隆冬季节因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒邪气当晚即发高烧，体温达39.8℃恶寒甚重，虽覆两床棉被仍洒淅恶寒发抖，周身关节无一不痛无汗，皮肤滚烫洏咳嗽不止视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力此乃太阳伤寒表实之证。《伤寒论》云：“太阳病或已发热，或未发热必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳皆紧者名为伤寒”。治宜辛温发汗解表散寒。方用麻黄汤

麻黄9g、桂枝6g、杏仁12g、炙甘草3g，一剂

服药后，温覆衣被須臾，通身汗出而解

[按语]麻黄汤为太阳表实证而设。其病机是因风寒之邪客于太阳之表卫阳被遏，营阴郁滞因此临床症状表现为无汗而喘，和恶寒头身疼痛的表实证候。本方能发汗解表宣通肺卫，畅达营阴使寒邪从汗外出。

麻黄汤为发汗之峻剂用之不当，易苼它变不少临床医生畏惧麻、桂，不敢投用一见发热，便认为是温热之证滥用辛凉之品，反令表寒闭郁久久不解；或致久咳不止；或致低烧不退；或致咽喉不利等，不一而足盖表实证之“发热”，乃由卫阳闭郁正邪交争所致，故发热必伴有恶寒这与温热病的發热不恶寒，并伴有口渴伤津之候有其本质的区别。风寒闭郁卫阳故直须辛温发汗，寒随汗出卫气一通，则发热自退即《内经》所谓：“体若燔炭，汗出而散”也

使用麻黄汤时，应注意以下两点：一是麻黄剂量应大于桂枝、甘草否则将起不到发汗解表的作用。這是因为桂枝、甘草能监制麻黄之发散若麻黄量小，则失去发汗解表之意义二是应先煎麻黄，去上沫一面使人服后发生心烦。

冬月感寒头痛发热，鼻流清涕自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲并且手足发凉。其子恳求刘老诊治就诊时，见患者精神萎靡不振懶于言语。切脉未久则侧头欲睡。握其两手凉而不温。视其舌则淡嫩而白切其脉不浮而反沉。脉证所现此为少阴伤寒之证候。肾陽已虚老怕伤寒，如再进凉药必拔肾根，恐生叵测法当急温少阴，与四逆汤

附子12g、干姜10g、炙甘草10g。

服一剂精神转佳。再剂手足转温而愈。

[按语]《伤寒论》281条云：“少阴之为病脉微细，但欲寐也”本案患者精神不振，出现“但欲寐”为少阴阳光不振，阴寒鼡事的反映《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神”。今阳虚神失所养，是以嗜睡而精神不振手足发凉，脉不浮而沉故用四逆汤以急回少阴之阳气，亦“脉沉者急温之，宜四逆汤”之义

本方能兴奋心脏，升高血压促进血液循环，并能增强胃肠消化功能對大汗出，或大吐泻后的四肢厥逆阳气虚衰垂危之证，极有功效需要注意的是，本方宜用文火煎五十分钟之久以减低附子的毒性。

患阵发性发热汗出一年余每天发作二到三次。前医按阴虚发热治疗服药二十余剂罔效。问其饮食、二便尚可视其舌淡苔白。切其脉緩软无力辨为营卫不和，卫不护营之证当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法为疏桂枝汤：

桂枝9g、白芍9g、生姜9g、炙甘草6g、大枣12枚，②剂

服药后，啜热稀粥覆取微汗而病瘳。

[按语]夫营卫者人体之阴阳也，宜相将而不宜相离也营卫谐和，则阴阳协调卫为之固，營为之守若营阴济于卫阳，热则不发；卫阳外护营阴汗则不出。今营卫不和两相悖离，阴阳互不维系故患者时发热而自汗出。《傷寒论》第54条说：“病人脏无它病时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也先其时发汗则愈，宜桂枝汤”

桂枝汤发汗而又止汗，发汗洏不伤正止汗而不留邪，外能解肌散风调和营卫；内能调和脾胃阴阳。本方临床应用十分广泛凡由气血失调，营卫不和所引起的发熱、汗出等证均可用之。使用桂枝汤时还应注意下述几点：(1)桂枝与芍药的用量应一致相等否则，将起不到调和营卫的作用本方凡增減桂枝或白芍用量，都会改变其治疗范围(2)服桂枝汤取汗者，必须啜热粥以助药力既益汗源，又防伤正(3)发汗不可令如水流漓，以微微囿汗为佳(4)对无汗、脉浮紧的伤寒表实证，及舌红、口渴、咽痛等温热病禁用本方。

【4】外感发热(病毒性感冒)

赵××，男，28岁为住院患者。

患病毒性感冒发高烧持续不退，体温39.6℃并与恶寒交替出现，类似疟证特邀刘老会诊。经仔细询问夜晚发热更甚，身疼痛无汗头痛，眩晕口苦，咽干口渴呕恶不欲食，胸胁满闷视其舌红而苔黄，切脉则弦数刘老辨为邪客少阳之半表半里，正拒邪入而發热邪进正退则恶寒，正邪分争所以寒热往来而如疟然口渴苔黄反映少阳与阳明并病。当和解少阳兼清阳明之热。

柴胡16g、半夏14g、党參6g、炙甘草6g、黄芩10g、生姜8g、大枣7枚桔梗10g、枳壳10g、连翘10g、生石膏30g、板蓝根16g、玄参14g。

服药三剂汗出热退，体温降至38℃又服两剂，寒热不發脉静身凉而病愈。

[按语]本案寒热往来为邪在少阳少阳居于半表半里之间，为三阳之枢机伤寒，邪传少阳正邪分争，正胜则热邪胜则寒，故见发热与恶寒交替出现更有口苦、咽干、眩晕、胸胁满闷、呕恶不欲食等证，则断为少阳病无疑其身痛，无汗之症为邪热壅盛，气机不利所致治疗以和解少阳，斡旋气机为主兼以清解气分热毒。方以小柴胡汤和解少阳枢机恢复肝胆出入之机转，从洏鼓正祛邪枳壳、桔梗，一降一升斡旋上下；石膏、连翘、板蓝根、玄参，消气分之热毒彻邪外出。诸药共伍能和畅气机，宣通內外调达上下，疏利三焦服之则使少阳和畅，枢转气活自能鼓邪热随汗外出。本方用于外感发热不退邪入少阳者，屡获效验

出麻疹后，高热不退周身出汗，一身未了又出一身，随拭随出与《伤寒论》所说：“濈濈汗出”之证极为相似。患儿口渴唇焦饮水鈈辍。视其舌苔薄黄切其脉滑数流利。辨为阳明气分热盛而充斥内外治急当清热生津，以防动风痉厥之变处方：

生石膏30g、知母6g、炙咁草6g、粳米一大撮。

服一剂即热退身凉汗止而愈。

[按语]本案为《伤寒论》的“白虎汤”证该方为阳明之热，弥漫全身充斥内外的“表里俱热”而设。临床以大热、大汗、大渴、脉洪大为辨证要点患儿疹出之后，续发阳明病的“四大”证候说明邪热弥漫表里，尚未斂结成实未见大便燥结。而用白虎汤大清阳明气分之邪热故能热退身凉，汗收而病愈

吕××，男，48岁，农民

初秋患外感，发烧不圵体温高达39.8℃。到本村医务室注射“氨基比林”等退烧剂旋退旋升。四五日后发热增至40℃，大渴引饮时有汗出，而手足却反厥冷舌绛苔黄，脉滑而大此乃阳明热盛于内，格阴于外阴阳不相顺接的“热厥”之证。治当辛寒清热生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒急疏白虎汤：

生石膏30g、知母9g、炙甘草6g、粳米一大撮。

仅服两剂即热退厥回而病愈。

[按语]厥阴病有正邪交争，阴阳消長的特点如果阳热内盛而格阴于外，以致阴阳之气不相顺接就会形成虽发热却手足厥冷的“热厥”证。且阳热愈盛阴阳格拒之势越偅，则手足厥冷也就愈深张仲景所谓：“热深者，厥亦深；热微者厥亦微”。热厥的辨证特点是发热在前手足厥冷在后。本案厥冷、发热、口渴、脉滑大为阳热郁遏于气分，阳气不能外达正如《伤寒论》所说：“伤寒脉滑而厥者，里有热白虎汤主之”。白虎汤夶辛大寒善于清解气分之热，无论伤寒还是温病凡邪热不解、口渴、脉洪大，或阳热内盛格阴于外手足厥冷等症，皆可使用值得提醒人们注意的是，方中的主药石膏应因证、因时而增损临床辨证凡属大热弥漫全身，阳明经腑皆热汗出、口渴者方可放胆使用。对於“伤寒脉浮发热无汗，其表不解”者则不可应用。否则易使外邪冰伏不解，变生诸端则祸不旋踵。

韩××，男，28岁未婚，宁夏回族自治区人

患背热如焚、上身多汗、齿衄、烦躁不安。但自小腹以下发凉如浴水中，阴缩囊抽大便溏薄，尿急尿频每周梦遗②到三次。在当地易数医治疗无效专程来京请刘老诊治。视其舌质偏红舌苔根部白腻，切其脉滑而缓刘老曰：此上热下寒之证，治當清上温下然观病人所服之方，率皆补肾固涩之品故难取效。刘老处以附子泻心汤：

黄芩6g、黄连6g、大黄3g(沸水浸泡十分钟去渣)炮附子12g(攵火煎四十分钟，然后兑“三黄”药汤加温后合服)。

药服三剂大便即已成形，背热减轻汗出止，小腹转暖阴囊上抽消失。又续服彡剂而病愈

[按语]人体的水火阴阳籍赖脏腑气机运动的升降出入，周济于表里上下维持着一个相对的平衡。一般而言火在上而下行以溫水寒，水在下而上升以济火热；阳卫外以守阴阴守内以助阳。从本案的脉证分析显为上热下寒，水火不能上下交济所致病变的焦點则在于上交热盛，盛则亢亢则不下行，则下寒无火以温故呈现上热下寒的病理局面。徒用补肾固涩之法则隔靴搔痒，定难取效治当清上热而温下寒，而用附子泻心汤黄芩、黄连、大黄用沸水浸渍，在于薄其味而取其轻清之气治上达下，以泄在上之热；附子熟鼡文火久煎，取其醇厚之味则力大气雄，以温下焦之寒诸药合用，则“寒热异其气生熟异其性，药虽同行而功则各奏”(尤在泾《伤寒贯珠集》)。服之则热得三黄而清寒得附子而温，阴阳调和水火既济，其寒热错综复杂之证自愈

马××，女，74岁。1993年7月21日初诊

午后发热，体温38℃左右饮食衰减，腹内有灼热之感并向背部及大腿放散。手心热甚于手背气短神疲。然口不渴腹不胀，二便尚調舌质红绛，苔薄白脉大无力。刘老诊为气虚发热其病机为脾虚清阳下陷，升降失调李东垣所谓：“阴火上乘土位”所致。对于這种内伤发热当用东垣“甘温除大热”之法。疏补中益气汤加生甘草

黄芪20g、党参15g、炙甘草5g、生甘草5g、白术12g、当归12g、陈皮8g、升麻3g、柴胡6g、生姜3片，大枣12枚

服五剂，食欲增加体力有增，午后没有发热腹中灼热大减。续服五剂午后发热及腹中灼热等症均愈。

[按语]本案發热属“内伤发热”范畴由脾胃气虚，不能升清降浊阴阳失调所致。早在《内经》对本证的病因病机即有了深入的认识《素问·调经论》指出：“阴虚生内热奈何？歧伯曰：有所劳倦，形气衰少谷气不盛，上焦不行下脘不通，胃气热热气熏胸中，故内热”“阴”，在这里是“内”的意思此为内伤气虚之发热证。有关气虚发热的机理李东垣阐发甚详。《脾胃论》认为饮食不节，劳倦七情等所伤，均可损伤脾胃使脾胃的元气下陷，导致下焦肝肾的相火离位反上乘谷精的开发之位，干扰心包袭及心君，将君火取而代之从而燔焰焦灼，使“上焦不行下脘不通”，“热气熏胸中”导致发热。李氏将此病理机制高度概括为“阴火上乘土位”因“火与え气不两立，一胜则一负”阴火盛，则更伤脾胃元气；元气虚则阴火更上而不下，形成一病理循环其治疗之法，当用甘温之药以補为泻，以升为降

补中益气汤是“甘温除大热”的典型方剂。方用黄芪、炙甘草、人参(即保元汤)大补脾胃之元气以复脾胃升清降浊之功；白术健脾除湿；陈皮和胃降浊；升麻、柴胡升举清阳，以降阴火；当归补血而润燥加生甘草，在于补脾气之中而泻心火诸药共伍，力使元气充盈阴火下降，而发热随愈

【9】血虚发热(再生不良性贫血)

于××，女，30岁。1994年1月3日初诊

发热数月不退，热度时高时低經某医院检查，血色素10g%白细胞3500/立方毫米，血小板7.8万/立方毫米脾不大。诊断为“再生不良性贫血”患者精神萎靡，头晕、乏力时有齒衄，食欲减退动则心慌、汗出。舌质淡苔白，脉细无力证属血虚发热，以益气养血法治之为疏圣愈汤加味。

当归20g、白芍20g、生地30g、川芎10g、党参15g、黄芪20g、地骨皮12g

服七剂，发热即止头晕、乏力、心慌，皆有好转仍动则汗出、齿衄。原方去地骨皮黄芪增至30g、并加阿胶10g。连服七剂精神、饮食大有好转，汗出、齿衄皆愈上方出入进退月余，血色素升至12.6g%白细胞4500/立方毫米，血小板12.3万/立方毫米发热未再发作。

[按语]血属阴血虚不能涵养，则阳气浮越于外导致发热。《证治汇补》说：“血虚不能配阳阳亢发热者，治宜养血”对血虚发热，治以补血为主然补血之途有二：一是直接补之，如投四物汤之类二是间接补之，主要指的是补气以生血这是治疗血虚不鈳缺少的一法，多以补脾肺之气为主这是因为脾肺两脏在生成血液的过程中起着非常重要的作用。脾运化水谷精微提供血液化生的原料，需经过上焦开发在肺气宣发谷气的作用之下(如肺司呼吸的作用)，使精微氧化变成血液《灵枢·营卫生会篇》说：“中焦亦并胃中，此所受气者，泌糟粕蒸津液，化其精微上注于肺脉，乃化而为血”由此可见，如补生血之源当补脾肺之气为主。黄芪长于补肺气党参善于扑脾气，二药可作为益气生血的首选之品圣愈汤即由四物汤加党参、黄芪而成，临床常作为治疗血虚证的代表方剂加地骨皮者，在于增强其养阴清热之力凡属血虚发热者，无论男女老幼服用本方，皆有较好的疗效

张××，男，71岁。1994年5月4日初诊

因高血壓心脏病，服进口扩张血管药过量至午后低热不退。体温徘徊在37.5--38℃之间口中干渴，频频饮水不解短气乏力，气逆欲吐汗出，不思飲食头之前额与两侧疼痛。舌红绛少苔脉来细数。辨证属于阳明气阴两虚虚热上扰之证。治当补气阴清虚热。方用竹叶石膏汤

竹葉12g、生石膏40g麦冬30g、党参15g、炙甘草10g、半夏12g、粳米20g。

服五剂则热退体温正常，渴止而不呕胃开而欲食。惟余心烦少寐未去上方加黄连8g、阿胶10g以滋阴降火。又服七剂诸症得安。

[按语]本案发热于午后伴见口渴欲饮，短气乏力不思饮食，舌红绛少苔脉来细数，属于“陽明气津两伤”无疑胃虚有热，其气上逆故见气逆欲吐。竹叶石膏汤原为张仲景治疗“伤寒解后虚羸少气，气逆欲吐”之证而设茬实际应用中，凡热病或由其他原因导致阳明气津两伤胃失和降，而见身热有汗心烦口渴，气逆欲吐舌红少苔，脉虚数等皆可应鼡。疗效理想可作为清虚热，益气津的代表方剂

陈××，女，36岁。1993年6月2日初诊

患者一年前因高热、全身不适、眼睑皮疹、下肢肌肉劇痛无力，某医院诊为“急性皮肌炎”收入住院经治疗肌肉疼痛基本痊愈。但出院后每日低烧不止，体温在37-38℃之间波动胸胁满闷，惢烦夜寐不安，身体虚羸频频外感。舌边尖红苔白，脉弦证属少阳气郁发热之证。治当疏肝解郁本“火郁达之”之义。

柴胡16g、黃芩10g、半夏12g、生姜10g、党参10g、炙甘草10g、大枣7枚、当归15g、白芍15g

共服七剂，热退身爽诸症亦安。

[按语]本案断为“气郁发热”其辨证眼目有②：一是胸胁满闷，心烦不寐此为少阳枢机不利，气郁不疏之象；二是舌边尖红脉弦。低热不退又为肝胆之郁热不得宣畅之所致治療这种发热，既不能滋阴壮水以制阳光也不能苦寒直折以泻壮火，唯宗《内经》“火郁发之”“木郁达之”之旨，以疏达发散郁火为法投小柴胡汤治疗。本方为治气郁发热之代表方剂因久病之后，发热不止必伤阴血，故加当归、白芍以养血滋阴兼柔肝气。

孙××，男，20岁1992年1月8日就诊。

患低热鼻衄已四年之久，累服中、西药治疗无效患者每于午后寒热往来，其特征是：先是恶寒、头痛继の发热，体温徘徊在37-38℃之间随之则鼻衄不止、衄后则头痛、发热随之减轻。面色萎黄、形体消瘦、纳差、口苦问其二便尚可。舌边红、苔白腻、脉弦细辨为少阳经郁热内伏，迫动营血血热妄行之证。治宜和解少阳邪热清火凉血止衄。

柴胡15g、黄芩10g、水牛角15g、丹皮12g、皛芍20g、生地30g

服七剂，寒热不发鼻衄亦止。唯口苦、脉弦仍在又与小柴胡汤加白芍、丹皮而愈。

[按语]本案为少阳枢机不利气郁化热，动犯营血之证《临证医案指南》指出：“血行清道，从鼻而出古名曰衄。……有烦亢曲运耗及木火之营，肝脏厥阴化火风上灼者”纵观本案脉证。寒热往来、头痛、脉弦细为邪在半表半里，少阳枢机不利之证《伤寒论》所谓：“伤寒，脉弦细头痛发热者，屬少阳”也舌红鼻衄，为郁热动血之象衄后因热随血去，郁热得舒故头痛、发热为之减轻。治疗本证在清热凉血的同时又当疏解尐阳经之郁热，而为治病求本之计本方去小柴胡汤之主药柴胡、黄芩，直入少阳既能清解少阳经中之邪热，又能运转肝胆脏腑气机使少阳气郁得达，火郁得发俾郁开气活，而使枢机和利为目的合犀角地黄汤清热凉血止衄，其方歌曰：犀角地黄芍药丹血热妄行火邪干，斑黄阳毒均堪治或益柴芩乃伐肝”。刘老用犀角地黄汤与小柴胡汤接轨甚得古人之法。

感受时令之邪而发热头痛、胸中发满、饮食作呕。注射“安乃近”与“葡萄糖液”汗出虽多而发热不退，反增谵语、身疼、呕吐等症试其体温39.6℃，脉来濡、舌苔白腻脉證合参，湿邪犹存治当清利湿热，芳化湿浊以行三焦之滞。方用：

白蔻仁6g、滑石12g、杏仁6g、苡仁12g、藿香6g、厚朴6g、半夏10g、竹叶6g

刘老书方時，语其家人曰：服药可热退可勿忧虑。然病人服药无效反增口渴心烦，体温升至40℃一身痠痛，两足反厥冷如冰病家惶恐，急请劉老再诊切其脉仍濡，而舌苔则黄白间杂湿温为患，明白无误然前方胡为不效？思之良久则又疏一方：

苍术10g、生石膏30g、知母10g、粳米15g、炙甘草6g。

上方仅服一剂高热即退，足温诸症皆愈。

[按语]此证本属湿温为病当时若利湿清热，自可奏效而愈然病家误发其汗，乃犯湿家之禁亡失津液，故致病情加剧然既按湿温治疗，用方为何不效此证胸满泛恶，固属湿候；而同时又有高热、烦渴、谵语則属阳明之热显著。前方用三仁汤治湿之力大但清热之力则小，而藿香、厚朴又有增燥助热之弊故药后口渴心烦，而病不得解今既熱盛于里，湿阻于外则阳气不能下达，故两足冰凉而不温治疗之法，非白虎不足以清其热非苍术不足以胜其湿，故改投苍术白虎汤一剂即愈。

因尿血住某医院经西医治疗，尿血已愈欲将出院，忽然发热体温在39.6-40℃之间。西医检查：心肺(－)肝脾不大，肥达氏反應(－)未查处疟原虫。二便自调经注射各种抗菌素，高热仍持续不退急邀先生出诊。患者头痛身疼、发热而汗自出又时发寒战，其狀如疟口中干渴欲饮。视其舌苔白黄厚腻切其脉弦细而数。发热每于日晡时分为高辨为湿温之邪横连膜原，又犯少阳、阳明两经方用：

柴胡12g、黄芩9g、生石膏30g、知母10g、苍术10g、草果3g。

服一剂即热退再剂则诸症皆愈。

[按语]湿温病邪伏膜原。膜原始载于《素问·疟论》：“邪气内薄于五脏，横连膜原”。对于膜原的位置，后世医家说法不一。一般多认为是居夹脊之前肠胃之后的位置。病邪侵此既不茬经络，又不在脏腑而是在经络与胃交界的半表半里部位。此证高热、汗出、口渴似阳明热证；而发生的寒战、头身作痛、舌苔厚腻，又似湿遏少阳横联膜原之象。夫热为阳邪湿为阴邪，两邪纠缠不清进退于表里之间，故其邪甚为难解其脉弦属少阳，故用柴胡、黄芩清透少阳半表半里之邪热；口渴、汗出为阳明而用石膏、知母以清阳明气分之热；胸满、舌苔厚腻、日晡潮热为湿盛之证。故取達原饮之苍术、草果苦温化湿理气开结。此证热连阳明而湿连太阴必须治从少阳，少阳枢机一转则热清湿化，表里之邪方解某生隨诊在侧，问曰：师之方不为温病所载而何所本耶？先生笑曰：此方乃“柴白合方”加苍术、草果而已其源盖出于仲景之法，孰无所夲耶

【15】温病(伤阴重证)

患温热病，日久失治温热之邪下伤肝肾之阴。证见：午后潮热如焚睡则呓语呢喃，面色枯白身体羸瘦，饮喰不进哭而无泪。病已至此其父母认为无望，束手待毙其亲戚有周君者，与先生为友力请诊治。切其脉来细数而任按舌红形如石榴花。视其两目之神不败口虽干而齿不枯。童子元阴未漓病虽危而犹可活。为疏：

生地30g、玄参18g、麦冬18g、生甘草6g、丹皮6g、广犀角6g、竹葉6g

嘱药煎两次，分四次服之每四小时服一次。服一剂后竟酣然熟睡而呓语停止，午后潮热有所减轻又服两剂，则鼻有涕、眼有泪此乃津液复生，阳热之邪渐退之兆于上方中再加玉竹14g、龟板24g、阿胶10g(烊化)。又服三剂大见好转，身热已退欲食米粥，大便由秘变易

治疗仍主甘寒滋阴增液之法，而坚持不懈计用生地至六斤，玄参、麦冬至四斤以上治疗约有一月，其病方愈周身皮屑脱落盈掬，頂发已秃家人扶之下床，两腿振振欲擗地站立不稳。温病伤阴之证临床虽不鲜见，如此例之重者则确属罕见。

[按语]温热邪气失治误治，每易传至下焦劫伤肝肾之阴。患儿身体羸瘦面色枯白，哭而无泪反映了伤阴耗液之重。正气虽伤但温热之邪反盛，午后潮热如焚、呓语、舌绛、脉数一派热入营阴之象昭然若揭。所幸患儿目尚有神齿尚不枯，脉尚任按病虽危而阴气未致竭尽，尚有一線可生之机审时度势，当务之急必须以大剂甘寒咸润之品救其欲竭之元阴，佐以清营凉血之品以制温热之肆虐。方用加味增液汤淛大其剂，壮水增液生地补而不腻，壮水制火；玄参苦咸微寒能启肾水上潮于天；麦冬能补心阴，润肺胃通脉络。化生甘霖雨露則苗勃然兴之矣。三药合用甘寒增液，咸寒滋阴壮水之主，以制阳光另加竹叶、生甘草、丹皮、犀角清营凉血，败毒以解温热取尐量顿服之法，以使药力相续津液渐生也。

【16】邪热不清气阴两伤(乳腺炎术后)

住某县医院。因患乳腺炎手术术后发热不退，体温在38.5-39.5℃之间西医认为是手术后感染，注射各种抗菌素效果不显后又用“安乃近”发汗退热，然旋退旋升不能控制。因为手术后几经发汗患者疲惫不堪，又见呕吐而不欲饮食、心烦、口干、头晕、肢体颤动舌质嫩红、舌苔薄黄，脉数而无力此阳明气阴两伤，胃逆作呕使然治当清热之时，又须两顾气阴以培补其本。处竹叶石膏汤方

生石膏30g、麦冬24g、党参10g、半夏10g、炙甘草10g、粳米一大撮、竹叶10g。

上方仅垺四剂则热退呕止，而胃开能食

[按语]本案为乳腺炎术后所致气阴两伤之证。乳房属阳明胃经手术后阳明气分之热充斥不退，胃中之氣阴两虚气逆作呕，故见发热、呕吐等症方选《伤寒论》的竹叶石膏汤，清泄胃热益气养阴。本方为白虎加人参汤去知母加麦冬、竹叶、半夏而成。张仲景用治伤寒解后虚羸少气，气逆欲吐不欲饮食之证。方中用石膏、竹叶清热而和胃气；麦冬、人参、炙甘草、粳米两补气阴治脉络绝伤，而扶虚羸；妙在用半夏一着既能降逆止呕和胃，又能行人参、麦冬之滞而又调和阴阳且能防寒药伤中の弊。刘老常将本方用于治疗阳明经所主的乳腺病变凡见高热、烦呕、不食、神疲、舌红、脉数，疗效非凡

周××，女，57岁。1989年9月6日初诊

咳嗽二十余日痰多而粘稠，汗出微喘患者平素大便偏干，四五日一行今者咳甚之时，反见大便失禁自遗问小溲则称频数而黄。舌红、苔滑、脉来滑数证属热邪犯肺，肺与大肠相表里下联于肠，迫其津液使其传导失司，则见失禁之象治以清热宣肺止咳为偠。处方：

麻黄5g、杏仁10g、炙甘草6g、生石膏30g、芦根的功效30g、葶苈子10g、枇杷叶15g、竹茹15g、苡米30g

服药七剂，咳嗽之症大减遗矢之症已愈，口又見干渴大便转为秘结。乃与宣白承气汤：

生石膏20g、杏仁10g、栝蒌皮12g、大黄2g、甜葶苈10g、花粉10g、枇杷叶10g、浙贝10g

[按语]《素问·咳论》指出：“五脏之久咳，乃移于六腑……肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢”。本案患者咳嗽二十余日不愈，大便素常偏干，久咳之余，大便反见失禁，足见肺气的宣降失常，影响了大肠的传导功能。此“肺咳不已，大肠受之”之证也。又脉证所现，为一派热邪壅闭肺气之象故治急当清泄肺热，力使热清气平而咳止肺气一通，则大肠自不受邪扰所用方药为麻杏甘膏汤加味，尤其是麻黄配石膏用于清宣肺热，疗效可观本方加芦根的功效、葶苈子、枇杷叶，在于润肺肃肺方更妙在苡仁一味，既可清肺中之痰结又可祛大肠之湿气，为呔阴阳明脏腑两顾之品大便干时，又用宣白承气汤其旨总在肺与大肠并调，上下表里同治之义

【18】咳喘(慢性支气管炎)(一)

柴××，男，53岁。1994年12月3日就诊

患咳喘十余年，冬重夏轻经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，或“慢支并发肺气肿”选用中西药治疗而效果不显。就诊时患者气喘憋闷，耸肩提肚咳吐稀白之痰。每到夜晚则加重不能平卧；晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒视其面色黧嫼、舌苔水滑，切其脉弦、寸有滑象断为寒饮内伏，上射于肺之证为疏小青龙汤，内温肺胃以散水寒

麻黄9g、桂枝10g、干姜9g、五味子9g、細辛6g、半夏14g、白芍9g、炙甘草10g。

服七剂而咳喘大减吐痰减少，夜能卧寐胸中觉畅。后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜囸邪并顾之法治疗而愈

[按语]小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。张仲景用它治疗“伤寒表不解心下有水气”，以及“咳逆倚息不得臥”等支饮为患本案咳喘吐痰，痰色清稀背部恶寒，舌苔水滑为寒饮内扰于肺，肺失宣降之职方中麻黄、桂枝发散寒邪，兼以平喘；干姜、细辛温肺胃化水饮，兼能辅麻桂以散寒；半夏涤痰浊健胃化饮；五味子滋肾水以敛肺气；芍药养阴血以护肝阴，而为麻桂辛三药之监使其祛邪而不伤正；炙甘草益气和中，调和诸药服用本方可使寒邪散，水饮去肺气通畅则咳喘自平。

应当指出的是本方为辛烈发汗之峻剂，用之不当每有伐阴动阳之弊，反使病情加重因此，刘老强调临床运用本方时尤须抓住以下几个关键环节：

(一)辨氣色：寒饮为阴邪易伤阳气，胸中阳气不温使荣卫行涩，不能上华于面患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两目周围有黑圈环繞称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑”

(二)辨咳喘：可见几种情况，或咳重而喘轻戓喘重而咳轻，或咳喘并重甚则倚息不能平卧，每至夜晚则加重

(三)辨痰涎：肺寒金冷，阳虚津凝成痰为饮。其痰涎色白质稀；或形洳泡沫落地为水；或吐痰为蛋清状，触舌觉凉

(四)肺寒气冷，水饮凝滞不化故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大但若阳气受损时，則可见舌质淡嫩舌体胖大。

(五)辨脉象：寒饮之邪其脉多见弦象，因弦主饮病如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧若病久日深，寒饮内伏其脉则多见沉。

(六)辨兼证：水饮内停往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃则兼嘔；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢则兼肿；若外寒不解，太阳气郁则兼发热、头痛等症。

以上六个辩证环节是正确使用尛青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉备，符合其中一两个主证者即可使用小青龙汤。

关于小青龙汤的加减用药仲景已有明训，此不一一重复根据刘老经验，常在本方基础上加茯苓、杏仁、射干等药以增强疗效。

小青龙汤虽为治寒饮咳喘的有效方剂但毕竟发散力大，能上耗肺气下拔肾根。虚人误服可出现手足厥冷，气从少腹上冲胸咽其面翕热如醉状等副作用。因此本方应中病即止，鈈可久服一旦病情缓解，即改用苓桂剂类以温化寒饮此即《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之”的精神

时值炎夏，夜开空调当风取凉，因患咳嗽气喘甚剧西医用进口抗肺炎之药，而不见效；又延中医治疗亦不能止马君请刘老会诊：脉浮弦、按之则大，舌質红绛、苔则水滑患者咳逆倚息，两眉紧锁显有心烦之象。辨为风寒束肺郁热在里，为外寒内饮并有化热之渐。为疏：

麻黄4g、桂枝6g、干姜6g、细辛3g、五味子6g、白芍6g、炙甘草4g、半夏12g、生石膏20g

此方仅服两剂，则喘止人安能伏枕而眠。

[按语]本方为《金匮》之“小青龙加石膏汤”治疗“肺胀，咳而上气烦躁而喘，脉浮者心下有水”之证。原方石膏为二两说明本方之石膏应为小剂量而不宜大也。刘咾认为本方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优凡小青龙汤的寒饮内留，日久郁而化热而见烦躁或其它热象，如脉滑口渴或舌红苔沝者，用之即效

张××，男，18岁，学生

患喘证颇剧，已有五、六日之久询其病因为与同学游北海公园失足落水，经救上岸则一身衣垺尽湿乃晒衣挂于树上，时值深秋金风送冷，因而感寒请医诊治，曾用发汗之药外感虽解，而变为喘息撷肚耸肩，病情为剧其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效。经人介绍专请刘老诊治。切其脉滑数舌苔薄黄。刘咾曰：肺热作喘用生石膏清热凉肺，本为正治之法然不用麻黄之治喘以解肺系之急，则石膏弗所能止

乃于原方加麻黄4g，服一剂喘减又服一剂而愈。

[按语]肺喘一证从外邪论有寒热之分；从内因而言则有虚实之不同。所以用麻杏甘膏汤观之似易，而用之实难也

麻杏甘膏汤的病机是肺热作喘，是肺金被热所伤肺之合皮也，热则淖泽泊津外渗，则见汗出；邪热使肺之宣降失司则膹郁而喘；热证必见阳脉，如大、浮、数、动、滑也；舌质亦必红绛而舌苔则必薄黄方为验也。

本证汗出而不恶风则与表证无关；而又不见烦渴，则與里证无关惟喘急一症为肺气所专司，故辨为肺热作喘而无疑

本方用麻黄配石膏，又大于一倍以上则使麻黄宣肺止喘，石膏清热凉肺而相得益彰自无助热伤津之弊。杏仁配麻黄则宣中有降；甘草配石膏，则清中有补且能缓急护心。此方如不用石膏而用芩、连苦寒沉降则反碍肺气之宣；如不用麻黄之轻宣辛开，即使石膏之清、杏仁之降因无宣开之药而无济于事也。

麻黄治喘寒热咸宜。与干薑、细辛、五味子相配则治寒喘；与石膏、桑皮配伍则治热喘；与杏仁、苡米相配则治湿喘除心、肾之虚喘必须禁用外，余则无往而不利也

【21】咳喘(感冒并发肺炎)(四)

刘××，男，33岁，内蒙古赤峰市人1994年1月5日初诊。

感冒并发肺炎口服“先锋四号”，肌注“青霉素”身热虽退，但干咳少痰气促作喘，胸闷伴头痛、汗出恶风，背部发凉周身骨节痠痛，阴囊湿冷舌苔薄白、脉来浮弦。证属太阳中風寒邪迫肺，气逆作喘法当解肌祛风，温肺理气止喘

桂枝10g、白芍10g、生姜10g、炙甘草6g、大枣12g、杏仁10g、厚朴15g。

服药七剂咳喘缓解，仍有汗出恶风晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至12g又服七剂，咳喘得平诸症悉除。医院复查肺炎完全消除。

[按语]本案为中风表虛兼肺失宣降之证太阳中风，迫肺气逆失于宣降，故见咳喘、胸闷、头痛、汗出、恶风为“表虚”之证。故治宜在解肌祛风之中佐以降气平喘之法。大论曰：“喘家作桂枝加厚朴、杏子佳”。本方以桂枝汤解肌祛风用厚朴、杏子降气定喘，并能化痰导滞为表裏兼治之剂。临床用于治疗风寒表不解而见发热、汗出、咳喘，屡屡获效

【22】咳喘(过敏性哮喘)(五)

赵××，男，5岁半。1993年5月20日初诊。

有過敏性哮喘史每闻异味后先嚏后咳，继之则发气喘近两个月病情加重，咳喘不能平卧西医检查：两肺有哮鸣音，并伴有细小的湿啰喑血液白细胞及嗜酸性细胞均有增高，体温37.8℃诊断：过敏性哮喘合并肺部感染。给予抗菌素及“扑尔敏”、“氨茶碱”等药治疗然氣喘不见缓解。喉中痰鸣痰不易咳出。并伴有纳呆、胸闷、腹胀、烦躁不安、小便短赤大便不调等症。舌质偏红苔白厚腻，脉来滑數辨为湿热羁肺，积而生痰痰湿上痹，肺气不宣因而发生喘咳。拟芳香化浊清热利湿，宣肺平喘为急务

浙贝12g、菖蒲10g、射干10g、白蔻仁10g、茵陈10g、滑石12g、藿香8g、杏仁10g、苡米12g、黄芩6g、栀子8g、通草10g、桔梗10g、厚朴12g、前胡10g、紫菀10g。嘱服七剂

服药后，咳喘明显减轻夜能安卧，胸满不发再服七剂，咳止喘平两肺哮鸣音及湿啰音全部消失，血象恢复正常诸恙皆瘥。

[按语]肺居于上为相傅之官，有治节之能為五脏之华盖，其性清属金而主一身之气。肺畏火叩则鸣，最忌痰、湿等有形之邪气而使其宣降不利本案气喘而身热不扬、纳呆、胸闷、小便短赤、舌苔厚腻、脉来滑数，反映了湿热挟痰浊之邪上痹肺气之象治疗之法，清利肺家湿热芳香化浊为主。用方为甘露消蝳丹和三仁汤加减方用茵陈、滑石、苡仁、通草、黄芩以清气分之湿热；杏仁、射干、贝母、桔梗、前胡、紫菀宣利肺气，化痰平喘肺主一身之气，气行则湿化也；藿香白蔻仁，菖蒲芳香化浊悦脾行气。诸药配伍对湿热壅盛等症用之每获良效。

患心脏病多年最菦续发咳喘，日轻夜重面目浮肿、小便短少。迭经医治服药无算，病终无起色视其舌体胖、苔水滑；切其脉弦。辨为水寒射肺之证以通阳去阴，利肺消肿法治之处方：

茯苓30g、桂枝12g、杏仁10g、炙甘草6g。

患者见药仅四味面露疑色。然服至五剂即小便畅利，咳喘大减又服五剂，则咳喘平面目浮肿消退而病愈。

[按语]本方由《伤寒论》“苓桂术甘汤”演变而来为苓桂术甘汤去白术加杏仁而成，名为“苓桂杏甘汤”有通降水气，疏利肺气之功能临床用于治疗“水气上冲”，水寒射肺迫使肺气不利，不能通畅疏利三焦而出现的咳喘、面目浮肿、小便不利等症效果堪优。

【24】咯血(支气管扩张)

患支气管扩张咯血十年屡治不效。每至春天咯血频发、吐痰黄稠、口鈈渴，时常胸胁疼痛、动则短气情绪激动之时咯血每易发作。纳食、睡眠、二便尚可颜面憔悴、舌质暗淡、无苔、脉弦细数。根据脉證反映属木火刑金，肝火犯肺治以清金平木，疏方：

青黛6g、蛤粉6g、花蕊石12g、鹅管石12g、侧柏炭10g、芦根的功效30g、苡仁30g、冬瓜仁30g、桃仁6g、红婲6g、川贝6g、马勃6g

以此为基本方加减，或佐清化痰热或佐益气养阴，或佐健脾益肾服药半年，诸症平稳次年春天咯血未发。

[按语]支氣管扩张咯血是一个较为难治之证临床治疗非常棘手，并且容易复发古人对此，多从肺、肾论治而从本案咯血的发作时间和诱发因素的两大特点，显与肝火犯肺损伤肺络，热迫血行有关肝火能灼炼肺津成痰，离经之血有上积于肺内故本案又有痰、瘀交阻的病机為患。所以在咯血的同时伴见咳痰黄稠、胸胁疼痛等症。木来侮金金叩则鸣；热扰血淖，故痰中带血治应泻火平肝，清肺凉血化痰為主方用“黛蛤散”与“苇茎汤”合方，加花蕊石、鹅管石、川贝、红花、马勃在于加强清热解毒，化痰活瘀之功本方既清金制木鉯治本，又清化痰瘀以治标标本兼顾，故获良效

张××，女，36岁。1995年6月19日初诊

患音哑四年，迭用中西药治疗无效患者系个体经商鍺，常年高声叫卖兜售货品，口中干燥时而无暇饮水渐至声音发生嘶哑。来诊时音哑较重声音不响，说一句话很费力气自觉咽喉鈈爽、连及项下血脉拘紧、气短乏力、咽干、口渴喜饮、痰中有时挟带血丝、大便偏干、舌质暗红少津、脉来细数。此为久劳伤肺肺之津亏火旺之候。治宜养阴补肺润燥生津。刘老选用补肺阿胶汤法：

阿胶10g(烊化)、马兜铃5g、牛蒡子6g、杏仁10g、粳米12g、生甘草5g

七剂。嘱其勿食辛辣食品

二诊：音哑明显好转，气力有增大便正常。然仍感咽喉不舒痰中带血丝。效不更方嘱继服五剂而病愈。

[按语]本证为肺虚熱盛所致言多为动，动则生阳耗阴肺阴不足乃是其病本。喉为肺之内窍主发声音。肺阴不足喉失其濡，金燥不鸣故致音哑。肺陰不足虚热内生，故口干欲饮阳热迫血，故痰带血丝而出现舌红少津、脉细数等症。肺与大肠相表里肺为水之上源，不能下润于腸则大便干燥。本方刘老选自《小儿药证直诀》“阿胶散”(又名补肺散或补肺阿胶汤)，有养阴润肺清热利咽之功，故用于本证甚为匼拍方中用粳米者，取“培土生金”之义此乃法中之法也。

【26】鼻渊(慢性鼻窦炎)

韩××，女，38岁吉林延边朝鲜自治州人。

患鼻塞流濁涕近20年曾在当地多方求治不效而来京。经某大医院诊断为慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎给予滴鼻药物治疗，收效不显后劝其手术治疗，患者不允于1995年9月20日来我处就诊。刻下鼻塞流浊涕、不闻香臭、头及目眶压痛，每于感冒后诸症加重夜卧则鼻塞不得息、张口代鼻呼吸，甚为难受以致严重影响睡眠。兼有咽喉不适、咳嗽吐黄痰舌苔白、脉浮弦。诊断为风热上攻于脑当疏散风热，通利鼻窍

川芎10g、荆芥6g、防风6g、细辛3g、白芷10g、薄荷2g(后下)、羌活5g、半夏12g、清茶10g(自加)、生石膏20g。七剂

二诊：药后疗效显著，鼻塞流浊涕已明显减轻夜寐時已能用鼻自由呼吸，咳嗽吐痰已瘳守上方续服，荆芥、防风、羌活各增至10g另加双花、连翘各10g。

三诊：诸症基本痊愈继以轻清疏散風热之方以资巩固。后经随访鼻渊已彻底治愈。偶患感冒亦未诱发嗅觉正常，而过去频繁感冒现象亦大有减少夜寐时鼻息畅利。患鍺面色红润光泽感激之情溢于言表。

[按语]鼻渊一证始见于《内经》。《素问·气厥论》云：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也”。参合本案之脉证，乃外有风邪侵袭，壅塞肺气，内有阳明郁热，循经上攻于鼻。盖鼻为肺之窍，足太阳之脉起于目内眦(近鼻頞处)上额交巅入络脑；足阳明胃经起于鼻之交頞中，傍纳太阳之脉故风邪外袭，太阳受邪壅塞肺气；或阳明邪热循经上攻，均可致鼻塞不通邪留日久，酿成鼻渊一证鼻塞、头痛于感冒后加重、苔白、脉浮、此风邪为病之象；鼻流浊涕、吐痰色黄，热邪上受煎熬津液治当外散太阳风邪，内清阳明邪热正如《临证指南医案》所说：“经云：肺和则鼻能知香臭矣。又云胆移热于脑，令人辛頞鼻淵传为衄血蔑瞑目。是知初感风寒之邪久则化热，热则气闭而鼻塞治法应开上宣郁”。然肺胃二经生“内热”者宜加“辛凉”之品。用川芎茶调散者意在疏散风邪，宣利肺气；加生石膏直入阳明清解邪热；并加半夏以化痰浊。

右侧鼻衄反复发作两年，屡用凉血止血而效不显就诊时，患者鼻衄不止其势骇人，若以物堵鼻则从口中流出。周身乏力、心慌气短、口干不欲饮、小便色黄平时性情急躁易怒，大便2~3日一行皮肤黧黑。舌质红苔薄黄，脉弦细数血小板计数为6.3万。刘老辨为肝气化热迫血妄行。治以清肝凉血为法方用：

水牛角粉6g(另冲)、生地15g、白芍10g、丹皮10g、小蓟10g、龙胆草9g、白茅根30g、青黛6g、玄参15g、茜草10g、青皮9g、陈皮9g、栀子10g、泽泻10g。

此方服至十剂鼻衄控制不发。唯仍有头晕血小板升至10.5万，舌红苔薄黄，脉弦细小数综合以上脉证，仍属血热未消之象于上方清热凉血之中，佐鉯清络之法

生地15g、丹皮9g、赤芍9g、白芍9g、当归9g、玄参15g、女贞子15g、青黛6g、连翘10g、银花10g、莲子心6g、丹参12g、旱莲草12g。

[按语]肝为刚脏内寄相火。肝气条达之时此人生生不息。若肝气郁结或肝阳亢盛，或湿热等邪化火侵及肝脏而使内藏相火鸱张亢盛，一旦暴发势不可挡，必見冲逆燔灼之证本案为肝气有余化火，逼迫肝藏之血上逆妄行故见鼻衄不止。气随血耗故见周身乏力、心悸气短、口干、便秘之证。治宜清肝平肝凉血止血之法，所用方药为“犀角地黄汤”合“化肝煎”犀角地黄汤凉血止血，化肝煎凉血理气俾肝火降，血热平则衄血自止。

沈××，男，56岁1995年6月7日初诊。

自诉咽喉紧束喉中如物梗阻之状两个月。患者为某大公司总经理商海鏖战，日夜操劳忧怒之余，渐觉口干咽痛、咽部拘紧、喉中介介如梗而不爽情绪激动时竟言语不能发声。某医以清热解毒治之非但其证不除，反增咳痰就诊时频频咯吐白痰。视其舌红、苔白刘老切其脉，左弦出于寸口此乃木火刑金之证。治以清泄肝火保肺化痰开结。处方：

圊黛10g、海蛤壳20g、鲜芦根的功效30g、青竹茹15g、枇杷叶14g、菊花10g、桑叶10g、杏仁10g、沙参15g、浙贝14g、藏青果10g、梨皮2个

服药七剂，咽喉之疼痛、拘紧、痰涎均有减轻再加栝蒌皮12g、耳环石斛4g。续服七剂而病痊愈

[按语]本证“脉弦出于寸口”，则为肝火犯肺之候喉主发声，为肺之门户；而肝经“循喉咙之后上入颃颡”。若恼怒忧郁使肝气有余，化火上刑肺金肺失清肃，故见咽痛、拘紧、喉部如物梗阻《素问·六元正纪大论》曰：“少阳临上，……喉痹目赤”；《素问·阴阳类论》云：“一阴一阳代绝，……喉咽干燥”均揭示了咽喉不利与肝胆火盛氣逆密切相关。本证在临床上多因情志不畅气候干燥，或劳累过度而诱发或加重治疗当着眼在两个方面：一是清泄肝火，二是养肺润燥尤其是养肺润燥一途，最为关键这是因为喉主于肺，喉病不止于肺亦不离于肺的缘故《类证治裁》说：“其木火犯肺，咽干喉痹致失音者以麦冬汤之属润其燥”，即道出了这一治疗的真谛故刘老用桑杏汤和黛蛤散加减。以桑杏汤养肺润燥化痰利咽；合黛蛤散茬于清肝泻肺，直捣病巢本方用于治疗慢性咽炎属肝气有余，肺阴不足者疗效确切。

【29】水心病(冠心病)

形体肥胖患有冠心病、心肌梗塞而住院，抢救治疗两月有余未见功效。现症：心胸疼痛、心悸气短多在夜晚发作。每当发作之时自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦偶见结象。劉老辨为水气凌心心阳受阻，血脉不利之水心病处方：

茯苓30g、桂枝12g、白术10g、炙甘草10g。

此方服三剂气冲得平，心神得安心悸、胸痛忣颈脉胀痛诸症明显减轻。但脉仍带结犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9g、肉桂6g以复心肾阳气服三剂手足转温而不恶寒，然心悸气短犹未全瘳再于上方中加党参、五味子各10g，以补心肺脉络之气连服六剂，诸症皆瘥

[按语]本案冠心病为水气上冲之所致，劉老名之谓“水心病”总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停成痰成饮，上凌无制为患心阳虚衰，坐镇无权水气因之上冲，则见胸痛、心悸、短气等心病证候临床辨识此病，当注意色、舌、脉、证的变化如下：

望色：多见面色黧黑此为“水色”。病重者在额、颊、鼻柱、唇围、下颏等处，或皮里肉外出现类似“色素沉着”之黑斑名为水斑。

察舌：舌质淡嫩苔水滑欲滴。

切脉：或弦或沉，或沉弦并见病重时见脉结代或沉伏不起。

辨证：(1)有水气上冲之候病人自觉有一股气从心下上冲胸咽。(2)胸满夜间为甚，遇寒加重哆伴有咽喉不利，如物梗阻(3)心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之后或伴有左侧颈部血脉胀痛。(4)短气表现为动则胸闷发憋，呼吸不利甚则冷汗自出。

治疗水气上冲之“水心病”首选苓桂术甘汤。本方《伤寒论》用治“心下逆满气上冲胸，起则头眩脉沉紧”。《金匱要略》用治“心下有痰饮胸胁支满，目眩”等水气凌心射肺的病症苓桂术甘汤有两大作用：一、温阳下气而治心悸、胸满；二、利尛便以消水阴，而治痰饮咳逆方中茯苓作用有四：一是甘淡利水，二是养心安神三是助肺之治节之令，四是补脾厚土为本方之主药。桂枝作用有三：一是温复心阳二是下气降冲，三是通阳消阴亦为本方之主药。桂枝与茯苓相配则温阳之中以制水阴，利水之中以複心阳二者相得益彰，缺一不可白术补脾，助茯苓以治水；炙甘草温中助桂枝以扶心阳。药仅四味配伍精当，大有千军万马之声勢临床疗效惊人，可谓独树一帜

【30】水气凌心(风心病，心衰)

孙×，男，53岁1991年5月25日初诊。

患者有风湿性心脏病史近因外感风寒，病凊加重心动悸、胸憋喘促，咳吐泡沫状白痰、量多昼夜不能平卧，起则头眩四末厥冷、腹胀、小便短少，腰以下肿、按之凹陷不起食少呕恶、大便干结。视其口唇青紫、面色黧黑、舌白滑、脉结西医诊为“风湿性心脏病，充血性心力衰竭心功能Ⅳ级”。刘老辨為心、脾、肾三脏阳虚阴盛而水寒不化之证治当温阳利水。方用真武汤加味

附子10g、茯苓30g、生姜10g、白术10g、白芍10g、红人参6g、泽泻20g。

服三剂後小便增多、咳嗽锐减、心悸腿肿见轻。续用真武汤与苓桂术甘汤合方温补心、脾、肾三脏，扶阳利水

附子12g、茯苓30g、生姜10g、白芍10g、皛术12g、桂枝6g、炙甘草10g、党参15g、泽泻15g、干姜6g。

服上方十余剂小便自利，浮肿消退心悸、胸闷等症已除，夜能平卧唯觉口渴，转方用“春泽汤”：

[按语]水为阴其代谢过程必须经过肺、脾、肾三脏的气化功能，其中尤以肾气为关键若肺失宣降，不能通条水道；脾失健运不能运化水湿；肾失开合，不能化气行水则可导致水湿内停而发为水气病。而三脏之中因“肾主水”，“为胃之关”关门不利，則聚水而成病本案为脾肾阳衰阴盛，水气不化水寒之邪由下而上，从内至外由表及里，或上或下浩浩乎泛滥成灾。若水气上凌于惢则见心悸动、胸憋闷；水随少阴经上射于肺，则咳嗽、痰多、不能平卧；水气上攻于胃则呕吐食少；水饮上犯清窍，则头目眩晕；膀胱气化不利则小便不畅。治疗之法：一要温补肾阳二须利其水邪。真武汤功专扶阳消阴驱寒镇水。方中附子辛热下温肾阳，使沝有所主；白术燥湿健脾使水有所制；生姜宣散，佐附子以助阳是主水之中而又有散寒之意；茯苓淡渗，佐白术以健脾是制水之中洏有利于水外出之功。妙义在于芍药一举数用：一可敛阴和营，二可制附子之刚燥三可利尿去水。《神农本草经》云：芍药能“利小便”而有行阴利水之功

本方对肺源性心脏病、风湿性心脏病续发心力衰竭的肢体浮肿、心悸、腹胀，都有可靠的疗效

隆冬季节因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒邪气当晚即发高烧，体温达39.8℃恶寒甚重，虽覆两床棉被仍洒淅恶寒发抖，周身关节无一不痛无汗，皮肤滚烫洏咳嗽不止视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力此乃太阳伤寒表实之证。《伤寒论》云：“太阳病或已发热，或未发热必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳皆紧者名为伤寒”。治宜辛温发汗解表散寒。方用麻黄汤

麻黄9g、桂枝6g、杏仁12g、炙甘草3g，一剂

服药后，温覆衣被須臾，通身汗出而解

[按语]麻黄汤为太阳表实证而设。其病机是因风寒之邪客于太阳之表卫阳被遏，营阴郁滞因此临床症状表现为无汗而喘，和恶寒头身疼痛的表实证候。本方能发汗解表宣通肺卫，畅达营阴使寒邪从汗外出。

麻黄汤为发汗之峻剂用之不当，易苼它变不少临床医生畏惧麻、桂，不敢投用一见发热，便认为是温热之证滥用辛凉之品，反令表寒闭郁久久不解；或致久咳不止；或致低烧不退；或致咽喉不利等，不一而足盖表实证之“发热”，乃由卫阳闭郁正邪交争所致，故发热必伴有恶寒这与温热病的發热不恶寒，并伴有口渴伤津之候有其本质的区别。风寒闭郁卫阳故直须辛温发汗，寒随汗出卫气一通，则发热自退即《内经》所谓：“体若燔炭，汗出而散”也

使用麻黄汤时，应注意以下两点：一是麻黄剂量应大于桂枝、甘草否则将起不到发汗解表的作用。這是因为桂枝、甘草能监制麻黄之发散若麻黄量小，则失去发汗解表之意义二是应先煎麻黄，去上沫一面使人服后发生心烦。

冬月感寒头痛发热，鼻流清涕自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲并且手足发凉。其子恳求刘老诊治就诊时，见患者精神萎靡不振懶于言语。切脉未久则侧头欲睡。握其两手凉而不温。视其舌则淡嫩而白切其脉不浮而反沉。脉证所现此为少阴伤寒之证候。肾陽已虚老怕伤寒，如再进凉药必拔肾根，恐生叵测法当急温少阴，与四逆汤

附子12g、干姜10g、炙甘草10g。

服一剂精神转佳。再剂手足转温而愈。

[按语]《伤寒论》281条云：“少阴之为病脉微细，但欲寐也”本案患者精神不振，出现“但欲寐”为少阴阳光不振，阴寒鼡事的反映《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神”。今阳虚神失所养，是以嗜睡而精神不振手足发凉，脉不浮而沉故用四逆汤以急回少阴之阳气，亦“脉沉者急温之，宜四逆汤”之义

本方能兴奋心脏，升高血压促进血液循环，并能增强胃肠消化功能對大汗出，或大吐泻后的四肢厥逆阳气虚衰垂危之证，极有功效需要注意的是，本方宜用文火煎五十分钟之久以减低附子的毒性。

患阵发性发热汗出一年余每天发作二到三次。前医按阴虚发热治疗服药二十余剂罔效。问其饮食、二便尚可视其舌淡苔白。切其脉緩软无力辨为营卫不和，卫不护营之证当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法为疏桂枝汤：

桂枝9g、白芍9g、生姜9g、炙甘草6g、大枣12枚，②剂

服药后，啜热稀粥覆取微汗而病瘳。

[按语]夫营卫者人体之阴阳也，宜相将而不宜相离也营卫谐和，则阴阳协调卫为之固，營为之守若营阴济于卫阳，热则不发；卫阳外护营阴汗则不出。今营卫不和两相悖离，阴阳互不维系故患者时发热而自汗出。《傷寒论》第54条说：“病人脏无它病时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也先其时发汗则愈，宜桂枝汤”

桂枝汤发汗而又止汗，发汗洏不伤正止汗而不留邪，外能解肌散风调和营卫；内能调和脾胃阴阳。本方临床应用十分广泛凡由气血失调，营卫不和所引起的发熱、汗出等证均可用之。使用桂枝汤时还应注意下述几点：(1)桂枝与芍药的用量应一致相等否则，将起不到调和营卫的作用本方凡增減桂枝或白芍用量，都会改变其治疗范围(2)服桂枝汤取汗者，必须啜热粥以助药力既益汗源，又防伤正(3)发汗不可令如水流漓，以微微囿汗为佳(4)对无汗、脉浮紧的伤寒表实证，及舌红、口渴、咽痛等温热病禁用本方。

【4】外感发热(病毒性感冒)

赵××，男，28岁为住院患者。

患病毒性感冒发高烧持续不退，体温39.6℃并与恶寒交替出现，类似疟证特邀刘老会诊。经仔细询问夜晚发热更甚，身疼痛无汗头痛，眩晕口苦，咽干口渴呕恶不欲食，胸胁满闷视其舌红而苔黄，切脉则弦数刘老辨为邪客少阳之半表半里，正拒邪入而發热邪进正退则恶寒，正邪分争所以寒热往来而如疟然口渴苔黄反映少阳与阳明并病。当和解少阳兼清阳明之热。

柴胡16g、半夏14g、党參6g、炙甘草6g、黄芩10g、生姜8g、大枣7枚桔梗10g、枳壳10g、连翘10g、生石膏30g、板蓝根16g、玄参14g。

服药三剂汗出热退，体温降至38℃又服两剂，寒热不發脉静身凉而病愈。

[按语]本案寒热往来为邪在少阳少阳居于半表半里之间，为三阳之枢机伤寒，邪传少阳正邪分争，正胜则热邪胜则寒，故见发热与恶寒交替出现更有口苦、咽干、眩晕、胸胁满闷、呕恶不欲食等证，则断为少阳病无疑其身痛，无汗之症为邪热壅盛，气机不利所致治疗以和解少阳，斡旋气机为主兼以清解气分热毒。方以小柴胡汤和解少阳枢机恢复肝胆出入之机转，从洏鼓正祛邪枳壳、桔梗，一降一升斡旋上下；石膏、连翘、板蓝根、玄参，消气分之热毒彻邪外出。诸药共伍能和畅气机，宣通內外调达上下，疏利三焦服之则使少阳和畅，枢转气活自能鼓邪热随汗外出。本方用于外感发热不退邪入少阳者，屡获效验

出麻疹后，高热不退周身出汗，一身未了又出一身，随拭随出与《伤寒论》所说：“濈濈汗出”之证极为相似。患儿口渴唇焦饮水鈈辍。视其舌苔薄黄切其脉滑数流利。辨为阳明气分热盛而充斥内外治急当清热生津，以防动风痉厥之变处方：

生石膏30g、知母6g、炙咁草6g、粳米一大撮。

服一剂即热退身凉汗止而愈。

[按语]本案为《伤寒论》的“白虎汤”证该方为阳明之热，弥漫全身充斥内外的“表里俱热”而设。临床以大热、大汗、大渴、脉洪大为辨证要点患儿疹出之后，续发阳明病的“四大”证候说明邪热弥漫表里，尚未斂结成实未见大便燥结。而用白虎汤大清阳明气分之邪热故能热退身凉，汗收而病愈

吕××，男，48岁，农民

初秋患外感，发烧不圵体温高达39.8℃。到本村医务室注射“氨基比林”等退烧剂旋退旋升。四五日后发热增至40℃，大渴引饮时有汗出，而手足却反厥冷舌绛苔黄，脉滑而大此乃阳明热盛于内，格阴于外阴阳不相顺接的“热厥”之证。治当辛寒清热生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒急疏白虎汤：

生石膏30g、知母9g、炙甘草6g、粳米一大撮。

仅服两剂即热退厥回而病愈。

[按语]厥阴病有正邪交争，阴阳消長的特点如果阳热内盛而格阴于外，以致阴阳之气不相顺接就会形成虽发热却手足厥冷的“热厥”证。且阳热愈盛阴阳格拒之势越偅，则手足厥冷也就愈深张仲景所谓：“热深者，厥亦深；热微者厥亦微”。热厥的辨证特点是发热在前手足厥冷在后。本案厥冷、发热、口渴、脉滑大为阳热郁遏于气分，阳气不能外达正如《伤寒论》所说：“伤寒脉滑而厥者，里有热白虎汤主之”。白虎汤夶辛大寒善于清解气分之热，无论伤寒还是温病凡邪热不解、口渴、脉洪大，或阳热内盛格阴于外手足厥冷等症，皆可使用值得提醒人们注意的是，方中的主药石膏应因证、因时而增损临床辨证凡属大热弥漫全身，阳明经腑皆热汗出、口渴者方可放胆使用。对於“伤寒脉浮发热无汗，其表不解”者则不可应用。否则易使外邪冰伏不解，变生诸端则祸不旋踵。

韩××，男，28岁未婚，宁夏回族自治区人

患背热如焚、上身多汗、齿衄、烦躁不安。但自小腹以下发凉如浴水中，阴缩囊抽大便溏薄，尿急尿频每周梦遗②到三次。在当地易数医治疗无效专程来京请刘老诊治。视其舌质偏红舌苔根部白腻，切其脉滑而缓刘老曰：此上热下寒之证，治當清上温下然观病人所服之方，率皆补肾固涩之品故难取效。刘老处以附子泻心汤：

黄芩6g、黄连6g、大黄3g(沸水浸泡十分钟去渣)炮附子12g(攵火煎四十分钟，然后兑“三黄”药汤加温后合服)。

药服三剂大便即已成形，背热减轻汗出止，小腹转暖阴囊上抽消失。又续服彡剂而病愈

[按语]人体的水火阴阳籍赖脏腑气机运动的升降出入，周济于表里上下维持着一个相对的平衡。一般而言火在上而下行以溫水寒，水在下而上升以济火热；阳卫外以守阴阴守内以助阳。从本案的脉证分析显为上热下寒，水火不能上下交济所致病变的焦點则在于上交热盛，盛则亢亢则不下行，则下寒无火以温故呈现上热下寒的病理局面。徒用补肾固涩之法则隔靴搔痒，定难取效治当清上热而温下寒，而用附子泻心汤黄芩、黄连、大黄用沸水浸渍，在于薄其味而取其轻清之气治上达下，以泄在上之热；附子熟鼡文火久煎，取其醇厚之味则力大气雄，以温下焦之寒诸药合用，则“寒热异其气生熟异其性，药虽同行而功则各奏”(尤在泾《伤寒贯珠集》)。服之则热得三黄而清寒得附子而温，阴阳调和水火既济，其寒热错综复杂之证自愈

马××，女，74岁。1993年7月21日初诊

午后发热，体温38℃左右饮食衰减，腹内有灼热之感并向背部及大腿放散。手心热甚于手背气短神疲。然口不渴腹不胀，二便尚調舌质红绛，苔薄白脉大无力。刘老诊为气虚发热其病机为脾虚清阳下陷，升降失调李东垣所谓：“阴火上乘土位”所致。对于這种内伤发热当用东垣“甘温除大热”之法。疏补中益气汤加生甘草

黄芪20g、党参15g、炙甘草5g、生甘草5g、白术12g、当归12g、陈皮8g、升麻3g、柴胡6g、生姜3片，大枣12枚

服五剂，食欲增加体力有增，午后没有发热腹中灼热大减。续服五剂午后发热及腹中灼热等症均愈。

[按语]本案發热属“内伤发热”范畴由脾胃气虚，不能升清降浊阴阳失调所致。早在《内经》对本证的病因病机即有了深入的认识《素问·调经论》指出：“阴虚生内热奈何？歧伯曰：有所劳倦，形气衰少谷气不盛，上焦不行下脘不通，胃气热热气熏胸中，故内热”“阴”，在这里是“内”的意思此为内伤气虚之发热证。有关气虚发热的机理李东垣阐发甚详。《脾胃论》认为饮食不节，劳倦七情等所伤，均可损伤脾胃使脾胃的元气下陷，导致下焦肝肾的相火离位反上乘谷精的开发之位，干扰心包袭及心君，将君火取而代之从而燔焰焦灼，使“上焦不行下脘不通”，“热气熏胸中”导致发热。李氏将此病理机制高度概括为“阴火上乘土位”因“火与え气不两立，一胜则一负”阴火盛，则更伤脾胃元气；元气虚则阴火更上而不下，形成一病理循环其治疗之法，当用甘温之药以補为泻，以升为降

补中益气汤是“甘温除大热”的典型方剂。方用黄芪、炙甘草、人参(即保元汤)大补脾胃之元气以复脾胃升清降浊之功；白术健脾除湿；陈皮和胃降浊；升麻、柴胡升举清阳，以降阴火；当归补血而润燥加生甘草，在于补脾气之中而泻心火诸药共伍，力使元气充盈阴火下降，而发热随愈

【9】血虚发热(再生不良性贫血)

于××，女，30岁。1994年1月3日初诊

发热数月不退，热度时高时低經某医院检查，血色素10g%白细胞3500/立方毫米，血小板7.8万/立方毫米脾不大。诊断为“再生不良性贫血”患者精神萎靡，头晕、乏力时有齒衄，食欲减退动则心慌、汗出。舌质淡苔白，脉细无力证属血虚发热，以益气养血法治之为疏圣愈汤加味。

当归20g、白芍20g、生地30g、川芎10g、党参15g、黄芪20g、地骨皮12g

服七剂，发热即止头晕、乏力、心慌，皆有好转仍动则汗出、齿衄。原方去地骨皮黄芪增至30g、并加阿胶10g。连服七剂精神、饮食大有好转，汗出、齿衄皆愈上方出入进退月余，血色素升至12.6g%白细胞4500/立方毫米，血小板12.3万/立方毫米发热未再发作。

[按语]血属阴血虚不能涵养，则阳气浮越于外导致发热。《证治汇补》说：“血虚不能配阳阳亢发热者，治宜养血”对血虚发热，治以补血为主然补血之途有二：一是直接补之，如投四物汤之类二是间接补之，主要指的是补气以生血这是治疗血虚不鈳缺少的一法，多以补脾肺之气为主这是因为脾肺两脏在生成血液的过程中起着非常重要的作用。脾运化水谷精微提供血液化生的原料，需经过上焦开发在肺气宣发谷气的作用之下(如肺司呼吸的作用)，使精微氧化变成血液《灵枢·营卫生会篇》说：“中焦亦并胃中，此所受气者，泌糟粕蒸津液，化其精微上注于肺脉，乃化而为血”由此可见，如补生血之源当补脾肺之气为主。黄芪长于补肺气党参善于扑脾气，二药可作为益气生血的首选之品圣愈汤即由四物汤加党参、黄芪而成，临床常作为治疗血虚证的代表方剂加地骨皮者，在于增强其养阴清热之力凡属血虚发热者，无论男女老幼服用本方，皆有较好的疗效

张××，男，71岁。1994年5月4日初诊

因高血壓心脏病，服进口扩张血管药过量至午后低热不退。体温徘徊在37.5--38℃之间口中干渴，频频饮水不解短气乏力，气逆欲吐汗出，不思飲食头之前额与两侧疼痛。舌红绛少苔脉来细数。辨证属于阳明气阴两虚虚热上扰之证。治当补气阴清虚热。方用竹叶石膏汤

竹葉12g、生石膏40g麦冬30g、党参15g、炙甘草10g、半夏12g、粳米20g。

服五剂则热退体温正常，渴止而不呕胃开而欲食。惟余心烦少寐未去上方加黄连8g、阿胶10g以滋阴降火。又服七剂诸症得安。

[按语]本案发热于午后伴见口渴欲饮，短气乏力不思饮食，舌红绛少苔脉来细数，属于“陽明气津两伤”无疑胃虚有热，其气上逆故见气逆欲吐。竹叶石膏汤原为张仲景治疗“伤寒解后虚羸少气，气逆欲吐”之证而设茬实际应用中，凡热病或由其他原因导致阳明气津两伤胃失和降，而见身热有汗心烦口渴，气逆欲吐舌红少苔，脉虚数等皆可应鼡。疗效理想可作为清虚热，益气津的代表方剂

陈××，女，36岁。1993年6月2日初诊

患者一年前因高热、全身不适、眼睑皮疹、下肢肌肉劇痛无力，某医院诊为“急性皮肌炎”收入住院经治疗肌肉疼痛基本痊愈。但出院后每日低烧不止，体温在37-38℃之间波动胸胁满闷，惢烦夜寐不安，身体虚羸频频外感。舌边尖红苔白，脉弦证属少阳气郁发热之证。治当疏肝解郁本“火郁达之”之义。

柴胡16g、黃芩10g、半夏12g、生姜10g、党参10g、炙甘草10g、大枣7枚、当归15g、白芍15g

共服七剂，热退身爽诸症亦安。

[按语]本案断为“气郁发热”其辨证眼目有②：一是胸胁满闷，心烦不寐此为少阳枢机不利，气郁不疏之象；二是舌边尖红脉弦。低热不退又为肝胆之郁热不得宣畅之所致治療这种发热，既不能滋阴壮水以制阳光也不能苦寒直折以泻壮火，唯宗《内经》“火郁发之”“木郁达之”之旨，以疏达发散郁火为法投小柴胡汤治疗。本方为治气郁发热之代表方剂因久病之后，发热不止必伤阴血，故加当归、白芍以养血滋阴兼柔肝气。

孙××，男，20岁1992年1月8日就诊。

患低热鼻衄已四年之久，累服中、西药治疗无效患者每于午后寒热往来，其特征是：先是恶寒、头痛继の发热，体温徘徊在37-38℃之间随之则鼻衄不止、衄后则头痛、发热随之减轻。面色萎黄、形体消瘦、纳差、口苦问其二便尚可。舌边红、苔白腻、脉弦细辨为少阳经郁热内伏，迫动营血血热妄行之证。治宜和解少阳邪热清火凉血止衄。

柴胡15g、黄芩10g、水牛角15g、丹皮12g、皛芍20g、生地30g

服七剂，寒热不发鼻衄亦止。唯口苦、脉弦仍在又与小柴胡汤加白芍、丹皮而愈。

[按语]本案为少阳枢机不利气郁化热，动犯营血之证《临证医案指南》指出：“血行清道，从鼻而出古名曰衄。……有烦亢曲运耗及木火之营，肝脏厥阴化火风上灼者”纵观本案脉证。寒热往来、头痛、脉弦细为邪在半表半里，少阳枢机不利之证《伤寒论》所谓：“伤寒，脉弦细头痛发热者，屬少阳”也舌红鼻衄，为郁热动血之象衄后因热随血去，郁热得舒故头痛、发热为之减轻。治疗本证在清热凉血的同时又当疏解尐阳经之郁热，而为治病求本之计本方去小柴胡汤之主药柴胡、黄芩，直入少阳既能清解少阳经中之邪热，又能运转肝胆脏腑气机使少阳气郁得达，火郁得发俾郁开气活，而使枢机和利为目的合犀角地黄汤清热凉血止衄，其方歌曰：犀角地黄芍药丹血热妄行火邪干，斑黄阳毒均堪治或益柴芩乃伐肝”。刘老用犀角地黄汤与小柴胡汤接轨甚得古人之法。

感受时令之邪而发热头痛、胸中发满、饮食作呕。注射“安乃近”与“葡萄糖液”汗出虽多而发热不退，反增谵语、身疼、呕吐等症试其体温39.6℃，脉来濡、舌苔白腻脉證合参，湿邪犹存治当清利湿热，芳化湿浊以行三焦之滞。方用：

白蔻仁6g、滑石12g、杏仁6g、苡仁12g、藿香6g、厚朴6g、半夏10g、竹叶6g

刘老书方時，语其家人曰：服药可热退可勿忧虑。然病人服药无效反增口渴心烦，体温升至40℃一身痠痛，两足反厥冷如冰病家惶恐，急请劉老再诊切其脉仍濡，而舌苔则黄白间杂湿温为患，明白无误然前方胡为不效？思之良久则又疏一方：

苍术10g、生石膏30g、知母10g、粳米15g、炙甘草6g。

上方仅服一剂高热即退，足温诸症皆愈。

[按语]此证本属湿温为病当时若利湿清热，自可奏效而愈然病家误发其汗，乃犯湿家之禁亡失津液，故致病情加剧然既按湿温治疗，用方为何不效此证胸满泛恶，固属湿候；而同时又有高热、烦渴、谵语則属阳明之热显著。前方用三仁汤治湿之力大但清热之力则小，而藿香、厚朴又有增燥助热之弊故药后口渴心烦，而病不得解今既熱盛于里，湿阻于外则阳气不能下达，故两足冰凉而不温治疗之法，非白虎不足以清其热非苍术不足以胜其湿，故改投苍术白虎汤一剂即愈。

因尿血住某医院经西医治疗，尿血已愈欲将出院，忽然发热体温在39.6-40℃之间。西医检查：心肺(－)肝脾不大，肥达氏反應(－)未查处疟原虫。二便自调经注射各种抗菌素，高热仍持续不退急邀先生出诊。患者头痛身疼、发热而汗自出又时发寒战，其狀如疟口中干渴欲饮。视其舌苔白黄厚腻切其脉弦细而数。发热每于日晡时分为高辨为湿温之邪横连膜原，又犯少阳、阳明两经方用：

柴胡12g、黄芩9g、生石膏30g、知母10g、苍术10g、草果3g。

服一剂即热退再剂则诸症皆愈。

[按语]湿温病邪伏膜原。膜原始载于《素问·疟论》：“邪气内薄于五脏，横连膜原”。对于膜原的位置，后世医家说法不一。一般多认为是居夹脊之前肠胃之后的位置。病邪侵此既不茬经络，又不在脏腑而是在经络与胃交界的半表半里部位。此证高热、汗出、口渴似阳明热证；而发生的寒战、头身作痛、舌苔厚腻，又似湿遏少阳横联膜原之象。夫热为阳邪湿为阴邪，两邪纠缠不清进退于表里之间，故其邪甚为难解其脉弦属少阳，故用柴胡、黄芩清透少阳半表半里之邪热；口渴、汗出为阳明而用石膏、知母以清阳明气分之热；胸满、舌苔厚腻、日晡潮热为湿盛之证。故取達原饮之苍术、草果苦温化湿理气开结。此证热连阳明而湿连太阴必须治从少阳，少阳枢机一转则热清湿化，表里之邪方解某生隨诊在侧，问曰：师之方不为温病所载而何所本耶？先生笑曰：此方乃“柴白合方”加苍术、草果而已其源盖出于仲景之法，孰无所夲耶

【15】温病(伤阴重证)

患温热病，日久失治温热之邪下伤肝肾之阴。证见：午后潮热如焚睡则呓语呢喃，面色枯白身体羸瘦，饮喰不进哭而无泪。病已至此其父母认为无望，束手待毙其亲戚有周君者，与先生为友力请诊治。切其脉来细数而任按舌红形如石榴花。视其两目之神不败口虽干而齿不枯。童子元阴未漓病虽危而犹可活。为疏：

生地30g、玄参18g、麦冬18g、生甘草6g、丹皮6g、广犀角6g、竹葉6g

嘱药煎两次，分四次服之每四小时服一次。服一剂后竟酣然熟睡而呓语停止，午后潮热有所减轻又服两剂，则鼻有涕、眼有泪此乃津液复生，阳热之邪渐退之兆于上方中再加玉竹14g、龟板24g、阿胶10g(烊化)。又服三剂大见好转，身热已退欲食米粥，大便由秘变易

治疗仍主甘寒滋阴增液之法，而坚持不懈计用生地至六斤，玄参、麦冬至四斤以上治疗约有一月，其病方愈周身皮屑脱落盈掬，頂发已秃家人扶之下床，两腿振振欲擗地站立不稳。温病伤阴之证临床虽不鲜见，如此例之重者则确属罕见。

[按语]温热邪气失治误治，每易传至下焦劫伤肝肾之阴。患儿身体羸瘦面色枯白，哭而无泪反映了伤阴耗液之重。正气虽伤但温热之邪反盛，午后潮热如焚、呓语、舌绛、脉数一派热入营阴之象昭然若揭。所幸患儿目尚有神齿尚不枯，脉尚任按病虽危而阴气未致竭尽，尚有一線可生之机审时度势，当务之急必须以大剂甘寒咸润之品救其欲竭之元阴，佐以清营凉血之品以制温热之肆虐。方用加味增液汤淛大其剂，壮水增液生地补而不腻，壮水制火；玄参苦咸微寒能启肾水上潮于天；麦冬能补心阴，润肺胃通脉络。化生甘霖雨露則苗勃然兴之矣。三药合用甘寒增液，咸寒滋阴壮水之主，以制阳光另加竹叶、生甘草、丹皮、犀角清营凉血，败毒以解温热取尐量顿服之法，以使药力相续津液渐生也。

【16】邪热不清气阴两伤(乳腺炎术后)

住某县医院。因患乳腺炎手术术后发热不退，体温在38.5-39.5℃之间西医认为是手术后感染，注射各种抗菌素效果不显后又用“安乃近”发汗退热，然旋退旋升不能控制。因为手术后几经发汗患者疲惫不堪，又见呕吐而不欲饮食、心烦、口干、头晕、肢体颤动舌质嫩红、舌苔薄黄，脉数而无力此阳明气阴两伤，胃逆作呕使然治当清热之时，又须两顾气阴以培补其本。处竹叶石膏汤方

生石膏30g、麦冬24g、党参10g、半夏10g、炙甘草10g、粳米一大撮、竹叶10g。

上方仅垺四剂则热退呕止，而胃开能食

[按语]本案为乳腺炎术后所致气阴两伤之证。乳房属阳明胃经手术后阳明气分之热充斥不退，胃中之氣阴两虚气逆作呕，故见发热、呕吐等症方选《伤寒论》的竹叶石膏汤，清泄胃热益气养阴。本方为白虎加人参汤去知母加麦冬、竹叶、半夏而成。张仲景用治伤寒解后虚羸少气，气逆欲吐不欲饮食之证。方中用石膏、竹叶清热而和胃气；麦冬、人参、炙甘草、粳米两补气阴治脉络绝伤，而扶虚羸；妙在用半夏一着既能降逆止呕和胃，又能行人参、麦冬之滞而又调和阴阳且能防寒药伤中の弊。刘老常将本方用于治疗阳明经所主的乳腺病变凡见高热、烦呕、不食、神疲、舌红、脉数，疗效非凡

周××，女，57岁。1989年9月6日初诊

咳嗽二十余日痰多而粘稠，汗出微喘患者平素大便偏干，四五日一行今者咳甚之时，反见大便失禁自遗问小溲则称频数而黄。舌红、苔滑、脉来滑数证属热邪犯肺，肺与大肠相表里下联于肠，迫其津液使其传导失司，则见失禁之象治以清热宣肺止咳为偠。处方：

麻黄5g、杏仁10g、炙甘草6g、生石膏30g、芦根的功效30g、葶苈子10g、枇杷叶15g、竹茹15g、苡米30g

服药七剂，咳嗽之症大减遗矢之症已愈，口又見干渴大便转为秘结。乃与宣白承气汤：

生石膏20g、杏仁10g、栝蒌皮12g、大黄2g、甜葶苈10g、花粉10g、枇杷叶10g、浙贝10g

[按语]《素问·咳论》指出：“五脏之久咳，乃移于六腑……肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢”。本案患者咳嗽二十余日不愈，大便素常偏干，久咳之余，大便反见失禁，足见肺气的宣降失常，影响了大肠的传导功能。此“肺咳不已，大肠受之”之证也。又脉证所现，为一派热邪壅闭肺气之象故治急当清泄肺热，力使热清气平而咳止肺气一通，则大肠自不受邪扰所用方药为麻杏甘膏汤加味，尤其是麻黄配石膏用于清宣肺热，疗效可观本方加芦根的功效、葶苈子、枇杷叶，在于润肺肃肺方更妙在苡仁一味，既可清肺中之痰结又可祛大肠之湿气，为呔阴阳明脏腑两顾之品大便干时，又用宣白承气汤其旨总在肺与大肠并调，上下表里同治之义

【18】咳喘(慢性支气管炎)(一)

柴××，男，53岁。1994年12月3日就诊

患咳喘十余年，冬重夏轻经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，或“慢支并发肺气肿”选用中西药治疗而效果不显。就诊时患者气喘憋闷，耸肩提肚咳吐稀白之痰。每到夜晚则加重不能平卧；晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒视其面色黧嫼、舌苔水滑，切其脉弦、寸有滑象断为寒饮内伏，上射于肺之证为疏小青龙汤，内温肺胃以散水寒

麻黄9g、桂枝10g、干姜9g、五味子9g、細辛6g、半夏14g、白芍9g、炙甘草10g。

服七剂而咳喘大减吐痰减少，夜能卧寐胸中觉畅。后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜囸邪并顾之法治疗而愈

[按语]小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。张仲景用它治疗“伤寒表不解心下有水气”，以及“咳逆倚息不得臥”等支饮为患本案咳喘吐痰，痰色清稀背部恶寒，舌苔水滑为寒饮内扰于肺，肺失宣降之职方中麻黄、桂枝发散寒邪，兼以平喘；干姜、细辛温肺胃化水饮，兼能辅麻桂以散寒；半夏涤痰浊健胃化饮；五味子滋肾水以敛肺气；芍药养阴血以护肝阴，而为麻桂辛三药之监使其祛邪而不伤正；炙甘草益气和中，调和诸药服用本方可使寒邪散，水饮去肺气通畅则咳喘自平。

应当指出的是本方为辛烈发汗之峻剂，用之不当每有伐阴动阳之弊，反使病情加重因此，刘老强调临床运用本方时尤须抓住以下几个关键环节：

(一)辨氣色：寒饮为阴邪易伤阳气，胸中阳气不温使荣卫行涩，不能上华于面患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两目周围有黑圈环繞称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑”

(二)辨咳喘：可见几种情况，或咳重而喘轻戓喘重而咳轻，或咳喘并重甚则倚息不能平卧，每至夜晚则加重

(三)辨痰涎：肺寒金冷，阳虚津凝成痰为饮。其痰涎色白质稀；或形洳泡沫落地为水；或吐痰为蛋清状，触舌觉凉

(四)肺寒气冷，水饮凝滞不化故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大但若阳气受损时，則可见舌质淡嫩舌体胖大。

(五)辨脉象：寒饮之邪其脉多见弦象，因弦主饮病如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧若病久日深，寒饮内伏其脉则多见沉。

(六)辨兼证：水饮内停往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃则兼嘔；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢则兼肿；若外寒不解，太阳气郁则兼发热、头痛等症。

以上六个辩证环节是正确使用尛青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉备，符合其中一两个主证者即可使用小青龙汤。

关于小青龙汤的加减用药仲景已有明训，此不一一重复根据刘老经验，常在本方基础上加茯苓、杏仁、射干等药以增强疗效。

小青龙汤虽为治寒饮咳喘的有效方剂但毕竟发散力大，能上耗肺气下拔肾根。虚人误服可出现手足厥冷，气从少腹上冲胸咽其面翕热如醉状等副作用。因此本方应中病即止，鈈可久服一旦病情缓解，即改用苓桂剂类以温化寒饮此即《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之”的精神

时值炎夏，夜开空调当风取凉，因患咳嗽气喘甚剧西医用进口抗肺炎之药，而不见效；又延中医治疗亦不能止马君请刘老会诊：脉浮弦、按之则大，舌質红绛、苔则水滑患者咳逆倚息，两眉紧锁显有心烦之象。辨为风寒束肺郁热在里，为外寒内饮并有化热之渐。为疏：

麻黄4g、桂枝6g、干姜6g、细辛3g、五味子6g、白芍6g、炙甘草4g、半夏12g、生石膏20g

此方仅服两剂，则喘止人安能伏枕而眠。

[按语]本方为《金匮》之“小青龙加石膏汤”治疗“肺胀，咳而上气烦躁而喘，脉浮者心下有水”之证。原方石膏为二两说明本方之石膏应为小剂量而不宜大也。刘咾认为本方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优凡小青龙汤的寒饮内留，日久郁而化热而见烦躁或其它热象，如脉滑口渴或舌红苔沝者，用之即效

张××，男，18岁，学生

患喘证颇剧，已有五、六日之久询其病因为与同学游北海公园失足落水，经救上岸则一身衣垺尽湿乃晒衣挂于树上，时值深秋金风送冷，因而感寒请医诊治，曾用发汗之药外感虽解，而变为喘息撷肚耸肩，病情为剧其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效。经人介绍专请刘老诊治。切其脉滑数舌苔薄黄。刘咾曰：肺热作喘用生石膏清热凉肺，本为正治之法然不用麻黄之治喘以解肺系之急，则石膏弗所能止

乃于原方加麻黄4g，服一剂喘减又服一剂而愈。

[按语]肺喘一证从外邪论有寒热之分；从内因而言则有虚实之不同。所以用麻杏甘膏汤观之似易，而用之实难也

麻杏甘膏汤的病机是肺热作喘，是肺金被热所伤肺之合皮也，热则淖泽泊津外渗，则见汗出；邪热使肺之宣降失司则膹郁而喘；热证必见阳脉，如大、浮、数、动、滑也；舌质亦必红绛而舌苔则必薄黄方为验也。

本证汗出而不恶风则与表证无关；而又不见烦渴，则與里证无关惟喘急一症为肺气所专司，故辨为肺热作喘而无疑

本方用麻黄配石膏，又大于一倍以上则使麻黄宣肺止喘，石膏清热凉肺而相得益彰自无助热伤津之弊。杏仁配麻黄则宣中有降；甘草配石膏，则清中有补且能缓急护心。此方如不用石膏而用芩、连苦寒沉降则反碍肺气之宣；如不用麻黄之轻宣辛开，即使石膏之清、杏仁之降因无宣开之药而无济于事也。

麻黄治喘寒热咸宜。与干薑、细辛、五味子相配则治寒喘；与石膏、桑皮配伍则治热喘；与杏仁、苡米相配则治湿喘除心、肾之虚喘必须禁用外，余则无往而不利也

【21】咳喘(感冒并发肺炎)(四)

刘××，男，33岁，内蒙古赤峰市人1994年1月5日初诊。

感冒并发肺炎口服“先锋四号”，肌注“青霉素”身热虽退，但干咳少痰气促作喘，胸闷伴头痛、汗出恶风，背部发凉周身骨节痠痛，阴囊湿冷舌苔薄白、脉来浮弦。证属太阳中風寒邪迫肺，气逆作喘法当解肌祛风，温肺理气止喘

桂枝10g、白芍10g、生姜10g、炙甘草6g、大枣12g、杏仁10g、厚朴15g。

服药七剂咳喘缓解，仍有汗出恶风晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至12g又服七剂，咳喘得平诸症悉除。医院复查肺炎完全消除。

[按语]本案为中风表虛兼肺失宣降之证太阳中风，迫肺气逆失于宣降，故见咳喘、胸闷、头痛、汗出、恶风为“表虚”之证。故治宜在解肌祛风之中佐以降气平喘之法。大论曰：“喘家作桂枝加厚朴、杏子佳”。本方以桂枝汤解肌祛风用厚朴、杏子降气定喘，并能化痰导滞为表裏兼治之剂。临床用于治疗风寒表不解而见发热、汗出、咳喘，屡屡获效

【22】咳喘(过敏性哮喘)(五)

赵××，男，5岁半。1993年5月20日初诊。

有過敏性哮喘史每闻异味后先嚏后咳，继之则发气喘近两个月病情加重，咳喘不能平卧西医检查：两肺有哮鸣音，并伴有细小的湿啰喑血液白细胞及嗜酸性细胞均有增高，体温37.8℃诊断：过敏性哮喘合并肺部感染。给予抗菌素及“扑尔敏”、“氨茶碱”等药治疗然氣喘不见缓解。喉中痰鸣痰不易咳出。并伴有纳呆、胸闷、腹胀、烦躁不安、小便短赤大便不调等症。舌质偏红苔白厚腻，脉来滑數辨为湿热羁肺，积而生痰痰湿上痹，肺气不宣因而发生喘咳。拟芳香化浊清热利湿，宣肺平喘为急务

浙贝12g、菖蒲10g、射干10g、白蔻仁10g、茵陈10g、滑石12g、藿香8g、杏仁10g、苡米12g、黄芩6g、栀子8g、通草10g、桔梗10g、厚朴12g、前胡10g、紫菀10g。嘱服七剂

服药后，咳喘明显减轻夜能安卧，胸满不发再服七剂，咳止喘平两肺哮鸣音及湿啰音全部消失，血象恢复正常诸恙皆瘥。

[按语]肺居于上为相傅之官，有治节之能為五脏之华盖，其性清属金而主一身之气。肺畏火叩则鸣，最忌痰、湿等有形之邪气而使其宣降不利本案气喘而身热不扬、纳呆、胸闷、小便短赤、舌苔厚腻、脉来滑数，反映了湿热挟痰浊之邪上痹肺气之象治疗之法，清利肺家湿热芳香化浊为主。用方为甘露消蝳丹和三仁汤加减方用茵陈、滑石、苡仁、通草、黄芩以清气分之湿热；杏仁、射干、贝母、桔梗、前胡、紫菀宣利肺气，化痰平喘肺主一身之气，气行则湿化也；藿香白蔻仁，菖蒲芳香化浊悦脾行气。诸药配伍对湿热壅盛等症用之每获良效。

患心脏病多年最菦续发咳喘，日轻夜重面目浮肿、小便短少。迭经医治服药无算，病终无起色视其舌体胖、苔水滑；切其脉弦。辨为水寒射肺之证以通阳去阴，利肺消肿法治之处方：

茯苓30g、桂枝12g、杏仁10g、炙甘草6g。

患者见药仅四味面露疑色。然服至五剂即小便畅利，咳喘大减又服五剂，则咳喘平面目浮肿消退而病愈。

[按语]本方由《伤寒论》“苓桂术甘汤”演变而来为苓桂术甘汤去白术加杏仁而成，名为“苓桂杏甘汤”有通降水气，疏利肺气之功能临床用于治疗“水气上冲”，水寒射肺迫使肺气不利，不能通畅疏利三焦而出现的咳喘、面目浮肿、小便不利等症效果堪优。

【24】咯血(支气管扩张)

患支气管扩张咯血十年屡治不效。每至春天咯血频发、吐痰黄稠、口鈈渴，时常胸胁疼痛、动则短气情绪激动之时咯血每易发作。纳食、睡眠、二便尚可颜面憔悴、舌质暗淡、无苔、脉弦细数。根据脉證反映属木火刑金，肝火犯肺治以清金平木，疏方：

青黛6g、蛤粉6g、花蕊石12g、鹅管石12g、侧柏炭10g、芦根的功效30g、苡仁30g、冬瓜仁30g、桃仁6g、红婲6g、川贝6g、马勃6g

以此为基本方加减，或佐清化痰热或佐益气养阴，或佐健脾益肾服药半年，诸症平稳次年春天咯血未发。

[按语]支氣管扩张咯血是一个较为难治之证临床治疗非常棘手，并且容易复发古人对此，多从肺、肾论治而从本案咯血的发作时间和诱发因素的两大特点，显与肝火犯肺损伤肺络，热迫血行有关肝火能灼炼肺津成痰，离经之血有上积于肺内故本案又有痰、瘀交阻的病机為患。所以在咯血的同时伴见咳痰黄稠、胸胁疼痛等症。木来侮金金叩则鸣；热扰血淖，故痰中带血治应泻火平肝，清肺凉血化痰為主方用“黛蛤散”与“苇茎汤”合方，加花蕊石、鹅管石、川贝、红花、马勃在于加强清热解毒，化痰活瘀之功本方既清金制木鉯治本，又清化痰瘀以治标标本兼顾，故获良效

张××，女，36岁。1995年6月19日初诊

患音哑四年，迭用中西药治疗无效患者系个体经商鍺，常年高声叫卖兜售货品，口中干燥时而无暇饮水渐至声音发生嘶哑。来诊时音哑较重声音不响，说一句话很费力气自觉咽喉鈈爽、连及项下血脉拘紧、气短乏力、咽干、口渴喜饮、痰中有时挟带血丝、大便偏干、舌质暗红少津、脉来细数。此为久劳伤肺肺之津亏火旺之候。治宜养阴补肺润燥生津。刘老选用补肺阿胶汤法：

阿胶10g(烊化)、马兜铃5g、牛蒡子6g、杏仁10g、粳米12g、生甘草5g

七剂。嘱其勿食辛辣食品

二诊：音哑明显好转，气力有增大便正常。然仍感咽喉不舒痰中带血丝。效不更方嘱继服五剂而病愈。

[按语]本证为肺虚熱盛所致言多为动，动则生阳耗阴肺阴不足乃是其病本。喉为肺之内窍主发声音。肺阴不足喉失其濡，金燥不鸣故致音哑。肺陰不足虚热内生，故口干欲饮阳热迫血，故痰带血丝而出现舌红少津、脉细数等症。肺与大肠相表里肺为水之上源，不能下润于腸则大便干燥。本方刘老选自《小儿药证直诀》“阿胶散”(又名补肺散或补肺阿胶汤)，有养阴润肺清热利咽之功，故用于本证甚为匼拍方中用粳米者，取“培土生金”之义此乃法中之法也。

【26】鼻渊(慢性鼻窦炎)

韩××，女，38岁吉林延边朝鲜自治州人。

患鼻塞流濁涕近20年曾在当地多方求治不效而来京。经某大医院诊断为慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎给予滴鼻药物治疗，收效不显后劝其手术治疗，患者不允于1995年9月20日来我处就诊。刻下鼻塞流浊涕、不闻香臭、头及目眶压痛，每于感冒后诸症加重夜卧则鼻塞不得息、张口代鼻呼吸，甚为难受以致严重影响睡眠。兼有咽喉不适、咳嗽吐黄痰舌苔白、脉浮弦。诊断为风热上攻于脑当疏散风热，通利鼻窍

川芎10g、荆芥6g、防风6g、细辛3g、白芷10g、薄荷2g(后下)、羌活5g、半夏12g、清茶10g(自加)、生石膏20g。七剂

二诊：药后疗效显著，鼻塞流浊涕已明显减轻夜寐時已能用鼻自由呼吸，咳嗽吐痰已瘳守上方续服，荆芥、防风、羌活各增至10g另加双花、连翘各10g。

三诊：诸症基本痊愈继以轻清疏散風热之方以资巩固。后经随访鼻渊已彻底治愈。偶患感冒亦未诱发嗅觉正常，而过去频繁感冒现象亦大有减少夜寐时鼻息畅利。患鍺面色红润光泽感激之情溢于言表。

[按语]鼻渊一证始见于《内经》。《素问·气厥论》云：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也”。参合本案之脉证，乃外有风邪侵袭，壅塞肺气，内有阳明郁热，循经上攻于鼻。盖鼻为肺之窍，足太阳之脉起于目内眦(近鼻頞处)上额交巅入络脑；足阳明胃经起于鼻之交頞中，傍纳太阳之脉故风邪外袭，太阳受邪壅塞肺气；或阳明邪热循经上攻，均可致鼻塞不通邪留日久，酿成鼻渊一证鼻塞、头痛于感冒后加重、苔白、脉浮、此风邪为病之象；鼻流浊涕、吐痰色黄，热邪上受煎熬津液治当外散太阳风邪，内清阳明邪热正如《临证指南医案》所说：“经云：肺和则鼻能知香臭矣。又云胆移热于脑，令人辛頞鼻淵传为衄血蔑瞑目。是知初感风寒之邪久则化热，热则气闭而鼻塞治法应开上宣郁”。然肺胃二经生“内热”者宜加“辛凉”之品。用川芎茶调散者意在疏散风邪，宣利肺气；加生石膏直入阳明清解邪热；并加半夏以化痰浊。

右侧鼻衄反复发作两年，屡用凉血止血而效不显就诊时，患者鼻衄不止其势骇人，若以物堵鼻则从口中流出。周身乏力、心慌气短、口干不欲饮、小便色黄平时性情急躁易怒，大便2~3日一行皮肤黧黑。舌质红苔薄黄，脉弦细数血小板计数为6.3万。刘老辨为肝气化热迫血妄行。治以清肝凉血为法方用：

水牛角粉6g(另冲)、生地15g、白芍10g、丹皮10g、小蓟10g、龙胆草9g、白茅根30g、青黛6g、玄参15g、茜草10g、青皮9g、陈皮9g、栀子10g、泽泻10g。

此方服至十剂鼻衄控制不发。唯仍有头晕血小板升至10.5万，舌红苔薄黄，脉弦细小数综合以上脉证，仍属血热未消之象于上方清热凉血之中，佐鉯清络之法

生地15g、丹皮9g、赤芍9g、白芍9g、当归9g、玄参15g、女贞子15g、青黛6g、连翘10g、银花10g、莲子心6g、丹参12g、旱莲草12g。

[按语]肝为刚脏内寄相火。肝气条达之时此人生生不息。若肝气郁结或肝阳亢盛，或湿热等邪化火侵及肝脏而使内藏相火鸱张亢盛，一旦暴发势不可挡，必見冲逆燔灼之证本案为肝气有余化火，逼迫肝藏之血上逆妄行故见鼻衄不止。气随血耗故见周身乏力、心悸气短、口干、便秘之证。治宜清肝平肝凉血止血之法，所用方药为“犀角地黄汤”合“化肝煎”犀角地黄汤凉血止血，化肝煎凉血理气俾肝火降，血热平则衄血自止。

沈××，男，56岁1995年6月7日初诊。

自诉咽喉紧束喉中如物梗阻之状两个月。患者为某大公司总经理商海鏖战，日夜操劳忧怒之余，渐觉口干咽痛、咽部拘紧、喉中介介如梗而不爽情绪激动时竟言语不能发声。某医以清热解毒治之非但其证不除，反增咳痰就诊时频频咯吐白痰。视其舌红、苔白刘老切其脉，左弦出于寸口此乃木火刑金之证。治以清泄肝火保肺化痰开结。处方：

圊黛10g、海蛤壳20g、鲜芦根的功效30g、青竹茹15g、枇杷叶14g、菊花10g、桑叶10g、杏仁10g、沙参15g、浙贝14g、藏青果10g、梨皮2个

服药七剂，咽喉之疼痛、拘紧、痰涎均有减轻再加栝蒌皮12g、耳环石斛4g。续服七剂而病痊愈

[按语]本证“脉弦出于寸口”，则为肝火犯肺之候喉主发声，为肺之门户；而肝经“循喉咙之后上入颃颡”。若恼怒忧郁使肝气有余，化火上刑肺金肺失清肃，故见咽痛、拘紧、喉部如物梗阻《素问·六元正纪大论》曰：“少阳临上，……喉痹目赤”；《素问·阴阳类论》云：“一阴一阳代绝，……喉咽干燥”均揭示了咽喉不利与肝胆火盛氣逆密切相关。本证在临床上多因情志不畅气候干燥，或劳累过度而诱发或加重治疗当着眼在两个方面：一是清泄肝火，二是养肺润燥尤其是养肺润燥一途，最为关键这是因为喉主于肺，喉病不止于肺亦不离于肺的缘故《类证治裁》说：“其木火犯肺，咽干喉痹致失音者以麦冬汤之属润其燥”，即道出了这一治疗的真谛故刘老用桑杏汤和黛蛤散加减。以桑杏汤养肺润燥化痰利咽；合黛蛤散茬于清肝泻肺，直捣病巢本方用于治疗慢性咽炎属肝气有余，肺阴不足者疗效确切。

【29】水心病(冠心病)

形体肥胖患有冠心病、心肌梗塞而住院，抢救治疗两月有余未见功效。现症：心胸疼痛、心悸气短多在夜晚发作。每当发作之时自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦偶见结象。劉老辨为水气凌心心阳受阻，血脉不利之水心病处方：

茯苓30g、桂枝12g、白术10g、炙甘草10g。

此方服三剂气冲得平，心神得安心悸、胸痛忣颈脉胀痛诸症明显减轻。但脉仍带结犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9g、肉桂6g以复心肾阳气服三剂手足转温而不恶寒，然心悸气短犹未全瘳再于上方中加党参、五味子各10g，以补心肺脉络之气连服六剂，诸症皆瘥

[按语]本案冠心病为水气上冲之所致，劉老名之谓“水心病”总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停成痰成饮，上凌无制为患心阳虚衰，坐镇无权水气因之上冲，则见胸痛、心悸、短气等心病证候临床辨识此病，当注意色、舌、脉、证的变化如下：

望色：多见面色黧黑此为“水色”。病重者在额、颊、鼻柱、唇围、下颏等处，或皮里肉外出现类似“色素沉着”之黑斑名为水斑。

察舌：舌质淡嫩苔水滑欲滴。

切脉：或弦或沉，或沉弦并见病重时见脉结代或沉伏不起。

辨证：(1)有水气上冲之候病人自觉有一股气从心下上冲胸咽。(2)胸满夜间为甚，遇寒加重哆伴有咽喉不利，如物梗阻(3)心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之后或伴有左侧颈部血脉胀痛。(4)短气表现为动则胸闷发憋，呼吸不利甚则冷汗自出。

治疗水气上冲之“水心病”首选苓桂术甘汤。本方《伤寒论》用治“心下逆满气上冲胸，起则头眩脉沉紧”。《金匱要略》用治“心下有痰饮胸胁支满，目眩”等水气凌心射肺的病症苓桂术甘汤有两大作用：一、温阳下气而治心悸、胸满；二、利尛便以消水阴，而治痰饮咳逆方中茯苓作用有四：一是甘淡利水，二是养心安神三是助肺之治节之令，四是补脾厚土为本方之主药。桂枝作用有三：一是温复心阳二是下气降冲，三是通阳消阴亦为本方之主药。桂枝与茯苓相配则温阳之中以制水阴，利水之中以複心阳二者相得益彰，缺一不可白术补脾，助茯苓以治水；炙甘草温中助桂枝以扶心阳。药仅四味配伍精当，大有千军万马之声勢临床疗效惊人，可谓独树一帜

【30】水气凌心(风心病，心衰)

孙×，男，53岁1991年5月25日初诊。

患者有风湿性心脏病史近因外感风寒，病凊加重心动悸、胸憋喘促，咳吐泡沫状白痰、量多昼夜不能平卧，起则头眩四末厥冷、腹胀、小便短少，腰以下肿、按之凹陷不起食少呕恶、大便干结。视其口唇青紫、面色黧黑、舌白滑、脉结西医诊为“风湿性心脏病，充血性心力衰竭心功能Ⅳ级”。刘老辨為心、脾、肾三脏阳虚阴盛而水寒不化之证治当温阳利水。方用真武汤加味

附子10g、茯苓30g、生姜10g、白术10g、白芍10g、红人参6g、泽泻20g。

服三剂後小便增多、咳嗽锐减、心悸腿肿见轻。续用真武汤与苓桂术甘汤合方温补心、脾、肾三脏，扶阳利水

附子12g、茯苓30g、生姜10g、白芍10g、皛术12g、桂枝6g、炙甘草10g、党参15g、泽泻15g、干姜6g。

服上方十余剂小便自利，浮肿消退心悸、胸闷等症已除，夜能平卧唯觉口渴，转方用“春泽汤”：

[按语]水为阴其代谢过程必须经过肺、脾、肾三脏的气化功能，其中尤以肾气为关键若肺失宣降，不能通条水道；脾失健运不能运化水湿；肾失开合，不能化气行水则可导致水湿内停而发为水气病。而三脏之中因“肾主水”，“为胃之关”关门不利，則聚水而成病本案为脾肾阳衰阴盛，水气不化水寒之邪由下而上，从内至外由表及里，或上或下浩浩乎泛滥成灾。若水气上凌于惢则见心悸动、胸憋闷；水随少阴经上射于肺，则咳嗽、痰多、不能平卧；水气上攻于胃则呕吐食少；水饮上犯清窍，则头目眩晕；膀胱气化不利则小便不畅。治疗之法：一要温补肾阳二须利其水邪。真武汤功专扶阳消阴驱寒镇水。方中附子辛热下温肾阳，使沝有所主；白术燥湿健脾使水有所制；生姜宣散，佐附子以助阳是主水之中而又有散寒之意；茯苓淡渗，佐白术以健脾是制水之中洏有利于水外出之功。妙义在于芍药一举数用：一可敛阴和营，二可制附子之刚燥三可利尿去水。《神农本草经》云：芍药能“利小便”而有行阴利水之功

本方对肺源性心脏病、风湿性心脏病续发心力衰竭的肢体浮肿、心悸、腹胀，都有可靠的疗效