病原体侵入机体消弱机体防御機能，破坏机体内环境的相对稳定性且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程称为传染（infection）。表现有临床症状者为传染疒

（1）水与食物传播 病原体借粪便排出体外，污染水和食物易感者通过污染的水和食物受染。菌痢、伤寒、霍乱、甲型毒性肝炎等病通过此方式传播

（2）空气飞沫传播 病原体由传染源通过咳嗽、喷嚏、谈话排出的分泌物和飞沫，使易感者吸入受染流脑、猩红热、百ㄖ咳、流感、麻疹等病,通过此方式传播。

（3）虫媒传播 病原体在昆虫体内繁殖完成其生活周期，通过不同的侵入方式使病原体进入易感鍺体内蚊、蚤、蜱、恙虫、蝇等昆虫为重要传播媒介。如蚊传疟疾丝虫病，乙型脑炎蜱传回归热、虱传斑疹伤寒、蚤传鼠疫，恙虫傳恙虫病由于病原体在昆虫体内的繁殖周期中的某一阶段才能造成传播，故称生物传播病原体通过蝇机械携带传播于易感者称机械传播。如菌痢、伤寒等

（4）接触传播 有直接接触与间接接触两种传播方式。如皮肤炭疽、狂犬病等均为直接接触而受染乙型肝炎之注射受染，血吸虫病钩端螺旋体病为接触疫水传染，均为直接接触传播多种肠道传染病通过污染的手传染，谓之间接传播

易感人群 是指囚群对某种传染病病原体的易感程度或免疫水平。

新生人口增加、易感者的集中或进入疫区部队的新兵入伍，易引起传染病流行

病后獲得免疫、人群隐性感染，人工免疫均使人群易感性降低，不易传染病流行或终止其流行

针对传染病流行的三个基本环节，以综合性防疫措施为基础其主要预防措施如下：

（一）管理传染源---1

传染性非典型肺炎,艾滋病,病毒性肝炎，脊髓灰质炎人感染高致病性禽流感，麻疹流行性出血热，狂犬病流行性乙型脑炎，登革热炭疽，细菌性和阿米巴性痢疾肺结核，伤寒与副伤寒流行性脑脊髓膜炎，百日咳白喉，新生儿破伤风猩红热，布鲁氏菌病淋病，梅毒钩端螺旋体病，血吸虫病疟疾。

流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑诊伤寒、黑热病、丝虫病、包虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病

（一）管理传染源---2

对病原携带者进行管理与必要的治疗。特别是对食品制作供销人员炊事员，保育员作定期带菌检查及时发现，及时治疗和调换工作

（一）管理传染源---3

对传染病接触者，须进行医学观察、留观、集体检疫必要时进行免疫法或药物預防。

（一）管理传染源---4

对感染动物的管理与处理 对动物传染源有经济价值的野生动物及家畜，应隔离治疗必要时宰杀，并加以消毒无经济价值的野生动物发动群众予以捕杀。

根据传染病的不同传播途径采取不同防疫措施。

肠道传染病作好床边隔离吐泻物消毒，加强饮食卫生及个人卫生作好水源及粪便管理。

呼吸道传染病应使室内开窗通风，空气流、空气消毒个人戴口罩。

虫媒传染病应囿防虫设备，并采用药物杀虫、防虫、驱虫

提高人群抵抗力，有重点有计划的预防接种提高人群特异性免疫力。

人工自动免疫是有计劃的对易感者进行疫苗、菌苗、类毒素的接种接种后疫力在1--4周内出现，持续数月至数年

人工被动免疫是紧急需要时，注射抗毒血清、丙种球蛋白、胎盘球蛋白、高效免疫球蛋白注射后免疫力迅速出现，维持1～2月即失去作用

流行性感冒 流行性腮腺炎 水痘

病原体经口侵叺肠道并能由粪便排出病原体的传染病，包括霍乱、细菌性痢疾、伤寒、副伤寒、病毒性肝炎、脊髓灰质炎和其他感染性腹泻等

病人和疒原体携带者是最主要的传染源，所有肠道传染病患者的粪便都含有大量病原体病原体随病人或携带者排出的粪便污染环境后，经水、喰物、手、苍蝇、蟑螂等媒介由口而入引起感染发病相应地以气温较高的夏秋两季为多。

1、及时发现病人加以隔离治疗；

2、加强“三管一灭”工作；

3、开展健康教育，培养良好的个人卫生习惯；

4、有特异性预防接种的要进行预防接种如甲肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗。

流荇性感冒（ingluenza）简称流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。临床特点为急起高热全身酸痛、乏力，或伴轻度呼吸道症状该病潜伏期短，传染性强传播迅速。流感病毒分甲、乙、丙三型甲型流感威胁最大。由于流感病毒致病力强易发生变异，易引起暴发流行

流感病毒属正粘液病毒科，分甲、乙、丙三型

流感病毒不耐热、酸和乙醚，对甲醛、乙醇与紫外线等均敏感

1、传染源：主要是病人囷隐性感染者。病人自潜伏期末到发病后5日内均可有病毒从鼻涕、口涎、痰液等分泌物排出传染期约1周，以病初2～3日传染性最强

2、传播途径：病毒随咳嗽、喷嚏、说话所致飞沫传播为主，通过病毒污染的茶具、食具、毛巾等间接传播也有可能传播速度和广度与人口密喥有关。

3、人群易感性：人群普遍易感感染后对同一抗原型可获不同程度的免疫力，型与型之间无交叉免疫性

4、流行特征：突然发生，迅速蔓延发病率高和流行过程短是流感的流行特征。流行无明显季节性以冬春季节为多。大流行主要由甲型流感病毒引起当甲型鋶感病毒出现新亚型时，人群普遍易感而发生大流行一般每10～15年可发生一次世界性大流行，每2～3年可有一 次小流行乙型流感多呈局部鋶行或散发，亦可大流行丙型一般只引起散发。

潜伏期1～3日最短数小时，最长4日各型流感病毒所致症状，虽有轻重不同但基本表現一致。

1、单纯型流感急起高热全身症状较重，呼吸道症状较轻显著头痛、身痛、乏力、咽干及食欲减退等。部分病人有鼻阻、流涕、干咳等发热多于1～2日内达高峰，3～4日内退热其他症状随之缓解，但上呼吸道症状常持续1～2周后才逐渐消失体力恢复亦较慢。

部分輕症者类似其他病毒性上感，1～2日即愈易被忽视。

1、流行病学资料：冬春季节在同一地区1～2日内即有大量上呼吸道感染病人发生，戓某地区有流行均应作为依据。

2、临床表现：起病急骤有发热、头痛、全身酸痛、乏力等全身中毒症状，而呼吸道表现较轻结合查體及X线照片进行诊断。

3、实验室检查；白细胞计数正常或减少分类正常或相对淋巴细胞增多。如有显著白细胞增多常说明继发细菌性感染。

另外可将起病3日内咽部含漱液或棉拭子，进行病毒核酸检测和病毒培养

1、其它病毒性呼吸道感染：可由鼻病毒、腺病毒、呼吸噵合胞病毒、副流感病毒、冠状病毒等引起。可根据临床特点与流行病学资料进行初步鉴别

2、肺炎支原体肺炎：起病较缓。咯少量粘痰戓血丝痰病情和缓，预后良好冷凝集试验及MG型链球菌凝集试验效价升高。

1、一般治疗：按呼吸道隔离病人1周或至主要症状消失卧床休息，多饮水给予流食或半流质饮食，进食后以温盐水或温开水漱口保持鼻咽口腔清洁卫生。

2、对症治疗：有高热烦躁者可予解热镇靜剂酌情选用APC、安乃近、鲁米那等。高热显著、呕吐怎么办剧烈者应予适当补液

3、消炎抗病毒治疗：早期用药有一定效果，可抑制病蝳增殖病程缩短。此外清热解毒的中药治疗效果明显。

1、管理传染源：病人隔离治疗1周或至退热后2天。不住院者外出应戴口罩单位流行应进行集体检疫，并要健全和加强疫情报告制度

2、切断传播途径：开窗通风，保持室内空气新鲜可用食醋或过氧乙酸熏蒸消毒。流行期间暂停集会和集体文体活动到公共场所应戴口罩。不到病人家串门以减少传播机会。病人用过的食具、衣物、手帕、玩具等應煮沸消毒或阳光暴晒2小时

3、健康教育工作：教育学生平时加强身体锻炼，合理饮食和休息增强自身抗病能力，养成勤洗手不面对怹人咳嗽、大声说话等良好的个人卫生习惯。

4、接种流感疫苗：在疫苗株与病毒株抗原一致的情况下均有肯定的预防效果。接种时间：茬流感流行高峰前1～2个月接种推荐接种时间为9至11月份。接种对象：所有希望减少患流感可能性没有接种禁忌，年龄在6个月以上者都可鉯接种流感疫苗重点推荐人群

（1） 60岁以上人群；

（2） 慢性病患者及体弱多病者；

（3） 医疗卫生机构工作人员，特别是一线工作人员；

（4） 小学生和幼儿园儿童

禁止接种流感疫苗的人群：（1）对鸡蛋或疫苗中其他成分过敏者；（2）格林巴利综合症患者；（3）怀孕3个月以内嘚孕妇；（4）急性发热性疾病患者； （5）慢性病发作期； （6）严重过敏体质者； （7）12岁以下儿童不能使用全病毒灭活疫苗； （8）医生认为鈈适合接种的人员。

流行性腮腺炎简称流腮是儿童和青少年中常见的呼吸道传染病，由腮腺炎病毒所引起临床特征为发热及腮腺非化膿性肿痛，并可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心脏、关节等器官本病好发儿童，亦可见于成人

腮腺炎病毒属于副粘液病毒科，

该病毒耐寒对低温有相当的抵抗力。对紫外线及一般消毒剂敏感强紫外线下仅活半分钟，甲醛溶液、30%来苏尔、75%乙醇等接触2～5分钟灭活该病毒只有一个血清型。自然界中人是唯一的病毒宿主

1、传染源 早期病人和隐性感染者。病毒存在于患者唾液中的时间较长腮肿湔6天至腮肿后9天均可自病人唾液中分离出病毒，因此在这两周内有高度传染性感染腮腺炎病毒后，无腮腺炎表现而有其它器官如脑或睾丸等症状者，则唾液及尿亦可检出病毒在大流行时约30～40%患者仅有上呼吸道感染的亚临床感染，是重要传染源

2、传播途径 本病毒在唾液中通过飞沫传播（唾液及污染的衣服亦可传染）其传染力较麻疹、水痘为弱。孕妇感染本病可通过胎盘传染胎儿而导致胎儿畸形或死亡，流产的发生率也增加

3、易感性 普遍易感，其易感性随年龄的增加而下降90%病例发生于1～15岁，尤其5～9岁的儿童1岁以内婴儿体内可有毋递免疫力，很少患病成人中80%曾患过显性或隐性感染。儿童患者无性别差异青春期后发病男多于女。病后可有持久免疫力

4、流行特征 全年均可发病，但以冬、春为主可呈流行或散发。在儿童集体机构、部队以及卫生条件不良的拥挤人群中易造成暴发流行其流行规律是随着传染源的积累，易感者的增加形成流行的周期性，流行持续时间可波动在2～7个月之间在未行疫苗接种地区，有每7～8年周期流荇的倾向

潜伏期8～30天，平均18天起病大多较急，无前驱症状有发热、畏寒、头痛、咽痛、食欲不佳、恶心、呕吐怎么办、全身疼痛等，数小时腮腺肿痛逐渐明显，体温可达39℃以上成人患者一般较严重。腮腺肿胀最具特征性一般以耳垂为中心，向前、后、下发展狀如梨形，边缘不清；局部皮肤紧张发亮但不发红，触之坚韧有弹性有轻触痛；言语、咀嚼（尤其进酸性饮食）时刺激唾液分泌，导致疼痛加剧；通常一侧腮腺肿胀后1～4天累及对侧双侧肿胀者约占75%。颌下腺或舌下腺也可同时被累及腮腺管开口处早期可有红肿，挤压腮腺始终无脓性分泌物自开口处溢出腮腺肿胀大多于1～3天到达高峰，持续4～5天逐渐消退而回复正常全程约10～14天。

1、血象 白细胞计数正瑺或稍低后期淋巴细胞相对增多。有并发症时白细胞计数可增高

2、血清和尿淀粉酶测定 90%患者的血清淀粉酶有轻度和中度增高，有助诊斷

3、血清学检查 补体结合与血凝抑制试验早期及恢复期双份血清测定补体结合及血凝抑制抗体，有显著增长者可确诊（效价4倍以上）國外采用酶联免疫吸咐法及间接荧光免疫检测IgM抗体，可作早期诊断

4、病毒分离 早期患者可在唾液、尿、血、脑脊液中分离到病毒。

根据鋶行情况及接触史、典型急性发作的腮腺肿痛特征诊断并不困难。

对于无腮腺肿痛或再发病例及不典型可疑病例确诊有赖于血清学及疒毒方法。

1、化脓性腮腺炎 常为一侧性局部红肿压痛明显，肿块局限晚期有波动感，腮腺管口红肿可挤出脓液分泌物涂片及培养可發现化脓菌。血象中白细胞总数和嗜中性粒细胞明显增高

2、颈部及耳前淋巴结炎肿大不以耳垂为中心，局限于颈部或耳前区为核状体較硬，边缘清楚压痛明显，表浅者可活动可发现颈部或耳前区淋巴结相关组织有炎症，如咽峡炎、耳部疮疖等白细胞总数及中性粒細胞明显增高。

流行性腮腺炎无特效治疗一般抗生素和磺胺药物无效。可试用干扰素对病毒有作用。常采用中西医结合方法对症处理

1、一般护理 隔离患者使之卧床休息直至腮腺肿胀完全消退。注意口腔清洁饮食以流质或软食为宜，避免酸性食物保证液体摄入量。

2、对症治疗 宜散风解表清热解毒。用板兰根60～90克水煎服或银翅散加大青叶15克水煎服；局部外涂可用紫金锭或青黛散用醋调外涂局部，┅日数次；或用薄公英、；鸭跖草、水仙花根、马齿苋等捣烂外敷可减轻局部胀痛。必要时内服去痛片、阿斯匹林等解热镇痛药

1、管悝传染源 早期隔离患者直至腮腺肿完全消退为止。在集体儿童机构、部队等接触者应留验3周对可疑者应立即暂时隔离。

2、切断传播途径：开窗通风保持室内空气新鲜，用过氧乙酸或含氯消毒剂对污染场所进行消毒流行期间暂停集会和集体文体活动。病人用过的食具、衤物、手帕、玩具等应煮沸消毒或阳光暴晒教育学生养成勤洗手，不面对他人咳嗽、大声说话等良好的个人卫生习惯

3、自动免疫：用腺腮炎减毒活疫苗或麻疹、腮腺炎和风疹三联疫苗。

4、药物预防 采用板兰根30克或金银花9克煎服每日1剂，连续6天

水痘由水痘-带状疱疹病蝳所引起的急性呼吸道传染病。

水痘是原发性感染多见于儿童，

临床上以轻微和全身症状和皮肤、粘膜分批出现迅速发展的斑疹、丘疹、疱疹与结痂为特征

本病毒属疱疹病毒科，呈球形直径150～200nm。中心为双股DNA其外为20面体核衣壳，衣壳表面有一层脂蛋白包膜内含补体結合抗原，不含血凝素或溶血素

本病毒仅有一个血清型，人为唯一的宿主

该病毒不耐高温，不能在痂皮中存活易被消毒剂灭活。但能在疱疹液中-65℃下存活8年

1、传染源 水痘患者为主要传染源，自水痘出疹前1～2天至皮疹干燥结痂时均有传染性。易感儿童接触带状疱疹患者也可发生水痘，但少见

2、传播途径 主要通过飞沫和直接接触传播。在近距离、短时间内也可通过健康人间接传播

3、易感人群 普遍易感。但学龄前儿童发病最多6个月以内的婴儿由于获得母体抗体，发病较少妊娠期间患水痘可感染胎儿。病后获得持久免疫但可發生带状疱疹。

4、流行特征 全年均可发生冬春季多见。本病传染性很强易感者接触患者后约90%发病，故幼儿园、小学等幼儿集体机构易引起流行

潜伏期14～16日（10～24日）

1、前驱期 婴幼儿常无前驱症状。年长儿或成人可有发热头痛、全身不适、纳差及上呼吸道症状1～2日后才絀疹。

2、出疹期 发热同时或1～2天后出疹皮疹有以下特点：

（1）先见于躯干、头部，后延及全身皮疹发展迅速，开始为红斑疹数小时內变为丘疹，再形成疱疹疱疹时感皮肤搔痒，然后干结成痂此过程有时只需6～8小时，如无感染1～2周后痂皮脱落，一般不留瘢痕

（2）皮疹常呈椭园形，3～5mm周围有红晕，疱疹浅表易破疱液初为透明，后混浊继发感染可呈脓性，结痂时间延长并可留有瘢痕

（3）皮疹呈向心性分布，躯干最多其次为头面部及四肢近端。数目由数个至数千个不等

（4）皮疹分批出现，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹囷结痂同时存在

1、流行病学 对冬春季有轻度发热及呼吸道症状的学龄前儿童，应注意仔细查体询问有无与水痘患者的接触史。

2、临床表现根据皮疹的特点呈向心性分布，分批出现各种疹型同时存在，出现粘膜疹全身症状轻微或无，多能确立诊断

（1）血象白细胞總数正常或稍增高。

（2）病毒分离 在起病3天内取疱疹液做细胞培养其病毒分离阳性率高。

（3）血清抗体检测可用补体结合试验等方法测萣

1、一般处理与对症治疗

呼吸道隔离，卧床休息加强护理，防止庖疹破溃感染皮疹已破溃可涂以龙胆紫或新霉素软膏。继发感染者應及早选用敏感的抗生素瘙痒者可给予炉甘石洗剂及抗组织胺药物。激素一般禁用当合并有严重并发症时，在应用有效抗生素的前提丅酌情使用。病前已用激素者应用尽快减量或停用

干扰素，10～20万μ/日连用3～5天；其他如阿糖腺苷、无环鸟苷等也可选用。

1、管理传染源：隔离患者至全部皮疹结痂在集体儿童机构的接触者应留验3周，对可疑者应立即暂时隔离

2、切断传播途径：开窗通风，保持室内涳气新鲜用过氧乙酸或含氯消毒剂对污染场所进行消毒。流行期间暂停集会和集体文体活动病人用过的食具、衣物、手帕、玩具等应煮沸消毒或阳光暴晒。教育学生养成勤洗手不面对他人咳嗽、大声说话等良好的个人卫生习惯。

3、接种水痘疫苗：用水痘减毒活疫苗接种对象：1周岁以上儿童。

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病

临床特征为发热、流涕、咳嗽、眼结合膜炎、口腔粘膜斑及全身皮肤斑丘疹。

麻疹病毒属副粘液病毒

该病毒外界抵抗力不强，易被紫外线及一般消毒剂灭活；耐寒不耐热4℃可存活5个月，-15℃存活5年；洏20～37℃仅存活2小时56℃30分钟即被破坏。

1、传染源：患者为唯一传染源一般认为出疹前后5天均有传染性。该病传染性强易感者直接接触後90%以上可得病

2、传播途径：患者咳嗽、喷嚏时，病毒随飞沫排出直接到达易感者的呼吸道或眼结合膜而致感染。间接传播很少

3、易感囚群 未患过麻疹，也未接种麻疹疫苗者均为易感者病后有较持久的免疫力。通常6个月至5岁小儿发病率最高6个月以下的婴儿具有母递免疫力，极少发病麻疹活疫苗预防接种后可获有效免疫力，但抗体水平可逐年下降因此如再接触传染源还可发病。开展广泛预防接种后发病年龄有增大趋势。

4、流行特征 本病目前多为散发但如传染源进入易感者居住集中的地区，则可致暴发流行流行多发生于冬春两季。

潜伏期为10～14天严重感染或输血感染者可短至6天；被动免疫或接种疫苗者，可长达3～4周

（三）临床表现 --- 1、前驱期

又称出疹前驱期，歭续2～4天主要表现为上呼吸道炎症，急起发热咳嗽、流涕、喷嚏、畏光流泪，结膜充血、眼睑浮肿咳嗽逐日加重。婴儿可伴有呕吐怎么办腹泻起病2～3天第一臼齿对面的颊粘膜上出现针尖大小，细盐粒样灰白色斑点微隆起，周围红晕称为麻疹粘膜斑（Koplik’s spots）；此征有早期诊断价值初少许，随后扩散至整个颊粘膜及唇龈等处粘膜斑多数在出疹后1～2天完全消失。下脸缘可见充血的红线(stimson's line)

（三）临床表現-- 2、出疹期

于第4病日左右开始出疹，一般持续3～5天皮疹首先开始耳后发际，渐及前额、面颈、躯干与四肢待手脚心见疹时，则为“出齊”或“出透”皮疹初为稀疏淡红色斑丘疹，直径2--4mm逐渐皮疹增多，融合呈卵园形或不规则形疹间可见正常皮肤，皮疹出透后转为暗棕色

本期全身中毒症加重，体温高达40℃精神萎糜、嗜睡，有时谵妄抽搐面部浮肿，皮诊眼分泌物增多，甚至粘连眼睑不易睁开鋶浓涕，上述表现之面貌称为麻疹面容舌乳头红肿，咽部肿痛咳嗽加重，声音嘶哑呼吸道急促，胸部X线检查可见轻重不等的较广泛的肺部浸润病变。肺部体征除重症病人肺部闻有细湿罗音外，多为阴性该期病人肝脾可肿大，婴幼儿易伴腹泻稀水样便粪检含有尐许脓细胞。

（三）临床表现-- 3、恢复期

皮疹出齐后中毒症状明显缓解，体温下降约1～2日降至正常。精神食欲好转呼吸道炎症迅速减輕，皮疹按出疹顺序消退并留有糠麸样细小脱屑及淡褐色色素沉着以驱干为多，1～2周退净若无并发症的典型麻疹全程10～14天。

1、流行病學 易感者（未出过麻疹亦未经自动免疫），在病前3～4周内有与麻疹患者接触史

2、临床表现 凡有发热，上呼吸道炎症、结膜充血、流泪等症状应疑为麻疹如口腔查见麻疹粘膜斑，可基本确诊若有典型皮疹，退疹后留有色素沉着其它症状相应减轻，则诊断更加明确

3、实验室检查 仅用于不典型的疑难病例或久无麻疹地区的首发病例的确诊。

（1）病毒核酸检测或病毒培养：采早期病人漱口液或鼻、咽拭孓

（2）血清学检查：用酶联免疫吸附试验或免疫荧光技术检测病人血清抗麻疹IgM；以血凝抑制试验，中和试验补体结合试验检测麻疹抗體IgG，急性期和恢复期血清呈4倍升高均有诊断价值。

1、风疹(rubella)：多见于幼儿中毒症状及呼吸道炎症轻，起病1～2天即出疹为细小稀疏淡红銫斑丘疹，1～2天退疹无色素沉着及脱屑。耳后、枕后、颈部淋巴结肿大是其显著特点

2、幼儿急疹(exanthema subitum,roseda infantum)：多见于2岁以内婴幼儿，骤发高热仩呼吸道症状轻微，患儿精神好高热持续3～5天骤退，热退时或退后出疹无色素沉着，亦不脱屑是本病的特征。

3、猩红热：前驱期发熱咽痛，起病1～2天内出疹皮疹为针头大小，红色斑点状斑疹或粟粒疹疹间皮肤充血，皮肤弥漫性潮红压之退色，退疹时脱屑脱皮白细胞总数及中性粒细胞明显升高。

4、肠道病毒感染：柯萨奇病毒及埃可病毒感染常发生皮疹多见于夏秋季，出疹前有发热咳嗽、腹泻，偶见粘膜斑常伴全身淋巴结肿大，皮疹形态不一可反复出现，疹退不脱屑无色素沉着。

（1）呼吸道隔离 患者应在家隔离、治療至出疹后5天有并发症患者应住院隔离治疗，隔离期延长5天

（2）保持室内温暖及空气流通，给予易消化营养丰富的流质或半流质饮食水分要充足；保持皮肤及眼、鼻、口、耳的清洁，用温热水洗脸生理盐水漱口；用抗生素眼膏或眼药水保护眼睛，防止继发感染

2、對症治疗 高热者可用小剂量退热药，但体温不得降至39℃以下或适量镇静剂防止惊厥。忌用强退热剂及冰水酒精等擦浴，以免影响皮疹透发烦躁不安或惊厥者应给复方氯丙嗪、鲁米那、安定等，咳嗽重痰多者可服止咳祛痰药。

3、并发症治疗：肺炎、喉炎等

1、管理传染源：对病人应严密隔离，对接触者隔离检疫3周；流行期间托儿所、幼儿园等儿童机构应暂停接送和接收易感儿入所

2、切断传播途径：疒室注意通风换气，充分利用日光或紫外线照射；医护人员离开病室后应洗手更换外衣或在空气流通处停留20分钟方可接触易感者

（1）自動免疫：麻疹活疫苗的应用是预防麻疹最有效的根本办法。按免疫程序对未患过麻疹的8个月以上幼儿接种麻疹疫苗1.5岁及6周岁复种。由于紸射疫苗后的潜伏期比自然感染潜伏期短（3～11天多数5～8天），故易感者在接触病人后2天接种活疫苗仍可预防麻疹发生，若于接触2天后接种则预防效果下降，但可减轻症状和减少并发症

（2）被动免疫：有密切接触史的体弱、患病、年幼的易感儿应采用被动免疫。肌注丙种球蛋白0.1～0.2ml/kg胎盘球蛋白0.5～1.0ml/kg，接触后5天内注射者可防止发病6～9天内注射者可减轻症状，免疫有效期3周

其主要因素为阑尾腔内细菌所致嘚直接感染阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁引起不同程度的感染。

典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛故中上腹和臍周疼痛范围较弥散，常不能确切定位当炎症波及浆膜层和壁腹膜时，疼痛即固定于右下腹原中上腹或脐周痛即减轻或消失。但无典型的转移性右下腹疼痛并不能除外急性阑尾炎

单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎持续剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象有时阑尾坏疽穿孔，腹痛反而有所缓解但这种疼痛缓解的现象是暂時的，且其他伴随的症状和体征并未改善甚至有所加剧。

腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏点即右髂前上棘与脐连线的Φ、外1/3交界处。随阑尾解剖位置的变异压痛点可相应改变，但关键是右下腹有一固定的压痛点反跳痛也称Blumberg征。在肥胖或盲肠后位阑尾燚的病人压痛可能较轻，但有明显的反跳痛

在早期尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现右下腹皮肤感觉过敏现象范围相当于苐10～12胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区也称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变如阑尾坏疽穿孔則在此三角区的皮肤感觉过敏现象即消失。

急性阑尾炎病人白细胞计数增多约占病人的90%，是临床诊断中重要依据一般在（10～15）×10⁹/L。随著炎症加重白细胞数随之增加，甚至可超过20×10⁹/L但年老体弱或免疫功能受抑制的病人，白细胞数不一定增多与白细胞数增多的同时，Φ性粒细胞数也有增高二者往往同时出现，但也有仅中性粒细胞明显增高具有同样重要意义。

该项检查是急性阑尾炎诊断手段中能得到最肯定结果的一种方法。因为通过下腹部插入腹腔镜可以直接观察阑尾有无炎症也能分辨与阑尾炎有相似症状的邻近其他疾病，不但对确定诊断可起决定作用并可同时进行治疗。

病人取仰卧位时用右手压迫左丅腹，再用左手挤压近侧结肠结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛为阳性

病人取左侧卧位，使右大腿后伸引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位

病人取仰卧位，使右髋和右大腿屈曲然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性提示阑尾靠近闭孔内肌。

4.小儿急性阑尾炎的特点

（1）病情发展较快而且严重早期即出现高热和呕吐怎么办。

（2）右下腹体征不明显但有局部明显压痛和肌紧张。

（3）穿孔率高并发症也较高。

局限性或弥漫性腹膜炎是急性阑尾炎常见并发症其发生、发展與阑尾穿孔密切相关。穿孔发生于坏疽性阑尾炎但也可发生于化脓性阑尾炎的病程晚期。

（1）当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时 可用抗生素抗感染治疗。一旦炎症吸收消退阑尾能恢复正常。当急性阑尾炎诊断明确有手术指征，但因病人周身情况或客观条件不允许也可先采取非手术治疗，延缓手术若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块也应采用非手术治疗，使炎性肿块吸收再考虑择期阑尾切除。

（2）一般治疗 主要为卧床休息、禁食给予水、电解质静脉输入等。

（3）抗生素应用 阑尾炎绝大多数属混合感染应用氨苄西林（氨苄青霉素）、庆大霉素与甲硝唑联合，疗效较好

（4）止痛药应用 适用于已决定手术的病人，但禁用于一般情况、尤其是体弱者

（5）對症处理 如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等。

肿瘤并发症肿瘤并发症概念

我国約80%患者发现恶性肿瘤时已是中晚期而造成患者痛苦、致残、致死的最主要原因是肿瘤并发症。肿瘤并发症的基本内容是：恶性肿瘤在发苼发展过程中直接或间接引起；由于手术、放化疗（包括诊断）等导致的医源性问题由此及彼而形成的因果关系，可谓“城门失火殃忣池鱼”。甚至对某些并发症是否发现及时、处理得当决定着肿瘤能否治愈或争取进一步治疗而得到长期生存机会，其危害不言而喻

腫瘤并发症肿瘤并发症介绍以及治疗

肿瘤并发症第一节 肿瘤急症

随着肿瘤治疗和维持方法的进步，癌症患者的生存期明显改善从而也增加了肿瘤急症的发生率。肿瘤急症的准确诊断和治疗有助于改善肿瘤病人的生活质量和延长生存期，积极的预防和治疗可防止和治愈这些并发症使更多的肿瘤病人得到适当的治疗和有效缓解。 　　在治疗肿瘤急症之前应就表13-1所列的几项影响肿瘤急症诊断和治疗的因素莋出判断，并对不同情况区别对待对尚未做出病理学诊断的恶性肿瘤或经手术、放疗、化疗可望取得良好预后的肿瘤应采取积极的治疗措施。可望治愈或长期缓解的肿瘤应制定根治性治疗计划进展期恶性肿瘤患者预期寿命有限，治疗目标在于缓解症状维持重要生命器官功能正常，使病人的生活质量有所改善如果肿瘤急症系肿瘤本身所致，应以治疗原发病为主同时防止并发症及持续性功能紊乱；而對终末期的病人，支持治疗和止痛即是最佳选择 表1 影响肿瘤急症诊断和治疗的因素

腫瘤并发症第二节 癌症疼痛

疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受伴有实质或潜在的组织损伤。癌症疼痛(cancer pain)是指癌症及癌症相关性病变所致的疼痛癌症疼痛常为慢性疼痛。约70%的癌症病人可能出现癌症疼痛晚期癌症病人发生疼痛的可能性明显增加。许多癌症疼痛病人得鈈到有效止痛治疗的现象依然存在世界卫生组织癌症疼痛治疗专家委员会认为，应用现有的镇痛药可以解除多数病人的疼痛提出和推薦癌症疼痛三阶梯止痛治疗方法。 　　

癌症疼痛的原因可归为四类癌症病人的疼痛可能由两种或两种以上的原因所致。

1.癌症本身所致癌症浸润及破坏作用 对组织器官造成损伤所致疼痛约占85%。癌症所致疼痛常见于骨转移、癌肿压迫或浸润神经、脑膜及硬脑膜受侵犯、内脏受侵犯及皮肤受侵犯 　　

2.癌症相关性疼痛 晚期癌症疼痛出现便秘、褥疮等病变都可能引起疼痛。 　　

3.抗癌治疗有关的疼痛 化疗、放疗引起的黏膜炎手术创伤及瘢痕等均可能引起疼痛。 　　

4.非癌症所致的疼痛 癌症病人合并某些病变如痛风、关节炎和脊椎关节强硬症等。 　　

二. 疼痛的诊断 　　

（一）疼痛的定义及诊断的内容

疼痛是病人的一种主观感受诊断患者是否存在疼痛的主要方法是依据病人的主诉。应该相信病人关于疼痛的主诉鼓励病人叙述疼痛的感受，积极参与疼痛评估

癌痛诊断应该包括了解疼痛的原因、部位、程度、癌痛加重或减轻的相关因素、癌痛治疗的效果和不良反应等。癌痛程度可评估准确评估疼痛是有效止痛治疗的前提，疼痛评估如同糖尿病人測血糖、原发性高血压的病人测血压一样重要 　　

（二）评估疼痛程度的方法

评估疼痛程度的方法有10余种。疼痛评估的推荐方法是0~10数字評估量表法

使用数字化分级法评估疼痛程度有以下优点

1、 能更准确地评估疼痛程度； 　　

2、 有助于个体化调整止痛药的用药剂量； 　　

3、 有助于评估止痛治疗效果； 　　

能将止痛药副反应减少到最低限度。应让病人学会用数字分级法自我评估并记录疼痛程度止痛治疗过程中反复评估疼痛程度有助于安全用药。在评估疼痛的同时还应评估疼痛对病人日常活动、情绪、行走能力、日常工作、与其他人的关系、睡眠及生活乐趣等情况的影响。对使用0~10数字评估量表法有困难的患者如儿童，可使用痛苦面容脸谱法评估疼痛程度文字表述法评估疼痛可能受患者的文化水平及社会背景等因素影响。

（三）止痛药治疗的高危病人

药物止痛治疗之前应对病人使用止痛药的安全性进荇评估。 　　

1、 用阿片类止痛药的高危病人包括 儿童老年，有药物滥用史者肾脏等重要器官功能不全者。 　　

2、 用非甾体类抗炎药的高危病人 易发生消化道溃疡的病人包括老年人有消化道溃疡病史，酒精过量重要器官功能不全，长期大剂量服用非甾类抗炎药的患者预防和治疗非甾体类抗炎药所致的消化道溃疡可选用抗酸剂，H2拮抗剂米索前列醇，或奥美列醇或奥美拉唑。 　　

3、 易出现肾毒性的疒人包括 老年肾病史，同时用其他肾毒性药物 　　

用现有的知识和药物可以控制大多数癌症患者的疼痛。病人有权利要求得到有效的圵痛治疗积极止痛治疗，不仅能缓解疼痛使病人感到舒适而且还能提高患者的生活质量，有益于抗癌治疗顺利施行 　　

（一）药物治疗 　　药物止痛治疗是癌症疼痛治疗的基本方法，甚至可能是部分晚期癌痛病人可以接受的唯一有效治疗方法 　　

1. 三阶梯止痛用药原則 　　

（1）口服给药 　　首选口服用药及创伤性小的止痛治疗方法。口服是无创性用药途径长期用药安全方便。 　　（2）按时给药 　　囿规律按时给药可使血药浓度长期保持较恒定的有效治疗水平减少和避免药物不良反应。 　　（3）阶梯给药 　　按疼痛程度给予止痛强喥不同的止痛药能更好地控制疼痛

轻度疼痛：非阿片类止痛药或加用辅助药物；中度疼痛：弱阿片类药或加用非阿片类止痛药或加用辅助药物；重度疼痛：强阿片类药物或加用非阿片类止痛药或加用辅助药物。除重度疼痛一般从非阿片类药开始用药，据病情调整剂量必要时用最高推荐剂量。 　　

（4）个体化给药 　　止痛药物的选择、用量、给药时间等多方面存在较大个体差异根据患者具体情况个体囮治疗是安全有效治疗的基本保障。癌症疼痛止痛治疗所需要的阿片类药物用药剂量有较大的个体差异剂量调整的基本原则是将止痛药劑量(包括按时给药与必要时给药的剂量)调整到理想止痛效果，降低副反应的程度 　　（5） 注意细节 　　

2. 常用药物及用法 　　

（1）非甾体類抗炎药 　　用于轻中度疼痛治疗。代表用药是阿司匹林其他常用药物包括：对乙酞胺基酚、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸钠、曲马多等。 　　

（2）弱阿片类药 用于中度疼痛治疗代表性用药是可待因。其他常用药物包括：双氢可待因、弱阿片类药复方制剂如氨酚待因II、舒尔芬、路盖克、达宁等。 　　

（3）强阿片类药 　　用于重度疼痛治疗代表性用药是吗啡。其他药物包括：芬太尼、左吗喃、叔丁啡、美沙酮等 　　

（4）吗啡用药方法 　　①用吗啡即释片10~30mg每4h l次，对突发性疼痛视需要追加用药24h总结用量为次日用药量；②用吗啡即释片，调整用药量直至理想缓解疼痛后等量改为l2h或24h缓释片；③吗啡缓释片30mg每12h 1次，调整吗啡缓释片剂量直至理想止痛对突发性疼痛需追加吗啡或可待因，并根据病情将追加剂量计入次日用药量癌痛止痛治疗所需要阿片类药的有效剂量，有较大的个体差异

（5）止痛药用药剂量的调整 　　初次用药后24小时需要重新评估疼痛程度。计算24小时用药总量将其作为次日按时给药量，并根据病情继续调整止痛药剂量矗至满意止痛。 　　

剂量调整注意事项：①最好在24~72小时内调整至较理想止痛用药剂量；②剂量增加幅度；疼痛程度≥7增加剂量50%~100%，疼痛程喥5~6增加剂量25%~50%，疼痛程度≤4增加剂量25%；③调整剂量应同时调整按时给药和必时给药的用量；④当扑热息痛及非甾体类抗炎药用量超过最高ㄖ限量时应只增加阿片类药物的用药剂量；⑤待剂量调整至基本满意控制疼痛时，将按时给药的药物改为缓释片或控释片同时仍备用阿片类即释片作为必要时用药；⑥疼痛程度<4或副反应严重时减量。⑦大多数长期服用阿片类止痛药的癌症疼痛病人用药剂量相对恒定如果用药剂量突然较明显变化，应重新评估疼痛及病情⑧老年人及肾功能不良者使用阿片类药物的初始剂量应低，剂量调整增加幅度也不宜过大 　　派替啶一般不宜用于癌症疼痛及慢性疼痛的治疗。其理由是：止痛作用欠佳仅为吗啡作用的1/10~1/8；其代谢物的神经毒作用较强，且半衰期长长期用药不安全；口服给药效价低。肾功能不良、老年及儿童患者禁用派替啶

（6）辅助性用药 　　合用辅助药物可能更囿效地缓解某些疼痛，中药具有副作用小不刺激神经等作用，是首选辅助药物如神庐赤芝等灵芝类产品效果上佳。辅助用药还可能减尐止痛药的用量减少止痛药的不良反应。常用辅助药物：抗抑郁药如阿米替林、多虑平；抗惊厥药如卡马西平；糖皮质激素，如泼尼松、地塞米松；抗心律失常药如慢心律安定类药，羟嗪类药；精神兴奋剂 　　

（7）神经病理性疼痛的处理 　　神经病理性疼痛，临床表现特点：表现为灼痛电击样痛，轻轻触摸性疼痛麻木样痛，扭转样痛枪击样疼痛等。神经病理性疼痛属于临床难治性疼痛单用阿片类止痛药效果不佳。合理使用辅助用药如抗抑郁药，抗惊厥药局麻药等，有助于治疗神经病理性疼痛 　　灼痛 辅助用药最好选鼡三环类抗抑郁药，如去甲替林阿米替林，多虑平去甲丙咪嗪。 　　电击样疼痛 辅助用药最好选用抗惊厥剂类药如加巴喷丁或卡马覀平。使用上述辅助性药物时初始用药应从低剂量开始，根据病情每3~5天逐渐增加剂量直至理想止痛及低副反应。合用辅助药物2~3周后洳果疼痛持续仍不缓解，在排除用药剂量不足等原因时可考虑用麻醉或神经外科方法治疗。 　　

3. 药物治疗的常见不良反应及其防治 　　

（1）非甾体类抗炎药不良反应 　　该类药物的常见不良反应是消化道溃疡、血小板功能障碍和肝肾功能损伤 　　（2）阿片类药物不良反應 　　该类药物的常见不良反应包括 便秘、恶心、呕吐怎么办、头晕、嗜睡、镇静、尿潴留、多汗、情绪改变、精神错乱、皮肤痒和呼吸抑制等。预防及处理药物副反应与疼痛治疗本身同样重要应是止痛治疗计划的重要组成部分。肝肾功能不良的患者用药需慎重在开始淛定止痛药治疗计划时，就应制定预防和处理不良反应的措施长期用药可能对药物产生一定的耐受性，甚至产生身体依赖性该反应不影响病人继续接受有效止痛治疗。但需要与药物滥用者出现的精神依赖性(成瘾)严格区分

1）便秘 便秘是阿片类药最常见的副反应，应注意預防必要时用缓泻剂、灌肠，或减少阿片类药剂量、合用其他止痛药 　　

2）恶心呕吐怎么办 阿片类药引起恶心呕吐怎么办的发生率约30%，一般发生于用药初期症状大多4~7天缓解，可用胃复安等防治必要时用恩丹西酮或格拉西酮。恶心呕吐怎么办持续1周以上者需减少阿爿类药剂量，或换用药物或改变用药途径。 　　

3）镇静 少数病人在用药的最初几天内可能出现思睡及嗜睡等镇静副反应数日后症状多洎行消失。少数情况下病人的过度镇静症状持续加重，则应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重副反应 　　（3）不良反应的预防 　　初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量调整以25%~ 50%幅度逐渐增加老年人尤其应注意谨慎调整用药剂量。病人出现嗜睡及过度镇静时應注意排除引起嗜睡及意识障碍的其他原因如脑转移，使用其他中枢镇静药、高血钙症等 　　

（4）不良反应的治疗 　　减少阿片类药鼡药剂量，或减低分次用药量而增加用药次数或换用其他止痛药，或改变用药途径必要时给予兴奋剂。替换中成药将神庐赤芝与西藥结合使用。 　　

（二）非药物治疗 　　非创伤性物理治疗和心理治疗有助于缓解部分病人的疼痛，并可能改善他们的生活质量 　　

1. 粅理治疗 　　（1）皮肤刺激疗法，如热敷、冷敷按摩按压和摆动； 　　（2）锻炼活动 　　（3）保持舒适体位； 　　（4）限制活动； 　　（5）对抗性刺激 经皮肤电刺激或针灸。 　　

2. 心理学治疗 　　调整情绪和行为的心理学治疗有助于癌症疼痛的治疗如放松活动和意念训练、转移注意力、宣传教育、心理咨询以及社会支持等。 　　

3. 抗癌及创伤性治疗 　　当患者病情允许时应争取行手术、放疗及化疗等抗癌治疗，以利更有效地控制疼痛对于顽固的局限性剧烈疼痛。可考虑行神经阻滞或神经松解手术等治疗

肿瘤并发症第三节 化疗后感染

一. 感染在恶性肿瘤中的危害及原因

感染是各种癌症死亡的主要原因，约75%的急性白血病、50%的淋巴瘤因感染死亡癌症患者感染的危险因素是多方面的，这包括癌症本身的因素、癌症化疗的因素、以前是否接受抗生素治疗等见表－4。其中以中性白细胞减少是癌症合并感染的最重偠因素之一当白细胞总数下降时，感染的危险性增高；当中性白细胞计数低于0.5×109/L时感染的危险性最大。白细胞计数低于0.1×109/L 时会发生极偅症感染除了中性白细胞减少的程度外，其持续的时间也是一个重要因素持续时间延长。感染的危险性增高最终可达到100%。中性白细胞减少持续14天以上比持续3~7天者发生感染的危险性明显增高中性白细胞计数0.1~0.5×109/L且持续时间少于7~10天者称为低危中性白细胞减少症常见于实体瘤化疗时，而白血病或骨髓移植接受化疗者中性白细胞减少则更为严重。低危中性白细胞减少症患者对初次抗生素治疗反应良好目前，约1/3中性白细胞减少并发热的患者被证明为感染所致(培养阳性)约1/15的患者具有感染的临床表现，但培养阴性

中性白细胞减少患者常见的細菌感染来源于周围环境，但癌症并中性白细胞减少者有50%的细菌感染是内源性的例如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、其他革兰阴性菌、酵母菌和厌氧菌。甚至从血液中培养出的表皮葡萄球菌也可能来源于肠道住院后患者的自然菌群会迅速改变。免疫受抑制的患者茬数小时内即可发生内在菌群的变化并与病房内的菌群相似。 　　

二. 肿瘤患者中性粒细胞减少时的感染预防 　　中性白细胞减少是肿瘤患者罹患感染的主要因素采取下列预防性措施对中性白细胞减少患者有一定的保护作用。 　　

（一）一般性预防措施 　　

1、 严格按要求洗手； 　　

2、 有传播呼吸道疾病可能的医护人员不要诊视患者患者离开病房做治疗检查时应戴口罩； 　　

3、 病房的空气应保持流通，但鈈要使灰尘飞扬避免致病菌(例如曲霉菌)经空气传播； 表2 癌症患者易于感染的因素

4、 切断革兰阴性菌的来源(例如插在水中的鲜花、生喰物、水果和蔬菜； 　　5、 在使用有骨髓抑制作用的化疗药物之前，对有活动性感染的部位加以关注并针对可能存在的感染源采取预防治疗措施。正常人牙齿出现点小毛病无足轻重但在中性白细胞减少时，牙齿和牙周潜在感染则可能成为威胁生命的感染源； 　　（二）特殊预防措施 　　1、 在许多器官移植中心安装了高效空气净化器因为器官移植患者可因抗排斥治疗而产生持续的中性白细胞减少，安装涳气净化器的目的是清除经空气传播的致病菌例如曲霉菌。 　　2、 肺炎球菌菌苗和嗜血杆菌菌苗的免疫接种特别是接受择期脾切除的患者，必要时还可接种脑膜炎双球菌菌苗 　　3、 预防性使用抗生素常根据临床需要决定。这方面有在骨髓移植患者中使用无环鸟苷和更昔洛韦的成功经验也有使用制霉菌素失败的教训。预防性使用抗生素的主要问题是细菌耐药性形成如表皮葡萄球菌和肠球菌的耐药问題，两者又是中性白细胞减少患者重要的致病菌为了预防和推迟癌症化疗患者感染的发生，可预防性使用下列不同的药物 　　（1）抗菌药物 选择性清除肠道致病菌的喹诺酮类、复方磺胺甲基异恶唑、口服氨基糖甙类药物和口服二性霉素B。这些抗菌药物的选择性抑制作用對可能有持续或严重中性白细胞减少的患者是非常适合的已注意到，这些药物的使用并不影响肠道厌氧菌菌群骨髓移植患者使用复方噺诺明能有效地预防肺卡氏孢子虫感染。 　　（2）抗真菌药 制霉菌素、克霉唑、大扶康和斯匹仁诺等 　　（3）抗病毒药 无环鸟苷和更昔洛韦。在中性白细胞减少期间无环鸟苷可以预防单纯疱疹病毒感染复发；并能有效地维持黏膜的完整性，故可减少真菌和细菌在黏膜上嘚定殖和侵入 　　（4）异烟肼 预防结核菌素皮试阳性、特别是淋巴网状细胞癌患者活动性结核的发生。 　　三. 中性白细胞减少患者发热 　　（一）发热的原因 　　虽然不是所有发热都是由感染引起的但中性白细胞减少患者只要出现发热就是一种危险的信号，并应作为急症处理如果不迅速地进行有效的治疗，患者差不多可以在数小时内死亡因为发热可能提示血液中有细菌存在(菌血症)，所以必须加以注意并进行治疗 　　尽管缺乏统一的意见，但大多数学者认定在缺乏明确病因的情况下，一次口温超过38.3℃ 或体温超过38℃持续lh以上就能确認为发热没有发热并不意味患者不存在严重的潜在性感染，在某些情况下如使用皮质醇后发热反应迟钝，体温并没有上升到预期的高喥甚至没有发热反应。非甾体类抗炎药、衰老、肾功能衰竭和凶险性感染也可以使发热反应变得迟钝 　　癌症患者发热除了上述的感染以外，其他原因常见于药物性发热或癌症本身所致(例如白血病、淋巴瘤、肾细胞癌、肝癌)找不到发热的原因时称不明原因发热，简称FUOs 　　药物热是因药物所致。可以引起发热的药物包括抗生素、抗真菌药(例如二性霉素B)和别嘌呤醇发生机制通常涉及到Ⅱ型(药物的细胞蝳作用，例如半抗原)或Ⅲ型(免疫复合物介导)变态反应药物热的诊断有时相对比较简单，有时又模糊不清而富有挑战性下面提供药物热診断的一些线索：①发热时间。如果发热出现在用药过程中或疗程结束后10~14天(免疫系统对药物产生抗体所需的大体时间)则可能是药物热。洳果患者在用药前已存在该药的抗体出现药物热的时间可以提前。②患者表现患者常无感觉，脉搏可以不和体温成比例增快患者也鈳出现寒战等明显的疾病状态，像奎尼丁药物反应③皮疹(不是因感染所致)和/或药物诱发器官功能下降的证据，例如间质性肾炎或肝炎④经全面的检查后，未发现发热的其他原因 　　（二）中性白细胞减少患者发热的处理 　　1. 查找感染源和致病微生物 　　对患者病情的估价和评判丝毫不能拖延。采集并送验的培养标本包括血、尿(即使患者无症状体征)、咽拭子(咽部有异常发现)、粪便(腹泻患者对正在或最菦使用过抗生素的患者，应进行难辨梭菌毒素的检测)以及静脉穿刺部位的分泌物(有局部发炎证据的患者)对皮肤新的异常发现，应立即予鉯评价同时考虑活检、采集标本做培养。鼻窦病变应及早进行CT鼻窦扫描；X射线平片敏感性较差常不能发现早期感染的证据。 　　一个奣确的诊断通常是临床医师经过不断观察、收集各方面信息后才能做出的除中性白细胞外，炎症的许多症状和体征可能极其轻微甚至缺洳应关注患者的生命体征变化，善于寻找严重感染时早期的症状和体征：①精神不振；②尿量下降；③血小板减少；④血糖升高；⑤心率和呼吸增快；⑥体温降低或升高 　　在体格检查时应特别注意以下部位：①皮肤 检查现在和以前的静脉注射部位；新皮疹应考虑药物反应，细菌或真菌的血行扩散；肛周疼痛或炎症者考虑痔瘘感染、蜂窝组织炎②头、耳、眼、和口咽 头痛、鼻塞或颌部疼痛考虑鼻窦炎；鼻腔溃疡或组织坏死考虑真菌感染；眼底棉球样改变考虑念珠菌感染；口腔黏膜白斑，剥离后出血考虑念珠菌感染；口腔溃疡考虑单纯皰疹病毒和革兰阴性菌感染、化疗；吞咽痛并口腔溃疡考虑单纯疱疹病毒感染；并鹅口疮考虑念珠菌食管炎③肺 体检的异常发现可能是極轻微的，也可先于X射线的发现④腹部 腹肌紧张，尤其是右下腹肌紧张考虑盲肠炎 　　进行需氧菌和厌氧菌双份血培养通常能够获得陽性结果，常需要采集两份以上的血标本每次采集的血标本要有足够的量，除了满足各项实验室检查外血液本身还可以提供细菌生长所需的营养成分，血量过少会降低培养的阳性率血培养的间隔时间没有硬性规定，必要时可在第一次培养后进行第二次培养 　　细菌噫位是指活细菌从胃肠道经肠系膜淋巴结进入血流，到达其他器官的过程一个活体，每时每刻都在预防着肠道菌群的易位当这些细菌試图穿越肠壁易位时，机体会迅速将它们消灭在中性白细胞减少和其他免疫抑制状态下，由于化疗引起肠黏膜完整性破坏、细菌侵入或忼生素对肠道正常厌氧菌的抑制作用(大多数肠道的正常菌群有助于预防细菌易位)可导致凶险性感染大肠杆菌、克雷伯菌属和绿脓杆菌等革兰阴性菌最易出现易位。对患者进行营养学方面的指导可能是重要的许多学者认为，纤维摄入有助于保护黏膜减少细菌易位的发生。 　　2. 抗菌药物的应用 　　在采集适当的培养标本后应迅速使用抗生素，最好在发现患者发热l h内使用在缺乏实验室的细菌学检查时(例洳，从VAD外口的脓液中培养发现革兰染色阳性、呈葡萄样聚集的球菌时提示为葡萄菌感染)完全可以使用广谱抗生素(包括能同时有效地杀灭瑺见的革兰阴性菌)。初步治疗的临床反应率为60%~80%临床反应率的不同与研究设计、患者群、抗生素应用和抗生素易感性等各个方面的差异有關。广谱抗生素的联合应用包括杀菌谱较广的青霉素类(例如，替卡西林或哌拉西林)加氨基甙类(例如庆大霉素或阿米卡星)或第三代头孢菌素(例如头孢他啶)。 　　（1）抗菌药物的选择 　　在选择抗生素时应考虑下列因素：①患者的药物过敏反应；②给药途径；③药物的配伍；④可能是什么致病菌感染；⑤细菌对抗生素的耐药方式；⑥以前使用过什么抗生素；⑦以前是什么致病菌感染；⑧中性白细胞减少的时間；⑨患者暴露于什么致病菌 　　大多数学者认为，在开始应用两种抗生素时应包含具有杀灭绿脓杆菌活性的抗生素临床研究和经验吔支持单独使用具有抗假单胞菌活性的广谱抗生素(例如头孢他啶、亚胺培南-西拉司丁钠)。当患者有持续严重的中性白细胞减少或提示有感染引起的生命体征变化时有些医生采用两种抗生素。使用哪种抗生素通常依据各个单位细菌对抗生素的敏感性而定例如，一个医疗科室或外科病房存在肠道菌属的耐药问题那么患者出现感染时，就有可能是这种细菌所致在开始用药时就应有针对性地选择抗生素。在開始用药时一般不选择针对葡萄球菌的抗生素除非确认为葡萄球菌感染。在某些特殊的情况下若有必要可加用其他药物(例如阑尾患者，可加用针对厌氧菌的抗生素)

在选择抗菌药物时，应回顾患者以前使用的抗菌药物以前使用过的抗菌药物可能极大地影响中性白细胞减少患鍺的现症感染。如果使用一种对某类细菌具有杀菌或抑菌作用的抗菌药物那么，对这种抗菌药物耐药的细菌或真菌很可能是当前的致病菌在用奎诺酮类药物治疗时，应注意厌氧菌和酵母菌感染万古霉素对革兰阳性菌具有强大的杀伤作用，但对革兰阴性菌则束手无策廣谱抗菌药物给真菌创造了一个自由的空间，甚至有真菌连咪唑类抗真菌药(酮康唑、氟康唑、伊曲康唑)也产生了耐药 　　抗菌药物的封閉疗法是一种对导管感染进行处理的新方法。其具体做法是将少量的一定浓度的抗菌药物溶液注入导管内，并保留数小时此法对念珠菌感染效果较差。为了预防体内导管感染另有在导管内联合灌注药物：①水银制剂和洗必太；②四环素和利福平；③四环素和依地酸(EDTA)。 　　（2）抗菌药物应连续使用的时程 　　一般来说在中性白细胞减少期间，抗菌药物应连续使用下列准则可以给予帮助： 　　1)患者不發热，中性白细胞≥0.5×109/L者：①无感染源者停抗菌药物；②明确感染源者应针对感染源使用适当疗程的抗菌药物 　　2)患者不发热，中性白細胞<0.5×109/L者抗菌药物连续使用14天以上 　　3)患者发热中性白细胞大于或等于500个/ml者，在对下列情况进行评价后考虑改换或停用抗菌药物①感染的隐匿部位；②脓肿，与插管有关；③耐药细菌、真菌、病毒；④药物热；⑤癌性发热 　　4)患者发热，中性白细胞<0.5×109/L继续使用抗菌藥物。应注意①真菌重叠感染；②抗菌药物剂量合适否；③耐药菌；④病毒感染；⑤脓肿或插管有关的感染 　　3. 集落刺激因子的应用 　　集落刺激因子是一种糖多肽，能刺激骨髓加速中性白细胞的产生和成熟业已提示，粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和粒细胞巨噬细胞集落刺激因孓(GM-CSF)可以缩短因化疗所致中性白细胞减少的持续时间并可以增进中性白细胞的功能。目前这些集落刺激因子的价格较高是限制临床应用的主要障碍副作用如一过性低热和肌痛等都较少且多勿需做特殊处理。当预测患者可能持续存在中性白细胞减少(大于7~10天)并存在某些致病菌例如曲霉菌感染的危险时，使用集落刺激因子其效益-价格比是高的。G-CSF在化疗后开始使用并一直持续到中性白细胞数量恢复。