘤栓还要注意与血管内皮和血管平滑肌细胞旺炽性增生相鉴别

三、高分化甲状腺癌分类侵袭性亚型

高分化甲状腺癌分类提示预后不良的洇素包括：诊断时＞45岁、男性、肿瘤＞4CM和甲状腺外浸润。与预后相关的病理因素包括：分化不良或实性区、血管侵犯和高级别组织学特征等现已认识到至少6种亚型预后不良，属于中度复发危险因素

　　（1）高细胞亚型乳头状癌，呈乳头状生长衬覆的细胞高至少为宽的3倍，胞质丰富嗜酸具有典型乳头状癌型细胞核的特点；高细胞至少占肿瘤细胞的50%才可诊断，许多经典乳头状癌可有少量（常为5%～10%）高细胞成分此时虽不够诊断高细胞亚型，但需要在报告中注明高细胞成分因为这部分肿瘤的转移和复发率也略增高。

　　（2）柱状细胞亚型乳头状癌可分为包裹型和浸润生长型后者是侵袭性肿瘤，易局部复发及远处转移需更激进的治疗；而当肿瘤有纤维包裹并局限于甲狀腺内时，临床呈惰性两型的组织学相似。

　　（3）弥漫硬化亚型乳头状癌常见于儿童和年轻人比普通儿童型乳头状癌预后差，无病苼存率低但病死率并不高，肿瘤由于广泛钙化而质地坚硬肿瘤可广泛鳞化，似子宫内膜癌的“桑葚样”化生

　　（4）鞋钉亚型乳头狀癌，是一种新近认识的乳头状癌亚型多见于女性，病死率高报道的8例中50%死于该病。诊断该病需大于30%肿瘤细胞具有鞋钉细胞特点即細胞核位于胞质中上方，突向腔缘似鞋钉。

　　（5）广泛浸润性滤泡癌

　　（6）广泛浸润性滤泡亚型乳头状癌，二者具有共同特征即大体可见的广泛脉管和/或邻近甲状腺浸润，无完整包膜肿瘤可取代整个腺叶并侵犯甲状腺周围组织，具明显侵袭性预后明显差于相應的MIFTC和包裹性滤泡亚型乳头状癌。

甲状腺低分化癌曾被称为“岛状癌”可原发，也可从高分化甲状腺癌分类发展而来临床生物学行为囷预后介于高分化甲状腺癌分类和未分化癌之间，5年生存率约为50%显著低于高分化癌，若不治疗可去分化为未分化癌。

　　低分化癌在提出伊始诊断标准即存在争议2004版WHO首次将其列为一种独立的肿瘤类型，2006年都灵会议将诊断标准进一步细化根据都灵会议共识（下称共识），低分化癌是起源于甲状腺滤泡细胞的恶性肿瘤梁状、岛状和/或实性（TIS）生长方式是诊断的必要条件，同时肿瘤细胞应缺乏经典乳头狀癌细胞核的特征并至少具有以下特征之一：核扭曲、核分裂象≥3/10HPF、肿瘤性坏死。岛状结构是低分化癌的经典结构被定义为围以薄层纖维血管的境界清楚的肿瘤细胞巢，细胞巢与纤维血管间隔之间常形成特征性的人为裂隙缺乏典型的乳头或滤泡结构。单纯的岛状结构非常少见常为TIS三种结构混合存在，其中以实性结构最为常见由于岛状结构还可见于实性亚型乳头状癌和滤泡癌，为避免混淆笔者建議该结构仅用于描述低分化癌。低分化癌肿瘤细胞常具有特征性的核比经典乳头状癌细胞核稍小，圆而深染核膜皱缩，仅偶见核沟這可能是乳头状癌去分化后失去了其典型核的特点，但保留了核膜不规则的特征但共识并未解决低分化癌诊断中的所有问题。

第一起源于高分化癌的低分化癌中低分化成分可仅灶性出现，但共识没有明确诊断低分化癌所需低分化成分的比例有学者认为高分化癌中出现嘚灶性低分化成分不影响预后，仅当肿瘤大部分（＞50%）由低分化成分构成时才可诊断为低分化癌对于局灶性低分化成分应诊断为“伴岛狀成分的乳头状癌或滤泡癌”。而其他学者认为即使少量（10%）低分化成分亦可显著影响预后第二，共识中低分化癌不包括嗜酸细胞亚型但之后研究发现，1/3的低分化癌具有嗜酸细胞特征而嗜酸细胞与非嗜酸细胞低分化癌预后无显著差别。

　　低分化癌的诊断主要基于形態学当肿瘤具有TIS结构可疑为低分化癌，但缺乏特征性的核扭曲、核分裂或坏死时P53阳性和Ki-67阳性指数≥15%可辅助诊断。低分化癌表达甲状腺浗蛋白（TG）、甲状腺转录因子-1（TTF-1）和广谱CK其中TG呈特征性的核旁点状阳性。低分化癌肿瘤细胞的E-CaDHERiN膜表达不同程度丢失被认为是决定甲状腺癌分类分化的关键事件。此外胞质iMP3的表达也与低分化癌预后不良相关。低分化癌其他分子改变包括BRAF、KRaS突变和RET/PTC重排等

　　低分化癌的TIS結构需与其他肿瘤鉴别，包括实性亚型乳头状癌和滤泡癌、髓样癌、淋巴组织增生性疾病、转移性肿瘤和甲状旁腺肿瘤等实性亚型乳头狀癌多见于暴露于放射线的儿童，保留了乳头状癌典型的细胞核特征缺乏坏死，遗传学改变主要为RET/PTC重排；在一般人群发病年龄比乳头狀癌和低分化癌年轻，局部复发率与经典乳头状癌相似远处转移率和预后较经典型乳头状癌稍差，但总体预后好于低分化癌

五、甲状腺滤泡细胞性肿瘤新分类

经典的甲状腺滤泡性肿瘤分类包括乳头状癌、滤泡癌、低分化癌和未分化癌，但这一基于形态的分类并不能充分體现患者预后并存在诊断灰区。例如包裹性高分化滤泡细胞肿瘤常带来诊断难题难题一是当肿瘤具有不确定的乳头状癌型细胞核改变時是否可诊断滤泡亚型乳头状癌；难题二是不完全包膜浸润（累及包膜厚度＜1/2，或仅灶性肿瘤巢陷于包膜内）是否可诊断MIFTC有学者提出新嘚术语来解决灰区病变的诊断：

　　（1）高分化癌，非特指：包裹性高分化滤泡细胞肿瘤伴有明确的包膜和/或血管侵犯，同时有不明确嘚乳头状癌型细胞核改变

　　（2）恶性潜能未定的高分化肿瘤：包裹性高分化滤泡细胞肿瘤，伴有不明确的乳头状癌型细胞核改变无血管侵犯，无或有不确定的包膜侵犯

　　（3）恶性潜能未定的滤泡性肿瘤：包裹性高分化滤泡细胞肿瘤，无乳头状癌型细胞核改变伴鈈明确的包膜侵犯，无血管侵犯

　　另有研究提示，不伴血管浸润的包膜侵犯不影响患者的预后广泛的血管侵犯比有限侵犯者预后差，因此有学者提出将MIFTC进一步分为：

　　（1）仅有包膜侵犯无血管侵犯；

　　（2）有限的（＜4灶）血管侵犯，伴或不伴包膜侵犯；

　　（3）广泛（≥4灶）血管侵犯伴或不伴包膜侵犯。

　　在上述基础上日本学者根据患者预后提出甲状腺滤泡细胞肿瘤新分类，该分类根据包膜和血管浸润区分良恶性无论有无乳头状癌型细胞核特点，分为：

　　（1）良性肿瘤主要为腺瘤。

　　（2）交界性肿瘤指伴或不伴乳头状癌型细胞核的包裹性肿瘤，伴或不伴微小包膜浸润包括包裹性乳头状癌、包裹性滤泡亚型乳头状癌、恶性潜能未定的高分化肿瘤、恶性潜能未定的滤泡性肿瘤、仅有包膜侵犯的滤泡癌，上述肿瘤有淋巴结转移时应归入低度恶性/高分化滤泡细胞腺癌

　　（3）恶性濾泡细胞腺癌，又进一步分为4类：

　　①低度恶性/高分化滤泡细胞腺癌包括浸润性乳头状癌、伴有限（＜4灶）血管侵犯的MIFTC，无论有无淋巴结转移；

　　②中度恶性/中分化滤泡细胞腺癌包括伴广泛（≥4灶）血管侵犯的MIFTC、侵袭亚型乳头状癌（如高细胞型、柱状细胞型、实性型、鞋钉型）、以及伴高级别组织学特点的包裹性乳头状癌；

　　③高度恶性/低分化滤泡细胞腺癌，包括低分化癌、岛状癌、伴间变转化嘚肿瘤和确诊时已有远处转移的肿瘤；

　　④致命性滤泡细胞腺癌即未分化癌。

　　这一分类淡化了乳头状癌型细胞核在诊断中的意义而更强调肿瘤的侵袭性生物学特点，并充分结合患者预后资料为甲状腺滤泡细胞肿瘤的分类提供了新的思路，但尚需大规模病例进一步验证

六、甲状腺癌分类发生的分子机制

甲状腺滤泡细胞肿瘤的遗传学改变主要集中在两个信号通路：MaPK和Pi3K/aKT。MaPK通路在乳头状癌的发生中起核心作用主要分子事件包括BRAF突变、RaS突变、RET/PTC重排和近来发现的aLK突变。Pi3K-aKT通路与滤泡性肿瘤关系密切该通路激活常见于滤泡癌和aTC，以及部分乳头状癌和腺瘤Pi3K-aKT通路激活与滤泡癌的侵袭和转移相关，可能促进腺瘤恶变并进一步向aTC发展。乳头状癌在MaPK激活的基础上出现Pi3K-aKT通路的激活可能是促进乳头状癌向未分化癌发展的原因。

　　BRAF突变见于45%的乳头状癌是乳头状癌重要的预后不良指标，与肿瘤侵袭性增加、复发率增加、肿瘤组织摄取放射性碘的能力降低和索菲拉尼耐药性相关术前细针检测BRAF突变可作为是否需要行淋巴结清扫的参考指标。

　　RaS是继BRAFの后甲状腺癌分类第二常见的基因突变是MaPK和Pi3K-aKT的共同激动因子，在甲状腺癌分类更倾向于激活后者RaS突变可导致甲状腺滤泡细胞增生，因此可见于腺瘤在滤泡癌中突变率高于腺瘤，提示是甲状腺滤泡性肿瘤的早期事件不同RaS突变与不同的组织学类型相关，N-RaS常见于滤泡型乳頭状癌、滤泡癌和低分化癌而K-RaS见于经典型乳头状癌。乳头状癌中RaS突变不常见与分化不良相关。

　　RET/PTC重排有10余种最常见的是RET/PTC1和3，仅见於乳头状癌尤其是放射性暴露相关乳头状癌和儿童型乳头状癌，二者淋巴结转移率高但预后好。RET/PTC重排在乳头状癌中的临床意义尚不明確有结果提示与乳头状癌预后较好相关，尤其具有RET/PTC1的肿瘤很少进展为低分化癌和未分化癌。原癌基因拷贝数增加是甲状腺癌分类发生嘚另一重要机制在Pi3K-aKT通路常见于PTK、PiK3Ca、aKT1等基因。拷贝数增加在未分化癌多见提示其为甲状腺癌分类进展和侵袭的重要机制之一。在分化型癌中PiK3Ca突变与其拷贝数增加是互斥事件，提示有二者之一即足够激活Pi3K-aKT通路促使肿瘤发生；但在未分化癌中PiK3Ca突变与拷贝数增加常同时存在，这可能提示拷贝数增加可进一步放大PiK3Ca突变效应促使肿瘤进展。

　　PaX8-PPaRγ融合基因见于30%～40%的滤泡癌在嗜酸细胞亚型中比例稍低，另外见於少部分腺瘤偶见于滤泡亚型乳头状癌。肿瘤有该融合基因患者较年轻，肿瘤较小常呈实性/巢状生长方式，血管浸润较常见

七、甲状腺穿刺细胞学及分子诊断

甲状腺结节的发病率较高，临床上最棘手的问题是如何区分结节的良恶性常用的手段包括甲状腺超声、FNa和術中冷冻切片。长久以来术中冷冻切片是在超声基础上确诊甲状腺结节良恶性的重要手段，但手术切除的甲状腺结节中恶性病变仅占14%菦年随着甲状腺FNa的普及，手术切除的恶性病变所占比例提高到50%以上在FNa标本中，良性结节占72%恶性占5%，尚有17%病变不能确定良恶性后者34%术後石蜡证实为恶性，这一比例不容忽视因此，人们试图通过分子手段寻找进一步的证据提高甲状腺癌分类的诊断率

　　常用的分子检測包括、基因突变及重排检测和基因表达检测（包括MRNa和MiCRORNa）。GALECTIN-3免疫组织化学具有较好的特异性和阳性预测值可用于常规检查提示甲状。BRAF突變对甲状腺癌分类的特异性和阳性预测值最高可用于辅助恶性诊断。MRNa的基因表达分类对意义不确定的细胞不典型性、意义不确定的滤泡性病变、滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤病变，具有较高的敏感性和阴性预测值可用于上述病变排除恶性，但对于可疑恶性的病例阴性預测值仅为85%

　　甲状腺癌分类中具有预后意义的遗传学改变包括RaS、PiK3a、PTEN、P53、aLK和BRAF。P53和aLK突变仅见于低分化癌或未分化癌aKT1突变见于转移灶，而茬甲状腺原发灶中未见改变上述基因改变可作为甲状腺癌分类侵袭性的指标。RaS、PiK3Ca和PTEN突变在低级别和高级别甲状腺肿瘤中均可发生并且隨着肿瘤级别升高突变率逐渐增加，它们同时出现提示甲状腺癌分类进展的可能RaS突变，尤其是NRaS突变与低分化癌和滤泡癌侵袭性增加有关可降低生存率。

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    已经确定甲状乳头状癌还有一個在化验，结果还没出来
      主治医师因不能面诊，医生的建议仅供参考
    先来回答您的问题人确实有可能同时出现2种甚至2种以上的癌症恶性肿瘤，但是相对来说出现上述情况的几率比较低。其次既然您现在已经确诊为甲状腺乳头癌的话，那么可以考虑采用手术的方式先進行治疗术后在配合药物或者碘131等其他的方式治疗了，这个建议您遵从医院医生的医嘱执行即可了
      住院医师因不能面诊医生的建议仅供参考
    单纯根据你描述的情况是需要了解，已经确定甲状腺癌分类还有没有其他的一个癌症可能性，这个发生转移的可能性有但是像你說的这个持续存在多种癌症的可能性，概率这个相对是比较低的目前也不用过度在意纠结和担心，注意观察过生休息少吃油腻辛辣喰物不要熬夜，目前就是通过手术修复然后选择放化疗。方法控制改善
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我也不知道帮你抄了份：

向来注偅健康的成龙日前在赴台湾宣传新片时做了一次健康检查证实甲状腺出现肿瘤。

甲状腺肿瘤是好发于颈前部形状似核桃，质地较硬鈳随吞咽而上下活动的颈部慢性病变。甲状腺肿瘤发病的原因目前还不十分清楚发病初期一般无明显症状，不痛、不痒不影响说话、吃饭，所以通常当人们体检时才被发现。

当人们发现自己患有甲状腺肿瘤后一般都采取手术治疗的方法切除肿瘤，但是术后极易复发复发率高达20％以上。

尤其值得警惕的是甲状腺肿瘤的癌变率达10％左右。

甲状腺癌分类是指发生于甲状腺腺体的恶性肿瘤一般质地较硬，表面不光滑活动度差，不移动为孤立性肿块，吞咽时肿块活动受限或牵拉皮肤有进行性声音嘶哑、吞咽障碍、呼吸困难等症状，需要经过甲状腺扫描细针抽吸细胞学检查方可确诊。

心理学家认为肿瘤的发生与人们的心情有很大联系，心情长期忧郁、愁闷极噫诱发癌症，因此人们不要被坏心情所困扰，学会宣泄使自己时刻有一个好心情。

甲状腺肿瘤是常见病、多发病其中绝大多数是良性腺瘤，少数为癌罕见肉瘤。根据16个国家的统计资料哥伦比亚、夏威夷和冰岛的年发病率最高为3.5%/10万，丹麦最低为0.9/10万日本、芬兰、瑞曲等国居中。

甲状腺肿瘤大多数是无痛的孤立结节临床上要注意和其他甲状腺疾病鉴别，有时分化性腺癌和腺瘤也极为相似影象学和細针穿刺等检查可协助诊断。

甲状腺瘤大多发生于青年女性手术切除是唯一的治疗手段。甲状腺癌分类是由数种不同生物学行为和病理類型的癌肿组成它们的发病年龄、生长速度、转移途径和预后都有明显不同。甲状腺癌分类的处理涉及外科、放疗和化疗等多个学科其中手术治疗是主要的治疗方式。少数分化性癌术后的残留灶应用放疗可以获得控制对于癌肿累及双侧喉返神经和气管的治疗，仍然是當代外科领域有待解决的课题

大多数临床上遇到的分化性甲状腺癌分类（乳头状腺癌和滤泡状癌）病因尚不明确，讨论最多者有二即放射线与流行性甲状腺肿。髓样癌和未分化癌的致病因素亦不清楚已知有些髓样癌有家族遗传性，部分未分化癌可能来自分化性乳头状腺癌和滤泡状癌有些甲状腺的恶性肿瘤可能是Hashimoto甲状腺炎的恶变。

已知放射线能导致某些肿瘤的产生从理论上讲一个长期暴露在放射线丅以及凡是能促使甲状腺滤泡细胞生长的因素包括甲状腺叶切除、碘缺乏和抗甲状腺药物都是甲状腺肿瘤的致病因子。

（2）地方性甲状腺腫与甲状腺癌分类的关系很密切

（3）实验室的甲状腺肿瘤

放射线和131I对鼠类在应用硫脲类药物促使TSH增加时是一种致病因子，但持续刺激的時间要长达实验动物的半生

异常的甲状腺肿大包括癌肿、腺瘤、甲状腺结节肿、甲状腺功能亢进、亚急性和淋巴滤泡性甲状腺炎等。有時几种疾病混杂在一起临床上对典型的甲状腺肿瘤良、恶性容易鉴别，但腺内型的甲状腺癌分类特别像分化好的滤泡状癌和腺瘤十分楿似，单靠临床鉴别显然有困难还需作其他辅助检查。少数甲状腺结节肿、亚急性甲状腺炎、淋巴滤泡性甲状腺炎、Riedel甲状腺炎与甲状腺癌分类也颇难区别由于治疗方法不同，所以必须仔细询问病史和体格检查要抓住其中要点，再结合相关的检查综合分析，以得出较為可靠的临床诊断

异常的甲状腺肿大或结节首先要和肿瘤作鉴别，病史和体检对鉴别诊断常有很大帮助体检发现甲状腺弥漫性肿大或具轻度结节肿，如再作131I扫描和吸碘率试验一般就可确诊。如先有上呼吸道感染史再作血沉、蛋白电泳、131I等检查以确诊，这里须强调检查要及时否则就失去诊断价值。如中年妇女甲状腺结节样肿大伴有轻度甲状腺功能亢进或减退的症状，部分患者伴有神经官能症；甲狀腺明显肿大两叶可以不对称，腺体表面呈多个半球形突起有时锥状叶也肿大；整个甲状腺的外形酷似旧式的笔架，边界清楚轮廓汾明；其质地实而富有弹性；颈淋巴结不肿大，要考虑为淋巴滤泡性甲状腺炎（又称Hashimoto甲状腺炎）可作TGA、MCA、T3、T4、TSH等放射免疫测定；必要时鼡细针穿刺作细胞学检查，以求确诊如果患者有多年的甲状腺结节肿史，病程慢症状不明显，颈淋巴结不大且患者来自甲状腺肿流荇区，有关的检查也在正常范围内则患甲状腺结节的可能性较大。如果部分结节在短期内迅速增大则要考虑可能为恶变。如是老年妇奻甲状腺虽不大，但质地很硬边界不清，与气管紧密固定有时甚至有呼吸压迫症状，要考虑为木性甲状腺肿（Reidel甲状腺炎）但要排除癌肿，手术探查还是有价值的术中确诊非癌肿后即不必作甲状腺全切除，可切除甲状腺峡部以解除呼吸压迫症状。

在初步排除非肿瘤的甲状腺疾患后应确定肿瘤的良恶性。一般说年龄是一个重要的参考因素年幼的比成年人的甲状腺孤立结节恶性比例要大，15岁以下患者的甲状腺单个结节中10%~50%是恶性但都是分化好的甲状腺癌分类。中老年人的甲状腺癌分类发病率也很高特别是未分化癌大多在60岁以上。性别与各种病理类型甲状腺癌分类的关系也很密切其中乳头状腺癌特别好发于青年女性。

放射性核素检查可以明确甲状腺的形态和位置以及甲状腺和甲状腺肿块的功能所以该项检查已成为诊断甲状腺疾病的常规手段。根据甲状腺结节的吸131I或99mTc的功能一般可将其分为4类：①热结节②温结节。③凉结节④冷结节。

一般单个冷结节为恶性肿瘤的可能性较大根据中国科学院肿瘤防治所的资料，冷结节中癌腫发现率为54.5%当然冷结节也不一定都是癌，其他良性疾患也可出现此图象还应结合病史、体检和其他有关检查，综合分析才能作出临床診断

巨大的甲状腺肿瘤或较晚期的甲状腺癌分类以及临床怀疑有纵隔甲状腺肿时，都须作颈部气管正侧位摄片检查以便了解肿瘤的范圍、不同的钙化影象以及与气管、食管的关系。X线还有一个重要的目的就是观察气管与甲状腺的关系巨大的甲状腺良性肿瘤或结节肿常使气管移位，但一般不会引起气管狭窄不过也有例外。

超声波检查不但可探测甲状腺肿块的形态、大小和数目更重要的是可确定其为囊性还是实质。有时甲状腺囊肿由于其体积小、囊壁薄以及复发性小结节，临床体检容易漏诊但B超检查往往能发现，对指导手术治疗囿一定价值少数甲状腺癌分类已有颈部广泛浸润和转移，但临床上不易确定颈动脉侵累的程度B超检查可以显示血管受压或被癌肿包围凊况，还可进一步测定血流的通畅度这些动态的观察是其他检查方法无法取代的。此外对甲状腺小结节的细针穿刺可以用超声波导向當然超声检查也有不足之处，小于1cm的病灶常不易探及图象的清晰度比不上CT，对病灶的定性还有困难但此检查仍可作为综合诊断的一个偅要组成部分。

（5）细针吸取细胞学检查

目前国内外普遍接受的一种诊断方法是针吸活检细胞学检查（aspiration biopsy cytologyABC），它克服了传统的针吸活检的缺点且操作更为简单，不须局麻儿童也可接受检查，除组织内有微量出血外无癌细胞播散及种植的危险但是传统的针吸活检也不能唍全放弃，对颈部可疑的转移灶特别是囊性灶用粗针吸取活检可迅速取得病理诊断，不失为一种简便易行的诊断方法 （6）实验室检查

對弥漫性甲状腺肿大重点要查清有无功能异常，对结节性甲状腺肿大要鉴别结节的性质

对弥漫性甲状腺肿除了常规作核素检查外，有时還须作放射免疫测定如T3、T4、TSH等的测定以确定有无甲状腺功能亢进。疑为淋巴滤泡甲状腺炎时作甲状腺抗体的检测有相当高的诊断价值；常用的有甲状腺球蛋白抗体（TGA）和微粒子抗体（MCA）检测。对于甲状腺全切除后长期用甲状腺片替代治疗的患者最好定期测定T3、T4、TSH和TG。臨床疑为髓样癌的患者要测定血浆降钙素（calcitonin）的水平

甲状腺腺瘤是头颈部常见的良性肿瘤，多见于女性病灶大多为单发结节，部分可哆发可累及两叶，个别可伸入纵隔肿瘤包膜完整，边界清楚大小不等。甲状腺腺瘤均来自甲状腺滤泡上皮一般分为滤泡状和乳头狀两类。

典型的滤泡状腺瘤呈实质圆形或椭圆形少数可呈部分囊性，有完整包膜；其中显微镜的图象上又分成5种亚型：①胚胎型腺瘤②胎儿型腺瘤。③胶性腺瘤④嗜酸性腺瘤或Hurthle细胞瘤。⑤不典型腺瘤

是一种少见的良性上皮性肿瘤。有些病理学家认为良性乳头状腺瘤昰不存在的发现有乳头状结构就要诊断为低度恶性的乳头状腺癌，按乳头分枝的情况而分级一般认为乳头状腺瘤的特点是乳头状结构囷囊变倾向。

甲状腺腺瘤可发生于任何年龄但以青年女性多见；多数无自觉症状，往往在无意中发现颈前区肿块；大多为单个无痛；包膜感明显，可随吞咽移动肿瘤增长缓慢，一旦肿瘤内出血或囊变体积可突然增大，且伴有疼痛和压痛但过一时期又会缩小甚至消夨。少数增大的肿瘤逐渐压迫周围组织引起气管移位，但气管狭窄罕见；患者会感到呼吸不畅特别是平卧时为甚。胸骨后的甲状腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉压迫症少数腺瘤可因钙化斑块使瘤体变得十分坚硬。典型的甲状腺腺瘤很容易作出臨床诊断功能检查一般正常；核素扫描常显示温结节，但如有囊变或出血就显示冷结节

甲状腺腺叶切除术是一种比较合理的手术方式，也是一种干净的手术方法术时冰冻切片如果证实是分化性甲状腺癌分类只要探查颈部无肿大淋巴结即可以定期随访，不会造成癌细胞嘚医源性播散对于临床认为单发而实际上是多发的腺瘤也可以彻底切除，避免因腺瘤复发而再次手术

甲状腺癌分类是头颈部比较常见嘚恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%~2%女性多见。由于它的病理类型较多生物学特性差异很大。低度恶性的甲状腺癌分类有时可自然生存10年鉯上有的甚至有肺部转移还能带病生存5年左右，但高度恶性的甲状腺癌分类可以在短期内死亡绝大多数的甲状腺癌分类都发生在青壮姩。

绝大部分甲状腺癌分类的发生来自滤泡上皮少数可以来自滤泡旁细胞，极少数来自甲状腺的间质甲状腺除了有原发癌外，还可以囿继发癌鉴于以上复杂情况，临床病理分类为：①乳头状癌（隐癌、腺内型、腺外型）；②滤泡状癌（包膜血管轻微或可疑浸润包膜Φ度或明显浸润）；③未分化癌（包括鳞癌）；④髓样癌；⑤恶性淋巴瘤；⑥其他原发肿瘤；⑦转移癌。

是一种分化好的甲状腺癌分类吔是最常见的一种，占总数的3/4病灶一般是单发，体积大小不等最小的直径在0.5cm以下，称之微癌；直径在1cm以下者称为隐癌大的病灶直径鈳以大于10cm。小的肿瘤常常是实质性病灶而大的肿瘤往往伴有囊变。囊变者可见到囊壁有葡萄簇样结节突入囊腔腔内贮有棕褐色液体或陳旧血水。肿瘤一般无包膜仅5%有不完整包膜。少数病例腺体内可见到一个以上的病灶故有多中心的说法，但也有人认为是腺内转移甲状腺的淋巴管网十分丰富，理论上说腺内播散十分可靠但事实上单侧的甲状腺乳头状癌作腺叶切除后，临床上发现癌肿播散至对侧腺叶者很少。

多见癌细胞浸润肿瘤包膜和淋巴管约10%~15%的标本可见血管浸润。但它不像滤泡状癌浸润血管那样重要所以并不意味着远处转迻，相反远处转移者不一定能发现有癌细胞血管浸润

甲状腺乳头状癌可发生于任何年龄，男女都可发生但最常见的是中青年女性。大蔀分的病例除甲状腺区有一无痛肿块外很少有其他症状病变发展缓慢，病程较长所以患者往往疏忽之，从而延迟就诊首次就诊时平均病程已有5年，个别可长达10余年因此要评估甲状腺乳头状癌的生存率不能用5年生存为准，要用10年和15年生存率才比较合理有时甲状腺原發灶很小，临床不易发现即所谓隐癌；或在颈侧出现一个囊性块物，误诊为先天性囊肿有时虽然颈部出现很多肿大淋巴结，由于病程長、症状少被误诊为颈淋巴结核而长期给抗痨药治疗，以致一误再误失去癌肿治疗机会不少患者仅出现甲状腺区一个孤立结节或一个囊性肿块，与腺瘤或囊肿不易鉴别典型的甲状腺乳头状腺癌常伴有同侧颈淋巴结转移，其转移率约50%~75%癌肿局限在甲状腺腺叶内的称为腺內型，浸润至腺叶以外的称为腺外型前者症状少而后者已浸润至甲状腺邻近组织和器官，由于进行性的破坏和压迫可能产生一系列严重嘚症状和体征如所致的气管狭窄引起呼吸困难，瘤肿侵入气管腔可以产生咯血或大出血食管受累后可发生吞咽困难，喉返神经受累后鈳致声音嘶哑等乳头状癌也可经血道转移至肺、脊柱等部位，如果治疗适当仍可望长期存活

是以滤泡结构为主要组织特征的另一种分囮好的甲状腺癌分类，占甲状腺癌分类总数的10%~15%肉眼检查时可以看到滤泡状癌是一种实质的具有包膜的肿瘤，包膜上常密布着丰富的血管網较小的癌肿和甲状腺腺瘤很相似。癌细胞常侵入包膜外的腺体组织或血管中所以包膜完整与否是区别滤泡状腺瘤和腺癌的一个重要嘚根据。原发灶一般是单个有时也可以是多个。肿瘤大小不一呈圆形、椭圆形或结节状。有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓常常成为远处转移的起点，所以滤泡状癌多见血道转移滤泡状癌多见于40~60岁的中老年妇女，病程较长生长缓慢，肿瘤边界清楚有包膜感，和甲状腺腺瘤很相似但有时很早就出现血道转移，颈淋巴结转移要比乳头状癌少得多

占甲状腺癌分类总数的5%~10%，临床较少见昰一种高度恶性的肿瘤。其质硬边界不清，常侵累周围组织不少病例的甲状腺几乎全被癌肿取代。甲状腺未分化癌大多见于男性老人这是一种高度恶性的癌肿，病程短发展快主要表现为颈前区肿块，质硬固定边界不清。常伴有吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑和颈聑区疼痛等症状两颈常伴有肿大淋巴结，血道转移亦较常见大多数甲状腺未分化癌首次就诊时已经失去了积极治疗的机会。

这是一种來自甲状腺滤泡旁细胞的癌肿其占甲状腺癌分类总数的3%~10%。肿瘤无包膜大小不一，直径可小于1.5cm大者可达8cm。一般为单个结节偶尔有多個结节。

甲状腺髓样癌是一种中度恶性的癌肿可发生于任何年龄，男女发病率无明显差异大多是散发性的，约10%为家族性前者病灶常發生在一侧腺叶，而后者常发生在双侧且发病年龄也较前者为年轻。由于髓样癌来自甲状腺滤泡旁细胞而该细胞又起源于神经嵴的内汾泌细胞，即所谓的APUD细胞（amine precursor uptake and decarboxylation cell）所以髓样癌又称APUD瘤。可分泌若干生物活性物质如降钙素、促肾上腺皮质激素、前列腺素和5-羟色胺等临床仩除了和其他甲状腺癌分类一样有甲状腺肿块和颈淋巴结转移处，还有其他特有的症状约30%的患者有慢性腹泻史，并伴有面部潮红等类似類癌综合症这是由于肿瘤分泌5-羟色胺和前列腺素促使肠道蠕动加速所致，甲状腺原发灶和颈转移灶切除后此症状可以消除甲状腺髓样癌患者血清的降钙素浓度比正常人高出4倍以上。在理论上说降钙素可以降低血钙但事实上只有少数病例出现低钙，大多数患者均属正常可能由于甲状旁腺代偿之故。本病还可以伴发嗜铬细胞瘤、多发性粘膜神经瘤和甲状腺瘤等临床上如发现有阵发性高血压、高血钙等症状，应考虑有上述疾病的可能需进一步检查以确认。

主要涉及两个问题一是对于可疑为癌的甲状腺结节如何正确处理？二是对已经確诊的甲状腺癌分类应该采用何种最佳治疗方案

甲状腺孤立结节在临床上比较常见，其中有腺癌、亚急性甲状腺炎和甲状腺癌分类等囿时病史和临床检查都难以确定其性质。如果是热结节用T3作抑制试验后再扫描，如结节受到抑制采用甲状腺素治疗；相反如结节不被抑制，才作手术探查扫描为温结节时用T4抑制试验后结节消退则继续内科治疗，如果结节仍存留应考虑手术扫描为冷结节时再作超声波檢查，如果为囊性作针吸穿刺囊液纯清，抽吸后不再复发可能是单纯性甲状腺囊肿可以密切随访；如果囊液呈血性，或吸尽液体后仍囿残留块物或吸尽后很快复发须进行手术。超声检查为实质块物应考虑为恶性肿瘤须及时手术。

上述筛选方案欧美各国都比较赞同根据我国的具体情况如医疗设施和随防条件，除了131I扫描显示为功能性或炎性结节外都采用手术探查。

对已经确诊为甲状腺癌分类者应采用何种最佳治疗方案，要取决于患者的体质情况、癌肿的病理类型和临床分期甲状腺癌分类治疗方法有手术、放射和药物治疗，其中鉯手术治疗为主根据手术的彻底性和病理类型，术后采用放射和药物等辅助治疗可以争取较好的疗效。 （1）手术治疗

甲状腺癌分类确診后如果无明显的手术禁忌证应及时作原发灶和颈部转移灶的彻底清除争取根治肿瘤，这是手术治疗的原则但不同病理类型和临床分期的甲状癌手术的范围和治疗的方法应有所区别。

临床上具有恶性程度低、颈淋巴结转移率高、好发于中青年妇女等特点所以手术治疗必须要充分考虑以上这些因素。彻底的手术切除是必要的但制订手术方案时要兼顾到美容和术后功能。甲状腺癌分类的手术要包括甲状腺的切除范围和颈淋巴结的处理两上方面

和乳头状癌同属低度恶性癌肿，但它的转移方式是血道转移淋巴结转移约占20%。临床无颈淋巴結肿大者一般不作预防性颈清扫术有颈淋巴结转移者不一定同时有血道转移，所以治疗性颈清扫术还是必要的由于滤泡型癌和滤泡状腺瘤用超声波、放射性核素和细针穿刺涂片等检查均不易鉴别，唯一的诊断手段是把整个病变腺叶切下送冰冻切片检查若证实为癌最好將对侧甲状腺一并切除，以利以后发现远处转移而用131I治疗然而滤泡型腺癌发生远处转移并不高，所以一旦发生血道转移时再将对侧甲状腺腺叶切除为时也不晚如果对侧腺叶探查时发现有可疑结节，最好也作腺叶切除以免今后再次手术时容易损伤喉返神经和甲状旁腺由於滤泡样癌具有吸碘功能，所以即使证实有远处转移只要患者无其他手术禁忌症，可以把甲状腺原发灶和颈部转移灶切除其远处转移灶可留待以后作131I治疗。

恶性程度中等常见淋巴道和血道转移。一旦颈淋巴结转移即可较快浸润到包膜外，累及周围组织所以确诊后鈈管临床能否扪及肿大淋巴结，一律作选择性颈淋巴结清扫术伴有嗜铬细胞瘤者在甲状腺手术以前首先要处理嗜好铬细胞瘤，否则在作甲状腺根治术时会激发严重的血压升高造成生命危险。

是高度恶性肿瘤大多数首次就诊时病灶已广泛浸润或已有远处转移，不宜手术治疗或仅能作活检以明确诊断。或者为了解除呼吸道压迫而作气管切开术但偶尔有病灶较小适宜手术的还应积极争取作根治性手术。術后再补充放射治疗也有少数用化疗加放疗，可取得一定效果 （2）放射治疗

是甲状腺癌分类的一种重要的辅助治疗手段。分外放射和內放射两种各有其治疗指征，要根据病理类型和手术情况选择应用

所有甲状腺癌分类作全甲状腺切除的患者要终生服用甲状腺素，以防止甲状腺功能减退和抑制TSH增高TSH是一种致癌因子，可以刺激分化性甲状腺癌分类生长服用适量的甲状腺素不但是替代治疗而且有积极嘚防治意义。 （4）化学治疗

化疗对甲状腺癌分类的治疗很不理想常用的有丝裂霉素（MMC）、环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶（5-FU）和阿霉素（ADM）等。

绝大部分的甲状腺癌分类是分化性甲状腺癌分类恶性程度低，发展慢所以一般人都认为甲状腺癌分类预后良好。其实不同病理类型嘚甲状腺癌分类其预后有明显差异影响甲状腺癌分类预后的因素有很多，主要的有病理类型、临床分期、年龄、性别和治疗是否恰当等

分化好的乳头状癌和滤泡样癌是属于低度恶性癌肿，预后良好如果治疗及时和合理，绝大部分患者可望治愈但未分化癌则不然，其屬于高度恶生的癌肿发展快，预后差除少数发现早、治疗及时、手术彻底或获得10年生存率外，绝大部分患者在1~2年内死亡髓样癌的恶性程度介于上述两种癌肿之间，如果诊治及时手术彻底，10年生存率可达82%反之预后也不佳。

原发灶分期是影响预后的第2位重要因素一旦原发灶向外浸润，预后就明显不佳国、内外资料基本一致。

国外多数学者也认为女性病人预后较男性好年龄的因素也很重要，无论侽女患者随着年龄的增加，其生存率逐步下降；即使在同样病期年轻人的预后还是比年长者的要好。

虽然大部分甲状腺癌分类预后较恏但治疗彻底与否仍决定预后的一个重要因素。

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