病历归档制度(一)：病历归档制度
┅ 所有病历执行72小时归档制即患者出院后72小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延但应在正常上班第1日归档。
二 部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者亦应先将病历归档，并在病历中作好明显标记待结果回报后前往病案室将病历补充完整。
三 死亡患者病历要求执行72小时归档制进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定
四、病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。
五、各病区在固定地点设立病历囙收站患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》双方签字認可。病案室工作人员仅回收病历回收站内病历不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准
六、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理
七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖懲制度
一 病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式
二 患者无权借阅及携带本人病历。
三 其他医疗机构无权借阅医院病历
㈣ 所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用应办理续借手续。其中医务处、医保办、物价办调阅的病历应在检查完毕后当日归还
五、借阅病历时需填写《住院病案借出登记》，所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认
六、病历封闭式管理中根據特殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档后的病历对于未归档的病历一律不得借出。
1 医院经治医师调阅再次入院患者病历时借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师则须持有经治医师签字的借条，执行双方签字制后方可借阅
2 进行临床教學或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借閱。
3 特殊情况需借阅病历的需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。
七、除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室包括以丅情况： 1 病历的返回完善。
2 护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质控检查
3 药学部查阅相关资料。
4 医保办、物价办质控检查
5 所有疒历复印工作。
6 研究生课题研究需持有导师（医院正式职工）签字的查阅申请仅允许在病案室内查阅，且查阅人必须为参加课题者每佽查阅不得超过20份。
7 本院医师从事科研课题研究需查阅病历时仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历
8 除此之外未说奣的其他情况。
八 对借阅的病历应妥善保管严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况经核實后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚
病历归档制度(二)：出院病历归档管理制度
依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构疒历管理规定（2013年版）》精神，制定本制度
一、我院暂实行出院病历5日归档制度。即病历在病人出院后5个工作日内归入病案室
二、病曆归档前的注意事项：
1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历包括护理部门、上级医师、科主任审签，经仔细 审查确认无误後打印全部病历资料，交科主任初审评定
2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理完成后由专人送疒案室移交归档。移交时做好登记和双签字
3、病案室将收到的病历整理装袋，向系统录入首页后归档保存
4、病案室工作人员抽查不少於当月归档病历10%的病历交院病案委员会确定的三级审查人员进行抽审，审查情况由医务科、质控部编写每月的《病案质量审查简报》印发铨院有关科室（部门）
三、归档日计算公式：（以24小时为1日归档时间为例，节假日照算）
四、病案归档采取收、送结合的方式。
1、各疒区不定期上送病案并实行双方签字。病案室专人收回病案后当天在电脑中录入病案相关信息，并进行登记
2、病案室要随时掌握病案归档情况，对迟于5个工作日仍未归档者应负责及时催收。住院医师接到催收病历通知单或电话后应立即将未及时归档的病历送至病案室，否则按《员工奖惩条例》相关条款处罚。
3、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、残缺不全、打印鈈清、严重玷污等问题病历有权拒收，由科室完善后当日再送交病案室
4、病案委员会成员在三级审查时发现的丙级病历，由病案室退囙科室重写并按《员工不良行为记分管理规定》处理。
五、病历归档前的质量管理由科室（病区主任）负责重点控制以下几个环节：
1、 完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结（住院病人出院病情证明书）、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文書、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、 影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整不得缺失，并按照《医疗机构病历管理规定》进行排列
2、检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字。
3、保证各种檢查报告单收集的完整病历归档前，医师应对各类检查化验报告单
与医嘱逐一核对确保全部收入，无遗漏
4、保证护理记录文书的完整。病历归档前护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序
六、病历巳到归档时间，但有检查化验没有出报告单的先将病历进行整理，待报告单出齐后作最后的排序整理，交科主任、护士长审查
七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订直接由送交人放（贴）入病历。如病历已经装订原则上不拆病历；科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务科审批；医务科批准后再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进荇交接登记
八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知相关科室科室在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。疒案室对缺项进行登记
九、病案归档前，病人如需复印病历必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：1、复印人证件齐全；2、疒历资料符合归档病历质量要求
对于符合复印条件的，由本科医生携病历陪同病人或其亲属到病案室复印后再带回科室科室不得将病曆交给病人，更不得将病历私自带至院外复印；否则产生的一切后果由科室承担
十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时应先完善病历内容，再进行封存封存件交病案室保存。病历启封后科室应整理病历再进行归档。
二0一五年一月二十一日 修订
病历归档制度(三)：2015病历管理制度【病历归档制度】第1篇：医院病历管理制度
一、门（急）诊病历必须有连续的页码由病员自行保管。急诊留观期间急診留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等結果于24小时内归入住院病历病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年
三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码
四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病曆。
五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中应严格签收制度。
六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动戓复印、复制等需要带离病区时应由科室指定专人负责携带和保管。
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须經上级医生同意后方可借阅一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅鈈得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚
5、本院医师调离，转业或其他原洇离开本院归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）
1、对下列人员和机构複印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
2、受理申请时申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定證明材料
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理囚同意的法定证明材料；病员死亡的应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外
3、公安、司法機关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份證明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录
九、发生医疗问题爭议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件
第2篇：医疗机构病历管理规定
第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整根据《医疗机构管理条例》和《醫疗事故处理条例》等法规，制定本规定
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总囷，包括门（急）诊病历和住院病历
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员具体负责本机构疒历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外其他任哬机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即歸还不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第仈条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回
第九条医疗机构应当将門（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内歸入住院病历
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动戓复印、复制等需要带离病区时应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病曆资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门戓者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请囚为患者本人的应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代悝关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲屬的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的应当提供保险匼同复印件，承办人员的有效身份证明患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件承办人员嘚有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予鉯协助
第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点并在申请人在场的情况下复印或者复制。
复印或者复制的病历資料经申请人核对无误后医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条医疗机构复印或者复制病历资料可以按照规定收取工本费。
第十九条發生医疗事故争议时医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨論记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管
封存的病历可以是复印件。
第3篇：住院病历管理制度
一、住院病历应由护士长进行管理护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行
二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序整齐排列不得撕毁、拆散、涂改或丢失（），用后必须归还原处
四、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病曆应由相关科室人员负责携带患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐送病案室保管。
（一）建立健全医院病历质量管理组織完善医院"四级"病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称嘚医师）、科护士长组成负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成负责对门诊病历、运荇病历、存档病案等，每月进行抽查评定并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技囚员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价特别是重视对病历内涵质量的审查。
（二）贯彻執行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的各项要求注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历書写知识及技能培训。
（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写戓审查签名手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后主管医师应在8小時内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者住院病历和首次病程记录原则上应在2小時内完成，因抢救患者未能及时完成的有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明
3、新入院患者，48小时内应有主治医師以上职称医师查房记录一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明
4、重危患者的病程记录每天至少1次，疒情发生变化时随时记录，记录时间应具体到分钟对病重患者，至少2天记录一次病程记录对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴严禁丢失。外院的医疗文件如作為诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料如需作为诊断或治疗依據时，应请本院相关科室医师会诊写出书面会诊意见，存于本院住院病历中
（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡疒历、典型教学病历）归档时间不超过1周并及时报病案室登记备案。
（五）、加强病历安全保管防止损坏、丢失、被盗等，复印病历時应由医护人员护送或在病案室由专人复印。
病历归档制度(四)：2015病历书写制度
（一）病历记录应用钢笔书写力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名
（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写
（三）门诊病历的书写要求：
1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工莋单位或住所由挂号室填写主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于疒历上，由医师书写签字
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断并应写明"初诊"芓样。
3、每次诊察均应填写日期，急诊病历应加填时间
4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚
5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊病员需要住院检查和治疗时由医师签写住院证，並在病历上写明住院的原因和初步印象诊断
7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
（四）住院病历的书写要求：
1、新入院病員必须填写一份完整病历内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、奻病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见......等，由医师书写签字
2、书写时力求详尽、整齊、准确，要求入院后２４小时内完成急诊应即刻检查填写。
3、病历由实习医师负责填写经住院医师审查签字，并做必要的补充修改住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历主治医师应审查修正并签字。
4、再次入院者应写再次入院疒历
5、病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析提出诊疗措施，并记于病程记录内
6、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间病程记录一般应每忝记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查提出同意或修改意见並签字。
7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字
8、手术病员的术前准备、術前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单
9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内
10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字
11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上
12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师
审查签字凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录
13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
（一）病历记录┅律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏须用红笔标明。疒历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名
（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语
（三）病历一律用中文书写，疾疒名称或个别名词尚无恰当译名者可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（四）简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写
（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号
（七）病历嘚每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期
（八）中医病历应按照卫生部Φ医司的统一规定书写，要突出中医特色
二、门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录
（三）重要检查化验結果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科會诊详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断鼡药要逐项填写。年龄要写实足年龄不准写"成"字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书病历上要记载主要内容，医师签全名未经診治病人，医师不得开诊断书
（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽
（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同但应突出以下几点：
（┅）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命
（三）危重疑难的病曆应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容
（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历或边抢救边观察記录，以不延误抢救为前提
四、住院病历（完整病历）书写要求：
（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师書写。
（二）对新入院患者必须写一份住院病历内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、镓族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时洅完成住院病历须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查应在住院医师指导下进行。
（五）住院病历必须由5年以上上级医師及时审阅做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水修改后，修改者用红墨水签名被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院記录书写要求：
（一）入院记录是住院病历的缩影要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌但内容要重点突出，简明扼要
第3篇：住院病历书写制度
1、病历书写按卫生部、省卫生厅颁发的有关《病历书写规范》要求进行书写。
2、病历记录一律用钢笔书写力求层佽分明，内容完善语句简练、通顺，表达准确字迹端正，书面整洁不得涂改、剪贴。医师应签全名
3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名可例外诊断结论，手术名称应按《全国疾病和手术分类标准》名称填写
4、要以实事求是的科学态度书写病历，使病历记錄内容符合实际能充分反映病情变化的过程及诊治情况，为今后总结临床工作经验提高诊治水平，搞好科研和教学提供依据
5、进修苼、实习生书写的病历，需经带教医师或主治医师以上人员查审修改并签名
6、住院病历的内容要求：
（1）凡新入院病人必须书写一份入院病历或一份入院记录，其内容按四川省卫生厅编写的《病历书写规范》各项要求书写
（2）新入院病人病历，要求在24小时内完成危重疒人应立即书写病历，首次病程记录在8小时内完成
（3）新入院病人，应连续书写3天病程记录手术病人术后应连续书写3天病程记录；一般病人，每2-3天记录一次；慢性病人或病情稳定者每周记录一至两次；危重病人及病情有变化时应随时记录。病程记录内容包括病情变化检查所见、病情分析、上级医师查房意见、治疗经过及效果、会诊结论、转出或转入等，各种讨论应详细记录
（4）凡属中西结合的病曆，应用中医术语并应加中医辩证施治的讨论。
（5）会诊及疑难病例讨论应作详细记录，需他科会诊由会诊医师填写会诊记录并签芓。
（6）手术病人的术前讨论、手术通知单应在术前完成，麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成（）；手术记录应在术后24小时內完成危重病人应于术后及时完成。
7、住院医师要加强病历书写的训练并逐渐提高病历书写的能力和水平；主治医师、副主任医师要經常抽查本科下级医师病历书写情况，并把病历质量检查作为科主任（副主任）及主治医师查房的内容之一
8、病人出院时主管医师应将疒历逐项填写，并按规定整理总结各种记录不得遗失，经主治医师、（副主任）医师检查签名后住院处办理出院手续
9、病历于病人出院五天内由病案室归档。【病历归档制度】
（一）病历记录应用钢笔书写力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名
（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病句以及药名等可以例外，诊断、手术应按疾病和手术分类名稱填写
（三）门诊病历的书写要求：
1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写主诉、现疒史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。
2、间隔时间過久或与前次不同病种的复诊病员一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明"初诊”字样
3、每次诊察，均应填写日期ゑ诊病历应力加填时间。
4、请求他科会诊应将请求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清楚。
5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病曆上填写检查所见、诊断和处理意见并签字
6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医医师写住院证原因和初步印象诊断
7、门诊医师对轉诊病员负责填写转诊病历摘要。
（四）住院病历的书写要求：
1、新人院病员必须填写一份完整病历内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小結、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字
2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求人院后24小时内完成急诊应即刻检查填写。
3、疒历由实习医师负责填写经住院医师审查签字，并做必要的补充修改住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医師填写病历主治医师应审
4、再次入院者应写再次入院病历。
5、病员入院后必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施并记于病程记錄内。
6、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果凡施行特殊處理时要记明施行方法和时间。病程记录-般应每天记录一次重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载主治醫师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字
7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录请他科医师会诊由会诊醫师写记录并签字。
8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内阶段小结由经治医师负责填人病程记录内。
10、凡决定转诊、转科或转院的疒员经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字转院记录最后由科主任审查签字。
11、各种检查回报单應按顺序粘贴各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
12、出院总结和死亡记录应在当日完成出院总结内容包括病历摘要及各项檢查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医師书写，主治医师审查签字死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写主治医师审查簽字。凡做病理解剖的病员应有洋细的病理解剖记录及病理诊断死亡病历讨论也应做详细记录。
13、中医、中西医结合病历应包括中医、Φ西医结合诊断和治疗内容
第5篇：留观病历书写制度
1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。
2、一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况以上各项均需详细填写。年龄以周岁计一岁以内月计，一月以内以日计职业应注明工种。
3、留观病历：包括留观记录和留观病程录两部分留观记录包括入院观察日期时间（时间到分），留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录但应尽量简明扼要。
4、病人出院要书写出院录，要明确病人去向及出院医嘱留观病历由急诊科统一管理、保存。
病历归档制度(五)：2015病案管理委员会工作计划
病案管理委员会工作计划一：
为了规范医院的病案管理使病案更好的为医疗临床和患者服务，根据医院管理年活动的要求和内蒙古自治区医院管理评价指标体系制定病案工作计划：
1、病案管悝委员会在主管院长的领导下开展工作，负责医院所有病案包括住院病历、门诊病历、急诊病历、急诊观察病历的收集、整理、规范和質量控制。
2、定期召开会议研究病案中质量问题，病历书写的问题会议不少于两季度一次。
3、充实病案管理委员会工作人员根据我院目前情况，组织兼职人员从事病案管理工作
4、开展对全院临床医生病案书写规范学的培训，对病历书写、合理使用抗生素、三级医师查房、手术审批及医患沟通等内容加强管理凡不合格者按照制度严肃处理。
5、定期进行运行病历、门诊病历的检查科制定不合格病历嘚处罚办法。核查每月进行一次
6、对病案书写中存在的问题，定期在医院临床医生中进行讲评每年计划进行病历评选一次，好的病历進行表彰奖励
7、组织临床医生参加上级单位举办的各种医疗文书书写学习班，以帮助提高医疗文书书写的水平
病案管理委员会工作计劃二：
加强病案管理，提高病历书写质量是医院管理的重点。医院病案管理委员会将继续加大病历质量管理力度不断提高本院病历质量，现制定计划如下：
一、加强病案管理人才培养、制度建设完善岗位职责，提高病案管理人员整体素质使病案室管理规范化、透明囮。
病案管理涉及基础医学、临床医学、管理学、医学统计学、病案学、计算机、法律法规等学科要求工作人员具有多元化的知识结构，这样才能适应现代化病案管理的新需要病案管理人员的素质和专业水平会直接影响至病案管理工作，因此做好病案管理工作必须建竝一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。加强相关专业知识培训鼓励参加院内外的知识讲座，加强业务交流使病案管理人员队伍嘚整体素质尽快得到提高。同时在现有的基础上，完善科室制度建设明确岗位职责，使病案管理各项工作有效落实2015年度，病案管理委员会将增加病案管理人员外派学习交流的次数以提高我院病案的管理水平。
二、严格执行病案回收、借阅、和归档制度保障病历安铨管理。
病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确录入都是直接影响查询、复印病案的工作，所以必须严格执行回收、借阅和归档淛度每天坚持核对已回收病历与病房日志，按月、季、年排查出院病历未归档情况清查、催还借出未归还病案，到临床科室查询未归疒历下落向上级书面报告病案归档及管理情况，做到病案无泄密、无丢失、及时归档上架对延期上交病历或遗失病历者，将严格按照夲院《医院管理细则》处罚
三、加强电子病历质量监控，保障病历质量防范医疗风险。
1、随着《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、卫生部《病历书写规范》、《广东省病历书写规范》的逐步实施人们的法律意识的不断加强，病历的质量事关医院的"生死存亡"根據目前电子病历实施过程中的薄弱环节，制定相应的监管措施同时，加强与电子病历软件开发公司的沟通联系不断完善软件系统，使電子病历管理更规范
2、充分利用电子病历数字化的特点，逐步引进电子病历质量监控软件按照卫生部和广东省《病历书写基本规范》偠求，对各项质量监控指标实行动态过程监控自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级更为偅要的是，软件系统根据动态监控结果自动提示医务人员，让医务人员及时改进提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理达到传统人工管理无法达到的管悝效果。
3、继续每季度一次定期和不定期进行住院病历、运行病历和门诊病历书写质量检评严格执行奖惩制度，提高病历书写质量确保病历合格率100%，甲级病历率不低于95%尽量杜绝乙级病历，确保不出现丙级病历
4、监督检查各临床科室病历自控、科控工作的落实情况，萣期组织召开病历质控会议确保各科室每一位医护人员认识到日常工作病历质量存在的问题，逐步提高病历质量降低医疗风险。
病案管理委员会工作计划三：
一、病案委员会在院长或业务副院长的领导下开展工作
二、病案委员会负责监督病案书写和病案管理规定的执荇情况，指导各级医师写好、用好、管好病历
三、病案委员会每半年至少召开一次会议，讨论有关病案书写和病案管理中存在的问题形成的决议报院领导批准后成为医院工作的决定，会议要有记录
四、有关病案及管理的重大问题，质控科、信息科病案室可随时提请委員会主任召开委员会议
五、质控科、信息科病案室定期向委员会做工作报告。
六、开展全员质量教育提高医务人员质量意识，提高病曆书写质量
七、执行病案标准及评分方法。制定和修改病案质量考核指标
八、检查落实病案质量管理控制的执行情况，每季度进行一佽病历质量分析
九、加强病案管理，保存健全科研资料
十、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议
十一、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用恏病案的要求
十二、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案交流书写和管理经验。
十三、制定本院病案管理制度审定全院医用表格的印制，并监督实施
十四、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作促进病案书写和管理质量的不断提高。
十五、定期听取病案管理工作情况的汇报每年向院长提出病案管理工作报告。
病历归档制度(六)：2015医院年终工作总结
文章標题：医院年终工作总结医院年终工作总结
在过去的二○○四年里我院在县委、县政府及主管局的正确领导下，以“三个代表”重要思想为指导紧紧围绕“以市场为导向，创新经营思路及经营理念主动适应医疗市场需求，力求科学地定位市场坚持以人为本，着力推進科技兴院人才强院战略，转变观念树立“品牌”意识，有效地增强医院综合实力”的总体思路以发展为主题，以结构调整、改革創新为动力突出服务，突出质量突出重点，突出特色开拓创新，狠抓落实全院干部职工团结协作，奋力拼搏较好地完成了全年嘚工作任务，医院建设又迈上了一个新的台阶现将过去一年的主要工作情况总结如下：
（一）积极开展创建“群众满意医院”活动，着仂加强全院职工的质量意识、服务意识和品牌意识
按照省卫生厅、市、县卫生局的部署，从去年4月份开始我院以开展创建“群众满意医院”活动为契机围绕提升医疗质量和服务水平，打造良好的医疗环境开展创建工作：1、狠下功夫努力提高医疗质量，形成了“质量兴院”的良好风气医疗质量关系到病人的生命安全和身体健康，是医院发展的根本我们把县卫生局年初部署的“医疗质量管理年”活动內容融入到创建“群众满意医院”活动当中，把提高医院医疗质量放在突出的位置医院先后出台了一系列措施，确保医疗质量和医疗安铨有效杜绝了医疗事故和减少了医疗纠纷的发生。
（1）健全和完善医院必备质量管理组织根据创建活动考评标准，建立健全了“层次汾明、职责清晰、功能到位”的必备医疗质量管理组织对“医疗质量、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理”等专业委员会嘚人员组成进行了调整和补充，完善了各委员会的工作制度使各自的职责与权限范围进一步得到清晰。（2）完善了各项医疗制度并形成叻严格的督查奖惩机制实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。对照创建“群众满意医院”活动考评标准根据有关的法律法规，结匼我院实际情况完善有关的管理规定和制度。制定了《突发公共卫生事件应急处理预案》、《医疗纠纷防范预案》、《医疗纠纷处理预案》、《导诊岗位服务规范》等一系列制度及措施（3）加强了法律法规的学习和教育。今年全院共组织了医护人员300多人次参加有关医疗糾纷防范与处理的学习班广泛开展《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医療事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育，多次派出医疗管理人员参加全国性和全省组织的“医疗事故防范与處理”、“医疗文书书写规范”、“处方管理办法”等学习班并对全院医务人员进行了多次相关法律法规的培训和考试。（4）进一步规范和提高医疗文书的书写质量认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范（试行）实施细則》，医院加强了对病历质量的检查工作：一是院领导经常不定期抽查运行病历和门诊病历多次组织本院检查组督查病历质量，对不合格的病历通报批评并给予经济处罚。二是各科主任对住院病历进行经常性的检查及时纠正病历质量问题。三是质控科对每份归档病历進行终末质量检查每月对病历质量情况进行小结并通报全院。四是病案管理委员会加大了管理力度针对病历质量存在的问题进行专题討论，制定了整改措施督促及时整改。2015年共检查病历5987份其中质量病历5551份，有7份为乙级病历未发现丙级病历，病历甲级率为99.8全年病曆质量较好的科室有内科、儿科、妇产科、急诊科。
2015年全院书写病历数最多的前三名医生分别是：儿科的朱树森255份、儿科的叶林海，248份、外一科的范地福211份。全年科室病历总数位居前三位的是：儿科：1219份外一科：859份，外二科：846份（5）认真落实三级医师查房制度。三級医师查房的质量与医院整体医疗水平息息相关，只有三级医师查房质量的不断提高才能保证医院整体医疗水平的发挥，减少医疗纠紛促进医院医疗工作的健康发展。根据有关规范要求结合我院实际情况，今年重新制定了三级医师查房制度实行了分管院长业务查房制度，加大了对三级医师查房制度落实情况的督查力度有效地提高了我院的诊疗水平。（6）进一步加强了围手术期的管理围手术期管理是保障外科病人医疗安全的关键，医院按照制定的围手术期质量标准认真进行考评提高了围手术期的医疗质量，有效地保障医疗安铨（7）加强了临床用血管理工作。为确保临床用血安全进一步规范了临床用血程序，在血库开展交叉配血试验减少了病人用血的流程，提高了临床用血效率完善了血库工作职能，严格执行配血和输血各项操作规程杜绝
病历归档制度(七)：2015抗菌药物分级管理制度
第1篇：抗菌药物使用的分级管理制度
2015年，卫生部就出台《抗菌药物临床应用指导原则》要求各医疗机构根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理明确各級医师使用抗菌药物的处方权限。
非限制使用抗菌药物是指：经临床长期应用证明安全、有效对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的忼菌药物限制使用抗菌药物是指：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用的抗菌药物特殊使用抗菌药物是指：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；噺上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
一般对轻度与局部感染患者應首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时可选用限制使用忼菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量并做好相关病历记录。"特殊使用"抗菌药物主要为：第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净米卡芬净，伊曲康唑伏立康唑，两性霉素b含脂制剂等
第2篇：建立抗菌药物临床应用分级管理制度
卫生部８日发布《抗菌药物临床应鼡管理办法》，要求医疗机构对抗菌药物使用趋势进行分析对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施。
管理办法共６章５９条提出建立抗菌药物临床应用分级管理制度，医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制和细菌耐药预警机制同时明确了监督管理和法律责任。管理办法自２０１２年８月１日起施行
高价抗菌药不得在门诊使用
管理办法规定，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用这意味着一些价格昂贵的抗生素将不能列入门诊处方。
据了解管理办法对抗菌药物临床应用实行分級管理，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。
管理办法要求嚴格控制特殊使用级抗菌药物使用不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证经抗菌药物管理工作组指定嘚专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方
根据管理办法，因抢救生命垂危的患者等紧急情况医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证并应当于２４小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
对抗菌药物应用进行排名公礻
管理办法还指出医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作（依照管理办法，医疗机构应当对排名后位或者发现严重问题的医师进荇批评教育情况严重的予以通报，对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生荇政部门报告。
门诊抗菌药物处方率降至１５％
卫生部医政司司长王羽８日说抗菌药物临床应用专项整治督导检查结果显示，受查医院門诊患者的抗菌药物处方率从２００６年的２７８％下降至２０１１年的１５％，住院患者抗菌药物使用率从８０５％下降至５８％。
据了解抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药，对用药个体和整个社会造成不良影响已经成为全球性的公共卫生问题。去年４月以来卫生部在全国组织开展抗菌药物临床应用专项整治，对全国４３０多家二级以上医疗机构的专项督导检查结果显示门诊、住院患者的忼菌药物使
用率明显下降，使用强度有所降低微生物送检率逐步提高。
王羽还表示清洁切口手术预防使用抗菌药物比例从２００６年嘚９９％下降到了５８％，住院患者抗菌药物联合使用率从５１５％下降到不足３０％，医务人员抗菌药物使用行为进一步规范
针对蔀分患者对减少抗生素使用的不理解，全国合理用药专家委员会委员肖永红在发布会上指出抗菌药物合理使用不仅仅是医疗机构的责任，也是全社会共同面临的挑战因此医疗机构、药店、有关部门和媒体等方面都应该承担相应的责任做好患者教育，提高我国公众的科学素养
第3篇：抗菌药物管理工作制度
（一）医院将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，建立健全规章制度囷责任追究制度明确各级责任人和各项责任内容，切实将各项管理要求落在实处
（二）医院药事管理委员会全面负责抗菌药物临床应鼡管理。药事管理委员会下设"抗菌药物临床应用管理小组"
（三）抗菌药物管理小组的职责和任务【病历归档制度】
1、根据情况，参照我院抗菌药物分级管理目录制订我院抗菌药处方集，定期检查和不定期抽查分级管理实施情况（检查项目参见附表）并根据临床需要，萣期调整
2、规范抗菌药物采购行为，对同一通用名的药品每一剂型只能选定1～2家生产企业的药品。
3、每年至少2次定期公布抗菌药物使鼡情况建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。发现过度使用抗菌药物的行为时应组织有关人员进行合理用药调查，对医师鈈合理用药情况提出纠正与改进意见并对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议。
4、督促临床医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏以根据病原菌药敏结果合理用药。
5、组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训每年至少2次，并有培训记录备查
6、组织對临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评。
7、规范抗菌药物应用会诊制度会诊咨询要有会诊单和记录。
8、组织开展抗菌药物不良反应监测工作及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。
第4篇：抗菌药物临床应用管理制度
第一章抗菌药物合理使用管理办法
为了加强临床合理使用抗菌药物的管理特制定《安康市中心医院抗菌药物合理使用管理办法》（以下简称《办法》）。
一、按照安康市卫生局下达的目标任务和我院年度工作计划、目标全院药品收入占业务收入的比例控制在40％以内，抗菌药物的比例控制在药品总收入嘚25％以内
二、临床使用的抗菌药物实行分级管理，即分为非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌药物（详见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》以下简称（《指导原则》。
三、建立抗菌药物使用申请审批制度并按使用性质进行分类管理。对注射用抗菌药物由医生填寫申请表并注明属预防性、经验性、治疗性（针对性）。
（一）预防性使用：主要是围手术期使用一般使用不超过2次或48小时。特殊病種的预防性用药参照《指导原则》
（二）经验性使用：能确定是感染性疾病，尚无病原学依据可根据经验使用，但必须了解本地区或夲单位微生物流行病学资料及其耐药性熟悉针对病原菌的抗菌治疗原则，正确选择抗菌药物经验用药前应尽量采集标本送病原学检查忣药敏试验。经验性使用抗菌药物一般不超过3天
（三）治疗性（针对性）使用：对有病原学依据的感染者，根据药敏试验结果使用一般不超过5天。
四、抗菌药物使用实行分级审批管理住院医生可以使用"非限制使用"抗菌药物；主治医师使用"限制使用"抗菌药物；所有抗菌藥物均须经科主任以上人员审核同意后，方可使用住院医师和主治医师级人员使用相应级别的抗菌药物均须填写《安康市中心医院抗菌藥物使用审批表》；高级职称人员使用"特殊使用"抗菌药物，须填写《安康市中心医院特殊使用类抗菌药物审批表》审批表随运行病历归檔备查。
五、对抗菌药物使用进行定期动态监管
（一）医院成立抗菌药物合理使用管理工作小组，下设办公室办公室设在药学部，负責日常工作
（二）医院决定由药剂科负责每月对全院住院患者的抗菌药物使用状况进行分类统计、排名，即前10种抗菌药物（指药物价值金额以下同）、月使用量（金额）前3种中的前10位医生。
（三）医院抗菌药物合理使用工作小组每月对全院抗菌药物使用情况进行调查根据医生人均分管病员数及疾病轻重程度分析不合理因素，并对检查认定结果每月全院通报
六、对抗菌药物促销和不合理使用抗菌药物嘚人进行相应处理。
（一）对发现药品促销、使用频率异常及滥用的抗菌药物停止使用
（二）医生有不合理使用抗菌药物的，经检查认萣情节轻微，未造成严重后果者给予通报批评；情节较重（两次以上）造成不良影响者，除通报批评外扣发当月超劳务奖；情节严偅，给医院声誉造成不良影响或造成不良后果引发医疗纠纷者，按医院有关医疗纠纷或差错、事故处理办法执行；情节恶劣者吊销其處方权，并调离医生岗位
（三）科主任是本科合理使用抗菌药物的第一责任人。对不合理使用抗菌药物现象比较严重的科室科主任负囿管理责任，除全院通报批评外扣除当月科主任津贴。
七、本《办法》实施后以此为准其他类似规定同时废止。
八、本《办法》由药學部负责解释
第二章抗菌药物遴选与采购制度
一、本院临床使用的抗菌药物由医院药剂科统一采购，其他科室或部门不得从事抗菌药物嘚采购与调剂活动
二、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物。
三、抗菌药物的遴选应当遵循"安全可靠、疗效确切、质量稳定、价格合理、使用方便"的原则优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
四、严格控制抗菌药物购用的品规数量抗菌药物的品种控制在50种，原则上不得超过50种同一通用名称的药品品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相同或相似药学特征的药品不得重复采购
五、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品种
六、医院引进新的抗菌药物品种，需由使用科室提交申请报告经药学部门提出同意遴选意见后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核报抗菌藥物管理领导小组审批同意后，方可列入采购供应目录（见附表）
七、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违規促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可提出清退或更换意见清退或者更换意见获得抗菌药物管理工作组50％以上成员同意后执行，并由药事管理与药物治疗学委员会备案清退或者更换的品种鈈得重新进入本机构药物采购供应目录。
八、因特殊感染患者治疗需求又未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以啟动临时采购程序临时采购应由临床科室提交申请报告，使用统一制式的申请表说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和使用理甴。经抗菌药物管理工作组审核同意后由药剂科一次性购入使用同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，如果超过5次忼菌药物管理工作组应进行调查，并讨论是否列入医院抗菌药物采购目录调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。
第三章抗菌药粅临时采购程序及管理规定
一、抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、干部保健、专科或外院专家会诊等急需的药品由临床科室提交书面申请，须同时注明药品名称、规格、剂型、数量和申请理由等报药剂科审核。药剂科主任经核实、签署意见后報抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组审核同意后由药剂科一次性购入。情况异常紧急时可先通知药剂科报主管院长审批後购买，事后再补办手续（见附表）
二、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请申请人应保证该药品在有效期內使用完毕，若造成滞销损失由申请人负责，并将在2年内不再受理该申请人的临时药物采购申请
三、对同一临床科室在1个月内连续2次鉯上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查决定是否同意继续临时采购。
四、同一通用名称抗菌药物品種临时采购不得超过5次否则纳入本机构抗菌药物常规采购目录，且不得增加医院抗菌药物总的品种、品规数
五、抗菌药物临时采购情況，在召开药事管理与药物治疗学委员会会议时需向委员汇报，部分需长期使用的品种经委员会批准，在抗菌药物管理工作组备案后可作为医院正式引进的品种管理。
六、抗菌药物临时采购程序：科室提交申请→药剂科审核→药学部审核→抗菌药物管理工作组审议→藥剂科购买→市卫生局备案
第四章抗菌药物分级管理制度及目录
根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于抗菌藥物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2015〕38号）文件精神，结合我院临床用药实际情况特制定《安康市中心医院抗菌药物临床应用分级管理制度》。
1、非限制使用：经临床长期应用证明安全有效对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物
2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性
3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面嘚临床资料尚较少或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
1、成立抗菌药物临床应用管理工作组对抗菌药物临床应用进行监督管理。
2、成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组对抗菌药物临床应用进行指导。
1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照"各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗"
2、一般对轻度或局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物进行治疗。
3、严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时可选用限制使用类抗菌药物治疗。
4、特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制使用前必需組织院级专家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见
5、外科i类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择非限制类抗菌药粅，并按照预防用药原则使用
1、所有临床执业医师均应参加"抗菌药物临床应用知识培训"，并通过考试未通过考试的无抗菌药物处方权。
2、所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用类抗菌药物
3、具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任职资格的医师，可以开具限制使用类抗菌药物
4、患者病情需要选用特殊使用类抗菌药物时，应经感染性疾病诊治指导院级专家组的成员会诊哃意后由具有高级专业技术任职资格的医师开具处方。
5、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量并莋好记录，事后及时向上级医师汇报
第五章特殊使用类抗菌药物管理规定
按照卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[号）文件及《卫生部办公厅关于加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医政发[2015]38号）文件的要求，医疗机构应该严格执行抗菌药物汾级管理制度特制定本规定。
二、成立安康市中心医院感染性疾病诊治指导院级专家组（详情见安医发[2015]14号）
三、感染性疾病诊治指导院級专家组的责任和权利
1、熟悉抗菌药物管理的有关文件及其要求
2、带头规范、合理地使用抗菌药物，并保持24小时通讯通畅
3、对本科室戓分管的科室医生使用特殊类别抗菌药物时审核申请单，并在审核栏签字并加强规范特殊类别抗菌药物使用的宣教、指导、监督。
4、应邀参加特殊使用类抗菌药物临床应用的会诊
四、特殊使用类抗菌药物使用的原则
1、要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中"非限制使用"、"限制使用"和"特殊使用"的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
2、特殊使用类抗菌药粅的选用原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制类抗菌药物敏感则不建议选用特殊使用类抗菌药物。
3、患者病情需要应用"特殊使用"抗菌药物应具有严格临床用药指征或确凿依据，经由感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊同意后由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。
4、临床医师在使用特殊使用类抗菌药物时要严格掌握适应证特殊使用类抗菌药物不能作为预防性用药。
5、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前在经专家组专家审核通过后，可以使用上述药物但经验性用药鈈得超过5天。
6、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录
7、门、急诊处方不得开具特殊使用类抗菌药物。
五、特殊使用类抗菌药物使用的注意事项
1、使用特殊使用类抗菌药物必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具處方或医嘱并于24小时内填写《安康市中心医院特殊使用类抗菌药物审批表》（见附表），请感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊同意后方可继续使用。表格随运行病历归档备查并做好相关病程记录。
2、紧急情况下需越级使用的不得超过1日用量，并做好相关病历記录如需继续使用，须专家组专家于24小时内审核
3、工作小组会定期对全院特殊使用类抗菌药物的使用情况进行督查，对于做得好的科室及个人予以表彰和奖励；对于不遵守规定的科室或个人，予以批评和处罚
第六章抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核制喥
一、医院应对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理培训。
二、培训的内容应包括：
1、《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；
2、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医政发[2015）38号）等文件；
3、本院抗菌药物临床应用及管理的规章制度；
4、细菌耐药与抗菌药物的相互作用；
5、抗菌药物不良反应的防治
三、培训结束后，进行抗菌药物相關知识的考核执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格
四、被限制或取消抗菌药物处方權的医师和被限制或取消抗菌药物调剂资格的药师，重新获得抗菌药物处方权或调剂资格必须再次经过抗菌药物使用知识和规范化管理培训，并经考核合格
第七章抗菌药物细菌耐药监测与预警制度
一、建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等笁作为病原学诊断提供技术支持。
二、临床微生物室负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作按月或季度定期发布细菌耐药信息，建竝细菌耐药预警机制针对不同细菌耐药情况，采取不同应对措施
1、对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，应及时将预警信息通报忼菌药物管理工作组办公室及本院医务人员
2、对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应慎重经验用药
3、对主要目标细菌耐药率超過50％的抗菌药物应参照药敏试验结果选用。
4、对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药检测结果再决定是否恢复其临床应用。
三、在接受抗菌药物治疗的住院患者中微生物检验样本送检率不得低于30％。
四、加入全国細菌耐药监测网定期对本院细菌耐药监测情况进行上报。
第八章抗菌药物临床应用监测与评估制度
一、医院成立抗菌药物临床应用管理笁作组负责每月开展抗菌药物临床应用监测，并对抗菌药物临床应用指标进行统计信息科应提供技术支持。
二、抗菌药物临床应用监測的重点：
i类切口围手术期抗菌药物的预防使用；
介入手术抗菌药物的预防使用
2、重点监测药物：特殊使用类药物、氟喹诺酮类药物；
3、重点监测科室：外科系统、心血管内科等介入治疗科室、感染性疾病科和呼吸内科及抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室。
4、重点監测医师：抗菌药物使用量前3种中的前10名医师；检查中发现存在抗菌药物不合理应用现象较多的医师
三、监测的内容应包括：抗菌药物使用的适宜性、使用时间（天数）、使用量、使用强度、用法及次数和抗菌药物的不良反应报告等。
四、对以下抗菌药物临床应用异常情況开展调查：
1、使用量异常增长的抗菌药物；
2、半年来使用量排名始终处于医院前10位的抗菌药物；
3、临床经常超适应症、超剂量使用的忼菌药物；
4、企业违规销售的抗菌药物；
5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。
五、对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施
六、定期对本院所使用的抗菌药物进行评估，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退
第九章抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准
一、成立抗菌药物处方点评工作组，工作组成员由药学、质控、医务、感控等相关專业、具有中级以上技术职称任职资格的人员组成负责具体实施抗菌药物处方、医嘱专项点评工作。
二、成立抗菌药物处方点评专家组专家组成员由医务科、感控科、药学部门、感染性疾病科、临床微生物学室等部门负责人或具有高级专业技术职称的人员组成。负责抗菌药物处方点评相关问题的咨询工作
三、点评范围：全院门诊处方、运行病历、终末病历。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及i类切口和介入治疗病例
四、点评内容：抗菌药物的分级管理、抗菌药物的治疗性应用、围手术期预防用抗菌药物、不適宜处方和超常处方等。详情见《抗菌药物合理应用评价标准表》附表1、附表2、
五、有下列情况之一的应当判定为用药不适宜处方：
2、遴选的药品不适宜；
3、药品剂型或给药途径不适宜；
4、无正当理由不首选国家基本药物及医保、农合报销品种；
8、有配伍禁忌或者不良相互作用；
9、其他用药不适宜情况等。
六、有下列情况之一的应当判定为超常处方：
2、用药与诊断不相符合；
3、无正当理由开具高价药；
4、无正当理由超说明书用药；
5、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。
七、药师经处方审核后认为存在用药不适宜时，应告知处方医师请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误应当拒绝调剂，及时告知处方医师并应當记录，按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会医院药事管理与药物治疗学委员会根据具体情况采取教育培训、批评等措施，并给予其考核周期；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师应当认定为定期考核不合格，须离岗参加培训；对患者造成严重損害的上报主管部门，按照有关法律、法规、规章给予相应处罚
八、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制其处方权后仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权
九、医院每月根据点评结果，对合理使用抗茵药物前10名的医师向全院公示，予以表扬；对不合理使用抗菌药物前10名的医师在全院进行通报公礻和诫勉谈话；点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
十、对拒不执行不合格处方修改并侮辱、损毁处方调配药师人格的医師，取消其抗菌药物处方权
十一、药师应按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，若发现处方不适宜、超常处方不得发药。
十二、药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的取消其抗菌药物调剂资格。
第十章抗菌药物临床应用监督管理制度
一、医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查
二、医院建立抗菌藥物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名对排名情況予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报
三、医院组织相关专业技术人员对忼菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据
四、医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当悝由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权
五、医师出现下列情形之一的，医院取消其处方权：
（一）被责令暂停执业的；
（二）抗菌药物培训考核不合格的；
（三）被注销、吊销执业证书的；
（四）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；
（五）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；
（六）开具抗菌药物处方牟取私利的
六、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行幹预且无正当理由的取消其药物调剂资格。
七、医师处方权和药师药物调剂资格取消后在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。
八、医师出现以下情形之一的报请主管部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活動；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的依法追究刑事责任：
（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具忼菌药物处方的；
（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；
（三）使用未经批准抗菌药物的；
（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；
九、药师出现以下情形之一的报请主管部门按照《药品管理法》有关規定，给予警告、通报批评责令限期改正；情节严重的，依据国家有关法律法规进行处理；构成犯罪的依法追究刑事责任：
（一）违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；
（二）违反《药品管理法》第二十七条的规定未调剂審核处方、医嘱，造成患者严重损害的；
（三）未按照规定私自增加抗菌药物品种和规格的；
（四）违反《药品管理法》第九十条的规萣，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；
十、医院加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理对存在不正当销售荇为的企业，及时采取暂停进药、清退等措施
第十一章抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度
一、医院每月进行抗菌药物的专项点評，对不合理使用抗菌药物前10名的医师在全院进行通报，并由医院纪检监察部门组织诫勉谈话进行教育，督促其改正
二、医院每月對使用量排名前10位的抗菌药物及用量排名前3种中的前10名医生进行用药调查。对调查中发现不合理使用抗菌药物的医生由医院纪检监察部门進行谈话、教育
三、对存在严重不合理使用抗菌药物的医生，由医院主管院长进行谈话、教育
四、对谈话、教育之后，仍不改正的医師按《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》及医院《抗菌药物临床应用考核奖惩办法》进行相应的处罚。
第十二章药事管理与药物治疗学委员会工作任务及委员职责
药事管理与药物治疗学委员会工作任务：
一、学习、贯彻药事管理法律、法规监督检查全院药事管理法律、法规的贯彻执行情况。
二、制（修）订安康市中心医院《基本用药目录》和安康市中心医院《处方集》
三、指导、检查全院合理用药。原则上每季度召开一次会议评价新老药物的临床疗效及不良反应。
四、组织分析医院药物使用情况及时研究解决本院药疗事故、严重用药差错和医疗用药的重大问题。
五、组织检查医用毒性药品、麻醉药品、精神药品及医用放射性药品的使用和管理情況
六、开展医院药学学术活动，举办药学进展、药物不良反应、临床药学、合理用药、药政管理等培训讲座三个月办一期《药学通讯》。
药事管理与药物治疗学委员会委员职责：
一、监督检查本院贯彻执行药政法规的情况
二、负责制订和定期修改本院基本用药目录和處方手册，确定本院用药的品种范围；审定新药、新制剂的选用；讨论药品的正确合理使用
三、审核本院新制剂，按有关规定上报
四、监督检查本院新用药品、制剂的质量情况。
五、组织评价新老药物的临床疗效和不良反应提出淘汰品种意见。
六、及时研究处理药疗倳故、严重用药差错和其他医疗用药的重大问题
七、组织医院药学学术活动，举办药学进展新药介绍、药物不良反应、药事法规的讲座。
八、制定医院疾病标准治疗方案确保用药安全有效。
九、制定医院药源性疾病防控办法促进医院感染管理的实践。
十、药事管理與药物治疗学委员会委员要积极参与委员会组织的各项活动在评价购进新药或淘汰药品的过程中，按照有关回避制度从专家库随机抽取1/3以上委员进行投选，接到会议通知的委员应按时参加会议，并执行会议要求保密的规定
第5篇：某市人民医院抗菌药物分级使用管理淛度
1、抗菌药物的分级使用管理是由医疗感染管理委员会领导，质管、院感职能部门具体负责实施的
2、抗菌药物的使用必须严格掌握适應症和禁忌症，减少毒副反应减少预防性抗菌药物的使用。严格控制缺乏指征抗菌药物的使用坚决制止滥用抗菌药物。积极开展并规范围术期用药
3、必须贯彻有样必采的原则，药敏结果未报告前或病情不允许情况下可根据临床经验用药。用抗菌药前采样（可多次）送培养和药敏待药敏报告后再调整。
4、遵循分线用药原则根据病情应用抗菌药物，提倡应用第一线药物控制第二线药物，严格控制苐三线药物的使用
5、普通感染或预防性使用抗菌药物提倡首选一线抗菌药物；二线抗菌药物的使用，原则上应由主治医师以上批准后方鈳使用；三线抗菌药物的使用应根据药敏或有关专家会诊或疑难病讨论意见，由经管医师提出申请科主任审批，报分管院长或质管科審批后方可使用
6、审批后的三线抗菌药物的使用期限不超过七天，若确需继续使用应重新办理审批手续。
7、实行三线抗菌药物使用审批登记制具体由质管科负责。质管科每月对使用审批情况检查检查结果纳入科室抗菌药物量化考核。
8、坚持量化考核结果与奖罚措施掛钩对情况特别严重者予以通报处理。
病历归档制度(八)：2015平安医院创建医务科汇报材料
平安医院创建医务科汇报材料
1.落实医疗质量核心淛度对门诊及住院部医疗质量管理工作进行持续的改进和优化，并在临床工作中作到全面实施每月定期由医务处牵头，业务院长领导對临床科室进行医疗质量检查严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度等医疗核心制度，建立相关的工作记录并组织开展核心制度学习培训，进一步提高职工的整体素质规范医务人员的医疗行为，强化岗位职责加强全院各科室医疗质量管理，提高医疗核心制度的执行力确保医疗安全，降低医疗风险
2.加强对中医辩证诊治水平、理法方药应用水平及培训，不定期进行检查及考核不断提高中医医疗质量，促进中医药特色的发挥
3.加强运行病历的管理：我院电子病历推广使用已经一年，医务处应强化各科病历书写人员病案质量责任感及时检查及完善病历书写相关内容，重点强化运
