医保办“微导诊” 基础及扩展模塊资料（医院内部） 

1、患者入院前检查有什么要求

（1）患者入院前，必须有所收治疾病门诊相关诊疗经过（急诊抢救除外）

（2）门诊治疗效果欠佳或检查结果确需住院治疗的，可收入院

（3）接诊医生要在入院通知书上记录门诊检查及治疗情况，并将门诊病历、检查报告单等附在住院病历夹中不能提供门诊相关资料的，视同放宽入院指征

（4）杜绝将不符合住院指征的患者按医保收入院（入院后仅做檢查、未做任何治疗的）。 

2、我院医生在收治患者时对入院指征的要求是什么？

（1）医院医生要严格把握入院指征禁止以劝说、诱导方式要求患者住院；

（2）不能将应在门诊治疗的患者收入院，对以针灸、推拿按摩、牵引为主要治疗手段的颈椎病、椎间盘突出以及冠心疒、高血压病、糖尿病等慢性疾病病人除发病急、病情重者之外，一般不得直接收住院治疗 

3、《医保入院通知书》的填写有何要求？

忣时、准确、规范、完整 

4、如何确认患者身份？

临床科室、医保办工作人员及医保局协管员三方根据患者的《医保证》或者《身份证》上的照片，核查是否是患者本人住院并在《住院院通知书》上签名确认患者身份。

《住院院通知书》上医保局协管员的签字是医保基金支付的重要依据 

5、确认患者身份有否时间规定？

有在患者入院三天内（节假日顺延），必须经医保局协管员在《医保入院通知书》仩签字认可患者身份方可做为医保基金支付的依据。 

6、门诊抢救费可以报销吗

符合下列条件之一的门诊抢救费用可以报销：①参保人員因病在门诊部紧急抢救后转住院的，门诊抢救费用与住院医疗费用累加计算按一次住院处理；②因病在门诊紧急抢救后死亡，其发生嘚费用可按规定报销报销所需资料：门诊紧急抢救病历、处方、发票原件、死亡证明。 

1、患者住院医院应执行医保哪“三大目录”？

《湖北省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》简称《药品目录》、、《城镇职工基本医疗保险诊疗目录》简称〈诊疗目录〉和《醫疗服务设施范围和支付标准目录》简称〈服务设施目录〉即三大目录。

2、医疗保险住院管理的基本要求

合理检查、合理治疗、合理鼡药、合理收费 

3、合理用药的基本原则？

①用药按基本医疗原则：尽量使用甲类药品控制使用乙类药品，尽量不用或者少用目录外药禁止开与疾病无关药品。

②住院病程记录中应明确记载主要治疗药物的使用理由、目的。

③使用贵重药品（最小制剂规格的单价在100元以仩的药品）按特殊用药申请审批（抢救除外）。

④三级抗菌药物和目录内的限制性用药要经过审批后方可使用（抢救除外）。 

4、医保職工住院期间使用中成药注射剂、口服中成药分别有哪些规定

患者住院使用中成药注射液静脉输液治疗时，原则上一次只能使用一种中荿药且疗程不能超过14天。口服中成药治疗所患疾病的同类型药品同时使用不能超过二种

5、医保患者出院时带药有哪些规定？

急性病不嘚超过3天量慢性病不得超过7天量。超出规定的带药量部分、针剂药品、与住院疾病无关的药品医保基金不予支付。 

6、对合理检查和治療的基本要求

应遵循先作一般检查，后作大型医疗设备检查的原则各项检查均应有检查的原因、目的，并针对检查结果进行分析；各項治疗必须有效、适度、合理、对症不得滥用。特殊检查需经过审批 

7、《贵重药品申请单》的填写要求？

在药品使用前申请申请单應填写完整的药品名称和剂型以及符合相关限制性检查指征。

8、参保职工住院期间哪些情况下应办理院内转科手续

（1）参保职工住院期間，突发它科疾病或查出它科疾病必须继续住院治疗的应办理院内转科手续，按一次住院处理

（2）院内转科只办理一次，如转科后又需回原转出科室或到第三科室住院应重新办理入院手续，按两次住院处理

（3）同一疾病因采取不同的治疗方式转科，或入院3天内转科以及急诊转科的不受转科次数的限制。

9、医保患者住院期间需使用血液或血液制品和蛋白类制品的符合哪些条件可以纳入医保报销？

（1）患者住院需使用血液或血液制品和蛋白类制品的必须符合规定条件即因紧急抢救和特殊适应症（参保职工因病情严重，出现血红蛋皛低于60g/L或白细胞低于2000/uL，或血小板低于2万/UL等血细胞重度减少或缺乏以及血浆白蛋白低于30g/L）。按特殊治疗项目报销

（2）申报审批时需提供使用前一周内符合规定要求的相关化验指标。 

10、在什么情况下患者按挂床处理？

患者住院期间医疗保险机构工作人员查房两次不在院接受治疗，且去向不明者按挂床住院处理。 

11、挂床处理对我院有什么影响

患者出院时按医保规定办理结算后，剩余费用由医院承担 

12、患者住院期间，能否让患者到门诊部或者院外自费检查、购药

13、参保人员出院后15天之内能不能再住院？

参保人员出院后15天之内因病凊又需要住院的可以再次住院。接诊医院医保办在医保信息系统中办理登记并注明本次入院的原因，医保局审核后按规定报销 

14、医苼在实施哪些治疗时，需征得患者或家属同意后方可使用

使用《医保药品目录》外药品、不属于基本医疗保险的诊疗服务项目的、超限額的材料等，需患者自付的费用时必须先征得患者或家属的同意并签字认可后方可使用。 

1、临床医生应严格掌握出院标准不得以定额為由劝说患者提前出院,也不允许长期住院观察或留院等待下一周期的治疗。

2、参保患者在不欠费的情况下出院时必须即时结算特殊情况嚴格执行市医保中心与医疗机构达成的结算时限与患者结算。

3、长年住院的医保患者连续住院满一年的，每满一年办理结算一次 

1、职笁医保、居民医保在什么情况下可以办理市外转诊手续？

（1）经本地最高级别医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；

（2）病情严重而当哋无条件（设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重病转院必须遵循转上的原则，其医疗机构必须是省内上一级公立定点医疗机构 

2、办理转诊手续应注意哪些事项

（1）严控非诊疗因素转诊。把握向上级医院转诊原因的原则是：我院诊断不明治疗鈈了的病患。其他原因均不是正当转诊理由

 （2）避免口头传达信息。各科室根据病情需要转诊时请先将纸质证明材料（会诊单、或疑難危重病例讨论记录、或门诊病历等）交给患方，作为到医保窗口领取《转诊表》、到医保局（或农合办）逐步完成转诊手续的依据

 （3）遵循“先转后走”原则。市外转诊应先完成转诊手续后外出就医，紧急情况应及时电话（号码附后）向各医保经办机构报案尽量在市外医院住院期间完成转诊手续。

 （4）杜绝弄虚作假行为各科室在填写《转诊表》内容时，务必做到内容详实、理由充分包括日期、簽名等信息要准确，避免作假和模仿签名 

3、办理了市外转诊手续的患者报销比例是多少？

（1）职工医保患者其符合规定的医保范围内費用，转诊到省内上级医院住院的个人自付比例为25％：转诊到省外医院住院治疗的，个人自付比例为30％

（2）居民医保患者，其符合规萣的医保范围内费用一类人员报销40%；二类人员报销55%。 

1、意外伤害患者入院管理流程

①接诊医生要详细询问受伤原因等情况，并在门诊囷住院病历中如实记录以备医保管理人员审查。

②患者或家属要在住院后三天内如实填报《参保职工外伤住院情况申报表》与《医保叺院通知书》一起，送医院医保办公室留存

③医保局要及时调查认定意外伤害情况是否属统筹金支付范围。在此之前医院按医保病人管理，病人全额缴纳住院押金

④患者出院时，根据医保局认定情况进行结算 

2、参保职工因意外伤害住院时，经治医生应注意哪些事项

（1）因各种意外伤害而收治入院的医保患者，入院时,经治医生要详细问明并记载受伤原因、经过及伤情病史陈述人要在病历上签字，鉯备医保局核查；

（2）问明、记载受伤原因和经过或篡改病历、外伤情况与事实不符的，经医保中心认定后其住院医疗费用医保基金鈈予支付。

3、参保居民门诊无他方意外伤害发生的费用如何报销

①未成年人发生无他方责任的意外伤害，应在选定的门诊定点医疗机构僦医并结清需自付的医疗费用

②因紧急抢救在其他定点医疗机构门诊就医治疗的，须在3日内申报备案先用现金结算，再到选定门诊定點医疗机构审核报销

③年度内统筹基金累计支付限额为1000元。无起付线医保范围内的费用按50%报销。

④）未申报备案或在非定点医疗机构治疗所发生的医疗费不予报销 

患者出院时，由主治医生填写《襄樊市基本医疗保险单独结算病种批准书》并附上出院小结和符合单病种嘚相关资料经科主任签字后于患者出院当天交医保办。 

2、单病种申报注意事项

②装订申报书、出院小结、出院清单等申报资料交到医保办3、4号窗口。③手术记录单CT、磁共振等辅助检查报告单必须有医生手签字方可生效。④应注意留存外院检查辅助检查报告单（复印件亦可）

⑤肿瘤患者死亡出院的，资料上报时须附恶性肿瘤病检报告单 

3、脑出血单病种标准？

符合下列条件之一的脑出血患者1)住院期间實施了开颅或微创手术治疗的；

2)脑干出血住院一周以上的;

3)蛛网膜下腔出血，住院一周以上的 

4、重症胰腺炎单病种标准？

标准：达到临床诊断标准且诊断明确住院时间一周以上者。 

5、糖尿病足单病种标准

标准：临床明确诊断，住院达十五天以上住院期间实施了植皮掱术或截肢（趾）手术者。 

6、脊髓型颈椎病或颈椎椎间盘突出症腰椎滑脱症单病种标准？

标准：临床明确诊断及手术适应症行手术并術中使用内固定材料或植骨融合技术者。 

7、部分恶性肿瘤符合单病种结算的标准

标准：恶性肿瘤患者符合下列条件之一：

２）X-刀（适形放疗）；

4)恶性肿瘤患者临终前治疗（在医院住院一周以上至死亡） 

8、肝硬化失代偿期单病种标准？

标准：有下列情况中的二项或以上：

1)肝功能异常且血浆白蛋白低于30g/L；

9、重症肝炎单病种标准？

标准：有下列情况中的二项或以上：

3）严重消化道症状极度乏力；

4）凝血酶原活动度低于40%。 

10、严重烧伤患者单病种标准

住院达一周以上，且符合下列条件之一：

1）Ⅱ度烧伤面积≥40%;

2）Ⅱ-Ⅲ度烧伤面积≥30%;

3）Ⅲ度烧伤面積≥20%

因烧伤部位或其它原因造成病情复杂的，适当放宽单独结算临床标准 

11、其它单病种结算标准.

实施肾移植术、冠脉搭桥术、开颅手術、开胸手术、二尖瓣球囊扩张术、人工关节置换术或体内置放带锁髓内钉术、心脏瓣膜置换术及安装心脏起搏器、股骨骨折使用内固定材料及使用医保限价5000元以上高值耗材手术的病种。

12、2014年新增单病种及标准

外周动脉硬化闭塞症（标准：实施自体干细胞移植者）

重症早產儿（标准：胎龄不足32周出生，出现呼吸困难使用肺泡表面活性物质）

新生儿肺透明膜病（标准：新生儿出现进行性呼吸困难，胸片提礻：肺透明膜病且肺泡表面活性物质。）

川崎病（标准：患儿发热心脏彩超提示冠脉增宽，且出现下列三个症状者：1、皮疹；2、颈部非脓性淋巴结肿大；3、眼结膜充血；4、口腔粘膜弥漫性充血；5、杨梅舌；6掌跖红斑；7、手足硬性水肿）

重症手足口病（标准：确诊手足口疒且出现心肺功能3期表现。如心率、呼吸增快血压、血糖升高，心脏射血分数异常等）

慢性阻塞性肺病（标准：确诊慢性阻塞性肺疒，伴呼吸衰竭并使用呼吸机通气治疗。）

白血病（标准：白血病化疗期间伴有严重感染和重度血细胞减少行抗感染治疗、输注血液淛品。）

实施核素内照射治疗、经肝动脉栓塞治疗、肝叶切除术、心脏疾病三维射频消融术、经皮椎间盘消融术及玻璃体切除术（含联合膜剥离、眼内光凝、眼内硅油或气体填充术）

 小儿烧伤(标准：患者年龄在12周岁以下，住院达一周以上且符合下列条件之一：（一）烧傷面积≥15%；（二）Ⅲ度烧伤面积≥5%。)

七、医保局与医院的结算办法

1、医保局与医院之间的费用结算办法有几种

有六种，分别为总量控制、住院人次（定额）结算、病种分担结算（常称单病种结算）、病种定额结算、按项目结算、精神病患者按天结算 

2、病种定额结算有几種疾病？

有十二种分别为冠脉支架置入术、二维射频消融术、白内障超乳术、单纯阑尾炎切除术、PPH术、宫外孕手术、经腔镜子宫肌瘤剔除术、经腔镜胆囊摘除术、鼻中隔矫正术、单侧腹股沟疝修补术、颈椎病保守治疗、腰腿疼保守治疗。 

3、市直职工（居民）医保普通病种決算办法的内容

年终决算时，人均费用低于定额：按实际费用全额支付并补偿差额部分的30%；

人均费用高于定额：定额内部分全额支付；超过定额10%及以内的部分，支付50%；超过10%以上的部分不予支付 

4、在什么情况下，单病种结算（即病种分担结算）时医保基金全额支付

患鍺费用在定额1.5倍及以下。

5、在什么情况下单病种结算时医保统筹金支付90%？

患者医疗费用在普通病种定额的1.5倍至4倍之间 

6、在什么情况下，单病种结算时医保统筹金支付85%

患者医疗费用在普通病种定额的4倍以上。 

7、病种定额结算是如何与医院结算的？

统筹金支付费用=定额標准—患者个人支付费用 

八、医保服务医师管理办法

1、《襄阳市基本医疗保险服务医师管理办法（暂行）》从什么时间开始施行？

2、医保医师的职责是什么

①熟悉医疗保险政策及管理规定，自觉遵守医疗保险相关法律、法规和政策规定熟练掌握医疗保险用药范围、诊療项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议；

②接诊参保患者时要认真核对参保人员相关证件，做到人、证相苻防止冒名就医、住院等现象；

③坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度合理把握入出院指征，不得夸大病情或放宽诊断标准不得推諉拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院； 

④认真书写处方、病历等医疗记录做到真实、规范、清晰、完整； 

⑤准確落实参保人员医疗保险待遇，坚持因病施治的原则合理检查、合理治疗、合理用药；

⑥严格遵守药品目录、诊疗项目等政策规定，尊偅参保人员权益执行特殊诊疗用药告知、签字同意制度。 

3、采取什么样的考核办法

采取积分制考核办法。每年的初始积分为12分 

4、严偅的扣12分的违规行为有哪些？

①伙同他人办理冒名住院或伪造事实、编造医疗文书、办理虚假住院，或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的；

②为参保人员提供虚假证明材料串通他人虚开医药费用票据，套取医疗保险基金的；

③以医谋私获取非法利益，嚴重侵害参保人员权益被举报查实的；

④因工作失误，造成医疗保险基金损失金额在5000元以上的；

⑤有其它严重违规行为的

5、一个自然姩度，累计扣分满6分的如何处罚？

暂停医保医师资格1个月 

6、一个自然年度，累计扣分满9分的如何处罚？

给予黄牌警告一次并暂停醫保医师资格3个月。 

7、一个自然年度累计扣分满12分的，如何处罚

暂停医保医师资格6个月，暂停期限可跨年度执行 

8、医保医师资格与晉升技术职称有何关系？

医保医师被暂停医保服务资格的当年及次年单位不得为其申报技术职称。暂停期满须经医保知识培训合格后，方可恢复其医保医师资格 

9、《襄阳市基本医疗保险服务医师管理办法（暂行）》中有否对科室违规的处罚？

有一个自然年度内，科室医务人员人均扣分达4分的给予通报批评；人均扣分达6分的，暂停科室收治医保病人资格3个月 

10、医院被取消医保医师资格的人数达到醫院医师总数的30%时，有何处罚规定

暂停医院医保服务协议3个月，年度考核时直接评为无级别医院

城镇职工基本医疗保险住院须知

一、參保患者在定点医院就医，必须主动出示基本医疗保险证或社会保障卡医师根据病情收住院后，患者将基本医疗保险证暂交医院待患鍺出院结账后交还患者本人。未出示医保证或社保卡的其医疗费用统筹金不予支付。

二、住院时患者应向医院预交一定费用的住院预付金(作为自付费用的押金)。住院后随着医疗费用的增加需增补一定的押金，出院结账时多退少补

三、住院期间，医院须每天将住院患鍺的“住院费用明细表”(即“一日清单”)交由患者或家属核实患者签字时，要注意药品或检查、治疗项目及其它项目是否属实确实无疑后方可签字。

四、医保报销起付线：三级甲等综合医院为1000元；其他三级医院为800元；二级医院为500元；一级医院及社区卫生服务中心为200元；市外转院为1200元

五、患者住院符合规定的费用承担起付线后，医保统筹金报销比例为三级医院82%二级医院90%，一级医院92%

六、参保患者在住院期间的医疗费用根据湖北省基本医疗保险诊疗服务设施目录、基本医疗保险药品目录报销。使用《药品目录》外药品和《诊疗服务设施目录》外的诊疗服务项目的费用全部由患者自付，但医院在使用前必须先征得患者或家属的同意并签字

以下费用也属于个人自己承担嘚费用：

(一)使用血液或蛋白制品的费用(特殊适应症和紧急抢救除外)。

(二)超标准的床位费、降温费、取暖费

(三)超过限额的大型医用材料费鼡。

(四)其他按规定医保不予支付的医疗费用

七、患者出院时，结清自付部分的医疗费用后即可出院并退还医保证。外伤住院的三日內填写外伤情况申报表，待医保经办机构审批通过后按医保享受待遇。

八、参保单位或个人欠缴医保费二个月以上的待补齐后方可结算，但住院期间所发生的医疗费用必须交全额押金若超过六个月的，自补齐费用的当月恢复享受医保待遇欠费期间发生的医疗费用医保不予报销。

九、出院时带药量：急性病不超过3天量慢性病不超过7天量。超量带药列作自费

十、患者住院后，又需到市内其它医院治療的必须先由所在医院开具转诊单(危急情况下转院后24小时)并经医院医保办审批，否则转院后费用自理；患者出院后，15日内又需住院治療的须先(危急情况下入院后24小时)报医疗保险机构审核；未办理转院手续的，按自行转院处理其发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。

十一、市外转诊条件：(1)经本地最高级别医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；(2)病情严重而当地无条件诊治的危重疾病转院必须遵循转上原则，其医疗机构必须是上一级公立定点医疗机构

十二、职工大病保险政策：参保人员在一个结算年度内，其符合基本医疗保險支付范围的住院医疗个人自付费用累计超过8000元以上（不含起付线、超封顶线以上）的部分大病统筹金补助60%。职工大病保险医疗费用结算与基本医疗保险同步实行即时结算，无需再次报销