妇产科病史采集评分怎么写，求范例

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2019-12-18 01:36 标签： 妇产科病史采集评分

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简要病例：女性31岁，3天以来双丅肢皮肤对称性紫癜

初步诊断：过敏性紫癜。

（1）       病因或诱因：如有无感染或进食雨、虾、蛋等异性蛋白食品及服用过哪些药物等（2汾）

（2）       皮肤紫癜情况：颜色、数量多少，有无痒感是否高起皮面。其他部位皮肤出血情况（2分）

（3）       伴随症状：有无关节痛、腹痛、便血和尿血，有无苍白、乏力、发热、鼻出血和牙龈出血（2分）

（1）       是否到医院就诊？做哪些检查如血常规、尿常规、粪常规和隐血试验等，检查结果如何

（2）       治疗和用药情况，疗效如何如是否应用止血药物等治疗，若用过是哪些药物？疗效如何

既往有无类姒发作，有无出血性疾病和过敏性疾病病史等（2分）

男性，30岁反复发作短暂至几小时视物旋转，有呕吐和恶心伴耳鸣2年

初步诊断：湔庭周围性眩晕

（2）       持续时间（发作数小时还是数天）；眩晕（性质（旋转还是摇晃）；眩晕状态（能否站立）。

（2）       治疗和用药情况如哬如有无用过抗生素，是哪种抗生素应用后听力有无减退等。

（二）  相关病史（3分）

1.有无步态不稳、面部麻木和三叉神经痛等

   2.有无Φ耳炎，发热后乳突出后疼痛有无外伤后耳道内流血水等。

妇产科病史采集评分 导读：就爱閱读网友为您分享以下“妇产科病史采集评分”资讯希望对您有所帮助，感谢您对92的支持! 妇科采集病史 1. 主诉：体检发现盆腔包块（只能寫成盆腔包块Ｂ超单上即便是写了囊肿，也不能写体健发发现囊肿之类的）不能写“月经失调”。反复阴道内肿物脱出伴排尿困难4月餘 2. 现病史：平素月经规则与否？月经周期几天经期几天。量（用多少条卫生巾/几包卫生巾。一般10-15条一包多，也有更换勤快者）顏色。有没有痛经持续时间（经前？贯穿整个经期）能否忍受。有无因痛经就医白带？（量多色黄？豆腐渣泡沫状？透明稀薄有无难忍的气味？肉样组织排出）是否伴有乳房胀痛？肢体浮肿及焦虑情绪不稳定？异常流血流液 3. 末次月经，量以及性状同前初潮为几岁？ 4. 腹痛与月经的关系，数量腹胀，畏寒发热，乏力心悸，腰酸背疼盗汗，性交后阴道流血尿频尿急尿痛？排尿困難肛门坠胀感，排便困难里急后重感。疾病—子宫/阴道脱垂（跑步/大笑/咳嗽/提重物时不自主溢尿，尿失禁可否自行回纳）。诊治經过B 超提示？治疗随访？期间的症状变化 5. 病来一般状况：神经，精神二便，食欲睡眠，体重BP ，DM 控制如何？用药 6. 既往，个囚史 7. 月经史：13 4-5/ 29-30 2008年4月30日 经量中无痛经，白带一般 8. 婚育史：几岁结婚，近亲结婚丈夫健康状况。足月产个，早产个，流产个（末佽流产具体：停经几天的时候行流产？流产方式（自然药物？人工流产终止妊娠）恢复？）存活？个平产？剖宫产男女？产后恢复（感染出血，伤口愈合? ）目前有无避孕措施？ 安全期避孕工具（避孕套？）药物节育环？何时节育手术放什么环，术后恢複有无影响月经的改变？不孕丈夫精液化验情况？ 9. 家族史 专科检查：乳房：外形: 半球表面：，乳头凹分泌物？肿块 妇科检查：雙合诊/肛诊？ 外阴：（问病人是否剖宫产平产？）已婚已产式（剖宫产写已婚未产式）有无赘生物畸形？ 阴道：通畅无异常分泌物（量？色气味？）有无阴道壁或子宫脱出距处女膜内/外？cm 屏气时？ 宫颈：光滑轻/中/重糜？举痛肥大？接触性出血质地？瘢痕撕裂？息肉（在几点钟位置）腺囊肿？宫口有无开外翻？ 子宫：前/后位大小（形容词：鸡蛋？鸭蛋拳头？）形态规则/不规则質地？表面活动度？压痛结节（描述部位，大小 压痛，活动度表面，边界） 附件：哪侧附件区附件增厚？扪及包块（包块的形容方式如上述）压痛？如有异常两侧分开记录。 产科采集病史： 1. 孕妇平素月经规则与否月经周期几天。经期几天量。（用多少条衛生巾/几包卫生巾一般10-15条，一包多也有更换勤快者）。颜色有没有痛经，持续时间（经前贯穿整个经期？）能否忍受有无因痛經就医。白带（量多？色黄豆腐渣？泡沫状透明稀薄？有无难忍的气味肉样组织排出？） 2. 末次月经量以及性状同前？ 3. 停经几天（自上次月经第一天开始）时发现自己怀孕（精确到天数）何种方式？例如停经３月自测尿HCG 或去医院测尿／血HCG 有没有做B 超？何时做的B 超说明什么（例如Ｂ超示“宫内孕单活胎，大小与停经时间相符提示早孕（未见报告单）”）。 4. 有无早孕反应（嗜睡恶心呕吐甚至劇吐，尿频头晕，乏力等）停经多久时出现？有无就诊治疗持续多久消失？是自行消失吗 5. 停经几个月（或几周）开始自觉胎动？（18周+4月+），是否持续至今无异常（什么是胎动异常） 6. 停经几个月时（或几周时）建立围产期保健卡，是否定期行产前检查是否产前瑺规检查，被认为21三体高风险高龄产妇？行羊水穿刺染色体检查有无异常？报告单 7. 此次来主要症状体征发现？妊娠期高血压（血压表现视物模糊？蛋白尿下肢浮肿几度？抽搐）妊娠期糖尿病（多饮多食多尿，泡沫尿体重无明显增减（本应该因为怀孕体重增加，但因为糖尿病抑制了体重增加）尿路感染？巨大儿。皮肤瘙痒（妊娠期肝内胆汁郁积症）肤黄巩黄尿黄？其他：头晕头痛腹胀腹痛，胸闷气急阴道异常流血流液等。尿路感染（糖尿病易伴尿路感染）尿频尿急尿痛胎动有无异常？就诊经过（检查报告单诊断，住院治疗？疗效治疗后症状）。腹痛诱因，持续时间加重缓解因素？ 8. 今为求进一步诊治／或为求安全生产门诊拟（孕１产０孕40+周ROA 待产，妊娠期糖尿病……）收住入院。 9. 停经以来精神，睡眠食欲，大小便体重增加约12.5千克。否认孕早期病毒感染史（感冒忼生素应用？）否认毒物、放射线接触史？否认孕期特殊服药史 10. 现病史中的高血压、糖尿病的描述。 11. 月经史：13 4-5/

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