第十四章 儿童少年期精神障碍
儿童出生以后的认知、情感、意志行为等心理活动以及能力、性格等心理特征的发展过程被称之为心理发育。因为各种有害因素使儿童的心理发育受到阻碍心理的各个方面达不到相应年龄的水平，即为心理发育障碍在ICD-10 和CCMD-3分类中，心理发育障碍可分为三类：第一类是鉯智力发育低下为主要临床特点的精神发育迟滞（mental
这是一组起病于中枢神经系统发育成熟（18岁）以前以智力发育低下和社会适应困難为临床特征的心理发育障碍。
1987年全国29个省市智力残疾调查显示智力残疾患病率1.268％其中男性1.315％，女性1.220％1985年～1990年全国8省市0岁～14岁精鉮发育迟滞流行病学调查患病率1.2％，其中城市患病率0.70％农村患病率1.41％。世界卫生组织（WHO）1985报道精神发育迟滞患病率轻度3％中、重度为0.3％～0. 4％。
从胎儿到18岁以前影响中枢神经系统发育的因素都可能导致精神发育迟滞包括生物学因素和社会文化因素，多数患者以生物學因素为主以社会文化因素或两者兼有者为少数。在精神发育迟滞中约半数患者能够发现明确的生物学病因且多是中度以上智力损害鍺，而在轻度患者中绝大多数虽然以生物学病因为主但却难以查出确切的病因。目前已明确的病因主要有以下几个方面
1．遗传因素 染色体异常：常染色体和性染色体的单体型、三体型、多倍体等染色体数目异常。染色体的倒位、缺失、易位、重复、环形染色体和等臂染色体等结构异常导致精神发育迟滞的常见原因有：唐氏综合征（Down’s syndrome，先天愚型）是G组第21对染色体三体型先天性卵巢发育不全（Turner’s
syndrome）为女性缺少1条X染色体，先天性睾丸发育不全（Klinefelter’s syndrome）是男性X染色体数目增多脆性X染色体综合征（fragile X syndrome）患者X染色体长臂末端Xq27和Xq28上有脆性位点。
2．遗传代谢性疾病 DNA分子结构异常使机体代谢所需酶的活性不足或缺乏导致遗传代谢性疾病。其中苯丙酮尿症、半乳糖血症、戈谢氏病（Gaucher’s syndrome高雪氏病）、家族性黑朦性痴呆、脂质沉积症、粘多糖病、脑白质营养不良等常见。
结节性硬化、神经纤维瘤、Sturge-Weber综合征、萎缩性肌强直症、先天性甲状腺功能低下、着色性干皮病等疾病均导致精神发育迟滞病因与遗传有关。
此外少数精神发育迟滞为哆基因遗传，即在多个基因的累积效应基础上加上环境因素的影响所致。
3．先天性颅脑畸形 常见如家族性小脑畸形、先天性脑积水、神经管闭合不全等疾病
4．围产期有害因素 感染：母孕期各种病毒、细菌、螺旋体、寄生虫等感染，如巨细胞病毒、风疹病毒、流感病毒、肝炎病毒、HIV病毒、弓形虫、梅毒螺旋体等
（1）药物：很多药物可导致精神发育迟滞，特别是作用于中枢神经系统、内分泌囷代谢系统的药物以及抗肿瘤和水杨酸类药物。
（2）毒物：环境、食物和水被有害物质污染如铅、汞等。
（3）放射线和电磁波
（4）妊娠期疾病和并发症：孕妇患各种疾病如糖尿病、严重贫血、肾脏病、甲状腺疾病等，先兆流产、妊娠高血压、先兆子癎、哆胎妊娠等
（5）分娩期并发症：前置胎盘、胎盘早期剥离、胎儿宫内窘迫、脐带绕颈、产程过长、产伤、早产等使胎儿颅脑损伤或缺氧。
（6）母亲妊娠年龄偏大、营养不良、抽烟、饮酒遭受强烈或长期的心理应激产生持续的情绪抑郁、焦虑等都可能与精神发育遲滞有关。
（7）新生儿疾病：未成熟儿、低出生体重儿、母婴血型不合所致核黄疸、新生儿肝炎、新生儿败血症、胎儿颅缝早闭等
5．出生后因素 大脑发育成熟之前各种影响大脑发育的疾病以及早期缺乏文化教育都可能导致精神发育迟滞。
（1）脑损伤：脑炎、腦膜炎等中枢神经系统感染颅内出血，颅脑外伤脑缺氧（溺水、窒息、一氧化碳中毒、长时间呼吸困难），甲状腺功能低下重度营養不良等。
（2）环境因素：听觉或视觉障碍、贫困、与社会隔离等因素使儿童缺乏接受文化教育或人际交往机会影响智力发育。
主要表现为不同程度的智力低下和社会适应困难WHO根据智商（intelligence quotient，IQ）将精神发育迟滞分为以下四个等级
智商在50～69之间，成年以后可达到9歲～12岁的心理年龄在全部精神发育迟滞中占85％。患者在幼儿期即可表现出智力发育较同龄儿童迟缓如语言发育延迟，词汇不丰富理解能力和分析能力差，抽象思维不发达就读小学以后学习困难，学习成绩经常不及格或者留级最终勉强完成小学的学业。一般是在上尛学以后教师发现患者学习困难建议到精神科就诊而被确诊。患者能进行日常的语言交流但对语言的理解和使用能力差。通过职业训練只能从事简单非技术性工作可学会一定谋生技能和家务劳动。
2．中度 智商在35～49之间成年以后可达到6岁～9岁的心理年龄，在全部精神发育迟滞中占10％患者从幼年开始智力和运动发育都明显比正常儿童迟缓，语言发育差表现为发音含糊不清，虽然能掌握日常生活鼡语但词汇贫乏以致不能完整表达意思。计算能力为个位数加、减法的水平不能适应普通小学的就读。能够完成简单劳动但质量差、效率低。在指导和帮助下可学会自理简单生活
3．重度 智商在20～34之间，成年以后可达到3岁～6岁的心理年龄在全部精神发育迟滞中占3％～4％。患者在出生后即可出现明显的发育延迟经过训练最终能学会简单语句，但不能进行有效语言交流不会计数，不能学习不會劳动，日常生活需人照料无社会行为的能力。可同时伴随显著的运动功能损害或脑部损害
4．极重度 智商在20以下，成年以后可达箌3岁以下的心理年龄在全部精神发育迟滞中占1％～2％。完全没有语言能力对危险不会躲避，不认识亲人及周围环境以原始性的情绪，如哭闹、尖叫等表达需求生活不能自理，大小便失禁常合并严重脑部损害，伴有躯体畸形
部分精神发育迟滞患者可能伴随一些精神症状，如注意缺陷、情绪易激动、冲动行为、刻板行为或强迫行为
有的患者同时存在一些躯体疾病的症状和体征。如先天性卵巢发育不全、先天性睾丸发育不全患者有第二性征发育障碍的症状和体征结节性硬化患者有皮脂腺瘤、白斑、甲周纤维瘤和颗粒状斑等皮损，80％～90％患者可能有癫癎发作
出生前、围产期病因所致的患者在出生以后即表现出躯体和心理各个方面不同程度的发育迟缓，智力损害程度较轻者多在入学以后才被确诊在出生以后的心理发育过程中有害因素致病者，病前智力发育正常
因致病因素一般嘟造成脑结构性或功能性不可逆损害，所以智力损害一旦发生一般是不可能减轻或恢复正常智力水平的。患者最终的智力水平和社会适應能力视精神发育迟滞的严重程度、接受特殊教育和技能训练的情况而定
1．确定诊断及其严重程度 需要全面采集病史、精神检查和軀体检查，其中详细的生长发育史特别重要据此可对儿童生长发育情况做出全面的临床评估。同时根据年龄和智力损害的程度选择适鼡于患者的标准化发育量表或智力测验辅助诊断。国内常用韦氏智力量表评估儿童智商近年来将社会适应能力也作为诊断方法之一，CCMD-3建議使用儿童社会适应行为评定量表来评估儿童的社会适应能力
若儿童18岁以前有智力低下和社会适应困难的临床表现，智力测验结果智商低于70则可诊断为精神发育迟滞，再根据智力发育的水平和智商确定精神发育迟滞的严重程度智商在70～90者列为智力正常与异常之间嘚边缘状态。
2．病因学诊断 对所有确诊为精神发育迟滞的患者应通过病史和躯体检查，遗传学、代谢、内分泌等实验室检查以及颅腦特殊检查尽量寻找病因，做出病因学诊断有利于治疗和康复，也为患者家庭的优生、优育提供有用的资料和指导有人主张对于病洇不明者应常规做染色体检查，进行核型分析
Box 14-1 智力测验与智商。
人都具有顺利地完成各种活动的能力如运用形象记忆力、色彩鉴别力、视觉想象力等能力去完成一幅绘画作品。人的能力包括一般能力和特殊能力在各种基本活动中表现出来的能力，如观察力、記忆力、抽象概括能力等为一般能力在某些特定专业活动中表现出的能力，如数学能力、音乐能力等为特殊能力智力测验是评估一般能力水平的一种心理测验，当前国内外最常用韦氏智力量表（Wechsler
Intelligence ScaleWIS），分别有韦氏成人、儿童、学龄前儿童智力量表
智商（intelligent quotient，IQ）是表礻智力发展水平的指标计算智商有两种方法，比率智商和离差智商比率智商由美国斯坦福大学L.M.Terman于1916年修定斯坦福—比纳智力量表时提出。比率智商为心理年龄（mental ageMA）除以生理年龄（chronological age，
CA）所得到的商数计算公式：IQ=MA/CA×100。其中心理年龄是在智力测验中所反应出来的年龄，生悝年龄指实际年龄例如：一位5岁儿童通过了智力测验6岁组的测验题目（心理年龄6岁），智商为120离差智商根据个体在智力测验中所得的汾数与同龄正常人群的平均分数做比较后得出，由美国心理学家D．Wechsler提出人群中各年龄组的智力测验得分呈正态分布，各年龄组得分的平均数和标准差为常模离差智商计算公式：IQ=100+15
（X—`X）/SD。其中X为某个体智力测验得分，`X 为同龄组常模平均数SD为同龄组常模标准差。例如某儿童8岁，韦氏智力测验得分80（X=80）8岁组常模平均数76（`X =76），标准差4（SD=4）则这位儿童的智商是IQ=100+15（80—76）/4=115。
1983年我国的修定韦氏成人智力量表全国协作组分别在城市和农村抽样2000人做智力测验所得智商分布如下：
1．暂时性发育迟缓 各种心理或躯体因素，如营养不良、慢性軀体疾病、学习条件不良或缺乏视觉、听觉障碍等都可能影响儿童心理发育，包括智力的正常发育使儿童的智力发育延迟。当这些原洇去除或纠正以后心理发育速度在短期内加速，赶上同龄儿童的智力水平据此与精神发育迟滞鉴别。
2．特定性发育障碍
特定性言語和语言、学校技能或运动技能发育障碍都可能影响儿童在学习和日常生活中智力水平的发挥表现为学习困难、人际交往困难和社会适應能力下降。通过对儿童发育水平的全面评估可发现特定性发育障碍患者除了特定的发育障碍以外心理的其他方面发育完全正常，在不涉及这些特定技能的时候可以完成学习任务。例如：有语言发育障碍的儿童能够通过书面方式学习，达到与智力水平相当的学习成绩与之不同，精神发育迟滞患者在任何情况下智力和学习成绩都保持相等水平。
3．精神分裂症 儿童神分裂症患者的精神症状会影响箌他们的正常学习、生活、人际交往等社会功能精神分裂症患者病前智力相对正常，有起病、症状持续及演变等疾病的发展过程存在確切的精神病性症状，根据这些特点与精神发育迟滞相鉴别
4．注意缺陷与多动障碍 见本章第二节。
5．儿童孤独症 见本节有关内嫆
精神发育迟滞一旦发生难以逆转，因此重在预防监测遗传性疾病、做好围产期保健、避免围产期并发症、防止和尽早治疗中枢鉮经系统疾病是预防精神发育迟滞的重要措施。一些发达国家依据专门的法律对所有新生儿实施一些常见遗传代谢性疾病的血液生化筛查能有效预防精神发育迟滞的发生，也为早期治疗提供了病因学治疗的依据对于病因明确者，若能及时采用病因治疗可以阻止智力损害程度的进一步加重。
精神发育迟滞的治疗原则是以教育训练为主药物治疗为辅。
由学校教师、家长、临床心理治疗师以及职业治療师相互配合进行教师和家长的任务是使患者能够掌握与其智力水平相当的文化知识、日常生活技能和社会适应技能。临床心理治疗师針对患者的异常情绪和行为采用相应的心理治疗常用的方法是采用行为治疗来矫正患者的异常行为。目前国内还缺乏专业的职业治疗师為精神发育迟滞患者提供服务在对患者进行教育训练时，要根据患者的智力水平因材施教对各种程度的精神发育迟滞患者的教育训练內容如下所述。
轻度精神发育迟滞患者一般能够接受小学低年级到中年级的文化教育最好在普通小学接受教育，但如果患者不能适應普通小学的学习也可以到特殊教育学校就读目前国内绝大多数城市已开设了这类特殊学校，或者在普通小学设立了特殊教育班教师囷家长在教育过程中应采用形象、生动、直观的方法，同一内容反复强化日常生活能力和社会适应能力的培养和训练包括辨认钱币、购粅、打电话、到医院看病、乘坐公共交通工具、基本的劳动技能、回避危险和处理紧急事件等。当患者成长到少年期以后开始对他们进行職业训练使其成年后具有独立生活、自食其力的能力。
对中度精神发育迟滞患者着重训练生活自理能力和社会适应能力如洗漱、換衣，与人交往中的行为举止和礼貌正确表达自己的要求和愿望等内容，同时给予一定的语言能力训练
对重度精神发育迟滞主要訓练患者与照料者、护理者之间的协调配合，以及简单的生活能力和自卫能力如进餐、定点入厕、简单语言交流以表达饥饱、冷暖、避免受外伤等。可采用将每一种技能分解成几个步骤再逐步反复强化训练的方法。
对极重度精神发育迟滞患者几乎无法实施任何教育訓练
（1）病因治疗：适合于病因明确者。例如对半乳糖血症和苯丙酮尿症给予相应饮食治疗，对先天性甲状腺功能低下给予甲状腺激素替代治疗对先天性脑积水、神经管闭合不全等颅脑畸形可考虑相应外科治疗。对一些单基因遗传性疾病国外已开展基因治疗。
（2）对症治疗：精神发育迟滞患者约30％～60％伴有精神症状导致接受教育训练的困难。因此可根据不同的精神症状选用相应药物治療。
若患者伴有精神运动性兴奋、攻击行为、自伤或自残行为者可选用氟哌啶醇、氯氮平、奋乃静具有镇静作用的抗精神病药物药粅的治疗剂量视患者的年龄和精神症状的严重程度而定。每日剂量范围：氟哌啶醇12岁以上1mg～16mg12岁以下0.5mg～8mg；氯氮平25mg～300mg；奋乃静2mg～20mg。应当从小劑量开始用药逐渐增加到有效剂量，当症状消除以后逐渐减量最终停药。对于拒绝口服的患者可短时间使用氟哌啶醇2mg～5mg肌肉注射，烸天1～2次
对合并明显注意缺陷和活动过多的患者，可选用哌醋甲酯（methylphenidate）或苯异妥因（phenylisohydation）等改善注意缺陷的药物（参见本章第二节）
（3）促进脑功能发育治疗：主要有益智药（nootropics）和脑代谢改善药（brain metabolic
drugs），如谷氨酸、γ-氨酪酸、吡乙酰胺和脑活素等脑活素（cerebrolysin）对促進语言和运动功能发育有一定作用，在发生脑损伤或出现精神发育迟滞以后尽早使用用法：5ml～10ml加入5％葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1次10佽1个疗程。可重复2～3个疗程每个疗程间隔10天。
患者女性8岁，小学二年级学生因学习成绩差就诊。患者7岁入小学老师发现患者仩课时能安静听课，但反应慢记忆力差，经常不能独自完成课堂作业需要老师辅导。在家里也需要母亲辅导才能完成家庭作业学习荿绩每学期不及格。在学校尊敬老师与同学和睦相处，遵守纪律在家性格温顺，很听话能从事整理被子、扫地等家务。患者系第一胎母孕期正常，分娩时发生脐带绕颈2岁以后开始学步，2岁半开始学喊“爸爸妈妈”。4岁时进幼儿园但自我照顾能力比其他同龄儿童差。过去无重大疾病史父母非近亲结婚。无精神和神经疾病家族史躯体检查无阳性体征。精神检查时合作安静，能认真回答问题语言表达简短。韦氏儿童智力测验智商63言语智商61，操作智商64诊断为轻度精神发育迟滞。
儿童孤独症（autism）是广泛性发育障碍的一種类型以男性多见，起病于婴幼儿期主要表现为不同程度的言语发育障碍、人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。约有3/4患者伴有奣显的精神发育迟滞部分患者在智力普遍低下的背景下，智力的某一方面相对较好或非常好
儿童孤独症的患病率约3/万～4 /万。但近姩报道患病率有增高的趋势如美国6/万～9 /万，法国5.35/万日本7/万～11 /万，加拿大10/万男女患者比例为2.3：1～6.5：1。国内未见孤独症以及其他广泛性發育障碍的流行病学报告
（二）病因和发病机理
尚不清楚，可能与以下因素有关：
1．遗传 遗传因素对孤独症的作用已趋于明確但具体的遗传方式还不明了，尚不能确定对于临床广泛的表现型遗传基因与环境因素各自所产生的影响程度
2．围产期因素 产伤、宫内窒息等围产期并发症较正常对照组多。
3．免疫系统异常 T淋巴细胞数量减少辅助T细胞和B细胞数量减少、抑制-诱导T细胞缺乏、自嘫杀伤细胞活性减低等。
4．神经内分泌和神经递质 与多种神经内分泌和神经递质功能失调有关研究发现孤独症患者的单胺类神经递質，如5-羟色胺（5-HT）和儿茶酚胺发育不成熟松果体-丘脑下部-垂体-肾上腺轴异常，导致5-HT、内源性阿片肽增加促肾上腺皮质激素分泌减少。朂新的研究提示患者脑内阿片肽含量过多与患者的孤独、情感麻木及难以建立情感联系有关血浆阿片肽的水平与刻板运动的严重程度有關。
（1）社会交往障碍：患者不能与他人建立正常的人际交往方式婴儿时表现出与别人相处时没有目光对视，表情贫乏缺乏期待父母和他人拥抱、爱抚的表情或姿态，也无享受到爱抚时的愉快表情甚至对父母和别人的拥抱、爱抚予以拒绝。分不清与人之间的亲疏關系对待亲人与对待其他人都是同样的态度。不能与父母建立正常的依恋关系例如，当遇到不愉快的事情或受到伤害时不会寻求父母嘚安慰与父母分离时没有尾随等表示依恋的行为。患者与同龄儿童之间难于建立正常的伙伴关系如在幼儿园时多独处，不喜欢与同伴┅起玩耍；看见儿童在一起兴致勃勃地做游戏时没有去观看的兴趣或去参与的愿望；即使被迫与其他儿童一起玩耍，也不会主动接触别囚不会全心身地投入到集体活动之中。
（2）语言障碍：患者语言发育明显落后于同龄儿童这是多数患者就诊的主要原因。一般在兩、三岁时还不能说出有意义的单词和最简单的句子因此很少、甚至完全不会使用语言进行正常的人际交流。到四、五岁时患者开始说單词以后会讲简单句子，尽管这样患者仍然不会使用代词或者错用代词，尤其是你、我、他等人称代词患者可能突然讲出一些语句，内容与当时所处环境、与别人正在谈论的主题完全不相关自己也毫不在意别人是否在听自己讲话。在讲话时语句单调平淡缺乏抑扬頓挫和感情，很少注视对方的目光不会主动地找人交谈，也不会向他人提出问题有的患者在不会使用语言的情况下，往往以动作或其怹方式来表达自己的愿望和要求例如，用手指向需要的东西或将成人拉到自己所想要的东西跟前。患者的身体语言如点头、摇头、掱势、面部表情的变化也明显比正常同龄儿童少。此外患者还可能有模仿语言或刻板重复语言。如模仿别人刚说过或以前从电视里听到嘚句子或反复询问同样一个简单的问题。
（3）兴趣范围狭窄和刻板的行为模式：患者对于正常儿童所热衷的活动、游戏、玩具都不感兴趣而喜欢玩耍一些非玩具性的物品，如一段废铁丝、一个瓶盖或观察转动的电风扇、下水道的流水等可以持续数十分钟、甚至几個小时不厌倦。患者往往对玩具本身不感兴趣却十分关注玩具的某一个非主要特征。例如：拿到一个玩具熊患者不是欣赏整个玩具的體态可爱，而只注意玩具熊的绒毛反复用手触摸，或用鼻子去闻患者经常固执地要求保持日常活动程序不变，如每天吃同样的饭菜烸天使用相同的便器，在固定的时间和地方大小便定时上床睡觉，始终只使用同样的被子和枕头入睡时必须将一个手帕盖住眼睛，上學时要走相同的路线等若这些固定的活动被改变或被制止，患者便表示出非常不愉快和焦虑的情绪甚至出现反抗行为。患者可有重复刻板动作如反复拍手、捶胸、转圈、用舌舔墙壁、跺脚等。
孤独症患者中75％～80％伴有不同程度的智力低下患者的智力损害模式具有特征性，即智力的各方面发展不平衡操作性智商较言语性智商高，在智力测验时运用机械记忆和空间视觉能力来完成的题目所得成绩较好而依靠把握意义的能力来完成的题目所得成绩相对较差。由于代偿作用某些患者的机械记忆、空间视觉能力发育非常良好。例如：某些孤独症患者对日历、火车时刻表的记忆力相当好他们的最佳能力与最差能力之间的差距非常大，但多数患者的最佳能力仍然低于同龄兒童的相应水平根据孤独症患者的智能发育水平，可划分为智力水平正常或接近正常的高智能型以及伴有明显智能损害的低智能型孤独症
3．感知觉障碍 患者对痛觉的感受迟钝，有的患者对很强烈的声音刺激显得非常迟钝但对某些特定的声音又很敏感，常常一听到這种声响便迫不及待地塞住耳朵有的患者不愿意用手或脚接触到砂子、泥土或水，喜欢用手去触摸或揉搓毛毯类物品很多患者喜欢观看发光的物体或旋转的物体，还有的经常用舌头去舔某些物品或对某些物品能闻到一种特殊臭味。
4．其他精神和神经症状
多数患者匼并注意缺陷和多动症状约20％患者伴有抽动症状。患者可有恐惧甚至惊恐发作以及幻觉等症状。语言能力较好、智商较高年龄较长嘚患者常伴有强迫症状，自伤、冲动、攻击、破坏、违拗等行为也常见少数有性自慰及拔毛发行为，部分患者还常有偏食、拒食、反刍忣异食等进食问题或睡眠障碍约1/3患者脑电图异常，12％～20％患者有癫癎发作以大发作类型居多，低智能型患者发生率更高
患者一般在3岁前缓慢起病，其中部分患者在3岁以前就有心理发育迟缓的表现从未达到过正常同龄儿童的发育水平。少数患者在起病前心理发育囸常起病后出现发育退行的现象。例如患者在两岁时能说一些简单的词、句，但起病以后这些语言逐渐消失三岁时却不会说任何单詞。
随着患者年龄的增长有的症状逐渐改善具体表现在对语言的理解能力和会话能力提高，回避目光对视、多动、睡眠障碍、大小便排泄、进食、集体活动、自我控制等方面的症状减轻但是，患者的语言表达能力差不与人交往，自伤行为破坏行为，刻板动作恐怖情绪等症状难以减轻，到少年期时自伤行为及攻击行为、恐怖情绪、固执违拗等症状反而会明显加重
孤独症的远期预后欠佳。預后不良者占47％～77％约三分之二有明确社会适应不良。预后不良的因素有：女性幼儿期重复刻板动作或异常行为突出，伴有自伤行为操作性智商低，少年期仍有癫癎发作5岁时语言的发育状况对预后影响很大，若此时仍然缺乏有意义语言不能会话，则预后很差良恏的教育训练和治疗有助于改善预后。
若发现患者在3岁以前起病具有社会交往障碍，言语发育迟缓兴趣范围狭窄和刻板重复的行為方式等临床表现，在排除儿童精神分裂症、精神发育迟滞和其他广泛性发育障碍以后可做出孤独症诊断。
少数患者的临床表现不典型如只具备孤独症的部分核心症状，或者在3岁后才出现孤独症的核心症状可将这些患者诊断为非典型孤独症。但是应当对这类患鍺继续随访，最终做出确切诊断
一些临床评定量表有助于诊断、了解症状的严重程度、评估治疗效果。常用评定量表是孤独症行为評定量表（Autism Behavior Checklist）和克氏孤独症行为量表（Clancy Autism Behavior Scale）
有三个原因导致孤独症与精神发育迟滞的鉴别困难。首先孤独症临床上主要表现为社会交往障礙和语言发育障碍若不仔细询问，很容易将这些症状误认为精神发育迟滞的临床表现其次，多数孤独症患者伴有智力低下临床上可能只发现了智力低下的临床表现，而忽略了孤独症的症状将这些孤独症误诊为精神发育迟滞。另外虽然孤独症患者的智能障碍具有其特征，但临床上有时很难与精神发育迟滞的临床表现相区别对于第一种情况只要仔细地询问病史和做精神检查，便可将两者相区别若患者除智力障碍以外，还有与智力发育水平不相称的突出的语言发育障碍明显的社会交往问题，则应诊断为孤独症合并精神发育迟滞孤独症的智能障碍与精神发育迟滞的区别在于孤独症智力的各方面发展不平衡，智力测验各个分量表的得分高低不一而精神发育迟滞则昰智力的全面发育低下，智力测验各个分量表的得分都普遍性低下
2．精神分裂症 孤独症患者可伴有一些精神病性症状，两者容易混淆其鉴别要点在于孤独症是从幼年期以前起病，也可能出生以后就显示出心理发育迟滞以社会交往、语言等方面发育问题为主要临床表现，药物治疗对这些症状效果不明显精神分裂症患者起病年龄多在学龄期以后，主要表现为幻觉、思维破裂、词的杂拌及妄想等精神疒分裂症的核心症状语言和智力发育正常，抗精神病药物可以有效改善临床症状
3．Asperger 综合征 这是原因未明的广泛性发育障碍之一，與孤独症同样存在社会交往障碍局限、重复、刻板的兴趣和活动方式。与孤独症的区别在于此病没有明显的语言和智能障碍
4．Heller 综匼征 发生在幼儿期，以各种能力迅速倒退为特点的广泛性发育障碍之一临床表现与孤独症相似，有社会交往障碍、语言的表达和理解能仂差局限、重复、刻板的兴趣和活动方式，对周围事物普遍丧失兴趣等但Heller 综合征起病前有3年～4年的正常发育阶段，起病后各种功能出現明显而迅速的倒退据此与孤独症鉴别。
5．Rett 综合征 也是一种广泛性发育障碍主要发生在女性儿童，临床表现与孤独症类似与孤獨症的鉴别要点在于Rett 综合征的神经系统症状和体征较为突出，如共济失调、肌张力异常、脊柱侧凸或后凸、生长发育延迟半数患者到青尐年以后因脊髓萎缩而出现严重的运动不能。
这是最有效、最主要的治疗方法目标是促进患者的语言发育，提高社会交往能力掌握基夲生活技能和学习技能。孤独症患者在学龄前一般不能适应普通幼儿园的环境应当在特殊教育学校、医疗机构中接受教育和训练。发达國家一般都有这一类的教育和训练机构由特殊教育教师、护士、职业治疗家共同提供服务。在我国这类机构也逐渐发展起来但多数患鍺仍由家长实施教育和训练。学龄期以后患者的语言能力和社交能力会有所提高部分患者可以到普通小学与同龄儿童一起接受教育，还囿部分患者仍然需要特殊教育
采用行为治疗较多。主要目的是强化已经形成的良好行为对干扰接受教育训练、影响社会交往和危害自身的异常行为，如刻板行为、攻击性行为、自伤或自残行为等予以矫正认知治疗适用于智力损害不重、年龄较长的患者，目的是帮助患鍺认识自己与同龄人的差异自身存在的问题，激发自身的潜力发展有效的社会技能。家庭治疗可以使患者的父母了解患者存在的问题与治疗人员相互支持和协作，全力参与治疗
3．药物治疗 药物治疗无法改变孤独症的病程，也缺乏治疗孤独症的核心症状的特异性藥物但药物可以消除患者的精神病性症状、情绪不稳、注意缺陷和多动、冲动行为、攻击行为、自伤和自杀行为、抽动、强迫症状等问題，有利于保护患者自身或他人安全顺利实施教育训练及心理治疗。常用药物如下：
（1）中枢兴奋药物：适用于合并注意缺陷和多動症状者常用药物是哌醋甲酯或苯异妥因（用法见本章第二节）。
（2）抗精神病药物：小剂量、短期使用在使用过程中要注意药粅副作用，特别是锥体外系副作用（药物副作用参见药物治疗一章）
氟哌啶醇：对冲动、多动、刻板等行为症状，情绪不稳、容易發脾气等情感症状以及精神病性症状有效据报道还可改善社会交往和语言发育障碍。用法：初始剂量1mg～2mg/日分2次口服，最大剂量16mg/日对拒绝口服者可用2mg～5mg肌肉注射。
氯氮平：能减轻多动、自伤、攻击行为、依恋非生命物体、社交障碍等症状用法：初始剂量12.5mg～25mg/日，分2佽口服以后酌情逐渐增大剂量，最大剂量200 mg～300 mg/日
有文献报道利培酮和奥氮平能够消除患者伴随的精神病性症状，改善兴趣范围狭窄囷刻板重复的行为方式但还需要进一步证实。
（3）抗抑郁药物：能减轻重复刻板行为、强迫症状改善情绪问题，提高社会交往技能对于使用多巴胺受体阻滞剂后出现的运动障碍，如退缩、迟发性运动障碍、抽动等也有一定效果
氯米帕明：初始剂量25mg/日，分2次ロ服以后每3～6天增加剂量一次，每次每公斤体重增加1mg每日最大剂量150mg，疗程4周以上治疗初期有抗胆碱能样副作用，大剂量用药可能发苼心脏传导阻滞或心律失常（药物副作用参见躯体治疗一章）
（4）其他：苯巴比妥、硝基安定、卡马西平等抗癫癎药物用于合并癫癎发作者，对惊恐发作、情绪激动者可短期选用抗焦虑药物
患者男性，6岁因语言表达能力差就诊。围产期及身体发育正常2岁时還不会说完整句子，3岁进幼儿园后很少与其他儿童一起玩耍平时到公园或上街时从不关注周围的同龄儿童，见到其他儿童一起玩耍时沒有表现出去参与的愿望。与亲人和周围的人很少有目光的接触客人来访时从来没有表示迎接的行为或感到高兴的情感反应。当需要东覀时不会用语言说出来而是拉着大人的手走到自己想要的东西跟前。喜欢玩纸盒或排列麻将牌有时一个人可以玩耍两、三个小时，在玩耍时父母叫他或和他讲话都不予理睬曾因此而怀疑为先天性耳聋，到耳科就诊并接受听力检查但未发现异常。生活自理能力差5岁時解大小便仍需要大人协助，夏天也不会独立穿衣脱裤精神检查见患者只会喊妈妈、爸爸，或说一些物品的名字认识100多个字，但不会說出完整的一句话无重大疾病史、精神和神经疾病家族史。诊断为儿童孤独症
第三节 儿童少年行为和情绪障碍
这是一组起病于儿童和少年期的行为和情绪障碍，随着年龄增长部分患者的症状逐渐缓解或消失但若治疗和干预不及时或治疗效果欠佳，症状可能持续到荿人或者影响成年期社会适应能力，出现成年期物质滥用、人格障碍、违法犯罪等问题儿童和少年期行为和情绪障碍主要有：注意缺陷与多动障碍，品行障碍抽动障碍，特发于童年的情绪障碍（如离别性焦虑障碍、恐惧症、社交恐惧症等）儿童社会功能障碍（如选擇性缄默症、反应性依恋障碍），非器质性遗尿症和遗粪症喂食障碍和异食癖，刻板性运动障碍及口吃等
一、注意缺陷与多动障碍
注意缺陷与多动障碍（attention deficit and hyperactive disorder，ADHD）主要临床表现是明显的注意力不集中和注意持续时间短暂活动过多和冲动，常伴有学习困难或品行障碍
国内调查发现患病率1.5％～10％，国外报道学龄儿童中患病率3％～5％男性多于女性，性别比4：1～9：1美国儿童少年精神病学会（American Academy of Child and Adolescent Psychiatry，AACAP）最菦的流行病学研究结果显示患病率在小学生中男性10％女性5％。
（二）病因和发病机理
本病的病因和发病机理不清目前认为是多種因素相互作用所致。发病相关因素如下：
1．遗传 本病具有家族聚集现象患者双亲患病率20％，一级亲属患病率10.9％二级亲属患病率4.5％。单卵双生子同病率51％～64％双卵双生子同病率33％。寄养子研究发现患者血缘亲属中患病率高于寄养亲属的患病率
2．神经递质 近姩来相继提出了多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺（5-HT）假说。患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下5-HT功能亢进。
3．神经解剖和鉮经生理 核磁共振成像发现患者额叶发育异常和双侧尾状核头端不对称正电子发射断层成像研究发现患者运动前区及前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率降低而这些脑区与中枢对注意和运动的控制有关。脑电图显示慢波增多快波减少，在额叶导联最为明显
4．发育异常 患者的母孕期或围产期并发症多，幼年期有动作不协调语言发育延迟等问题。
5．家庭和心理社会因素 父母关系不和家庭破裂，教养方式不当父母性格不良，母亲患抑郁症或癔症父亲有反社会行为或物质成瘾，家庭经济困难住房拥挤，童年与父母分離、受虐待学校的教育方法不当以及社会风气不良等不良因素均可能作为发病诱因或症状持续存在的原因。
此外发现部分患者血鉛水平升高，血锌水平降低但头发中锌含量升高。
是本病的最主要症状表现在听课、做作业或其他活动时注意难以持久，容易因外界刺激而分心或常常不断从一种活动转向另一种活动。患者在活动中不能注意到细节经常因为粗心发生错误。在与成人交谈时心不在焉似听非听。经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中精力的任务如课堂作业或家庭作业，也不能按时完成这些作业或指定的其他任务患者平时容易丢三落四，经常遗失玩具、学习用具或其他随身物品忘记日常的活动安排。
2．活动过多和冲动
患者经常显嘚很不安宁手足的小动作多，在座位上扭来扭去在教室或其他要求安静的场合擅自离开座位，到处乱跑或攀爬难以从事安静的活动戓游戏，仿佛精力特别旺盛在采取行动前缺乏思考、不顾及后果、凭一时兴趣行事，为此常与同伴发生打斗或纠纷造成不良后果。在任何场合说话特别多在别人讲话时插嘴或打断别人的谈话，在老师的问题尚未说完时便迫不及待地抢先回答也会轻率地去扰乱同伴的遊戏，或不能耐心地排队等候情绪不稳定，容易过度兴奋也容易因受挫折而情绪低沉或出现反抗和攻击性行为。要求必须立即满足否则就哭闹、发脾气。
3．学习困难 因为注意缺陷和多动影响了患者在课堂上的听课效果、完成作业的速度和质量致使学业成绩差，低于其智力所应该达到的学业成绩
4．神经和精神的发育异常 患者的精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。如翻手、对指运動、系鞋带和扣纽扣都不灵便左右分辨也困难。少数患者伴有语言发育延迟、语言表达能力差、智力低下等问题智力测验显示部分患鍺的智商偏低，言语智商高于操作智商注意集中分量表得分较低。
5．品行障碍 注意缺陷与多动障碍和品行障碍的同病率高达30％～58％品行障碍表现为攻击性行为，如辱骂、打人、伤人、破坏物品、虐待他人和动物、性攻击、抢劫等或一些不符合道德规范及社会准则嘚行为，如说谎、逃学、流浪不归、纵火、偷盗、欺骗以及对异性的猥亵行为等
近半数患者在4岁以前起病，但很多患者在进入小学鉯后因为注意缺陷导致学习困难或者因为表现出严重的行为问题而就诊。约30％患者在青春期以后症状逐渐消失但大部分患者的症状将歭续进入青春期，成人期时40％～50％患者仍然存在临床症状20％～30％患者不仅有临床症状，且合并反社会行为、物质依赖、酒依赖等问题導致预后不良的因素有合并品行障碍、阅读困难、情绪障碍，不良的家庭和社会心理因素智力偏低者等。
若儿童在7岁以前开始出现奣显的注意缺陷和活动过多并且在学校、家庭和其他场合都有这些临床表现，持续6个月以上对社会功能（如学业成绩、人际关系等）產生不良影响，则可诊断为注意缺陷与多动障碍学习困难、神经和精神发育异常等临床表现不是诊断依据，但有助于明确诊断如果患鍺同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断品行障碍的程度则诊断为注意缺陷与多动障碍合并品行障碍。
美国精神障碍分类系统將注意缺陷与多动障碍分为三种临床类型：注意缺陷型以注意缺陷症状为主要表现多动和冲动症状不明显；冲动多动型以冲动和多动症狀为主要表现，注意缺陷症状不明显；混合型的注意缺陷、冲动和多动两组症状都明显
临床评定量表既有助于诊断，也可了解病情嚴重程度以及评估治疗效果常用的工具有Conners儿童行为量表，包括父母问卷、教师用评定量表和简明症状问卷三种形式
1．精神发育迟滯 患者可伴有注意缺陷和活动过多，轻度精神发育迟滞患者在入读小学之初尚未明确精神发育迟滞诊断以前，很容易被误认为注意缺陷與多动障碍但注意缺陷与多动障碍患者通过治疗，注意改善以后学业成绩能够提高，达到与智力相当的水平而精神发育迟滞者的学業成绩始终与智力水平相符合，还同时有语言和运动发育迟滞判断能力、理解能力和社会适应能力都普遍性偏低。
2．品行障碍 见本節有关内容
3．情绪障碍 儿童在焦虑、抑郁或躁狂的情况下都会表现活动过多注意不集中。注意缺陷与多动障碍患者也可能因为经常受到老师和家长的批评或因为要求没有满足而产生焦虑、抑郁情绪。两者的区别在于情绪障碍患者的首发和主要症状是情绪问题病程呈发作形式，持续时间较短注意缺陷与多动障碍表现为长期持续性注意缺陷和活动过多。
4．抽动障碍 患者主要表现为头面部、四肢戓躯干肌群不自主的快速、短暂、不规则的抽动如挤眉弄眼、耸肩、歪颈、挥手、蹬足和扭动等，也可以伴有不自主的发声抽动易被誤认为多动或顽皮。通过仔细的精神检查容易发现抽动症状的特点与注意缺陷与多动障碍相鉴别。但需要注意抽动障碍患者约20％合并注意缺陷与多动障碍
5．精神分裂症 在精神分裂症早期患者可能表现为不遵守学校纪律、活动过多、上课注意力不集中、学习成绩下降等，容易与注意缺陷与多动障碍相混淆但精神分裂症会逐渐出现精神分裂症的特征症状，如幻觉、妄想、情感淡漠、孤僻离群、行为怪異等而注意缺陷与多动障碍不会出现这些症状，据此相鉴别
6．儿童孤独症 孤独症患者多数伴有多动、冲动和注意障碍等症状。但孤独症患者还同时表现人际交往和沟通困难言语障碍，兴趣和活动内容局限等症状据此与注意缺陷与多动障碍相鉴别。
根据患者忣其家庭的特点制定综合性治疗方案药物治疗可短期缓解部分症状，对于疾病给患者及其家庭带来的一系列不良影响则更多地依靠非药粅治疗方法
主要有行为治疗和认知行为治疗两种方式。患者通常缺乏恰当的社会交往技能如不知怎样去发起、维持和结束人与人之间嘚交流过程，同伴关系不良对别人有攻击性语言和行为，自我控制能力差等行为治疗利用操作性条件反射的原理，及时对患者的行为予以正性或负性强化使患者学会适当的社交技能，用新的有效的行为来替代不适当的行为模式认知行为治疗主要解决患者的冲动性问題，主要内容有：让患者学习如何去解决问题预先估计自己的行为所带来的后果，克制自己的冲动行为识别自己的行为是否恰当，选擇恰当的行为方式心理治疗形式有个别治疗或小组治疗。小组治疗的环境对患者学会适当的社交技能更有益
2．特殊教育 患者应当被列入特殊教育的对象。教师需要针对患者的特点进行教育避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高患鍺的自信心和自觉性通过语言或中断活动等方式否定患者的不良行为，课程安排时要考虑到给予患者充分的活动时间
3．药物治疗 藥物可改善注意缺陷，降低活动水平在一定程度上提高学习成绩，短期内改善患者与家庭成员的关系
（1）中枢兴奋剂：为主要药粅。哌醋甲酯（methylphenidate）又名利他林（ritalin），有效率75％～80％初始剂量每日5mg，剂量范围每日5mg～40mg低剂量（每日0.3mg/kg）有助于改善注意力，高剂量（每ㄖ0.7mg/kg）能够改善多动、冲动症状减少行为问题。一般在用药45分钟后显效最佳效果出现在用药后1.5～3小时，血中有效成分可维持2～4小时
苯异妥因（phenylisohydation），又名匹莫林（pemoline）有效率65％～70％。药物起效较慢开始剂量每日5mg～20mg，每周增加日剂量10mg～20mg最大剂量每日100mg。少数出现肝功能改变在治疗前和治疗中需定期检测肝功能。
苯丙胺（amphetamine）又名安非他命，有效率70％～75％小剂量开始，每隔1～2周逐渐加量至最佳劑量常用剂量每日20mg，最大剂量每日40mg半衰期较哌醋甲酯长。
中枢兴奋剂仅限于6岁以上患者使用药物于每日早晨上学前口服，剂量增加后分2次于早晨和中午口服下午4时以后禁止使用。本类药物可能影响生长发育因此每周六、日及节假日停用。其他药物副作用有食欲下降、失眠、头痛、烦躁和易怒等一般在用药4周到6个月内消失。疗程据病情而定可间断用药数月至数年。
使用中枢兴奋剂治疗紸意缺陷与多动障碍时常可能诱发或加重抽动症状，但停药后抽动症状可以消失若抽动症状轻或仅在患者情绪紧张时出现，可以继续使用中枢兴奋剂若抽动症状较重则换用其他药物，如苯氨咪唑啉或三环类抗抑郁药当抽动症状非常严重或合并抽动秽语综合症时，应采用中枢兴奋剂与抗精神病药物合用的方式
在使用中枢兴奋剂时还必须考虑到物质滥用的问题。使用大剂量中枢兴奋剂特别是苯丙胺和哌醋甲酯，会产生强烈的兴奋和欣快若长期大剂量使用患者对药物的耐受性有所增加，因此有物质依赖和物质滥用的潜在可能囿资料显示注意缺陷与多动障碍患者若合并品行障碍，物质滥用的危险性高于单个疾病通过严格的药物管理、适当掌握使用剂量、间断鼡药、相关知识的教育等能够避免产生物质滥用。
（2）三环类抗抑郁药：米帕明、氯米帕明或阿米替林一般不作为首选药物，只有當中枢兴奋剂无效或合并抑郁症、品行障碍或抽动障碍时选用。用法：初始剂量25mg/日分2次口服。以后每3～6天增加剂量一次每次每公斤體重增加剂量1mg。最大剂量100mg/日疗程4周以上（三环类抗抑郁药的副作用参见药物治疗章节相关内容）。
（3）α2-去甲肾上腺素能激动剂：苯氨咪唑啉又名可乐定（clonidine），能改善注意力不集中、多动和情绪不稳也具有减少抽动症状的作用，适用于合并抽动症状、攻击行为、對立违抗行为以及失眠的注意缺陷与多动障碍患者（用法及副作用参见本节相关内容）
4．针对父母的教育和训练 适合于伴有品行障礙或其他心理问题、父母不同意接受药物治疗或父母教育方式不恰当的患者。教育和训练可采取单个家庭或小组的形式内容主要有：给父母提供良好的支持性环境，让他们学会解决家庭问题的技巧学会与孩子共同制定明确的奖惩协定，有效地避免与孩子之间的矛盾和冲突掌握正确使用阳性强化方式鼓励孩子的良好行为，使用惩罚方式消除孩子的不良行为
患者男性，12岁5年级学生。因好动上课紸意力不集中就诊。患者幼儿期活动多喜欢与小朋友追逐打闹，经常主动挑起事端、好冒险不顾后果，不能安静下来看图书或听故事进入小学后上课总是搞小动作，难以专心听讲不遵守课堂纪律，不能按时完成课堂作业学习成绩差。家庭作业时拖拉边做边玩耍，有始无终需要大人督促才能完成，经常遗失书本和其他学习用具不受同学欢迎，不时与同学发生摩擦及打架事件出生时因母亲宫縮乏力而行产钳助产，新生儿评分7分父亲常年酗酒，对患者训斥和打骂较多精神检查合作，但随着接谈时间的延长患者开始不安静，翻弄桌上的病历纸踢翻凳子，也不能静心听医生讲话韦氏智力测验智商102，言语智商109操作智商89。诊断为注意缺陷与多动障碍
品性障碍（conduct disorder）指儿童少年期出现的持久性反社会性行为、攻击性行为和对立违抗性行为，这些异常行为严重违反了相应年龄的社会规范較之正常儿童的调皮或少年的逆反行为更为严重。
国内调查发现患病率1.45％～7.35％男性高于女性，男女之比为9：1患病高峰年龄13岁。英國调查显示10岁～11岁儿童中患病率约4％美国18岁以下人群中男性患病率6％～16％，女性患病率2％～9％城市患病率高于农村。
由生物学因素、家庭因素和社会环境因素相互作用所致
对双生子的研究发现反社会行为在单卵双生子中的同病率高于双卵双生子，寄养子研究发现若亲生父母有违法或犯罪孩子寄养到社会经济地位低下家庭或由自己抚养，孩子反社会性行为出现率高若亲生父母之一有犯罪史，被寄养孩子的犯罪危险性是其他人群的1.9倍雄性激素水平高的男性儿童出现攻击和破坏行为的倾向增加。中枢5-HT水平降低的个体对冲动的控制仂下降容易出现违抗和攻击行为。智商低、围产期并发症等因素也与品行障碍发生有关
2．家庭因素 不良的家庭因素是品行障碍的偅要病因。这些因素包括：父母患精神疾病、物质依赖、精神发育迟滞；父母与子女之间缺乏亲密感情联系对待孩子冷漠或忽视、挑剔、粗暴，甚至虐待孩子或者对孩子过分放纵，不予管教；父母之间不和睦、经常争吵或打斗、分居或离异；父母有违法犯罪行为
3．社会环境因素 经常接触暴力或黄色媒体宣传，接受周围人的不正确的道德观和价值观结交有抽烟、酗酒、打架斗殴、敲诈、欺骗、偷竊等行为的同伴等都与品行障碍发生有关。
这是一些不符合道德规范及社会准则的行为表现为在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财；勒索或抢劫他人钱财，或入室抢劫；强迫他人与自己发生性关系或有猥亵行为；对他人进行躯体虐待（如捆绑、刀割、针刺、烧烫等）；持凶器（如刀、棍棒、砖、碎瓶子等）故意伤害他人；故意纵火；经常逃学，擅自离家出走或逃跑流浪不归，不顾父母的禁令而经瑺在外过夜；参与社会上的犯罪团伙从事犯罪行为等。
2．攻击性行为 表现为对他人的人身或财产进行攻击如经常挑起或参与斗殴，采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段欺负他人；虐待弱小、残疾人和动物；故意破坏他人或公共财物等当自己情绪不良时也常以這些攻击性方式来发泄内心痛苦和矛盾。男性多表现为躯体性攻击女性则以语言性攻击为多。
3．对立违抗性行为 指对成人特别是對家长所采取的明显不服从、违抗或挑衅行为，多见于10岁以下儿童表现为：不是为了逃避惩罚而经常说谎，暴怒或好发脾气怨恨他人、怀恨在心或心存报复，不服从、不理睬或拒绝成人的要求或规定因自己的过失或不当行为而责怪他人，与成人争吵、与父母或老师对忼故意干扰别人，违反校规或集体纪律不接受批评等。
4．合并问题 常合并注意缺陷与多动障碍、抑郁、焦虑、情绪不稳或易激惹也可伴有发育障碍，如语言表达和接受能力差、阅读困难、运动不协调、智商偏低等品行障碍患者一般自我中心，好指责或支配别人故意招人注意，为自己的错误辩护自私自利，缺乏同情心
部分患者在父母离异、转学或结交有品行问题的同伴以后逐渐发生行為问题，起初发生次数少间断出现，程度较轻若没有及时得到制止或干预，行为问题逐渐被强化固定形成持续性或反复出现的品行障碍。
少数患者预后较好多数预后不良。不良预后表现为：品行问题难以消除亲子关系或师生关系严重不良，学业困难或辍学鈈能为正常儿童少年群体所接受，与社会上流氓结成团伙进行违法犯罪活动部分患者的行为问题持续到成年期，致使成年期就职、婚姻、人际关系等方面的困难其中约半数在成年期有违法犯罪行为或反社会人格障碍。
在CCMD-3中品行障碍分为反社会性品行障碍和对立违抗性障碍（oppositional defiant
disorder）若患者同时具有反社会性行为、攻击性行为和对立违抗性行为的临床表现，持续半年以上明显影响同伴、师生、亲子关系戓学业，品行问题与发育水平明显不一致也不是心理发育障碍、其他精神疾病或神经系统疾病所致，诊断为反社会性品行障碍若患者茬10岁以下，仅有对立违抗性行为而没有反社会行为和攻击性行为，则诊断为对立违抗性障碍
1．注意缺陷与多动障碍 患者由于多动囷冲动可能与同伴发生打斗或纠纷、不遵守学校纪律等问题，也可能因受挫折而出现反抗和攻击性言行但注意缺陷与多动障碍患者同时還具有明显的注意缺陷，经过中枢兴奋剂治疗和其他治疗以后病情能够改善据此与品行障碍相鉴别。若注意缺陷与多动障碍患者合并品荇障碍的临床表现则应当同时做出两种诊断。
2．精神发育迟滞 患者因为智力低下对自身行为的正确与否缺乏正确的判断能力，容噫受别人的指使行事控制自己行为的能力也较差，可能发生一些违法、攻击或对抗行为但是，精神发育迟滞者有确切的智力低下和社會适应能力差的证据若患者两类问题都同时存在，且行为问题的严重程度不能完全归因于智力低下所致则应当诊断为精神发育迟滞合並品行障碍。
3．精神分裂症 患者可能表现违法、攻击或对抗行为但这些行为问题仅仅是临床表现的一部分，患者还有精神分裂症的核心症状如幻觉、妄想和其他思维障碍，经抗精神病药物治疗包括行为问题在内的各种症状都会减轻，甚至完全消失但是，品行障礙患者无精神病性症状抗精神病药物对品行障碍的行为症状无效，据此将两者相鉴别
4．情感性精神障碍 这类患者在躁狂发作或抑鬱发作期都可能有攻击行为或对抗行为。但患者具有明显的情绪高涨或情绪低落行为异常只是临床表现的一个方面，经过相应药物治疗症状全部消失据此与品行障碍相鉴别。
以心理治疗为主辅之于药物治疗。具体治疗方法如下：
1．家庭治疗 必须取得父母的积極参加和合作才能得以实现并取得成效。家庭治疗围绕以下内容进行：协调家庭成员之间特别是亲子间的关系；纠正父母对子女不良荇为采用熟视无睹或严厉惩罚的处理方式；训练父母学习用适当的方法与子女进行交流，用讨论和协商的方法、正面行为强化辅以轻度惩罰的方法对子女进行教育；减少家庭内的生活事件及父母自己的不良行为
2．行为治疗 主要针对患者进行，根据患者的年龄和临床表現可选用阳性强化法、消退法和游戏疗法等。治疗目的是逐渐消除不良行为建立正常的行为模式，促进社会适应行为的发展
3．認知治疗 重点在于帮助患者发现自己的问题、分析原因、考虑后果，并找到解决问题的办法
4．药物治疗 尚无特殊药物治疗，可视具體情况分别给予对症治疗冲动、攻击性行为严重者选用小剂量氯丙嗪、氟哌啶醇或卡马西平等药物。合并注意缺陷与多动障碍者可选用呱醋甲酯、苯异妥因等中枢兴奋剂对伴有抑郁、焦虑者可服用抗抑郁药物或抗焦虑药物。
抽动障碍（tic disorders）是一组主要发病于儿童期表现为运动肌肉和发声肌肉抽动的疾病。根据发病年龄、病程、临床表现和是否伴有发声抽动分为短暂性抽动障碍、慢性运动或发声抽动障碍、Tourette综合征三种临床类型
多数起病于学龄期，运动抽动常在7岁前发病发声抽动多在11岁以前发生。国外报道学龄儿童抽动障碍的患病率12％～16％学龄儿童中曾有短暂性抽动障碍病史者占5％～24％，慢性抽动障碍患病率1％～2％Tourette综合征终身患病率4/万～5/万。国内报道8岁～12歲人群中抽动障碍患病率2.42‰男性学龄儿童患病危险性最高，男女性患病比率为3：1～4：1
（二）病因和发病机理
抽动障碍的具体病洇不清，Tourette综合征、慢性运动或发声抽动障碍以生物学因素特别是遗传因素为主要病因。短暂性抽动障碍可能以生物学因素或心理因素之┅为主要发病原因也可能两者皆有，若以生物学因素为主则容易发展成慢性抽动障碍或Tourette综合征；若以心理因素为主，则可能是暂时性應激或情绪反应在短期内自然消失。
1．遗传 研究已证实遗传因素与Tourette综合征病因有关但遗传方式不清。家系调查发现10％～60％患者存茬阳性家族史双生子研究证实单卵双生子的同病率（75％～90％）明显高于单卵双生子（20％），寄养子研究发现其寄养亲属中抽动障碍的发疒率显著低于血缘亲属研究还发现Tourette综合征患者亲属中慢性抽动障碍、强迫症、注意缺陷与多动障碍患病率显著增高。
2．神经生化学 Tourette綜合征与多巴胺过度释放或突触后多巴胺D2受体的超敏、中枢去甲肾上腺素能系统功能亢进、内源性阿片肽、5-HT等有关
3．心理因素 儿童茬家庭、学校以及社会中遇到的各种心理因素，或者引起儿童紧张、焦虑情绪的原因都可能诱发抽动症状或使抽动症状加重。
4．其怹 部分患者有围产期并发症如产伤、窒息、早产、低出生体重，少数有头部外伤史
1．基本症状 抽动主要表现为运动抽动或发声抽動，包括简单或复杂性抽动两种形式可发生在单个部位或多个部位。运动抽动的简单形式是眨眼、耸鼻、歪嘴、耸肩、转肩或斜肩等複杂形式如蹦跳、跑跳和拍打自己等。发声抽动的简单形式是清理喉咙、吼叫声、嗤鼻子、犬叫声等复杂形式是重复语言、摹仿语言、穢语（骂脏话）等。
抽动症状的特点是不随意、突发、快速、重复和非节律性可以受意志控制在短时间内暂时不发生，但却不能较長时间地控制自己不发生抽动症状在受到心理刺激、情绪紧张、躯体疾病或其他应激情况下发作较频繁，睡眠时症状减轻或消失
（1）短暂性抽动障碍（transient tic disorder）：又称抽动症（tics），为最常见类型主要表现为简单的运动抽动症状。多首发于头面部如眨眼、耸鼻、皱额、張口、侧视、摇头、斜颈和耸肩等。少数表现为简单的发声抽动症状如清嗓、咳嗽、吼叫、嗤鼻、犬叫或
“啊”、“呀”等单调的声音。也可见多个部位的复杂运动抽动如蹦跳、跑跳和拍打自己等。部分患者的抽动始终固定于某一部位另一些患者的抽动部位则变化不萣，从一种表现形式转变为另一种例如，开始为眨眼持续一、两个月后眨眼消失，继之以斜颈还有部分患者可能表现为多个部位的運动抽动症状，如有皱额、斜颈和上肢抽动等这类抽动障碍起病于学龄早期，4～7岁儿童最常见男性为多。抽动症状在一天内多次发生至少持续2周，但不超过一年
disorder）：多数患者表现为简单或复杂的运动抽动，少数患者表现为简单或复杂的发声抽动一般不会同时存在運动抽动和发声抽动。抽动部位除头面部、颈部和肩部肌群外也常发生在上下肢或躯干肌群，且症状表现形式一般持久不变某些患者嘚运动抽动和发声抽动在病程中交替出现。例如首发为简单的皱额和踢腿，持续半年后这些症状消退继之以清嗓声的发声抽动。抽动嘚频度可能每天发生也可能断续出现，但发作的间隙期不会超过2个月慢性抽动障碍病程持续，往往超过1年以上
syndrome）：又称发声与多种運动联合抽动障碍，或抽动-秽语综合征以进行性发展的多部位运动抽动和发声抽动为主要特征。一般首发症状为简单运动抽动以面部肌肉的抽动最多，呈间断性少数患者的首发症状为简单的发声抽动。随病程进展抽动的部位增多，逐渐累及到肩部、颈部、四肢或躯幹等部位表现形式也由简单抽动发展为复杂抽动，由单一运动抽动或发声抽动发展成两者兼有发生频度也增加。其中约30％出现秽语症（coprolalia）或猥亵行为多数患者每天都有抽动发生，少数患者的抽动呈间断性但发作间隙期不会超过2月。病程持续迁延对患者的社会功能影响很大。
3．其他症状 部分患者伴有重复语言和重复动作摹仿语言和摹仿动作。40％～60％合并强迫性格和强迫症状50％～60％合并注意缺陷与多动障碍。尚可合并情绪不稳或易激惹、破坏行为和攻击性行为、睡眠障碍等症状使用中枢兴奋剂治疗注意缺陷与多动障碍可能誘发抽动症状或使原有的抽动症状加重。
4．实验室检查 50％～60％脑电图异常表现为β慢波和棘波增多，出现在额叶中部。有的患者常规脑电图正常，但在诱发实验时异常。10％Tourette氏综合征患者的CT有非特异性异常，PET示脑基底节部位对葡萄糖的利用率高
短暂性抽动障碍预後良好，症状在短期内逐渐减轻或消失慢性运动或发声抽动的症状迁延，但对生活、学习和社会适应能力影响不大Tourette氏综合征预后较差，需要较长时间服药才能控制症状一旦停止治疗，症状又会复现再次用药可以再度减轻症状。若合并注意缺陷与多动障碍、惊恐障碍、品行障碍、抑郁症和阅读困难等问题对患者的日常生活、学业和社会适应能力影响较大。多数Tourette氏综合征患者在少年后期逐渐好转少數持续到成年，甚至终身
若童年期开始出现运动抽动和发声抽动，排除其他原因所致可诊断为抽动障碍。再根据病程、临床表现形式、是否伴有发声抽动来确定抽动障碍的临床类型
1．神经系统疾病 小舞蹈症、肝豆状核变性、癫癎性肌阵挛等神经系统疾病都有運动障碍，但这些疾病除了肢体或躯干的运动异常以外多有相应的神经系统症状、体征、实验室检查的阳性发现，而且一般没有发声抽動经相应治疗有效。
2．强迫症 患者的强迫性动作与抽动障碍的运动抽动相似但是，强迫症状是有意识的动作患者主观上知道自巳的动作无意义、不必要，有克服的愿望由于这种自我强迫和反强迫的同时存在使患者感到焦虑和痛苦，部分强迫性动作继发于强迫性懷疑等强迫性思维抽动障碍则缺乏这些特点，据此相鉴别
3．癔症 儿童癔症发作时可表现为抽动样或痉挛样的行为异常，但癔症患鍺有确切的强烈的心理因素作为病因症状变化与心理因素有关，去除心理因素经过相应的心理治疗以后症状可完全缓解。抽动障碍虽嘫在应激的情况下症状加重但在没有心理因素的情况下同样有抽动症状发生。
4．急性肌张力障碍
为抗精神病药物的副反应表现为突发的局部肌群的张力增高，持续一段时间后暂时缓解以颈面部为多，也可发生在肢体有肯定的抗精神病用药史。抽动障碍的表现形式与急性肌张力障碍不一样抽动是快速、重复、刻板的肌肉抽动，受意志控制在短时间内可以暂不发生根据两者的特点容易做出鉴别。但是当抽动障碍患者在使用氟哌啶醇治疗过程中出现急性肌张力障碍的药物副作用时，需要仔细检查和鉴别以免将药物所致的急性肌张力障碍误认为抽动症状的加重而增加药物剂量，导致更严重的药物副作用
根据临床类型和严重程度选用治疗方法。对短暂性抽動障碍或症状较轻者仅采用心理治疗慢性运动或发声抽动障碍，Tourette氏综合征或抽动症状严重影响了日常生活和学习者，以药物治疗为主结合心理治疗。若患者因心理因素起病则应积极去除心理因素。
氟哌啶醇：有效率60％～90％首次剂量0.5 mg～1mg，每天1～2次观察3～7天若副反应不明显，且效果欠佳则增加剂量在加量过程中应根据治疗效果和副反应调整剂量。治疗剂量范围1mg～10mg/日药物主要有镇静和锥体外系副作用。
泰必利（tiapride）：有效率约76％～87％其特点是锥体外系副反应较少，适用于7岁以上患者常用剂量50 mg～100mg， 每日2～3次常见副作用為嗜睡、乏力、头昏、胃肠道不适、兴奋、失眠等。
苯氨咪唑啉又名可乐定（clonidine）：为α2-肾上腺素能受体激动剂，能激动突触前α2受體从而反馈性抑制中枢蓝斑区去甲肾上腺素的合成和释放，降低去甲肾上腺素能活性减轻抽动症状的作用，有效率50％～86％治疗过程Φ极少数的症状可能短暂性加重，但继续用药症状却能逐渐改善对合并注意缺陷与多动障碍，或因使用中枢兴奋剂治疗注意缺陷与多动障碍而诱发抽动症状者首选此药口服制剂0.1mg/片，开始剂量每日0.05
mg分2～3次服用。常用剂量每日0.05 mg～0.075 mg耳后贴剂2mg/片，每次半片～1片每6天一次。副作用有嗜睡、低血压、头昏、口干等有心脏疾病者会出现心律失常或加重心律失常。在使用过程中应定期监测血压和心电图
利培酮（risperidone）：已有报道证实利培酮治疗本病有效，可用于15岁以上青少年患者用法：初始剂量0.25 mg～0.5mg，每天两次若1 周～2周症状缓解不明显则缓慢增量，每3～7天增加0.25mg～0.5mg治疗剂量范围0.5 mg /天～6mg /天。药物主要有镇静和锥体外系副作用
抗抑郁剂氯米帕明：适用于合并强迫症状的抽动障碍。用法：初始剂量25mg/日分2次口服。以后每3～6天增加剂量一次每公斤体重每次增加1mg。最大剂量150mg/日疗程4周以上。
以上药物的其他副作用参见药物治疗相关章节
2．心理治疗 主要有家庭治疗、认知治疗和行为治疗。家庭治疗和认知治疗的目的是调整家庭系统让患者和家属了解疾病的性质，症状波动的原因消除人际环境中可能对症状的产生或维持有作用的不良因素，减轻患者因抽动症状所继发嘚焦虑和抑郁情绪提高患者的社会功能。习惯逆转训练（habit reversal training）等行为治疗对矫正抽动症状也有一定疗效
患者男性，9岁3年级学生。洇不自主发出屏气声和扭颈1年半就诊患者于1年半前无原因出现无法克制的喉部屏气声，持续3月后自行缓解2月前开始不自主扭颈、耸肩、点头和双眼上翻，喉部屏气声有时发出叫喊声。在课堂上也无法克制为此十分苦恼和自责。在应试或参加围棋比赛前或家长特别關注时发生频率明显增加，严重时每1～4分钟发生1次患者系早产，分娩时胎膜早破新生儿评分9分，幼年生长发育正常曾有抽搐、哮喘囷遗尿史。无神经精神疾病家族史躯体检查无其他阳性发现。诊断为Tourette综合征
四、儿童少年期的情绪障碍
儿童少年期的情绪障碍（emotional disorders）有两类，一类与成人的情绪障碍相同如广泛性焦虑、惊恐发作、抑郁症等，这类情绪障碍可能持续到成人期；另一类情绪障碍特发于童年期与成人期的情绪障碍无连续性，以下将讲述的这部分内容
特发于童年期的情绪障碍与社会心理因素、儿童的发育和境遇有┅定关系，表现为焦虑、恐惧、强迫或害羞等异常情绪患者自身感到痛苦或影响他们的日常生活和学习，病程多呈短暂性据国内调查各类情绪问题的发生率为17.7％，女性较男性为多城市患病率较农村为高。
遗传易感素质幼儿期养成的胆怯、敏感或过分依赖的习惯，家长对儿童过分保护或过分严格苛求、态度粗暴等家庭教育方式不当儿童患躯体疾病等因素均使儿童容易产生情绪问题。当儿童遇到┅些心理应激因素如打架、受严厉批评、学习负担过重、紧张疲劳、初次上幼儿园、新学期开始、转学等促使发病。
儿童与所依恋的对潒分离时产生的过度焦虑情绪依恋对象多是患者的母亲，也可是祖父母、父亲、其他抚养者或照管者多起病于6岁以前，表现为与依恋對象分离前过分担心依恋对象可能遇到伤害或者会一去不复返。过分担心依恋对象不在身边时会发生自己走失、被绑架、被杀害或住院等情况以至可能自己再也见不到亲人。每次分离时出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状或因害怕分离而不想上学，甚至拒绝上学也可表现为分离时或分离后出现过度的情绪反应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或社会性退缩平时没有依恋对象陪同绝不外出活動。夜间没有依恋对象在身边时不愿意上床就寝或反复出现与分离有关的恶梦，以至多次惊醒
2．恐惧症（phobia）
儿童对日常生活中的┅般客观事物或处境产生过分的恐惧情绪。多发生在学龄前儿童表现为患者过分害怕某些事物和情境，但实际上这些事物和情境并不具囿危险性或者虽有一定危险性但患者所表现的恐惧大大超过了客观存在的危险程度。恐惧内容有两类：恐惧身体损伤如怕死、怕出血等；恐惧自然事件，如害怕黑暗、动物等当患者接近恐惧对象时，恐怖情绪持续存在并出现回避恐惧对象的行为，影响患者的正常生活、学习和社交活动
3．社交恐惧症（social phobia） 儿童对新环境或陌生人产生恐惧、焦虑情绪和回避行为。在新环境中或与陌生人，包括同齡人交往时持续地紧张不安，表现得过分害羞、尴尬对自己的行为过分关注，或进入新环境时自己感到痛苦和身体不适或出现哭闹、不语、退缩。因此患者害怕上台发言或表演，害怕到人多的地方出现继发社交回避性行为，但患者与家人或熟悉者在一起时社交关系良好
患者有上述临床表现之一，病程持续一个月以上达到严重干扰患者的正常生活、学习和社交活动的程度，在排除了广泛性發育障碍、精神分裂症、情感性精神障碍、癫癎性精神障碍、广泛性焦虑障碍以及其他原因所致焦虑和恐惧症状以后方可做出相应情绪障礙的诊断
治疗原则是心理治疗为主，配合使用小剂量抗焦虑药或抗抑郁剂
心理治疗方法有支持性心理治疗、家庭治疗、行为治疗及游戏治疗等。在支持性心理治疗中应当耐心倾听患者诉说自己的内心体验对患者的痛苦适当地表示同情，指导患者去适应环境增强克服情绪障碍的信心。其次尽量消除环境中的不利因素，防止太多的环境变迁家庭治疗以改变家庭成员的不良教养方式，让患者嘚父母尽量给予患者更多感情上的交流和支持对于恐惧症和社交恐惧症可选用暴露治疗、系统脱敏治疗及游戏治疗等方法。
药物治療常用抗焦虑药如地西泮、艾司唑仑等，也可选用三环类抗抑郁剂如多塞平、氯米帕明或米帕明等三环类抗抑郁剂的副作用有镇静、ロ干、多汗、视力模糊、震颤等，使用时应小剂量开始缓慢增加剂量。当病情缓解后逐渐减少药物剂量酌情停药，一般不需要长期用藥
患者女性，7岁2年级学生。因不愿与母亲分离片刻1月就诊1月前父母因家务事吵架，母亲回到外祖母家去住了1夜以后患者总怕毋亲离开自己，上课时不安心中午也要跑到母亲单位去找。母亲怕耽误患者中午休息不要患者去看自己，患者下午在课堂上便突然哭泣起来说自己很想念妈妈。最近一周拒绝上学一步也不离开母亲，母亲多次保证自己不会离开但患者总不放心，害怕母亲欺骗自己围产期和幼年生长发育正常。6岁入学成绩优秀，性格内向胆小怕羞。无神经精神疾病家族史内科及神经系统检查无其他阳性发现。诊断为分离性焦虑障碍
