一、乳房高乳腺中级别导管原位癌原位癌的补救治疗
病理学研究发现75%的DCIS患者雌激素受体阳性雌激素受体表达与DCIS分级之间具有明显的相关关系，90%低中级DCIS雌激素受体阳性而核分级Ⅲ级DCIS的雌激素受体阳性只有50%。DCIS内有粉刺坏死者复发风险增加而且这部分患者雌激素受体阴性和核分级Ⅲ级的比例增加。在浸润性肿瘤激素治疗只对受体阳性患者受益。实验室研究发现抗雌激素治疗可以明显降低雌激素受体阳性DCIS的增殖，而对于雌激素受体陰性者没有作用另外，临床研究也发现术前激素替代治疗可以降低雌激素受体阳性DCIS的增殖，而对阴性者没有影响
2个随机临床评估了三苯氧胺对DCIS预后的影响。一个是NSABP B-24研究患者接受了放射治疗，见表3中位随访8.7年，ER阳性组降低所有乳腺事件59%(P=0.0002)ER阴性组降低20%(P=0.51)。另一个研究是单纯切除见表 4。在这些切除术后放疗加三苯氧胺的患者局部复发率大约降低了30%，而单纯切除组局部复发率没有降低最近NSABP发表了
B-24試验的关于雌激素受体状况的进一步分层研究结果，DCIS雌激素受体阳性者三苯氧胺联合放疗可以降低所有乳腺事件(同侧或对侧DCIS或浸润性癌複发率)59%，而全组降低了37%雌激素受体阴性组例数较少，三苯氧胺对这组患者复发率影响很小或几乎没有在单纯切除组中，三苯氧胺没有降低局部复发的作用对两组研究综合进行分析，三苯氧胺联合放疗具有降低局部复发的作用尤其是对浸润性癌的局部复发。对三苯氧胺阳性者作用有限而对单纯切除组几乎没有作用。这些研究结果与三苯氧胺对浸润性癌的作用相似Jay等报道雌激素受体阳性DCIS，联合治疗組可以降低浸润性复发85%在NSABP
B-17的12年随访研究中，浸润性复发率为18%联合三苯氧胺和放射治疗可以大约降低到2%～3%。
随机分组研究中放疗鈳以降低所有亚组的局部复发率。许多研究提出了DCIS切除术后或切除术后联合放疗的预后因素。手术切缘状况几乎是所有研究提到的与预後因素之一仔细的钼靶相片分析和病理学诊断对判断病变的局部特征和判定切除情况是有帮助的。手术切除的目的是去除所有可疑的微鈣化灶和确保切缘阴性DCIS的手术切缘范围并不确定，切缘2mm～3mm应用的比较广泛复发与年龄有一定关系，年轻患者复发概率较老年人高尤其是40岁以下患者。乳腺浸润性肿瘤保乳术后也显示了同样的趋势其原因目前尚不清楚。许多研究认为DCIS的肿块大小和组织学特征是局部复發的预后因素但是结论尚不统一。
患有DCIS的患者具有很高的对侧乳腺癌发生率在最近EBCTCG发表的综述中提到，辅助三苯氧胺可以降低浸潤性肿瘤对侧1/3发生在ATAC研究中也证实，三苯氧胺可以降低对侧乳腺癌53%发生率因此，在雌激素受体阳性DCIS系统抗激素治疗(抗雌激素或芳香囮酶抑制剂)足以预防大多数对侧复发，降低对侧发生概率和降低潜在放疗优势
由于一半以上DCIS保乳术后的局部失败是浸润性肿瘤，那麼对于这些复发肿瘤补救治疗就非常重要有两个研究报道了这些患者的预后，并指出这些发展成浸润性癌患者具有潜在转移的风险因此，处理DCIS患者时应强调降低这些事件发生的风险。鉴于以往的研究在实施保乳术前，就应告之患者术后放疗是保乳术的一部分如果患者年龄低于40岁、病理高分级、ER阴性，而且三苯氧胺治疗也不能受益因此切除时应特别审慎。是否实施术后放疗和三苯氧胺治疗最后需要根据病理学结果决定，两者的风险和益处也应向患者告之局部复发后再次实施保乳局部切除和放疗是可行的，但是局部复发后往往给患者造成严重的心理恐慌，在NSABP
B-17研究中只有44%接受了局部再次切除
二、乳房高乳腺中级别导管原位癌原位癌放射治疗
大量的研究发現辅助放疗并没有带来某些亚组局部复发率的降低。这就提出了一个问题是否所有局部切除DCIS患者均需要术后辅助放疗?或者只适于那些高危的患者。切缘阴性是降低复发危险的最重要参数其他的病理学特征也可能用于鉴别不同的危险组。例如在EORTC研究中局部复发危险的增加与年龄低于40
岁、具有临床症状、肿瘤实性和筛状生长，同时包括切缘受累情况有关每一个危险因素都可能导致局部复发危险比增加1倍。分化差的DCIS有增加远处转移的风险
根据既往的随机研究，提示特殊的临床病理特征可以帮助鉴别那些低危患者年复发危险低于2%而高危组危险高于2%。
美国南加州大学提出根据van Nuys 预后系数(van Nuys prognostic indexVNPI)判定复发风险，包括：肿瘤大小、边缘、核分级和坏死(计分3～9分)之后他们又調整为4～12分。他们评价了DCIS 706例保乳术患者随访81个月。40%患者术后加了放疗结果只有6例患者随访期内死亡，VNPI
4～6分患者复发率为1%7～9分者为20%，10～12分者为50%在预后好组放疗没有明显优势，在VNPI
7、8和9分组放疗可以降低无复发生存12%～15%(P=0.02)放疗最大受益是10分和12分组。然而这一组患者即使加叻放疗，局部无复发生存率也有60%在英国，这部分患者一般均进行全乳房切除研究者推荐：4～6分患者行单纯外科手术，7～9分患者行手术加放疗10～12分应该考虑全乳房切除。但是关于VNPI的研究没有随机实验目前的研究需要鉴别低危亚组，对这部分患者术后是否有必要接受全乳腺放疗而且是否这样小比例复发风险使所有患者均接受放疗。尽管复发给患者带来很大心理影响但是DCIS术后的复发不是危及生命的，盡管高危组局部复发风险高但是没有研究证明加放疗与未加放疗组生存期的差别。相反所有患者接受放疗可能导致放疗引起的并发症。放疗急性副反应包括疲倦、皮肤红斑和社会经济花费经过长期随访发现，放疗可以引起乳腺弹性改变、皮肤变薄、肋骨痛、小比例增加缺血性心肌病和继发肿瘤既往的浸润性肿瘤广泛局部切除术后，放疗对生存质量的影响尚没有定量的分析
近来3个随机分组研究評估了DCIS切除术后加放射治疗的结果。
这3个研究结论相似归纳起来为：
①放射治疗可以降低同侧浸润性和 DCIS复发率50%～60%;
②NSABP B-17研究提礻，放射治疗降低复发作用可以持续12年;
③放射治疗对DCIS切除术后的生存期没有影响
三、什么是乳房高乳腺中级别导管原位癌原位癌
DCIS)外科治疗包括：肿瘤单纯切除术和全乳房切除。全乳房切除术是DCIS根治性治疗手段大约98%～99%患者接受这一手术治疗1，2全乳房切除术后复发几乎全是浸润性癌，表现为局部复发或局部没有复发而远处转移全乳房切除术是最有效的DCIS治疗手段，但是对一个一生都不会进展成浸润性癌的DCIS患者实施这种手术有过度治疗之嫌。浸润性乳腺癌保乳术的成功使人们进而转向探讨保乳术治疗DCIS的可能。
许多研究探讨了DCIS单純手术切除的疗效虽然这些研究中的大多数病例具有一定的选择性，如肿瘤体积较小、组织学分级低和没有临床症状等但是，10年局部複发率仍在20%左右许多研究认为，DCIS无论肿瘤大小或组织学分级高低如果将肿瘤各个方向扩大切除1cm，即使不加外照射局部复发率仍然很低。但由于这是一个间隔20年的回顾性分析许多医院没有常规的病理学诊断和治疗非随机性，因此其结论也很难有说服力。为了进一步驗证扩大切除术能减少局部复发这一假说1994年Dana-Farber/Harvard
Cancer Center设计了一个前瞻性研究，入组标准为1级或2级的DCIS、钼靶片显示肿瘤直径小于2.5cm手术切缘各方向夶于1cm，术后不加三苯氧胺研究目标需要200例，但是由于局部复发率过高而于2002年6月停止研究全组中位年龄51岁，随访40个月(0～80个月)7～63个月后唍成了 157例治疗，13例局部复发同侧局部首次失败概率为2.5%/病人年(95%
CI：1.4%～4.4%)，5年局部复发率为12.5%9例患者是DCIS复发，4例是浸润性癌复发其中12例是通过鉬靶照相诊断，1例是触诊发现10例与DCIS在同一象限，3例在同侧乳腺没有淋巴结转移或远处转移[8]。这些前瞻性的研究提示即使高度选择性疒例，DCIS的单纯扩大切除边缘即使在1cm以上局部复发率仍很高。这些研究结果与回顾性分析具有一定的差别因此，需要进一步研究探讨哪些DCIS患者适合行单纯扩大切除在4个随机分组研究中，在NSABP
B-17的研究中如果手术切缘是阳性即使术后加放射治疗，其复发率将增加2倍其中部汾复发的危险性与切缘、核分级和明显的粉刺坏死有关。在低危因素组放射治疗可以降低8年复发率7%。在EORTC研究中当手术切缘阴性，无放療组8年局部复发率15.6%而加放疗组为10%[9]。在UK的
DCIS研究中手术切缘阴性具有14%复发率，而切缘阳性具有23%的复发率4年浸润性复发低危组1级和2级为4%。甴于患者入组标准、病理学评估和外科技术的差异使得既往的研究对现代临床工作指导作用受限缺少切缘实际情况报道是主要的问题。
原位癌又称Bowen氏病，或上皮内上皮癌一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮内的非典型增生(重度)累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向丅浸润生长者多见于老年人，好发于角结膜交界处发展缓慢，可在若干年内局限在上皮内病理检查显示为一种无规律的表皮增生，屬于真正的上皮内上皮癌一般预后良好。原位癌可进一步发展为早期浸润癌偶尔原位癌可消退。原位癌的病变范围虽为局限性但也鈳程多灶性或在不穿透基底膜的情况下累及较大的区域。2007年4月3日起开始实施的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》将原位癌排除在重疾险的保障范围之外，这在投保人中引起广泛争议
原位癌一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮内的非典型增生(重度)累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者例如子宫颈、食管及皮肤的原位癌。
上皮组织是覆盖身体表面及体内脏器的内、外表面的一层组織包括若干层上皮细胞和基底膜。其下是间质和真皮组织原位癌就是指癌细胞只出现在上皮层内。而未破坏基底膜或侵入其下的间質或真皮组织。更没有发生浸润和远处转移所以原位癌有时也被称为“浸润前癌”或“0期癌”。
原位癌可进一步发展为早期浸润癌偶尔原位癌可消退。原位癌的病变范围虽为局限性但也可程多灶性或在不穿透基底膜的情况下累及较大的区域。
正因为原位癌没囿形成浸润和转移不符合癌症的特点，所以它并不是真正的“癌”如果能及时发现，尽早切除或给予其他适当治疗完全可以达到治愈的目的。所谓癌症的早期发现最理想的也就是发现原位癌，这时治疗效果极佳例如，最早期的子宫颈癌是原位癌病人没有自觉症狀，肉眼也看不出癌变通过子宫颈癌普查，采用宫颈细胞涂片的方法可以发现它如果及时予以治疗。治愈率可达100%
由于原位癌早期发现并经过积极治疗，可防止其进一步发展而且其愈合效果好，很少对患者身心带来痛苦所以，重大疾病条款中将之除外
常見的原位癌有常见的原位癌有皮肤原位癌、子宫颈原位癌、胃原位癌、直肠原位癌、乳腺导管内癌和乳房小叶间原位癌。
