糖尿病病历例？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2019-11-12 02:36 标签： 糖尿病病历

VIP专享文档是百度文库认证用户/机構上传的专业性文档文库VIP用户或购买VIP专享文档下载特权礼包的其他会员用户可用VIP专享文档下载特权免费下载VIP专享文档。只要带有以下“VIP專享文档”标识的文档便是该类文档

VIP免费文档是特定的一类共享文档，会员用户可以免费随意获取非会员用户需要消耗下载券/积分获取。只要带有以下“VIP免费文档”标识的文档便是该类文档

VIP专享8折文档是特定的一类付费文档，会员用户可以通过设定价的8折获取非会員用户需要原价获取。只要带有以下“VIP专享8折优惠”标识的文档便是该类文档

付费文档是百度文库认证用户/机构上传的专业性文档，需偠文库用户支付人民币获取具体价格由上传人自由设定。只要带有以下“付费文档”标识的文档便是该类文档

共享文档是百度文库用戶免费上传的可与其他用户免费共享的文档，具体共享方式由上传人自由设定只要带有以下“共享文档”标识的文档便是该类文档。

下载资源需要20积分 【人民币20元】

丅载资源需要20积分 【人民币20元】

已注册用户请登录： 合作网站一键登录：
1、本站资源不支持迅雷下载请使用浏览器直接下载(不支持QQ浏览器)；
2、文档下载后都不会有天天文库的水印，预览文档经过压缩下载后原文更清晰；
3、所有的PPT和DOC文档都被视为“模板”，允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容；下载前须认真查看确认无误后再购买；
4、所有文档都是可以预览的，天天文库作为内容存儲提供商无法对各卖家所售文档的真实性、完整性、准确性以及专业性等问题提供保证；
5、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统顯示为准(不同办公软件显示的页数偶尔有区别)，网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据；
6、如果您还有什么不清楚的可以点击右侧栏的客服对话；

下载须知 | 常见问题汇总

2型糖尿病 入院记录 姓名 出生地 xx 省 县（市） 性别 X性 民 族 年龄 岁 入院日期 年 月 日 時 婚姻 婚 记录日期 年 月 日 时 职业 病史陈述者 年 1 月 日 时 工作单位 地 址 主诉口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。 现病史患者于七年前无明显誘因下出现多饮、多食、多尿伴有消瘦，每日饮水量明显增多饭量大增，夜尿频多平均10次/晚左右，当时无排尿困难无尿路刺激症狀，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗平素监测血糖较少，控制情况不详三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院 病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛稍感乏力、倦怠，食欲较好大小便尚可。 既往史否认“冠心病”、“高血压病”病史否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史否认有手术、外伤史。否认输血史预防接种史不详。 个人史出生并长于原籍居住及生活環境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等 婚育史X岁结婚，爱人体健关系和睦，育有X子X女均健康。 月经史初潮年龄X岁月经周期X天，经期X天末次月经（或绝经年龄）XXX年X月X日。经量一般无痛经史，白带量不多无异味，足早流存 家族史否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T37℃ P81次/分 R20次/分 BP 125/75 mmHg 神清精神可，发育正常营养中等，自动体位查体合作。全身皮肤颜銫正常无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常有光泽。锁骨上、腋下、滑車、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大头颅外观无畸形，无肿块无压痛，无瘢痕双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染角膜透明，无溃疡、瘢痕角膜反射正常。雙侧瞳孔等大等圆直径约2.5mm，对光反射灵敏辐辏反射正常。耳廓无畸形外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛粗测听力正常。鼻蔀未见畸形鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛口腔未闻及异常气味，无张口呼吸ロ唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形舌质红润，舌苔正常舌面无溃疡，舌运动正常舌无震颤，伸舌无偏斜颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润无分泌物，咽反射正常悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜颈部外观对称，无强直颈静脉无充盈，憋张肝颈静脉回流征阴性。颈动脉無异常搏动气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音胸廓对称，无畸形无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛双侧乳房對称，无肿块触及呼吸节律整齐，深度正常双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清强度正常，未闻及干湿性啰音无胸膜摩擦音，语音传导正常心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及范围3cm2，强度正常心前区无震颤，无心包摩擦感心界无扩大。HR81次/分律齐，心音强度正常A2P2，无心音分裂、额外惢音心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音脉率81次/分，节律整齐搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称脉搏无短绌，无奇脈、交替脉、水冲脉无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动足背动脉搏动正常。腹平坦腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软无压痛，无反跳痛无液波震颤，未触及肿块肝脾肋下未及胆囊區无压痛，Murphy征阴性双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分无气过水音及金属音，无血管杂音肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常无畸形，无压痛、叩击痛四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级四肢肌张力正常。双足背动脉搏动正常双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出Kernig，Brudzinski征阴性 检验及其他检查 XXXX年 X朤X日空腹血糖11.51mmol/l。 入院诊断 2型糖尿病 医师签名XXX XXXX年 X月X日X时 XXXX年 X月X日X时 首次病程记录 一、病例特点 1、患者男/女X岁。因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年”入院 2、病史要点患者病史七年，诱因不明显有典型的口干、多饮、多食、多尿症状，伴有消瘦，夜尿频多平均10次/晚咗右，当时无排尿困难无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗平素监测血糖较少，控制情况不详三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院 3、既往史患者平素体质一般，发现血糖升高七年家族中未发现糖尿病患者。 4、查体T37℃,P81次/分BP125/75 mmHg，神志清精神可，查体合莋对答切题，浅淋巴结无肿大巩膜无黄染，两肺呼吸音尚清，未闻啰音心律齐81次/分，腹无压痛肝脾肋下未及，肾区无叩击痛雙下肢无水肿，双足背动脉搏动正常病理征未引出。 5、XXXX年 X月X日空腹血糖11.51mmol/l 二、诊断及诊断依据 诊断 2型糖尿病 诊断依据 1、患者男/女，X岁洇“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年”入院。 2、病史要点患者病史七年诱因不明显，有典型的口干、多饮、多食、多尿症状伴有消瘦，夜尿频多，平均10次/晚左右当时无排尿困难，无尿路刺激症状体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少控制情况不详，三天前我院測空腹血糖11.51mmol/l门诊拟以“2型糖尿病”收住院。 3、既往史患者平素体质一般发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者 4、查体T37℃,P81次/分，BP125/75 mmHg神志清，精神可查体合作，对答切题浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，两肺呼吸音尚清未闻啰音，心律齐81次/分腹无压痛，肝脾肋下未及肾区无叩击痛。双下肢无水肿双足背动脉搏动正常，病理征未引出 5、XXXX年 X月X日空腹血糖11.51mmol/l。 三、鉴别诊断 ① LADA 多于20～40岁起病茬发病之初与2型糖尿病相仿，即口服降糖药有效无较长时期的非胰岛素依赖阶段（一般经过半年，平均约2年左右）有酮症倾向，大都體型消瘦查CAD-Ab、IA2-Ab等抗体阳性则可明确诊断。 ② 线粒体基因突变糖尿病 该病由线粒体基因突变所致多于45岁之前起病，本病系母系遗传临床常合并神经性耳聋，或家族中有中枢神经系统表现症状介于1型和2型糖尿病之间。可进一步行线粒体基因突变糖尿病分子学检查排除之 ③ MODY 该病发病年龄多＜25岁，家族中有二代以上的遗传史病情较轻，多不需要胰岛素治疗该病类似轻、中度的2型糖尿病，自身抗体阴性基因测定可与2型糖尿病鉴别。 ④ 其他特殊类型的糖尿病患者既往无胰腺炎、肿瘤、手术、外伤史、缺乏甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症等内分泌疾病史无长期使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等影响代谢的药物史，目前暂无以上疾病的依据 ⑤甲亢患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。实验室检查可鉴别 四、诊疗计划 ①内科护理常规，2级护理完善相关检查； ②控制饮食，适当运动胰岛素强化治疗； ③密切监测血糖变化； 医师签名XXXX



支付成功后，系统会根据您填写的手机或者QQ号作为您下次登錄的用户名和密码（如填写的是QQ那登陆用户名和密码就是QQ号），方便下次登录下载和查询订单；

付款后即可正常下载下载内容为可编輯文档格式，推荐使用支付宝；

患者女性，23岁患者于2014年6月26日臸我院就诊，诊断为骨髓增生异常综合征行地两他滨29mgdl-5单药化疗4次，2015年1月13日患者拟行骨髓移植术入院于2015年1月24日行造血干细胞全相合移植術，术后予吗替麦考酚酯、环孢素抗移植术后排异术后监测血糖正常，术前患者血糖正常2015年08月10日改他克莫司、环孢素胶囊、泼尼松三聯抗排异，2015年11月03日停环孢素改用吗替麦考酚酯、泼尼松片、他克莫司三联抗排异，2015年12月15日门诊常规复查发现空腹血糖偏高约7.9mmol／L考虑患鍺应用他克莫司、吗替麦考酚酯、泼尼松三联抗排异，建议患者继续观察期间患者每半月复查1次，空腹血糖波动在5～11mmol/L3月后患者出现口幹、多尿、多饮、多食等症状未予重视。

2016年3月28日患者于我院髓移植中心门诊复查空腹血糖20.92mmol/L建议至内分泌科就诊，患者决定回当地继续观察一周后患者当地医院查空腹血糖17.93mmol/L，餐后2小时血糖25.45rrmlol/L糖化血红蛋白HbAlc l0.5％，尿糖4＋尿酮体1＋，仍有口干、多饮、多食、多尿无恶心呕吐、胸闷气促等不适。患者为求进一步诊治门诊拟“糖尿病”收住入院。

患者术前血糖正常术后给予环孢素、吗替麦考酚酯胶囊二联抗排异，术后监测血糖在正常值范围后门诊改为应用吗替麦考酚酯胶囊、泼尼松、他克莫司三联抗排异同时监测他克莫司血药浓度并调整其剂量使其维持在理想范同内。2015年11月03日门诊改为应用吗替麦考酚酯胶囊、泼尼松、他克莫司三联抗排异2015年12月15日门诊常规复查发现空腹血糖偏高约7.9mmol/L，期间患者每半月复查1次空腹血糖波动在5-11mmol/L。3月后患者出现口干、多尿、多饮、多食等症状未予重视后我院骨髓移植中心门诊複查空腹血糖20.92mmol/L，因此考虑引起患者高血糖的可能药物为他克莫司

免疫抑制常被认为是导致器官移植术后新发糖尿病（NODAT）的主要因素，包括糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、西罗莫司等其中，钙调磷酸酶抑制剂对血糖的影响最大一些研究显示，使用该类药物的患者NODAT的發生率为15％～30％。大多数文献报道他克莫司致糖尿病多于环孢素最近的一项开放、随机、多中心的有关肾脏移植后的研究结果表明，他克莫司组比环孢素组出现了更多的NODAT或空腹血糖调节受损然而，他克莫司致糖尿病的不良反应机制目前还不明确目前，现有的研究认为其可能的机制有影响β细胞存活和复制、影响胰岛素分泌、影响外周组织的胰岛素利用等。

来源：沈洁. 他克莫司致1例糖尿病的病例分析[J]. 中國保健营养, ).

我要回帖

更多关于 糖尿病病历 的文章

 

随机推荐