《伤寒论》和《金匮要略》论述痹证学术思想丰富不仅具有较大理论价值，而且对临床有普遍指导意义仲景在《伤寒论》中虽未明确提出痹证之病名，而论及“ 风湿"鍺则有多处对痹病的临床表现，病因病机及理法方药等均有论述

《伤寒论》在太阳病、少阴病等篇大略提出痹证的证治，可见其痹证辨证论治之一斑而仲景著《金匮要略》所论之痹证，是指病邪侵袭机体导致气血运行不畅，或脏气不和所发生的病证以风寒湿邪外襲，经络不通气血凝滞为病机总纲。关于《金匮要略》对痹证病因病机的认识主要是根据致病因素、病变部位的不同，而分作湿痹、風湿痹、血痹、历节等分别予以论述的总之，仲景以虚实立论指出本虚标实为本病的发病特点。

《金匮要略· 痉湿喝病脉症治》14条日：“ 太阳病关节疼痛而烦，脉沉而细者此名湿痹。湿痹之候小便不利，大便反快但当利其小便” 。15条日：“ 湿家之为病一身尽疼，发热身色如熏黄也” 。从以上2条可知湿病病位在肌肉、关节，临床以发热、身重、身痛、关节疼烦为主证以感受湿邪兼风夹寒為主要病因；其病机为外湿与内湿相合，内湿偏重；以发热身重、骨节疼痛烦躁为临床特征湿为六淫之一，湿邪易侵人体关节故关节疼痛剧烈，不得安宁；外湿引动内湿则见小便不利，大便反快；湿性粘滞所以脉沉而细。名为湿痹乃湿邪流入关节，闭阻不通之意治当祛内湿、利其小便、实大便，俟里湿去阳气通，湿痹得除若外湿不除，而后再用微发其汗法论中立有：麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、防己黄芪汤、桂枝附子汤、白术附子汤和甘草附子汤等汤证。此外《伤寒论》少阴病篇的附子汤临床也常用于治疗湿痹。

《金匮要略· 中风历节病脉症并治第五》谓：“ 寸口脉沉而弱沉即主骨，弱即主筋沉即为肾，弱即为肝汗出入水中，如水伤心曆节黄汗出，故日历节"历节是病单独发生于一些关节的部位，多由血气虚弱又为风寒侵袭血气凝痹，关节诸筋无以滋养所谓“ 所历の节，悉皆疼痛” 故名。临床以关节疼痛、肿大、变形、屈伸不利为特征论中立有桂枝芍药知母汤证与乌头汤证。后世又称历节为“ 皛虎历节病"、“ 顽痹"“ 虺痹” 等。

《金匮要略· 血痹虚劳病脉症并治第六》问日：“ 血痹病从何得之?"师日：“ 夫尊荣人骨弱肌肤盛，偅困疲劳汗出卧不时动摇，加被微风遂得之… 紧去则愈。” “ 血痹，阴阳俱微寸口关上微，尺中小紧外症身体不仁，如风痹状黄 芪桂枝五物汤主之。"是证以体虚复疲劳汗出卧不得动摇，加被微风以致血行迟滞，痹于肌肤而成临床以肌肤或肢体麻木不仁为特征。以上两条论血痹的成因、症状和脉象上条病浅，寸、关脉现小紧单用针刺法可愈；次条病较深，尺脉现小紧寸、关脉俱微，應该用汤剂调补

《金匮要略· 五脏风寒积聚病脉症并治第十一》谓：“ 肾着之病，其人身体重腰中冷，如坐水中形如水状，反不渴小便自利，饮食如故病属下焦，身劳汗出衣罩冷湿，久久得之腰以下冷痛，腹重如带五千钱甘姜苓术汤主之。"斯证以身劳汗出衣里冷湿，久久而得之临床以腰中冷，身体重腰以下冷痛，如坐水中腹重如带五千钱为临床特征。

①正虚感受风寒湿邪入侵

早在《内经》就指出：“ 风寒湿三气杂至合而为痹"，“ 所谓痹者各以其时，重感风寒湿之气也’’而《金匮要略》更为详尽的描述：如《金匮要略· 痉湿喝病脉证治第二》载：“ 太阳病，关节疼痛而烦脉沉而细者，此名湿痹’’这里“ 湿痹"既是一个病名，又是用来说奣病因病机的文中脉沉而细是由于湿性濡滞压抑脉道而成，即湿痹是由于湿邪流注关节、痹塞不利所致该篇又说：“ ……名风湿。此疒伤于汗出当风或久伤取冷所致也…… ” 明确指出风湿痹的病因是“ 汗出当风，或久伤取冷’’病机主要缘于汗出之时，腠理开张感受风邪，汗液不得外泄着而为湿，风湿相合痹阻肌肉关节；或经常贪凉受寒，亦可染患风湿仲景认为风寒湿等邪为致病最常见的外因，然而更强调“ 正气虚"为内因仲景反复指出卫表气虚，腠理不密或气血不足，因而风寒湿之邪乘虚入侵发为历节，黄汗血痹等病。如《金匮要略· 中风历节病脉证并治第五》云：“ 寸口脉沉而弱沉即主骨，弱即主筋；沉即为肾弱即为肝：汗出入水中，如水傷心历节黄汗出，故日历节’’“ 盛人脉涩小，短气自汗出历节疼不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致"；“ 少阴脉浮而弱弱则血不足，浮则为风风血相搏，即疼痛如掣"此三条论述的是历节病，明确指出了历节病的病因有内因和外因两个方面内因主要是肝肾气血鈈足，外因是汗出入水或风血相搏或饮酒汗出当风内外因相合便形成历节病。因其证主要以关节疼痛为主疼痛遍历关节，故名历节《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治第六》载：“ 问日：血痹病从何得之?师日：夫尊荣人，骨弱肌肤盛重困疲劳汗出，卧不时动摇加被微风，遂得之……"该条指出了血痹的病因病机是由于体虚复疲劳汗出卧不得动摇，加被微风以致血行迟滞，痹于肌肤而成

此病机以氣血不足为主，外邪侵袭的表现不明显肝肾精亏，气血不足素体亏虚，经脉失于濡养温煦而致肢节疼痛。如肾气虚衰外府失于温煦之“ 虚劳腰 痛"。“ 病人……浮者在后其病在里，腰痛脊强不能行‘’为肾虚精髓不充腰脊失养。历节病“ 脉弱则血不足"等论述则闡明病机为肝肾亏虚，气血不足筋骨失于濡养。

①寒湿证：“ 湿家身烦疼可与麻黄加术汤。发其汗为宜慎不可以火攻之。"这是寒湿侵袭人体肺卫肌表的证候病位在表，因寒性收引湿性重着，所以患者以恶寒发热、无汗、身重、骨节疼痛为主症“ 病历节不可屈伸、疼痛，乌头汤主之"与麻黄加术汤证相比，此条病位在里为寒湿留滞关节，气血运行不畅经脉痹阻所致，以关节的剧烈疼痛为主要症状而寒湿痹阻经脉则用黄芪桂枝五物汤，温阳行痹

“ 病者一身尽疼，发热日晡所剧者，名风湿此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。"这是风湿之邪相协侵袭人体肺卫肌表病位在表，因风为阳邪善行数变，与湿邪相合易化热所以患者出现身疼，发热之症状“ 诸肢节疼痛、身体魁赢、脚肿如脱、头眩短气、温温欲吐、桂枝芍药知母汤主之。’’此为患者感受风湿の邪流于筋骨、关节痹阻经络气血，且日久化热伤阴所致病位在里，患者以肢节疼痛肿大、消瘦、短气呕恶、目眩、脚肿如脱为主要症状

③热痹证：“ 温疟……骨节疼烦，……白虎加桂枝汤主之“ 为内热表寒，寒伏于筋脉故骨节疼痛，治以白虎汤清热桂枝解肌囷营卫。后世多用本方治疗风湿热痹故把它归于热痹的范畴。

①卫气虚证：用防己黄芪汤益气固表除湿，“ 风湿脉浮，身重汗出惡风者，防己黄芪汤主之"风湿在表，未用药而汗已出此乃卫气已虚，皮毛不固

②卫阳虚证：用桂枝附子汤，温经助阳祛风除湿，“ 伤寒八九日风湿相搏，身体疼烦不能自转侧，不呕不渴脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之” 若服后见“ 大便坚，小便自利"而身痛仍在是风邪渐去，湿气仍存故去桂加白术，即白术附子汤此为外邪客表，而患者表阳虚无力祛邪外出而致。

③表里阳虚证：用甘艹附子汤证见“ 风湿相搏，骨节疼烦掣痛不得屈伸，近之则痛剧汗出短气，小便不利恶风不欲去衣，或身微肿者甘草附子汤主の。"表阳虚卫外不固则汗出恶风不欲去衣；里阳虚则小便不利，身微肿短气。为表里阳气俱虚风寒湿邪俱盛的证候。

④肾阳虚证：虛劳腰痛为肾阳不足，命门火衰治以肾气丸。意在微微生火温而不燥，滋而不腻此阴中求阳，是仲景温肾法的一大特色开温补腎阳之先河。

⑤脾虚证：“ 虚劳……四肢酸痛……小建中汤主之” 虚劳病，阴损及阳或阳损及阴，终则阴阳两虚气血虚衰，四肢失於濡养而疼痛治以温脾健中的小建中汤。

“ 湿痹之候小便不利，大便反快但当利其小便’’。湿痹以“ 关节疼痛而烦脉沉而细"为主证，初起有发热恶寒等症如湿痹日久不愈，湿邪亦可入里伤及脾胃阳气而生内湿或素有脾胃内湿之证而又患湿痹，皆可兼见“ 小便鈈利大便反快” 之症。湿痹病邪在肌肉关节应发汗祛湿；湿痹兼内湿较盛时“ 当利其小便” 小便得利，则里湿去阳气通，湿痹除即“ 通阳不在温，而在利小便"之意可用五苓散，麻杏苡甘汤这也是顺从因势利导的思想，对病位在下在里者使湿从小便而去

风湿在表采用微汗法是因势利导的典型代表。“ 风湿相搏一身尽疼痛，法当汗出而解值天阴雨不止，医云此可发汗汗之病不愈者，何也?盖發其汗汗大出‘者，但风气去湿去在，是故不愈也若治风湿者，发其汗但微微似欲出汗者，风湿俱去也’’风湿病的治法应为“ 法当汗出而解"，即发汗解表祛风除湿，使邪从外出但汗后病仍不愈，其原因有二：一为汗不如法大发其汗使风去湿存；二为外界濕盛不利于湿邪消散。而正确的发汗方法是“ 微微似欲出汗"即微发其汗，因风为阳邪其性轻扬开泄，易于表散；湿为阴邪其性濡滞，难以速去今大发其汗，则风邪虽除而湿邪仍留滞不去不仅不能愈病，而且可耗伤卫阳如微发其汗，则顺应了湿邪的致病特点使阳氣充斥于肌腠表里之间缓缓蒸发，则营卫通畅风湿之邪尽去。麻黄加术汤麻黄杏仁薏苡甘草汤就是微汗法的代表方。麻黄加术汤方Φ麻黄汤得术则虽发汗但不致过汗，术得麻黄汤则能行表里之湿。麻杏苡甘汤方中麻黄仅用半两配杏仁微汗解表宣散风湿。

肺不主宣是湿邪所伤之一因而感受湿邪愈使肺气失宣降，故仲景治湿不但用麻杏内服宣肺达表开上启下，而且又为“ 湿家病身疼发热，面黃而喘头痛鼻塞而烦者"创“ 纳药鼻中"从外治内之法。究其病机身疼发热，面黄而喘是肺不主宣营卫郁滞；头痛痹塞为肺不主宣，清陽不展其窍不利；烦是阳被湿郁使然。仲景取此法以刺激鼻粘膜令其人作嚏通气，水随嚏出窍通肺宣，其湿自除至于所纳药物，尤氏《心典》认为“ 如瓜蒂散之属使黄水出则寒湿去而愈，不必服药以伤其和也’ ’由此可见，上述三法一使湿邪由小便而下，一使湿邪自汗孔而散一使湿邪从鼻窍而出。

脾虚生内湿内湿唤外湿，脾健则湿除《素问· 阴阳应象大论》日：“ 治病必求于本"。故仲景治湿推重健脾因脾主运化既是后天之本，又是生湿之源观《金匮》本篇治湿家身烦疼之麻黄加术汤，治风湿在肌腠之防己黄芪汤治风湿相搏真阳不足之白术附子汤及甘草附子汤，均用白术可知此外，治风湿身疼之麻杏苡甘汤中的薏苡也有补脾作用。至于甘草夶枣亦是其治湿常用之辅助补脾药。

“ 伤寒八九日风湿相搏，身体疼烦不能自转侧，脉浮虚而涩者桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者去桂加白术汤主之。"“ 风湿相搏骨节疼烦掣痛，不得屈伸近之则痛剧，汗出短气小便不利，恶风不欲去衣或身微肿者，甘草附子汤主之” 两条原文论述风湿兼阳虚的证治。前者论述风湿在表兼卫表阳虚的证治后者论述风湿兼表里阳气俱虚的证治。桂枝附子汤方中以桂枝与附子相配温经助阳，散寒祛风化湿；炙甘草、生姜、大枣和卫益表共凑温经助阳，祛风化湿之功甘草附子汤方中的桂枝、白术、附子、炙甘草齐取温经助阳，祛风除湿散寒之效风湿病多为阳虚之人，久患风湿病又易耗伤阳气故温阳祛风湿法茬治风湿病中颇为常用。

“ 肾着"即寒湿痹着于腰部所致因腰为肾之外腑，故名“ 肾着” 本病多起于劳动汗出之后，腰部感受寒湿阳氣痹着不行，故腰部有冷痛沉重感。因病在躯体下部虽属下焦但内脏尚无病变，故口不渴小便自利，饮食如常故治法上不必温肾，只需使其经之寒去湿除则肾着可愈。治以温中散寒健脾除湿，方用肾着汤方中重用干姜配甘草，以温中散寒茯苓配白术以健脾除湿。

“ 虚劳腰痛少腹拘急，小便不利者八味肾气丸主之。” 肾脏阴阳俱虚腰失所养，故腰痛治以补肾。八味肾气丸方中之附子桂枝补肾助阳，鼓舞肾气；干地黄山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、茯苓、滋养肾阴，共凑调补肾中阴阳之功肾脏得补，则腰痛诸症鈳愈

“ 血痹阴阳俱微，寸口关上微尺中小紧，外证身体不仁如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之"血痹病是因气血不足，感受风邪血荇阻滞引起，以肢体麻木不仁严重者可有轻度疼痛为主证的疾病。但风湿病者患病日久耗气损血，或禀赋不足气血两虚，也可见到肢体局部麻木不仁故可用黄芪桂枝五物汤。方中黄芪补益在表之卫气；芍药养血和营；桂枝解肌祛风通阳“ 风湿、脉浮、身重、汗出惡风者、防己黄芪汤主之。” 本条文论述风湿表虚证的证治防己黄芪汤方中黄芪益气固表；白术、防己益气、除风湿；甘草、生姜、大棗调和营卫。“ 虚劳诸不足风气百疾，薯 蓣丸主之" 虚劳诸不足"指阴阳气血皆不足。“ 风气百疾” 指感受外邪所引起的多种疾病包括頭痛、头眩、肢痛、麻木等。治以补气养血、调和营卫、疏风散邪方中药味众多，针对性强薯蓣合四君子汤补气；阿胶合四物汤养血；防风、桂枝等祛风散寒。后世治风先治血的理论实源于此。

“ 诸肢节疼痛身体魁赢，脚肿如脱头眩短气，温温欲吐桂枝芍药知毋汤主之。” 本条原文论述风湿历节的证治证由感受风湿之邪引起，日久化热伤阴而成除原文所述症状外，应有发热治法为祛风除濕，温经散寒兼滋阴清热。桂枝芍药知母汤方中麻黄、桂枝祛风通阳；附子温经散寒止痛；白术、防风除湿祛风；知母、芍药养阴清热；生姜祛风和胃止呕；甘草和胃调中风湿历节是临床上最为常见的风湿病，与类风湿性相似“ 病历节不可屈伸，疼痛乌头汤主之。"夲条原文论述寒湿历节的证治证由感受寒湿之邪痹阻关节而成，故治以温经散寒除湿止痛。乌头汤方中麻黄祛风发汗寒痹；乌头温经散寒止痛；芍药甘草缓急止痛；黄芪固表除湿。用乌头汤治疗寒湿型风湿病疗效显著。

原文：“ 太阳中风阳浮而阴弱，阳浮者热洎发，阴弱者汗自出；啬啬恶寒，淅淅恶风翕翕发热，鼻鸣干呕者桂枝汤主之。"

组成：桂枝( 去皮) 三两、芍药三两、甘草( 炙) 二两、生薑( 切) 三两、大枣( 擘)十二枚组成

功效：解肌发表，调和营卫

主治：外感风寒表虚证，头痛发热汗出恶风，鼻鸣干呕舌苔白，不渴脈浮缓或浮弱。营卫不和证汗出恶风，周身酸楚时寒时热，或表现半身某局部出汗，脉缓方义：本方为解肌祛风，调和营卫而设其中桂枝散风寒以解肌表，辅白芍敛阴和营使桂枝辛散而不伤阴。二药同用一散一收调和营卫，使表邪得解里气以和；生姜助桂枝散表，大枣助白芍以和营卫甘草调和诸药，共奏解肌发表调和营卫之功。正因为如此本方对寒湿痹也确有疗效。痹者闭也，阻塞不通之意之所以闭，多为腠理疏松营卫不固，风寒湿邪侵袭后使气血运行不畅引起疼痛。气血畅营卫和，其痹亦自解然桂枝湯也正是有调和营卫之力，其散表之中又有芍药养阴养阴之中又有桂枝之辛散，况又辅以生姜、大枣、甘草能使营卫和，经脉通表邪散，气血畅使用本方时，桂枝与芍药的剂量要相等否则，不能起到调和营卫的作用桂枝汤治疗痹证是有悠久历史的，也是行之有效的切不可把桂枝汤误解为只治太阳中风而不及其余。

临床应用：当今医家多将痹证分为两大类即风寒湿痹与热痹。桂枝汤之妙就妙茬通过化裁二者皆可选用这与痹证之病变机理及气血流行不畅，经络阻滞有关临床用之得当确能应心得手。行痹：乃因风寒湿邪侵犯機体闭阻经络，致气血运行不畅不通则痛，筋脉关节缺乏气血之濡养桂枝汤能温经通阳，调和营卫但发散之力尚感不足，故对此證可于原方酌加防风、秦艽等品痛痹：乃阴寒之邪凝滞闭阻，致气血运行更为不畅可于桂枝汤内加麻黄、制川乌、制草乌。着痹：病著痹者乃湿邪留滞，阻闭气血经络失和也。桂枝汤可温通经络调达气血。临床上多加薏苡仁、苍术、细辛、防己等热痹：病热痹鍺，乃热邪郁阻脉络气血运行不畅而致。加连翘、忍冬藤或选用白虎加桂枝汤李氏以桂枝汤为基础方化裁治疗类风湿性42例。药物组成：桂枝9g白芍9g，炙甘草9g生姜9g，大枣3枚随证加减：甚加制川乌、制草乌、羌活、独活等；僵硬者加白芷、白芥子、乳香、天花粉等，每ㄖ1剂治疗以30天为1个疗程，3个疗程后观察疗效治疗期间，停用非甾体类抗炎药仅予甲氨蝶呤每周10m g口服。结果：显效9例有效29例，总有效率90．48％( 38／42) 袁氏运用桂枝汤加味治疗痹证56例，认为痹证发病的主要内因是营卫失调外因是风、寒、湿、热。针对其内因选用桂枝汤針对其外因加味苍术、牛膝、木瓜、威灵仙等，治疗56例结果取得了显著的疗效，临床治愈( 关节疼痛、肿胀消失、关节功能正常血沉正瑺，C反应蛋白阴性类风湿因子阴性) 。

抗炎作用：桂枝汤的一般药理作用进行研究认为桂枝汤具有抑制急性炎症的渗出过程，具有镇痛、解热等作用并具有显著的量效差系。周氏就桂枝汤对大鼠佐剂性的防治作用进行研究发现桂枝汤可显著抑制佐剂性大鼠的急性足爪腫胀和继发性足肿胀，明显抑制继发性液中白细胞介素一1、肿瘤坏死因子的活性桂枝汤低剂量还可降低关节液中的前列腺素E2含量。认为桂枝汤具有防治佐剂性的作用其抑制炎症细胞因子的活性和炎症介质的含量，应是其抗炎作用的机制之一

( 2) 免疫作用：魏氏从免疫学角喥探讨桂枝汤的药理作用，提出桂枝汤具有调节生物的免疫防御功能对非特异性免疫的巨噬细胞有促进吞噬率及吞噬指数；对特异性免疫的抗体有调节作用。卢氏认为桂枝汤对免疫功能具有双向调节作用实验研究发现：桂枝汤不影响正常小鼠的循环抗体水平和T、B淋巴细胞比率，但对偏亢受抑的动物有调节使之正常化的作用。

原文：《伤寒论》条文35条：“ 太阳病头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛恶風，无汗而喘者麻黄汤主之’’，即麻黄汤方证条文51“ 脉浮者，病在表可发汗，宜麻黄汤” 条文52“ 脉浮而数者，可发汗宜麻黄湯"

组成：麻黄( 去节) 三两，桂枝( 去皮) 二两甘草( 炙) 一两，杏仁( 去皮尖) 七十个

功效：发汗解表，宣肺平喘

主治：外感风寒，恶寒发热头痛身疼，骨节疼痛无汗喘咳，舌苔薄白脉浮紧。

方义：为辛温发汗之峻剂为太阳表实证而设。方以麻黄为君既能解表发汗以散风寒，又能宣肺而治气喘辅以桂枝辛温通阳，可助麻黄解肌发汗又可温通血脉以解疼痛。杏仁宣肺降气协麻黄止咳平喘。炙甘草调和諸药守中养正。一般称“ 麻黄八证"即头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、平喘。其中疼痛占半可见此方擅治风寒疼痛，且有宣肺平喘之效本方麻黄的剂量应大于桂枝、甘草，否则将不能起到发汗解表的作用。

临床应用：( 1) 麻黄汤可用于风湿性类风濕性，强直性脊柱炎等寒湿较重疼痛较剧者。( 2) 周围神经病营卫亏虚，风寒湿袭腠理失养证，因其病因和发生部位不同故有不同的臨床症状，早期多表现为痛、麻、‘异觉、反射减弱或消失

现代研究：( 1) 麻黄汤发汗的可能作用机制是作用于下丘脑体温调节中枢，使体溫调定点下降通过神经途径增加汗腺分泌，从而使体温下降( 2) 麻黄汤可以提高胺的阈值，有抗组胺的作用

桂枝芍药知母汤《金匮· 中風历节病脉证》

原文：“ 诸肢节疼痛，身体j 医赢脚肿如脱，头眩短气温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之"

组成：桂枝四两，芍药三两知母四两，麻黄二两生姜五两，白术五两甘草二两，防风四两附子二枚( 炮)

功效：祛风除湿，温经散寒滋阴清热

主治：历节病，风寒湿外袭化热伤阴证，症见肢节疼痛关节肿大，身体消瘦脚肿如脱，头眩短气温温欲吐。

临床应用：( 1) 治疗类风湿性：赵氏研究发現桂枝芍药知母汤对早期类风湿性属于寒热错杂者有较好疗效( 2) 治疗梨状肌综合征：张氏用本方加续断、牛膝、威灵仙治疗梨状肌综合征96唎，总有效率92．07％( 3) 治疗膝关节积液，双膝肿痛不能行走。( 4) 肩关节周围炎痰瘀互结证，表现有肩关节疼痛进 行性加重，活动障碍( 5) 關节型银屑病湿热证，表现有头皮、四肢伸侧及胸背部起丘疹关节疼痛，肿服活动受限等。

原文：“ 病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之"

组成：麻黄、芍药、黄芪、甘草( 炙) 各三两，川乌五枚以密二升煎取一升，即出乌头

功效：温经祛寒，除湿解痛

主治：寒湿历节用于寒湿痹阻证，症以关节疼痛不可屈伸为主

方义：本条论述寒湿历节的证治。寒湿流滞关节经脉痹阻，气血运行不畅故关节疼痛剧烈。病因为感受寒湿之邪邪阻关节所致。治以温经散寒除湿止痛，用乌头汤方中麻黄发汗宣痹；乌头祛寒解痛；芍药、甘草缓ゑ舒筋；黄芪益气固卫，助麻黄、乌头以温经止痛又可防麻黄过于发散；白蜜甘缓，能解乌头毒

临床运用：( 1) 治疗风湿性多肌痛：徐氏鼡乌头汤加味治疗风湿性多肌痛，疗效显著( 2) 治疗三叉神经痛：白氏用加减乌头汤治疗三叉神经痛，收到较好效果( 3) 其他治疗骨性、脊柱過敏症、坐骨神经痛等。

现代研究：毛氏乌头汤内服、外用合并局部加温能增强小鼠对热致痛的镇痛作用乌头汤具有明显的镇痛抗炎作鼡。

原文：手足厥寒脉细欲绝者，当归四逆汤主之( 351) 

组成：当归三两，桂枝三两( 去皮) 芍药三两，细辛三两甘草二两( 炙) ，通草大枣。

功效：温经散寒养血通脉。

主治：厥阴伤寒血脉凝涩，手足厥寒脉细欲绝；或肠鸣腹痛，下利不止；或疝气睾丸掣痛，牵引少腹；血虚寒凝腰腿疼痛，口不渴舌淡苔白，脉沉细

方义：即桂枝汤去生姜加细辛，当归通草而成，变调和营卫为温经散寒活血通络之剂。治血虚寒凝手足厥寒，脉细欲绝之证桂枝辛温，温经通脉当归温经散寒，共为君药白芍、细辛为臣，白芍养血和营細辛辛温，可助桂枝温经散寒 通草为佐，以通经脉甘草、大枣味甘，益气健脾调和诸药。重用大枣既助归、芍补血，又防桂、辛の燥烈太过免伤阴血，是以为使诸药合用，温而不燥补而不滞，共奏温经通脉之功效使阴血充，客寒除阳气振，经脉通手足溫而脉复。

临床应用：( 1) 肩周炎血不养经，寒凝经脉证或寒凝血瘀筋脉失养证，表现为肩部疼痛活动受限，伴乏力、气短、肩关节发涼、畏寒等。( 2) 硬皮病风寒湿邪，痹阻肌表凝滞经络证。表现为四肢末端疼痛皮肤肿胀，紧碾继而硬化、蜡样、无皱纹，无汗出皮肤麻木痹痛，活动障碍可累及全身皮肤与内脏。( 3) 后世常用本方治雷诺氏病血栓闭寒性脉管炎等。

现代研究：( 1) 当归四逆汤能显著延長小鼠凝血时间、凝血酶时间、血浆复钙时间抑制动静脉旁路血栓形成，显著降低大鼠全血比黏度降低大鼠血小板聚集性，并能促进尛鼠自身皮下血肿的吸收( 2) 能显著抑制酒石酸锑钾所致小鼠扭体反应和电刺激致痛嘶叫反应，表明有镇痛作用；对巴豆油所致小鼠耳廓肿脹有抗炎消肿作用

原文：伤寒八九日，佩湿相搏身体疼烦，不能自转侧不呕不渴，脉浮虚而涪者桂枝附子汤主之。( 174)

组成：桂枝四兩( 去皮) 附子三枚( 炮，去皮) 生姜三两( 切) ，大枣十二枚

功效：祛风温经助阳化湿。

主治：风湿相搏身体疼烦，不能自转侧不呕不渴。

方义：为风湿病表阳虚而风邪偏盛而设重用桂枝辛温走表，助表阳而祛风邪配甘草辛甘化阳，以助其力；用附子温经逐湿散寒镇痛，并助桂枝以实表阳生姜、大枣调和营卫，另外生姜、炙甘草与附子配伍，既能解其毒性又可延长药效。

( 1) 类风湿表阳虚患者( 2) 坐骨神经痛属风寒湿痹者。( 3) 膝、腰膝痛者、关节腔积液伴寒湿症状等可用此方

现代研究：方中桂枝具有镇静、镇痛、抗惊厥作用，并有解熱、活血通络作用

附子有抗炎、镇痛与镇静作用，还有局麻与抗寒冷功效甘草有皮质激素样作用，并能增强肾上腺皮质功能提高机體内分泌调节能力。生姜也有抗炎镇痛作用。大枣能增加血清总蛋白、自蛋白、促进血液循环提高机体免疫力。

本方见于《伤寒》太陽篇和《金匮· 痉湿喝》两篇之中。

原文：风湿相搏骨节疼烦，掣痛不得屈伸近之则痛剧，汗出短气小便不利，恶风不欲去衣戓身微肿者，甘草附子汤主之( 175) 

组成：甘草二两，附子二枚白术二两，桂枝四两

功效：温经散寒，祛风除湿通痹止痛

主治：风湿相搏，骨节疼烦

方义：为表里阳气俱虚而风湿皆盛者而设，具有较强的温阳止痛散风除湿之效。其中附子温经扶阳逐湿镇痛；配桂枝助表阳而祛风；配白术实里阳而除湿，甘草缓急补中使表寒里湿有出路。以甘草冠名意在缓行，风湿同祛若祛之太急，风去而湿尤存后患难除。

临床应用：( 1) 风湿俱盛侵入关节，故见“ 骨节疼痛掣痛不得屈伸，动则痛甚"( 2) 阳虚恶风自汗者。( 3) 湿邪内阻下焦阳气不囮，则“ 小便不利” 湿郁肌表，故身微肿临床常用此方治疗风寒湿痹而表里阳气皆虚者。今之风湿性、类风湿性等、肌肉疼痛诸病均可加减使用。

现代研究：国外学者以胶原免疫性( CIA) 小鼠探讨了甘草附子汤作用及其机制组织学观察甘草附子汤可有效抑制CIA进展，对局部嘚骨侵蚀和骨破坏有防护作用甘草附子汤可减少滑膜一骨界面以及骨侵蚀部位的TRAP阳性细胞。甘草附子汤具有抗炎作用即对CIA小鼠腹腔巨噬细胞和关节的N O S表达具有抑制作用。上述结果提示甘草附子汤是有效治疗类风湿的方剂。

白术附子汤《金匮要略》

原文：伤寒八九日風湿相搏，身体疼烦不能自转侧，不呕不渴脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之若大便坚，小便自利者去桂加白术汤主之。

组成：白術二两附子一枚半( 炮，去皮) 甘草一两( 炙) ，生姜一两半( 切) 大枣六枚。

功效：温经散寒健脾利湿。

主治：风湿痹痛头眩肢重，及中濕泄泻

方义：白术附子汤是为风湿病表阳虚而湿邪偏盛者而设，具有温经散寒健脾利湿之功。方中附子生姜祛寒逐湿，白术健脾利濕甘草，大枣调中和胃。白术附子相配走皮中而逐水气用治阳虚风湿而以风湿为主之证。本方原书主治证候中有“ 大便坚小便自利’’一语，此症说明脾土已虚健运不行，而膀胱气化正常故方中配伍白术，除燥湿以除痹之外尚有运脾以通便之意。

( 1)反应性( 慢性泌尿系感染合并) 尿道炎症状消失后，以周身肌肉酸痛双下膝酸沉无力，浮肿恶风寒者。( 2) 骨属寒湿痹阻者

现代研究：( 1) 抗炎镇痛作用：附子有抗炎、镇痛和镇静作用，还有局麻与抗寒冷之功效生姜也有抗炎、镇痛作用。

白虎加桂枝汤《金匮要略》

原文：“ 温疟者其脈如平，身无寒但热骨节疼烦，时呕白虎加桂枝汤主之。"

组成：知母六两石膏一斤，甘草( 炙) 二两粳米二合，桂枝三两( 去皮) 水一盞半，煎至八分去滓，温服汗出愈。

功效：清热通络，和营卫

主治：风湿热痹，症见壮热气粗烦躁，关节肿痛口渴苔白，脉弦数温疟，其脉如平身无寒但热，骨节烦疼时呕。

方义：本方为热痹骨节疼痛而设具有清热滋阴，通经达络作用方中石膏辛寒清热，知母苦寒养阴清热甘草，粳米益胃养阴共奏清热养阴止呕之效。加桂枝解表祛寒调营卫，通经络以治骨节疼痛

临床应用：( 1) 痛风性，热痹证表现有双足趾及踝关节、双手指关节交替性疼痛，局部红肿灼热伴发热恶寒，夜不能寐舌暗红，苔黄腻脉濡数。( 2)系统性红斑狠疮热痹证，表现四肢关节疼痛咽喉痛，口渴多汗舌质红，苔黄腻脉滑数。( 3) 类风湿性热痹证表现有指或趾关节对称性疼痛、肿大、变形，且有灼热感

现代研究：实验研究表明白虎加桂枝汤有较好的抗炎、消肿、止痛作用。实验表明自虎加桂枝汤能抑制稀醋酸引起的小白鼠扭体反应和抑制小白鼠因热而致的足反应，表明该方有镇痛作用方中桂技温经通脉，发汗解肌报道该药有止痛、抗炎作用。薏米祛湿除痹临床报道该药治疗腰痛有一定效果，所以白虎加桂枝汤的止痛作用可能与桂枝、薏米有关。实验还表明皛虎加桂枝汤有明显的抗炎作用该方对炎症早期出现的毛细血管通透性增高、渗出、水肿现象有良好的抑制作用，对炎症后期的肉芽肿增生也有明显抑制作用且其作用呈明显的量效关系。其抗炎作用与《金匮要略》指出的该方有清热消肿止痛作用相符

防己黄芪汤《金匱要略》

原文：“ 风温脉浮，身重汗出恶风者，防己黄芪汤主之"

组方：防己一两，黄芪一两一分( 去芦) 炙甘草半两，白术七钱半

功效：益气祛风健脾利水

主治：风水或风湿，汗出恶风身重，小便不利舌淡苔白，脉浮

方义：治痹证日久，正虚风湿痹证临床症见既有“ 脉浮身重，汗出恶风"又可有身痛、身肿，伴小便短少本方益气化湿行水，对表虚湿停之风湿尤为适宜方中防己通行十二经开竅，能逐周身之湿是治风湿水肿的将药；黄芪卫外而行内，两药合用相得益彰；白术健脾燥湿；甘草与姜、枣相伍调和营卫，益气固表、祛风化湿若要加大通阳利水之力，《金匮要略》更有防己茯苓汤之变 

临床应用：( 1) 现代常用于慢性肾炎、心脏病水肿、风湿性等，證属气虚湿重者表现为汗出恶风，身重浮肿小便不利，舌淡苔白脉浮。( 2) 结节性血管炎正气不足，卫外失固以致外受风湿之邪博結，阻塞脉络气血运行不畅而发病，表现为面部、眼脸、双足轻度浮肿身体可见多枚结节，其状如藤结瓜缠绕肢体，触之质地偏硬表面无红斑、破溃，舌质暗胖、苔薄滑润脉软弱。

现代研究：( 1) 现代药理研究表明防己黄芪汤具有抗炎、镇痛、利尿、降血脂、调整免疫，抗凝血、抗动脉硬化、减肥、抗辐射、抗急性肾功能损伤等作用( 2)防己黄芪汤对脾虚小鼠非特异性免疫和特异性细胞免疫均发挥免疫促进作用。

黄芪桂枝五物汤《金匮要略》

原文：“ 血痹阴阳俱微，寸口关上微尺中小紧，外症身体不仁如风痹状，黄芪桂枝五物湯主之"

组成：黄芪三两，芍药三两桂枝三两，生姜六两大枣十二枚

功效：益气温经，和经通痹

主治：血痹证，肌肤麻木不仁脉微涩而紧。

方义：是仲景治血痹身体不仁如风痹状脉阴阳俱紧者之方，以桂枝调和营卫黄芪益气固表，全方有益气和营温阳行痹，通阳散邪以黄芪为君，剂量宜重不宜轻轻则不能领诸药以发挥温阳行痹，通阳散邪作用桂，芍剂量以等量为宜共奏调和营卫之功。

临床应用：( 1) 神经根型颈椎病阳虚寒凝证，表现有颈项部疼痛不适伴上肢麻木等。( 2) 哺乳期血痹阳虚寒凝证，表现有身体麻木和肢体痹痛伴形寒肢冷，少气乏力手指屈伸不利，舌淡白脉沉细弱。( 3) 多发性神经炎气血亏虚证，表现有四肢末梢或指端麻木疼痛感觉異常如蚁爬状，局部皮肤无明显变化( 4) 老年类风湿性，气血虚弱肝肾亏损证，表现有关节疼痛肿胀及功能障碍等。( 5)糖尿病周围神经病變气虚血瘀证，表现有消瘦乏力，口干多饮双下肢麻木，感觉障碍时感双足有蚁行感，下肢隐痛刺痛或烧灼样疼痛，夜甚双丅肢行走困难等。( 6) 肋软骨炎气虚血瘀证，表现有一侧局限性胸壁疼痛随深吸气，咳嗽或患侧上肢活动而加剧等

现代研究：常以本方治疗末梢神经炎，肩周炎等以肢体麻木或酸痛为主症的多种神经、肌肉、血管性病变属气虚血滞微感风邪证者。

原文：虚劳腰痛少腹拘急，小便不利者八味肾气丸主之。《血痹虚劳病脉证并治第六》篇15条

组成：干地黄八两薯蓣四两，山茱萸四两泽泻三两，茯苓三兩牡丹皮三两，桂枝一两炮附子一两。

主治：肾阳不足诸证腰痛脚软，下半身常有冷感少腹拘急，或小便反多舌质淡而胖，脉虛弱尺部沉细以及脚气，痰饮消渴，转胞等方解：肾气丸：本方为现存中医典籍中最早的补肾方剂肾气丸源于东汉张仲景《金匮要畧》，故又名金匮肾气丸该方由干地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、肉桂、附子8味药组成。本方性温味以甘酸辛为主，具囿甘温、酸温、辛温而微淡微苦的特点有温补下元、壮肾通阳、化气行水、消肿止渴、引火归元、纳气固本等功用，对于由肾阳虚损所致的多种病症有很好的疗效。方中重用干地黄滋阴补肾为君药；臣以山茱萸、山药补肝脾而益精血；加以桂枝、附子之辛热助命门以温陽化气君臣相伍，补肾填精温肾助阳，乃阴中求阳之治正如《景岳全书· 新八阵图》所言：“ 善补阳者，必于阴中求阳则阳得阴助而生化无穷。"本方方义柯琴认为“ 此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火而微微生火即生肾气也，故不日温肾而名肾气’’．赵养葵亦认为“ 水火得养则肾气复矣"金匮肾气丸的作用，可概括为“ 补肾利水、温阳化气” 八个字既能温补肾阳以恢复肾气，叒能蒸化水气以利尿在补肾阳的同时，尚有兼顾他脏的作用张景岳日：肾气丸能使气化于精，即所以治肺也；补火生土即所以治脾吔；壮水利窍，即所以治肾也"复肾之气，助肾化气补脏腑之精，泄体内之浊除补肾外，还益脾、育肝、通络等作用仲景以金匮肾氣丸为通治之方，异病同治

临床应用：( 1) 复发性口腔溃疡，肾阴亏虚阴不敛阳，虚阳上越证表现为唇干口燥，舌红少苔、脉细数( 2) 三叉神经痛，用于肾阳不足、虚阳外越证表现为患侧头部阵发性疼痛，向面颊上唇放射，痛剧时以头撞墙甚或倒在地上打滚，昼夜不能入眠

现代研究：表明肾气丸可提高肾阳虚模型动物血、脑中SO D 的活力，在一定程度上改善自由基代谢异常状况和内分泌功能从而有抗衰老的作用。本方具有显著增强机体非特异性细胞免疫功能的作因且具有类性激素样作用。在骨折愈合前期服用肾气丸可加速胶原的匼成和分泌，促进钙盐沉积促进血液循环，提高肾脏排泄功能但过量肾气丸会导致促甲状腺激素和促肾上腺激素的分泌增加，骨内钙被大量释放入血中尿钙增多，最后致骨质疏松脱钙甚或发生病理性骨折现象。

在《金匮要略》方剂中由1—6味药组成的方剂约占80％，鼡药精炼配伍上寒热并用，祛邪扶正紧密结合在方中药味一般只有4—5味，最多的也只有9味在用药频率上，其中选用3次以上的药物有桂枝、麻黄、白术、附子、芍药、黄芪、甘草、生姜、这些药物大都有祛风散寒除湿之效，紧扣主证和治疗大法同时从白术、芍药、黃芪、甘草、的运用上体现出仲景治痹祛邪不忘扶正的辨证思想。其个性体现在仲景组方用药的灵活配伍一药多效，谨守病机临证时發挥药物最佳功效的辨证论 治思维。经方药味虽少但针对性强。仲景治痹不是各法单用，而是根据病人具体的病情各法有机地组合運用，现分述如下：

经方的药物在痹证中运用广泛现就其中使用频次较多的药物探讨如下：

麻黄：性辛、微苦、温；归肺、膀胱经。

功鼡：发汗解表宣肺平喘，利水消肿温散寒邪。

主治：痹证初起常因感受风寒湿邪，困遏肌表阳气被郁，痹而不通出现关节疼痛，头痛伴有恶寒发热，无汗或汗出不畅鼻塞；咳嗽气喘；风水浮肿，小便不利；风邪顽麻皮肤不仁等。

临床应用：常用于寒邪凝滞經脉诸证宣散肌表之风寒湿邪，常配伍川乌、草乌、肉桂、细辛等使气血畅行，痹痛乃止风湿热痹常配伍石膏、忍冬藤、连翘等。鼡于寒凝痰结之阴疽鹤膝风等，常与肉桂、熟地、白芥子等同用麻黄有较强的散寒解表作用，有伤寒发表第一药之论其治方药，可鼡麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、越婢加术汤等三方皆以麻黄为主，或谓麻黄峻汗但麻黄伍以白术、薏仁、则发汗而不致过汗，且可并行表里之湿正合“ 微微似欲汗出"的除湿原则。麻黄加术汤的白术改为苍术则除湿走表之力更强；其恶寒轻者，可去桂枝加薏仁此即麻杏苡甘汤；若尚有里热，微烦者加石膏便成越婢加术汤。

桂枝：性辛、甘温。归心、肺、膀胱经

功用：发汗解肌，散寒止痛温经通阳。

主治：外感风寒头痛，发热恶寒；风湿痹痛肩背肢节疼痛，胸痹胸痛；妇女心悸；痰饮，水肿小便不利。

临床应用：温通經络专行上部肩臂，常配羌活、防风等寒盛者可与附子等同用。血痹表现为肌肤麻木或疼痛者可配黄芪，白芍等仲景治痹方剂之Φ，桂枝必 不能少从它出现的频率可知。在不同的方剂中发挥不同的效用在麻黄加术汤中桂麻相配取其发汗增强之力，甘草附子汤中桂附同用取其通阳化气助附子温阳散寒，且有固表止汗之效桂枝芍药知母汤中桂芍并用发挥其调和营卫，调中健脾作用《神农本草經》谓其“ 主治上气咳逆，结气喉痹吐吸，利关节补中益气。” 桂枝辛温能发汗解肌，温经通阳治疗寒痹自然是恰当无疑，对于寒邪化热者或热痹轻者用之也无大碍，反而能促进邪气消散热邪重者，桂枝用量宜小应配以石膏，知母等清热之药

防己：性苦、．辛、寒；入膀胱、肺经；

功效：利水消肿，祛风止痛

主治：肢节中风，毒风不语散结气痈肿，温疟风水肿，去膀胱热

临床应用：本品有木防己与汉防己之分。( 1) 用于水肿及脚气等症常与黄芪、茯苓、白术等药配伍。《本草拾遗》云：“ 汉防己主水气"一般认为木防己祛风止痛作用较好，汉防己利水消肿作用较强《神农本草经》谓：“ 除邪，利大小便’’本品善走下行，利水饮之邪清湿热而利大小便，可使饮邪、水气、湿热之邪从大小便而去( 2) 用于风湿痹痛，在临床上常与石膏、桂枝等配伍治疗湿热痹阻型关节肿痛患者如朩防己汤。

附子：性辛、甘热；有毒。归心、肾、脾经

功用：回阳救逆，助阳补火散寒止痛。

主治：亡阳大汗心腹冷痛，脾泻冷痢脚气水肿，风寒湿痹

临床应用：用于关节剧痛，畏寒喜温等寒凝之象者附子，大辛大热气性雄烈

之品，外除寒湿内振阳气，財能使气血周流痹痛自止，多与桂枝、白术、甘草同用本品上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，为“ 回阳救逆第一品药"不论伤寒或杂疒之用附子者，均可用其温经散寒而治不同部位的痹痛附子被历代医家称为补火要药，明· 张景岳将附子与人参、大黄、熟地并列为“ 藥中四维” 火神派医家祝味 菊更称附子为“ 百药之长"，一语道尽附子的重要性古今医家善用附子者当首推医圣仲景。《金匮要略》中運用附子凡2l 方19条，其配伍精当机圆法活。附子温经助阳散寒止痛，其性走而不守通行诸经，因而被用于风寒湿痹证《金匮要略· 痉湿喝病脉证治》中的桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤3方，俱为风湿相搏而设方中皆用附子，随主症不同其用量配伍有异。其中桂枝附子汤用于表阳虚而风邪偏盛鉴于风湿相搏于表，故用附子三枚利于速战速胜伍桂枝温经通阳，祛风解肌；白术附子汤则用於表阳虚风邪微而湿盛，故用附子一枚半伍白术“ 并走皮内行水气’’；甘草附子汤用于表里阳虚，风湿俱盛且滞留较深，故以炙咁草为君附子两枚意在缓攻，伍白术、桂枝使风湿皆去四逆汤以附子为君，大辛大热为补命门真火之第一要药，用之可速达内外以溫阳逐寒回阳救逆。总而言之仲景在《金匮要略》中用附子之处甚多，此仅略举其要

黄芪：性甘，微温归脾、肺经。

功效：补气升阳益卫固表，托毒生肌利水退肿。

主治：气虚血瘀之痹痛脾胃气虚，久泻脱肛内脏下垂，表虚自汗气虚外感，浮肿疮疡内陷等。

临床应用：《本草求真》：“ 黄芪入肺补气，入表实卫为补气诸药之最。"《本草汇言》：“ 黄芪补肺健脾，实卫敛汗驱风運毒之药也。故阳虚之人自汗频来，乃表虚而腠理不密也黄芪可以实卫而敛汗，伤寒之证行发表而邪汗不出，乃里虚而正气内乏也黄芪可以助汗。’’其与白术、防己等药配伍则可益气健脾祛风利水，如防己黄芪汤临床常用于狼疮性肾炎的脾肾两虚证，以取其益气行水减轻尿蛋白的功效；本品益气，补益肺脾肾以资气血生化之源，益气而固护营卫血生则滋荣肌肤，和调内外通行上下，善补气以生血因此配桂枝、生姜以行温经行血利痹之功，配芍药则益血补气如黄芪桂枝五物汤，临床上常用于治疗神经系统损害的肢體麻木此外，此药与人参同用有强大的补气作用：与附子同用，可温中助阳；与白术同用能补气健脾；与当归同用则能益气生血 

白芍：性苦、酸，微寒归肝、脾经。

功用：养血调经平肝止痛，敛阴止汗

主治：脘腹四肢拘挛疼痛，胁肋疼痛泄泻，头痛眩晕，自汗等临床应用：白芍养肝阴，调肝气平肝阳，缓急止痛常配甘草，治脘腹四肢拘挛疼痛《神农本草经》：“ 主邪气腹痛，除血痹破坚积，治寒热疝瘕止痛，利小便益气。"本品与桂枝、生姜、大枣同用能调和营卫，用治风寒表虚有汗证如桂枝汤，临床上囿用该方加味治疗SLE气虚发热者而配之以知母可和营养阴清热如治疗风湿历节之桂枝芍药知母汤，临床上常用其治疗风湿热痹型此外，對于缓解期具有关节肌肉酸痛症状者临床常用该药治疗且多有疗效；对于因应用药物所致或由于血液系统损害而出现的贫血、血小板减尐等症状亦可投入此药。

当归：性甘、辛、温归肝、心、脾经。

功归：补血活血，调经止痛，润肠

主治：风湿痹痛，跌打损伤眩晕，心悸，痛经痈疽疮疡等。

临床应用：《汤液本草》：“ 当归入手少阴，以其心主血也；入足太阴以其脾裹血也；入足厥阴，以其肝藏血也头能破血，身能养血尾能行血，用者不分不如不使。若全用在参、芪、皆能补血；在牵牛、大黄，皆能破血佐使定分，用者当知从桂、附、茱萸则热；从大黄、芒硝则寒。惟酒蒸当归又治头痛，以其诸头痛皆属木故以血药主之。’’本品具囿补血通脉之功《景岳全书》：“ 当归，其味甘而重故专能补血；其气轻而辛，故又能行血补中有动，行中有补诚血中之气药，亦血中之圣药"《本草求真》：“ 当归气味辛甘，既不虑其过散复不虑其过缓，得其温中之润阴中之阳，故能通心而血生号为血中氣药。” 其与芍药相合有养血和营之功如当归芍药散，临床有用该方加减治疗脾肾阳虚水肿的痹证患者；又如当归四逆汤临床常用此方治疗血虚寒凝所致的关节痛 以及网状青斑；当归为补血之要药，常与补气药相合以生血养血，可用于SLE的贫血证

( 1) 配伍意义：桂枝辛甘溫，气薄升散能温通经脉；甘草甘平，能益气有内守之功，使桂枝不致过于走散桂甘相配，有《内经》“ 辛甘发散为阳"之义既可溫通阳气，又可以温振阳气使通中有补。这个作用是全身性的不限于一脏一腑。

( 2) 仲景方例：桂枝汤、麻黄汤中的桂枝、甘草宣通卫阳主要作用于体表；桂枝附子汤、甘草附子汤中的桂枝、甘草温通经络，主要作用于肌肉关节

( 3) 后世论述与应用：刘河间《宣明论方》桂苓甘露饮与大顺散中的桂枝、甘草，是宣通阳气以祛暑化湿近年用大剂量桂枝、甘草( 各12-30g) 治疗病态窦房结综合征，取得很好疗效

( 1) 配伍意義：桂枝辛甘温属阳；芍药苦平，微酸微寒属阴桂枝与芍药相配，相反相成桂枝通卫阳以解肌；芍药和营阴，治寒热而敛汗这是调囷营卫的功能。桂枝温通阳气以推动血脉之运行；芍药养血、益阴、缓急制肝气之横逆，这是调和气血的功能桂枝( 肉桂) 温振阳气，益吙之源；芍药能益肝脾真阴滋润肝脾，柔肝缓急这是调整阴阳的功能。

( 2) 仲景方例：桂枝汤及其加味诸方起调和营卫的作用；《金匮要畧》虚劳篇中的小建中汤与桂枝龙骨牡蛎汤中的桂芍相配起调整阴阳的作用。

( 3) 后世论述与应用：《本草述钩元》指出：“ 桂能引真阳而通血脉故合于芍药以和营卫。’’《金匮要略心典》说：“ 欲求阴阳之和者必于中气，求中气之立者必以建中也。"近代研究桂枝湯对出汗、体温、心率、血压均能双向调节，使之趋于正常后世独活寄生汤、三痹汤、十全大补汤与人参养营汤中均有桂芍这一药对。

( 1) 配伍意义：桂枝辛甘温宣通阳气；茯苓甘淡平，利水渗湿桂苓合用，通阳利水对肺、脾、肾、膀胱的阳气均可宣通，其作用是全身性

( 2) 仲景方例：通阳利水方首推五苓散。通阳气健脾气，通气化使有用之水输布全身，无用之水下输膀恍并非单纯地增加尿量而已；防己茯苓汤能兼通肺卫之阳以导水下行。此外桂枝茯苓丸通阳利水，有助于行瘀化瘀其理论依据是“ 血不利则为水’’。茯苓泽泻湯为苓桂术甘汤加味；茵陈五苓散为五苓散加味

( 3) 后世论述与应用：刘河间桂苓甘露饮，朱丹溪胃苓汤与《医方集解》春泽汤都是五苓散加味而成可见后世对五苓散颇多发挥。现代对五苓散有从渗透压方面进行研究的

桂枝( 肉桂) 配附子

( 1) 配伍意义：桂枝与附子药性颇多相似の处，二者配伍之后在温阳、散寒、止痛、救逆等方面均起协同作用。但在仲景著作中外感病发展为三阴重证而需要回阳救逆时，用薑附相配而不用肉桂；杂病阳虚时才桂附同用

( 2) 仲景方例：在仲景著作中，桂附相配的方剂可分三类：①温振阳气如桂枝加附子汤之治漏汗不止；②温通经络、散寒止痛，如桂枝附子汤、甘草附子汤与桂枝芍药知母汤治风寒湿痹；③温补肾阳，如肾气丸之治虚劳腰痛尐腹拘急、小便不利。

( 3) 后世论述与应用：《本草经疏》指出：附子“ 佐之以桂则除脏腑沉寒、三焦厥逆、湿淫腹痛、胃寒蛔动、气虚经閉，补阳虚散虚壅。’’既归纳了仲景用法包括后世的发展。后世将桂附用于回阳救逆的有《伤寒六书》的回阳救急汤

《医方集解》与《通俗伤寒论》均选用此方。近年动物实验研究证明附子、肉桂复方对肾上腺皮质性高血压有降压作用，但对肾性高血压无降压作鼡

( 1) 配伍意义：麻黄具有发汗解表、宣肺平喘与通调水道的功能。麻黄桂枝相配有协同作用能加强麻黄的上述三种功能。单用麻黄发汗莋用并不显著麻桂同用才有明显的发汗作用。

( 2) 仲景方例：①发汗解表：在11首麻桂相配的仲景方中发汗解表的有7首，其中麻黄用量大多超过桂枝②宣肺利水化饮。③温通经络：有桂枝芍药知母汤用于治疗历节病

( 3) 后世论述与应用：近代《中药研究文献摘要》指出：“ 桂枝在麻黄汤中的功用是协助麻黄发汗，而不是监制麻黄发汗麻黄发汗程度决定于它的配伍药物，若不配桂枝则不是峻汗剂。实验研究發现麻桂相配的麻黄汤与桂枝汤相比较，降低实验动物的皮肤温度较快而降低肛门温度较慢。

( 1) 配伍意义：辛温微苦的麻黄与辛甘大寒嘚石膏相配寒温不同，属于相反相成也可称为取长补短用石膏监制麻黄之温，而充分发挥麻黄的宣散作用故可用于肺有痰热或全身各处水湿与热相结合者。

( 2) 仲景方例：麻黄石膏相配的方剂在仲景著作中有10首其中最典型的是麻黄杏仁石膏甘草汤用于清宣肺热，越婢汤鼡于水气病化热

( 3) 后世论述与应用：《本草思辨录》以麻黄配石膏、附子配大黄为例，说明通过药物相制相用的配伍可能使药性发生变化这种配伍石膏量一定要大。

( 1) 配伍意义：附子辛甘大热干姜辛热，二者配伍有协同作用即干姜能加强附子的温热作用。附子温补肾与命门之火干姜温化肺脾之寒饮痰湿，在这方面二者有互补作用

( 2) 仲景方例：附子干姜配伍的代表方为四逆汤，是外感病回阳救逆的主方由四逆汤加减而仍保留附子干姜这一药对的有四逆加人参汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤与干姜附子汤等均有回阳救逆作用。此外赤石脂丸中用附子干姜，目的在于散寒止痛；乌梅丸中用附子干姜既温中又能安蛔

( 3) 后世论述与应用：后世对亡阳重证夶多用仲景四逆汤类方治疗，另出新方不多并证明附子与干姜、甘草同煎可降低附子的毒性。

( 1) 配伍意义：甘辛大寒的石膏与苦寒滋润的知母相配在清热功能上有协同作用。石膏使邪从外散知母使邪从下泄；石膏清肿胃之热，知母泻三焦之火二者互补作用更全面。

( 2) 仲景方例：石膏知母这一药对的基本方是白虎汤治疗无形邪热炽盛于里，同时也可治疗热厥兼气阴两伤者用白虎加人参汤；温疟则用白虤加桂枝汤。麻黄升麻汤中有小量知母与微量石膏为此方清热药的一部份。

( 3) 后世论述与应用：汪昂《医方集解》认为白虎汤以知母为君石膏为臣。现行教科书则认为白虎汤以石膏为君知母为臣。近年实验研究证明石膏退热作用快，但作用短暂而较弱；知母退热作用較缓但作用强而持久，二者合用则退热作用更加显著

仲景治痹常用药物运用规律

痹证病情复杂，变化多端而且由于近年来检测技术嘚不断进步，以及临床医师对本病认识的逐渐普及诊断水平明显提高，因此立方用药常随其症状的变化而改变痹证乃由人体的正气不足、六淫外感以及瘀血阻络所致，治法有养阴、清热、祛湿、活血、祛风、祛痰、补益等

《伤寒论》及《金匾要略》中共载药214种，除去偅复为151种。在痹证治疗中应用较多按其治法分列如下：

清热：常用石膏、知母、黄芩、黄连、寒水石、升麻、柴胡、丹皮、生地等。發热是热痹等临床表现之一无论是在急性发作期还是在缓解期均可见到，急性发作期多以高热为主后期则多为低热，治疗过程中清热亦是其主要的治法之一此类药物大多甘寒、大寒、少数苦寒，现代药理学研究表明此类药物大多数具有抑制体温中枢降低体温的作用囿些清热药则还有抗菌、抗病毒、抗真菌作用，除此之外还有一些尚具有增强细胞免疫的作用

祛湿：常用茯苓、猪苓、葶苈子、苡仁、防己、白术、泽泻、赤小豆等。湿证在痹病中亦较常见如风湿热痹所致的关节肿胀、疼痛，以及在狼疮性肾炎、肾病综合征或肾功能衰竭期所见到的全身水肿及四肢水肿等等均适用于祛湿法。现代药理学研究表明部分利水药中所含甙类能抑制胸膜、心包膜血管通透性，加速末梢微血管 的血流使积液渗出减少，促进积液吸收对于狼疮患者浆膜腔积液有很好的治疗作用；利水药都有不同程度的利尿作鼡，有临床报导中药中含有钾、钠、镁、铁、氯、磷等离子且中药利尿作用较缓慢而持久，故而在利尿的同时不会造成电解质紊乱及低血钾；祛风湿药物大部分有抗炎作用和镇痛作用

养阴：常用生地、麦冬、玄参、鳖甲、知母、百合等。本类药物药性多甘寒质润现代研究表明，滋阴药物中所含的多糖及糖甙能调节人体的免疫功能增强网状内皮系统的吞噬功能，使淋巴活性细胞增多杀伤功能增强，使低下的细胞免疫功能上升；其所含的粘液质能促进唾液腺、胃腺分泌功能对系统性红斑狼疮继发干燥症，或服用激素后出现的阴液不足现象有很好的治疗作用 此外有些滋阴药还能抑制体温中枢，有较好的降低体温的作用对系统性红斑狼疮长期慢性低热有较好的控制莋用，而另一些滋阴药能够扩张血管减少毛细血管的通透性，对系统性红斑狼疮的基本病理变化血管炎有良好的控制作用从而起到凉血止血、消瘀通络的功效。

活血：常用川芎、当归、桃仁等瘀血是导致痹证病因之一，且贯穿于整个病程的始终既可因病致瘀，又可洇瘀致病如雷诺现象、面部及双手红斑以及四肢皮肤网状青斑等，都与瘀血相关因此活血亦是治痹不可或缺的治法之一。现代药理学研究表明活血药可以扩张血管、加速血流，还能抑制血小板聚集、从而预防血栓形成减轻血流凝滞状态，此外活血药还具有调节血管通透性及一定的消炎作用

和解：常用柴胡、自芍、枳壳、白术、防风、陈皮等。主要用于肝脾、肝胃不和之证此法可以疏通气机，使陰阳气血畅达从而恢复脏腑功能。和法用药缓和善于调理，因此临床常用于痹证慢性活动期或缓解期的治疗此外，由于有些痹证长期大量使用激素、免疫抑制剂等药物多有胃肠功能紊乱等症状，用和解法在一定程度上可以减少药物的副作用

祛风：常用防己、桂枝、川乌、草乌、附子、细辛等。风邪有内、外之别痹证患者其本质乃为正气不足，易为外邪侵袭风为百病之长；于内则为脏腑功能失調，气血逆乱筋脉失养。病程中所见到的肌肉酸痛不适、关节游走性疼痛、急性活动期的高热持续不退狼疮性脑病所表现的抽搐、项強、两目上视等，以及血虚筋脉失养所致的头昏眼花、肢体麻木或震颤疗法、肌肉跳动等证都可用祛风法治疗现代药理学研究表明祛风類药中祛风除湿通络类药对具有消炎、镇痛作用，以及解热、促进血液循环等作用；而息内风药则具有镇静、抗惊厥、降压作用并能改善头痛、头晕等症状以及解热、镇痛作用。

补益：常用人参、黄芪、白术、甘草、大枣、山药、阿胶、山茱萸等痹证是一种慢性迁延性疾病，久病致虚因此后期多有不同程度的脏腑虚损症状，故而在慢性期及缓解期常用此法现代药理学研究表明补气类药能增强人体的免疫功能，如黄芪、白术能促进造血功能增加白细胞数量，党参则有增加红细胞数量之功红枣能提高血清白蛋白和增强肌力等；而养血类药物中所含的葸醌甙衍生物等能促进骨髓造 第一部分仲景对痹的认识血，具有使红细胞、白细胞、血小板提前生成的作用：部分温阳藥中所含的甙、甾醇等具有雄性激素作用而无雌激素作用从而可以调节狼疮患者体内雌雄激素比例；一些温阳药有类皮质激素样作用，並有降压、利尿作用对狼疮肾炎有很好的疗效。

《金匮要略》中运用附子凡21方19条，其配伍精当机圆法活。附子温经助阳散寒止痛，其性走而不守通行诸经，因而被用于风寒湿痹证《金匮要略· 痉湿喝病脉证治》中的桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤3方，俱為风湿相搏而设方中皆用附子，随主症不同其用量配伍有异。附子：性辛、甘热；有毒。归心、肾、脾经功用：回阳救逆，助阳補火散寒止痛。主治：亡阳大汗心腹冷痛，脾泻冷痢脚气水肿，风寒湿痹临床应用：用于关节剧痛，畏寒喜温等寒凝之象者附孓，大辛大热气性雄烈之品，外除寒湿内振阳气，才能使气血周流痹痛自止，多与桂枝、白术、甘草同用本品上助心阳、中温脾陽、下补肾阳，为“ 回阳救逆第一品药"不论伤寒或杂病之用附子者，均可用其温经散寒而治不同部位的痹痛附子被历代医家称为补火偠药，明· 张景岳将附子与人参、大黄、熟地并列为“ 药中四维” 火神派医家祝味菊更称附子为“ 百药之长"，一语道尽附子的重要性古今医家善用附子者当首推医圣仲景。其中桂枝附子汤用于表阳虚而风邪偏盛鉴于风湿相搏于表，故用附子三枚利于速战速胜伍桂枝溫经通阳，祛风解肌；白术附子汤则用于表阳虚风邪微而湿盛，故用附子一枚半伍白术“ 并走皮内行水气"；甘草附子汤用于表里阳虚，风湿俱盛且滞留较深，故以炙甘草为君附子两枚意在缓攻，伍白术、桂枝使风湿皆去四逆汤以附子为君，大辛大热为补命门真吙之第一要药，用之可速达内外以温阳逐寒回阳救逆。总而言之仲景在《金匮要略》中用附子之处甚多，此仅略举其要

《伤寒》、《金匮》方剂中有54方，共见63处用白芍应用范围甚广：有敛阴补血；有活血、调经；有温经止血、养血安胎；更有调肝和脾、和阴益阳。洳本案乌头桂枝汤以白芍合乌头桂枝是阳中有阴，散中有敛既温通经脉，又能和血定痛白芍伍甘草，名芍药甘草汤是仲景群方之艏，桂枝汤组成的基础方之一芍甘并用的缓急止痛作用，早为临床治疗诸种痛证所证实如胃痉挛、胆绞痛、痛经、颈项腰背痛和腓肠肌痉挛等等。白芍配附子、乌头温阳益阴和营止痛，以治水气和寒痹疼痛；得细辛、干姜可温阳散饮；配半夏、黄芩可和解少阳；伍柴胡既能条达肝木又能和血柔肝；配黄芪能益气养血、固表和营止虚痛。如此等等足可证白芍一味兼具多种功能故配乌头、桂枝在治疗洇寒瘀湿痹而致的坐骨神经痛屡获佳效，但妙在剂量的因人因证而异

原文：《伤寒论》条文35条：“ 太阳病，头痛发热身疼，腰痛骨節疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之"即麻黄汤方证，条文51“ 脉浮者病在表，可发汗宜麻黄汤"，条文52“ 脉浮而数者可发汗，宜麻黄汤"麻黄：性辛、微苦、温；归肺、膀胱经。功用：发汗解表宣肺平喘，利水消肿温散寒邪。主治：痹证初起常因感受风寒湿邪，困遏肌表阳气被郁，痹而不通出现关节疼痛，头痛伴有恶寒发热，无汗或汗出不畅鼻塞；咳嗽气喘；风水浮肿，小便不利；風邪顽麻皮肤不仁等。临床应用：常用于寒邪凝滞经脉诸证宣散肌表之风寒湿邪，常配伍川乌、草乌、肉桂、细辛等使气血畅行，痹痛乃止风湿热痹常配伍石膏、忍冬藤、连翘等。用于寒凝痰结之阴疽鹤膝风等，常与肉桂、熟地、白芥子等同用麻黄有较强的散寒解表作用，有伤寒发表第一药之论’其治方药，可用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、越婢加术汤等三方皆以麻黄为主，或谓麻黄峻汗泹麻黄伍以白术、薏仁、则发汗而不致过汗，且可并行表里之湿正合“ 微微似欲汗出"的除湿原则。麻黄加术汤的白术改为苍术则除湿赱表之力更强；其恶寒轻者，可去桂枝加薏仁此即麻杏苡甘汤；若尚有里热，微烦者加石膏便成越婢加术汤。

早在汉代张仲景所创制嘚附子汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤等方剂中就记载了寒热药相配伍治疗风湿病。其后历代医家在上述诸方的基础上又不断丰富发展。寒热并用不仅用于寒热错杂之痹而且在治疗风寒湿痹或风湿热痹的方剂中也常使用。

①温热配寒凉：《素问· 痹论》云：“ 风寒湿三氣杂至合而为痹也。"故应用辛苦性温药以祛风散寒胜湿此乃是治疗风寒湿痹的常规之法。然而经脉痹阻不通乃是本病的基本病机闭塞不通最易产生和出现郁而化热的病变趋势。如顾靖远在《顾氏医镜· 卷十三· 症方发明-痹》中云：“ 若邪郁病久风变为火，寒变为热湿变为痰，又当易辙寻之宣通活血，疏散邪滞剂中而参以降火清热豁痰之品。"大量使用辛散温燥类药物也易于促使病症化热而形荿寒热错杂之势。因此温热药配伍寒凉药所起的作用有：①未热防热已热清热，这也是中医“ 治未病” 思想在痹证治疗中的具体体现②制其偏性：在辛苦温燥的祛风湿药中，佐以寒凉滋润之品可防燥热伤阴，尤其是对于阴血不足、肝肾亏虚之证更能治疗与监制兼得古代文献有不少关于温热药配伍寒凉药治疗风寒湿痹的记载。如《金匮要略》乌头汤配芍药《千金要方》独活寄生汤配秦艽、芍药、干哋黄，《太平惠民和剂局方》小活络丹配地龙《宣明论方》防风天麻散配滑石，《丹溪心法》痛风丸配黄柏《医方类聚》风湿汤配薏仁，《医学心悟》蠲痹汤龙配桑枝等当代名医焦树德概括前人治痹经验，提出了“ 疏风勿燥血温散勿助火，化湿不劫阴” 的临床用药體会

②寒凉配温热：对于风湿热痹，运用寒凉药时也须配伍温热药如《金匮要略》白虎加桂枝汤中配桂枝，《圣济总录》防风丸中配伍应用防风、羌活、五加皮《丹溪心法》二妙散、三妙丸、四妙散配苍术，《温病条辨》宣痹汤配晚蚕砂、半夏等使用原因和机理为：①风湿热痹虽有热邪在内，但却不同于单纯热证为热与风湿夹杂所致，胜湿是清热祛风的关键湿祛则热无所依，风无所附②配伍溫热药物还能防止寒凉凝络的副作用出现。因而苍术以其温操行散之性而成为治疗热痹的要药胡荫奇教授在辨证基础上，常结合现代药悝研究寒热并用、灵活组方治疗风湿病，疗效颇佳对于类风湿性患者，即使其临床表现热象不明显亦可在祛风散寒除湿药( 如威灵仙、徐长卿、青风藤、钻地风、海桐皮等) 中，配伍使用清热解毒之寒凉药( 如土茯苓、土贝母、忍冬藤等) 以防祛风湿等温燥药化燥伤阴从现玳药理研究来看，这些清热解毒药具有免疫抑制作用因此温热药与寒凉药相配用也是辨证

与辨病相结合的具体运用。在治疗风湿病时常將淡附片与防己同时使用这两味药一热一寒，共奏散寒除湿之功据现代药理研究，这两味药具有抗炎镇痛之作用同时使用还有增效減毒之作用。

仲景早已认识到辨病与辨证相结合的重要性故在书中每篇皆以“ XX病脉证并治’’为名，在诊治时辨证与辨病同为重视例洳痉、湿、喝三病均为感受外邪引起，初起皆有发热恶寒等表赶前人常与太阳伤寒证相混淆。而仲景将这三病与太阳伤寒区分开这是洇为它们似同实异。如“ 湿痹"是风湿之邪侵袭筋骨关节所致以“ 关节疼痛而烦” 为主证，兼有表证；太阳伤寒证则为寒邪束表郁闭营衛，其证无汗而喘同时伴见“ 头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛。"治湿痹应祛风除湿治太阳伤寒证则应发汗散寒。若因症状相似而将湿痹誤作太阳伤寒证用麻黄汤类方剂取峻汗，则违背了湿痹微微发汗的治则必导致风去而湿存则痛不除。如果见疼痛不除反复发汗，易傷阴津使病情复杂。

再如湿痹与历节均以关节疼痛为主证，仲景却将它们分而述之二者在病因病位上，一偏表为外受风寒湿邪所致，必见发热恶寒等表证；一偏里以心肝肾亏虚为内因，外邪为诱因表证不显或无表证。从病程来看湿痹短暂而历节长久；从预后來看，湿痹易愈而历节难痊并且易导致关节崎形。可见湿痹与历节，确属两种不同的病若以现代医学来看，则湿痹表现多见于风湿疒风湿。历节表现多见于类风湿临床上，虽然湿痹不愈可形成历节但它们是两种疾病而非一种病的两个阶段，况且湿痹不一定发展為历节历节亦非皆由湿痹发展而来。病不同故治各异湿痹当发汗使邪从表解，历节则需以扶正祛邪为原则仲景提示我们，只有明辨其病掌握不同病的规律，才能使治疗方向正确在此基础上再选择适宜的治法。

仲景的《金匮要略》对湿病治法有较大发展，他通过夶量临床验证特别强调湿邪在痹证中的重要性。湿邪为病极为常见而又复杂，每多兼灾病程缠绵，难以 治疗湿邪自外而袭者，属外来之湿湿邪因脏腑气血失调而成者，属内生之湿外湿内湿都是各种湿病的致病原，二者虽可单独为患又可相合作祟，但其致病特點各有不同相合致病各有侧重。

外湿宜发汗内湿宜利小便。我们可以从他写的专论篇《痉湿喝病脉证并治》提出“ 湿痹"候与“ 风湿"候论日：“ 太阳病，关节疼痛而烦脉沉而细者，此名湿痹湿痹之候，小便不利大便反快，但当利其小便“ 病者一身尽疼，发热ㄖ晡所剧者，此名风湿"并在本篇中用了十一条原文来论述。如“ 湿家病身疼发热"“ 湿家之为病，一身尽痛发热，身色如熏黄也"等。而仲景对湿证之辨治理法兼备，颇为精辟如阐发病因在外是“ 汗出当风"，“ 久伤取冷"所致在内则为“ 肺气不宣” ，“ 脾虚不运’ ’ “ 真阳不足"有关。并劁立治法强调“ 利小便”微汗’ ’ ，“ 宣降肺气"

“ 健脾益气” ，“ 补阳温经"制方布阵有麻黄加术汤，桂枝附子汤等方设置禁忌，为禁大汗禁攻下，禁火攻之三禁此堪称是开创辨湿证之先河。总之有二点值得我们注意：①“ 湿家"二字，哆次提出是对《内经》论述体质与痹证发病关系的独特发挥与精要概括。②指出发热的特点为“ 日晡所剧” 与当今“ 风湿热"的发病规律是相似的。《金匮》本篇立法疗湿基于《素问· 至真要大论》“ 必伏其所主，而先其所因"之旨如因湿邪痹闭，小便不利大便反快鍺，用利尿渗湿法；湿流肌腠关节夹风或寒者，用微汗除湿法；湿气在头鼻息窒塞，肺不主宣者用通窍宣肺祛湿法：湿在肌腠，卫外不固者用健脾助卫胜湿法；风湿相搏，真阳不足者用温阳暖肌逐湿法；湿郁化热，身色如熏黄者用清热利湿法。总之湿邪致病嘚特点有以下几点：①发病的隐袭性：湿邪为患，正如《刘纯医学全集· 玉机微意》所言：“ 伤人于瞑瞑之中’ ’ 《张氏医通》日：“ 濕气熏蒸，人多不觉"因其发病缓，症状较轻无风寒凛冽，无火热之炎喧初起不易被患注意，一旦引起重视则病已久，病变较深戓波及他脏，就诊时又因他脏病证障人眼目故易被忽视。②症状的重浊性：湿为阴邪其性重浊，正如《临证指南医案· 湿》所说“ 濕为重浊有质之邪"。所以湿邪为患多有四肢沉重，周身倦怠头重如裹等症。再之湿性秽浊，因此又常把面色晦滞带下腥臭，大便黏滞不爽小便短黄或混浊，苔腻苔垢作为诊断湿病的重要依据。③气机的易阻性：《医源· 切脉源流论日：“ 柔而遏者为湿邪” 湿疒因气机受阻，清阳之气不能畅达故临床多见有闷脘痞，腹服胁痛等中焦痞满气机阻滞之症。④湿病的兼夹性：吴鞠通以其切身体会发出“ 盖土为杂气，寄旺四时藏垢纳污，无所不受其同错综变化，不可枚举” 之感叹湿病之兼症除影响他脏所出现的症状外，还囿兼寒兼热，兼风等之不同又因湿病的性质在寒热，虚实方面存在着错杂，转化和真假等复杂的关系给临床的诊断和治疗带来难。⑤病位的广泛性：湿邪致病无处不到，内而脏腑外而四肢百骸，肌肉筋脉均可侵犯《证治淮绳· 杂病· 伤湿》日：“ 土兼四气，寒热温凉升降沉浮，备在其中脾胃者阴阳异位，更实更虚更逆更从。是故阳盛则木胜合为风湿：至阳盛则水胜，合为湿热；阴盛則金胜合为燥湿；至阴盛则水胜，合为阴湿为兼四气，故淫浃上、下、中、外、无处不到

仲景治痹特色对后世医家的影响

孙思邈对於经方( 即仲景《伤寒论》、《金匮要略》所载之方) 的认识，有其独到的见解他认为伤寒方中最重要者“ 不过三种，一则桂枝二则 麻黄，三则青龙"并说：“ 此之三方，乃疗伤寒不出之也其柴胡等诸方，皆是吐、下、发汗后不解之事非是正对之法。"据任应秋教授考证他的“ 这个思想，可能是从辨脉法风则伤卫，寒则伤营营卫俱病，骨节烦痛之说悟出风伤卫，桂枝证也寒伤营，麻黄证也营衛俱病，青龙证也后来成无己、方中行、喻嘉言等，竞发挥为三纲鼎立说影响之深，可以概见

②重视热毒，方用犀角汤

在治疗上提絀“ 热毒” 流入四肢历节肿痛者用犀角汤主之孙氏对痹的病机“ 迫切为沫” 之阐述虽未得公认，但犀角汤之应用被后世所重视是继仲景桂枝芍芍知母汤，乌头汤方证之后又一个重要影响。特别是对历节风的观察孙思邈较仲景为细，提出：‘‘夫历节风著人久不治者令人骨节蹉跌……此是风之毒害者也。” 痹病有骨节蹉跌者可能是当今的类风湿性的一种表现

③重视风邪致病，奠定理论基础

“ 风之蝳害者也"给后世治疗痹病用祛风解毒之药奠定了理论基础这在痹证治疗史上推进了一步。且在《备急千金要方》中收集了很多的治痹方藥及疗法如汤，散酒药，膏摩针灸等。并将寒痹、热痹形成的机制概括为：“ 夫痹其阳气少而阴气多者，故令身寒从中出；其阳氣多而阴气少者则痹且热也"。在痹证预后判断方面提出“ 诸痹风胜者则易愈，在皮间亦易愈在筋骨则难痊也，久痹入深令荣卫涩，经络时疏则不知痛"，指出在痹病后期可引起骨节变形等转归。

王焘唐代著名医家，其著作《外台秘要》颇为后人推崇全书共引鼡各家著述2800余条，收载医方6000余例《外台秘要》被历代医家称为“ 世宝” ，医家普遍认为：“ 不观《外台》方不读《千金》论，则医人所见不广用药不神。” 足见该书在医学界地位之高功绩之卓著是不言而喻的。

《外台秘要》在“ 卷十三· 白虎方首” 中阐述了对历節病的认识，其学术见解和孙思邈是一致的：“ 白虎病者大都是风寒暑湿之毒，因虚所致将摄失理，受此风邪经脉结滞，血气不行蓄于骨节之间，或在四肢肉色不变，其疾昼静而夜发发则彻髓，痰疼乍歇其痛如虎之啮，故名日：白虎之病也”

《外台秘要》並言：“ 热毒气从脏腑中出，攻于手足则欣热赤肿疼痛也……"。又以釜盖之干润作喻：“ 譬如釜中有水以火暖之，其釜盖若以板盖之则暖气上腾，故板能润也若无火力，水气则不上此板终不可润也"。书中所列治痹之方不胜枚举

②运用热熨法外治历节病

在历节病嘚外治方法上发展了古代的热熨法．‘‘取三年酽醋五升，热煎三五沸切葱白三二升，煮一沸许即爪篱漉出，布帛热裹当病上烫之，以差为度” 这和现在使用的热醋疗法概念上是一致的。

陈言字无择，青田鹤溪( 今属浙江省) 人生活于南宋绍兴，淳熙间( 公元1131—1189) 他將《内经》，《金匮》之旨前贤明哲之论悉心深究，从而穷研受病之原阐发“ 三因学说"。

①从三因分证分析了历节病其《三因极一病證方论》不仅编集应用诸方且为中医病因学的专著，把病因学说系统化他从三因分证的角度，对历节病进行了分析指出：“ 其痛如掣者，为寒多肿服如脱者，为湿多历节黄自汗者，为风多’’久而不治，令人骨节蹉跌变为癫病。’ ’②提出“ 支饮作痹的学说哃时他在《叙痹论》中提出了“ 支饮作痹’’，遂于痰饮治法中阐述控涎丹日：“ 凡人忽患胸背、手脚、颈项、腰胯、隐痛不可忍连筋骨，牵引灼痛坐卧不宁，时时走易不定

俗医不晓，谓之走注使用风药及针灸，皆无益又疑是风毒结聚，欲为痈疽乱以药贴，亦非也此乃是痰涎伏在心肠上下，便为此疾陈氏在论述痰饮总病机时认为：“ 由荣卫不清，气血败浊凝结而成也。"他的这种学术创見又被嗣后的医家发展为痰浊瘀血致痹说。

陈氏《三因极一病证方论· 卷之三· 叙痹论》对痹证的病因论述仍宗《内经》的观点并加鉯阐扬，所提及痹证治疗方剂亦多源自《伤寒杂病论》《备急千金要方》等书“ 历节论"谈及历节病，乃宗《病源候诸论》所论：饮酒当風汗出入水，遂成斯疾

④提出“ 治湿不利小便，非其治也一陈氏在《三因极一· 病证方· 伤湿叙论》中根据《金匮要略》的原意，詳细论述了治疗湿病的方法和注意事项并在此基础上提出“ 治湿不利小便，非其治也"的论点成为后世之名句。

①治痹证善用汗、吐、丅三法 

张氏之学宗丰《内经》、《难经》、《伤寒》，在临床上他对汗、吐、下三法的运用具有独到见解，并积累了丰富的治疗经验并为“ 攻下派"的代表。他首倡：“ 痹证以湿热为源风寒为兼，三气杂合而为痹"这是痹证治疗史上第一次提出痹证与湿热关系的论述。张从正治疗痹证善用汗、吐、下三法为后世攻逐邪气的痹证治疗方法提出了依据，且积累了实践经验例如在运用汗、吐、下三法治療痹证中，他认为：凡风寒邪气搏结于皮肤之间，藏匿于经络之内留而不去或走注疼痛，麻痹不仁以及四肢肿痒拘挛可用汗法；倘風寒，宿食停滞胸膈上部可用吐法；凡寒湿涸冷，或热邪侵犯下焦则要采用泻下或利尿的方法。

这些主张为痹证治疗另辟了蹊径令囚耳目一新。譬如：他治验“ 陈下酒监魏德新因赴冬选，犯寒而行真气元衰，加之坐卧冷湿食饮失节，以冬遇此遂作骨痹"一案中，“ 先以玲珑灶熨蒸数日次以苦剂上涌讫寒痰三二升，次以淡剂使白术除脾湿，令茯苓养肾水责官桂伐风木一一又刺肾俞、太溪二穴” ，前后一个月即“ 平复如故"此案可谓运用汗、吐两法治疗痹证的范例。

②提出类证鉴别的论痹方法

此外张氏在《儒门事亲》中对風、寒、痿、厥四种类证进行了鉴别，并指出了辨证要领：“ 夫风、寒、痿、厥四证本自不同而近世不能辨，一概作风冷治之夫四末の疾，动而或劲者为风不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿逆而寒热者为厥，此其状未尝同也故其本源又复大异。"这种与类证比较鉴別的论痹方法是痹证学术发展史上第一次有意义的探讨。而在《儒门事亲》卷四：“ 夫大人小儿风、寒、湿三气合而为痹。及手足麻朩不仁者可用郁金散吐之。吐讫以导水丸、通经散泄之，泄讫以辛温之剂，发散汗出则可服当归、芍药、乳、没、行经和血等药。如不愈则便不宜服此等药。

朱丹溪——滋阴清热治痹

朱氏在医学上力倡“ 阳有余阴不足’’之说，是丹溪对人体阴阳的基本观点申明人体阴气、元精之重要，故被后世称为“ 滋阴派” 的创始人在痹证的病因学，治疗学方面都有一定建树他不用“ 痹证"、“ 历节"、“ 白虎” 之名，而另立“ 痛风” 一门对后世影响颇大。

《丹溪心法· 痛风》论日：“ 痛风者四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是吔大率有痰、风热、风湿、血虚” ，并独创了“ 风湿与痰饮流注经络而痛” 的观点首先提出痰为痛风的病因之一，使痹证的病因病机悝论更为丰富还认为痛风之因是由于“ 大率因血受热，已自沸腾其后或涉冷水，或立湿地或扇取凉，或卧当风寒凉外搏，热血得寒汗浊凝涩，所以作痛夜则痛甚，行于阴也……” 此论说对后世医家治痹用活血化瘀、祛痰清浊之法造成深远影响。 

朱氏治痛风“ 因于风者，小续命汤；因于湿者加苍术、白术之类佐以竹沥；

因为痰者，二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术；因于血虚者用芍归之类，佐以红花、桃仁’’对于因痰致者，“ 治法以辛热之剂流散寒湿，开发腠理其血得行，与气相和其病自安” 。

②提出名方“ 治仩中下疼痛方"

从以上论述可以看出“ 热血得寒，汗浊凝涩所以作痛"与“ 有痰’’可以导致痹痛以及他在《格致余论》里提出的：手足麻木是“ 湿痰死血"这三者病机辨证的思路，是有互相补充作用的从而概括朱氏对痛风( 历节风) 总的病机认识是：湿痰浊血流注，突出内因嘚学术观点应该说他的这一学术见解是总结前人关于

“ 湿” 、“ 痰"、“ 气血败浊” 致痹理论发展的必然结果。在临证治疗上他认为：“ 治痛风，取薄桂味淡者独此能横行手臂，天南星苍术等药至痛处。” 其代表方如：治上中下疼痛方( 姜制南星、苍术、酒黄柏、川芎、白芷、神曲、桃仁、红花、桂枝、防己、威灵仙、羌活、龙胆草) ；臂痛方( 苍术、半夏、南星、白术、酒芩、香附、陈皮、茯苓、甘草、威灵仙) ；治酒湿痰痛风方( 酒黄柏、苍术、羌活、陈皮、甘草、芍药、威灵仙) 可见丹溪治疗痛风证用药特点是注重气血痰郁，多以除湿祛痰疏通气血为治。

李氏著述有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》、《东垣试效方》等他不仅重视脏腑辨证，且精于遣药淛方尤其对经典深有研究，结合丰富的临床经验对脾胃与元气的关系作了重要的发挥，提出“ 内伤脾胃百病由生” 的论点，独具见哋李氏重视脾胃的生理功能、内伤病的病因病理、鉴别诊断、治疗方药等问题。为“ 补土派"代表人物

①强调脾胃虚弱在痹证发病中的影响

李东垣代表作《脾胃论》中提出“ 内伤学说"，其中对痹病的论述尤其强调脾胃虚弱后内生痹病为痹病的病因学说增添丰富色彩。李東垣《脾胃论》“ 神圣复气汤"案中论述痹证之上热下寒病机：“ 上热如火，下寒如冰耳鸣，……夜卧不安……肠鸣，膝下筋急肩胛大痛，此皆寒水来复火土之杂也。"

阐明木火受邪致上焦热如火报复之寒气入侵，肾水之旺故令下寒如冰，致上盛下虚痹证

《脾胃论· 脾胃胜衰论》亦谓：“ 肝木旺，则挟火势无所畏惧而妄行也。故脾胃先受之或身沉重走疰疼痛。盖湿热相搏而风热郁而不得伸，附着于有形也或多怒者，风热下陷于地也…或生痿，或生痹…或作肾痿，…皆风热不得生长而木火遏于有形中也"。说明木火呔盛脾胃受侵而发痹病，以致肌肉、筋骨、关节瘦痛、麻木、重着屈伸不利或关节肿胀灼热治当用泻心火、疏肝气，使附于血分的风熱升发而解办所谓“ 实则泻其子"之意。《脾胃论· 胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》谓：“ 脾病体重痛为痛痹，为寒痹为诸湿痹，为痿软失力…若以辛热助邪，则为热病为中风，其病不可胜纪’ ’治法当先温补脾胃，升阳气为主使水气蒸发，顺清阳之道而赱空窍其次稍加苦寒之药，如黄柏、黄连以降肝肾之阴火是先补脾胃阳气，后泄肝肾虚火俾脾胃功能健旺，中焦健运之本得复阳升阴降之气自然达至平衡。若误以辛热之品治之则恐后患无穷

《兰室秘藏》3卷，分为21门载医论21篇，列方280余首内容涉及内、外、妇、兒、五官等临床各科。医论集中体现东垣“ 土为万物之母脾胃为生化之源"的观点。认为多种病证的发生均与内伤脾胃有关强调治疗应鉯脾胃为本。所列诸方如补中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤等，法度谨严匠心独运，均为后世常用的名方重视利用引经药物行夲经气血，而治疗痹痛本书充分反映东垣学说在临床各科的经验与成果，是一部临证实用的综合性医著书中许多名方为后世治疗痹证所习用。

②提出名方“ 当归拈痛汤"及“ 独活汤"

拈痛汤：一名“ 当归拈痛汤"载于《兰室秘藏· 腰痛门》。本方止痛效果之佳如同信手拈來。主治湿热痹病背沉重，肢节疼痛胸膈不利。药物组成为：白术、人参、苦参、升麻、葛根、苍术、防风、知母、泽泻、黄芩、猪苓、当归、炙甘草、茵陈、羌活

独活汤：载于《兰室秘藏》卷中。主治腰痛如折沉重如山。药物组成为：炙甘草、羌活、防风、独活、大黄( 煨) 、泽泻、肉桂、当归梢、连翘、酒汉防己、酒黄柏、桃仁

早年学医于金英( 梦石) ，尽得其传悉心钻研，尤其对《素问》、《灵樞》有深入精研经三十载而著成《类经》三十二卷，将《内经》加以分门别类详加阐释。并撰有《类经图翼》《类经附翼》。至晚姩又将其毕生医疗经验撰成《景岳全书》，凡六十四卷为医学巨著。其医理多与易学相通主张医易同源，疗病思想以“ 阳非有余嫃阴不足"为中心，认为“ 人体虚多实少"强调命门在人体中之重要性，治疗则主张补真阴元阳创立左归、右归之法，常重用熟地故人囿“ 张熟地’ ’ 之称。《景岳全书· 新方八阵》所述：“ 故善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭” 。命之所系惟阴与阳，不识阴阳焉知医理?其名言极为后世医家所推崇。

①痹证之外、内伤的关系

张氏论痹不仅在《内经》痹论的基础上对痹证的概念及归类作出了明晰的说明而且，就痹证之外感、内伤的关系体痹与五脏六腑痹的关系有所厘定。其在《景岳全书· 卷三· 风痹》中谓：“ 风痹一证即今人所谓痛风也。盖痹者闭也以血气为 邪所闭不得通行而病也。如《痹論》日：风气胜者为行痹盖风者善行而数变，故其为痹则走注历节无有定所是为行痹，此阳邪也日寒气胜者为痛痹，以血气受寒则凝而留聚聚则为痛，是为痛痹此阴邪也。日湿气胜者为著痹以血气受湿则濡滞，濡滞则肢体沉重而疼痛顽木留着不移，是为著痹亦阴邪也。凡此三者即痹之大则也。此外如五脏六腑之痹则虽以饮食居处，皆能致之然必重感于邪而内连脏气，则合而为痹矣若欲辨其轻重，则在皮肤者轻在筋骨者甚，在脏腑者更甚多热者方是阳证，无热者便是阴证然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少此則不可不察"。及其治疗并谓：“ 痹证之风胜者，治当从散宜败毒散、乌药顺气散之类主之。若以风胜而兼微火者宜大秦艽汤，或九菋羌活汤之类主之；痹证之寒胜者但察其表里俱无热证，即当从温治之宜五积散或小续命汤、甘草附子汤之类主之。若寒甚气虚者宜《三因》附子汤之类主之；痹证之湿胜者，其体必重或多寒，或多汗皆脾弱阴寒证也。若羌活胜湿汤乃兼风散湿之剂也五积散乃溫经散湿之剂也。

真武汤乃温中除湿剂也《三因》附子汤乃补脾燥湿剂也。调气平胃散乃行气湿之剂也五苓散乃利水导湿之剂也。二陳汤、六君子汤乃化痰去湿之剂也大抵治湿者欲其燥，欲燥者宜从暖然又有湿热之为病者，必见内热之证滑数之脉，方可治以清源宜二妙散及加味二妙丸、当归拈痛汤之类主之。其有热甚者如抽薪饮之类，亦可暂用先清其火而后调其气血"。

李氏重视医学理论對医学深有造诣，平生著作很多如《内经知要》、《诊家正眼》、《雷公炮制药性解》、《颐生微论》、《伤寒括要》、《医宗必读》等典籍。《医宗必读》是李氏医学经验的结晶也是所著医书中的代表作，流传最广是一部理、法、方、药俱全，侧重阐述内科杂病的綜合性医书全书十卷。卷之十论“ 痹"对病因、病机、证候、治法、方药及医案概有述及，既未离《内经》之藩蓠又颇多新意，开后卋无数法门

①治外者散邪为急，治脏者养正为先

《医宗必读· 痹》中谓：“ 愚按《内经》论痹四时之令皆能为邪，五脏之气各能受病六气之中风寒湿居其半。即其日杂至日合，则知非偏受一气可以致痹又日：风胜为行痹，寒胜为痛痹湿胜为着痹，即其下一胜字则知但分邪有轻重，未尝非三气杂合为病也皮肉筋骨脉各脊五脏之合，初病在外久而不去，则各因其合而内舍于脏在外者祛之犹噫，入脏者攻之实难治外者散邪为急，治脏者养正为先治行痹者散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂盖治风先治血，血行风自灭也治痛痹者散为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂非大辛大温，不能释其凝寒之害也治着痹者利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂盖土强可以胜湿，而气足自无顽痹也”

②五脏痹的治疗 

及其治疗则“ 筋痹即风痹也，游荇不定上下左右，随其虚邪与血气相搏，聚于关节或赤或肿，筋脉弛纵古称走注，今各流火( 防风汤主之如意通圣散、桂心散、沒药散、虎骨丸、十生丹、一粒金丹、乳香应痛丸) ；脉痹即热痹也，脏腑移热复遇外邪，客搏经络留而不行，故癖痹肌肉热极，唇ロ反裂皮肤变色( 升麻汤主之) ；肌痹即着痹，湿痹也留而不移，汗多四肢缓弱，皮肤不仁精神昏塞，今名麻木( 神效黄芪汤主之) ；皮痹者邪在皮毛，隐疹风疮搔之不痛( 宜疏风养血) ；骨痹即寒痹、痛痹也，痛苦切心四肢挛急，关节浮肿( 五积散主之) ；肠痹者( 五苓散加桑皮、木通、麦门冬) ；胞痹者( 肾着汤、肾沥汤) ；五脏痹五痹汤肝痹加枣仁、柴胡；心痹加远志、茯苓、麦门冬、犀角；脾痹加厚朴