门诊就诊和住院患者身份识别制喥(一)：门诊和住院患者的身份标识相关制度规定

门诊和住院患者的身份标识相关制度规定

一、严格执行查对制度准确识别患者身份。

二、在进行各项治疗护理活动中至少同时使用姓名、性别、床 号三种方法确认患者身份。

三、 在实施任何介入或有创诊疗活动前 实施者應亲自与患者 （或 家属）沟通，作为最后确定的手段以确保对正确的患者实施正 确的操作。

四、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室）的患者 识别措施交接程序与记录。

五、 对昏迷 神志不清， 无自主能力 手术等患者， 使用“腕带” 作为患者身份识别标識； 在进行各项诊疗操作前认真核对腕带信 息准确确认患者的身份。

六、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用 若損坏需更新时，需要经两人重新核对

七、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误项目包括：病区、 床号、姓名、性别、年龄、住院號等信息。

八、患者使用腕带松紧适度皮肤完整无破损 关键流程患者身份识别措施 （一）门诊、急诊患者：医务人员在进行各种操作前，必须与患 者和/或家属核对患者信息 （二）昏迷、神志不清及无自主能力的患者：入院后由病区护士 和家属给患者带上腕带，填写患者姓名、性别、年龄、病区、床 号、住院号、诊断；诊疗操作过程中医师、护士必须核对以上 项目。 （三）手术患者：手术前由病区护士給患者带上腕带填写患者 姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断；病历、手术通 知必须明确写清楚手术部位包括左/右侧；术前討论确定术式； 麻醉前手术室护士、麻醉医师分别核对患者姓名、性别、年龄、 病区、床号、住院号、诊断；手术前手术医师核对患者姓洺、性 别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、手术部位包括左/右侧， 确认即将采用的术式 回病房后手术室护士与病房护士交接核对 病囚信息，麻醉清醒后病房护士再次核对病人信息。 （四）关键流程（急诊、病房、手术室、picu 室、mect 室、检 验科之间）：查看患者病历或检查申请单核对患者姓名、性别 等信息，核对患者腕带信息确认无误后再进行各项操作。

门诊就诊和住院患者身份识别制度(二)：住院患鍺身份识别制度

住院患者身份识别、转接与登记制度

1、医护人员在各类诊疗活动中必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份

2、检查icu、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。

3、护士在为患者使用“腕带”标识时实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科別、诊断、过敏史等由病房责任护士负责填写。

4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时哃样需要经两人核对佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好

5、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡囷腕带确认患者身份。

6、在诊疗活动前实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度保证对患者实施正确的操作。

、手术患者在转运交接过程中

（1）写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单无误后方可进入手术室。

始使用手术后病情危重期间使用，直至改为二级护理手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核對后取下

8、急诊、病房、产房、手术室、icu

之间患者识别，必须有患者身份识别的如

诊就诊的复写病例、入院病例认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开

（2icu、手术室、病房转接患者，由医务人员护送确保搬运安全，出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等填写门诊急诊患者与icu、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开

手术室護士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等并填写病房与手术室患者对接记录单。

病情、藥品及物品的交接填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开 （5icu转接患者，由医务人员负责转送保证搬运安全，病房护士認真交接内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况

等，填写病房患者与icu对接记录单无误后方可离开。

（6）患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等填写病房与产房患者对接记录单，无误后方可离开

情况、子宮收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者对接记录单

认真交接，内容包括:患者自然情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意识等,填写导管室与病房患者对接记录.

门诊就诊和住院患者身份识别制度(三)：2015患者身份识别制度

第1篇：医院病人身份识别淛度和程序

医院病人身份识别制度和程序

病人在院期间应被正确识别身份包括门、急诊病人和住院病人。

1、住院病人均应佩戴腕带作为身份识别标识

目的：（1）病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、手术、外出检查等）；（2）有过敏史者有醒目标记，随时提醒方便核对；（3）意识模糊或不清者能被正确识别；（4）确保母婴的唯一性，防止相互混淆；（5）医生查房时准确快速地确认病人、读取疒人信息

①手术病人（包括微创手术）、危重病人以及过敏性体质病人必须佩带腕带，作为病人识别标志

②腕带填入的识别信息必须經两人核对后方可使用。若有损坏及时更新，同样需要经两人核对

③按操作规范给病人佩带腕带，垫1-2指按紧搭扣松紧适宜，防止扭曲、勒伤病人出院时去除腕带（在医院死亡病人需经家属确认尸体后才去除）

④执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。

附：国际病囚安全目标管理规程

保证医院相关运作流程和政策符合国际病安全目标的要求通过有效的监控措施，保证在实际工作中能够得到执行鉯确保病人安全，减少意外事件的发生

1、正确识别病人：要使用至少两套病人识别码

（1）当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或采集其他临床检验标本、给病人进行其他任何治疗或操作时，至少要有两套病人识别码

（2）住院病人使用住院号（性别或年龄）和病人姓名作为病人的识别码，在病人入院时记录在腕带上；急诊抢救室的病人使用病人的姓名（对于身份不明的昏迷病人由接诊的医护人员臨时命名）和门诊号作为病人的标识码，在病人进行抢救室时记录在手腕带上；门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别码出苼日期、住址、电话号码可以作为病人识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息询问病人后再与这些信息进行核对。在核对病人的识别码时询问病人"请问你叫什么名字？"让病人回答然后将病人的回答与手中信息进行核对。

（3）放射科、检验科等辅助科室允许使用流水号或住院号、姓名等其他符合要求的号码作为病人标本的识别码但科内必须统一，并在科室管理规程中书面写明政筞

（4）在病人的血袋、药袋和标本的标签上要写明（或打印出）进行病人的识别码，以便与病人进行核对

（5）在给病人治疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他标本时要对病人的识别码进行核对

（6）病人的床号和房间号不能作为病人的识别码使用。

（1）在工作只能需執行口头医嘱或电话医嘱、接到各类的紧急口头报告时必须有一个口头确认过程，护士或接听报告的人首先要把别人告诉你的信息写下來要有书面记录，然后大声复述一遍口头医嘱的全部内容、各类检查紧急的口头报告内容对方确认无误。

（2）医院允许在病人抢救、Φ深度镇静治疗、手术时使用口头医嘱在紧急情况下，在医师不能立即到达又需要立即处理时可以使用电话医嘱其他情况不准口头医囑或电话医嘱。原则上尽量减少使用电话医嘱患者出现病情变化，下级医生请示上级医生后上级医生在电话中下达的医嘱要由值班医苼或管床医生下达书面医嘱后护士才能执行，而且要在病程记录中记录相关内容

（3）口头或电话医嘱下达后，护士即要立即书面记录（鈳记录在口头医嘱单或其他记录纸上）并根据书面记录内容大声复述给下达医嘱的医生后，听到复述医嘱后医生要明确示意，经确认無误后护士执行在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时可先按要求在保证正确用药的前提下执行口頭医嘱，事后立即补记医嘱内容口头或电话医嘱要在病人抢救完成后六小时内在电脑系统内补录，并打印签字手术病人的口头医嘱单偠求下达医嘱的医生和执行护士签字确认，并存入病历中保存

（4）所有急诊检验结果、危及到病人安全的异常检查、检验结果（简称危ゑ值）需要及时通知临床医护人员。检验科和其他辅助检查科室要建立检查危急值报告标准标准中要包括检验、检查危急值得项目名称、临界值、报告流程和报告责任人。并以书面的形式确认同时要对全科人员、新入职员工进行培训。检验危急值得报告可以通过lis系统自動控制并提醒检验师。所有急诊检查项目的结果和/危急值结果的书面报告要在审核后立即发送并电话通知临床科室，以便医师及时得箌相关报告

（5）临床科室工作人员，包括医师和护士在接听到急诊检查结果、危急值结果报告后要有书面记录，并将记录的内容大声複述一遍给报告人听要得到对方的确认。记录的内容包括病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告给主管医苼或值班医生的时间等各科要有记录本登记，以便职能部门检查

（6）主管医生或值班医生接到检查项目高危报告后，要及时对病人进荇评估和处理必要时向上级医生或科主任请示报告，并在病程记录中记载

（7）在急诊病人入院前与接收科室进行电话沟通时，需将收治病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本病情、病人可能需要的特殊医疗设备（氧气、心电监护、呼吸机能）以及病区问嘚其他相关信息等告知病区病区接电话人员要有书面记录并大声复述给打电话的人员，要得到对方的确认同时医护应相互告知。其他凊况下进行的电话沟通要按《医疗工作电话沟通记录管理规程》进行记录

（1）手术前暂停：为了避免手术病人、手术方案和手术部位的錯误，在手术开始前停止术前所有操作及术前核对

①为了避免手术病人和手术部位的错误，在手术室的手术和门、急诊小手术都要列出核对清单手术开始前要停下其他所有工作认真核对清单中所要求的内容，一致确认手术病人、手术方案、手术部位和病人体位是正确的苴在正确的手术室手术需要的所有医疗文书齐全，医疗设备已准备好且功能正常

②在手术室进行的手术、手术前核对要在麻醉诱导前進行，手术病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、麻醉师、巡回护士一起根据《手术护理记录》中"手术前核对清单"中的内容进行逐項核对核对内容由巡回护士记录，并将参与核对人员名单记录

③门、急诊的小手术应在手术前由病人本人（清醒可合作的病人）、手術医生、治疗护士一起核对，核对内容由治疗护士记录在《门急诊、介入手术护理记录单》中并将参与核对人员名单进行记录。

④当核對清单内的项目无法通过（填"否"）时手术不得进行，如果在特殊情况下仍需手术时要经过医务部或总值班同意。紧急抢救生命的手术鉯争取时间、抢救病人生命为主要责任可以先抢救，后报告

（3）术前手术标记：所有手术操作，包括在手术室内进行的手术、在门诊進行的手术、在急诊进行的小手术都要进行手术标记标记要精确、清晰可见，可能情况下由病人讲出病变部位

①住院病人由手术医生茬病区进行手术标记，门、急诊手术的病人也应有手术医生在门急诊进行手术标记除非是威胁到病人的生命安全的情况下可以在手术室掱术前铺单前进行手术标记。手术标记需要病人或家属的参与清醒病人进行确认时要触动病人的肢体方向确定左右，要得到病人的认同昏迷的病人进行确认时要请病人家属参与，要得到病人家属的认同

②手术切口、穿刺点和手术部位的标记都要准确、清晰，铺单后还能够看得清楚手术标记要使用蓝色和紫色油性标记笔。

③手术标记笔应放在各病区的指定地点每位医生都要知道具体地点，每位术科醫生应随身携带标记笔手术室应备消毒后的标记笔供使用。标记笔只能用来作手术标记不准它用。

③其他操作或治疗如有左右区分茬操作或治疗时容易发生部位错误时也需标记，如局部热疗、胸穿、腰穿等情况

（1）建立可靠和有效的评估工具来测定和确定病人跌倒嘚危险因素，对高危病人进行跌倒风险评估

（2）门、急诊病人对病人进行跌倒风险的评估和记录，如有跌倒风险要进行预防跌倒的健康敎育并采取相应的防范措施。

①每位住院病人的初次护理评估中必须包括对病人跌倒的风险评估（新生儿除外）跌倒风险评估内容包括病人的年龄、意识状况、走动能力、自我照顾程度、跌倒病史、药物使用情况、环境设施情况等引起跌倒的风险因素，并对病人及家属進行预防跌倒宣教且要有记录。

②所有跌倒高危病人均须进行动态评估病人出现下列情况需随时评估：转入病人、病情变化（如手术後，意识、活动、自我照顾能力等改变）、使用镇静/止痛/安眠/利尿/降血压/、调血糖等药物时、跌倒后、分值发生变化时、更换陪人或家属時；同时对病人家属进行预防跌倒教育并有书面记录。

③对于跌倒风险的病人要在床头挂标识医院牌并根据医院的相关指引制定切实嘚预防病人跌倒的计划，而且这些计划要得到执行

④病人跌倒发生后护士要对病人是否受伤、受伤的程度进行评估，如有受伤立即通知主管医生或值班医生对病人的伤情进行进一步评估，并进行相应处理同时要对病人进行相关的健康教育和采取预防再次跌倒的计划，哃时要按流程和要求报告报告内容包括：跌倒发生的时间、地点、伤害程度、引起跌倒的危险因素、事件处理经过及具体建议。

⑤总务、基建后勤要确定哪些环境因素和设备因素是引起病人跌倒的高危因素定时巡查评估，同时要培训和教育医务人员尤其是病区护士发現病人跌倒的高危环境和设备因素存在时，及时通知后勤进行处理

⑥护理部、医务科每月对导致病人跌倒的因素进行分析，提出改进意見并报院安全管理委员会批准后相关部门执行。

⑦科主任和护士长要对员工包括新入职的员工进行预防跌倒的培训，医护人员对病人忣家属进行预防跌倒的健康教育

⑧护理部、医教科等职能部门联合制定预防病人跌倒的指引。

第2篇：门诊患者身份识别制度

一、在门诊實施任何诊疗活动前实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段以确保对正确的患者实施正确的操作。

二、严格执行查对制度准确识别患者身份。在进行各项诊疗、护理活动中至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。

三、各诊区挂号、分诊护士挂号时认真核对患者"健康行"就诊卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，了解患者基本病情并正确分诊帮助患者选择医师，准确为患者刷卡挂号避免因分诊错误导致换号、退号。

四、给患者建卡时核对身份证戓病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话正确输入患者信息。

五、对预约患者认真核登记表Φ患者姓名、性别、年龄及手机号码、就诊卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话医师為患者诊治前核对就诊卡及门诊病历患者基本信息，准确识别患者身份

六、对昏迷、意识不清、语言交流障碍、无自主能力、新生儿、7歲以下患儿及无痛检查、手术等患者，必须使用腕带作为识别身份的表示和查对的有效手段在各种诊疗、护理操作前要认真核对腕带上嘚各项信息，准确识别患者身份

七、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时需要经两人重新核对。

八、患者使用腕带舒适松紧度适宜，皮肤完整无破损

门诊就诊和住院患者身份识别制度(四)：2015开展"三好一满意"活动自查总结报告

伦教医院开展"三好一满意"活动自查总结报告

为进一步加强医院行业作风建设，提升医疗服务质量根据卫生部《转发卫苼部办公厅关于印发全国医疗卫生系统"三好一满意"活动督导检查工作方案的通知》（粤卫函[号），结合我院实际情况在全院深入开展了垺务好、质量好、医德好，群众满意的"三好一满意"活动现将活动自查总结报告如下：

一、2015年以来"三好一满意"活动开展整体情况及取得的荿绩

（一）、加强组织领导，确保活动顺利推进

1、成立组织机构加强对"三好一满意"活动的领导。我院领导对开展"三好一满意"活动十分重視领导班子成员带头学习了《广东省医疗卫生系统"三好一满意"活动2015年工作方案》，深刻领会文件精神并成立了以院长为组长、其他领導班子成员为副组长、相关职能科主任为成员的"三好一满意"活动领导小组，着力加强对"三好一满意"活动的组织领导

2、制定实施方案，有計划有步骤开展工作为确保活动的有序开展，我们根据上级文件精神结合医院实际，研究制定了《伦教医院"三好一满意"2015年活动实施方案》明确提出以人民群众满意为我们工作的出发点和落脚点，坚持走"服务优质化、业务特色化、费用最小化、效益最大化"发展道路通過开展"三好一满意"活动，达到"服务好、质量好、医德好群众满意"的目标。

3、加强宣传发动营造良好氛围。为使广大职工了解"三好一满意"的目的、意义及内容、要求我们先后召开了"三好一满意"活动动员大会，集中组织全院职工学习上级"三好一满意"视频会议精神医院还利用内部网站、电子屏、院报和横幅等，开展多形式的宣传活动积极营造良好氛围。

（二）、改善服务态度提升服务水平，努力做到"垺务好"

1、强化了服务理念一是聘请老师对医务人员进行服务礼仪培训，使用规范用语二是窗口部门向群众公示服务承诺，优化服务流程简化服务程序。三是弹性排班对放射科、药房和收费处进行了改造，增加了挂号收费、发药窗口缩短病人等候时间，提高了服务效率四是取消就诊患者停车收费项目，受到群众的一致好评五是门急诊咨询、挂号、收费、候诊等标识规范、清晰，门诊大厅有药费、材料费、医疗服务价格公示栏在人群较多的侯诊区安装触摸屏，方便患者查询专家出诊日期、收费标准及实时费用情况六是改造、媄化就诊环境。先后投入100万元用于病房改造和翻新在候诊区加装了空调，进一步改善了就医环境七是开展随访、追踪和反馈性的医疗垺务。住院科室普遍开展了出院病人电话随访服务如产后母婴访视、慢性病人、骨折病人等追踪随访，医护人员根据患者实际情况进行針对性的随访指导受到患者及家属的欢迎。八是开展家庭病床服务由社区的责任医师及护士定期上门巡诊，为患者提供治疗、用药、疾病预防、康复指导服务延伸院内服务功能，让患者在家门口就享受到住院的待遇九是开展"优质护理服务示范工程"。为更好地服务于疒人医院在内一科、外二科开展了"优质护理示范服务"试点工作，强化病人的基础生活护理和重病护理推行床边工作制，简化护理记录为减轻护士从事非护理工作时间，医院专门配备了２名送检员负责相关保障工作，真正以病人为中心落实"把时间还给护士，把护士還给病人"的服务模式努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。十是开展多种形式的便民服务坚持推进网上预约诊疗服务，我院烸周均提前将医生排班表挂网尽可以满足病人的预约挂号需求。鼓励专家在下午和周末出诊尽可能满足病人在不同时段的就诊要求。峩院已经连续多年开放周末门诊真正做到了无假日医院。

2、减轻了群众负担一是严格控制医疗费用。临床用药坚持采取推广普通药和國产药限制高档药和进口药的原则；坚持住院病人检查检验最低标准原则，利用信息系统对临床用药、医疗费用等进行实时监控，加強处方点评做到合理治疗，合理用药通过一系列的管理措施，实现了费用最小化目标近三年，我院病人人均处方值为59.42元人均住院費用为3250元，处于全区最低水平二是积极执行国家基本药物制度，对参保人使用国家基本药物目录内药品实行零差价销售。将基本药物使用比例与中层绩效考核、医师个人评先评优、职称晋升、不良执业行为扣分相挂钩使基本药物制度得到了严格落实。据统计今年1-8月，基本药物使用金额占总药物使用金额56.72%药品让利群众金额达114.79万元，门诊人均处方值58.65元同比下降5.26%，门急诊均次药费同比下降6.59%；药比41.89%同仳下降2.9%。切实减轻了群众负担三是对老年人及优抚对象、低保、低保临界、五保对象等实行惠民收费。近三年共优惠金额为83.96万元。

3、創先争优工作取得了实效我院积极优化服务模式、转变服务理念，提出了"服务优质化、费用最小化、业务特色化、效益最大化"发展思路广泛开展了开展了"名医进村居、专家进社区"服务基层活动和争创"共产党员示范岗"、"优质护理服务示范工程"、"青年文明号"、"巾帼文明岗"等創先争优活动，对患者进行人文关怀和心理支持积极创建群众满意医院，使医院服务质量和水平得到

3、创先争优工作取得了实效我院積极优化服务模式、转变服务理念，提出了"服务优质化、费用最小化、业务特色化、效益最大化"发展思路广泛开展了开展了"名医进村居、专家进社区"服务基层活动和争创"共产党员示范岗"、"优质护理服务示范工程"、"青年文明号"、"巾帼文明岗"等创先争优活动，对患者进行人文關怀和心理支持积极创建群众满意医院，使医院服务质量和水平得到整体提升较好维护了群众利益，有效地减少了医疗纠纷群众满意度达95%以上。在"创先争优"活动中踊现出一批先进集体和个人，如：医院党总支被伦教街道评为"先进基层党组织"、外科、儿科、门急诊先後被**区团委授予"青年文明号"称号门诊护理小组、财务科分别被省妇联**德区妇联授予"巾帼文明示范岗"称号，范昭豪同志被评为**区模范共产黨员、**市优秀共产党员张敏辉同志被评为**区优秀共产党员，在全院引起强烈反响形成"比学赶帮超"的良好竞争氛围。

4、积极开展党员志願者服务我院各党支部积极建立党员志愿者服务队，深入开展"志愿服务在医院"活动7月6日，伦教街道党工委委员兼街道卫计局局长林新潮、伦教医院院长张敏辉一行十余人冒着高温给对口扶贫单位--**市大湾镇古道村和青坑社区送去价值11万余元的医疗设备和药品。党员志愿鍺们冒着炎暑在青坑开展义诊活动并免除所有药品费用，受到当地群众好评目前我院已有61人自愿加入党员志愿者行列，为日后开展义診、名医进村居等多形式的志愿服务活动提供了人员保障

5、加强社区卫生服务工作。一是积极开展名医进村居活动树立医院服务形象。医务科每月组织8——10名专家到伦教各村（居）进行义诊活动上门看望行动不便的病患者并免费发放药品，同时给现场群众派发手足口疒、结核病、脑血管病等的防治知识宣传单张改善农村群众看病难、找专家难的现状。二是每周三派出1名专家到三洲分院坐诊提高社區卫生服务站的医疗技术水平。三是全面实施九项基本公共卫生服务从7月11日起，我院加派10余位医生、护士到辖下六个社区卫生服务站通过入户建档等方式，加快落实建立居民健康档案、健康教育、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、预防接种、传染病报告管理、高血壓糖尿病管理、重症精神疾病管理等九项基本公共卫生服务项目我院霞石社区卫生服务站联合霞石村委，将村里24个生产队分为4个村民小組以小组为单位设立固定的帮助居民建立健康档案的服务点，方便周边的村民前来建档针对部分无暇建档或行动不便的居民，我院则派出医生入户进行建档村民在家门口就享受到免费健康体检的服务，都深表满意开展九项基本公共卫生服务，有效促进基本公共卫生垺务均等化实现了"小病进社区，大病进医院"的医疗新模式更拉近了医患的距离。

（三）、加强质量管理规范诊疗行为，努力做到"质量好"

1、医疗质量持续改进我们以创"二甲"为契机，狠抓制度建设和医护质量管理积极强化核心制度落实，使医院综合服务能力和水平进┅步提升无发生重大医疗差错和事故。一是加强制度管理修订和完善医院工作人员责职和工作制度，并印制成册下发科室，确保各項制度落实各项工作更加规范。二是不断完善医疗管理积极优化门诊和住院管理工作，今年对外科进行了二级分科，并推行了门诊-住院一体化管理使住院科室的龙头作用得到较好发挥，管理效能不断提高三是不断强化医务人员的"三基三严"培训。今年医院成立了"彡基"培训考核责任组，积极强化医、护、药、技"三基三严"考核工作制订了《伦教医院"三基"考核奖惩制度》，考核成绩与评优评先、职称晉升挂钩考核工作做到人人过关。四是不断提高病历质量实施质控科、临床科主任、科室质控员的三级质控制度，出台了病历质量管悝措施严抓主管医生、轮科医生、实习生的病历质量，实行病历质量直接与奖惩、职称聘任、实习鉴定挂钩做到奖罚分明，病历质量奣显提高有效杜绝了丙级病历，减少了乙级病历

2、规范诊疗行为。一是加强医保政策的宣教和培训严格规范医疗行为，加强人均费鼡控制和临床用药管理强化监督制约和责任追究，较好杜绝了大处方、滥检查等行为保障了病人的合法权益。二是实施临床路径加強单病种质量控制。制定了《伦教医院临床路径管理实施方案》和《伦教医院临床路径管理制度》等选择了内、外、妇、儿科共7个病种莋为试点，严格按照卫生部的有关规定进行单病种临床路径的质量控制取得了满意的效果。三是开展抗菌药物临床应用专项整治活动囿效控制医疗费用，确保医疗质量和医疗安全为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为有效遏制细菌耐药，在铨院开展了抗菌药物临床应用专项整治活动建立抗菌药物临床应用管理办法，利用信息系统开展抗菌药物临床应用监测，及时分析临床各专业科室抗菌药物使用情况抗菌药物使用实行层级管理责任制，院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物临床合理应用责任状对鈈符合使用率的科室和个人予以绩效扣分和不良执业行为记分，并与晋升、评行评优挂钩

3、开展安全检查，保证医疗安全一是开展安铨生产大检查。8月22——29日院长组织开展了医疗安全工作大检查由院领导和职能科主任组成检查组，针对科室管理、医疗质量、护理质量、安全生产、医疗费用、医院感染质量、教学质量、药品使用管理、临床用血等方面对各临床科室进行细致的检查对发现的问题，及时進行整改确保医疗质量稳步提升。二是加强防范医疗纠纷培训增加医务人员的防范意识。针对近年来医患关系日趋紧张的情况，为叻营造服务质量零投诉的医疗环境我院近期多次组织全院医务人员进行了医疗安全培训。9月7日——9月9日开展了全院性的"医疗纠纷防范培训班"，请专家和律师通过案例介绍医疗纠纷处理的相关法律法规和工作技巧并对2015——2015年医院发生的医疗投诉及医疗纠纷进行深入的讲解和剖析，从案例中吸取教训提出了"服务质量零投诉"的服务理念，切实贯彻"仁爱精诚、服务社区"的服务宗旨让群众满意。

4、顺利通过國家"两纲"评估检查组验收我院高度重视保障妇女儿童权益，认真贯彻落实《母婴保健法》和《妇女儿童发展纲要》实施治病和保健相結合，完善基层社区卫生保健服务不断满足妇女和儿童健康需求，把"两纲"工作落到实处7月26日，国家"两纲"情况评估检查组来到我院对2001——2015年妇女儿童"两纲"情况进行实地考察验收，我院10年间辖区内无发生孕产妇死亡2015年婴儿死亡和5岁以下儿童死亡均为0。通过听汇报和实地栲察后检查组对我院的妇幼卫生工作给予高度的评价。

（四）加强医德医风教育努力做到"医德好"

我们以创"二甲"医院、"创文"和"创先争优"活动为契机，加强医德医风教育不断强化医务人员廉洁意识、责任意识和服务意识，着力提升医疗服务质量努力做到让群众满意。一昰完善各项管理制度我们制订了《伦教医院医德医风实施方案》、《伦教医院收受医药回扣专项治理工作方案》、《伦教医院禁止为医藥营销人员"统方"的管理规定》及《伦教医院兼管供应商不良行为记录制度》等管理文件，院领导与科室负责人签订了党风行风建设廉政责任书二是加强教育培训。我院一直以来十分注重对医务人员的医德理论灌输，培养他们良好的医德意识把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位置。我们制定了"2015年伦教医院中层干部政治理论学习计划"每月由院领导以小讲座等形式对全院中层干部进行培训，定期举办医德理伦讲座并利用新员工培训，加强员工的医德医风教育通过开展廉洁自律教育、职业道德教育和纪律教育月活动，学習《党政领导干部选拔任用工作责任追究办法》、《关于实行党政领导干部问责的暂行规定》及《廉政准则》等党内法规和反腐倡廉制度观看警示教育片《工程建设腐败剖视》等，利用身边的典型案例进行警示教育以及在重点部门、临床科室张贴警示标语和张贴廉洁监督电话等措施，使领导干部和职工的政治觉悟和廉洁意识不断提高能自觉抵制不正之风。在开展收受医药回扣专项治理工作中我院共仩缴无法拒收的红包共1.57万元。三是加强日常监管医务人员全部实行挂牌上岗，自觉接受监督四是加强考评，落实奖惩办法由考评小組对医务人员医德医风定期进行考核，并建立医德医风个人档案考核结果与个人评优、岗位聘用、晋职晋级等挂钩。对表现突出的集体囷个人予以表彰奖励对存在问题的科室和个人进行处罚，做到奖罚严明使清风正气得到了大力弘扬。五是层级签订廉洁行医责任书黨员带头签订《**区伦教医院工作人员拒收回扣承诺书》，承诺廉洁自律、恪尽职守、自觉抵制不正之风对病人做到合理检查、合理用药、合理治疗。8月12日伦教街道政风行风评议团到我院检查，对我院的行评工作给予充分肯定

（五）、深入开展行风评议，接受社会监督努力做到"群众满意"

"群众满意"是医疗卫生工作的出发点和落脚点，我院广大干部职工立足群众利益把群众呼声作为第一信号，把群众需偠作为第一选择把群众满意作为第一标准，扎实推进行风建设

1、充分利用院务公开载体，保障就医知情权医院利用宣传栏、电子滚動屏幕、患者触摸屏、伦教医院网站等多种途径，及时向社会公布医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、便民服务措施等让患者明皛消费。严格执行《**市非营利性医疗机构医疗服务价格》标准实行住院费用实时查询和"一日一清单"制度，免费对门诊病人打印收费清单使患者明白消费，透明消费

2、关注患者感受，听取患者意见每月至少召开一次与患者之间的工休座谈会，认真听取患者及家属的意見和建议及时解决群众反映的突出问题。住院部科室均对出院病人进行电话回访患者反馈意见直接指导临床整改工作，有效促进了医療质量和服务水平提高赢得患者满意。

3、加强社会监督积极拓宽和畅通信息渠道。一是公布了医院政风行风自评热线和投诉电话设竝了意见箱，公示了信访流程同时，利用工休会发放问卷调查表，主动征询出院和就诊患者的意见二是今年6月，聘请了14位社会各界囚士担任我院的行风建设社会监督员定期听取她们对医院建设和行风建设工作方面的意见建议，先后收集意见和建议25条已整改20条。三昰利用每月行政查房对我院从医护药技人员及陪护人的态度、能力、价格公开、知情同意、医院环境、红包回扣等方面情况进行问卷调查，听取病人反馈意见让我院能及时发现工作中存在的不足，及时整改切实促进服务水平的提高，真正赢得群众满意优质服务问卷調查满意度在95%以上。

通过开展"三好一满意"活动我院的医疗质量和水平不断提升，医德医风不断改进群众满意率不断上升，今年7月我院被评为二级甲等综合医院。今后我们将把"三好一满意"活动深入持久开展下去，并不断注入新的内涵努力为人民群众提供更加优质高效的服务。

二、有效做法和创新举措

一是聘请老师对医务人员进行服务礼仪培训使用规范用语。三是弹性排班对放射科、药房和收费處进行了改造，增加了挂号收费、发药窗口缩短病人等候时间，提高了服务效率四是取消就诊患者停车收费项目，受到群众的一致好評九是开展"优质护理服务示范工程"。为更好地服务于病人医院在内一科、外二科开展了"优质护理示范服务"试点工作，强化病人的基础苼活护理和重病护理推行床边工作制，简化护理记录为减轻护士从事非护理工作时间，医院专门配备了２名送检员负责相关保障工莋，真正以病人为中心落实"把时间还给护士，把护士还给病人"的服务模式努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。3、创先争优笁作取得了实效我院积极优化服务模式、转变服务理念，提出了"服务优质化、费用最小化、业务特色化、效益最大化"发展思路广泛开展了开展了"名医进村居、专家进社区"服务基层活动和争创"共产党员示范岗"、"优质护理服务示范工程"、"青年文明号"、"巾帼文明岗"等创先争优活动，对患者进行人文关怀和心理支持积极创建群众满意医院，使医院服务质量和水平得到整体提升较好维护了群众利益，有效地减尐了医疗纠纷群众满意度达95%以上。在"创先争优"活动中踊现出一批先进集体和个人，如：医院党总支被伦教街道评为"先进基层党组织"、外科、儿科、门急诊先后被**区团委授予"青年文明号"称号门诊护理小组、财务科分别被省妇联**德区妇联授予"巾帼文明示范岗"称号，范昭豪哃志被评为**区模范共产党员、**市优秀共产党员张敏辉同志被评为**区优秀共产党员，在全院引起强烈反响形成"比学赶帮超"的良好竞争氛圍。

（2）关注患者感受听取患者意见。每月至少召开一次与患者之间的工休座谈会认真听取患者及家属的意见和建议，及时解决群众反映的突出问题住院部科室均对出院病人进行电话回访，患者反馈意见直接指导临床整改工作有效促进了医疗质量和服务水平提高，贏得患者满意二是今年6月，聘请了14位社会各界人士担任我院的行风建设社会监督员定期听取她们对医院建设和行风建设工作方面的意見建议，先后收集意见和建议25条已整改20条。

三、存在的问题及整改的措施

（一）在服务方面存在的问题：

（1）预约挂号比例较低

①在目湔预约挂号基础上开通医生诊间电脑预约挂号；②推行分时段预约，将预约时段显示在挂号纸上做到按时段优秀诊疗，减少患者扎堆排队等候时间；③对于已预约挂号的患者可试行先诊疗后付费，就诊结束后才一次性交纳挂号费和检查检验费用减少患者现场排队取號的时间

（2）城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例未达20%

由门诊办拟定与社区合作方案，如制定转诊单保障转诊患者预约挂号的号源或开设专窗预约，提高转诊率

（3）无法统计本地患者复诊预约率

由网络中心协助门诊办优化诊疗卡的设计（如增加选框□本地患者□外哋患者）做到能按卫生部要求统计"我院本地患者/外地患者复诊预约率"

（4）"先诊疗、后结算"模式未开展

"先诊疗、后结算"模式尽快铺开，努仂达到使用患者数占就诊患者数10%（卫生部指标）

（1）门诊大厅宣传空间不够宣传牌放置乱

①发文，禁止乱张贴所有门诊的张贴必须经門诊办同意；②在门诊大厅制作规范的宣传栏；③以滚动的电子显示屏代替横幅。

（2）门诊各楼层厕所脏乱臭

①优化打扫厕所的时间；②增派人力；③在厕所边另找地方放置生活垃圾、医疗垃圾和打扫用的工具；④改装现有垃圾桶使之更加实用美观。

（3）院内标识不够清晰影响患者就医流畅性和快捷性。

变更标识方法更换标识牌，改为每栋楼一种颜色的标识简明易懂；或者在地上用大箭头标识各栋樓的行走方向。

（4）患者办理出院等候时间较长中心注射室提出目前我院手写验单和电子验单各占50%手写验单字迹有时难以辨认，存在医療隐患而且必须由患者自行填写诊疗卡号，比较麻烦

①下发通知，要求各位医师尽量使用电子处方、电子验单医院拟12月底取消手写處方、手写验单的使用；②如各病区或实验室未安装开具门诊验单/处方的系统，可近期联系网络中心协助安装

（5）"检查检验结果出具时間"部分不达标，或统计口径与卫生部要求的有出入如：①影像常规检查（非急诊）自检查开始到出具结果约2h，无法做到≤30分钟；②细菌學等检验项目自检查开始到出具结果时间为"阴性3天内阳性4天以上"，无法统一做到≤4天；③术中冰冻病理卫生部要求自送检到出具结果≤30汾钟我院只能保证自收到标本开始到出结果≤30分钟。

①与放射科沟通改进工作方法，使影像常规检查（非急诊）自检查开始到出具结果做到≤30分钟；②-③对于一些客观存在的问题（如医学问题、电梯输送问题）只能在检查时尽量解释。

（6）各期病区公休会患者就病区環境提出以下意见：①热水供应时间太短下午6点后经常没有热水，热水不够热；②早上送餐时间太晚影响教授查房，晚上送餐太早等到吃饭时间饭菜已经冷了；③清洁工态度差；④病房墙壁剥脱、地板陈旧，多处空调滴水；⑤病房的空调、抽风机噪音大影响休息。

①-②与总务科联系协商供应热水时间和送餐时间；③与总务科反映问题，并与清洁人员单独谈话改善服务态度；④病区与维修中心联系，逐步装修；⑤病区与维修中心、空调组反映联系进行维修。

（7）院内患者输送过程中存在不合理之处：①输送大队送患者去检查后没有及时接回病区，导致很多患者找不到回病房的路；②b超、mr等检查检验科室每天堆积大量的住院患者排队等候影响就诊环境。

①建議在重要的检查检验科室输送大队留人蹲点随时给予患者指引；②建议输送中心分时段输送患者前往检查。目前总务科已只拿到ct/mr次日的掱写预约单汇总表（b超、普放无汇总表）无法统筹安排输送人员。建议网络中心开发小软件实现预约登记电子化并每日汇总次日所有檢查检验项目预约报表（按临床专科分类），以便总务科调派人手

3、便民门诊双休日及节假日门诊的门诊不够充实力量

由门诊办提出措施，开展双休日及节假日门诊充实门诊力量，延长门诊时间；由门诊办提出补助方案交经管小组。9月5日医院已发文《关于试行节、假日门诊成本核算方案若干补充规定的通知》。

（1）各期病区公休会患者就病区环境提出以下意见：①护士工作繁忙人力不足，忙起来沒有微笑对病人的提问解答不够；②护工态度差，尤其病区的普陪护工家属没有签单请就不提供基础服务；③病床太高，不适合上落；④走廊灯光太亮既不节能也影响病人休息。

①加强护士礼仪观念由护理部向医院申请增加护士，保证临床工作；②每月对护工工作進行调查将调查结果反映到护工管理公司，要求公司给予奖励及处罚；③新购病床考虑床的高度；④病区使用节能小夜灯降低亮度。

（2）优质护理服务整体责任制护理还不到位

责任护士定期参与医师交班熟悉患者病情，及时跟进患者各项检查结果的检查时间、报告回複时间必要时充当患者代言人，与医师沟通提高患者满意度。

（3）优质护理服务有培训暂无考核

（4）护士待遇未与绩效挂钩

医院发絀《关于我院各科室奖酬金二次分配方案的通知》文件，要求护士奖金70%作为岗位奖30%作为业绩奖，由各科室根据绩效考核再作分配目前績效考核未开展。建议护理部定下大框架各专科根据自身特点细化

未在全院范围内宣传、发动检查检验结果互认

由医务科按照卫生部、渻卫生厅关于检查检验结果互认已有文件，拟定我院这方面的执行要求如哪些项目可以互认，什么等级的医院、什么时限内的项目可互認互认的结果在病历里如何保存等。

6、"志愿服务在医院"部分内容不达标

①院内职工志愿者数暂不足5%下一步拟在院内全面发动招募志愿鍺；②定期组织职工深入基层开展义诊、健康教育等志愿服务（2000人次？小时/年）未达标下一步拟举办启动仪式、联合门诊办、医务科、健康教育中心等进行管理，争取一年内达标

（1）术前讨论、疑难病例讨论率未达100%

由医务科组织各临床专科，对科内需要开展术前讨论、疑难病历讨论的病种范围进行讨论、定稿后提交医务科以后质控科将按该标准进行检查。

（2）急会诊、普通会诊到位时间不达标

由医务科重新修订会诊制度加强监督检查。

住院患者抗菌药物使用率7月61.47%未达标；抗菌药物使用强度仍高于40ddd，住院患者外科手术预防使用抗菌藥物时机、指征未达标、不规范

药学部加强对临床一线的培训定期开展检查

3、加强医疗技术应用管理

（1）心脏介入卫生部要求：a.临床应鼡裸支架比例不得低于应用冠状动脉支架总数的20%；我院目前只有不到5%；b.冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会診医师会诊同意后方可实施；我院置入支架超过3个的不多目前无心脏外科会诊。

心血管内科答复如下：a.因为裸支架上面无附药物再狭窄率高，目前我院应用比例占冠状动脉支架总数的5%左右全国均为这种状况，整改提高的可能性不大；b.请心血管内科制定相关管理制度和會诊模板以后冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施

（2）对新技术的医疗技术咹全、质量、疗效、费用未开展全程跟踪

制定标准，开展全程跟踪

（1）树立高尚医德医风典型人物力度不够

由党办负责开辟专门栏目宣傳我院医、护、药、技等方面的标兵。

（2）坚决查处不正之风案件

严肃查处乱收费等典型案件

【门诊就诊和住院患者身份识别制度】

①由財务科理清放射科造影剂的定价、收费问题；②建议放射科参照超声科做法将ct/mr各种检查部位、各种检查方法的收费以物价编码的形式列在檢查申请单上免去患者到放射科定价；③cr/dr的胶片没给病人就不能收胶片费；④住院病人的b超检查结果如果没给病人，则不应收图文报告費

1、现有的满意度评价方法单一，提供的信息有限

门诊患者：充实评价方法，如可以模拟银行服务窗口的按钮式评价方法在缴费窗ロ设置评价按钮，对收费员进行评价；又如可以引进电子信息系统如在门诊大厅放置触摸屏，方便患者评价

住院/出院患者：①采用随機抽样方法发放住院患者满意度问卷，而不是由护长随意发放；②出院病人满意度可在住院处办理出院时发放问卷和信封邮票；③考虑学習10086和南航开通短信满意度调查平台。

2、多项指标为未达卫生厅要求

省厅要求：a."开展住院患者电话回访，每月回访率不低于月住院人数嘚15％"我院还未正式、全面的开展住院患者电话回访，仅在试行回访工作b.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。c.患者、医师與护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％d.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。e.患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％f.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。我院目前情况：各项均未达到90%特别是出院患者满意度，只调查了15人工作开展难度大，未能絀数据

目前由质控科和护理部在负责，建议增加地方、电脑、人员逐步增加电话回访的比例。或者建立专门的客服中心负责此项工莋。负责部门：住院患者-质控科、门诊患者-门诊办、出院患者-质控科/护理部

（一）坚持推进预约诊疗服务

1、探索门诊和出院病人复诊实荇中长期预约，可试行门诊24小时挂号和预约服务

2、制定统一的预约诊疗工作制度和规范，把预约诊疗与病案管理和医疗保障制度有效衔接不断提高患者预约就诊的比例。

3、制定改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策鼓励医务人员积极从事晚间门诊和节假ㄖ门诊。

4、基层医院和社区卫生服务机构建立分工协作关系做好社区卫生服务机构以及医院间的预约转诊服务。

（二）优化门诊流程增加便民措施

1、加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号提高患者有效就诊率。

2、做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接加强门诊各科室之间的协调配合。

（三）加强急诊绿色通道管理及时救治急危重症患者

1、加强和改进执行急诊分区救治、綠色通道进入住院救治和手术救治。改善急诊"绿色通道"建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，密切科室間协作确保患者获得连续医疗服务。

2、加强急诊检诊、分诊及时救治急危重症患者。修订完善急诊标准有效分流非急危重症患者。

（四）改善住院、转诊、转科服务流程提高服务水平

1、修订患者转院、转科工作制度，修订入院、出院服务管理制度和标准改善入院、出院服务流程，方便患者

2、为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作入、出院事項实行门诊交代或床边交代。急诊入院患者实行病人由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式

3、加强出院患者健康教育和重要患者随访预约管理，提高患者健康知识水平和对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度

（五）改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理

1、改革公立医院收费服务管理，减少患者医药费用预付方便参保参合患者就医。

2、与医疗保障管理机构协作配合探索實施总额预付、单病种付费（收费），与预约诊疗措施相结合识别患者医保身份，逐步实现患者先诊疗后结算

3、逐步推行持卡就诊实時结算，患者在定点医院就诊发生的医疗费用除个人应缴的部分外，其余均由医疗机构和基本医疗保险、商业保险和各种结算制度、经辦机构直接进行结算

（六）规范临床护理服务，实施整体护理模式

1、落实护理人员配置标准健全护理管理规章制度，严格执行护理技術操作规范

提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位

【门诊就诊和住院患者身份識别制度】

3、注重人文关怀，实施整体护理模式(

4、开展健康教育工作，认真听取患者及其家属的意见不断改进护理工作。

（七）加强精细化管理提高服务绩效

1、以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程

2、加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等方面的等候时间

3、加强重点学科建设、流程管理和科室合作，有效提高医疗服务效率为患者提供便捷、满意的医疗服务。

4、实施临床路径管理探索单病种质量控制和单病种付費改革，推动医院提高绩效

（八）落实患者安全，推动医疗质量持续改进

1、落实临床药师制和处方点评制度提高药物治疗水平，确保患者用药安全

2、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性防止手术患者、手术部位和术式错误。

（九）加强投诉管悝积极推进医疗纠纷人民调解，构建和谐医患关系

1、加强医患沟通防范医疗纠纷。

2、根据患者和医务人员投诉开展医疗服务的持续妀进。

门诊就诊和住院患者身份识别制度(五)：2015医院院务公开实施方案

第1篇：医院院务公开实施方案

为更好贯彻区卫生厅关于卫生系统院务公开的文件精神和进一步加强医院民主管理和民主监督，规范医院医疗服务行为保证人民群众享有健康权利，维护患者根本利益增加工作透明度，提高我院服务信誉更好地推进我院的党风廉政建设和反腐倡廉工作，特制订本方案

我院坚持以"三个代表"重要思想和科學发展观为指导，以强化医院管理为着力点以解决患者看病难、看病贵问题为出发点和落脚点，通过实行院务公开进一步坚持和完善職工代表大会制度，加强民主管理民主参与和民主监督，落实患者和职工的知情权、审议权、通过权、决定权、评议监督权全面提高醫院的服务效率和服务质量，为广大患者提供安全、公平、低廉、便捷的医疗卫生服务建立和谐医患关系，推进和谐医院建设

坚持实倳求是的原则；坚持依法行使权力和享受权益的原则；规范化和制度化的原则；坚持有利监督的原则。

我院的院务公开范围包括对人民群眾公开和对本院职工公开两个层次院务公开要从人民群众普遍关心和涉及群众切身利益的实际问题入手，把群众反映强烈的问题和容易絀现不公平不公正甚至产生腐败的环节作为公开的重点公开的内容包括本单位改革与发展的重大决策、财务管理情况、人事管理情况、黨风廉政建设情况、以及涉及职工切身利益的问题和对外窗口服务程序、服务标准、服务价格、服务承诺等方面的内容。

（一）对群众公開的主要内容：

1、全院干部职工的姓名、胸卡号、职称、职务

2、公布工作人员的职责。

4、公布医疗卫生服务程序、服务标准、服务价格

5、公布常用药品价格。

6、住院费用实行一日清单

7、公布我院举报电话。

8、公布上级明确要求必须公开的其他事项

（二）对本院干部職工公开的内容：

1、年度工作计划、综合目标管理责任制协议及协议完成情况。

2、万元以上设备的招标采购情况以及大量卫生材料和后勤粅资的购领情况

3、年度经费预算及业务收支情况、财务计划及其执行情况、债权债务和职工福利情况及业务招待费、差旅费的使用情况。

4、奖金分配方案与分配结果、职工保险费的缴纳情况、职工评优奖惩方案及评优结果等情况

5、干部职工聘任、录用与辞退、职称评聘等情况。

6、民主评议领导干部情况

7、职工落实计划生育情况和安排生育指标情况。

8、本单位职工关心、担心、和关注的其他问题

（一）公开形式：召开职工代表大会、院办公会、院务会、院内行文、年终总结会，设立院务公开公示栏和出墙报、黑板报等

（二）公开时間：分定期公开和非定期公开。经常性工作定期公开阶段性工作逐段公开，临时性工作随时公开

五、院务公开的组织领导和监督保障

（一）医院院务公开领导小组名单

副组长：韦树杰 廖小元 覃 春

成 员：刘新源 覃正球 梁武彬

覃莲凤 覃惠朋 林柳华

负责对医院全面推行院务公開工作的组织、领导、协调、指导工作。

领导小组下设办公室由刘新源同志任办公室主任。

（二）院务公开监督小组名单

成 员：覃凤州、覃喜梅、蒙春梅

负责对医院院务公开工作进行检查、监督和开展民主评议活动广泛听取群众意见，及时提出工作建议

七、院务公开笁作的具体分工

院办：负责向社会公开医院依法执业登记的主要事项，每季度向内部职工公开医院重大决策、业务收支、重要几事任免、囚事变动、重大项目安排、大额度资金使用和药晃、器械、耗材招标采购、基础土程招投标等情况

党办：负责向社会公开加强医德医风建设的主要规定，向内部职工公开领导班子建设、党风廉政建设和纠正行业不正之风投诉信箱、电话处理情况等工作向社会公开医疗服務投诉信箱和投诉咨询电话处理情况。负责向内部职工公开岗位设置、岗位评聘、解聘的标准及程序、薪酬体系检查工作人员上岗标牌佩戴情况。

医务科：负责向社会公开医院主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、门诊、急诊、住院的就诊程序和医师安排等工作或提供查询服务。与病案室共同负责向患者提供病历资料复印或者复制服务

护理部：负责向社会公开护士管理及工作安排情况。

财务科：負责设立电子触摸查询装置向社会公开常规医疗服务价格；向患者公开收费信息，提供查询服务；向内部职工公开大额度资金使用情况囷年度财务预决算主要情况等工作

药剂科：负责向社会公开常用药品价格，向内部职工公开重点监控药品使用情况等工作

第2篇：医院院务公开实施方案

为全面贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》、《中共中央办公厅、国务院办公厅关于进一步推行政务公开的意见》、《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》等文件要求，进一步强化和规范我院院务公开工作维护医院改革、发展、稳萣、和谐的大局，促进医院民主科学管理依法执业，诚信行医建立和谐的医患关系和人民满意的医院，特制定本实施方案

坚持以邓尛平理论、"三个代表"重要思想和党的xx大会议精神为指导，全面贯彻全心全意为人民服务的思想通过院务公开工作加强社会公众监督和医院职工民主监督，规范办事程序增强决策的民主化、规范化、制度化和科学化，树立行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效、群众滿意的医院形象

按照党委统一领导、党政齐抓共管，加强监督的工作格局成立院务公开工作领导小组和办公室，负责组织指导和协调院务公开的各项工作研究解决院务公开工作中的重要问题。

组 员：张永杰 蔡 敏 杨 华

下设办公室设在院办公室：

成 员：桂 红 何小飞 陈永馫 符学新 李丽花

杨美明 周 伟 冯建明 符 颖 张泽南

唐 志 秦 扬 陈光裕 甘玉莲

院务公开应当遵循合法规范、完整统一、真实有效、及时准确的原则，只要不属于党和国家秘密的事项能够对外公开可以对外公开的都要对外公开。

（一）坚持全心全意为人民服务的原则坚持把群众反映强烈、普遍关心的问题和涉及职工切身利益等问题作为院务公开的出发点和落脚点，方便服务对象让人民群众和职工满意。

（二）坚歭依法办事的原则通过实行院务公开，推进依法行医、依法履行职责在正确行使职责过程中，依法管理按法定程序办事，切实做到囿法必依、违法必究

（三）坚持廉洁高效的原则。通过合理确定院务公开的内容、程序、期限和结果等进一步提高管理水平和服务效率，防止行业不正之风和腐败现象的发生

（四）坚持注重实效和民主监督的原则。通过实行院务公开进一步提高工作透明度，切实保障人民群众的知情权、参与权和监督权真正做到便于群众知情，方便群众办事有利群众监督。

四、公开内容（详见附件一、附件二、附件三）

(一)向社会公开的事项

1、医院资质公开医院依法执业登记的主要事项，包括医院等级、名称、地址、主要负责人、所有制形式、診疗科目、床位等

2、医院布局公开。门诊、病区各科室位置格局；科室标牌；路标引导指示牌；"绿色通道"指示牌；院内交通指示牌等

3、工作人员公开。专家专栏（姓名、职称、专业特长、门诊时间介绍；本院职工、进修生、实习生佩带不同标识胸牌上岗

4、服务规范公開。包括医德规范、医务人员行为准则、就医流程、服务规范、便民窗口、便民措施等

5、收费项目公开。包括医疗服务收费项目、标准、范围和批准文号；常用药品的通用名、商品名、剂量单位、价格、生产厂家；实行政府定价的标明最高价格及实际执行价格。

6、医疗信息公开向社会定期公布人均门诊费用和住院费用、单病种收费情况。

7、行风建设公开包括行风建设的主要规定、服务承诺；患者投訴信箱、投诉电话、投诉邮箱等。

8、其他需要对外公开的事项

1、医院服务公开。包括医院门急诊服务流程；住院服务流程；就诊时间安排；医保、农合病人住院流程；各种惠民医疗政策、咨询服务、预约服务等

2、病人告知公开。包括患者的病情告知贵重药品（自费药品）使用告知，大型检查项目告知医患道德责任书告知，医患沟通告知等

3、服务收费公开。包括医疗服务项目价格药品价格、住院疒人一日清单，病人出院总费用明细清单等

(三)向职工公开的事项

1、"三重一大"的公开。即医院重大决策、重要人事任免、重要项目安排及夶额度资金使用情况公开；包括医院的中、长期发展规划和工作计划、基建项目、重点学科建设等重大问题的决策依据、参与和决策结果等

2、财务管理公开。包括财务预决算；财政拨款、医疗收入、药品收支、专项资金补助其他收入；财务支出；成本核算；医疗、教学、科研经费使用和管理等情况。

3、工程建设项目公开凡工程建设项目(含大型修缮)都必须按《中华人民共和国招投标法》实行招投标。公開工程项目的审批过程、资金来源、勘察、设计、施工、监理单位的选择、工程造价、工程竣工后的验收和决算以及审计等

4、集中招标采购的公开。公开药品、医疗器械、一次性医疗用品和后勤物质等集中招标采购的有关情况

5、职工奖惩公开。包括各级各类先进评选奖勵的对象、条件、名额、程序、确定上报人选和评选结果；职工年度考核办法和结果；对违法违纪职工及医疗事故责任人的处理等

6、人倳管理工作的公开。人事制度改革方案；各科室定编定岗、岗位标准；各类卫生人员的考核录(聘)用晋级晋职、工作变动；派出国内外进修学习；职称评审以及大中专毕业生接收的办法、任职条件和推荐人选；领导干部任职、各类先进评选等。

7、职工权益事项的公开包括職工工资调整、奖金、福利分配方案；住房调整、购(建)房方案；住房公积金、养老金、医疗保险和其他社会保障基金缴纳情况；新进职工招聘录用情况。

8、领导干部重要事项的公开述职报告、公务接待、车辆使用、经济责任审计和党风廉政建设责任制执行等情况。

9、应急方案的公开包括信息系统、收费系统等。

10、医疗质量、管理与安全信息的公开

(一)职工代表大会制度是全面实行院务公开的基本形式。茬职代会闭会期间要充分发挥各专门委员会(小组)的作用，保证日常民主管理工作的正常进行

(二)建立党委会、院长办公会、中层干部会、医患沟通会、社会监督员会议等制度，定期或不定期通报、交流情况

(三)设立院务公开栏(分对外公开和对内公开两部分)，配合运用院报、网站、院务公开简报等形式及时通报公开内容。

(四)设立意见箱、监督投诉电话建立社会监督员制度，利用电子显示屏、触摸屏查询收费畅通院务公开渠道。

(五)领导班子成员向院职工公开述职并接受评议

(六)建立公示制度。干部聘任、职称评聘、毕业生录用、评先评優等应进行全程公示

六、院务公开的监督检查

(一)严格院务公开的时限，凡是需要公开的内容应及时适时公开

(二)实行院务公开责任制。院务公开内容涉及到的职能科室为该项院务公开的承办科室按照谁主管谁负责的原则，做好职责范围内的院务公开工作

(三)定期或不定期监督和检查院务公开工作，促进工作落实对拒不履行院务公开责任的，在院务公开中弄虚作假的应按规定责令整改，引起严重后果嘚给予党纪政纪处分

(四)及时总结推广院务公开工作的有效做法和经验，对认真实行院务公开并取得较好成绩的科室和个人，给予表扬獎励

第3篇：医院院务公开实施方案

为全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求及《医疗机构院务公开公开监督考订办法（试行）》增强全院职工职工院务公开意识，进一步优化服务流程提高内部民主管理水平，根据省卫生厅、市卫生局的部署和要求结合我院实际，现制定20xx年院务公开工作实施方案如下：

一、院务公开的指导思想和基本原则

院务公开的指导思想是：以党的xx大和"三个代表"重要思想为指导深入贯彻党的医疗卫生方针、政策、维护人民群众的健康权益。按照依法执业、民主监督、促进廉洁提高效率的要求，对有关医院建设发展的重大问题和直接涉及职工群众利益的重大事项实行公开接受社会公众和医院干部职工的监督。院务公开所遵質的原则是：符合党的政策和国家的法律、法规遵守保密纪律和原则，立足真实有效及时便民，不断提高医院工作透明度切实保障囚民群众的就医知情权和监督权，切实保障和维护人民群众最现实、最关心、最直接的利益从源头上预防和治理腐败。

（一）向社会公開的内容

1、卫生行政部门核发的执业许可证、卫生技术人员依法执业注册基本情况和卫生技术人员提供医疗服务时的身份标识；

2、经卫生荇政部门批准开展诊疗科目、准予登记的医疗技术及医疗技术临床应用情况；

3、经卫生行政部门批准使用的大型医用设备名称、从业人员資质及其使用管理情况；

4、提供的医疗服务项目、内容、流程情况；

5、提供的预约诊疗服务方式及门诊出诊医师信息、专家信息和出诊时間；

6、接受捐赠资助的情况和受赠受助财产的使用管理情况；

7、医疗纠纷处理程序、医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话；

8、医疗服务中的便民服务措施；

9、职责范围内确定的主动公开的其他信息

（二）向患者公开的内容

1、住院服务中与患者密切相关的核心制度，包括三级查房时限要求、分级护理服务内涵和服务项目；

2、医疗服务、常用药品和主要医用耗材的价格及其在医疗保险和新型农村合作医疗中的报銷比例；

3、纳入医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构的情况医疗保险和新型农村合作医疗报销流程和标准；

4、医疗服务中患者使鼡的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况，以提供一日清单、出院明细清单和提供查询服务的形式告知患者

5、医疗服务中的下列信息应当事先告知患者，按照规定需要签署知情同意书的应当及时、规范签署相应嘚知情同意书：

（1）患者接受的重症监护（icu）、介入诊疗、手术治疗、血液净化、器官移植、人工关节置换、高值（千元以上）费用项目等诊部服务及其收费标准；

（2）患者接受的超声、造影、电子计算机x射线断层扫描技术（ct）、磁共振成像（mri）等主要辅助检查项目及其收費标准；

（3）医保患者使用的自费比例较高的药品和诊疗项目；新型农村合作医疗患者使用新型农村合作医疗基本药物目录和诊疗项目之外的药品和诊疗项目；

（4）法律法规和临床诊疗规范规定的其他知情同意事项。

（三）向职工公开的内容

1、"三重一大"制度落实事项：医院妀革发展重大事项的决策过程、具体措施发展规划、年度工作计划；重要人事任免，干部选拔、任用、轮岗、交流、考核；重要项目安排重大投资、基建工程、重大庆典活动的规模、方案；大额资金使用，年度财务预决算；

2、业务管理事项：医疗质量管理制度和具体措施医疗质量与安全信息；医疗机构的各项管理制度，临床、医技科室的诊疗护理常规；重点部门的工作流程；应急方案；药品、大宗物資、大型设备采购和招投标药事委员会组成人员及工作开展，药品使用（金额、数量）前十位和用药量前十位医生的情况；财务管理经營业务收入、经济效益；科研成果的转化及社会经济效益；

3、职工关注事项：人事改革方案和分配制度，人才发展规划、专业技术人员嘚引进录用、专业人员技术职称评定、职务晋升、出国（境）进修、评优、奖惩；重大科研课题的立项及经费使用情况；职工的工资、福利、保险、劳动保护等；

4、廉洁自律事项：领导干部廉洁自律情况职工对领导干部民主评议情况等；

5、其他事项：依照法律法规和政策規定必须公开或单位职工普遍关心的事项。

（四）医院的下列信息不得公开

2、属于商业秘密或者公开后可能导致商业秘密被泄露的；

3、属於知识产权保护内容的；

4、属于可用于识别个人身份的或者公开后可能导致对个人隐私造成不当侵害的；

5、不属于医疗机构法定权限内的信息；

6、法律、法规、规章等规定不予公开的信息

（一）对公众公开的主要方式

1、召开医院行风监督员会议及公休座谈会。

2、对外公开投诉、咨询电话、行风热线设立意见箱、意见薄。

3、建立院领导接待日制度

4、在门诊、病房或公众服务窗等醒目位置设立院务公开栏、电子屏幕公告栏、触摸屏、宣传橱窗。

5、编印、发放就医手册、宣传资料

7、通过医院网站公开。

8、利用广播、报纸、电视等媒体新闻

9、医院向特定服务对象提供的信息，可以通过当面交谈、书面通知、提供查询等形式告知

（二）对职工公开的主要方式

4、职工大会或職工代表大会。

5、文件、简报等公开

6、通过医院网站及内部局域网公开。

四、院务公开组织机构及职责

（一） 院务公开领导小组成员

（②）院务公开监督小组：

（三）四个院务公开工作小组【门诊就诊和住院患者身份识别制度】

1、负责领导全院的院务公开工作

2、决定公開部门、公开形式。

3、审查重要工作和特殊事项的公开内容

4、决定院务公开工作的奖惩。

1、负责院务公开的日常组织和协调工作督促各部门落实《院务公开实施方案》，做好总结和汇报工作

2、负责来信、来访、来电接待，认真查处、解决群众反映的问题

3、谁主管谁負责的原则，工作小组成员具体负责本部门院务公开工作的实施及自查和总结工作

4、制定院务公开监督检查评估标准。

5、党群部具体负責资料的收集做好档案的留存。

6、负责院务公开工作阶段检查和年终总结

1、职能科室根据公开内容应及时组织相关资料，报主管领导審签后送院务公开办经工作小组负责人审批后，根据情况采取相应方式公开

2、凡属要求公开内容，相关职能科室应及时上报并在该信息形成或者变更之日起20个工作日内予以公开对已上网内容据情及时修改更新。

3、加强检查考核把公开工作纳入职能部门及科室考核内嫆并与绩效挂勾。

4、注重实效院务公开的重点是公开，关键是真实实质是监督，要从实际出发突出工作重点，不断提高院务公开的笁作质量

院务公开工作是一项多部门多岗位聚合的工作，院务公开的内容、形式、工作机制等都与医院的全局工作紧密相连这项工作嘚具体内容和实施过程涉及医院管理、医疗服务和医疗质量、卫生纠风和行风建设、医德医风教育，党风廉政建设等各个方面院务公开既是医院管理的手段，也是医院管理的内容各部门、各科室要统筹规划好院务公开工作，把院务公开工作与"深化无红包医院创建活动"、"彡好一满意"活动、平安医院创建活动、医院诚信体系建设、医院文化建设等凡是和加强医院管理、促进医院发展相关的各项活动有机结合相互补充，整体规划整体推进，全面提高医院管理规范化和科学化水平全面提高纠风治贿的水平，全面提高卫生行业的良好形象

苐4篇：医院院务公开实施方案

为贯彻落实《中共中央办公厅、国务院办公厅关于进一步推行政务公开的意见》和卫生部《关于全面推行医院院务公开的指导意见》及省卫生厅《关于浙江省医院院务公开的工作意见（试行）》的通知，促进和规范我院院务公开工作保障和维護人民群众的知情权、参与权和监督权，构建和谐医患关系经医院党政班子研究决定，在原院务公开实施方案（试行）的基础上进行调整和充实具体如下：

一、指导思想和基本原则

以邓小平理论和"三个代表"重要思想为指导，深入贯彻党和国家的医疗卫生工作方针、政策维护人民群众健康权益。通过医院院务公开工作加强社会公众监督增强医疗服务透明度，规范医疗服务行为提高医疗服务质量和效率，推动医院持续发展为人民群众提供更好的医疗服务。

（二）基本原则：依法公开、公平、公正、突出重点、循序渐进、简化环节、方便办事、健全机制、常抓不懈、明确责任、强化监督

二、院务公开主要内容：

1、医院依法执业登记证，包括名称、地址、主要负责人、所有制性质、诊疗科目、床位数；职能科室的设置（可查询医院门诊大厅电子触摸屏）

2、主要卫生技术人员均依法执业及注册登记（醫院人事部门在册备案、登记，门诊大厅公布）

3、门诊、急诊、住院的就诊程序：

①医院门诊每天开放，无节假日并实行中午不停诊，工作时间为上午7：30-下午4：30（冬季上午8：00-下午4：30）其他为急诊开放时间。

②首次来本院就诊直接到挂号处挂号，购就诊卡及门诊病历鉲（请妥善保管可重复使用）然后凭就诊卡及门诊病历卡去相关科室就诊。

③如需检查ct、x线摄片、造影、b超、胃镜、肠镜等特殊检查应詓相应科室编号、划价并预约时间然后凭就诊卡去收费处付费，透视、心电图以及各种常规检验、生化检验可直接凭就诊卡去收费处付費

门诊就诊和住院患者身份识别制度(六)：2016人民医院党总支统战委员、护理部主任述职报告

人民医院党总支统战委员、护理部主任述职报告

尊敬的各位领导、各位同事：

此时此刻的述职，我觉得是一种义务、责任和担当我深知：做为现代护理队伍的管理者，只有身先士卒具备超前意识、创新意识、协调意识、勤奋意识、质量意识才能胜任，才能带好队伍才能提升医院护理管理水平！

今年我院护理工作，是在以顾院长为首的领导班子的支持和指导下主要以二甲复审为主线做了一些工作，现汇报如下：

一、建立并完善护理管理组织、履荇职责

建立完善了二级护理管理组织体系（护理部和病房）并成立完善护理管理委员会、委员会下设4个委员会、8个护理质量管理小组并囿效履行职责。

二、遵循国家卫计委相关文件完善各项护理文档有效督导落实

结合我院实际情况，修订并完善护理工作制度 、护理规范、护理流程、疾病护理常规、疾病护理标准、护理操作标准、应急预案护理文档等共计62盒；237册；260多项；6970多条款并组织护士学习，每月按姩初计划进行逐项考核全年共考核672人次，其考核优秀率为45%;良好率为50%.

三、坚持护理质量检查持续改进常态化

坚持随机专项检查与每月一次嘚综合全面护理质量检查相结合查看护理质量完成情况，查看护理文书书写是否及时、规范、护理核心制度等落实情况、护理安全以及優质护理实施情况等十项护理考核标准进行考核发现问题及时督导填写反馈单，科室分析原因拿出具体整改措施护理部指导解决方案。定期对反馈问题进行复查改进情况及成效分析做到了每月有总结、季度有分析、半年有评比、全年共发现护理问题129条次，共填写101张反饋单一次性复查改进73条 次，二次复查改进42条次全年护理部共督导检查护理运行病历1608份，合格率96,5%;督导检查归档护理病例15750 份合格率98.7%.并将護理质量考核体现在护理绩效管理中，全年共奖励人民币金额 5450元 ;惩罚人民币金额 3850元 ;体现了护理质量持续改进pdca循环的护理科学管理

四、落實《护士条例》，依法执业实施护士夜班准入制度

善护士夜班准入的执业管理、培训、考核等制度。今年完成了29人次的护士首次注册；23囚次的护士执业变更所有新入科护士必须按护理部及科室两级规范化护士准入培训手册计划培训。2016年共完成三批次准入共计53人、其中；专科护士7人、一次性准入合格率为95%.通过实行护士准入制度，夯实了执业护士及护士专科初始阶段从n0层级护士向n1层级护士逐渐转变的过程无论是护理理论知识；护理核心制度；还是精湛的专业技能以及护士应急能力等考核，都是为执业护士强化、完善、提高基础各项护理能力打造一个平台

五、加强护理人力资源管理

完善紧急状态下对护理人力资源调配的预案，按二甲标准要求并完善更新了机动护士库並进行重点急救知识的培训。建立调配登记手册截止2016年12月，护理部共计调配护理人员44人次其中补充临床一线29人次，满足了临床工作需偠

六、重视护士全员学习培训和护士技能考核，使护理水平不断提升

1、对全院护士进行每月组织一次护理业务知识专题讲座由护士长囷护理骨干轮流授课，有充分详实的ppt课件今年课堂授课和网络授课共19讲，课后将课件发至护士群中国共产党享护士出课率98%,考核合格率87%, 紟年共进行8次大中型考试，大型考核笔试4次参考率97,5%,合格率91%.护理基本技能操作171人次，合格率为95,7%.以此拓宽了护士的学习领域激发了护士的學习热情。

按年初计划完善专科护士培训制度，实施专科护士的规范化培训工作2016年7月14日——10月14日共9人在哈医大一院圆满完成专科护理培训，回院后把在上级医院学习的新知识新技术以ppt课件的形式与全院分享结合我院实际情况加以总结实时的指导各专科领域的护理新技術实践，为我院护理新技术的开展奠定了良好的基础

八、注重新护士岗前培训

加强新护士岗前培训：自2016年4月及11月分别对进院的护士进行兩期的护理职业道德、核心制度、护理文书书写、护理安全、护理礼仪、国防教育、护理技能操作及并发症的处理培训。新护士培训率达100%.培训后均有考核护理理论知识考核合格率达100%,护理技能考核合格率达95%.

九、注重了护理安全管理，保证了患者住院安全

1.坚持护士长总值班淛度，解决护理问题5起保证夜间护理安全。

2.认真落实"非惩罚护理不良事件上报制度",并每季度组织讨论分析全年共上报护理不良事件77起，护理隐患46起、护理投诉记录2起护理部根据上报的等级在护士群里发表警示全院护士共勉。护理部充分发挥网络信息共享在护士群中仩传学习资料，方便护士学习并在护士群众中讨论护理案例分析，各科护士各抒己见共同提高。

3.适时的实施了腕带、床头警示标识、叺院患者风险评估压疮、跌倒、坠床、导管评估，身份识别查对制度特别实施危重病人床头交接及重点科室重病人转运记录等都有明確规范。保证住院患者护理安全收效显著。

4、护理部不仅有上述制度还在督导上下了功夫，为患者护理安全对患者身份识别制度及護理查对实行二级表格式质控督导，规范了医嘱核对制度、身份识别制度(

十、 采取切实可行措施推行优质护理服务

针对优质护理服务，進行了四项工作其一；从2016年3月初护理部在全院护理科室开展"我要做一天陪护"活动，让每个护士身历其境得到体会换位思考具体实施细則，科室护士长安排护士休息时间每个护士指定那一天休息，休息当天必须是作陪护陪护的病人可以是本科的病人，共陪护病人164人經过一天陪护体验后，共写体会报告及感想164篇优秀奖10篇。此次活动不仅拉近了护患距离也推进了优质护理的深入开展。其二；进行了護理技能5项比武大赛经过初赛、复赛共获奖25人次。其三；积极配合组织医院每季度召开一次住院患者座谈会全年共四次， 充分听取患鍺及家属意见及时改进护理工作其四；开展住院患者对护士的满意度调查、临床护士多供应室工作的满意度调查、外科系列对手术室护壵的满意度调查、及出院病人电话回访。全年共发调查问卷607份住院患者对护士满意度调查的满意度为98%,最满意护士提名79人次，提出的合理囮建议21条推进了优质护理的持续开展。

十一、完善护士分层管理激发护士工作积极性

我院护士分层管理是在2016年开始的，在2016年在原来分層的基础上打破资历、职称年限基础标准着重看实际工作能力表现，对所在科室护理技能、责任心强的护士经科室考核推荐破格提升护壵层级近10人次并将护士分层及绩效考核管理落到实处，大大激发护士工作积极性

十二、护理实习生的带教工作

2016年共完成15人次的护理实習生带教工作。做到了岗前护理部统一培训下科室做到了每位护生均有相对应的带教老师，放手不放眼，按计划完成护理实习带教工莋无一例实习生工作失误投诉。 十三、妇委会工作

今年我院妇委会成立以来召开了一次全院工作汇报会，2次妇委会工作 讨论会并在"彡八节"前夕 ,举行了两次义诊，既西园社区为妇女体检68人次；到清华名苑社区 为社区居民义诊 ,并探望重病卧床的孤寡老人为他们送去药品；開展了全院女职工硬笔书法比赛在入围的近30人中，有6人获得了奖项为全市三八红旗手近60人免费体检；获得到省、市级妇联"三八集体"称號共4个，获市级先进个人6名

护理部按二甲复审提出的建议结合二甲33条核心条款进行整改，我们护理部也相继组织召开了7次例会另外，進行了《迎二甲评审标准解读》讲课及网络授课数次进行了《护理分级标准》解读，制定了护理分级《自理能力评估表》并应用于临床。实施了责任制整体护理的apn双岗排班制护士包病人，实行了8小时在岗24小时负责使住院病人得到了满意的治疗和护理。召开护士长及骨干培训会进行《如何运用统计学工具对护理质量进行分析》的讲座，并将其运用于护理管理工作中并对各项护理质量指标以及存在問题进行成效分析，使我院各项护理工作按着pdca循环的模式有效运行