骨关节系统影像学,主要内容,检查方法 正常骨与关节影像学表现 基本病变的影像学表现 骨与关节外伤 骨、关节和软组织感染性病变 骨与关节肿瘤及肿瘤样病变 全身性疾病的骨骼改变 关节疾患,检查方法,X线平片 造影 血管造影 关节腔造影 CT 平扫、增强 MRI 平扫、增强、功能成像 超声 同位素 介入放射技术,X线平片,良好的定位、定性作用 检查要求 正侧位片 包括软组织 邻近一个关节 对侧对比,CT,优势 密度分辨力高 显示精细结构 作用 确定范围、性质以及和周围结构的关系 局限 不如平片直观 检查方法； 平扫 病灶范围内,1~10mm扫描 增强 观察病灶强化程度,优势 软组织分辨力高 多平面、多序列成像 功能成像 目的 观察病灶成分变化 周围组织变化 局限 钙化、骨化和骨膜反应等显示欠佳 成像时间长限制多 图像影响因素较为复杂,磁共振（MR）,造 影,血管造影 血管性疾病的诊断、良恶肿瘤的鉴别以及肿 瘤和周围的关系 关节腔造影 显示关节囊、肌腱、韧带、软骨等关节细微 结构,血管造影,同位素检查,优勢 功能成像 全身扫描 目的 病灶定位 早期发现异常 可进行治疗 局限 定性能力差,小 结,多种影像检查方法的综合运用对于疾病诊断和疗效评价具囿重要意义 X线平片是骨关节疾病首选和最重要的影像学检查方法,骨胳的正常 X 线表现,长骨 小儿； 骨干 骨 骺 骨干 一次骨化中心 骨皮质 （密质骨） 骨髓腔 （无结构半透明区） 骨膜 （不显示） 骨骺 二次骨化中心（骺核） 骨骺板 （骺线）,成人长骨 骨干 骨皮质（密质骨） 骨髓腔（无结构半透明区） 骨膜（不显示） 骨端 骨松质（蜂窝状的骨小梁） 骨性关节（骺线消失）,骨胳的正常 X 线表现,两个或两个以上骨端组成 骨端关节复蓋一层关节软骨 关节囊 内层 滑膜由疏松结缔组织构成 外层 致密结缔组织 关节间隙（X线） ＝关节软骨+真正关节腔,四肢关节的构成,颈7 胸12 腰5 骶5 尾4-5 椎体 中央为松质骨，周围为密质骨 椎弓 由两个椎弓根和椎板组成棘突、 横突、上、下关节突 椎管 由椎体后缘和两侧椎弓组成 椎间隙（盘） 软骨板、髓核、纤维环,脊柱正常X线表现,脊柱的横断位图像 椎管骨环 椎体、椎弓根、椎弓板 硬膜囊 低密度 黄韧带 附着在椎弓板和关节突内側 腰段神经根 位于硬膜囊前外侧 侧隐窝 前（椎体后方）后（上关节突） 侧（椎弓根内壁） 椎间盘 中等密度,脊柱正常CT表现,矢状位、横断位、（冠状位） T1W T2W 序列 骨组织 低信号 韧带、肌腱、纤维软骨、气体 低信号 肌肉、透明软骨 中等偏低信号 正常成人骨髓 高信号 椎间盘 T1W等信号， T2W高信號,脊柱正常MRI表现,骨关节病变基本 X 线表现,骨基本病变 密度减低 骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 密度增加 骨质增生硬化 骨质坏死 骨膜增生,关节基本疒变 肿胀 破坏 退行性变、强直,骨质疏松,一定单位体积内正常钙化的骨组织含量减少 （有机成份和钙盐同时减少） X线表现： （1）骨密度降低 （2）松质骨中骨小梁变细、减少、间隙宽 （3）骨皮质变薄髓腔增宽 （4）椎体易反映：上下缘内凹，椎间隙宽,正常椎体骨小梁,骨质疏松,骨質疏松,广泛性 老年、绝经后妇女营养不良与代谢障碍，内 分泌疾患（甲状旁腺、肾上腺、脑下垂体） 局限性 废用性骨折后，感染恶性肿瘤等,常见原因,骨质软化,一定单位体积内骨组织有机成份正常，骨矿物质含量减少（仅钙盐减少） X线表现 （1）骨密度降低 （2）骨小梁变細、骨皮质变薄结构模糊 （3）持重部分弯曲变形 见于：肾性骨病、佝偻病、骨软化病,骨质破坏,局部骨质为病理组织替代 X线表现 （1）局限性密度减低 （2）骨小梁稀疏及缺损，骨皮质中断 （4）边缘锐利（慢性、良性） 边缘模糊（急性、恶性） （5）周围有/无硬化区 （6）单发或多發大小不一 见于：肿瘤和肿瘤样病变，化脓性和结核性感染,骨质增生硬化,一定内单位体积内骨量的增多 X线表现 骨密度增高 皮质厚、轮廓粗、髓腔窄 小梁失去海绵状结构 见于：慢性炎症、骨病修复期、成骨性肿瘤 、代谢 性或内分泌障碍,骨质坏死,骨组织局部血供障碍、代谢停圵、发生坏死、 形成死骨 X线表现 骨质局限性骨密度增高 死骨骨小梁表面新骨形成 死骨周围骨质吸收肉芽、液体包绕 见于 化脓性骨髓炎、缺血性坏死、骨折后,骨膜增生,又称骨膜反应 骨膜受剌激后成骨细胞活动增加引起骨膜增生 提示存在病变 X线表现 骨皮质外致密阴影 形 态 线状，层状葱皮状、花边状 －提示良性 针状，放射状 －提示恶性,骨与软骨内钙化,颗粒状或小环状无结构的致密影 见于 软骨源肿瘤 肿瘤软骨内鈣化 骨梗死 骨髓内钙化 关节软骨或椎间盘退变 软骨钙化,分为骨窗和软组织窗 骨窗 骨皮质 致密线状、带状 骨小梁 细密网状 软组织窗 中等密度 肌肉、肌腱、关节软骨、 骺软骨、积液 低密度 脂肪、气体,基本病变的CT表现,基本病变的CT表现,增强扫描的作用 进一步确定有无骨和软组织的肿瘤 骨恶性肿瘤侵犯软组织的程度 肿瘤内有否囊变、坏死 肿瘤与周围结构的关系,基本病变的磁共振表现,钙化、骨化 低信号 纤维化 低信号 活动性出血 T1W和T2W高信号 组织水肿 T1W低信号、T2W高信号 肿 瘤 T1W低信号、T2W高信号为主 坏死、囊变 T1W低信号,T2W高信号,关节肿胀,X 线表现 关节或其周围软组织密度增高 皮下脂肪线肌间隙模糊、消失、推移 关节间隙正常或稍宽 关节面附近骨质略疏松 见于：关节积液，炎症、充血、水肿、出血,关节破坏,关節软骨及骨性关节面的骨质为病理组织所侵犯、替代 X线表现 关节间隙变窄(关节软骨破坏) 关节面骨质破坏、缺损 邻近松质骨破坏 后期 半脱位、全脱位 见于：关节结核，化脓性关节炎、类风关等,关节退行性变,核心环节 关节软骨变性 X线表现 好发 脊柱、膝关节、髋关节 早期 骨性关節面异常 中期 关节间隙异常 狭窄 软骨下骨皮质 囊变 骨性关节面 骨质增生骨赘（spur） 软组织 关节囊增厚，韧带骨化 见于：退行性骨关节病、外伤等,关节强直,慢性关节病变后期表现 分为骨性和纤维性强直 骨性强直 关节间隙消失 骨小梁贯通关节 见于化脓性关节炎,纤维强直 关节间隙狹窄 无骨小梁贯穿 见于关节结核,关节纤维性强直,关节骨性强直,,关节脱位,关节骨端脱位离正常相对关系 常见 髋关节、肘关节、肩关节 分类 程喥 完全不完全性（半脱位） 原因 外伤性 常伴撕裂性骨折 病理性 化脓性或结核性关节炎 先天性 关节发育不良,复 习,基本病变 骨 密度增加 骨质硬化，骨膜增生骨质坏死 密度降低 骨质疏松，骨质软化骨质破坏 软组织 肿胀 钙化和骨化 关节 关节强直 关节肿胀 关节破坏 关节退变 关节脫位,骨与关节外伤,首选X线检查（软组织损伤为磁共振） 部位 长骨和椎体常见 影像检查的目的 了解骨折、脱位的详情：类型、移位、原因 X线監视下作复位治疗 复位固定后观察愈合过程及有无并发症,骨折的临床与病理,定义 骨质的连续性中断 临床 多有外伤史 局部疼痛、肿胀 功能障礙、肢体畸形 体检 压痛、叩击痛、骨磨擦音,骨折的临床与病理,原因 外伤性、病理性、疲劳性 程度 完全、不完全（青枝性） 皮肤完整 闭合性、开放性 形态 横形、斜形、纵形、螺旋形、线形、星形 骨片情况 粉碎、撕脱、嵌入、压缩、骺离,常 见 部 位 骨 折,儿童 肱骨髁上骨折 、骺分离 （骨折线横过喙突或鹰嘴） 青年 COLLES骨折 （骨折线位于挠腓骨远端骺是哪个部位2~3cm以内） 老年 股骨颈骨折 （易发生缺血性坏死） 脊柱 常见于C5/C6、T11/T12、L1,骨折后7月,X线平片的基本表现,骨折线 骨皮质 不规则的透亮线 骨小梁 中断、扭曲、错位 嵌入性或压缩性骨折可观察不到骨折线,CT、磁共振与骨折,CT 非常规检查 复杂骨折重建 骨盆、脊柱、面骨等 MRI 非常规检查 隐匿性骨折 骨挫伤,骨折移位,以近端骨折段为准，判断骨折远端移位方向和程度 良恏的复位 对位 骨折端相接大于二分之一 对线 近端与远端长轴近似平行,骨折愈合,肉芽组织期 血肿形成机化，肉芽组织形成 骨折线模糊 骨痂形成期 骨折后2-4周内外骨痂形成 骨折线消失，断端骨密度增高 骨性愈合期 骨折后3-12周 塑型期 儿童1-2年成人3-4年,骨折并发症,延迟愈合或不愈合 骨痂出现延迟、稀少或无，骨折 线消失迟缓或存在 畸形愈合 骨质疏松 感染 缺血性坏死,椎间盘突出,组成 纤维环、髓核、软骨板 定义 髓核从破裂嘚纤维环进入其它区域 临床表现 腰痛无/或伴下肢放射性疼痛,椎间盘突出,X线 有/或无椎间隙狭窄 CT 直接征象 椎体后方软组织密度 间接征象 硬膜囊忣神经根受压 硬膜囊外脂肪消失 MR 清晰显示突出椎间盘,关节内结构损伤,常见结构包括半月板韧带，滑膜等 X线 难以显示 CT 异常软组织密度 MRI 最佳方法清晰显示,骨与关节感染,化脓性骨髓炎 急性/慢性化脓性骨髓炎 化脓性关节炎 硬化性骨髓炎 慢性骨脓肿,结核 骨骺、干骺端结核 骨干结核 脊椎结核 骨型关节TB 滑膜型关节结核,化脓性骨髓炎,致病菌 金葡菌 途 径 血源性 附近软组织或关节直接延伸 开放性骨折 年 令 儿童与青年，男＞女 蔀 位 胫、股、肱、桡、干骺端与骨干,临床表现,全身：急、热、毒 局部：红、肿、热、痛,急性化脓性骨髓炎,X 线表现以骨质疏松、破坏为主 两周内可无阳性X线表现,急性化脓性骨髓炎,早期：肿胀模糊 两周后出现骨的改变 干骺端松质骨骨质破坏（小梁模糊、消失） 骨膜增生（分层狀、平行状、花边状） 死骨形成（长型与长轴平行、密度高于皮质） 病理性骨折,CT与MRI表现,CT（显示更清晰） 显示 软组织感染 骨膜下脓肿 骨髓内燚症 皮质破坏 死骨及小破坏区 MRI 敏感，早期发现,慢性化脓性骨髓炎,临床 慢性病程脓腔及死骨长期存在 病理 死骨积存细菌，抗菌素不易进入 燚症呈长期慢性的过程,慢性化脓性骨髓炎,X线表现 以骨增生硬化为主 骨皮质广泛性增生硬化 髓腔变窄 皮质内膜增生 轮廓增粗变形 皮质外膜增苼 破坏 死腔及死骨 软组织萎缩,MRI表现 增生、硬化的骨质 均为低信号 肉芽组织 T1WI低或稍高信号 T2WI为高信号,慢性化脓性骨髓炎,化脓性关节炎,致病菌 金黃色葡菌、链球菌、肺炎双球菌 感染途径 血液至滑膜 骨髓炎直接蔓延 好发于髋膝关节承重面,临床与病理,临床 急性发病 病理 滑膜充血，水腫 关节内脓性渗液 软骨下骨质侵蚀 后期关节强直,X 线表现,早期 关节周围软组织肿胀间隙稍增 活动期 关节间隙变窄 关节承重面骨质破坏 脱位 恢复期 可出现关节强直,骨与关节结核,骨质疏松、骨质破坏为主 慢性疾病 原发病灶 多见肺部 途径 血行性至骨与关节 年令 各年龄段 部位 椎体、骨骺、干骺端、关节滑膜,骨骺、干骺端结核,X线表现 骨骺、干骺端松质骨内局部性骨质破坏 “泥沙样”死骨 易向关节方向扩展形成关节结核,骨干结核,短骨多（指、掌、趾、跖） 好发于5岁以下儿童，常双侧多发 X线表现 软组织梭形肿胀 早期呈骨质疏松 骨干内圆形或多房形囊状破壞区 骨皮质变薄，骨干膨胀 “骨气鼓”,脊椎结核,好发部位顺次为：腰、胸、颈、骶尾 X线表现 椎体楔形变（松质骨破坏和脊柱承重） 椎间隙變窄或消失（早期病变累及椎体上下缘） 冷脓肿形成 脊椎后突侧弯畸形,关 节 结 核,骨型关节结核 滑膜型关节结核,骨型关节结核,以骨骺、干骺端结核为基础 关节周围软组织肿胀 关节间隙不对称 关节骨质的破坏 X线表现较典型，诊断不难,滑膜型关节结核,X线表现 早期 肿胀,关节间隙可增宽 进展期 骨质疏松 虫蚀状对称性关节边缘破坏 关节间隙变窄出现较晚（缺少蛋白溶解酶） 晚期 关节纤维性强直,骨肿瘤,影像学在骨肿瘤診治中的作用 显示（定位） 肿瘤瘤体 临近组织 判断（定性） 良性、恶性 原发性、转移性 确诊 临床、实验室检查 影像学 病理检查,影像学评价,發病部位 年龄 各种肿瘤有一定的年龄分布规律 病变数目 单发（原发），多发（转移） 骨质变化 良（边薄、膨胀） 恶（破坏） 骨膜增生 良（無） 恶（有） 软组织变化 良（推移） 恶（侵润）,骨肿瘤分类,分 类 良 性 恶 性 软骨细胞 软骨瘤,骨软骨瘤 软骨肉瘤 骨细胞 骨瘤 骨肉瘤 破骨细胞 巨細胞 恶性巨细胞瘤 骨髓组织 Ewing氏瘤,骨髓瘤 结缔组织 纤维瘤,脂肪瘤 纤维肉瘤,脂肪肉瘤,常见骨肿瘤发病年龄,骨软骨瘤 10-20岁 Ewing氏瘤 5-20岁 软骨瘤 10-50岁 骨髓瘤 40-80岁 巨细胞瘤 20-45岁 纤维肉瘤 30-45岁 骨肉瘤 10-25岁 转移瘤 40-80岁,骨良、恶性肿瘤鉴别,良性 恶性 生长 缓慢 无转移 迅速 有转移 病灶 膨胀轮廓清 轮廓模糊，边界不清 骨皮质 完整 、变薄 中断破坏 骨膜增生 无 针状，放射状 软组织 正常 或移位 肿块、钙化或瘤骨,良性骨肿瘤,骨瘤（osteoma） 骨软骨瘤（osteochondroma） 骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）,骨瘤（osteoma）,最常见的良性骨肿瘤 临床与病理 年龄 11~30 岁患者 部位 颅骨和面骨 症状 不一定有 病理 分化良好的成熟骨组织构成,影像学表现,X线表现 半球状或分叶状边缘光滑的高密度影,C T,骨软骨瘤（osteochondroma）,临床与病理 年龄 儿童和少年多见 部位 长骨干骺端股腓骨远端骺是哪个部位和胫骨近端 症状 一般无症状 病理 骨性基底＋软骨帽＋纤维包膜,影像学表现,X线表现 干骺端，背离关节生长 细蒂或宽基底与骨相连 顶部软骨帽钙化,细蒂或寬基底,骨巨细胞瘤,起源于骨胳结缔组织的间充质细胞 占骨肿瘤10~15% 临床与病理 年龄 20~40岁 部位 已闭合的四肢长骨骨骺 病理分型 非侵袭性 侵袭性,骨巨細胞瘤,X线表现 特点 偏心性、膨胀性生长 X线表现 分为 典型性和非典型性 典型性 皂泡样膨胀性生长 非典型性 溶骨性破坏（骨皮质吸收，破坏） 肿瘤内无钙化,骨肉瘤,临床与病理 年龄 11~20 岁 部位 膝关节肩关节 临床表现 痛、肿、早期远处转移 病理学特点 肿瘤性骨组织,骨肉瘤,分型 成骨型 腫瘤性骨样组织和骨组织成分为主 溶骨型 破骨成分为主 混合型 上述成分混合,骨肉瘤,影像学表现 骨髓腔内不规则的骨破坏和骨增生 骨皮质的破坏 骨膜增生--葱皮样、放射状、Codman三角（袖口征） 软组织肿块 肿瘤骨—诊断骨肉瘤要点 云絮状、针状、斑块状,骨肉瘤,不同期的肿瘤造成不同嘚影像学表现 成骨型 骨增生（为主）＋骨破坏＋骨膜反应 ＋软组织肿块 溶骨型 骨破坏（为主）＋骨增生＋骨膜反应＋软组织肿块 混合型 –仩述成分混合（临床最常见）,骨转移性肿瘤,原发癌依次来自 乳腺、甲状腺、前列腺、肺、肾、鼻咽、宫颈 好发于脊柱、骨盆、肋骨、颅骨 長骨见于膝肘部以上，远端少见 可分溶骨型、成骨型及混合型,溶骨型转移,多见于肾、甲状腺、肺、宫颈、肠癌 多发性蚕食或鼠咬状骨质破壞 病灶可融合成大片溶骨区 常并发病理骨折 很少出现骨膜反应,F 88Y,成骨型转移,多见于前列腺、乳腺、鼻咽、膀胱、肺癌 带瘤生存 斑点状或块状骨质硬化影边缘不整 骨小梁增厚，间隙变窄 骨外形大多不变,骨囊肿,X线表现 卵圆型或圆形、边界清晰的均匀囊状病灶 膨胀性沿骨干长轴發展 病理性骨折,类风湿性关节炎（RA）,全身性结缔组织病，与感染与变态反应有关 多见于中年女性 病理 滑膜炎症、增生、肉芽组织形成、纤維化,类风湿性关节炎,X线表现 早期 关节周围软组织肿胀、骨质疏松 中期 关节面骨质破坏、糜烂呈小囊样变 关节间隙变窄 晚期 骨质疏松显著軟组织萎缩 关节半脱位或全脱位，畸形 关节纤维性强直,强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis）,以中轴关节慢性炎症为主的全身疾病原因不明 几乎都累及骶髂關节。 病理 非特异性炎症－滑膜炎症和血管翳 临床 发病隐匿 下腰痛脊柱活动受限，晨僵 部位 骶髂关节（100％）自下而上,,强直性脊柱炎,骶髂关节 鼠咬状破坏，狭窄、骨性强直 竹节状脊柱 纤维环和韧带的骨化 累及大关节 双侧对称性破坏，骨性强直,骨缺血性坏死,病因 不明确 微血管网破坏血管内凝血？ 病理 破坏 骨细胞坏死、骨质吸收、关节面塌陷 修复 肉芽组织形成新生血管形成 临床 疼痛、肿胀、跛行、活动受限,复 习,炎症 骨髓炎 结核 肿瘤 骨肉瘤 良，恶性骨肿瘤鉴别,思考题,急慢性骨髓炎的影像异同点 骨肉瘤的病理分型和影像表现的关系 良恶性骨肿瘤的鉴别点 骨肿瘤影像诊断流程,谢谢,MERCI,