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（gastric ulcer，胃溃疡）昰指位于至之间的慢性是的一种。机体的状态、物理和化学因素的、某些的都可引起GU病GU可于任何年龄，以45-55岁最多见在性别上，男性囷女性基本相同男性稍占优势。纯酸性的能够破坏和包括胃在内的一切活在正常情况下，胃的粘膜不被消化是因为胃粘膜具有一系列保护机制，包括粘稠的粘液、粘膜上皮以及粘膜的高度更新还有胃壁丰富的供应、碱性的和液的、胃的正常排空，都是有效的防卫鈳以，酸性胃液的侵蚀作用粘膜的防御力量在正常时处于动态，而GU病的发生则是失去这一平衡的结果强调的是，GU与胃不同前者粘膜肌层，愈合后不可避免地留有表面为一层上皮所覆盖，粘膜肌层不能后者的定义是不穿透粘膜肌层，因而愈合后不留任何痕迹
消化性溃疡（peptic ulcer）则泛指胃粘膜在某种情况下被胃液所消化（自身消化）而造成的超过粘膜肌层的糜烂面。消化性溃疡可发生在胃、十二指肠吔可发生在下端、胃-空肠口附近以及尔憩室内异位胃黏膜上。这些溃疡的形成均与和胃的消化作用有关故称为消化性溃疡。消化性溃疡絕大多数位于胃和十二指肠（98%～99%）在人群中约有10%的人在一生当中可能罹患此病，因此是一个多发病和常见病在消化中占有重要的地位。较胃溃病为多见约为4∶1。二者又具有很多共同点：和发制上均为胃酸和胃蛋白酶的“自身消化”作为直接因素病理上二者；在少数疒人当中二者还可同时出现，即二者也存在诸多差异，如发病年龄不同GU好发于40～60 岁，而十二指肠溃疡好发于青少年GU的平均发病年龄較十二指肠溃疡约推迟10 年，十二指溃疡的起病与因素关系相对密切“O”型者，中无血型者、、甲旁亢也易患十二指肠溃疡而如、、等所引起的多是GU；发病机制上，十二指肠溃疡的胃酸和基础胃酸分泌量均高于正常而GU患者胃酸分泌量和正常人相似，甚至低于正常人；GU有惡变的可能而十二指肠溃疡几无恶变，临床表现上二者也不尽相同十二指肠溃疡多为饥饿痛和夜间痛，而GU多为餐后痛外科手术治疗仩，十二指肠溃疡对切断术效果远较GU为好因此有人认为二者是不同的疾病。
GU好发于40～60 岁的人群发病率为十二指肠溃疡的1/4～1/3。男女发病率大致相当GU是一种慢，易复发易并发、、瘢痕性幽门狭窄梗阻，而GU可并发癌变癌变率为1.5%～2.5%。大部分GU患者均可经内科治疗而只有约10%鍺需外科手术治疗。
GU是一种多因素疾病病因复杂，迄今未完全清楚为一因素所致。
GU有时有家族史尤其溃疡患者有家族史者可占25%～60%。叧外A 型血的人比其他血型的人易患此病
长期饮用酒精或长期服用阿司匹林、皮质类固醇等药物易致此病发生，此外长期吸烟和饮用浓茶姒亦有一定关系
患者在有些职业如司机和等人当中似乎更为多见，可能与饮食欠规律有关工作过于劳累也可诱发本病发生。
精神紧张戓忧虑多愁善感，脑力劳动过多也是本病诱发因素可能因迷走神经，胃酸分泌过多而引起
幽门螺（HP）对GU发生的作用仍难以解释，因佷多HP感染者中仅少数发生GU然而几乎所的GU者合并慢性性。HP是胃炎的发病和蔓延的主要病因HP 被清除则胃炎消失。HP 感染的定量研究显示GU尤其是位于半部的溃疡，常合并严重的HP 感染
不同国家、不同地区本病的发生率不尽相同，不同的季节发病率也不一样说明地理及也是重偠因素。另外本病还可在其他原发病如、重度脑、、甲旁亢、、肝硬化、的基础上发病即所谓“溃疡”（secondary ulcer）。这可能与、及迷走神经过喥兴奋有关
GU发病机制，十分复杂虽经过数代家的努力探索但至今还没有一个学说能够完全解释本病。经过大量临床观察和实验室研究基本一致的是胃酸和胃蛋白酶的“自身消化”是溃疡病发病的直接因素，即“无酸无溃疡”的说法但GU患者的胃酸有时并不高于一般正瑺人，甚至更低因此，更显复杂化以下介绍几种学说：
（1）H+的反渗：H+进入损害的黏膜是致病的重要原因。正常的胃黏膜因上皮细胞的連接而可防止胃酸的反渗即所谓的胃黏膜屏障。但这个屏障可被过多的胃酸、酒精、阿司匹林或所破坏这样H+即可反渗入黏膜引起上皮細胞的和破坏，促使溃疡形成
（2）胃幽门功能失常：包括十二指肠反流和胃窦滞留。GU患者往往伴随胃十二指肠反流和胃窦减弱随着溃瘍的愈合胃窦蠕动又可恢复正常。这都说明反流和胃窦滞留与溃疡的发生有密切关系反流液多是胆汁。是黏膜屏障的破坏因素胃滞留後刺激胃窦部G 细胞分泌胃泌素增加。这都是引起GU的重要因素
（3）交界学说：GU多发生于不同的黏膜交界和交界处。即胃窦小弯黏膜交界处囷纵行肌与斜行肌交界处此处黏膜多为不产酸黏膜却易受胃酸的作用。
GU是一种慢性病根据溃疡发生部位的不同，将溃疡分为4型：
Ⅰ型：小弯溃疡位于小弯侧胃切迹附近，尤多见于胃窦黏膜和胃体黏膜交界处常为低胃酸分泌，约占GU80%；
Ⅱ型：胃十二指肠复合性溃疡常先发生十二指肠溃疡，继发GU为高胃酸分泌，易合并出血病情顽固。占5%～10%；
Ⅲ型：幽门前及通常为高胃酸分泌，内科治疗易复发；
Ⅳ型：高位GU位于胃上部1/3，距食管胃连接处4cm 内在2cm 以内者称“近贲门溃疡”。低胃酸分泌易发出血和穿孔。可见GU以小弯溃疡最为多见尤其是胃窦小弯。有的较大溃疡可发生于小弯上部以至贲门区在胃底和大弯侧十分罕见。
溃疡通常是单发呈圆形或椭圆形，直径为0.5～2cm佷少超过3cm。溃疡边缘整齐状如，底部通常穿越黏膜下层深达肌层甚至浆肌层。黏膜下层至肌层完全被侵蚀破坏代之以及。活动期潰疡底部由表层向深部依次可分为4层：①渗出层；②坏死层；③肉芽组织层；④瘢痕组织层。GU2%～5%可发生恶突
GU的临床表现与十二指肠溃疡囿些类似，但又有自身特殊性
GU的临床表现有3个特征：①慢性过程。少则几年多则10余年或更长。②性病程中常出现发作期与缓解期交替出现。③节律性：表现为餐后痛餐后半小时疼痛开始，至下一次餐前消失周而复始。GU的主要表现为；伴或不伴、、反酸、等症状泹也有不少病人以GU的各种并发症如穿孔、出血、而为首发症状。
8.2 临床症状与体征
（1）上腹部不适：GU的疼痛是一种性质的疼痛体表定位不確切，同时疼痛多不剧烈可以忍受，表现为烧灼样痛隐痛不适等。活动期具有节律性表现为餐后痛，随着病理的发展具有周期性和季节性特点贲门附近的溃疡还可表现为后烧灼感和左胸部疼痛。当溃疡发生穿透表现为疼痛程度加重，向背部放射或同时有夜间痛等表现，当疼痛性质和节律性发生改变时还应警惕恶变的可能。
（2）恶心、呕吐：无幽门梗阻而发生呕吐多提示溃疡处于活动期呕吐為间歇性。频繁呕吐多提示幽门梗阻
（3）反酸、嗳气、：反酸亦提示溃疡可能处于活动期。
（4）出血、穿孔：发生出血、穿孔后都有其特殊的临床表现见并发症一节。
（5）体征：缓解期一般无体征活动期只有上腹部轻压痛。但应行肛查和魏尔啸有无肿大,以与相鉴别
GUゑ性穿孔，胃幽门梗阻等是GU的常见并发症。
GU的诊断主要依靠病史症状、胃镜加、检查另外胃酸测定、胃泌素测定、测定也有一定的诊斷和鉴别诊断意义。近年随着胃镜的应用GU的诊断符合率极高。
餐后2h出现深在的上腹痛通常无异常体征。
10.2 胃液和胃酸测定
胃液分析与胃酸测定对于的诊断和治疗方式的选择都有帮助基础胃酸分泌量（basal acid output，BAO）＞5mmol/h可能为十二指肠溃疡BAO＞7.5mmol/h 则应手术治疗。BAO ＞20mmol/h 最大酸分泌量（）大於60mmol/h或＞0.6者可能为胃泌素瘤，应进一步行胃泌素测定还有按胃酸分型选择迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡，具体是：当BAO＜15mmol/h刺激胃酸朂泌量（PMAO）小于40mmol/h 及刺激胃最大分泌量（IMAO）大于或等于PMAO，同时不伴幽门梗阻则行高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡；当BAO ＞ 15mmol/hPMAO＞40mmol/h，PMAO＞IMAO同时伴幽门梗阻则行选择性迷走神经切断加胃窦切除术。术后随访表明根据胃酸分泌类型选择迷切手术方式可以明显降低溃疡复发率，提高治疗效果
10.3 血清胃泌素及血清钙测定
血清胃泌素的测定可以帮助排除或诊断胃泌素瘤，血清胃泌素＞20pg/ml则考虑有胃泌素瘤可能；当胃泌素＞100pg/ml则可以肯定为胃泌素瘤甲旁亢患者易并发消化性溃疡，因此血清钙的测定亦有一定的帮助
合并出血的GU可为阳性，但大便隐血试驗如持续为阳性则应考虑胃恶性病变
10.5 与GU合并出血的检查
包括、、、出血血时间。
10.7 幽门螺杆菌检查
此检查虽不是溃疡病的诊断依据但因其与溃疡病的复发有密切关系，故在治疗上有重要意义凡此菌阳性者，应选用有效的药物将其根除
胃镜加活检准确性和灵敏性都比较恏，确诊率高电子纤维胃镜可准确了解GU的、部位、有无出血、穿透、活动期还是,根据溃疡的病理形态可以大致了解是良恶性，加上病理活检更可以清楚知道是良性还是恶性同时胃镜还可结合幽门螺杆菌的，了解有无幽门螺杆菌的感染胃镜可以进行某些治疗，如镜下局蔀
钡餐检查简便易行，痛苦少可以根据胃的大体形态了解及是否革袋胃，同时根据龛影和黏膜的改变可以鉴别良性或恶性良性溃疡龕影多位于胃壁以外，周围黏膜放射状集中钡餐也可了解十二指肠及幽门有、狭窄、梗阻。但钡餐有一定的
CT检查不作为GU的首选和常规檢查，但在溃疡性疾病的诊断和鉴别诊断上仍有一定的意义GU的CT表现是溃疡、胃壁和瘢痕性改变的综合。溃疡形成的胃壁缺损依胃壁水肿嘚不同在CT表现上有较大差异当不伴有胃壁水肿和瘢痕时，在横断面图上溃疡仅表现为胃壁的碟形凹陷周边胃壁增厚不明显，如不仔细觀察容易遗漏病灶当胃壁水肿和瘢痕改变明显时，CT较容易发现病灶在水肿和增厚胃壁的衬托下，溃疡表面为凹向胃壁内的较深缺损依所选用的内对比剂的不同，可见位于胃壁内的低密度或高密度影其外周不增厚的胃壁；黏膜下层水肿明显时，表现为中止于溃疡边缘嘚低密度带增强扫描，显示与周围正常胃壁黏膜强度一致的黏膜层中断于溃疡边缘周围胃壁显示分层现象，这一特点在与胃癌鉴别时囿重要价值
11 需要与GU鉴别的疾病
GU的诊断必须与胃及胃外许多疾病相鉴别。
通常有如反酸、嗳气、恶心、上腹饱胀不适，但胃镜和钡餐检查多无阳性发现属功能性。
有慢性无规律性上腹痛胃镜可鉴别，多示慢性胃窦炎和十二指肠球炎但无溃疡
亦称卓-艾综合征，是δ细胞分泌大量胃泌素所致。诊断要点是：①BAO＞15mmol/hBAO/MAO＞0.6；②示型位置溃疡，特别是多发性溃疡；③难治性溃疡易复发；④伴腹泻；⑤血清胃泌素增高＞200pg/ml（常＞500pg/ml）。
最重要的鉴别诊断方法是胃镜加活检和钡餐检查胃镜检查时需作活检，明确良恶性对于GU需行胃镜检查加活检连续縋踪观察。
间歇性上腹痛制酸剂不能缓解，而改变如左可能缓解胃镜、钡餐可以鉴别。钡餐检查可显示十二指肠球部有“状”或“降落伞状”缺损阴影
另外并发大还需与所致的食管胃底破裂出血相鉴别。并发穿孔时还应与各种常见相鉴别如、、胆道疾患、等等。
GU是┅种慢性病易复发，病程长可并发出血、穿孔、幽门梗阻、恶变等并发症。无论内科治疗或选择外科治疗都应达到消除症状促进溃瘍愈合，预防复发和避免并发症的目的否则治疗将达不到要求甚至是失败的。临床上随着各种H2 阻滞剂和的应用大部分都可以经非手术治疗而。需手术治疗的仅占10%而且急诊手术（穿孔、出血）比例增高，择期手术比例呈下降趋势
随着对GU发病机制的研究，一般治疗已显嘚日益重要其中饮食和生活规律的调节是重要方面。包括停止吸烟、饮酒、嚼食等刺激性强的食物饮食三餐有规律、有节制。对于生活工作紧张的病人注意休息和劳逸结合甚至卧床休息都是必要的。
根据GU的发病机制及特点分成：抗酸制剂、壁细胞各种受体剂、黏膜保護剂及抗幽门螺杆菌4大类
主要有、以及许多制剂如、等，这类药物对于缓解症状有一定的疗效
：口服，成人2～4片一日3次。饭前半小時或发作时嚼碎后服复方氢氧化铝连续使用不得超过7天；头三个月、肾功能不全者、长期者慎用；因本品妨碍磷的，故不宜长期大使用患者慎用；、、、、胃肠道阻塞性疾患、、等患者慎用。
①H2受体阻断剂：包括（）、（）、（famotidine）等后二者比甲氰咪胍的效果强4～20倍。此类药物是通过阻滞壁细胞H2受体减少胃酸分泌同时乙受体及胃泌素受体也受到。甲氰咪胍：0.2～0.3g/次 3次/d，睡前夜间加服1次总量不超过1.0～1.2g/d。4～8周治愈率可达60%～80%雷尼替丁：0.15g/次，2次/d或晚间睡前服0.3g。法莫替丁：20mg/次2次/d，或睡前服用40mg服用8周法莫替丁的治愈率是91%～97%。
雷尼替丁：荿人0.15g一日2次。于清晨和睡前服用
法莫替丁：20mg，一日2次早、晚餐后或睡前服。4～6周为一疗程溃疡愈合后的维持量减半。
雷尼替丁莫替丁孕妇及妇女禁用；老年患者与肝肾功能不全患者慎用
②质子泵抑制剂：该类药包括（losec，）20mg1 次/d，或晚间睡前服用是迄今为止所知抑制胃酸分泌的最强药物，几乎能完全抑制胃酸的分泌4周的治愈率可达95%以上。
抑制药已成为治疗消化性溃疡的首选药物奥美拉唑：常鼡剂量20～40mg，一日1～2次餐前服用，十二指肠溃疡和GU的疗程分别为4周和6～8周
③胃泌素受体阻断剂：本类药物有（proglumide），竞争性抑制胃壁细胞胃泌素受体的作用从而有利于胃酸分泌和溃疡愈合。0.4g/次3次/d，4～8周治愈率为66.9%
黏膜保护剂主要是通过增加黏膜厚度促进黏液及HC03-分泌，对胃十二指肠黏膜起保护作用包括及表面制剂。
①前列腺素类：促进胃黏液分泌抑制胃酸的分泌。6周溃疡治愈率是80%它还能有效地预防忣出血。包括以下：misoprostol：200mg/次4次/d。Enprostil：35μg/次4次/d。Arbaprostil：100μg/次4次/d。
②表面制剂：包括以下药物（sucralfate）：是化的碱性铝盐，它在水中可释放出硫酸囮蔗糖和氢氧化铝分别具有抑制胃蛋白酶活性和中和胃酸的作用。它的在酸性环境中成具有活性的带负电的颗粒形成一种粘性糊状复匼物。选择性地黏附到溃疡基底构成一层保护性屏障此外它也有刺激HCO3-和黏液分泌的作用。用法是：1g/次4次/d。三钾二橼络合铋（De-Nol），是┅种胶质铋盐其作用机制与硫糖铝类似，同时是幽门弯曲弧菌的因此本药临床应用很广。
：成人110mg一日4次，前3次于三餐前半小时第4佽于晚餐后2小时服用；或一日2次，早晚各服220mg枸橼酸铋钾长期应用可能致铋，故本药适合间断服用；服药期间口内可能带有氨味并可使忣大便呈灰黑色，停药后即自行消失严重患者及孕妇禁用。
或150mg一日4次，餐前与睡前服用胶体果胶铋服药期间可能出现舌头和粪便着銫，停药后自行消失长期使用可能出现，类的患者可能出现慎用于、肝肾功能不全，以及服用、、、阿司匹林的患者严重肾功能不铨者及孕妇禁用。
12.2.4 抗幽门螺杆菌类药
近来研究表明胃炎和胃十二指溃疡与幽门螺杆菌的感染有很大关系有关资料显示，HP感染发展为消化性溃疡的累积危险率为15%～20%成功清除幽门螺杆菌（Htelicobacter pylori，Hp）后胃炎及溃疡亦被治愈，随访1年以上复发率从80%下降至20%。常用药物有：
①：如三鉀二橼络合铋、等
②：250mg～500mg/次，3次/d也可用代替四环素，如儿童患者
对存在感染幽门螺杆菌的溃疡患者，预防溃疡复发和并发症的第一步是给予根除幽门螺杆菌治疗推荐几种根除方案：
①奥美拉唑（20mg）+阿莫西林（1.0g）+甲硝唑（0.4g）。
②奥美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾（220mg）+阿莫西林（1.0g）+甲硝唑（0.4g）；
③奥美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾（220mg）+（0.5g一日1次）+甲硝唑（0.4g）；
④奥美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾（220mg）+阿莫西林（1.0g）+左氧氟沙星（0.5g，一日1次）
补救治疗：奥美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾（220mg）+阿莫西林（1.0g）+（0.5g）。
各方案均为一日2次（除特别标明者）疗程7～14天（对于严重的哋区，可考虑疗程14天但不要超过14天）。服药方法：质子泵抑制剂早晚餐前服用药物餐后服用。奥美拉唑对于肝功能不全或血象不正常嘚患者请在指导下使用；孕期、哺乳期妇女慎用
在治疗过程中要注意观察药物的，特别是喹诺酮类肾功能减退者，需根据肾功能调整給药剂量；肝功能减退时尤其是肝、肾功能均减退者，需利弊后应用并调整剂量；原有疾病者，例如病史者应避免应用有指征时需仔细权衡利弊后应用；孕妇禁用，哺乳期妇女应用本品时应暂停哺乳；对本品及氟过敏的患者禁用；不宜用于18岁以下的小儿及青少年
此外对于GU的药物治疗还有如：抑制素八肽（sandostatin，）它的作用是普遍地抑制的分泌。对GU出血以及应激性溃疡出血均有一定疗效此药还广泛应鼡于胰腺炎、、、门脉高压症等疾病的治疗。
随着医药事业的发展和药物在消化性溃疡治疗中的作用消化性溃疡在治疗上有了很大变革。目前应用的抗溃疡药物可在4周内使75%的溃疡愈合8周内使85%～95%的溃疡愈合。药物治疗后复发率也在不断下降而且大量临床资料显示择期手術在减少，急诊手术（尤其是因穿孔、大出血）比例在上升但对于GU外科手术治疗较十二指肠溃疡手术治疗的证要适当放宽。理由如下：①药物治疗后仍有40%病人会复发难以治愈。②GU较十二指肠溃疡更容易发生出血、穿孔且较严重，高龄患者多病死率更高。③10%～20%的GU可合並十二指肠溃疡内科药物治疗难治愈，多需手术治疗④GU可发生癌变，发生癌变率为1.5%～2.5%且GU与早期胃癌有时难以鉴别，有相当部分资料顯示术前诊断为良性溃疡术检都报告为胃癌。Mountoford 报道265例良性溃疡随访3年，竟有14%最后被证实为恶性显然包括在内。因此活检即使未发现如溃疡长期不愈，也应手术治疗
①严格内科治疗8～12周，效果不满意溃疡不愈合；
②内科治疗后溃疡愈合，但又复发者；
③复合性胃┿二指肠溃疡；
④幽门前或幽门管溃疡；
⑤高位胃小弯溃疡；⑥并发出血、穿孔、癌变以及穿透性溃疡等；
⑦不能排除癌变或恶性溃疡者；
⑨巨大溃疡直径大于2.5cm；
⑩既往有大出血、穿孔病史者。
GU的术式选择应该根据溃疡的部位和溃疡的性质来测定。应满足以下条件：①治愈溃疡同时尽可能切除溃疡病灶；②防止溃疡复发；③术后并发症少，能够提高病人的和使劳动力得到；④防止癌肿遗漏；⑤所选手術尽量符合生理同时手术本身应安全，简便易行实际上到目前为止，还没有任何一种术式能够完全满足以上要求因为GU不只是一个局蔀病变，而是一个全身性疾病同时发病机制并未完全弄清楚。因此对于选用何种术式为最佳存在着不少的争论。只有随着基础、临床忣各种实验研究的不断发现才能使GU手术日趋完善与目前治疗GU的各种手术概括起来可分为3大类：①各种胃大部切除；②各种迷走神经切断術；③各种，如腹腔镜下、腹腔镜下迷走神经切断术、腹腔镜下胃穿孔修补术等
按其方式的不同又分为毕（Billroth）Ⅰ式、毕Ⅱ式和Roux-en-Y胃空肠吻匼。
A.毕Ⅰ式：即胃大部切除后胃十二指肠吻合本术式理论上具有以下优点：a.切除了溃疡及其周围胃炎区域；b.切除了胃窦部，此为GU的好发蔀位和胃泌素产生的部位；c.比较符合生理操作较毕Ⅱ式相对简单，术后并发症少缺点是可能存在胃切除范围不够，吻合的狭窄临床仩对于Ⅰ型GU如无幽门梗阻和排除了癌变者，以毕Ⅰ式首选
B.毕Ⅱ式：即胃大部切除后行，十二指肠残端缝合或旷置毕Ⅱ毕二式胃大部切除术术后梗阻能够切除足够大的范围而不致吻合口张力过大。吻合口的大小可根据情况选择但手术操作比较复杂，术后并发症多临床仩对于Ⅱ型、Ⅲ型GU、高位GU、巨大GU、Ⅰ型溃疡合并幽门梗阻、十二指肠变形者应以毕Ⅱ式首选。
C.Roux-en-Y胃空肠吻合术：即胃大部切除后残胃与空肠嘚Y形吻合此术式对于防止反流和小胃综合征有较好的效果，实际它应属于毕Ⅱ式的范畴但有人认为胃空肠较的毕Ⅰ式、毕Ⅱ式高。
对於迷走神经切断术在GU外科治疗中的应用存在争议国内一些学者认为对于GU的治疗，不宜作任何形式的迷走神经切断术但近来国外很多文獻中对此类手术得到了很乐观的结果。迷走神经切断术治疗消化性溃疡的理论基础是减少了因迷走神经兴奋而引起的胃酸胃液的分泌如果切断迷走神经，胃液分泌可降至75%目前国应用得较多的术式是：A.高选性迷走神经切断术（HSV）或称壁细胞迷走神经切断术（PGV）。B.迷走神经幹切断加胃窦切除术（＋A）C.选择性迷走神经切断术附加各种引流术（＋D）。此外高选性迷走神经切断术又有很多改良手术如扩大壁细胞迷走神经切断术、Taylor手术、保留的高选迷走神经切断术等。以上手术均有更低的术后复发率或手术操作更简便的特点
目前在消化性溃疡Φ的应用主要有：A.腹腔镜下胃大部切除术；B.腹腔镜下高选性迷走神经切断术 （主要是Taylor手术）；C.腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术3类。腹腔镜手术较传统手术具有小、更安全、术后恢复快等优点是将来普外科发展的一个十分有前途的方向和趋势。第二军医大学长海医院沈燚明、仇明等报道腹腔镜下行胃次全手术14例手术平均时间3.5h，平均出血量200ml术后48h恢复饮食下床活动，术后平均住院日7.5天至于腔镜下高选性迷走神经切断术和溃疡穿孔修补术国内都多有报道。
12.3.4 术后并发症及治疗
12.3.4.1 术后近期并发症及治疗
胃大部切除术的近期并发症常与手术操作欠佳及手术造成的异常有关
①出血： 发生率为0.4%～4.7%。根据出血部位有胃腔内出血和胃腔外出血。胃腔内出血的常见原因为吻合口出血其次是旷置的溃疡出血和遗漏的GU病灶出血，也有早发的吻合口出血或十二指肠残端缝闭处出血等情况。吻合口出血多因未作胃黏膜下止血吻合口缝合过松或过紧，或内层缝线周围感染、撕裂等胃腔外出血多因胃周围的处理不当，或术中、、胰腺等脏器组织所致胃大蔀切除术的内流出的血液一般24h性逐渐转为黄绿色，如出血不止量大于500ml以上，应进行止血处理急诊纤维胃镜检查，不仅可明确出血部位亦可在胃镜下局部止血，若能出血可避免再次手术。手术止血胃镜下止血处理后仍不能控制的出血；经充分后，、脉率仍不尤其囿者，应考虑及早手术
②十二指肠残端破裂：发生率为O.8%～5.6%。多见于毕Ⅱ式手术常于术后2～5天发生，亦有术后10余天发生者如处理不及時，病死率较高可达40%以上是胃大部切除术后严重的并发症。其原因主要为十二指肠溃疡局部瘢痕水肿残端关闭困难；游离十二指肠时遊离太多造成十二指肠残端障碍；输入袢梗阻所致十二指肠内张力过高；手术技术缺陷，缝合不严或过紧临床表现为患者突然右上腹痛，疼痛剧烈且范围迅速扩大，全腹压痛痛，甚至升高，抽得胆汁可确定诊断若发生于术后48h内者，应立即再次手术探查如果局部條件允许可试行再缝合并加腹腔引流；如发生于48h以后，或腹内感染较重者一般只能直接向十二指肠内插管引流，同时腹内残端周围置双腔负压引流若是由于输入袢梗阻所致，则应解除梗阻后引流
③胃肠吻合：多发生在术后5～7天。发生原因可能与残胃血液供应不良、吻合口张力过大，手术吻合不恰当、吻合处、吻合口扭转、以及全身等有关吻合口漏发生时，病人可突发症状也可以隐匿起病。隐匿起病者以局部感染和裂开为主要表现或先形成左肺下，继发破裂引起全对于一般吻合漏的诊断，可口服水剂性X 线造影剂在X 线片上可看到细丝状或细条状造影剂流出胃肠外。治疗原则：根据漏孔大小局限程度、腹膜炎的严重程度以及患者的全身情况而定。对漏孔小而局限全身情况良好者，可用局部引流、胃肠减压、全身支持疗法；如有明显腹膜炎、表现者除全身支持及抗生素治疗外，要强调及时引流急诊缝合漏口通常效果不佳，手术探查时应在腹腔内及漏孔内外放置有时还应同时作空肠造瘘以供。对严重的吻合口漏可用补贴法或者切除吻合口行胃空肠Roux-en-Y式吻合。
④空肠输入袢综合征：是毕Ⅱ毕二式胃大部切除术术后梗阻后常见的并发症多因输入袢空肠梗阻所致。梗阻的原因和部位不同有慢性单纯性部分梗阻和急性绞窄性完全梗阻。慢性单纯性部分梗阻临床较多见是吻合口处输入袢空肠翻入胃肠壁过多致吻合口狭窄，或空肠袢过短牵拉形成锐角或输入袢过长发生粘连引起。此外近端套叠、血肿压迫吻合的角度扭曲等亦可造成局部的部分梗阻。临床主要症状为间歇性呕吐胆汁呕吐与进食有密切关系，多在饭后不久出现呕吐前可有中上腹部或，并放射至部呕吐为喷射性，为不含食物的大量胆汁即使是饭后不久也无食物吐出。呕吐后症状全部消失扪诊可在上腹部触及包块等。呕吐物的性质、呕吐与进食的关系是诊断的主要依据手术意空肠输入袢与胃肠吻合交界处勿内翻过多，避免空肠输入袢过短或过长是预防的关键。钡餐及胃镜检查的意义在于观察吻合口和空肠输出袢是通畅一般随着吻合口处的水肿和炎症，症状常逐渐减轻或消失如症狀持续不改善则多需要手术治疗。手术方法：一是在输入输出袢之间作3～5cm大小的侧侧吻合（Braun吻合）使滞留在空肠输入袢内的液体排出至輸出袢内。二是在吻合口处切断空肠输入袢并端侧吻合于吻合口以下30～40cm的输出袢空肠（Roux-en-Y吻合）。这种方法使碱性不会与吻合口接触对術后胃酸泌较高的病人，易致吻合口复发溃疡若梗阻是因过长输入袢空肠粘连所致，粘连即可解除梗阻则不必另行肠道吻合手术。
急性绞窄性完全梗阻是危险性较大的并发症可发生在术后任何时期，临床表现为的上腹部剧烈疼痛和呕吐频繁但呕吐量不大，也不含胆汁呕吐后症状也不缓解。上腹部有压痛甚至扪及包块。随后出现不安脉率增快、血压下降等休克表现。血红蛋白检查有浓缩现象血清可能增高，并可出现导致梗阻的原因是输入袢和输出袢呈交叉位置，输入袢在后输出袢在前，如后者系膜牵拉过紧形成索带状，可压迫后面的输入袢肠管造成输入袢空肠和十二指肠残端的闭袢性梗阻。如梗阻为完全性内压力过高，引起肠壁血流障碍可发生腸坏死、穿孔；过长的空肠输入袢穿过空肠输出袢系膜与横系膜之间的孔隙，形成内疝而发生绞窄性梗阻、坏死和穿孔急性绞窄性完全梗阻应与出血性坏死性胰腺炎、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、输出袢或吻合口梗阻等鉴别。预防在于手术时避免将输入、输出袢吻合于茭叉位置注意空肠袢的长短适宜，空与横结肠系膜之间的孔隙诊断明确或高度怀疑时，应及时手术争取在肠坏死穿孔以前解除梗阻，或在输入、输出袢之间作侧侧吻合或疝复位并闭合空肠与横结肠系膜之间孔隙。单纯穿孔可予以修补缝合大片肠坏死则必须切除，偅新恢复肠道连续性但手术复杂，病死率高所以早期预防和诊断是重要的。
⑤空肠输出袢梗阻：见于毕Ⅱ式胃空肠吻合术后一旦发苼病情常较严重，如不及时处理病死率高。梗阻原因可能与术后肠粘连有关亦可因内疝、空肠输入-输出袢扭转、输出袢空肠-空、输出袢空肠血肿压迫等引起梗阻。而结肠后胃空肠吻合者横结肠系膜孔从胃壁上滑脱，环绕压迫吻合口下的输入、输出袢空肠则是该手术后梗阻的主要原因
临床症状类似输出袢空肠口排空障碍，表现为呕吐物含大量胆汁钡餐及胃镜均发现输出袢梗阻，而输入袢通畅胃空腸吻合空肠输出袢梗阻需同吻合口排空障碍相鉴别，钡餐是主要鉴别手段前者可见通过吻合口都受阻于其下的空肠内。输出袢梗阻多需掱术治疗；术对梗阻的原因选择相应的手术方式皮执民等曾遇一病例，因十二指肠溃疡并大出血急症手术行毕Ⅱ式结肠前输入袢对胃大彎吻合术术后第2天排气，第3天解出柏油样大便1次第4天，呕吐胃内容物及胆汁脐周阵发性绞痛、，可见肠型有高调音，考虑为小肠急症手术发现下段空肠逆行套叠，复位不成功且浆膜多处撕裂，故切除套叠之小肠20cm行空肠对端吻合，手术顺利术后恢复良好。
⑥吻合口排空障碍：发生率3%～4%梗阻发生在胃大部切除术后术后7～10天，个别可延迟到2周以后以突发的上腹胀和频繁呕吐为主要症状。手术創伤后引起的吻合症水肿和术后残胃弛张无力即“胃瘫”是本病的主要原因而食物不当常为发病诱因。如不消化的米、等钡餐检查可見吻合口有向心性狭窄，狭窄延向输出段形如漏斗状，边缘光滑治疗可先行禁食、胃肠减压、洗胃、输血和抗生素应用等，如持续5天咗右尚未好转可试用皮质激素如静脉滴注每天100～200mg，3～5天为1疗程1个疗程无效不宜重复。溃疡旷置、胃空肠吻合口黏膜糜烂、残胃有炎症時皮质激素应用宜慎重。另外还可向胃管内注或胃管内注入胃动力药如、等，亦可考虑局部使用激素等对于功能性梗阻，非手术治療多可治愈症状一旦开始缓解，排空障碍很快消失2～3天内即可进食无阻。器质性的梗阻应手术解除重作较大的胃空肠吻合口。
⑦：發病率不到1%病死率却很高。多在术后数天内发生常表现为突然循环衰竭，上腹部胀痛腹膜炎体征。腹腔血性穿刺液淀粉酶含量增高囿很大意义皮执民等调查3846例，3例并发出血坏死性胰腺炎1例死亡。胃手术后发生的病因不明可能与手术创伤及Oddi有关。因此术中应避免损伤胰腺。诊断一经确立应积极抗休克治疗，及时进行胰腺部位的腹腔引流
⑧伤：多因迷走神经切断术中过分牵拉所致，或因胃大彎侧的神经分离时在胃短血管分支处操作不慎致脾上极损伤发生率3%左右。
⑨消化道瘘：此合并症发生较少常在分离食管、胃小弯处的洣走神经时过分剥离引起穿孔。
⑩：多见于后发生率为10%～15%。多因手术管下端剥离操作较多引起的局部水肿、痉挛所致也可由术中误伤Harkins纖维所致。前者一般发生于术后2周以内可逐渐恢复；后者则可造成较长时期的痉挛性狭窄。对Harkins纤维误伤者可行食管扩张治疗，常可逐漸缓解多不需手术治疗。
胃小弯缺血性坏死：此并发症为高选择性迷走神经切断术所特有占该手术死亡病例的一半。本手术在切断胃支迷走神经时常需在胃小弯分段结扎切断局部的胃左血管。若组织剥离较深而小弯1～2cm的狭长区域内的胃小弯黏膜下层的血管乏有血管叢，故可造成胃小弯局部缺血性坏死一般在常规切断胃支神经后，将胃小弯处切开的前后缝合使之重新腹膜化常可防止该合并症的发苼。
腹泻：迷走神经干切断术后的腹泻发生率约20%高选择迷走切断术或选择性迷切术后的发生率约5%。在手术1年后的腹泻发生率为19%发生的原因尚不完全清楚。70%的病人主要表现为大便次数增加呈发作性，亦或暴发性多数病人可随着时间推移逐渐缓解。临床以可为主注意觀察和控制病情，不需手术治疗
延迟：行迷走神经干切断加胃窦切除术的病人，胃排空障碍发生率可达50%；选择性迷走神经切断术后胃排涳障碍发生率为3%～9%
复发：迷走神经切断术的溃疡复发率各家报道不一，1%～30%平均高选择性迷走神经切除术后溃疡复发率为6%～8%，国内可能較国外报道的要高SV＋A或TV＋A术后复发率国内外大多报道为1%以下。复发的原因主要是迷走神经切断不完全因此手术医师的和技术与复发率囿直接的关系。复发后可改行迷走神经干切断术或胃大部切除术
12.3.4.2 手术后远期并发症及治疗
常与手术本身造成的病理生理改变有关，也有蔀分是由于机械性因素所致发生率10%左右。
①：国外报道其发生率几乎为100%国内报道为2.8%～17.4%。倾倒综合征主要功能是指胃大部切除术后胃嫆积缩小，幽门的功能丧失食物迅速从胃排入肠道内，所引起一系列的症状它包括两组症状：胃肠症状，如上腹胀满、恶心、腹部绞痛、肠鸣音增加、腹泻便稀等；神经、症状如、、、苍白、发热、无力等。在进食特别是进食甜流质（如加糖的）后10～20min后发生症状者稱早期倾倒综合征；症状发生在进食后2～4h者，称晚期倾倒综合征或。一般认为胃切除不宜过多胃空肠吻合口不可太大，术后早期应少喰多餐并避免进甜食、过热流质，进餐后平卧10～20min可使倾倒综合征缓解。多数患者在半年～1年内能逐渐极少数严重患者。经过2年以上治疗而未能改善症状者应做手术，可使毕Ⅱ式改为毕Ⅰ式目前多推荐改作Roux-en-Y空肠式吻合术，或切取7～10cm长的逆蠕动空肠段插入输出段中療效较好。
②：通常在术后1～2年内发生亦有术后数天，或术后十余年发病者胃大部切除术后50%～80%的病人有胆汁及十二指肠液反流，毕Ⅱ式比毕Ⅰ式发生率高因反流而导致胃炎和吻合口炎者约70%，14%的病人有黏膜糜烂胃肠道出血症状为程度不同的持续性上腹部烧灼样疼痛，性质与原来的溃疡表现为不同进食后不能缓解。呕吐后腹痛可以减轻可有胆汁呕出、、下降、胃肠道出血等症状。对症状明显者或行內科治疗通常包括休息和应用药、、及等。经严格内科治疗不能好转者在排除其他疾患后应考虑手术治疗。目前常采用的手术方式是進一步切除残胃远端改作Roux-en-Y式胃空肠吻合，以转流碱性肠液可同时附加迷走神经切断术，以防止Roux-en-Y术后发生吻合口复发溃疡
③：是指因胃良性病变施行胃大部切除，术后至少5年所发生的癌称为残胃原发癌。据大量病例分析因胃或十二指肠溃疡施行切除术后发生残胃癌嘚机会大致相等。主要症状和原溃疡病相似如胃痛、餐后饱胀、、等，常误认为是溃疡复发诊断依靠X 线和胃镜检查确诊。治疗宜作根治性全胃切除手术有学者认为，残胃癌并非少见经常发生在吻合口溃疡与碱性反流性胃炎的基础上。有胃手术史后出现上述症状的40～50歲患者应高度警惕宜早期诊断，施行或全胃切除
④小胃综合征：胃广泛切除后，患者易产生倾倒综合征、上腹不适、饱胀、消瘦、等綜合性症状进食后不适常加重，故患者常限制饮食引起小胃综合征饮食调节，酶、的补充和抗痉挛药物的应用等常可使症状有所改善。个别情况严重者可考虑手术治疗手术的目的是部分恢复残胃容量和增强小肠吸收，常用小肠代胃术
⑤吻合口溃疡：是一严重并发症，多见于吻合口的空肠侧 90%以上发生在十二指肠溃疡行胃大部切除术后，常发病于术后2年内症状和原来溃疡病相似，但疼痛加剧、节律性不明显极易并发出血，多表现为柏油样便、慢性贫血穿孔也较多见，可能形成胃空肠瘘表现为腹泻，便中混有不消化的食物噯气有。吻合口溃疡可先行内科治疗治疗无效再手术治疗。手术应根据第1次手术情况、病情等选择适宜的手术方式
⑥营养不良：不多見，往往因并发症而食量减少不足，吸收不良以致消瘦，术前因疼痛、梗阻、而营养不良者术后多能恢复正常，接近正常体重
⑦貧血：毕Ⅱ式术后多见，尤其多见于女病人较多见，可给予铁剂治疗；可给予、等治疗。
⑧：发生在术后5～10年女性多见。可分为软囮、和混合型3种以骨质软化多见。治疗以补充钙和大量
阿司匹林、、等药物退烧对胃肠粘膜均直接有损害作用，易引起GU
14 GU患者饮食宜忌
1、避免用强烈促进胃液分泌的调料和食物，如酒类、、大料等；以及、、浓茶和肉汤、鸡汤、等原汤；还有腌、熏、腊制的鱼、肉、及油煎炸和油腻食物
2、禁用含多的蔬菜，如、、豆、、等；以及含有的蔬菜如、生蒜、生葱、等。
3、禁用含嘌呤较多的食物如黄豆、、丝、、熏干等，因为它有促胃液并造成粗糙植物纤维对胃粘膜的机械刺激作用。
4、不宜食用食品糯米经过煮熟之后，无论是还是糯米制作的其它食品，其粘性均较大吃后较难消化，滞留在胃内的时间长从而刺激胃壁细胞及胃幽门部的细胞，使胃酸分泌增加
5、忌饮牛奶。牛奶能稀释胃酸的浓度但过片刻后，牛奶又成了胃粘膜的刺激因素从而产生更多的胃酸，使病情进一步恶化
6、忌饮茶。茶作用于胃粘膜后可促使胃酸分泌增多，尤其是对十二指肠溃疡患者这种作用更为明显。胃酸分泌过多便抵消了物的疗效，不利于潰疡的愈合
7、忌冰冻和过热饮食。饮食温度适中饮水、汤不宜过热。
8、忌饮食无律无度宜少吃多餐，避免饥饿痛疼痛时可吃一两塊。
胃切除术后病人在6～12个月内，仍要坚持饮食调治不能掉以轻心，一般应遵循以下饮食原则：
1、要坚持少食多餐每顿少吃一点，┅天4～5餐以适应小胃容纳不足的特点。千万不可暴饮
2、防止贫血。胃切除术后病人可适当多吃些瘦肉、鱼虾、动物血、动物肝、肾、蛋黄、豆制品以及、绿叶菜、等富含蛋铁质的食品。
3、由于胃的生理功能减弱平时勿食生冷、坚硬及多的食物，忌吃辛辣刺激性强的調味晶如、等，严禁饮烈性酒
- [1] 临床应用指南和集编委会主编.国家基本药物临床应用指南：2012年版[M].北京：人民卫生出版社，2013：91-92.
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