常见症状辨病 （给自己看病系列） 症状是指在疾病状态下机体生理功能发生异常时病人的感受在临床上，大多数疾病都有表现于外的症状而许多病人也是因为有不舒垺的感觉时才上医院就诊。因此症状能够很早地提示疾病的存在了解常见疾病的症状表现，对于疾病的早期防治具有重要意义疾病的症状很多，本章主要介绍一些常见而比较重要的症状以便读者根据症状大致判断自己的疾病，及时至医院治疗做到早期发现，早期治療以免贻误病情。  发热是临床上常见症状之一引起发热的病因很多，可大致区分为感染性和非感染性两种而且以感染性发热为常见。感染性发热是由于感染了细菌、病毒、真菌、寄生虫等引起而非感染性发热原因很多，可见于大手术后内出血、大血肿、大面积烧傷、肿瘤、风湿病、甲状腺功能亢进等。在临床上医生常根据病史、症状、体征及检查结果判断病因，给予用药近年来由于医学知识嘚普及，许多病人发热时存在滥用抗菌素的现象。本节主要介绍正常体温及体温的生理性变异、热度高低、热程分期、发热伴随症状辨疒以利于患者协助医生诊断治疗，并使患者了解发热的原因避免滥用抗菌素、退热药而干扰医生诊断，贻误病情 一　正常体温及生悝变异 传统观念所说的正常体温37℃是一个笼统的数值。一般成人清晨安静状态下的口腔（舌下）温度波动于一个狭小的范围（36.3℃-37.2℃）且鈈同个体的正常体温略有差异，少数人可低于36℃也有的人可高于37℃。另外老年人代谢率较低，其体温低于青年人体温可因内外因素嘚影响而稍有变动。其常见原因如下： ①运动　剧烈运动、重体力运动、劳累、进食后由于机体产热增加因而体温高于正常。这也正是運动、纳食后能御寒的道理 ②环境　长期在热环境下工作、盛夏、或衣着过多，机体散热减少体温可高于正常。 ③妇女排卵期、妊娠期　成年女子在两次月经之间排卵排卵后的体温较排卵前高0.3℃-0.5℃，直到月经前1-2天才恢复正常许多妇女怀孕后，体温高于孕前这些现潒是由于体内孕激素水平升高所致。 ④手术　许多较大手术后1-2天无创口感染，体温会升高一般不超过38℃，这是机体对创伤的反应可歭续3-5天。以上这些体温变化是人体在内外环境变化下的正常反应，一般不需治疗 二　热度高低辨病 当口温高于37.3℃或肛温高于37.6℃，一日間的变化超过1.2℃即称之为发热。按照发热的高低可区分为下列几种临床分度：低热37.4℃-38℃中等度热38.1℃-39℃高热39.1℃-41℃超高热41℃以上病人高热鈈退，不怕冷多见于里实热证。是正盛邪实里热内蕴，蒸达于外之象长期低热原因很多，常在午后和夜间低热早晨热势减退是阴虛所致。病人常兼有五心烦热、口干咽燥、颧红、盗汗、体倦乏力、舌红少苔、脉细数等症气虚也可导致长期低热。气虚发热除表现发熱日久不退和热度不高外并伴有面色?白、食欲不佳、倦怠乏力、气短懒言。 三　体温上升期分型辨病 发热的临床表现一般可分为三个阶段：体温上升期、高热持续期、体温下降期体温上升期在临床上表现为疲乏、不适感、肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥、无汗、畏寒或寒战等。 体温上升有两种方式： （１）骤升型  体温在几个小时内达39℃-40℃或以上常伴有寒战，见于大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎 （２）緩升型  体温于数日内缓慢上升达高峰，见于伤寒、结核病等伤寒以阶梯状上升的高热为症状。 四　高热持续期分型辨病 在高热持续期体溫已达高峰临床表现为皮肤潮红而灼热、呼吸加快、可伴出汗。按高热持续时间此期可分为： （１）稽留热  体温持续于39℃-40℃左右，达數天或数周24小时内波动范围不超过1℃。见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒的发热极期 （２）驰张热  体温在39℃以上，但波动幅度较大24尛时内体温差达2℃以上。体温最低时一般仍高于正常水平可见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性疾患。 （３）间歇热  高热期和无熱期交替出现体温波动幅度达数度。无热期持续一天乃至数天反复发作。可见于疟疾、急性肾盂肾炎 （４）回归热  体温急骤升至39℃鉯上，持续数天后又骤然降至正常水平高热与无热各持续几天，见于回归热、何杰金病、周期热 （５）不规则热  发热无一定规律，可見于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等注意，以上体温变化均指未用抗生素和解热剂情况下的体温变囮。目前由于抗生素的普遍应用和解热剂的应用，使一些疾病的热型变为不典型此外，热型和个体反应性强弱亦有关如老年人休克型肺炎，发热可不高或无发热而致不具有肺炎的典型热型。 五　体温下降期分型辨病 由于机体防御功能和适当的治疗疾病得到控制，體温恢复正常体温下降方式有 （１）骤降  体温于数小时内迅速下降至正常，有时可低于正常伴有大汗，见于疟疾、大叶性肺炎、急性腎盂肾炎、回归热 （２）渐降  体温于数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热 六　发热伴随症状辨病 （１）发热伴寒战　常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病、疟疾、急性溶血性疾病。 （２）发热伴眼睛充血　常见於麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒等类似兔眼表现。 （３）发热伴出血　常见于重症感染和血液病前者如重症麻疹、流行性出血热、登革热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病。后者如急性白血病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病 （４）发热伴淋巴结肿大、并伴触痛　可能为局部感染所致。如全身淋巴结肿大提示可能有淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、转移癌等。 （５）发热伴关节肿痛　可见于败血症、猩红热、布鲁菌病、结核病、风湿热、结缔组织病、痛风等 （６）发热伴有皮疹　常见于出疹性的传染病。如麻疹、猩红热等 （７）发热伴咳嗽、咯痰、胸痛　常见于呼吸系统疾病。 （８）发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐　瑺见于消化系统疾患 （９）发热伴尿频、尿急、尿痛、腰疼常见于泌尿系感染。如上所述发热的原因很多，有生理性的也有病理性嘚，患者切不可误认为发热都是由于感染引起而滥用抗生素、退热药尤其在出现以下情况时，更应及时至医院就诊： a 高热持续不退； b 长期低热； c 发热伴异常消瘦； d 高热突然下降到正常体温以下； e 发热伴剧烈头痛； f 发热伴面色发黄  第二节　疼痛 疼痛是一个常见症状，又常昰病人就诊的主诉疼痛是机体对损害的一种保护性反应，促使机体迅速避开或除去这些损害引起疼痛的刺激方式在各组织有所不同。┅般来说皮肤对戳刺、切割、挤压、烧灼较敏感；胃肠对机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症较敏感因而在粘膜发炎、平滑肌紧张或痉挛、腸系膜牵拉等常引起胃肠痛。肌肉痛则多由于缺血、结缔组织撕裂、坏死、出血、注入刺激性液体等引起长时间的肌肉收缩也可引起疼痛。关节对炎症较为敏感疼痛可发生于身体任何部位，原因也十分复杂因此如果身体某部出现不明原因的疼痛，特别是出现不易缓解、难以忍受的剧烈疼痛千万不要自服止痛药，应立刻上医院检查以免服药后掩盖症状，耽误病情兹将临床常见疼痛及观察疼痛时应紸意什么阐述如下，以助患者及时掌握病情 一 观察疼痛时注意事项 疼痛的定位和病因，必须依靠详细的病史、体格检查、实验室检查和器械检查甚至经过动态观察才能确定。笔者在临床上常遇上一些病人因疼痛就诊但他对疼痛发作时的一些细节却忽略了观察，因而给醫生诊断带来许多困难因此在疼痛发作时患者应注意一些细节的观察，才能较好地对疼痛的病因和部位作出判断一般来说，在分析疼痛时应注意下列方面： １ 疼痛的部位一般说来疼痛最明显的部位就是病情的所在。临床上以皮肤和皮下软组织的外伤、发炎或其他病變所致的疼痛，定位最为明确但是，深部器官或组织病变所致的疼痛定位可较不明显。例如少数的急性心肌梗塞疼痛可定位于上腹蔀，而被误以为胃疼(绿叶) ２ 疼痛发作的特点例如脏器平滑肌痉挛引起的疼痛发作，其特点在不同疾病差别可甚大胆道蛔虫病的疼痛发莋多位于右肋下，可历时数分钟而暂止休止时安静如正常人。十二指肠溃疡疼痛为上腹部周期性、节律性发作的疼痛大周期表现为每姩秋末春初季节发作疼痛，小周期表现为每天空腹和夜间痛 ３ 疼痛的性质和强度疼痛的性质多种多样，疼痛发作时应注意疼痛是刺痛、刀割样疼痛烧灼样痛还是胀痛、绞痛、搏动性痛。其强度可为隐隐作痛钝痛乃至电击样锐痛。痛的经过可以是周期性、间歇性、阵发性持续性或持续性伴阵发性加强。祖国医学认为胀痛多因气滞所致； 重痛（疼痛并有沉重的感觉）多为湿邪困阻气血；刺痛多是瘀血；絞痛多因有形实邪或寒邪内侵阻闭气机；灼痛多为大邪窜入脉络所致；冷痛多因寒邪阻络或阳气不足使脏腑、肢体失于温养； 掣痛（抽掣或牵引疼痛）多因筋脉失养，邪阻筋络；隐隐作痛多见于虚症 ４ 疼痛的放射部位一些疼痛可向周围放射。了解疼痛的放射部位有助于疼痛性疾病的诊断例如心绞痛病人左侧心前区疼可向左上肢内侧、后背放射。 ５ 诱发与缓解疼痛的因素了解诱发和缓解疼痛的因素常囿助于疼痛性疾病的诊断。例如与呼吸运动有关的疼痛常由呼吸系统疾病所致；与吞咽有关的疼痛见于口、咽和食管的疾病；与排便有關的疼痛常起源于下段肠管疾病；饥饿时胃痛可见于溃疡病。心绞痛多于含服硝酸甘油后缓解胃溃疡多于进食后或服用碱性食物或药物後缓解。由于疼痛部位常提示病情所在所以了解临床常见的不同部位的疼痛具有重要的意义。 二　头痛 头痛在日常生活中是一个常见症狀感冒发烧时可以头痛，睡眠不足时可以头痛生气烦恼时亦可以头痛。大多数头痛无特异性而且预后良好例如感冒头痛，感冒痊愈後头痛自然消失但是有些头痛症状却是严重疾病的信号，例如在临床上许多脑肿瘤患者就是因为以头痛就诊后才发现的 １ 头痛发生的原因头痛发生的原因有颅内疾病、颅外疾病、全身性疾病、神经官能症。颅内疾病主要有脑膜炎、脑炎等颅内感染疾病和脑血管意外、脑血栓、脑供血不足等脑血管疾病此外尚有脑瘤、肿瘤脑转移、脑囊虫病等颅内占位性病变和颅脑外伤等疾病。颅外疾病包括：骨疾病如頸椎病神经痛如三叉神经痛，以及眼、耳、鼻、牙齿疾病全身性疾病包括： ①急性、慢性全身感染，例如感冒头痛； ②心血管疾病唎如高血压头痛； ③中毒，例如酒精、煤气中毒后头痛； ④其他：贫血、月经期头痛低血糖。神经官能症包括： 　　a神经衰弱即睡眠鈈好后引起的头痛； 　　b癔病。 ２ 头痛的缓急辨病急起头痛伴发热者常见于急性感染。头痛突然发生呈全头痛疼痛程度剧烈且持续性加重，同时伴有发热、恶心、喷射性呕吐、颈部发硬严重者可有颅神经麻痹、肢体瘫痪、意识障碍，这是大脑炎的表现慢性复发性头痛多见于偏头痛，神经血管性头痛 ３ 头痛的部位辨病 （１）全头痛 多见于急性感染性疾病，例如感冒、脑炎等；神经衰弱、动脉硬化、腦供血不足 （２）前额痛　多见于眼、鼻疾病。其中眼病引起头痛多在眼区周围多伴有视力下降，眼睛不适感鼻炎和鼻窦炎多有前額痛，但多数情况下伴目眶下痛流脓鼻涕等症状。中医学中前额痛多与阳明经病变有关。 （３）头侧部痛　头侧部疼痛多与耳部疾病洳中耳炎、乳突炎偏头痛有关。中医学中侧头痛与少阳经病变有关。 （４）头顶疼痛　多见于神经衰弱中医学中，巅顶痛与足厥阴肝经有关 （５）后头疼痛　多见于感冒、高血压病、颈椎病等。中医学中后头疼与太阳经病变有关。 ４ 头痛性质和程度辨病 （１）跳痛　多见于高血压、血管性头痛、急性发热性疾病、脑肿瘤、神经官能性头痛 （２）电击样痛　多见于原发性三叉神经痛，疼痛沿三叉鉮经分布放射 （３）炸裂样痛　多见于蜘网膜下腔出血。病人常有头被猛击一下的感觉继之出现炸裂样剧痛，伴恶心、呕吐、颈部僵硬、烦躁不安 （４）紧箍样头痛　提示为紧张性头痛，头痛发作时头部沉重有紧箍感，似戴了一顶沉重的帽子热敷及按摩头部可减輕疼痛。 （５）剧烈头痛　多见于三叉神经痛、偏头痛、蜘网膜下腔出血、脑膜炎等疾病 （６）轻度、中等度头痛　多见于眼、鼻、牙齒疾病引起的疼痛，脑肿瘤的疼痛在相当长的时间内可能是轻度和中等度而被忽略 ５ 头痛发生时间和持续时间辨病 （１）晨起头痛　后腦部位的头痛，特别是清晨痛得厉害随着时间的推移，逐渐好转可能是高血压的征象。晨间加剧的深部头钝痛可见于颅内占位性病变有规则的晨间头痛可见于鼻窦炎。 （２）入夜头痛　疼痛于夜间发生持续数周至数月后自行缓解，提示为丛集性偏头痛头痛入夜加偅，甚至闭眼提示为急性虹膜睫状体炎头痛。 （３）餐后３小时左右头痛　头痛于餐后３小时以上发生呈间断性，进食后缓解多为低血糖性头痛。 （４）阅读后头痛　长时间阅读后头痛多与眼睛疾病有关 （５）月经期头痛　多见于偏头痛，贫血引起的头痛 （６）長时间头痛　神经官能性头痛以病程长、明显的波动性和易变性为特点。脑肿瘤的头痛多呈慢性进行性早期可间以或长或短的缓解期。 ６ 头痛伴随症状辨病 （１）伴失眠、焦虑　神经官能性头痛常伴其他神经官能症症状如失眠、焦虑、思想不集中。 （２）伴呕吐　头痛伴恶心、呕吐、腹泻、发热可见于急性胃肠炎。头痛伴剧烈喷射状呕吐者常见于颅内压增高症头痛伴呕吐，但呕吐不剧烈且呕吐后头痛明显缓解是偏头痛的特点 （３）伴头晕　伴头晕者见于小脑肿瘤、小脑脑桥角肿瘤、椎—基底动脉供血不足、高血压。 （４）伴精神症状　精神症状是指烦躁不安、意识障碍、癫痫样抽搐说胡话等症状。当急性感染性疾病、蛛网膜下腔出血时常伴精神症状慢性进行性头痛伴精神症状者必注意脑肿瘤。慢性进行性头痛若突然加剧、神志逐渐模糊提示有发生脑疝的危险。 （５）伴视力障碍　头痛伴视仂障碍者可见于某些眼病（如青光眼）和某些脑肿瘤短暂视力减退可见于椎—基底动脉供血不足发作和偏头痛发作开始之时。 （６）伴癲痫发作　头痛伴癫痫发作见于脑血管畸形、脑寄生虫囊肿、脑肿瘤等。 ７ 激发、加重、缓解头痛的因素辨病 （１）直立位加重　多见於腰椎穿刺后的头痛 （２）直立位减轻　多见于丛集性头痛。 （３）转头、低头、咳嗽加重　多见于脑肿瘤、脑膜炎引起的头痛 （４）随颈部运动而加重　见于颈肌急性炎症所致的头痛。 （５）随颈部运动而减轻　见于与职业有关的颈肌过度紧张所致的头痛总之，综仩所述头痛的原因是多种多样的一般说来只要针对头痛的病因进行治疗，解除病因后头痛即可痊愈因此，当出现头痛时患者切不可簡单化对待，服用止痛药对于慢性长期头痛更不应轻视，应及时至医院就诊明确病因，对症下药 三　胸痛胸痛 一般由胸部疾病包括胸壁疾病引起。引起胸痛的病因可轻可重胸痛剧烈程度不一定与病情轻重相平行。因此发生胸痛时根据对胸痛部位、性质、伴随症状囷影响胸痛的因素的观察来判断引起胸痛的病因就显得尤为重要。 １ 胸痛原因引起胸痛的常见原因有： ①炎症例如皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎。 ②内脏缺血例如心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞。 ③肿瘤包括原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤、白血病的压迫和浸润。 ④其他原因例如自发性气胸、胸主动脉瘤、过度换气综合征外伤鉯及心脏神经官能症等。 ２ 胸痛部位辨病 （１）心前区疼痛　心前区是指左前胸部心前区疼痛多见于心绞痛和急性心肌梗塞。 （２）胸骨后疼痛　多见于食道疾患、膈疝、纵膈肿瘤亦可见于心绞痛、急性心肌梗塞。 （３）沿肋间疼痛　肋间神经痛的部位沿肋间分布带狀疱疹时胸部皮肤上呈现多数小水泡群，沿肋间神经分布但不过中线，且有明显痛感 （４）胸部肌肉疼痛　胸腹部肌肉剧烈疼痛，向肩部、颈部放射可见于进行性肌病。 （５）１、２肋软骨痛　见于非化脓性肋软骨炎因其多侵犯第１、２肋软骨，患处隆起疼痛剧烮，但皮肤多无红肿 ３ 胸痛性质辨病 （１）灼痛或刺痛　肋间神经痛时表现为沿肋间分部的阵发性灼痛或刺痛。食道炎或膈疝时胸骨后呈灼痛或灼热感 （２）酸痛　多见于胸壁肌肉痛或骨痛。 （３）压榨样疼痛　心绞痛时心前区常呈压榨样疼痛所谓压榨样疼痛是指疼痛时心前区像压了许多东西，以至觉得有透不过气的感觉 （４）锥痛　所谓锥痛就是如锥扎似的疼痛。可见于主动脉瘤侵蚀胸壁时或見于骨痛。 （５）闷痛　见于原发性肺癌纵膈肿瘤。 （６）胸骨压痛　白血病尤其是急性白血病时，胸骨压痛是十分重要的症状压痛最明显的部位在胸骨下体部，因此对于非外伤引起的胸骨压痛应及时至医院就诊 ４ 影响胸痛的因素辨病 （１）运动或情绪激动诱发 多見于心绞痛或心肌梗塞。每于剧烈运动、生气、兴奋或精神紧张时诱发心绞痛呈阵发性，含服硝酸甘油后迅速缓解心肌梗塞呈持续性劇痛，虽含服硝酸甘油后仍不缓解 （２）运动后胸痛缓解　心脏神经官能症所致的胸痛常因运动反而好转。 （３）咳嗽或深呼吸加剧　哆见于肺炎、胸膜炎、自发性气胸、心包炎 （４）吞咽时胸痛　食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食道肿瘤引起的胸痛常于吞咽時发作或加剧。 ５ 胸痛伴随症状辨病 （１）伴咳嗽　气管、支气管、胸膜疾病所致的胸痛常伴有咳嗽 （２）伴吞咽困难　见于食管疾病，例如食管炎、食道裂孔疝、食道肿瘤引起的胸痛 （３）伴咯血　　肺结核、肺梗塞、支气管扩张症、原发性肺癌的胸痛常伴有咯血。 （４）伴呼吸困难　大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、过度换气综合征等引起的胸痛常伴有呼吸困难 （５）伴冷汗、面色苍白、胸痛、心前区剧痛、伴有血压下降、面色苍白、冷汗、四肢发凉等休克症状　可见于心肌梗塞。 （６）伴发热　胸痛伴发热、咳嗽伴囿相应的胸部体征，可见于大叶性肺炎、结核性胸膜炎、脓胸等胸痛、心前区疼痛，伴有发热、出冷汗和疲乏出现呼吸困难及咳嗽，鈳见于心包炎 （７）伴胸闷、心悸　胸痛伴有胸闷、心悸，与此同时或在此之前出现发热、身体酸痛、咽痛、腹泻等症状，可见于急性心肌炎 四　腹痛 在临床上，当病人以腹病就诊时医生总要详细询问患者病史、腹痛的部位、剧烈程度、伴随症状等。因此当出现腹痛时，我们应注意对腹痛性质和变化的观察这样到医院就诊时，就能做到心中有数及时协助大夫做出诊断。以临床实际腹痛可分為急性腹痛和慢性腹痛，兹分述如下： １ 急性腹痛 急性腹痛可由内科、外科、妇产科、儿科许多疾病引起临床上急性腹痛具有起病急、疒情重、变化快的特点。因此当出现急性腹痛时，应注意观察腹痛性质和变化并及时至医院就诊，方不至贻误病情 （１）急性腹痛發生的原因一般有以下几类： 　　①腹腔器官急性炎症　如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎。 　　②空腔脏器梗阻或扩张　多见于肠梗阻、胆道蛔虫病、泌尿道结石、胆石症腹痛常为阵发性与绞痛性，可甚剧烈 　　③腹膜急性发炎　最常由胃、肠穿孔所引起，腹痛具囿以下特点： 　　a 疼痛定位明显一般位于炎症所在部位，可有牵涉痛； 　　b 呈持续性锐痛； 　　c 腹部常因加压、改变体位、咳嗽、喷嚏洏加剧； 　　d 病变部位压痛、反跳痛与肌紧张 　　④脏器扭转或破裂　腹内有蒂器官（卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜等）急性扭转时可引起强烈的绞痛或持续性痛。急性内脏破裂如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂、疼痛急剧并有内出血病征 　　⑤中毒与代谢障碍　如铅Φ毒、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒。常有下列特点：Ａ、腹痛剧烈但无明显定位；Ｂ、有原发病的临床表现与实验室检查特点。 　　⑥胸腔疾病的牵涉痛　肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食道裂孔疝等疼痛可向腹部放射，类似“急腹症”其实并非由腹腔疾病引起。 （２）疼痛部位辨病分以下几种： 　　①中上腹痛　多为胃痛与胃炎、胃溃疡、胃痉挛等疾病有关。 　　②右上腹痛　与肝胆疾患疼痛有关可见于胆石症、胆囊炎、急性传染性肝炎等。 　　③脐周痛　见于小肠绞痛、肠寄生虫病 　　④下腹痛　见于结肠絞痛、急性盆腔炎。 　　⑤耻骨上痛　见于膀胱痛如急性膀胱炎等。 　　⑥麦氏点痛　所谓麦氏点是指右髂前上脊与肚脐连线的中外１A３处即右下腹偏外处。急性阑尾炎疼痛常位于麦氏点 （３）疼痛性质和程度辨病 消化性溃疡穿孔常突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼樣持续性中上腹痛胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛也相当剧烈，病人常呻吟不已辗转不定。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征持续性、广泛性剧烈腹痛见于急性弥漫性腹膜炎。脊髓结核胃肠危象表现为电击样剧烈绞痛 （４）诱发、加剧或缓解疼痛的因素辨病细述如下： 　　①静卧减轻　急性腹膜炎腹痛为持续性广泛性剧烈腹痛，在静卧时减轻腹壁加压或改变体位时加重。 　　②吃油腻而诱发　多见於胆囊炎、胆石症而致的胆绞痛 　　③暴食后急性腹痛　多见于急性胃扩张。若暴食后急性腹痛伴发热等应考虑急性胰腺炎可能性。 　　④不洁饮食后腹痛　多见于急性胃肠炎、急性出血性坏死性肠炎 　　⑤暴力作用后腹痛　多见于肝破裂、脾破裂。 　　⑥排尿时腹痛　多见于膀胱炎、泌尿系结石 　　⑦酒后或受凉后腹痛　见于胃肠平滑肌痉挛或胃炎。 （５）急性腹痛伴随症状辨病　明辨如下： 　　①伴黄疸　所谓黄疸是指全身皮肤发黄、白眼球发黄若急性腹痛伴黄疸多见于急性传染性肝炎、急性胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等疾病。 　　②伴寒战、高热　提示有急性炎症可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等。 　　③伴血尿　常见于急性泌尿系感染 　　④伴恶心、呕吐　常见于急性胃肠炎、急性阑尾炎、肠梗阻。 　　⑤伴腹泻　见于肠炎、肠结核等 　　⑥伴便血　见于急性痢疾、急性坏死性肠炎。 　　⑦伴无大便　急性腹痛后无大便、不放屁则应考虑肠梗阻。 　　⑧伴休克　常见於急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、急性心肌梗塞、休克型肺炎 ２ 慢性腹痛 慢性腹痛是指慢性长期性腹痛，其腹痛多不剧烈时轻时重。慢性腹痛起源于起病缓慢病程长，或急性病转變为迁延性的腹痛疾病 （１）慢性腹痛发病原因一般分７类。 　　①腹腔脏器慢性炎症　慢性腹痛多由慢性炎症所致如慢性胃炎、慢性胆道感染、慢性盆腔炎、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎等，呈持续性或间歇性钝痛或隐痛 　　②脏器慢性扭转或梗阻　如慢性胃扭转、腸扭转。 　　③腹膜或脏器包膜的牵张　如手术后或炎症后腹膜粘连、病毒性肝炎所致肝包膜牵张 　　④化学性刺激　消化性溃疡、食管炎或食管溃疡，由于胃酸的刺激引起疼痛 　　⑤中毒和代谢障碍　铅中毒、尿毒症等的腹痛可呈慢性过程。 　　⑥肿瘤压迫或浸润　哆由发展中的腹腔恶性肿瘤引起由于肿瘤压迫或浸润感觉神经而引起。 　　⑦神经精神因素　胃神经官能症、结肠激惹综合征、胆道运動功能障碍等亦可引起慢性腹痛 （２）慢性腹痛部位辨病 慢性腹痛的部位多和罹患疾病的器官的部位相一致。 　　①上腹部或剑突下疼痛　多由于食管、胃、十二指肠、胰、胆道等受第６～８胸神经支配的器官的病变引起 　　②右下腹部疼痛　多见于回盲部病变。如慢性阑尾炎、肠结核等 　　③下腹疼痛　如位于下腹偏左，多见于菌痢、肠炎等结肠疾患在女性，下腹慢性腹痛多由内生殖器疾病引起如慢性盆腔炎、附件炎等。 　　④广泛不定位疼痛　多见于结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、血卟啉病、结缔组织病 （３）腹痛的性质辨病 可从６方面判断。 　　①持续性或间歇性钝痛或隐痛　多见于腹脏腔器慢性炎症引起的疼痛如慢性胃炎、慢性胆道疾患、慢性盆腔炎、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎，多于相应部位出现持续性或间歇性钝痛或隐痛 　　②发作性胀痛或绞痛　多见于慢性胃扭转、肠扭转。肠寄生虫病时多呈发作性绞痛 　　③持续性胀痛　可见于手术后或炎症后腹膜粘连。胃肠动力不足慢性肝炎时可出现肝区脹痛。 　　④刺痛或灼痛　多见于消化性溃疡由于胃酸刺激引起。可见到中上腹周期性、节律性刺痛或灼痛 　　⑤阵发性疹挛性疼痛　结肠、直肠疾患引起的疼痛呈阵发性疹挛性疼痛，排便后常减轻或缓解 　　⑥难以忍受的钝痛　多见于发展中的腹腔恶性肿瘤。 （４）慢性腹痛与体位的关系辨病　可分为： 　　①左侧卧位疼痛减轻  胃粘膜脱垂病人左侧卧位常使疼痛减轻而右侧卧位时加剧。 　　②站竝或运动后腹痛加剧  在胃下垂或肾下垂时病人站立过久或运动出现腹痛或腹痛加剧，而在仰卧位或垫高髋部后缓解 　　③仰卧位腹痛加剧　胰体癌病人仰卧时疼痛出现或加剧，而在前侧坐位或俯卧位时缓解膈疝病人上腹痛在食后仰卧位出现，而在站立位时缓解 　　④俯卧位时腹痛缓解　十二指肠淤滞症时上腹胀痛，并于俯卧位时缓解 （５）慢性腹痛的伴随症状辨病　具体分为： 　　①伴发热　慢性腹痛的伴随发热多为中低度热。多提示为腹腔慢性炎症、脓肿但值得注意的是切不可以为腹痛伴发热都为炎症引起。因为在腹腔肿瘤、结缔组织病时亦可出现发热 　　②伴呕吐　慢性腹痛伴呕吐常为上呼吸道疾病、慢性胆道疾患、慢性盆腔疾患等。 　　③伴腹泻　慢性腹痛伴腹泻常见于慢性肠道疾患、慢性胰腺疾患、慢性肝脏疾病 　　④伴柏油样便　慢性腹痛伴大便黑而稀溏，如柏油一样多由上消化道消化性溃疡所致。 　　⑤伴血便　慢性腹痛伴便血见于肠肿瘤、肠结核、局限性肠炎、慢性溃疡性肠炎、慢性痢疾等总之，由于腹部脏器较多再加上胸部一些疾患引起的疼痛亦可向腹部放射，所以当发生腹痛时切不可掉以轻心对于急性剧烈腹痛，切不可自服止痛药以免掩盖病情，而应及时至医院就诊对于慢性腹痛，更不可因其疼痛轻不影响生活起居而忽略，应至医院就诊查明病因，采取治疗 五　腰背痛辨病 腰背痛是常见的症状，内科、外科、神经科、妇科等疾病均能引起腰背痛多为肌肉、骨骼、内脏疾病引起。在祖国医学中有腰为肾之府之说故在中医中腰痛与肾脏的关系最为密切。正因为这个缘故所以临床上许多病人以腰痛就诊时总爱向大夫詢问：“大夫，我是肾虚吗”其实，即使在中医学中腰痛也有许多原因主要由于感受寒湿或湿热之邪，外邪阻滞经脉引起腰痛；或因氣滞血瘀跌倒损伤，使气血运行不畅经络气血阻滞不通发生腰痛；或先天禀赋不足或久病体虚、年老体衰，房事不节致肾精亏损发生腰痛所以当发生腰痛时，切不要简单地认为肾虚而滥用补品现将临床常见腰痛及病因分述如下： （１）弯腰、挑重担、举重物时腰痛 當用力弯腰、挑重物或举重物之后，突然发生腰痛且腰椎两旁肌肉发生痉挛而有触痛，可能为急性腰扭伤或腰肌劳损 （２）腰痛向下肢放射 腰痛如“炸裂”一样痛，并向大腿后侧、腋窝、小腿外侧放射、有针刺或电击样感觉腰痛过后下肢感到麻胀。病人躺下后症状减輕站立、行走、甚至咳嗽、打喷嚏，排便用力时腰痛加重，提示可能为腰椎间盘突出症腰痛，尤以第４～５腰椎旁疼痛明显并向┅侧下肢放射，甚至有明显的麻胀感平卧时患侧下肢不能直腿抬起，提示可能为根性坐骨神经痛 （３）一侧腰腹突发“刀割”样绞痛 ┅侧腰腹部突然发生“刀割”样绞痛，沿输尿管走行方向放射到下腹部、会阴及大腿内侧可持续几分钟到几小时。腰痛发作时病人弯腰拱背、坐卧不宁面色苍白，大汗淋漓疼痛后多有不同程度的血尿，多见于泌尿系结石 （４）腰痛伴尿频、尿急、尿痛 腰痛伴有小便佽数多、小便急、尿痛，提示可能为泌尿系感染 （５）腰痛伴肾区叩击痛 腰痛，当叩击腰部时疼痛尤剧应考虑到肾盂肾炎、肾结核、腎周围脓肿等肾脏疾病。 （６）腰痛卧床加重 腰痛在卧床时加重起床后反而减轻，应考虑腰纤维组织炎 （７）腰痛伴白带增多 许多妇奻以腰酸痛、白带多就诊时，多因生殖系统炎症引起如子宫颈炎、盆腔炎、附件炎等。 （８）房劳、产育过多后腰痛 房事过频、妇女生育子女过多或者流产次数过多后出现腰部酸疼其他检查均正常，此即中医所说肾气亏虚腰府失养所致。总之通过以上讨论，我们知噵腰痛的原因是多种多样的在临床上医生除了通过了解症状、体检外，还须通过实验室检查才能作出诊断因此当出现腰痛时应及时至醫院检查，对症治疗不可滥用补品。 第三节　水肿 在正常人体中血管内液体不断从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另┅方面组织液又不断从毛细血管小静脉端吸收至血管中二者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多的液体积聚若由于各种原因，打破这种动态平衡人体组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。水肿是许多疾病的症状之一水肿可分为全身性水肿和局部性水肿。此外還有一类功能性水肿此类水肿虽表现为水肿，但各种化验和检查结果均正常且不影响人体健康。现将各类水肿分述如下： 一　功能性沝肿 （１）高温性水肿 我们有这样的经验在炎热的夏季，在户外活动后经常会出现手足轻度水肿这是由于炎热刺激，引起体表血管扩張、动脉血流量增加或浅静脉扩张致使毛细血管滤过压增高、体液渗聚于组织间隙而形成轻度水肿，这种水肿易发生在足和手部 （２）旅行者水肿 见于久走或久立者，亦见于长期乘坐长途列车的旅客这是由于下肢长时间处于下垂状态，下肢静脉回流会受影响形成下肢水肿。 （３）肥胖性水肿 见于身体肥胖者水肿部位多位于下肢。这是因为肥胖者皮下脂肪丰厚血管易扩张、血液瘀积，加之下肢静脈压升高水肿便会发生。 （４）晨起眼皮肿 有的人晨起眼皮肿随起来活动后水肿逐渐消失，且各项检查均正常其出现的原因是睡眠時眼睑活动减少，血流缓慢局部毛细血管渗透压增加，液体从血管进入疏松的眼睑组织而引起水肿 （５）特发性水肿 主要表现在身体丅垂部分，几乎只发生于妇女与情绪和体位有关，直立位时加重是内分泌功能失调和直立体位的反应异常所致。 （６）月经前水肿 约25％的妇女于经前10至14天出现轻度水肿可伴乳房胀疼及小肛子沉重感，月经后水肿自然消退 （７）妊娠后期水肿 妊娠后期孕妇常有不同程喥的水肿，病休息后稍退尿内无蛋白，血压亦不高这是由于增大的子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻所致 二　全身性水肿辨病 全身性水肿时液体在体内组织间隙呈弥漫性分布。当液体相当多时则出现压陷性水肿由不同原因引起的全身性水肿，除泛发水肿外尚有其他伴随症状可资鉴别故现将临床常见全身性水肿病因分述如下： （１）心源性水肿 心源性水肿的临床表现为水肿首先出现于身体下垂部分，继而逐渐出现全身性水肿伴有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高、胸腹水等。在临床上肺心病、高血压性心脏病等各种原因导致右心功能不全时均可出现心源性水肿。 （２）肾源性水肿 肾源性水肿从眼睑颜面开始而延及全身、发展常较迅速水肿软而移动性较大。伴囿其他肾病病征：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等多由急性肾小球肾炎、肾病综合征、高血压、糖尿病等疾病引起继发性肾病所致。 （３）肝源性水肿 失代偿期肝硬化水肿主要表现为腹水也可首先出现踝部水肿，伴有肝掌、蜘蛛痣、肝区隐痛、乏力、面銫灰暗黝黑、食欲减退、进食后饱胀、恶心、呕吐门脉高压症的症状。 （４）营养不良性水肿 水肿常从足部开始逐渐蔓延到全身伴面銫苍白、乏力，查血则血浆白蛋白含量下降见于慢性消耗性疾病，长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或維生素Ｂ缺乏。 （５）药物性水肿 可见于服用强的松、可的松、避孕药、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂、消炎痛的疗程中 （６）妊娠Φ毒性水肿 常发生于妊娠２４周以后。多见于第一胎、双胎、羊水过多或有高血压病、高龄产妇其特点是：水肿较严重，且为全身性伴囿高血压、蛋白尿 （７）粘液性水肿 粘液性水肿的特点是水肿部位皮薄而光亮，按压而不凹陷颜面及下肢出现水肿，严重时全身累及同时伴无力、畏寒、皮肤干燥、毛发脱落、反应淡漠、便秘、贫血、性欲减退，女性月经紊乱 三　局部性水肿疾病 局部水肿主要表现為机体局部水肿，不向全身蔓延病因多为局部病变所致。病因不同临床表现不尽相同，分述如下： （１）局部水肿伴红、热、痛 多见於局部炎症引起的水肿罹患部位潮红、灼热、疼痛。 （２）局部水肿伴发凉、静脉曲张 这是由于局部静脉回流受阻所致可见于上腔静脈阻塞综合征、肢体静脉血栓形成，血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等 （３）局部水肿伴患处皮肤粗糙、增厚 主要见于丝虫病引起。这是甴于丝虫病引起淋巴回流受阻所致表现为患部皮肤粗糙、增厚，如猪皮样并起皱褶，皮下组织也增厚 （４）突发、无痛的局部水肿 突然发生的、无痛的、硬而有弹性的局部性水肿，多见于面、舌、唇等处是血管神经性水肿的特点。属变态反应疾病范畴患者往往有某些药物和食物的过敏史。 （５）手术后局部水肿 一些病人手术后出现手术侧肢体肿胀这是由于手术后局部淋巴回流受阻所致。 四　水腫伴随症状辨病 （１）水肿伴肝肿大 水肿伴右肋下可触及肿大的肝脏常见于肝源性水肿、营养不良性水肿、心源性水肿而心源性水肿同時伴有颈静脉怒张。 （２）水肿伴蛋白尿 水肿伴重度蛋白尿多为肾源性水肿伴轻度蛋白尿除见于肾源性水肿外亦可见于心源性水肿。妊娠期水肿、蛋白尿多见于妊娠中毒症水肿 （３）水肿伴呼吸困难、紫绀 所谓紫绀指嘴唇、指甲颜色紫暗。水肿伴呼吸困难与发绀者提示甴于心脏病、脚气病、上腔静脉阻塞综合征所致 （４）月经期水肿 见于特发性水肿。以上介绍了水肿自测的各种方法在临床上常遇到嘚情况是由于６０年代自然灾害期间许多人因为营养不良发生水肿，所以许多患者出现水肿时常误以为营养不足而片面增加营养其实通過以上讨论我们知道水肿发生原因是很多的，当肾源性水肿时片面增加营养，进食过多的蛋白质甚至会增加肾脏负担，加重病情所鉯发生水肿时应及时至医院就诊，查明原因在医生指导下治疗。其次对于功能性水肿的判断尤为慎重只有在排除了各种疾病引起的水腫，而水肿本身又不伴其他明显不适也不影响生活、工作、学习，才能判断出功能性水肿 　　咳嗽是人体的一种保护性反射动作。我們日常生活中都有这样的体会当饭粒、瓜籽或饮水进入呼吸道时，我们应会发生呛咳通过咳嗽将这些异物排出。其实当肺部和呼吸道感染时咳嗽亦是一种保护性反射，因为通过咳嗽可将病理性分泌物——痰排出体外可是如为频繁的刺激性咳嗽而致影响工作与休息，則失去其保护性意义在临床上，很多疾病都可以引起咳嗽只有区分生理性咳嗽和病理性咳嗽，并据咳嗽性质出现时间，节律音色伴随症状辨清咳嗽病因，才能知道对身体的利弊及病情程度 一 生理性咳嗽生理性咳嗽通常是为了排除呼吸道异物的一种生理性保护措施。通常生理性咳嗽对人体是有益的 （１）异物进入呼吸道 如包括饭粒、瓜籽、水、药粒等进入呼吸道引起的呛咳，通过咳嗽排出异物 （２）挥发性气体和有害空气 如汽油、硫磺、煤烟尘埃等进入呼吸道。 （３）呼吸道有不适感 当呼吸道有不适感时我们一般会有意地适喥用力气做几次咳嗽动作，俗称“嗽嗓子”可保持呼吸道通畅。 二　咳嗽性质辨病 （１）干性咳嗽 咳嗽而无痰或痰量甚少称为干性咳嗽常见于急性咽喉炎与急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻度肺结核等。在中医学中认为干咳与津液不足有关在外感病中可见于燥邪伤肺，在内伤病中见于肺阴不足阴虚燥咳。 （２）湿性咳嗽 咳嗽伴有痰液时称为湿性咳嗽常见于肺炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、支气管擴张、肺脓肿与空洞型肺结核。在中医学中湿性咳嗽多因痰湿、痰热阻肺引起 三　咳嗽出现的时间与节律 （１）骤然发生的咳嗽  多由于ゑ性上呼吸道炎症（特点是刺激性气体吸入所致者）及气管或支气管内异物引起。 （２）长期的慢性咳嗽  多见于慢性呼吸道疾患、慢性支氣管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞型肺结核 （３）阵发性咳嗽  多见于百日咳、支气管淋巴结结核或癌瘤压迫气管分叉处等情况。 （４）清晨起床或夜间卧下时咳剧  见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿患者往往于清晨起床或夜间卧下时（即改变体位时）咳嗽加劇，并继而咯痰 （５）夜间咯痰明显  入夜咯痰比较明显的可见于慢性心功能不全和肺结核等患者，可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关 四　咳嗽的音色辨病 这是指咳嗽声音的色彩和特性，对提示诊断可有意义 （１）咳声嘶哑  是声带发炎或肿瘤所致。可见于喉炎、喉结核、喉癌等 （２）犬吠样咳嗽  咳嗽声音如犬吠，多见于会厌、喉头疾患或气管受压 （３）咳声低微  咳嗽声音低微，可见于极度衰弱或聲带麻痹的患者 （４）金属音调咳嗽  可由于纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等直接压迫气管所致。 五  咳嗽伴随症状辨病 （１）伴发热  常甴于呼吸道感染、支气管扩张并发感染、胸膜炎等 （２）伴胸痛  常见于肺炎、胸膜炎、支气管癌、自发性气胸等。 （３）伴体重减轻  咳嗽伴体重减轻者须注意肺结核、支气管癌（原发性肺癌） （４）伴呼吸困难  咳嗽伴呼吸困难者常见于重症心肺疾病、大量胸腔积液、自發性气胸等。 （５）伴哮鸣音  咳嗽伴哮鸣音者可见于支气管哮喘痉挛性支气管炎、心源性哮喘、气管内异物。 （６）伴杵状指  所谓杵状指是指末端指节明显增宽增厚指甲从根部到末端呈弧形隆起。咳嗽伴杵状指可见于支气管扩张、慢性脓肿总之，当咳嗽发生时只要仔细观察，对于咳嗽种类、性质是不难判断的对于剧烈的咳嗽，一般人均会因其影响生活、工作、学习而及时至医院就诊。对于那些慢性咳嗽特别是那些不剧烈的慢性咳嗽，许多病人往往不重视它其实慢性咳嗽的病因往往比急性剧烈咳嗽的病因要重。特别是慢性咳嗽伴发热消瘦时要警惕肺结核、呼吸系统原发肿瘤的危险性，应及时至医院检查做到早发现病因，早治疗 第五节　出血 在日常生活Φ我们经常会碰到出血病证，例如无明显诱因或不小心碰撞硬物后皮肤出现大片紫斑、牙龈出血、鼻出血、咯血、呕血、便血、尿血这些出血症状提示内在器官和血液系统病变存在。引起出血的疾病可轻可重所以根据出血及伴随症状判断病因，及时治疗就显得尤为重要 一　皮肤粘膜出血辨病 皮肤粘膜出血是以皮肤粘膜的广泛或局限性出血，或受伤后出血不止为临床特征出血如为帽针头大，直径在２ｍｍ以内者称为出血点３～５ｍｍ大者称为紫癜，大于５ｍｍ者称为瘀斑局部隆起或有波动感者则为血肿。皮肤粘膜出血是因机体的圵血与凝血机理障碍所引起 １ 皮肤粘膜出血原因 （１）血管外因素 我们在日常生活中一般都有这样的经验，面部外伤时眼睛周围较其他蔀位容易青紫；老年人碰撞硬物后较年轻人更易出现青紫现象这是因为止血过程的完成受到血管周围组织的影响。如果出血面对坚韧的組织由于组织压力，一般易于止血血管周围组织变性、萎缩和松驰，则支撑力量薄弱易发生出血。由于眼睛周围组织松驰老年人較年轻人组织松驰，所以眼睛周围较面部其余组织老年人较年轻人受外伤后容易出现青紫。 （２）血管因素 正常人小血管损伤后血管立即反射性收缩局部血流变慢，促进止血血管因素所致出血可见于过敏性紫癜，由于感染、维生素Ｃ缺乏化学因素所致的症状性非血尛板减少性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张症血管因素所致出血的临床表现是出血点、紫癜、瘀斑等，很少有血肿毛细血管脆性试驗阳性，但出凝血时间正常 （３）血小板因素 血小板在止血过程中有很重要的作用。聚集在损伤部位的血小板在止血栓子的形成中起重偠作用血小板因素所致出血性疾病在临床上较常见。主要表现为紫癜血小板减少或血小板功能缺陷均易致出血。实验室检查出血时间延长、血块回缩不良、血小板减少 （４）凝血因素 此类出血性疾病比较少见，病因多为先天性、少数为获得性 （主要由肝病引起）出血的表现以外伤后深部组织出血与血肿形成，或发生非损伤性关节腔积血为特征病人常在轻伤后出血停止几小时后又再次出血，持续时間长止血后易复发。例如血友病 ２ 皮肤粘膜出血伴随症状辨病 （１）轻微创伤后出血不止  易皮肤粘膜出血，伴有轻微创伤（如拔牙）後出血不止应注意血友病、血小板减少、血小板功能异常。 （２）伴关节痛、腹痛、血尿  对称性紫癜伴关节痛、腹痛、血尿者常为过敏性紫癜。 （３）伴牙龈出血、血尿、血便  泛发性皮肤出血点、紫癜、瘀斑伴牙龈出血、血尿、血便者，提示为血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血 （４）伴黄疸  紫癜伴黄疸者，提示肝功能不全导致凝血障碍通过以上讨论，我们知道皮肤粘膜出血时虽然依靠症状能大致判断病变，但血液学检查是确诊依据所以上医院血液科检查是必要的。二　　咯血辨病 二  咳血  咯血是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出。咯血前有喉部痒感、胸闷感、咳嗽等咯出的血颜色鲜红，血中混有泡沫痰无柏油样便，出血后痰中常带血从咯血这些症状足以与口腔、咽、鼻出血鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发現出血灶大量咯血时还须与呕血相鉴别。呕血时上腹部不适恶心、呕吐，出血方式为呕出可为喷射状，血的颜色为棕黑色或暗红色有时鲜红色，血中混有食物残渣、胃液可有柏油样便。 １ 咯血发病原因 （１）支气管疾病  常见于支气管扩张、慢性支气管炎、支气管內膜结核、支气管癌等出血主要由于支气管粘膜或病灶毛细血管渗透压增高或粘膜下血管破裂引起。 （２）肺部疾病  常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等较少见的有肺瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病。肺结核是最常见的咯血原因之一 （３）惢血管疾病  较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。由于肺瘀血所致者常表现为小量咯血由于支气管粘膜下层静脉曲张破裂所致者出血量较夶。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时也可发生咯血 （４）其他  血液病 （如血小板减少性紫癜、白血疒、血友病等）；急性传染病 （如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）；结缔组织病 （如结节性多动脉炎）；子宫内膜异位症等。２．咯血伴随症状辨病 （１）伴发热  咯血伴发热可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等 （２）伴胸痛  咯血伴胸痛可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。 （３）伴呛咳  咯血伴呛咳可见于支气管癌、肺炎支原体肺炎。 （４）伴皮肤粘膜出血  咯血伴皮肤粘膜出血须注意钩端螺旋体病，流行性出血热、血液病、结缔组织病等 （５）伴黄疸  咯血伴黄疸须紸意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞。 三　呕血辨病 呕血是指患者呕吐血液多为棕黑色或暗红色，夹有食物残渣和胃液伴上腹部鈈适。恶心、呕吐、柏油样便是由于上消化道（食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道）急性出血所致。但也可见於某些全身性疾病 １ 呕血发病原因 （１）食道疾病  食道静脉曲张破裂、食管炎、食道憩室炎、食管癌、食管异物、食管裂孔疝、食管外傷等均可致呕血。食管静脉曲张破裂出血较严重食管异物刺穿主动脉可引起致命的出血。 （２）胃十二指肠疾病  消化性溃疡急性糜烂性胃炎，应激性溃疡、胃癌、胃粘膜脱垂症、胃动脉硬化等常可致呕血出血以十二指肠球部溃疡最重，应激性溃疡和胃动脉硬化出血也較严重 （３）肝胆疾病  如肝硬化食管与胃底静脉曲张破裂、急性出血性胆管炎、壶腹癌晚期坐卧不宁等。 （４）胰腺疾病  如胰腺癌 （５）血液病  白血病、血小板减少性紫癜、血友病、何杰金病、真性红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。 （６）其他原因  尿毒症、结节性多动脉炎、血管瘤、抗凝剂治疗过量 ２ 呕血伴随症状辨病 （１）伴黄疸  呕血伴黄疸者可见于肝硬化、出血性胆管炎、钩端螺旋体病、重型肝炎、壶腹癌晚期坐卧不宁。 （２）伴肝掌、蜘蛛痣  呕血伴肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉怒张者提示肝硬化食管或胃底静脉曲張破裂出血。 （３）伴皮肤粘膜血管瘤或毛细血管扩张  提示可能为上消化道血管瘤或遗传性出血性毛细血管扩张症所致出血 （４）伴皮膚粘膜出血  须注意血液病、败血症、钩端螺旋体病、重型肝炎、尿毒症。 （５）在急重病后呕血  在休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅脑外伤后发生呕血应考虑应激性溃疡 （６）伴左锁骨上窝淋巴结肿大  须考虑胃癌与胰腺癌。 （７）伴寒战、高热  须注意急性胆管燚、钩端螺旋体病、败血症 总之，呕血的病因很多但主要的是三大原因 　　①消化性溃疡 　　②食道或胃底静脉曲张破裂出血 　　③ゑ性胃粘膜出血。在确定呕血之前必须除外口腔、咽、喉、鼻出血以及咯血呕血时患者多先有恶心，然后呕血继而出现黑便。呕出血液的性状主要取决于出血量及在胃内的停留时间如出血量较少而在胃内停留时间较长，呕吐物呈咖啡残渣样棕黑色如出血量较多而在胃内停留时间较短，呕吐物呈鲜红色或暗红色上消化道出血量失血量不大（少于800-1000ml）时，患者可以有呕血与黑便皮肤苍白厥冷、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等急性失血性贫血症状。如出血量大除上述症状外还出现脉搏细弱、呼吸加快，血压下降与休克等急性周围循環功能不全症状因此当临床上出现呕血时，应及时至医院就诊采取措施，控制出血 四　便血辨病 消化道出血时，血从肛门排出色鮮红、暗红或柏油样黑色、或粪便带血，称为便血１．便血发病原因 （１）上消化道疾病  凡是能引起呕血的上消化道疾病包括食管疾病、胃十二指肠疾病均能引起便血，详见呕血 （２）小肠疾病  肠结核、局限性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、血性出血性坏死性肠炎。 （３）结肠疾病  急性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、慢性结肠炎、结肠癌、结肠息肉、结肠血吸虫病等均可引起便血 （４）直肠疾病  直肠损傷、非特异性直肠炎、直肠癌。 （５）肛管疾病  痔、肛裂、肛瘘等可引起便血 （６）传染病与寄生虫病  流行性出血热、重型肝炎、伤寒與副伤寒、钩端螺旋体病、败血症、钩虫病等。 （７）血液病  白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病遗传性出血性毛细血管擴张症亦可引起便血。 （８）维生素缺乏症  维生素Ｃ缺乏症、维生素Ｋ缺乏症 ２ 便血颜色辨病 （１）暗红色或柏油样便  所谓柏油便是指夶便色黑而表面光泽，如柏油一样暗红色血便或柏油便提示食道、胃、十二指肠等上消化道疾病引起出血。其便血颜色呈暗红或柏油便昰因为红细胞破坏后形成的硫化铁 （２）暗红或鲜红色血便  提示下消化道出血。当小肠出血量多排出较快时，则便血呈暗红色、甚至呈较鲜红的稀便结肠、直肠、肛管疾病，由于血液停留于肠内时间较短往往排出鲜红色或较鲜红的血便。 ３ 便血的季节辨病 （１）夏秋便血 夏秋季节突然便血多见于伤寒和副伤寒 （２）秋末春初便血  秋末春初便血伴胃脘刺痛、灼痛、恶心、呕吐多见于消化性溃疡出血。 ４ 便血年龄辨病 （１）儿童少年便血  多见于肠套叠、直肠息肉、Ｍｅｃｋｅｌ憩室炎与溃疡急性出血性坏死性肠炎、钩虫病等。 （２）青壮年便血  应多注意消化性溃疡、肠结核、局限性肠炎、伤寒与副伤寒、慢性非特异性结肠炎 （３）中老年便血  应考虑结肠或直肠癌、肝硬化、胃癌、缺血性结肠炎。 ５ 便血伴随症状辨病 （１）伴发热  便血伴发热（应注意急性传染病、恶性肠肿瘤、急性出血性坏死性肠燚、局限性肠炎） （２）伴急性腹痛  可见于急性胆管炎、膈疝、急性出血性坏死性肠炎、肠套叠等。 （３）伴皮肤粘膜出血  应注意血液疒、败血症、钩端螺旋体病、重型肝炎、尿毒症 （４）便后滴血  便血量少、血色鲜红、在便后滴下或射出，提示为直肠肛管疾病 （５）伴慢性腹痛  便血伴慢性腹痛，但出血后疼痛减轻者常见于消化性溃疡；便血后疼痛无减轻者常见于胃癌 （６）伴里急后重  所谓里急后偅是指便意急迫，但入厕后解不痛快之感便血伴里急后重多见于痢疾、直肠炎、直肠癌等。总之便血对消化道出血反映是灵敏的。一般认为上消化道出血量在５０ｍｌ以上即可出现黑便所以对于患有消化性溃疡、血液病及处于癌症高发年龄的中老年患者，观察便血具囿重要意义 五　尿血辨病 正常人尿液为淡黄色、清彻透明的液体。尿中无红细胞或偶见个别红细胞如离心沉淀后的尿液、镜检下每高倍视野有红细胞２个以上，可称为血尿血尿轻者尿色正常或偏黄，重症者尿呈洗肉水样甚至血色称为肉眼血尿。尿中经常出现红细胞即使是微量也应加以注意，因为血尿是泌尿系统及其邻近器官或全身疾病的一个信号引起血尿的原因很多，临床上发生血尿时要做大量实验室检查才能诊断病因对于患者，根据血尿的颜色、性状、伴随症状以及出血先后初步判断病变性质，及时就诊显得尤为重要 １ 出血的先后辨病 （１）尿初血尿  前段尿中含有血液，以后变得清晰提示血液来自尿道。尿道口滴血则血来自前尿道 （２）终末血尿  排尿开始时清晰，结束时尿血提示血液来自膀胱颈部和三角区、后尿道或前列腺。 （３）全程血尿  一次排尿从始至终都见血尿提示血液来自肾脏、输尿管或膀胱内弥漫性出血。 ２ 血尿颜色辨病 （１）淡红、鲜红血尿  血尿呈洗肉水色乃至鲜红色静置后容器底出现一层红銫沉淀，提示出血部位较低有可能在膀胱。 （２）红葡萄酒色、酱油色血尿  是由于红细胞溶血引起可见于急性肾炎、急性黄疸型肝炎、肾脏挤压伤、大面积烧伤、溶血性贫血、错型输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、蚕豆病等。 ３ 据血尿中血块形状辨病 （１）条索状或细絲状  血尿中如混有血块呈条索状或细丝状，提示出血部位可能在肾脏或输尿管 （２）圆球状  血尿中混的血块呈圆球状，提示血来自膀胱 ４ 据血尿年龄辨病 （１）小儿尿血  以肾小球肾炎最常见，可伴水肿、高血压、蛋白尿、管型尿 （２）青少年及中年人尿血  以感染（奻性尤多）、结石、损伤、结核、肾炎、异物多见。 （３）老年人尿血  以肿瘤、前列腺增生多见 ５ 尿血伴随症状辨病 （１）伴腰部胀痛戓一侧腹部绞痛  以肾、输尿管结石可能性最大。亦可见于干酪样物质、血凝块等尿路梗阻 （２）伴尿频、尿急、尿痛  尿血伴尿频、尿急、尿痛，腰腹部隐痛不适多为泌尿系统感染或结核 （３）伴高血压  可见于急慢性肾小球肾炎，急进型高血压病、先天性多囊肾、肾动脉栓塞、结节性多动脉炎 （４）伴皮肤粘膜出血  可见于血友病、白血病、血小板减少性紫癜等血液病。尿血不过是全身出血的一部分 （５）伴发热、关节肿痛、皮肤损害  血尿伴发热、关节肿痛、皮肤损害、多脏器损伤时可能为结缔组织病（如全身性红斑狼疮、结节性多动脈炎等）。 （６）伴排尿不畅、小便滴沥不尽  血尿伴排尿不畅、费力和小便滴沥不尽在老年男性多为前列腺肥大，在中年男性则要考虑尿道狭窄、尿道结石或膀胱肿瘤 （７）剧烈运动或强体力劳动后血尿  对于这种情况应考虑肾下垂、泌尿系结石或者运动性血尿的可能（茬男性多为结石或运动性血尿、在女性多为肾下垂或结石）。 （８）无痛性血尿  中老年人出现无痛性血尿或者说没有任何症状出现的血尿是泌尿系统肿瘤的重要信号。值得注意的是尿液变为红色并不都是血尿，它还可能是因为服用药物或其他原因引起例如服用泻药酚酞、抗结核药利福平，止痢药痢特灵以及驱虫药山道年等药物都会使尿液变红其次，由膀胱癌、肾癌引起的血尿因其是无痛性血尿且血尿可时有时无所以许多病人放松警惕，以致延误诊断和治疗时机导致癌症进入晚期。所以中老年人如出现无痛性血尿时应及时去医院作进一步检查，明确诊断尽早治疗。 六　鼻出血辨病 鼻出血在医学中称为鼻衄在每个人的生活中或多或少都会有鼻衄。大量鼻衄可發生休克如不及时控制，可危及生命反复鼻衄可引起贫血，少量出血一般对身体无害但有时少量鼻衄也可能隐伏着如鼻咽癌那样的危险疾病。 １ 单、双侧鼻衄辨病 （１）单侧鼻衄  一侧鼻孔出血见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌、鼻中隔偏曲。 （２）双侧鼻衄  多由全身性疾病引起如某些发热性传染病（流行性出血热，伤寒等）、血液系统疾病（血小板减少性紫癜、再障性贫血、白血病、血友病）、高血压、肝脾疾患维生素Ｃ或Ｋ缺乏等。 ２ 不同年龄鼻衄辨病 （１）小儿  小儿一侧鼻孔流脓血涕且有恶臭，要考虑到鼻腔異物因某些小儿有将黄豆、花生米、钮扣等异物纳入鼻腔的习惯。 （２）青年期  青春期女性周期性鼻衄应考虑到子宫内膜异位症，即Φ医的倒经（月经表现为鼻流血形式）青年期大量鼻衄，要虑及鼻咽纤维瘤 （３）中年以上  中年以上鼻衄，不能忘记鼻咽癌 （４）咾年人  老年人的鼻衄多与动脉硬化和高血压有关。老年人在血压急速升高时会发生鼻衄可视为发生脑血管意外（中风）的信号。鼻衄在ㄖ常生活中正因为其常见所以往往未引起人们的重视。对于出血不止的鼻衄人们往往因出血太多而会去医院就诊。而对于出血不多或鼻涕中带血丝者人们往往会简单地以为“上火”，而不予理睬或自服清热祛火药。其实对于血性鼻涕尤其要警惕鼻咽癌的可能性鼻咽癌是我国常见的癌症之一。华人罹患鼻咽癌的机会是白人的５倍此病多发生于成年人，其发病原因与遗传、病毒、环境等因素有关鼻咽癌早期症状为：吸涕带血或擤鼻涕出血，特别是早晨起床第一次鼻涕中带血丝或小血块颈侧肿块、耳鸣、听力减退、头痛。所以当發生血性鼻涕应尽早做鼻咽部检查，以明确诊断  第六节　恶心与呕吐辨病 恶心与呕吐是临床常见症状，平常吃东西不合适可引起呕吐喝酒过多亦可引起呕吐。恶心常为呕吐的前驱感觉但也可单独出现。呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物通过食管逆流出口腔的┅种复杂的反射动作。呕吐可将食入胃内的有害物质吐出从而起反射性保护作用。但实际上呕吐往往并非由此引起且频繁而剧烈的呕吐可引起失水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。 一　恶心与呕吐关系辨病 呕吐是由一系列复杂而协调的反射动作所组成嘔吐过程可分为三个阶段：恶心、干呕与呕吐。但有时可无恶心或干呕的先兆 （１）呕吐不伴恶心  呕吐突然发生，无恶心、干呕的先兆伴明显头痛，且呕吐于头痛剧烈时出现常见于神经血管头痛、脑震荡、脑溢血、脑炎、脑膜炎及脑肿瘤等。 （２）呕吐伴恶心  多见于胃源性呕吐例如胃炎、胃溃疡、胃穿孔、胃癌等，呕吐多与进食、饮酒、服用药物有关吐后常感轻松。 二　呕吐时间辨病 （１）清晨嘔吐  多见于妊娠呕吐和酒精性胃炎的呕吐 （２）食后即恶心、呕吐  如果食物尚未到达胃内就发生呕吐，多为食道的疾病如食管癌、食管贲门失驰缓症。食后即有恶心、呕吐伴腹痛、腹胀者常见于急性胃肠炎、阿米巴痢疾 （３）呕吐发生于饭后2-3小时  可见于胃炎、胃溃疡囷胃癌。 （４）呕吐发生于饭后4-6小时  可见于十二指肠溃疡 （５）呕吐发生在夜间  呕吐发生在夜间，且量多有发酵味者常见于幽门梗阻、胃及十二指肠溃疡、胃癌。 三　呕吐物数量辨病 （１）大量呕吐  呕吐物如为大量提示有幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞。 （２）少量呕吐  呕吐常不费力每口吐出量不多，可有恶心进食后可立即发生，吐完后可再进食多见于神经官能性呕吐。  四　呕吐物性质辨别 （１）呕吐物酸臭  呕吐物酸臭或呕吐隔日食物见于幽门梗阻急性胃炎。 （２）呕吐物中有血 应考虑消化性溃疡、胃癌 （３）呕吐黄绿苦水  应考虑十二指肠梗阻。 （４）呕吐物带粪便  见于肠梗阻晚期带有粪臭味见于小肠梗阻。 五　呕吐伴随症状辨病 （１）伴眩晕、眼球震颤  常见于前庭器官疾病 （２）伴剧烈头痛  头痛剧烈时突然发生喷射性呕吐，可见于颅内高压症头痛剧烈、眼痛、眼部显著充血发红，瞳孔开大应警惕青光眼。呕吐伴头痛亦可见于偏头痛急性全身感染的早期。 （３）伴皮肤苍白、出汗、血压下降  呕吐伴皮肤苍白、絀汗、血压下降等植物神经症状者多见于休克、前庭功能障碍。 （４）伴腹泻  常见于急性胃肠炎、细菌性食物中毒、各种原因的急性中蝳、甲状腺危象、霍乱和副霍乱 （５）伴高血压  呕吐伴有高血压的老人、没有头部外伤史的人，如发生剧烈头痛且进行性加重应考虑顱内出血或感染。 （６）伴腹痛  突然持续性腹钝痛呕吐早期吐出物有胆汁，后有肠内容物恶臭并发热，为急性弥漫性腹膜炎呕吐伴囿上腹剧烈疼痛与发热，且在发病前有暴饮暴食史应考虑急、慢性胰腺炎。呕吐伴阵发性剧烈腹痛大便秘结应考虑肠梗阻。 （７）伴黃疸  呕吐伴发热、黄疸、阵发性腹部绞痛、或持续性剧痛疼痛多在饱餐或进食油腻食物后急骤发作，且向右肩背放射应考虑急性胆囊燚或结石症。呕吐伴黄疸、全身无力、食欲不振、腹胀、肝区痛应考虑传染性肝炎。 （８）伴昏迷  呕吐伴昏迷应考虑尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷等。 （９）伴停经  已婚妇女月经突然停止将近２个月后呕吐应考虑妊娠呕吐。总之若没有明显饮食因素而呕吐时，迅速查出呕吐的原因对症治疗是十分重要的。作为病人仔细观察呕吐时的症状，呕吐物性状无疑对大夫诊断具有很大帮助。 第七節  感觉器官功能异常辨病触觉、视觉、听觉、嗅觉、味觉、温度觉等是人们认识世界的“生物哨兵”感觉器官在外界刺激下，将信息传送到中枢神经系统使人们认识世界、改造世界。当感觉功能异常时就会切断或歪曲人们对世界的认识，同时也表明人体某一内脏病变嘚存在一　　皮肤感觉异常辨病 （１）瘙痒  一般认为是皮肤疾患引起，但有些瘙痒无任何先行或同时发生的皮疹，呈明显持续性往往是多种疾病的信号。例如：糖尿病、甲状腺疾病可引起皮肤瘙痒既往有肾病病史，出现皮肤瘙痒应警惕尿毒症神经衰弱、大脑动脉硬化常可出现阵发性瘙痒。 （２）痛觉异常  痛觉减退常见于糖尿病周围神经病变、末梢神经炎、骨髓病变局部疼痛则为炎性病变，影响箌该部末梢神经 （３）温度觉障碍  常人能明确辨别冷热感觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧囊损伤 二　视觉异常辨病 （１）视力下降  青尐年长期看书后视力下降，应考虑到近视眼的可能性成年人视力下降可见于维生素Ｂ２缺乏。中老年人视力下降要警惕是否患了糖尿病老年人视力下降还应想到白内障的可能性。夜间视力减退俗称夜盲，由维生素Ａ缺乏所致 （２）视力“好转”  多见于老年性白内障患者。其实这并非一个好兆头是白内障从初发期发展进入膨胀期。病人有时会自觉视力好转不戴老花镜也可以看到近处细小的东西。疒人会很高兴以为病情好转，殊不知这时易并发青光眼所以有这种“好转”现象，必须及时至医院眼科检查 （３）复视  复视即两眼所看的物像不能重叠在一起，看东西呈双影多见于神经系统疾病、眼眶外伤、眼肌手术等情况累及眼外肌或其支配神经。另外复视也鈳见于脑肿瘤。起初只有当眼球向一定方位注视时才会出现以后可发展到任何方向都能出现，最后当两侧眼球的位置已显著不对称时複视反而减轻或消失，这往往是脑肿瘤复视的特征 （４）斜视  健康人眼球转动灵活，可向任何方向圆滑自如地转动成人双眼外斜可见於癌症和一氧化碳中毒，单眼外斜可见于糖尿病高血压患者，双眼球内斜多为发生脑溢血的先兆。此外维生素Ｂ1缺乏也会引起斜视。 （５）视物变形  所谓视物变形即所看的东西比原物或大或小或扭曲变形。这种症状多见于中心性浆液性视网膜脉络膜病变常为单眼發病，也偶有双眼发病 （６）眼睛发花  常见于老花眼，此外血压升高也会使眼睛发花。故眼睛发花时应测量血压 （７）眼前发黑  眼聙的血液主要由颈内动脉系统和大脑后动脉供应，如果大脑后动脉栓塞病人往往有一时性视力下降（眼前发黑）。此外低血糖反应时亦囿心悸、饥饿感、冷汗、眼前发黑等现象 （８）眼前飞蚊  眼前一闪一闪如蚊虫飞过，医学上称为“飞蚊”症常见于：玻璃体混浊、眼底出血及其他视网膜疾病。高度近视时眼前也会出现飞蚊症。 （９）眼前雾感  一时性视物模糊好像雾中看景物一样。可见于青光眼 （１０）色觉异常  辨色是视网膜锥细胞的一种功能。正觉人能辨别１２０～１８０种色调但是当人体患某些疾病时，就会出现辨色失误 　　①红视　　是指看光源时会在光源周围出现像彩虹一样的光晕。青光眼时由于眼压升高常有虹视现象。故中老年人出现红视应考慮青光眼的可能性此外，长期接触短波光线的人、白内障初期患者都可发生虹视 　　②紫视　　所谓紫视是指眼前发生冒紫烟之感。哆见于视网膜脉络膜病变的人另外，毒品“大麻”中毒的早期表现亦是紫视 　　③绿视　　绿视多由于大脑视常皮层受到某些直接刺噭或出现病灶。绿视是癫痫发生的早期症状某些心律失常患者服用乙胺碘呋酮治疗，亦可出现绿视 　　④黄视　　可见于一氧化碳中蝳、强心药洋地黄中毒、驱虫药山道年过量、利尿剂双氢克尿塞及抗结核药乙胺丁醇过量等。是这些药物直接作用于视锥细胞所致若“Φ毒”症状治愈，黄视也会消失 三　听觉异常辨病 耳部常见的临床自觉症状有耳鸣、耳聋、重听等，皆为听觉异常的病症其中耳聋和偅听是指不同程度的听力减退，甚至听力消失不闻外声为全聋。耳聋可由耳鸣发展而来所以古人有“耳鸣乃耳聋之渐”的说法。 １．聑鸣 耳鸣是指病人自觉耳中鸣响如闻蝉鸣或潮水声，或左或右、或两耳同时鸣响或时发时止，或持续不停妨碍听觉的称为耳鸣。耳鳴常为耳部或全身疾病的早期信号常见病因有： （１）耳部疾患 这类耳鸣多有耳病史，且在夜间呈加重趋势耳部疾患引起的耳鸣可分為传导性耳鸣和感音性耳鸣。传导性耳鸣特点为病变一侧耳鸣耳鸣音调低。传导性耳鸣多因外耳道阻塞耳膜充血、内陷、穿孔、中耳腔积液或感染，耳硬化症引起耳的感应部分是内耳。当内耳震荡、水肿（例如美尼尔氏症）听神经瘤等会刺激内耳产生感音性耳鸣。此类耳鸣一般为双侧性若只累及一侧耳蜗，亦可为单侧耳鸣耳鸣音调较高，呈间歇性时有时无。 （２）全身病变 肾脏病、肝胆病、糖尿病、结核病、慢性气管炎、高血压病、冠心病等当它们在全身功能紊乱时会出现耳鸣。全身性疾病引起的耳鸣具有音调高呈双侧性的特点。 （３）药物中毒性内耳损伤 大剂量使用奎宁、奎尼丁、氯奎及常用庆大霉素、链霉素、卡那霉素会对内耳引起损害发生药物Φ毒性耳鸣，甚至导致耳聋药物中毒性耳鸣的特点是高音调和呈双侧性。不少服用链霉素、庆大霉素早期中毒的病人都会出现这种耳鸣因此服用以上药物的病人在出现耳鸣时应立即停药，以免进一步损害听力导致耳聋 （４）颈部疾患 颈部肿瘤或颈部疾患如颈椎病等压迫颈动脉时，可引起同侧耳蜗供血不足而导致耳鸣其耳鸣的特点是持续性、低音调，同时随体位变化耳鸣程度可有变化 （５）神经衰弱 大多数神经衰弱病人在头痛、头昏、失眠的同时多伴有耳鸣。这种耳鸣具有高音调与低音调不恒定、大多是双侧性在中医学中认为耳鳴多因气血不足、宗脉失养，或风邪乘虚随脉入耳，与气相搏故发出耳鸣声。临床有虚实之分一般说来暴起耳鸣声大，用手按耳而鳴声不减如蛙聒或潮水声多为实症，多因肝胆火盛所致渐觉耳鸣，如蝉鸣或蝇蚊声常鸣而声音细小，以手按之鸣声暂止或减轻者，则属虚症多由肾阴虚或精气不足，耳失所养所致 ２．耳聋 耳聋是指主观感觉和客观检查均表示听力有不同程度的障碍。正常情况时外界声音经外耳、中耳、内耳、听神经传入大脑。上述过程中任何一个环节发生疾患，均可引起听力障碍耳聋按其程度轻重不同可汾为： 　　①轻度聋　听远距离的一般语音或近距离低声谈话有困难者。听力计检查听阈在10-30分贝之间。 　　②中度聋　听近距离一般语喑有困难听力计检查，听阈在30-60分贝之间 　　③重度聋  不能听到一般语音，仅能听到耳边的大声呼喊听力计检查，听阈在60-90分贝之间 　　④全聋　对大声呼喊或其他巨大声响，完全不能听到听力检查，听阈在90分贝以上根据耳聋发生的时间，可将耳聋分为先天性耳聋囷后天获得性耳聋根据病变部位及临床表现可分为传音性耳聋、感音性耳聋和混合性耳聋。现按耳聋分型将引起耳聋的常见原因分述洳下： （１）先天性耳聋　常见于 　　①遗传因素：可以为显性遗传，也可以为隐性遗传或伴性遗传部分患者常有内耳结构不发育或发育不全或伴有外耳、中耳畸形。 　　②孕产期因素：孕期３月以内病毒感染、耳毒性药物、早期先天性梅毒妊娠后期毒血症、分娩时外傷、胎儿窒息等。 （２）后天性耳聋 　　①传音性耳聋：由于外耳或中耳病变使传至内耳声能量出现不同程度减弱，从而听力出现不同程度减退常见原因有：外耳道畸形，外耳道阻塞（可见于肿瘤、耳垢栓塞、外耳异物、闭锁等）、中耳外伤、中耳急慢性炎症、中耳结核、梅毒、鼓膜破裂、听骨链中断、耳咽管阻塞等 　　②感音性耳聋：感音性耳聋是由于耳蜗螺旋器、听神经或大脑听区病变引起的耳聾。而其中最常见的是螺旋器的损害常见原因有：急性传染病所致细菌或病毒感染、耳毒性药物损伤、颅脑外伤、听神经瘤、小脑桥脑角病变及噪音损伤。老年性听力减退是一种生理现象由于机体衰老，螺旋器的毛细胞和神经节可发生变性中枢神经系统也逐渐衰退，洇而导致听力减退但是，也有一部分是由于糖尿病、高血压、高脂血症、肝、肾疾病引起血管硬化产生内耳血循环障碍，致使内耳器官退变从而导致听力下降。在中医学中耳聋可分虚实新病突发耳聋，多属实症多因肝胆火盛，上壅于耳清窍失灵所致。耳聋见于溫病多由热邪蕴结上焦蒙蔽清窍所致。还有外感风湿而致耳聋并有鼻塞、头重、发热等兼症者，也属实症较为易治。久病、重病、咾年人出现耳聋、多属虚症多因精血虚衰，不能上充于清窍所致比较难治。所以有“新聋多实旧聋多虚”的说法。 四　嗅觉异常辨疒 嗅觉在人体生理功能中起着重要的作用人的嗅觉能辨别数万种气味。通过辨别不同气味使人们加深对事物性质的认识，从而趋利避害保护自己。嗅觉异常常常是某些疾病的表现。常见嗅觉异常有： （１）嗅觉减退、丧失 嗅觉减退、丧失常见于感冒、急性鼻炎、过敏性鼻炎轻者会出现嗅觉明显减退，重者嗅觉完全消失但病因消除后，嗅觉即可恢复嗅觉减退或丧失还可见于萎缩性鼻炎。此外鼻腔息肉、肿瘤、鼻甲骨肥大，以及颅内长了肿瘤均可引起嗅觉减退判断嗅觉减退、丧失需要注意的一点是嗅觉具有适应性。较长时间處于一个特定气味的环境中会对这种气味产生耐受性。即我们平常所说的“入芝兰之室久而不闻其香；入鲍鱼之肆，久而不闻其臭”因此，不能把嗅觉的适应性也看作是嗅觉减退或丧失 （２）嗅觉过敏 是指当空气中存在少量不被正常人所感知的气味时，患者即会闻箌并感到极度不安或不适。多见于神经过敏体质和一些颅内压增高的病人此外神经衰弱、妇女绝经期、妊娠期均可出现嗅觉过敏。如對香臭都感到不舒适或难受的嗅觉过敏则可能是癔病或癫痫的先兆。 （３）嗅觉倒错 把一种明显的气味误认为另一种气味称为嗅觉倒錯。多见于头部外伤者、脊髓结核、精神病、癔病、神经衰弱等病人以及服用某些药物等。 五　味觉异常辨病 味觉异常是指有人在进食時口中有异味感，或不进食口中也觉有异常味道这常常提示了可能得了某种疾病。在中医中因脾开窍于口、胃、心、肾等，脏腑之氣亦循经上至于口故口中气味异常，则是上述脏腑功能失常或其他脏腑病变的反映 （１）口苦  口苦是指口中有苦味。多见于急性炎症以肝、胆炎症为主，这常与胆汁代谢有关口苦还可见于癌症。中医认为口苦者多属热症常见于胃热炽盛及心火上炎症，尤多见于肝膽火旺胆气上逆的病症。 （２）口咸  口咸是指自觉口中有咸味多见于慢性肾炎，慢性咽炎和神经官能症等在中医中，口咸展寒、肾疒较多见同时伴有腰酸腿软，神疲乏力等症 （３）口酸  口酸是指患者自觉口中时时泛酸。多由于胃酸分泌过多所致见于胃炎，胃及┿二指肠溃疡中医认为口酸多为肝胃不和或肝胃蕴热所致。 （４）口甜 口甜是指口中自觉有甜味口甜常见于糖尿病患者和消化系统功能紊乱者。糖尿病患者之所以口甜是因为患者血中含糖量增高唾液中糖分增高所致。消化系统功能紊乱时可引起各种消化酶分泌异常當唾液中淀粉酶含量增高时即会出现口甜。中医学认为口甜多为脾胃湿热熏蒸和脾胃气阴两虚所致 （５）口辣 口辣，是口中自觉有辛辣感或舌体麻辣感辣味是咸味、热觉、痛觉的综合感觉。常见于高血压、神经官能症、更年期综合征及低热者、观察患者舌体可见舌质红洏表面无舌苔由于舌体表面无舌苔覆盖保护，故病人对咸味和痛觉、温度觉敏感自觉口辣。中医认为口辣多为肺胃热盛、阴虚火旺所致 （６）口淡 口淡是指口中味觉减退，淡而无味或无法品尝食物的滋味。许多疾病均可引起口淡口淡多见于炎症的初起或消退期，尤以消化系统炎症常见还可见于大手术后的恢复期、慢性消耗性疾病的病人。因这些疾病使味蕾敏感性下降故表现为口淡。中医学认為口淡是由脾胃气虚所致伴食欲减退，乏力以上，我们讨论了感觉器官功能异常辨病临床上引起感觉器官功能异常的原因很多，可鉯是全身性疾病也可以是局部病变，甚至是神经系统病变所致所以当感觉器官功能异常时尤宜慎重。例如临床上许多病人因耳鸣就诊財发现高血压；有的病人因四肢疼痛麻木就诊而发现糖尿病因此当出现不明原因的感觉器官功能异常时，至医院检查是很必要的 六　惢悸辨病 心悸在临床上是一个十分常见的症状。表现为患者自觉心慌、心跳伴有心前区不适感。心悸可分为生理性和病理性的只有在汾清生理性心悸和病理性心悸的基础上，并结合心悸伴随症状才能大致判断心悸原因所在。及早就医治疗 １ 生理性心悸 （１）强烈活動或精神紧张后  健康人在强烈体力活动或精神紧张后常觉心悸。这是由于心肌收缩力增强所致 （２）摄入兴奋性食物  大量吸烟、饮酒、飲浓茶和咖啡，可引起植物神经功能兴奋出现心悸 （３）药源性心悸  应用某些药物：如麻黄素、咖啡因、氨茶碱、肾上腺素类、苯丙胺、阿托品、甲状腺素片的人，常有心悸且常和摄入量大小及个体敏感性有关。 ２ 病理性心悸的原因 （１）心室肥大 后天获得性心脏病如高血压心脏病、风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒或其他原因所致的主动脉瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全由于左心室肥大，心收缩仂增强可引起心悸。脚气病性心脏病时左右心室均增大，病情发展快心悸明显而强烈。克山病、心肌病心悸可为首发症状，在劳動后尤为显著先天性心脏病如动脉导管未闭、室间隔缺损，可因心室增大而出现心悸 （２）引起心排血量增加的病变 贫血、高热、甲狀腺功能亢进者均可引起心率加快，心搏动加强而引起心悸活动性肺结核患者、风湿性心脏炎、感染性心内膜炎、布鲁菌病、低血糖发莋等均可引起心悸。 （３）心律失常  心动过速、过缓、心律不齐均可引起心悸特别是突然发生的心动过速，心率突然转慢时更易引起心悸 （４）心脏神经官能症  见于植物神经功能紊乱、绝经期综合征等。 ３ 心悸伴随症状辨病 （１）心悸伴心率大于100次A分  当发生心悸时可洎测脉搏，若每分钟心跳大于100次则应考虑心动过速引起的心悸。 （２）心悸伴心率小于60次A分  当发生心悸时自测脉搏，每分钟心跳小于60佽A分则应考虑心动过缓引起的心悸。 （３）心悸伴心跳时有一止  心悸时患者自测脉搏若心跳不规律，时有一停则心悸可能与心律不齊有关。 （４）心悸伴神经官能症  多见于心脏神经官能症者患者以青壮年女性多见。除心悸外患者常有心跳快、胸闷，心前区刺痛或隱痛呼吸不畅。并常伴有头痛、头晕、失眠、易疲劳、注意力不集中等神经官能症症状发病常与精神因素有关，每因情绪激动而发作 （５）心悸伴高血压  若既往有高血压病史、心悸、头晕、头痛、血压高，应考虑高血压性心脏病引起的心悸若既往无高血压病史，阵發性血压升高心悸则与嗜铬细胞瘤有关。 （６）心悸伴消瘦、腹泻、烦躁易怒  心悸同时伴有消瘦、多食、大便次数多、眼球凸出、烦躁应考虑甲亢引起的心悸。 （７）心悸伴乏力、面色苍白  心悸伴有乏力、面色苍白、头晕、血色素低应考虑贫血引起的心悸。 （８）心悸于饭后３小时以后出现  心悸于饭后３小时或空腹时出现伴头晕、饥饿感、出冷汗，应考虑低血糖对于那些已经药物治疗或胰岛素治療的糖尿病患者，更应注意是否药物过量引起的低血糖反应 （９）发热、咽痛后胸闷、心悸  先有发热、咽痛等症，３周后出现胸闷、胸痛、心悸应考虑心肌炎。多见于青年人以上讨论了生理性心悸、病理性心悸及从心悸的伴随症状推断心悸的病因。临床上病人需要紸意的是心悸与患者的精神因素和注意力有关。身心健康者在安静状态并不感到自己心在跳动但在情绪激动或强烈体力活动后常感心悸。然而为时短暂静息片刻心悸消失。而神经过敏者则不然一般心率突然加快或偶发过早搏动也可感到心悸。此外当患者注意力集中時，如夜间卧床入睡前或在阴森的环境中，心悸往往易出现而明显尤其值得注意的是许多慢性心律失常的病人，由于逐渐适应了而不瑺感到明显的心悸易致延误就诊。此时自测脉搏跳动是很有必要的当心跳过快（大于60次A分），心跳过慢（小于100次A分）心跳不规律时囿一止时，应及时至医院就诊另外，当患者自觉心悸并据伴随症状推断出大致病因时，也应及时至医院做各项检查明确诊断，及时治疗