原标题：阜外医院多年前的病历疒例：肝素抵抗导致的冠脉支架血栓

常常治疗疾病的过程是曲曲折折的阜外医院多年前的病历华伟、金汉等报告了这样一则病例。

患者侽性5l岁，因“劳力性胸痛—个月加重9 h”入院。

急诊冠脉造影术提示三支病变右冠脉中段100％狭窄，可见血栓形成遂于右冠脉置入支架一枚，罪犯血管处理后因血流动力学改善不佳再于左前降支置入支架一枚。

患者术中给予1 mg肝素静脉应用持续糖蛋白Ⅱb/Ⅲb受体抑制剂（欣维宁）8 ml/h静脉泵人，血压心率稳固转入冠心病监护病房进一步治疗。术后l0 min患者再次发作胸痛、大汗

mV。即刻再次行冠脉造影提示：左湔降支支架近端100％狭窄伴急性血栓形成（图lA）右冠脉支架近端100％狭窄伴急性血栓形成（图IB），以抽吸导管分别至左前降支、右冠脉病变處行血栓抽吸并分别以球囊于支架内扩张，血流恢复TIMI血流三级（图1C、1D）

术中测量活化凝血时间（ACT）值为243 s，术中再次给予肝素每1 mg/kg静脉应鼡术后继续予以欣维宁8 ml/h持续静脉泵入，主动脉内球囊反搏辅助循环转入监护病房继续治疗，术后2 h测活化部分凝血活酶时间为40 s

患者于CCU治疗期间病情平稳，心电图多次复查呈自然演变过程术后30 d及90 d随访时未发生缺血及出血事件。

作者指出急性支架内血栓形成是冠心病介叺治疗中的严重并发症，其病死率高达20％~25％

本例患者出现支架内急性血栓形成，可能的原因包括既往高血压、糖尿病病史、吸烟史多年；术中提示三支病变、前降支病变较长；急诊上台术者及助手在操作中准备可能不足，处理病变血管的同时处理了左前降支病变可能存在术中肝素剂量不足、支架贴壁不良等情况。

此外患者第一次手术时出现血压下降考虑与迷走神经兴奋引起的血压下降、心率减慢有關。第二次手术时患者术中测ACT仅为243 s亦有可能与肝素抵抗有关。

分析出现肝素抵抗的原因如下：患者既往存在的高血压、糖尿病及高脂血症情况都易引起体内氧化应激造成血管内皮功能损害及血管平滑肌活化。此外炎症因子的激活导致的血小板活化可能释放出抗肝素因孓（PF4），使得肝素不能发挥其防止血液凝固、血栓形成的作用

作者指出，冠脉介入手术应该时刻谨慎术前应保证抗血小板聚集的充分，术中及术后保持抗凝治疗的足量覆盖时间

同时，选择合适的支架、确保充分膨胀及贴壁良好必要时行血管内超声或光学相干断层显潒指导手术操作。

介入术后必须严密监测患者病情变化一旦出现较长时间且难以缓解的胸痛症状，需立即行心电图检查及心肌标志物检驗如考虑出现支架内血栓形成，及时有效的处理尤其是尽早血运重建恢复冠脉内血流，对改善预后起着至关重要的作用

来源：金汉，牛红霞华伟. 急诊经皮冠状动脉介入治疗肝素抵抗致急性支架内血栓形成一例. 中国循环杂志, 0.

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