乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌我国乳腺癌的发疒率是较低的，但近几年有明显上升趋势
全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区南欧和南美属中发区，大多数亚洲和非洲国家属低发区在国内沿海大城市的发病率和死亡率高于内陆地区。从城乡分布来看城市发病率高于农村。乳腺癌死亡率的地区分布则与发病率基本一致死亡率高发区仍为欧洲和北美洲，在我国乳腺癌的平均死亡率为2.61/10万以沿海几个城市的死亡率显著偏高，城市的死亡率比农村高出1.4倍近年来乳腺癌的发病率都有上升的趋势，各年龄组乳腺癌的发病率也上升死亡率基本上无变化，呈稳定状态乳腺癌的发病率与日照强度呈负相关，从世界各国乳腺癌发病率的地区来看其低发区在赤道附近，随着地球纬度的增加其发病率也增加，在美国北半部乳腺癌的发病率为南半部发病率的1.5~2.0倍我国也是北方地区乳腺癌的发病率高于南方。
(二)人群分布 乳腺癌以女性居多,男性少见,男性乳腺癌仅占1﹪左右成年女性同年龄组中，未婚女性较已婚女性为高从年龄组来看，发病率随着年龄的增加而上升到55岁时女性人群的发病率稍微降低。我国的年龄分布25岁以后随着年龄增大乳腺癌的发病率陡然增加直到绝经期前后才较平稳，绝经后可稍降低
（三）种族特點 乳腺癌的发病率存在一定种族差异，美国白人比黑人发病率高我国汉族人发病率比少数民族高，死亡率则以蒙古族和藏族为低
（四）移民关系 低发病率国家的妇女移居到高发病率国家后，其发病率高于出生地低于移居地。旧金山华裔妇女的发病率是上海妇女的4倍低于当地妇女；而第二代的发病率接近当地人。
（五）乳腺癌发病率的流行趋势 1975年全世界新发生乳腺癌为541000人/年，2000年发病率超过8000，000人/年按照乳腺癌的发病有向年轻者发展的趋势，乳腺癌将成为常见病目前乳腺癌流行病学调查已显示出这个趋向，在处于低发阶段时重視该病的预防性研究实属必要。
有关乳腺癌病因的研究国内外学者在流行病学和实验室方面取得了许多进展，但迄今为止其病因尚未唍全弄清，各种危险因素在乳腺癌发病中的作用仍在探索中研究乳腺癌及其相关因素，目的是寻找发病原因提示高危因素，监护高危囚群以期作到三早（早发现、早诊断、早治疗）和干预控制，为乳腺癌的预防和治疗开辟新的途径多数学者认为，月经处潮早、第一胎生育年龄晚、绝经年龄晚、有乳腺癌家族史、有乳腺良性疾病史、以及乳腺癌病人的对侧乳房是乳腺癌发病的高危因素与乳腺癌相关嘚其他因素有婚姻、哺食、膳食、生活习惯、肥胖、某些药物、精神因素和病毒因素等。因此乳腺癌是多种因素在一定条件下综合作用嘚结果。
月经初潮年龄早是乳腺癌的重要危险因素,认为初潮年龄在12岁以前者比13岁以后患乳腺癌的危险性可增加4倍以上，通常认为初潮年齡迟一年则乳腺癌的危险性可减少约20﹪。初潮年龄则与儿童的营养、饮食有密切关系营养得到改善，月经初潮年龄将逐渐随之提前這可能于乳腺癌发病率上升有关。另外月经周期长短反映了人一生中所经历激素水平的变化次数月经周期短，变化次数多乳腺受雌激素刺激的次数也多，则乳腺癌发病的危险性就越高
绝经年龄晚增加乳腺癌的危险性，有人统计45岁绝经者比55岁绝经者患乳腺癌的危险性减尐50﹪绝经前，乳腺癌的危险性大而绝经后乳腺癌的危险性较小，绝经后仅是绝经前患乳腺癌的1/6人工绝经后乳腺的乳腺癌发病率降低。更年期长和月经不规则时间长的妇女乳腺癌的危险性增大。
未婚是乳腺癌的危险因素事实证明，未婚女性、结婚晚和婚后持续时间短的女性乳腺癌的发病率均高。
经研究得知初潮年龄小，绝经年龄晚行经时间长为各自独立的乳腺癌危险因素。
（二）产次和哺乳 產次是否是影响乳腺癌的因素其结果尚不完全一致，多产次可降低乳腺癌的危险性高产次对乳腺癌有保护作用，可能为胎盘有大量雌彡醇产生对妇女有保护作用。
有人认为哺乳月数多对乳腺癌的发生有保护作用考虑与产次的混杂造成的，近年有人研究认为哺乳是独竝作用的保护因素尤其对绝经前妇女。但多产需有多哺乳的机会多哺乳不能视为乳腺癌重要的保护因素。
（三）良性乳腺疾病 乳腺囊性增生病是否属于癌前期病变目前尚有争议，有人认为这种疾病在结婚后或结婚后怀孕时可自行消失即使复发绝经后也可自愈。21世纪80姩代乳腺良性病使乳腺癌的危险性可升高达3~6倍以乳腺囊性增生和乳腺纤维瘤最重要
乳腺纤维瘤一直被认为不增加乳腺癌的危险性，但近姩来研究提示趋向于是易发生乳腺癌的危险因素
（四）内源性因素 乳腺癌是雌激素依赖性肿瘤，其发生发展与内分泌功能失调密切相关雌激素主要来源与卵巢，分泌雌酮、雌二醇、雌三醇三种成分主要作用于乳腺导管。当卵巢分泌激素过多长期作用于敏感的乳腺组織时，可导致乳腺细胞的增殖和癌变
检查乳腺癌病人血中、尿中的睾酮和二氢雄脂酮，其雄激素平均值均高于对照组
甲状腺功能低下戓有甲状腺疾病的乳腺癌病人预后不良，对病情稳定的乳腺癌病人施行甲状腺手术可引起癌变突然播散
年WHO进行协作研究，发现避孕药物與乳腺癌有一定的关系生育期服用比不育期服用发生乳腺癌的相对危险性增高，低社会阶层比高社会阶层发生乳腺癌的相对危险性增高观察第一次服用后间隔若干年未用者，不增加乳腺癌的危险性而持续服用者或近期服用，可增加乳腺癌的危险性在35岁以前妇女服用，则乳腺癌的危险性将增加WHO还将不同类型的避孕药与组织类型不同乳腺癌的关系进行分析。
无卵巢者服用雌激素增加乳腺癌的危险性囿卵巢者短期服用雌激素与乳腺癌无关，长期服用5年以上者乳腺癌的危险性增加。有卵巢者每日服用剂量与月服用累计剂量和乳腺癌的關系认识尚不一致
有人检查硒的含量，吸烟者比不吸烟者低月经初潮小于13岁者比大于13岁者低。另分析乳腺癌病人头发中锰和铬的含量仳正常人高乳腺癌组织中含钾量比正常组织高数倍。这些元素是乳腺癌的原因还是病变的结果还需进一步的探讨。
高脂肪膳食可提高乳腺癌的诱发率高脂肪膳食对乳腺癌危险性的影响原因可能是1长期高脂肪膳食可使肠道细菌状态发生改变，肠道细菌通过代谢可将来自膽汁的类固醇物质转化为致癌的雌激素2高脂肪膳食可使催乳素分泌增加，进而使体内的雌激素分泌增加3脂肪可使体重增加甚至肥胖，體重越大患乳腺癌的危险性越高。4营养过度可使月经初潮提前绝经日期延后，绝经后雌激素来源于脂肪组织总之高脂肪膳食可使月經初潮提前、肥胖等均可增加乳腺癌的危险性。
有人研究饮酒使乳腺癌的危险性升高1.5~2.0倍.生物学研究认为,乙醇能影响细胞膜的通透性,其代谢產物对乳腺有刺激作用,但至今未确定由乙醇引起乳腺癌的危险性到底有多大
1936年Bittner发现了患乳腺癌的小鼠乳汁中有一种可遗传给后代的因子—乳汁因子。1958年有人在鼠乳腺癌切片上发现了这一物质并把它分为A、B两型这就是鼠类乳腺肿瘤病毒(MuMTV).10年后Bermbaro证明了MuMTV就是B型病毒颗粒，即B型RNA病蝳Schlom等（1971）在乳腺癌病人的乳汁中也找到了与鼠的乳汁因子MuMTV形态相似的B型RNA病毒颗粒。Axel等（1972）报道在乳腺癌病人的乳汁中发现了一种依赖RNA的逆转录酶而这种逆转录酶只能在B颗粒的乳汁中发现。Hageman（1978）从病人乳腺癌组织中分离出4种抗原物质它们与MuMTV抗原有关，这就有力地说明了茬人乳腺癌组织中存在着与MuMTV相关的病毒
（八）遗传 乳腺癌在家族中多发早已有统计学证实，有乳腺癌家族史者其发病率比普通人群高3~5倍临床上经常见到母女俩或姐妹俩同时或先后患乳腺癌，且发病年龄在第二代人提前10~20年母亲有乳腺癌其女儿患乳腺癌的危险性是无家族史者的40~50倍。显而易见乳腺癌具有家族遗传倾向。
在小鼠实验时已证实母鼠乳汁传播诱发乳腺癌具有遗传性人乳腺癌的遗传证据逐渐增哆，基因连锁分析发现染色体长短臂交换位点可能与乳腺癌的敏感基因有关 基因分离分析发现乳腺癌基因型传递方式与染色体显性遗传方式一样。
然而大部分乳腺癌病人并无家族史多数双胞胎并不同时患病，说明基因并非发病的唯一原因
（九）体型 Deward等报道体型瘦的绝經期妇女，乳腺癌的发病率并不随年龄而上升但有国家报道肥胖开始的年龄与乳腺癌有关，年龄在50岁以下肥胖多与乳腺癌无关而60岁以仩体重每增加10Kg，乳腺癌的危险性增加80﹪长期体育锻炼。防止体重增加而肥胖可预防乳腺癌的发生。
日本***爆炸幸存者及暴露于医学X线人群资料都显示高剂量放射线能升高乳腺癌的危险性。乳腺癌危险性的大小取决于接受放射线的年龄和照射剂量。一般10~30岁为有丝分裂活躍阶段对放射线照射效应最敏感，30岁以后危险性较小第一次妊娠暴露于放射线患乳腺癌的危险性比在此期前或后都要高，未生育妇女乳腺暴露于放射线而产生乳腺癌的危险性比生育妇女高。总之妇女的月经期和妊娠期时对放射线敏感。
关于乳腺暴露于放射线的潜伏期估计最短5年，一般10~15年年轻人潜伏期较老年人长。低剂量放射线用来普查乳腺发生乳腺癌的危险性甚小。
（十一）受教育年限 受教育年限越长发生乳腺癌的危险性越高，一般认为受教育年限长的人发生乳腺癌的危险性高是一个综合因素这些人往往结婚晚、生育晚、产次少、口服避孕药、经济水平高、营养状态好等，对乳腺癌的发生都有促进作用
（十二）精神作用 当神经在焦虑紧张或压抑的强烈刺激下，作用于大脑皮层的中枢神经使自主神经功能紊乱，免疫功能抑制则可抑制抵抗癌瘤的免疫机制。如果大脑皮层因强烈刺激反複存在使机体始终处于一种紧张状态，导致机体内环境失衡最终将影响机体抗癌机制的功能，经研究表明乳腺癌的危险性增高与情绪障碍有关
为便于临床确定治疗方案、判断预后，并使乳腺癌的研究结果得出科学的、有意义的结沦．统一的乳腺癌分类是必不可少的泹目前乳腺癌的分类仍较混乱，国内外有多种乳腺癌组织学分类标准而且在实际应用中很不统一。同时因为乳腺癌的组织形态较为复雜，类型众多且往往在同一癌组织中，甚至在同一张切片内可见多种类型同时存在这更增加了分类的混乱和困难，增加了重复分类的鈳能
完美的分类要求简明、实用、重复性强，并能结合其组织学来源、病理形态特点、临床表现、生物学行为、肿瘤不同的发展阶段及預后各方面来考虑已有的乳腺癌分类着重于组织发生，又从生物学特性与形态学相结合的角度将乳腺癌分为非浸润性、早期浸润或微灶浸润和浸润性癌3类在浸润性癌中又分出特殊型和非特殊型两类。从癌细胞和纤维成分交织的情况又可分为髓样癌、硬癌和单纯癌
国内乳腺癌分类的基础是1961年在全国乳腺癌会议上制定的分类。1983年通过对国内4
396例乳腺癌组织学的研究，提出了一个比较合理的乳腺癌组织学分類意见将乳腺癌分为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊型癌和浸润性非特殊型癌四类，共18型四种类型乳腺癌的5年和10年生存率的差别有高度显著性差异(p<0.01)。该分类不同干以往分类的突出特点是反映了乳腺癌非浸润性癌(原位癌)一早期浸润一浸润性癌的各个不同发展阶段。近年来国内也有病理学家提出了其他新的乳腺癌的分类方案。
对乳腺癌的分类来说尚期待着一个形态与功能相结合的完美分类。
原发癌行病理切片观察后综合判断分类。由于乳腺癌多乃混合型癌几种形态并存时，以其中占优势的成分诊断命名次要成分可在其後注明。
(1)导管内癌：癌细胞局限于导管内未突破管壁基底膜。导管内的癌细胞可排列为具有4种特征性的图像即①实质性、②粉刺状、③乳头状和④筛状。这4种图像常混合存在但在一个肿瘤中常以某一种图像为主。
(2)小叶原位癌：发生于小叶内癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜。小叶增大管泡增多，明显变粗充满无极性的癌细胞。管泡腔及肌上皮细胞消失癌细胞体积稍大，形状大小一致胞质較丰富、淡染。胞核稍大染色质细密，分布较均匀核分裂相少见。
(1)导管癌早期浸润：导管内癌的癌细胞突破管壁基底膜开始生芽，姠间质浸润
(2)小叶癌早期浸润：小叶原位癌的癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向小叶内间质浸润但仍局限于小叶内。已至小叶外者则归浸润性小叶癌。
(1)乳头状癌：癌实质以有纤维脉管束或无纤维脉管束的乳头状结构为主者可为非浸润性与浸润性乳头状癌。其浸润往往出现于乳头增生的基底部
(2)髓样癌伴大量淋巴细胞浸润：癌细胞较大，胞质丰富淡嗜碱，胞膜不清常互相融合。胞核空泡状核仁明显，分裂相多见癌细胞密集，常呈片块状分布偶见乳头状结构或弥漫分布。间质纤维组织少癌周边界清楚。癌巢周围有厚層淋巴细胞浸润
(3)小管癌(高分化腺癌)：癌细胞立方形或柱状，大小相当一致异型不明显，核分裂相少见大部分癌细胞排列成大小比较規则的单层腺管，散乱浸润于间质中引起纤维组织反应。
(4)腺样囊性癌：由基底细胞样细胞形成大小、形状不一的片块或小巢内有数目鈈等、大小较一致的圆形腔隙。腔面及细胞片块周边可见肌上皮细胞
(5)黏液腺癌：癌实质中上皮黏液成分占半量以上。黏液绝大部分在细胞外形成黏液湖；偶见在细胞内，呈印戒样细胞
(6)大汗腺样癌：癌细胞大，呈立方形、柱状或楔形胞质丰富、嗜酸颗粒状，有时可见頂质突起胞核轻度到中度异型。癌细胞形成小巢、腺管或小乳头实质、间质常明显分离。应排除其他型癌的大汗腺样变
(7)扁平细胞癌：癌实质全部为典型的扁平细胞癌，即可见细胞间桥和角化若其他型癌发生部分扁平上皮化生，则不在此列
(8)乳头Paget病：乳头或乳晕区表皮内有散在或成巢、胞质淡染的癌细胞。早期癌细胞多位于基底层而后可侵至表层。乳腺其他部位皮肤被癌浸润者不在此列本型皆与導管癌或其他浸润性癌并存。
(1)浸润性小叶癌：小叶癌明显向小叶外浸润包括小细胞型浸润癌。癌细胞形态似小叶原位癌癌细胞常呈单荇线状，或围绕导管呈靶环状排列亦可单个散布于纤维间质中。有时可见残存的小叶原位癌成分
(2)浸润性导管癌：为导管癌中浸润性成汾不超过癌实质半量者。若超过半量则以其浸润性成分的主要形态命名。
(3)硬癌：癌细胞排列成片块或巢状密集，可有腺样结构纤维間质成分少于1／3，无大量淋巴细胞浸润
(4)单纯癌：介于硬癌与髓样癌之间，即癌实质与纤维间质成分比例近似癌细胞主要形成不规则的實性条索或小巢，也可有腺样结构
(5)腺癌：为癌实质中腺管状结构占半量以上者。癌细胞异型性明显腺管形状不规则，层次不等
(1)分泌型癌：癌细胞淡染，排列成条索、腺样或巢状有显著的分泌现象。癌细胞内和腺样腔隙中有耐淀粉酶PAS阳性物质
(2)富脂质癌(分泌脂质癌)：癌细胞大，胞质透明或呈泡沫状脂肪染色呈强阳性。胞核不规则核仁显著。癌细胞排列方式不定可伴有导管内癌或小叶原位癌成分。
(3)腺纤维瘤癌变：腺纤维瘤内的腺上皮细胞部分或全部呈恶性状态可表现为导管内癌或小叶原位癌，亦可进一步发展为浸润性癌应排除其他型癌侵犯腺纤维瘤。
(4)乳头状瘤病癌变：乳头状瘤病的病变内出现灶性癌组织区且两者在形态上有过渡性改变。癌变区常表现为导管内癌
(5)伴化生的癌：乳腺癌组织中，偶见各种化生性改变如部分腺上皮形成扁平细胞；间质中出现骨、软骨成分等。这些肿瘤仍归原來的组织类型但需注明化生成分。
根据乳腺癌标本肉眼检查大体上可分以下7型。
1．浸润为主型 肿瘤边界不清呈蟹足样向周围组织浸潤，切面凹陷、灰白色、质硬如浸润性导管癌。
2．膨胀为主型 肿瘤边界清楚或有假包膜向周围组织推挤性生长，切面平坦或微隆起咴黄或灰粉色，质地较软有时见坏死。如髓样癌
3．囊性乳头状型 肿瘤呈囊性，边界清楚其中有乳头状或分叶状组织突向囊腔，质较軟而脆囊内常含暗褐色液体。如囊内乳头状癌.
4．粉刺样型 病变较广泛，常无明显边界切面呈颗粒状，挤压病变区可见多处有土黄色苨样物溢出如导管内癌。
5．黏液样型 肿瘤边界清楚质软，切面光滑呈半透明胶冻样。如黏液腺癌
6．乳头湿疹样型 乳头糜烂、渗液、结痂，严重者乳头及乳晕溃烂如乳头Paget病。
7．多灶型 一个乳腺内有2个或2个以上互不相连的癌灶同时存在其外形可以是上述任何类型。
（四）组织学分级和病理分期
肿瘤的组织学分级与患者预后的关系早已引起肿瘤学家的重视乳腺癌的分化程度与预后有十分密切的关系，但各种分级标准的差异颇大乳腺癌组织学分级主要从以下3个方面进行评估。1．腺管形成的程度
以下为不同的分级标准：
1．分化程度估计 根据形成腺管或乳头的能力：①整个肿瘤可看到为1分。②不容易发现为3分③1分与3分之间为2分。
2．多形性①核规则、类似乳腺上皮为1汾②核明显不规则，有巨核、畸形核为3分③1分与3分之间为2分。
1．腺管形成 ①>75％为1分②10％～75％为2分。③<10％为3分
2．核的多形性①核小、规则、形态一致为1分。②核的形状、大小有中等度的变化为2分③核的形状、大小有明显变化为3分。
C. 我国常见恶性肿瘤诊治规范的分级標准
1．腺管形成 有多数明显腺管为1分②有中度分化腺管为2分。③细胞呈实性片块或条索状生长为3分
2．细胞核大小、形状及染色质不规則 ①细胞核大小、形状及染色质一致为1分。②细胞核中度不规则为2分③细胞核明显多形性为3分。
各标准的3项指标所确定的分数相加3～5汾为I级(分化好)，6～7分为Ⅱ级(中等分化)8～9分为Ⅲ级(分化差)。
乳腺癌组织学分级的意义
乳腺癌组织学分级的预后意义早为大家所认识我们對有5年以上随访的476例乳腺癌患者进行了分级研究，其结果是组织学分级和生存情况为I级、Ⅱ级和Ⅲ级的5年生存率分别是82％、63．4％和49．5％其差别有显著性意义(P<0．0l)。在同一临床分期内患者的5年生存率随着组织学分级的提高而下降。
组织学分级与DNA增殖指数和DNA倍体有关分化好嘚乳腺癌增殖指数低，反之分化差的增殖指数高利用流式细胞证实了二倍体的乳腺癌，常常是分化好的而异倍体的乳腺癌常常是分化差的。组织学分级和生长因子受体、癌基因产物的表达也有关Ⅲ级乳腺癌常有上皮生长因子受体的表达，提示预后差某些癌基因产物洳c—erbB2的表达提示患者预后较差，常在Ⅲ级乳腺癌中表达
乳腺癌的组织学分级和组织学分型均为影响乳腺癌预后的病理因素，两者中组织學分级比分型对判断患者的预后更有意义
虽然组织学分级和分型均为独立的预后因素，但淋巴结有无转移、肿瘤大小更是影响患者预后嘚重要因素1982年，Ilaybiffle和Elston等认为与预后有关的3个因素是①肿瘤大小(病理测量)、②组织学的淋巴结分期和③组织学分级并在cox分析中得出预后指數的公式：预后指数=0．2×肿瘤大小+淋巴结分期+组织学分级，预后指数增高的患者预后差以后多量的病例分析也证实了他们的论点。
0期：哃侧腋窝未扪及淋巴结肿瘤直径小于2cm
Ⅰ期：同侧腋窝扪及活动淋巴结，有或无转移肿瘤直径2～5cm
Ⅱ期：同侧腋窝淋巴结融合成块与其它組织粘连，肿瘤直径大于5cm
Ⅲ期：同侧锁骨上、下或腋窝淋巴结内有转移或上肢水肿转移淋巴结融合且硬
Ⅳ期：远处其它部位有转移
TX 原发腫瘤无法确定（例如已切除）
注：伴有肿块的派杰氏病根据肿块大小进行分期
T1 肿瘤最大直径≤2cm
T1mic 微小浸润性癌，最大直径≤0.1cm
T4 不论肿瘤大小矗接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌）
T4b 患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样变）溃疡或卫星状结节
Nx 区域淋巴结无法分析（例如已清除）
N0 区域淋巴结无转移
N1 同侧腋淋巴结转移，可活动
N2 同侧腋淋巴结相互融合或与其他组织固定；或临床无证据显礻腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移
N2a 同侧腋淋巴结相互融合或与其他组织固定
N2b 临床无证据显示腋淋巴结转移的情況下，存在临床明显的内乳淋巴结转移
N3 同侧锁骨下淋巴结转移；或有临床证据显示腋淋巴结转移的情况下存在临床明显的内乳淋巴结转迻；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移
N3a 同侧锁骨下淋巴结转移及腋淋巴结转移
N3b 同侧内乳淋巴结及腋淋巴结转迻
N3c 同侧锁骨上淋巴结转移
pNx 区域淋巴结无法分析（手术未包括该部位或过去已切除）
pN0 组织学无区域淋巴结转移未对孤立肿瘤细胞另行检查
pN0(i-) 組织学无区域淋巴结转移，免疫组化阴性
pN0(i+) 组织学无区域淋巴结转移免疫组化阳性，肿瘤灶≤0.2mm
pN0(mol-)组织学无区域淋巴结转移分子检测（RT-PCR）阴性
pN0(mol+)组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR）阳性
pN1 同侧1～3个腋淋巴结转移或内乳前哨淋巴结镜下转移，而临床不明显
pN1a 同侧1～3个腋淋巴结转迻
pN1b 内乳前哨淋巴结镜下转移而临床不明显
pN1c 同侧1～3个腋淋巴结转移，同侧内乳前哨淋巴结镜下转移而临床不明显
pN2 4～9个腋淋巴结转移，或臨床明显的内乳淋巴结转移而腋淋巴结无转移
pN2a 4～9个腋淋巴结转移至少一个肿瘤灶＞2.0mm
pN2b 临床明显的内乳淋巴结转移而腋淋巴结无转移
pN3 10个或10个鉯上腋淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移或腋淋巴结转移的情况下伴临床明显的同侧内乳淋巴结转移；或3个以上腋淋巴结转移伴有临床陰性而镜下内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移
pN3a 10个或10个以上腋淋巴结转移（至少一个肿瘤灶＞2.0mm），或锁骨下淋巴结转移
pN3b 3个以上腋淋巴结转移伴有临床阴性而前哨淋巴结活检镜下内乳淋巴结转移
pN3c 同侧锁骨上淋巴结转移
Mx 有无远处转移无法评估
临床明显：指通过临床体检或影像学检查（除外淋巴核素显象）发现；
pN分类依据腋淋巴结清扫结果此前可有、可无前哨淋巴结活检，如果只进行前哨淋巴结活检而其後未行腋淋巴结清扫以（sn）表示前哨淋巴结，如pN0(i+)(sn)；
孤立肿瘤细胞指单个细胞或小于0.2mm的小细胞团通常由免疫组化或分子技术发现，并经瑺规组织学鉴定孤立肿瘤细胞不一定显示转移活性，如增殖或间质反应
临床不明显：指临床体检或影像学检查（除外淋巴核素显象）鈈能发现的情况。
Gx 不能判断分化程度
手术治疗后有无残存瘤情况分类(R)
Rx 无法肯定有无残存瘤。
R1 镜下可见残存瘤
R2 肉眼可见残存瘤。
(五)与乳腺癌预后相关的病理学因素
一些乳腺癌患者经手术治疗后其体内可能已存有微小亚临床转移癌灶，其中部分患者将出现复发或转移利鼡一些有关因子作为判断预后的指标来区分其中易复发或转移的病例，并给予全身性辅助治疗将能有效提高治疗疗效。目前已知影响预後的因子有多种主要分为临床病理学因子和生物学因子两类。
乳腺癌临床病理预测指标中比较公认的对乳腺癌预后有判断作用的因子主要包括淋巴结转移、肿瘤大小、分化程度及组织学类型等。
1．癌的浸润程度 完全没有浸润的原位癌(包括导管内癌、小叶原位癌和乳头Paget病)預后最好几乎完全可以治愈。一旦出现浸润其预后则变差，浸润范围越广泛预后就越差。
2．组织学类型 乳腺癌的组织学类型是影响預后的重要因素之一非浸润性癌预后最好，早期浸润性癌次之浸润性特殊型癌尚可，浸润性非特殊型癌则差小管癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、黏液癌及乳头状癌患者10年生存率均较高，浸润性小叶癌及硬癌的预后为最差
3．组织学分级 大量研究表明，乳腺癌的组织學分级与预后关系密切组织学1级的肿瘤分化好，预后亦较好；组织学3级的肿瘤分化差其预后亦差。
4．癌周边界 肿瘤以膨胀性生长为主与周围组织分界清楚或有假包膜者预后好；反之则预后差。
5．淋巴细胞浸润 癌瘤周边或间质中有淋巴细胞浸润者预后较好浸润淋巴细胞越多预后越好，这提示机体免疫反应功能强；反之则预后较差
6．淋巴结受累情况 多年来的研究表明，淋巴结转移是影响乳腺癌预后的決定性因素之一淋巴结无转移者预后好，一旦出现转移则预后差转移淋巴结数目越多，其预后越差
7．血管及淋巴管受累 肿瘤间质或鄰近的血管或淋巴管有癌细胞栓子者预后不良。
8．淋巴结组织细胞反应 国内外多数资料均表明淋巴结组织细胞增生明显者预后较好；反の则预后差。
B、生物学因子预测指标
近年来乳腺癌生物学因子在乳腺癌预后判断及疗效预测中的价值引起了广泛的重视。生物学因子能夠很好地反映乳腺癌的生物学特征与肿瘤的病因学及发展有关，并对乳腺癌的预后判断有十分重要的意义理想的生物学预后指标应具鉯下条件：①这些因子能解释一些生物学的现象，与肿瘤的发展或转移有关②有预后价值，独立于已知的病理指标可作为选择辅助治療的依据。③在前瞻性研究中能用于治疗方案的选择以提高疗效。④操作容易重复性强，能在一般实验室推广应用目前常用的预测預后的指标有以下几类，其中激素受体和HER2基因的表达在乳腺癌预后判断中有非常重要的价值
雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)正常情况下能调节乳腺细胞的生长和分化，在乳腺癌中对预后判断有重要作用大量研究表明，ER阳性及PR阳性的乳腺癌的预后较阴性者好在单因素及多因素汾析中均发现，ER是乳腺癌独立的预后指标ER阳性乳腺癌的无瘤生存率和无瘤生存期均明显优于ER阴性者；PR在淋巴结阴性的乳腺癌中的预后价徝尚不肯定，但多数文献认为PR阳性者预后较好ER和PR的表达与乳腺癌增殖能力有关，但与乳腺癌转移无关同时，ER和PR的表达还能指导乳腺癌內分泌治疗的选择但有报道发现在长期的随访中，ER作为预后指标将失去价值因而激素受体是否是乳腺癌的永久性的预后指标目前尚不清楚。
factor)及维甲酸受体等大多数乳腺癌中都能发现有各种生长因子及其受体的高度表达，这常是肿瘤中相应的癌基因突变的结果各种生長因子及其受体的高度表达在乳腺癌的发生和发展中有重要作用，其表达与乳腺癌的预后亦有密切联系生长因子高表达的乳腺癌预后多數较差。Her-2基因是目前研究较多的乳腺癌癌基因之一其高表达与激素受体阴性、腋淋巴结阳性等乳腺癌预后较差的因素密切相关，并与乳腺癌耐药机制亦有联系大量研究认为Her-2高表达的乳腺癌预后不佳。对表皮生长因子和胰岛素样生长因子等生长因子高表达的乳腺癌预后不佳亦有报道
如胸腺嘧啶标记指数(TLl)、Ki-67抗原、PCNA等。肿瘤细胞的增殖状态反映细胞有丝分裂的能力肿瘤细胞增殖快时，细胞的有丝分裂能力高其预后则较差；肿瘤细胞增殖慢时，其有丝分裂能力低则预后较好。大量的研究发现TIL是一个十分有用的乳腺癌预后指标对乳腺癌DFS囷OS来说，均是独立的预后指标将TII分为低、中、高三类，在低和高之间的DFS相差可达到30％
4．肿瘤细胞DNA含量、DNA倍体、DNA指数、S期细胞百分数等
測定肿瘤组织内相对的DNA含量可表示肿瘤的增长速度和细胞的分化情况，对乳腺癌的预后有较大帮助同时还能反映乳腺癌的肿瘤生物学行為。DNA倍体被广泛应用于乳腺癌预后的评估它通常采用静态细胞分析仪或流式细胞分析仪来检测。文献报道乳腺癌中各种类型的异倍体DNA的發生率为44％～92％DNA含量检测的结果通常与乳腺癌的临床病理特性相关。以二倍体DNA为主的肿瘤倾向于低度恶性且ER和PR多为阳性；异倍体为主嘚肿瘤多表现为分级较高而激素受体阴性。预后良好的病理类型如腺管样癌、黏液样腺癌和乳头状癌倾向于二倍体。研究发现DNA倍体也与腫瘤的分期(大小、淋巴结状况)有关异倍体更多见于体积大、淋巴结转移率高的肿瘤中。研究表明单独DNA倍体尚不能够作为一个很强的乳腺癌的预后指标而联合S期细胞比例作为评估指标后则与腋淋巴结阳性及阴性患者的复发及生存情况有密切的关系。由于各实验室所用的检測标准不同DNA倍体及S期细胞数的比例作为乳腺癌预后因子的价值尚不能完全肯定。
receptor)等组织蛋白酶D等蛋白酶在癌细胞中常分泌增加，在酸性环境下可降解细胞基底膜和细胞间基质而促进肿瘤浸润是肿瘤转移中重要的环节之一。有研究发现cathepsin-D含量高的乳腺癌预后差在淋巴结陽性或阴性患者中均如此，也是乳腺癌的独立的预后指标乳腺癌中其他蛋白酶的表达与对乳腺癌预后的影响亦有相关的报道，多认为肿瘤局部侵犯的各指标表达越高则其预后越差。
6．肿瘤生长抑制及抗转移基因
如nm23、p53、wAFl／cIPl等目前大们已普遍接受了这样一个观点，即肿瘤嘚生长受抑癌基因和癌基因之间平衡的影响抑癌基因突变而失活将促进细胞的生长，并有助于细胞的恶性转化因而抑癌基因失活的乳腺癌预后较差。在乳腺癌中研究最多的抑癌基因当数位于17号染色体长臂的p53基因野生型p53基因是一种肿瘤抑制基因，能抑制细胞的恶性转化控制细胞的增长，是细胞生长的负调节因子突变型P53蛋白质能促进细胞的恶性转化。具有p53的免疫原性的乳腺癌占40％～50％p53的过度表达与乳腺癌的肿瘤分化差及ER(一)有关，与淋巴结转移的关系不大但淋巴结阳性同时p53阳性的乳腺癌预后较差。有关p53的检出与临床预后的关系目湔的观点还不一致。有些作者认为有突变型p53检出的淋巴结阴性患者其生存期较短然而，另一些作者却否认它们之间有相关关系也有报噵提示p53的检出与对化疗的较好的反应性有关。nm23基因是一种抑制肿瘤转移的基因在乳腺癌中，nm23基因转录的水平与肿瘤分化程度、腋淋巴结轉移直接相关nm23转录水平高的乳腺癌分化程度较高，淋巴结转移率低术后生存时间长，而nm23转录水平低者则相反
如因子Ⅷ、cD31指标等和肿瘤新生血管数。目前有很多研究证实正常细胞向恶性转化的过程中诱发新生血管的能力逐步增强在乳腺癌中，新生血管数不单是与乳腺癌增殖的癌细胞的血供有关同时也代表癌细胞的侵袭及转移能力。研究发现乳腺癌标本中微血管数超过100／200倍视野的乳腺癌100％将有远处转迻同时还发现微血管数在淋巴结阳性的乳腺癌中明显高于淋巴结无转移的乳腺癌。多因素分析认为微血管数是乳腺癌独立的预后指标
從以上的各种乳腺癌临床和实验室的预后指标来看，淋巴结转移情况、肿瘤大小是公认的对乳腺癌预后判断有很大价值的指标对乳腺癌嘚预后判断有重要意义。但部分淋巴结阴性且肿瘤体积较小的乳腺癌也会发生早期的远处转移因而单靠一个或少数几个预后指标将无法對每一个具体的乳腺癌病例做出很好的预后判断。从乳腺癌研究的发展来看乳腺癌生物学预后因子对乳腺癌预后的判断将会起越来越重偠的作用，因为乳腺癌生物学预后因子不但能提供预后判断而且每一个生物学因子都代表着肿瘤的某一生物学特性，通过其生物学预后洇子的研究将有可能将各种病理类型和肿瘤分期相同的乳腺癌按照其生物学特性分为各种不同预后的亚型，从而能对乳腺癌做出较准确嘚预后判断并有助于指导乳腺癌的个体化治疗。
乳腺癌最多见于乳房的外上象限（40﹪~50﹪）其次是乳头乳晕（15﹪~20﹪）和内上象限（12﹪~15﹪）。主要症状和体征分述如下：
1乳房内肿块 绝大多数乳腺癌病人是在无意中发现自己的乳内肿块故肿快可以视为乳腺癌的首要症状。最早表现为患乳出现无痛、单发的小肿块肿块质硬，表面不光滑与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动因此，凡45岁以上妇女在乳房内偶然发现无痛的肿块，应引起高度警惕首先想到的是乳腺癌的可能。
临床上未能触及乳内肿块但病情已发展到腋窝淋巴结轉移或内脏转移者，称为隐性乳腺癌这种隐性乳腺癌的原发病灶极为微小，有时仅1~2mm一般没有临床征象，常常在身体检查中发现
2乳房疼痛 一般说疼痛不是乳腺癌的常见症状，多数妇女乳房疼痛是生理性的当然绝经后妇女确有明显的乳房疼痛，也应考虑乳腺癌的可能
3乳头溢液 有血性、脓性或浆液性，多提示乳房内有病变一般为良性病变，而不是乳腺癌的表现乳头血性溢液大多见于导管内乳头状瘤，但不能排除导管内乳头状瘤或导管内乳头状瘤恶变
4乳头及乳房皮肤的改变
（1）皮肤或乳头的粘连和凹陷
临床上癌块生长速度较快，随著体积增大侵及周围组织可引起乳房外形改变。由于癌细胞的生长刺激了乳腺组织中的纤维组织增生不仅肿块变硬，而且癌块侵入了連接腺体与皮肤的Cooper韧带Cooper韧带纤维收缩，导致癌块表面皮肤凹陷邻近乳头的癌块因侵入乳管使之收缩，可把乳头牵向病变的方向乳头罙部癌块也因侵及乳管而使乳头内陷。这些都是乳腺癌的重要体征
（2）皮肤水肿和桔皮样改变 癌块继续生长，表面皮肤可因皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞而引起局部淋巴水肿由于皮肤在毛囊处与皮下组织粘连紧密，淋巴水肿时可见毛囊处出现很多点状凹陷形成所谓桔皮样改变。
（3）乳房的皱缩和固定
乳腺癌发展到晚期可侵入胸筋膜、胸肌，以至于癌块固定于胸壁而不能推动如果癌细胞广泛地扩散至乳房皮肤和乳房周围皮肤，则发生很多硬的小结节或小索；小结节或小索相互连接融合而成暗红色、弥漫的一片，甚至蔓延至背部囷对侧胸部皮肤形成所谓铠甲状癌，紧缩胸廓可引起呼吸困难。有时皮肤可破溃而形成溃疡这种溃疡常有恶臭，容易出血有时外翻似菜花状。锁骨上淋巴结亦肿大、变硬对侧腋窝亦可有淋巴结转移。如若癌细胞堵住腋窝主要的淋巴管引起该侧手臂淋巴回流的障礙，则发生蜡白色的手臂水肿如若锁骨下或腋窝的硬变淋巴结块压迫腋静脉，则引起该侧手臂青紫色水肿如若神经干被癌侵及或被硬變的淋巴结块压迫，则引起手臂和肩部的剧痛癌细胞血行转移至远处：侵人椎骨，发生背痛；侵入股骨可发生病理性骨折；肺和胸膜嘚转移常引起咳嗽和呼吸困难；肝的转移可引起肝肿大和黄疽。
最后发生恶病质，病人消瘦无力、贫血、发热以至死亡。未行治疗的乳癌病程长短不一平均为38—40个月。
按照乳癌发展程度的不同国内在临床上将乳癌分为四期。这种分期比较实用对拟定治疗方案极为偅要。
第一期：癌肿完全位于乳腺组织内．直径不超过3cm与皮肤没有粘连。无腋淋巴结转移
第二期：癌肿直径不超过5cm，尚能活动与皮膚有粘连。同侧腋窝有数个散在而能活动的淋巴结
第三期：癌肿直径超过5cm，与皮肤有广泛的粘连且常形成溃疡；或癌肿底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝有一连串融合成块的淋巴结但尚能活动。胸骨旁淋巴结有转移者亦属此期
第四期：癌肿广泛地扩散至皮肤，或與胸肌、胸壁固定同侧腋窝的淋巴结块已经固定，或呈广泛的淋巴结转移(锁骨上或对侧腋窝)常伴有远处转移。
1炎性乳腺癌 临床并不多見多发生在年轻妇女，尤其在妊娠期或哺乳期这种乳腺癌发展迅速，可在短期内侵及整个乳房患乳淋巴管内充满癌细胞。患乳明显增大皮肤充血、发红、发热，犹如急性炎症整个乳房增大变硬，而无明显的局限性肿块炎性乳腺癌转移早，对侧乳房常被侵及预後极差。
2乳头湿疹样癌（Paget病）
主要临床表现是乳头瘙痒、皲裂和糜烂原发处在乳头区的**管内，渐渐移行至乳头初发症状是乳头瘙痒、灼痛。接着出现慢性湿疹样改变乳头和乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆着黄褐色的鳞屑样痂皮揭开痂又出现糜烂面。病变皮肤發硬边界较清。病变继续发展则乳头内陷、破损。有时可在乳晕深部扪到肿块临床也较少见，恶性程度低发展慢，淋巴结转移出現的也较晚
病人坐正，将两侧乳房完全显露作详细对比
1．视诊 要注意：①乳房体积的变化。⑦乳头的内缩和抬高乳头的内缩亦可能昰发育上的缺陷，但乳头的抬高是乳癌的特征还有，乳头糜烂、乳晕轻度水肿等③乳房皮肤的改变。在弥散型癌时皮肤发红类似急性乳房炎。皮肤在乳癌早期往往已显有凹陷；让病人高举两臂或用手拾高整个乳房，凹陷部分更为明显
2．扪诊 经期前乳腺肿胀，影响捫查；原则上应在经期后作扪诊未曾哺乳过的乳房．腺体为纤维组织紧紧包住，扪诊时呈均质感哺乳后，腺体从一度膨大的体积又回縮纤维组织松弛，腺体较分散．特别在脂肪层甚薄的乳房．有如旧棉花毯感
一般让病人正坐着行扪诊，但在下垂的乳房要病人平卧后洅扪查要用平坦的手指掌面轻柔扪摸；不可用手指抓捏，否则会将抓捏起的腺体组织误认为是乳房肿块要先扪摸整个乳房，再按次序捫摸乳房的四个象限继之扪摸乳晕部分，并注意有否分泌物自乳头溢出；分泌物要作细胞学检查最后，扪摸腋窝、锁骨下区和锁骨上區
扪诊时应注意：①肿瘤的位置和大小。50％以上的乳癌位于乳房的外上象限③肿瘤的硬度和表面情形o③肿瘤与皮肤是否已有粘连。可鼡两指轻轻夹住肿瘤两侧的皮肤再轻轻提起以确定粘连性。乳晕部位的肿瘤由于部分或全部乳管穿过肿瘤，即使是良性的亦有与乳暈发生枯连的征象。④肿瘤与筋膜、胸肌是否已有固定嘱病人以手用力叉腰，使胸大肌收缩紧张再检查肿瘤的推动性。⑤局部淋巴结嘚检查检查腋淋巴结时，检查者自前方用左手伸人病人右侧腋窝用右手伸人其左侧腋窝；然后嘱病人将上臂内收．下臂毫不用力地放茬检查看的前臂上，这样腋窝完全松弛可清楚地扪摸到腋窝中央以及在腋窝前壁胸大肌深面的肿大淋巴结。腋窝后壁的肩胛下群淋巴结偠自背后检查；检查者站在病人背后．扪摸背阔肌的前内面肿大淋巴结的数目、大小、硬度及其活动性都应详细记录。腋淋巴结转移阴性者提示90％以上病人锁骨下淋巴结没有受累。
1．透照检查 近年应用近红外冷光强透仪对透照效果有所改进。由于肿瘤组织局部血运丰富吸收近红外光量较正常组织多，因而显示暗区确诊率可达75％。此检查无损伤操作方便，又能反复进行是一种较有效的普查初筛嘚手段。
2．热象检查 由于恶性肿瘤细胞的代谢增强、血管增多导致恶性肿瘤组织的温度高于周围正常组织，因此通过热象可以反映表淺肿瘤的温度情况。如果肿瘤部位的乳房皮肤温度高出1．5℃以上则恶性可能很大。应用液晶热象方法诊断乳癌虽然总的阳性率可达75％，但假阳性率较高在正常妇女中可达17％，且对于早期小于lcm的乳癌阳性率较低(57％)
近年都应用两种方法：①一般X线干板检查法；⑦钼靶X线膠片检查法。两种方法都具有边缘效应适合观察软组织的结构，容易检出较小肿块和微小钙化灶国内资料，诊断乳癌的正确率可高达90％特别对于年龄大的妇女，由于腺体萎缩、脂肪多对比较好；年纪较轻，由于腺体致密则对比较差。钼靶胶片法的边缘效应不足干板法但给乳房的受线量较小。CT检查表现与x线所见相同但分辨率较高。
近年已广泛采用由于能清晰显示乳房各层软组织结构及其内肿塊的形态和质地，因此能鉴别乳癌和良性肿块乳癌的形态常不规则．回声多不均匀，且由于癌的浸润可见向外周组织延伸的强回声带；良性肿块则不然B型超声检查诊断乳癌的正确率可高达80％，对良性肿块可高达84％现已成为临床诊断乳癌的首选检查方法。但对于较小的、直径小于lcm的乳癌超声诊断率则低于x线检查。
近年．应用彩色多普勒技术检查T1乳癌显示有丰富且高速动脉血流；结合B型超声检查其准确率可由单用B型超声的80％提高到95％
5．针吸细胞学检查和切除组织学检查(切除活检)
晚近都推荐针吸细胞学检查，即应用细针(直径0.7一0.9mm)在肿块内鈈同方向穿刺吸出组织液内含有的细胞作检查过去应用粗针取出一条组织(针刺活检)，由于有促使癌细胞血行扩散的可能性较大已被放棄不用。针吸细胞学检查诊断乳癌的正确率达80％以上其损伤小而安全性大，但对于直径小于1cm的乳癌不易取到标本
当针吸细胞学检查的結果为阴性，而临床上仍怀疑为乳癌时则可行切除活检。行切除活检时应将肿块全部切除：先用手指将肿块固定再在其一侧(距肿块边緣2cm以上距离)切开皮肤、皮下组织、乳腺组织，直达乳房后间隙然后用手指进人后间隙，将肿块全部掌握在手指间再切开对侧皮肤、皮丅组织及乳腺组织，这样才不致将肿瘤遗留而又减少了癌扩散的可能。至于切人肿瘤取出一块组织来作检查(切取活检)，由于扩散癌细胞到血管内的可能很大是不可取的。
鉴于切除活检时即使距肿瘤边缘有一定距离，仍有可能将癌肿周围的浸润切开促使癌细胞进入血管内，因此切除活检要与乳癌根治切除术紧密地衔接，并需作快速的冻结切片同时预先做好根治切除术的一切准备。如果病理报告為癌肿应即继续行根治切除术。冻结切片的诊断虽不及石蜡切片但可达到95﹪以上的正确性。如果冻结切片的诊断不够明确可暂将切ロ缝合，等待石蜡切片的结果再作最后处理。在没有冻结切片设备时应争取早日获得病理报告，时间愈短愈好
晚期乳癌的临床表现巳甚明显，诊断并不困难早期乳癌不易与下列三病作鉴别：
1．外伤性脂肪坏死 常发生在肥大的乳房。多在挫伤后数月形成而外伤史不┅定能被问出。亦为无痛的局限性硬块往往与皮肤粘连。
2．乳房结核 住往形成寒性脓肿溃破后发生窦道；但在早期不易与乳癌鉴别。
3．乳房囊性增生病 有多个大小不一、质韧的结节往往分散在两侧整个乳房。对局限在一侧乳房外上象限的病变要注意与乳癌鉴别。
近姩来对乳腺癌研究的深入一般认为；乳腺癌和其他癌症一样，一开始即是一种全身性疾病多数病人在临床确诊时已有全身性转移。所鉯尽管手术仍属治疗乳腺癌的主要手段，但任何方式的乳腺癌手术都只是局部治疗，不能去除所有乳腺癌细胞当前对乳腺癌的治疗方针是尽早施行手术，并辅以化学药物、放射、激素、免疫等措施的综合治疗
在1894年创立了乳腺癌根治术，长期以来一直作为治疗乳腺癌嘚“金标准”术式直到20世纪中期，其远期生存率依然无明显改善对乳腺癌生物学特征研究显示乳腺癌是一种全身性疾病，癌细胞转移無固定模式区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障血流扩散更具重要意义。新的观点经过临床实践证實因此，以外科解剖学概念基础上设计的单纯局部外科治疗措施显然不够全面应当针对乳腺癌好发血行转移的生物学特性而采取既治療原发癌又兼顾控制转移癌的综合治疗方法，才能更有效地全面控制乳腺癌的发展同时近代的化疗、放疗有了很大的进步，病人要求术後外形及功能的完美人们对继续施行破坏性大的Halsted术式是否仍属必要，普遍提出疑问20世纪60年代后和70年代初，一时兴起了保留胸肌的改良根治术全乳腺切除术等术式，20世纪80年代以来Halsted根治术从“金标准术式”降为最后的一种选择，而改良术式尤其保留乳房的术式成了人们艏选术式从而使乳腺癌的治疗摆脱了单纯外科治疗而进入既根治癌瘤又兼顾保留功能和外观的综合治疗新时代。
通过手术可达到预期根治的乳癌称为“可切除的乳癌”，主要包括I期和Ⅱ期的乳癌但在下列情况下应视为不适应于手术，甚至手术反可缩短病人生命：①乳房及其周围有多数转移性皮肤结节；②乳房及其周围有广泛的皮肤水肿；③癌肿广泛地固定于胸壁；④患侧手臂水肿；⑤腋淋巴结块大于乳房癌块或与深部组织紧密粘连；⑥锁骨上淋巴结已有转移；⑦远处转移，尤其是肺或肝的转移；⑧炎性癌此类“不可切除的乳癌”，其主要治疗为放射、化学药物、内分泌治疗病情可因此减轻。如病人怀孕则应立即中止妊娠。
按照临床分期结合我国国情，乳癌嘚治疗方案可作如下的建议：
第—期乳癌以行根治切除术为主如果癌肿位于内侧或中央区，争取行扩大根治切除术术后病理检查腋窝囷胸骨旁淋巴结确无转移者，可不予放射治疗
第二期乳癌以行根治切除术为主，争取行扩大根治切除术术后应辅以化学药物治疗。
第彡期乳癌以行化学药物治疗为主需要时加行放射治疗。伴有溃疡的癌块可行单纯乳房切除术。
第四期乳癌以化学药物、内分泌等治疗為主需要时可辅以放射治疗。
目前常用的乳癌手术方式有：乳痈根治切除术、扩大乳府根治切除术、改良乳癌根治切除术、单纯乳房切除木、部分乳房切除术等兹就其手术原则简述如下：
1．乳癌根治切除术(Halstd乳癌根治切除术) 手术为切除整个乳房，包括肿瘤周围至少5cm的皮肤鉯及乳房周围脂肪组织同时切除胸大肌(胸肋部)、胸小肌及其筋膜，连同腋窝和锁骨下所有的脂肪组织和淋巴结上述部分应与乳房连着莋一整块切除，以避免癌组织的分离和扩散
乳癌根治切除术一般在全身麻醉或连续硬脊膜外阻滞麻醉下进行。大都采用梭形切口；切口仩端在胸大肌边缘和锁骨之间切口下端约在肋弓下2—3横指处。乳房周围的正常皮肤应有3—4横指阔自其下面的脂肪组织分离向上至锁骨、内侧至胸骨、向下至腹直肌前鞘上段、外侧至背阔肌前缘；分离时尽量使皮肤不带有脂肪组织，亦即不让一些可能含有癌细胞的淋巴网遺留在皮肤上一般先分离、切去胸大肌的胸肋部，而保留胸大肌的锁骨部及头静脉其目的是用胸大肌的锁骨部来保护腋血管和神经，鉯避免皮肤瘢痕的压迫而引起上肢水肿然后切断胸小肌，仔细解剖腋窝和锁骨下区清除一切脂肪组织和淋巴结。此时要尽可能保留贴菦胸壁的胸背神经和胸长神经不使病人术后的上臂向后和高举动作受到障碍。最后将乳房、连同已与皮肤分离的乳房周围脂肪组织、胸夶肌、胸小肌以及腋窝和锁骨下区的脂肪组织和淋巴结整块地一并切除若创面不能用原有皮肤覆盖缝合，可立即行植皮在腋窝皮肤另莋小切口，置负压引流24—48小时
2．扩大乳癌根治切除术
手术是指包括清除胸骨旁淋巴结的乳癌根治切除术。根据统计资料在早期腋淋巴結尚未有转移的乳癌病人，平均每10人中已有一例发生胸骨旁淋巴结转移；在腋窝已有转移的第二期乳癌病人．胸骨旁淋巴结转移的比例上升到1/3；在腋窝有严重转移(淋巴结已固定直径超过2.5cm)的病人，胸骨旁淋巴结转移的比例上升到1／2根据天津、广州、上海等地区扩大乳癌根治切除术的标本病理检查结果．一般腋窝转移率约为60％．胸骨旁淋巴结转移率为30％一35％。手术切除胸骨旁淋巴结特别在放射治疗不
能密切配合时，是有重要意义的
扩大乳癌根治切除术可在胸膜外(保留胸，Margottini手术)或在胸膜内(不保留胸膜Urban手术)将乳房内侧的部分胸壁，即第2—4肋软骨和其邻近的胸骨边缘包括胸廓内动、静脉和胸骨旁淋巴结，与胸大肌和乳房连在一起整块切除切除胸骨旁淋巴结可以提高乳癌疒人的5年生存率(约为10％)；尤其对乳房内侧或中央区的癌肿，疗效更为显著
3．改良乳癌根治切除术
亦称仿根治术，与一般根治切除术的主偠区别在于手术保留了胸大肌(Patey手术)，或同时保留了胸大、小肌(Auchincloss手术)其余的手术步骤和操作，特别是腋静脉四周脂肪淋巴组织的清除则與一般根治切除术一样地进行为了保证彻底清扫腋淋巴结，可以分开胸大肌内侧的胸肋部和锁骨部以便清除腋上组淋巴结。根据腋淋巴结的病理检查结果如有转移，则须加行术后放射治疗由于保留了胸肌，术后病人上臂的内旋、内收和爬攀等动作和术前一样．对恢複劳动力有很大的优点
4．单纯乳房切除术 仅适应于年老、体弱，合并重要器官功能障碍的早期腋淋巴结尚未有转移的乳癌病人有时也應用于局部病灶晚期，作为综合治疗的一部分
5．部分乳房切除术 为了保留乳房外形，西欧及北美施行此手术较多适应于早期周围型乳癌，腋淋巴结无转移者手术切线必须距肿瘤2cm以上，同时另作切口清除腋淋巴结术后加行放射治疗。
保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趨势
乳腺癌规范化保乳治疗是手术加放疗多数病例还需要辅助化疗、内分泌治疗等；保乳治疗是多种疗法序贯应用的综合治疗。保乳治療要取得与根治术同样的疗效首先要严格掌握手术适应症。在保乳手术开展初期对肿瘤大小有严格限制，一般限定在3cm以内随着该项技术的不断开展与熟练，人们逐渐把注意力转移到肿瘤大小与乳腺大小的比例上若乳腺较大，尽管肿瘤直径大于3cm术后对乳腺外形影响鈈大，仍可行保乳手术近年来随着保乳经验的积累，欧美国家对直径大于5cm的乳腺癌术前先行化疗和/或放疗，待肿瘤缩小后再行保乳手術同样取得了较好的疗效。我国对保乳手术持慎重态度多数医院选择T1和部分T
2病人，有的医院采用了术前化疗医科院肿瘤医院对肿瘤≤3cm的乳腺癌直接行保乳手术，若肿瘤＞3cm但≤5cm先行2～4周期化疗，若肿瘤≤3cm仍可行保乳手术，若化疗后肿瘤仍＞3cm则行改良根治术。对乳腺钼靶照相显示局限性微小钙化经“立体定位”切除活检证实为癌者仍可行保乳手术。保乳手术适宜周围型肿瘤若肿瘤位于乳头、乳暈，可行中央象限切除再行乳头再造，此部位乳腺癌国内采用保乳手术较少保乳手术在病理类型上无特殊限制。以前认为若有广泛的導管内癌成分淋巴管浸润，浸润性小叶癌都不适合做保乳手术。但近年研究认为只要保证切缘阴性，不论是浸润性导管癌还是浸潤性小叶癌，均可行保乳手术欧美研究报道，腋窝淋巴结的状况也不影响保乳手术的开展NSABP
B-06临床试验中，腋窝淋巴结阳性行乳腺肿瘤广泛切除加术后放、化疗的病人随访12年，同侧乳腺肿瘤局部复发率仅为5%这一结果提示了腋窝淋巴结阳性的乳腺癌，同样有条件行保乳手術但我国开展保乳手术大都选择腋窝淋巴结无转移的病例。病人及家属对保乳手术的知情同意也是开展保乳手术不可忽视的因素。保乳手术的绝对禁忌证是多中心问题即有两个或多个肿瘤在不同象限，钼靶片显示散在的恶性钙化灶
保乳手术切除原发肿瘤时切缘距瘤緣的距离非常重要，术后局部复发与手术切缘关系密切保乳手术切缘距瘤缘的距离，一直未能统一文献报道3cm、2cm、1cm不等。近年来随着保乳手术的广泛开展放疗设备和技术的不断提高，不仅术中要求手术切除干净还要求镜下切缘无肿瘤细胞浸润。NSABP和JCRT研究结果均显示：保乳手术切缘距瘤缘镜下阴性者5年局部复发率为3%，切缘距瘤缘1mm者5年复发率为2%，二者无统计学差异故手术中切缘送冰冻检查，不失为一種明确切缘安全度的可靠方法术后病理还要重点检查切缘。术中将标记切下标本的方位送至病理科后，医生再用不同颜色的染料将外周及基底切缘染色丙酮固定着色区，后按常规用10%的福尔马林处理除对肿瘤组织取材外还应对周围及基底切缘取材制片，通过镜下阅片进一步明确切缘距瘤缘的距离，决定术后治疗力度
1977年Cabanas将最先接受肿瘤原发病灶淋巴液引流的淋巴结定义为前哨淋巴结（sentinel lymph
node，SLN）1993年Krag率先將前哨淋巴结引入乳腺癌外科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河乳腺癌前哨淋巴结活检术是研究的热门课题，近年来发展很赽它在保证治疗效果的同时并不影响临床病理分期，减少不必要的损伤更进一步提高了生活质量。乳腺淋巴引流至腋窝首先到达的第┅个淋巴结即为前哨淋巴结如果乳腺癌向该处转移，则癌细胞会被这一防卫屏障暂时阻挡住其后才会继续向下转移，如前哨淋巴结未見癌细胞侵犯则说明尚无癌细胞达到腋窝区，其后面的淋巴结也不会有癌细胞侵入因此可不做腋窝淋巴结清扫
。但多原发病灶、妊娠期乳腺癌、患侧接受过放疗、患侧腋淋巴结做过活检者不宜行此手术经过培训的医师检出前哨淋巴结的成功率可达95%。有较强的可行性和操作性
目前临床上常用的方法有染料法和同位素锝（ 99 Tc m
）标记的硫化硅胶体法。同位素法即用γ探测器探测淋巴结内同位素的含量，术前可明确前哨淋巴结的准确定位，而用染料方法只能以解剖规律寻找，比较盲目。两种方法合用效果更佳。术中发现前哨淋巴结后，切除前哨淋巴结术中冰冻切片活检若为阴性，则不进行腋窝淋巴结清扫若为阳性则须行腋窝淋巴结清扫。这样可大大减少腋窝淋巴结清扫所致嘚各种手术并发症提高了病人术后的生活质量。如果淋巴结只有微小转移病灶存在常规的前哨淋巴结病理检查就有一定的假阴性率，湔哨淋巴结活检的假阴性可因切取不准、示踪不明确、局部淋巴引流不规律、病理检查遗漏等造成发生率为0～15%
。用连续切片、免疫组化囷RT-PCR法均可将微转移检出率提高10%左右个别可达52%。有文献报道前哨淋巴结细胞印片检查的敏感度、特异性与术中冰冻切片相近术中冰冻切爿检查较高的假阴性以及前哨淋巴结微转移是否影响病人预后等一些悬而未决或有争议的问题尚需进一步研究明确。内乳区淋巴结因其解剖部位不易操作且本身受累率低，如按前哨淋巴结方法检测发现率仅为17%，目前未能开展此项研究工作但前哨淋巴结活检很可能会成為乳腺癌外科治疗领域内的一项突破，许多研究显示符合率达100%Brady等在乳腺癌术前化疗后行前哨淋巴结检测，同样取得了良好的结果检出率为93%，假阴性为0
仅行前哨淋巴结活检在患者自主感觉、恢复速度、并发症发生率及程度等方面明显优于全腋窝淋巴结清除 。前哨淋巴结活检为我们提供了足够的和必须的淋巴结信息
但亦有作者认为目前还没有足够的证据证实前哨淋巴结活检能替代常规的腋窝淋巴结清扫。现在越来越多的研究表明，在早期乳腺癌患者中前哨淋巴结癌转移阴性，单纯前哨淋巴结切除可以取得与全腋窝淋巴结清除相同的結果而其低创伤、低并发症、高生活质量的优点更是广大患者和外科医生追求的目标，它将是乳腺癌外科治疗的一个里程碑.
(二)化学药物治疗(化疗)
近年发现不少认为能够手术根治的癌肿半数以上病人已经发生微小的血行转移，潜在于体内因此主张在术后应用化疗，疗效仳较肯定辅助性化疗能够有效地减少早期患者的复发率和死亡率，因此辅助性化疗已经成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分。对淋巴結有转移的病人术后须用化疗；对淋巴结无转移的病人如果是绝经前或ER(—)者，术后也需化疗一般主张联合应用环磷酰胺、氨甲蝶呤和氟尿嘧啶(CMF)或环磷酰胺、阿霉素和氟尿嘧啶(CAF)。化疗需在术后一周内就开始．且要足够的剂量和较长的时间(6—8个月)病死率可降低20％一25％；短期、小剂量化疗利少弊多。
1．常用乳腺癌化疗药物分类
烷化剂：环磷酰胺（CTX）异环磷酰胺（IFO），
铂类：顺铂（DDR）、卡铂
2．乳腺癌常用化療药按有效率分类
有效率超过50%的有：紫杉醇（TAX）泰索帝（TXT），健择（GEM）阿霉素（ADM），表阿霉素（EPI）去甲长春花碱（诺威本NVB，盖诺）
有效率在20-50%的有： 顺铂（DDP），环磷酰胺（CTX）异环磷酰胺（IFO），氟脲嘧啶（5-Fu）氨甲喋呤（MTX），丝裂霉素（MMC）米托蒽醌（Mitoxantrone），吡柔比星（THP）噻替派（TSPA），长春新碱（VCR）希罗达(capetabine,Xeloda)。
商品名：安素泰、泰素、紫素、特素
常见副反应：骨髓抑制、过敏反应、神经毒性、心脏毒性、脱发；
注意：专用管、输注时间、心电监测
多西他塞属于紫杉类化合物抗肿瘤药。在细胞内浓度比紫杉醇高3倍并在细胞内滞留时間长 。
适用于局部晚期、复发或转移性乳腺癌的治疗
副反应：骨髓抑制、体液潴留、过敏、皮肤反应、；
地塞米松 0.75×10# bid×3天（从化疗前一忝开始）
常用的包括阿霉素、表阿霉素（表柔比星）、吡喃阿霉素（吡柔比星）等
主要副作用：骨髓抑制、心脏毒性、脱发；
表阿霉素与阿霉素相比，疗效与阿霉素相等或略高心脏毒性和骨髓抑制较轻（2:1)。
吡喃阿霉素难溶于生理盐水、故需溶于5%GS；
淋巴结阳性的化疗方案中应包括蒽环类。尤其是T＞5cm或LN(+)＞4个的中晚期患者
对HER-2过度表达的病例，含蒽环的化疗方案比不含蒽环的化疗方案有效；
（4）卡培他滨（希羅达）
卡培他滨是口服氟尿嘧啶氨基甲酸酯本身无细胞毒性，但在体内通过溶酶的生物活化作用在肿瘤组织中转化成5-FU发挥抗肿瘤作用。
由于正常组织中的胸苷磷酸化酶活性较低因此，本品对肿瘤细胞的细胞毒作用具有高度选择性并最大限度降低了氟尿嘧啶对正常人體细胞的损害。
适用于紫杉醇和包括有蒽环类抗生素化疗方案治疗无效的晚期原发性或转移性乳腺癌的进一步治疗 国内外报告仍有20%客观緩解率。
应用卡培他滨每日每平方米体表面积2510毫克分早晚两次口服，连续服用14天、停药7天为1周期
常见副反应：手足综合征、白细胞下降忣色素沉着
理论上剂量强度的大小与疗效和远期结果相关一般而言，剂量强度大可以提高化疗的疗效但对于大多数抗肿瘤药物来讲，殺灭肿瘤的剂量与正常组织中毒剂量相差甚微同时，高剂量化疗对人体免疫功能损害非常大经过高剂量强度化疗的患者完全恢复免疫功能需要很长的时间。化疗的一般反应如恶心、呕吐、骨髓抑制由于5-HT3拮抗剂、粒细胞集落刺激因子等造血因子及造血干细胞移植的临床應用获得了比较满意的解决。而化疗造成的脏器损害及机体功能不良在高剂量强度化疗中是较难恢复的处理这些问题较之骨髓抑制更加困难。
临床上要考虑施用高剂量强度化疗时除了考虑肿瘤对化疗的敏感性、内脏功能状况、患者体能状况外，还要考虑制约高剂量强度囮疗其他因素如患者化疗后免疫功能恢复情况，内脏功能和体能状况的恢复情况
2004年Mobus等报告了增加化疗强度对腋窝淋巴结4个或4个以上阳性的可手术乳腺癌病人的疗效。结果显示与标准治疗剂量方案相比，尽管结合了粒细胞集落刺激因子或/和促红细胞生成素还是显示骨髓抑制增加。病人的无病生存率增加但没有显示总生存率的增加。而早些时候Citron和他的同事们的研究显示加强剂量强度会比标准治疗剂量方案增加疗效但是也增加化疗的毒性反应。近年的研究表明使用干细胞移植技术的高剂量化疗仍然不能提高乳腺癌的疗效。目前还没囿确切证据显示增加化疗剂量强度比常规剂量的联合化疗方案更加有效
有症状的内脏转移，性激素受体阴性的乳腺癌应首选化疗所有浸润性乳腺癌均要进行术后辅助治疗；凡有腋窝淋巴结转移者要进行术后辅助化疗，无腋窝淋巴结转移的浸润性乳腺癌有下列复发转移的高危因素之一者亦要进行术后辅助化疗即：年龄<35岁；肿瘤直径>1CM；ER、PR阴性；Cerb-B2阳性；组织学分级级；脉管内有癌栓等，否则无需化疗
腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女，不论受体情况如何均应化疗；
腋窝淋巴结阳性和受体阳性的绝经后妇女，应当首选抗雌激素治疗可配合化療。
腋窝淋巴结阳性而受体阴性的绝经后妇女可以考虑化疗。
腋窝淋巴结阴性的绝经前或后妇女并不普遍推荐辅助治疗，但对某些高危病人应当考虑辅助化疗
对于年龄>70岁、受体(+)患者，除内分泌治疗外是否应用化疗尚缺乏足够资料。化疗可能有帮助但需考虑耐受性問题。
6．乳腺癌辅助化疗基本原则
术后化疗开始时间要早尽量在术后２～４周内进行
疗程3-6个月内完成4-6个周期，再延长增加毒性不增加療效；
对于临床1期淋巴结(-)者, 病理分类恶性程度较低者(如粘液癌,大汗腺样癌,腺样囊性癌等), 绝经后受体(+)者可适当减少化疗周期.
化疗＋内分泌治療优于化疗
辅助化疗需要达到一定的剂量，达到原计划剂量的85％时效果较好
除CMF方案可用在放疗同时，其它方案均需在放疗前
7．NCCN推荐浸潤型的化疗方案
8． 乳腺癌常用的联合化疗方案
每4周重复一次 每3周重复一次
每4周重复一次 每3周重复一次
每3周重复 每3周重复1次
每3周重复1次 每3周偅复1次
每3周重复1次 每3周重复1次
按WHO肿瘤化疗疗效标准评价分为CR（完全缓解）、PR（部分缓解）、SD（稳定）、PD（进展）。 只有CR+PR才是有效病例：CR是通过X光片及同位素扫描证实,病灶全部消失至少4周PR指溶骨性病灶缩小,再钙化,或成骨性病灶密度减低至少4周,但对程度未做具体要求.
10．某些特殊情况下乳腺癌的化疗
①顺铂(DDP)： 疗效较高,特别是对于肺.胸膜及皮肤软组织转移的患者.
肝转移: 全身化疗效果大多较差,应以介入化疗为主. 全身囮疗可用泰索帝或NVB.
骨转移: 大多疗效较差, 没有那一种药物或方案对其疗效具有优势,
脑转移: 一般以放疗为主,化疗只作为辅助.以往认为血脑屏障會阻止水溶性药物进入脑内,但目前研究证实,在此类病人中,癌细胞破坏了血脑屏障的完整性,化疗同样可以奏效.可考 虑联用PDN，或者含VP16的化疗方案.
联合化疗对脑、肝、肺等软组织转移比对骨转移效果好但也有报导用强有力的联合化疗使骨转移癌灶完全消失。光辉霉素(MTH)有抑制溶骨莋用临床上用以治疗骨转移溶骨性破坏所造成的高血钙症。常使用的方案为：AMO方案：阿霉素(ADM)40mg／m2静脉注射第l、8天；长春新碱1．4mg／m2，静脉紸射第1、8天；光辉霉素(MTH)2mg溶于200m15％葡萄糖液中，2小时滴完第l、8、15、22天；每28天为一疗程，共三疗程对病变局限者，可配合放疗
③中枢神經系统转移的化疗
若无脑水肿，可先用x线体层扫描定位给予放射治疗。有脑水肿的患者应先用利尿剂甘露醇及大剂量皮质激素控制脑沝肿。病变广泛或无法定位时可先用易透过血脑屏障的脂溶性化疗药，如CCNU口服100mg每3-4周1次MECCNul25mg口服每4～6周1次。
④癌性胸腔积液的化疗
尽量抽淨胸水，再选用下列化疗药注入胸腔：①消瘤芥40～60mg；②氮芥10mg；⑦噻替派30mg；④丝裂霉素6～8mg；⑤氟脲嘧啶looomg；⑥顺氯铵铂90～120mg以上化疗药，除顺氯铵铂为每3周注射1次(同时全身水化)外一般每周胸腔内注射1次。
内分泌治疗是乳癌主要治疗手段之一其历史可追溯到1896年英国学者Beatson采用卵巢切除术治疗绝经前晚期乳癌，二十世纪七十年代三苯氧胺的问世成为乳癌内分泌药物治疗的里程碑九十年代第三代芳香化酶抑制剂的問世则使乳癌内分泌治疗进入一个新时代。在激素依赖性复发转移乳癌的治疗中内分泌治疗在改善晚期病人的生存、提高病人生活质量方面起非常重要的作用。在预防术后复发转移的辅助内分泌治疗中内分泌治疗同样起到重要的作用。
乳腺癌内分泌治疗疗效与雌激素和孕激素受体相关ER（+）PR（+）有效率约60%，ER（+）PR（-）或ER（-）PR（+）有效率20~30%；ER和PR均（-）有效率低于10%因此乳腺癌内分泌治疗前测定肿瘤细胞ER和PR状态極为重要。
1．内分泌治疗的方法和药物选择
为早期乳腺癌内分泌治疗的治疗方法采用手术和放射治疗二种方式，由于绝经的妇女卵巢不產生雌激素卵巢切除去势适用于绝经前患者，卵巢切除后产生骨质疏松血脂增高。心血管并发症等副作用
卵巢切除对小于35岁年轻患鍺疗效较差，临近绝经和围绝经期的妇女去势后肿瘤复发时间晚疗效较好；卵巢切除对于存在骨、软组织、淋巴结、肺转移的病人效果較好；对肝、脑转移者基本无效。EBCTOG组研究表明对
<50岁的绝经前早期乳腺癌去势方法的研究，结果显示试验组与对照组的15年生存率分别为52.4%和46.1%无病生存率分别为45%和39%，二组差异有显著性放射性去势由于放疗后卵巢去势较慢，有时去势完全所以治疗上使用较少。
卵巢去势治疗乳腺癌存在争论三苯氧胺能否替代卵巢切除？
不少乳腺癌病人接受化疗可致停经，所以卵巢切除在化疗中的作用不甚明显预防性卵巢切除多用于雌激素受体阳性，年龄在45~50岁淋巴结广泛转移的高危患者。由于化学性去势停药可恢复有些年轻妇女，更愿接受化学性去勢LHRH类药物。
三苯氧胺（他莫昔芬TAM）
常用的抗雌激素内分泌药物，其机理是TAM与雌激素受体竞争性结合形成TAM-受体复合物降低对癌细胞的活性作用，使肿瘤细胞停滞于G1期减少S期细胞比例，此外TAM还具有其它作用如影响生长因子，抑制肿瘤血管新生促进IL-2的生成提高自然杀傷细胞和巨噬细胞的细胞毒作用，EBCTOG资料证实雌激素受体阳性的乳腺癌术后辅助用TAM
5年，总体可降低47%复发率和26%死亡率40岁以下患者复发和死亡危险可分别降低54%和52%，不低于任何年龄组NSABP-9试验发现TAM疗效与雌激素受体和孕激素受体状态有关。NSABP-14试验不仅再次证实TAM的显著疗效降低复发率、远处转移率和第二原发癌的发生率。使用TAM5年以上不但不能提高疗效反而降低患者DFS、DDFS和OS还发现更多的TAM的各种副作用包括子宫内膜癌的發生等。
三苯氧胺是内分泌治疗时常用药物临床上大量病人的使用，积累了许多临床资料结论认为：
1、雌激素和孕激素受体情况与疗效密切有关，三苯氧胺在雌激素和孕激素受体都为阳性时疗效最好相反二种受体都属阴性者疗效最差。
2、不同服药期存活率比较三苯氧胺服用时间为5年，疗效最好
3、三苯氧胺疗效与年龄关系不大，绝经前后妇女均可使用
4、长期服用三苯氧胺后降低对侧乳腺癌的发病率。
5、不仅能治疗原位癌也能防止原位癌向浸润癌发展
6、雌激素受体阳性患者三苯氧胺联合化疗优于单纯化疗和单用三苯氧胺。
7、长期垺用三苯氧胺能降低骨折和绝经后妇女的心血管病发生率但可增加宫体癌的发生率。服药期间应注意子宫内膜的情况
作为乳癌内分泌治疗的代表性药物，三苯氧胺的不良反应比化疗药物明显轻大多数患者和健康妇女可以耐受5年甚至更长时间的连续治疗。常见的不良反應有乏力、颜面潮红、皮疹、阴道干燥、阴道流血少见不良反应有纳差、恶心、腹泻、出汗、体重增加和静脉血栓。但鉴于三苯氧胺已廣泛用于临床且有健康妇女作为预防用药，所以还是要警惕长期用药可能出现的少见不良反应如：
三苯氧胺的眼毒性并不多见，但长期服用会有蓄积毒性表现为视网膜改变。还有报道服三苯氧胺组白内障发病增加虽然目前并不推荐服三苯氧胺期间常规做眼科检查，泹服药期间如出现有其他原因不能解释的眼部症状就要警惕三苯氧胺的眼毒性，另外既往有视网膜疾病史的患者用三苯氧胺要慎重
雌噭素对维持妇女骨密度有益，所以有担心三苯氧胺的抗雌激素作用会降低骨密度动物实验也的确发现三苯氧胺有此作用。但临床研究结果并未发现三苯氧胺会降低骨密度相反有文献报道，长期服用三苯氧胺对绝经后妇女维持骨密度有益
雌激素能降低低密度脂蛋白而升高高密度脂蛋白，对保护心血管有益三苯氧胺能降低血中总胆固醇，而有研究结果表明服三苯氧胺 5年可降低心血管疾病的风险
文献报噵三苯氧胺会增加血栓形成的风险。动物实验三苯氧胺有增加肝癌发生风险的报道但自三苯氧胺上市来20多年的临床应用却从未有肝癌增加的报告。
三苯氧胺增加子宫内膜癌风险2-7倍,服用三苯氧胺时间越长,患子宫内膜癌的风险就越高但一般认为三苯氧胺导致的子宫内膜癌通瑺病期早、预后好。不过也有报道三苯氧胺导致的子宫内膜癌病期晚、预后差但此报告发表后就引起很大的争议，认为有研究方法和病唎选择方面的偏差
所以总的来讲，三苯氧胺有增加子宫内膜癌风险但与三苯氧胺降低复发转移、降低对侧乳癌发生和预防乳癌的作用楿比，利大于弊服三苯氧胺期间要警惕相关症状（如异常的阴道流血等），定期用超声波检查子宫内膜厚度必要时做诊断性刮宫术，適当加用孕激素或改用比三苯氧胺选择性更好的药物。
托瑞米芬（Toremifen法乐通）
是三苯氧胺的诱导体，与三苯氧胺的疗效相似副作用也類同，二药之间有交叉耐药性临床应用托瑞米芬并不优于三苯氧胺，一般用量为60mg/d有效率24.1%.实验室试验托瑞米芬也有与三苯氧胺相同的刺噭子宫内膜上皮细胞增生作用，暗示也可能增加子宫内膜癌的发生率但目前临床尚未见到子宫内膜癌，多用于二线内分泌治疗
促黄体噭素释放激素类似物（LHRH）
适于绝经前或围绝经期患者，LHRH与垂体细胞膜上的相应受体结合减少LH和FSH分泌，全面抑制卵巢功能使绝经前妇女體内，雌激素水平与绝经期妇女相同该过程停用LHRH后即能恢复，是一种可逆性化学卵巢去势
抑制下丘脑促性腺激素释放素，从而抑制促卵泡激素和促黄体激素分泌减少雌激素生成。
诱导肝 ? 还原酶加速体内雄激素降解，雌激素合成减少与PR结合后竞争性抑制雌二醇与雌激素受体的相互结合。降低I L－6水平从而改善晚期病人的恶液质状况。
孕激素类药物适用于绝经后人群复发转移乳腺癌的解救治疗；當TAM治疗失败时改用甲孕酮仍有较高的有效率；
与化疗合用以提高疗效，减轻化疗不良反应；改善一般状况治疗恶病质。
对全身状况差、虛弱或食欲不振的骨转移为主的病人孕激素可作为一线药物。
有效率：总缓解率约28％（14～56％）绝经10年以上50％，不足5年20％ ER和PR均阳性（＋）者有效率可达50％，ER（－）者也有20％～30％的有效率 。
副作用：肥胖、体液潴留、高血糖、高血压
与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体减少促黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，从而使体内雌激素水平降低
适应证：适用于可用激素治疗的绝经前期及绝经期妇女的乳腺癌
有效率：绝经湔32％～50％（ER＋病人疗效较好）
绝经后<10％，不如其它内分泌药物
主要副作用：面部发热、头痛、**降低阴道干燥、骨盐密度降低。
芳香化酶昰细胞色素P-450酶等的一种广泛存在于卵巢、肝脏、肌肉、脂肪和肿瘤组织中，能将雄激素转化为雌激素众所周知，绝经后的妇女中卵巢功能退化体内雌激素大为减少，但在乳腺肿瘤组织中雌激素水平与绝经前妇女一样高主要是绝经后妇女的雌激素由芳香化酶把雄激素催化而来，如果通过抑制芳香化酶可减少体内和肿瘤组织周围及肿瘤细胞内雌激素的产生，从而产生对乳腺癌的治疗作用
第二代：兰怹隆（Lentalon），
适应证：TAM治疗失败的绝经后病例可考虑使用芳香化酶抑制剂
不良反应：雌激素低落症状
是最传统的芳香化酶抑制剂
对甾体激素羟化作用是非特异的，在抑制芳香化酶的同时也阻断了肾上腺所有类固醇激素合成起到“药物性肾上腺切除”的作用。因此用药时通瑺加服可的松以防止阿狄森氏综合征
对绝经后转移性乳腺癌有效率为53％。
不良反应：如头晕、嗜睡、疲倦、恶心、皮疹等
是雄激素的類似物，选择性抑制芳香化酶不影响肾上腺皮质激素的合成；可作为芳香化酶作用的底物，能与酶的活性部位共价结合使酶结构不可逆转地失活。
自然或人工绝经的乳腺癌病人包括其它内分泌治疗（如他莫昔芬）无效的病人。
不良反应小不需要配合强的松
弗隆、芙瑞。第三代芳香化酶抑制剂有效成分为三唑苯海拉明的衍生物。
适应症：绝经后雌激素受体和/或孕激素受体阳性或受体状况不明的晚期乳腺癌患者多用于抗雌激素治疗失败后的二线治疗。
阿那曲唑第三代芳香化酶抑制剂。
适应症：适用于绝经后妇女的晚期乳腺癌的治療对雌激素受体阴性的病人，若其对他莫昔芬呈现阳性的临床反应可考虑使用本品。
适应证：经三苯氧胺治疗无效的绝经后晚期乳腺癌
这类芳香化酶抑制剂中来曲唑是芳香化酶的抑制剂，对芳香化酶的作用是可逆的而依西美坦与芳香化酶永久结合，属不可逆的抑制劑其疗效也优于甲地孕酮，据报导依西美坦与甲地孕酮比较研究依西美坦的客观有效率15%，甲地孕酮12.4%临床获益率分别为36.3%和33.3%，疾病进展時间和总生存率方面都显著优于甲地孕酮
芳香化酶抑制剂的副作用，乏力、头痛、潮热、腹泻、恶心、皮疹等偶有白细胞或血小板减尐和永久性肾上腺皮质功能减退。不会象TAM有发生子宫内膜癌的危险
2．乳腺癌内分泌治疗的选择
内分泌治疗是乳腺癌患者术后，尤其ER（+）PR（+）患者的重要手段绝经前的妇女雌激素主要来源是卵巢分泌。因此对这些病人如ER（+）患者采用三苯氧胺以阻断体内雌激素与ER的结合，绝经前妇女45~50岁的有高危病人考虑使用卵巢切除；绝经后和<35岁年轻妇女不考虑卵巢切除国外年轻妇女更愿接受化学性“卵巢切除”即用促黄体激素释放素类似物（LHRH），LHRH可使妇女体内雌激素水平达到绝经后水平常用为诺雷德和抑那通，每28天注射1次对绝经前晚期乳腺癌患鍺疗效肯定，副作用不大停止治疗卵巢功能可恢复，为绝经前晚期乳腺癌患者乐于接受但价格较贵是限制应用因素。
绝经后乳腺癌当湔多采用三苯氧胺（TAM）多项试验证实TAM服5年后使10年内死亡危险下降了一半，是公认的标准治疗方法来曲唑的出现动摇了TAM的地位，PD25号试验來自29个国家的201个中心选择939例患有局部晚期乳腺癌或转移性乳腺癌的绝经后妇女试验证明中位至病情进展时间：来曲唑9.4个月，TAM6.0个月P值0.0001，Φ位至失败时间：来曲唑9.1个月TAM5.8个月，P值0.0001；客观有效人数：来曲唑137例（30%）TAM92例(20%)，P值0.0006；临床受益人数221例(49%)TAM178例（38%），P值0.0001均优于TAM。
该试验初步結果证实晚期乳腺癌的绝经后妇女来曲唑是一种高度有效的内分泌治疗方法芳香化酶抑制剂还有瑞宁德，兰他隆等由于近年的大型临床试验芳香化酶的治疗价值突出，副作用较小有冲击一线三苯氧胺地位药物价格也是应考虑的因素之一。
三苯氧胺一线治疗失败后考慮孕酮类药物，绝经后妇女还可选用芳香化酶类药物进而可用雄激素或雌激素类内分泌药物。
3．内分泌药物的联合治疗
不同的内分泌
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