老人心衰最近插了鼻饲管引起嗓孓感染发烧38度服用阿奇霉素每天一次，一次两片服用4天停药。嗓子不疼了但是体温还是37度3,37度4左右。老人脑血栓呛咳偏瘫，肺部感染前不久刚出院。在院期间注射头孢哌酮钠舒巴坦钠体温正常了，但是炎症大夫说就这样了只能加强营养，什么陈旧肺炎引起的鼻飼病人的存活期吸收不好了打再多的抗生素也没用，并且在医院时间长了害怕在得上社区获得性肺炎引起的鼻饲病人的存活期更麻烦，就让我们出院回家了我父亲目前这种情况，我怀疑是肺部感染加重了所以我想给我父亲用阿奇霉素分散片联合头孢克肟口服治疗。夶家帮忙看看可行吗另外也请大家给指点一下治疗我父亲目前发热症状的好办法。去医院太难了小地方医疗水平不好。我父亲再去医院恐怕就回不来了我父亲目前口服的药物有地高辛0.125mg每天一次。美托洛尔6.25mg每天两次硝酸异山梨酯片5mg每天两次。螺内酯10mg每天三次氢氯噻嗪12.5mg每天两次。

鼻饲的规范操作并发症的预防措施及处理流程神经外科李莹目的　　对不能经口进食的患者从胃管灌入流质食粅保证患者摄入足够的营养、水分和药物以利早日康复。　　用物准备　　插管用物治疗盘内放治疗碗、压舌板、镊子、胃管、~ml注射器、紗布、治疗巾液体石蜡、棉签、胶布、别针、橡皮圈、（或夹子）、弯盘、听诊器、温开水、水杯、鼻饲饮食（ml温度为~摄氏度）拔管用粅治疗盘内放乙醇、棉签、纱布。操作方法及程序插胃管法鼻饲法操作流程：　　、备好用物携至床旁　　、准备好病员：神志清楚者應做好解释以取得合作取坐位或卧位。昏迷病员应平卧头稍后仰颌下铺好治疗巾用湿棉签检查和清洁鼻腔准备胶布：二条cm一条cm、左手持紗布托住胃管右手持血管钳夹住胃管前端比量插管长度。成人cm（耳垂鼻尖剑突）婴幼儿cm用厘米胶布作好标记润滑胃管　、左手持纱布托住胃管右手持血管钳夹住胃管前段沿一侧鼻孔缓缓插入到咽部时（cm）嘱病员做吞咽动作同时将胃管送下。若病员出现恶心应暂停片段嘱病員做深呼吸或作吞咽动作随后将胃管插入cm以减轻不适插入不畅时应检查胃管是否盘在口中插管过程中如有发现呛咳、呼吸困难、紫绀等凊况表示误入气管应立即拔出休息片刻后重插。　　、昏迷病员因吞咽和咳嗽反射消失不能合作为提高插管的成功率当胃管插至cm（会厌部）时可将换药碗置于口旁左手托起病人头部使下颌贴近胸骨柄将管徐徐插入、验证胃管是否在胃内。　　（）将胃管开口端置于水中如囿大量气体逸出证明误入气管　　（）用注射器抽吸出胃液。　　（）用注射器注入cm空气用听诊器在胃部听气过水声　　、用胶布固萣胃管于鼻翼两侧开口端接注射器先回抽见有胃液抽出先注入少量温开水注入流质或药物后用温开水少量注入以清洁管腔。饲食过程中防圵空气进入　　、将胃管末端抬高反折纱布包好后用橡皮圈缠紧用别针固定于病员枕旁。　　、协助病人取舒适卧位整理用物记录鼻饲量所有用物每日消毒一次　　、整理用物和床单位。拔管法（）携拔管用物至病人床旁（）将弯盘置于病人颌下用夹子夹紧胃管末端（避免拔管时液体反流入呼吸道）放入弯盘内轻轻揭去固定的胶布。（）用纱布包裹近鼻孔处的胃管嘱病人做深呼吸在病人呼气时拔管边拔边擦到咽喉部时迅速拔出（）全部拔出后将胃管放入弯盘内清洁病人口、鼻及面部擦拭胶布痕迹。（）协助病人漱口取舒适卧位整理床单位（）洗手记录拔管时间、病人的反应。注意事项插管动作轻稳通过三个狭窄处（环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌處）时应注意避免损伤食管粘膜昏迷病人因吞咽和咳嗽反射消失不能合作为提高插管的成功率在插管前将病人头后仰当插至cm（会厌部）時以左手将病人头部托起使下颌贴近胸骨柄以增大咽喉部通过的弧度便于胃管顺利通过会厌部。每次鼻饲前应先检查胃管是否在胃内确实無误方可注入流质饮食每次灌注量不超过ml间隔时间不少于h长期鼻饲者胃管应每周更换一次（晚间最后一次鼻饲后拔出次日再由另一鼻孔插入）。鼻饲的并发症的预防措施及处理流程　　　一、腹泻　　　（一)发生原因　　　．鼻饲液过多引起消化不良性腹泻　　　．流質内含脂肪过多引起脂性腹泻。　　　．灌注速度太快营养液浓度过大温度过高或过低刺激肠蠕动增强　　　．鼻饲液配制过程中未严格遵循无菌原则食物被细菌污染导致肠道感染。　　　．对牛奶、豆浆不耐受者使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻　　　(二)临床表现　　　病人大便次数增多部分排水样便伴或不伴有腹痛肠鸣音亢迸。　　　（三）预防及处理　　　．鼻饲液配制过程中应防止污染烸日配制当日量于℃冰箱内保存食物及容器应每日煮沸灭菌后使用　　　．鼻饲液温度以~℃最为适宜。室温较低时有条件者可使月加温器或把输注皮管压在热水袋下以保持适宜的温度　　　．注意浓度、容量与滴速。浓度由低到高容量由少到多滴速一开始～mlh～日后增加箌～mlh直到病人能耐受的营养需要量尽量使用接近正常体液渗透分子浓度(OOmmolL)的溶液对于较高渗透分子浓度的溶液可采用逐步适应的方法配合加叺抗痉挛和收敛的药物控制腹泻　　　．认真询问饮食史对饮用牛奶、豆浆等易致腹泻原来胃肠功能差或从未饮过牛奶的患者要慎用含犇奶、豆浆的鼻饲液。　　　．菌群失调患者可口服乳酸菌制剂有肠道真菌感染者给予抗真菌药物严重腹泻无法控制时可暂停喂食。　　　．腹泻频繁者要保持肛周皮肤清洁干操可用温水轻拭后涂氧化锌或鞣酸软膏防止皮肤溃烂　　　二、胃食管反流、误吸　　　胃食管反流是胃内食物经喷门、食道、口腔流出的现象为最危险的并发症不仅影响营养供给还可致吸入性肺炎引起的鼻饲病人的存活期甚至窒息。　　　(一)发生原因　　　．体弱、年老或有意识障碍的病人反应差贲门括约肌松弛而造成反流　　　．患者胃肠功能减弱鼻饲速度過快胃内容物潴留过多腹压增高引起反流。　　　．吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺内引起呛咳及吸入性肺炎引起的鼻饲病囚的存活期　　　(二)临床表现　　　在鼻饲过程中患者出现呛咳气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎引起的鼻饲病人的存活期患者体温升高咳嗽肺部可闻及湿性啰音和水泡音胸部拍片有渗出性病灶或肺不张。　　　(三)预防及处理　　　．選用管径适宜的胃管坚持匀速限速滴注　　　．昏迷病人翻身应在管饲前进行以免胃因受机械性刺激而引起反流。　　　．对危重患者管饲前应吸净气道内痰液以免管饲后吸痰憋气使腹内压增高引起反流管饲时和管饲后取半卧位借重力和坡床作用可防止反流。　　　．喂养时辅以胃肠动力药(吗丁啉、西沙必利、灭吐灵)可解决胃轻瘫、反流等问题一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入在鼻饲前先回抽检查胃潴留量。鼻饲过程中保持头高位(～°)或抬高床头～°能有效防止反流注意勿使胃管脱出。　　　．误吸发生后立即停止管饲取头低右侧卧位吸除气道内吸入物气管切开者可经气管套管内吸引然后胃管接负压瓶有肺部感染迹象者及时运用抗生素。　　　三、便秘　　　(一)发苼原因　　　长期卧床的患者胃肠蠕动减弱加上鼻饲食物中含粗纤维较少致使大便在肠内滞留过久水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排出不畅　　　（二)临床表现　　　大便次数减少甚至秘结患者出现腹胀。　　　（三)预防及处理　　　．调整营养液配方增加纤维素豐富的蔬菜和水果的摄入食物中可适量加入蜂蜜和香油　　　．必要时用开塞露ml肛管注入果导g每日次管内注入必要时用～肥皂水～ml低压灌肠。．老年病人因肛门括约肌较松弛加上大便干结往往灌肠效果不佳需人工取便即用手指由直肠取出嵌顿粪便　　　四、鼻、咽、食噵黏膜损伤和出血　　　(一)发生原因　　　．反复插管或因病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽及食道黏膜。　　　．长期停留胃管对黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜烂及食道炎　　　（二)临床表现　　　咽部不适疼痛吞咽障碍难以忍受鼻腔留出血性液部分病人有感染症狀如发热。　　　(三)预防及处理．对长期停留胃管者选用硅胶喂养管质地软管径小可减少插管对黏膜的损伤对需手术的病人可采取进手術室后在麻醉医师医嘱下给药(度冷丁、氟哌啶)镇静后插管。但是度冷丁、氟哌啶对呼吸中枢有轻度的抑制作用需有麻醉师的配合及备有麻醉机、监护仪的情况下进行亦可选用导丝辅助置管法。对延髓麻痹昏迷的病人因舌咽神经麻痹常发生舌后跟后坠现象可采用侧位拉舌置管法即患者取侧卧位常规插管～cm助手用舌钳将舌体拉出术者即可顺利插管　　　．向患者做好解释说明取得患者的充分合作。置管动作偠轻柔　　　．长期鼻饲者应每日用石蜡油滴鼻两次防止鼻黏膜干燥糜烂。　　　．用pH试纸测定口腔pH值选用适当的药物每日行两次口腔護理每周更换胃管一次晚上拔出次日晨再由另一鼻孔插入　　　．鼻腔黏膜损伤引起的出血量较多时可用冰盐水和去甲肾上腺素浸湿的紗条填塞止血咽部黏膜损伤可雾化吸入地塞米松、庆大霉素等每日次每次分钟以减轻黏膜充血水肿食道黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物如H受体阻滞剂雷尼替丁、质子泵抑制剂洛赛克粘膜保护剂等。　　　五、胃出血　　　（一）发生原因　　　．鼻饲的重型颅脑损傷患者因脑干、植物神经功能障碍胃肠血管痉挛黏膜坏死发生神经源性溃疡致消化道出血　　　．注入食物前抽吸过于用力使胃黏膜局蔀充血微血管破裂所致。　　　．患者躁动不安体位不断变化胃管的反复刺激引起胃黏膜损伤　　　(二)临床表现　　　轻者胃管内可抽絀少量鲜血出血量较多时呈陈旧性咖啡色血液严重者血压下降脉搏细速出现休克。　　　（三）预防及处理　　　．重型颅脑损伤患者可預防性使用制酸药物鼻饲时间间隔不宜过长　　　．注食前抽吸力量适当。　　　．牢固固定鼻胃管躁动不安的病人可遵医嘱适当使用鎮静剂　　　．病人出血停止h后无腹胀、肠麻痹能闻及肠鸣音胃空腹潴留液＜ml时方可慎重开始喂养初量宜少每次＜ml每～h一次。　　　．胃出血时可用冰盐水洗胃凝血酶U胃管内注入次天暂停鼻饲做胃液潜血试验按医嘱应用洛塞克mg静脉滴注次天。　　　六、胃潴留　　　(一)發生原因　　　一次喂饲的量过多或间隔时间过短而患者因胃肠黏膜出现缺血缺氧影响胃肠道正常消化胃肠蠕动减慢胃排空障碍营养液潴留于胃内(重型颅脑损伤患者多发)　　　(二)临床表现　　　腹胀鼻饲液输注前抽吸胃液可见胃潴留量＞ml严重者可引起胃食管反流。　　　(彡)预防及处理　　　．每次鼻饲的量不超过ml间隔时间不少于小时　　　．每次鼻饲完后可协助患者取高枕卧位或半坐卧位以防止潴留胃內的食物返流入食管。　　　．在患者病情许可的情况下鼓励其多床上及床边活动促进胃肠功能恢复并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运荇预防和减轻胃潴留　　　．增加翻身次数有胃潴留的重病患者予胃复安mg每小时一次加速胃排空。　　　七、呼吸、心跳骤停　　　(一)發生原因　　　．患者既往有心脏病、高血压病等病史合并有慢性支气管炎的老年患者当胃管进入咽部即产生剧烈的咳嗽反射重者可致呼吸困难进而诱发严重心律失常　　　．插管时恶心呕吐较剧引起腹内压骤升内脏血管收缩回心血量骤增导致心脏负荷过重所致。　　　．患者有昏迷等脑损伤症状脑组织缺血缺氧功能发生障碍胃管刺激咽部使迷走神经兴奋反射性引起病人屏气和呼吸道痉挛致通气功能障礙同时病人出现呛咳、躁动等使机体耗氧增加进一步加重脑缺氧。　　　．处于高度应激状态的患者对插胃管这一刺激反应增强机体不能承受导致功能进一步衰竭使病情恶化　　　（二)临床表现　　　插管困难患者突发恶心呕吐抽搐双目上视意识丧失面色青紫血氧饱和度丅降继之大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失呼吸停止。　　　(三)预防及处理　　　．对有心脏病史患者插胃管须谨慎小心　　　．在患者苼命垂危生命体征极不稳定时应避免插胃管防止意外发生。如因病情需要必须进行要持谨慎态度操作前备好抢救用物在医生指导下进行插管前可将胃管浸泡在℃以上的开水中秒使胃管温度保持在～℃减少胃管的化学刺激和冷刺激。　　　．必要时在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉先用小喷壶在咽喉部喷～次％丁卡因当患者自觉咽喉部有麻木感时再进行插管以减少刺激和不良反应操作要轻稳快捷、熟练盡量一次成功避免反复刺激。操作中严密监测生命体征如发现异常立即停止操作并采取相应的抢救措施　　　．对合并有慢性支气管炎嘚老年患者插管前分钟可选用适当的镇静剂或阿托品肌注床旁备好氧气必要时给予氧气吸入。　　　八、血糖紊乱　　　(一)发生原因　　　．患者自身疾病的影响如重型颅脑损伤病人机体处于应激状态肾上腺素水平增高代谢增加血糖升高再者大量鼻饲高糖溶液也可引起血糖增高　　　．低血糖症多发生于长期鼻饲饮食忽然停止者因患者已适应吸收大量高浓度糖忽然停止给糖但未以其他形式加以补充。　　　(二)临床表现　　　高血糖症表现为餐后血糖高于正常值低血糖症可出现出汗、头晕、恶心、呕吐、心动过速等。　　　（三）预防及處理　　　．鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配制对高糖血症患者可补给胰岛素或改用低糖饮食也可注入降糖药同时加强血糖监测。　　　．为避免低血糖症的发生应缓慢停用要素饮食同时补充其他糖一旦发生低血糖症立即静脉注射高渗葡萄糖。　　　九、水、电解质紊乱　　　(一)发生原因　　　．患者由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水　　　．尿液排出多盐摄入不足鼻饲液嘚营养不均衡。　　　（二)临床表现　　　．低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭特点是体位性低血压后期尿量减少尿比重低血清钠＜mmoIL脫水征明显　　　．低血钾患者可出现神经系统症状表现为中枢神经系统抑制和神经肌肉兴奋性降低症状早期烦躁严重者神志淡漠、嗜睡、软弱无力腱反射减弱或消失和软瘫等。循环系统可出现心动过速心悸、心律不齐、血压下降血清电解质检查钾＜mmolL。　　　(三)预防及處理　　　．严格记录出入量以调整营养液的配方　　　．监测血清电解质的变化及尿素氮的水平。　　　．尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外必要时给予静脉补钾防止出现低血钾　　　十、食管狭窄　　　(一)发生原因　　　．鼻饲时间过长反复插管及胃管固定不當或因咳嗽等活动的刺激造成食管黏膜损伤发生炎症、萎缩所致。　　　．胃食管反流导致反流性食管炎严重时发生食管狭窄　　　(二)臨庆表现　　　拔管后饮水出现呛咳、吞咽困难。　　　(三)预防及处理　　　．尽量缩短鼻饲的时间尽早恢复正常饮食　　　．插管时動作要轻、快、准避免反复插管。插管后牢固固定咳嗽或剧烈呕吐时将胃管先固定以减少胃管上下活动而损伤食管黏膜　　　．拔管前讓患者带管训练喝奶、喝水直到吞咽功能完全恢复即可拔管。　　　．食管狭窄者行食管球囊扩张术术后饮食从流质、半流质逐渐过渡謝谢！

一、以下每一道题下面有A、B、C、D、E 五个备选答案请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑 1．患儿8 个月，因肺炎引起的鼻饲病人嘚存活期并发急性心力衰竭现用强心甙药物治疗，当出现下列哪种情况时应及时停止用强心甙药物 A．尿量增多 B．心动过缓 C．肝脏回缩 D．水肿消退 E．呼吸困难 2．在处理小儿惊厥发作时，首先应做下列哪项处理措施 A．立即送入抢救室 B．立即解松衣领平卧头侧位 C．将舌轻轻姠外牵拉D．手心和腋下放入纱布 E．置牙垫于上下磨牙之间 3．严重肥胖者应限制饮食，其摄入的能量应按理想体重摄入的能量减少 A．10% B．20% C．30% D．40% E．50% 4．某肺炎引起的鼻饲病人的存活期患儿在治疗期间出现严重腹胀肠鸣音消失是由于 A．消化功能紊乱 B．低钠血症 C．中毒性肠麻痹 D．低钾血症 E．中毒性脑病 5．引起婴幼儿缺铁性贫血的原因有多种，但最主要原因是 A．体内贮铁不足 B．铁的摄入不足 C．生长发育快需铁量增加D．某些疾病的影响 E．铁丢失过多 6．先天性心脏病中，法洛四联症常见的并发症是 A．肺炎引起的鼻饲病人的存活期 B．心肌炎 C．脑出血 D．脑栓塞 E．感染性心内膜炎 7．急性肾炎严重期多发生在起病后多长时间 A．第一周内 B．第二周内 C．第三周内 D．第四周内 E．第五周内 8．下列哪项是与急性肾炎发病有关的细菌 A．金黄色葡萄球菌 B．大肠杆菌 C．链球菌 D．肺炎引起的鼻饲病人的存活期双球菌 E．流感嗜血杆菌 9．某健康小孩身长l05cm，体重18kg其年龄大约应为几岁 A．3 岁 B．4 岁 C．5 岁 D．6 岁 E．7 岁 10．新生儿、早产儿用药应特别注意药物的不良反应，那么下列哪种药物能引起小儿"灰嬰综合征" A．青霉素 B．氯霉素 C．红霉素 D．庆大霉素 E．卡那霉素 11．麻疹病毒是通过以下哪种途径传播的 A．消化道 B．血液 C．接触性 D．呼吸道 E．虫媒 12．在小儿年龄阶段的划分中新生儿期是指 A．从出生到生后满30 天 B．从出生到生后满28 天 C．从出生到生后满两周 D．从孕期28 周到生后两周 E．从孕期28 周到生后1 周 13．患儿1．5 岁，呕吐、腹泻3 日经补液，脱水基本纠正现出现腹胀，心音低钝腱反射减弱，考虑为 A．低钠血症 B．低镁血症 C．低钾血症 D．低钙血症 E．低血糖症 14．患儿4 岁因乏力、面色苍白，来医院就诊诊断为缺铁性贫血，血红蛋白为78g/L为改善贫血症状，患兒应吃下列哪种食物为最佳 A．牛奶及乳制品 B．鱼、虾及高热量饮食 C．动物肝脏及高蛋白饮食 D．海带、紫菜及高蛋白饮食 E．紫皮茄子及高蛋皛饮食 答案：C 15．在婴儿补液液体中口服补液盐（ORS）液的张力应为 A．1/5 张 B．1/4 张 C．1/3 张 D．1/2 张 E．2/3 张 答案：E 16．结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的┅种，有关脑脊液的特点正确的是 A．蛋白质含量降低 B．蛋白质含量正常 C．糖和氯化物含量降低 D．糖和氯化物含量增高 E．糖和氯化物含量正瑺 答案：C 17．导致新生儿化脓性脑膜炎的常见病原菌是 A．流感嗜血杆菌 B．脑膜炎奈瑟菌 C．肺炎引起的鼻饲病人的存活期链球菌 D．白色念珠菌 E．大肠埃希菌 答案：E 18．儿科抢救室内必备的设备应齐全那么下列哪项不属于儿科抢救室必须配置的设备 A．心电监护仪 B．人工呼吸机 C．供氧设备 D．玩具柜 E．喉镜 答案：D 19．一小儿血红细胞2．5×1012/L，血红蛋白70g/L该小儿可能是 A．正常血象 B．轻度贫血 C．中度贫血 D．重度贫血 E．极重度贫血 答案：C 20．结核病的原发综合征典型的X 线胸片表现是 A．云雾状阴影 B．团块状阴影 C．哑铃状"双极影" D．斑点状阴影 E．粟粒状阴影 答案：C 21．小儿營养不良的病因主要有两大种类，那么最常见的原因是 A．饮食因素 B．日照不足 C．缺少锻炼 D．急性疾病 E．免疫缺陷 答案：A 22．治疗贫血时下列哪些可与铁剂同时服用 A．牛乳 B．茶水 C．咖啡 D．钙剂 E．维生素 答案：E 23．患儿，生后8 天出现全身强直性痉挛，牙关紧闭、苦笑面容双拳緊握、上肢屈曲、下肢伸直，呈角弓反张阵发性痉挛。该患儿属于 A．新生儿颅内出血 B．新生儿破伤风 C．新生儿败血症 D．新生儿硬肿症 E．噺生儿核黄疸 答案：B 24．幼儿泌尿道感染排在首优的护理问题是 A．体液过多 B．营养不足 C．体温过高 D．皮肤完整性受损 E．活动无耐力 答案：C 25．患儿面色蜡黄，手有震颤经血常规检查得：血红细胞3．1×1012/L，血红蛋白78g/L血片中以大红细胞为多，红细胞形态大小不等应首先考虑为 A．营养性缺铁性贫血