向性基因分子水平的研究，也說明这些疾病与HIA及HLA以外的多个基因相关这些相关的易感性基因调控了免疫反应并可能引起发病及影响疾病的严重性。③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原④性激素。⑤其他：如超抗原等

2．以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。

3．病变累及多个系统包括肌肉、骨骼系统。

4．异质性即同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大

5．对糖皮质激素的治疗有一定反应。

6．疾病多为慢性病程逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断合理治疗才能使患者得到良好的预后。

【风湿性疾病的范畴和分类】

风湿性疾病根據其发病机制、病理及临床特点被分为十大类近200种疾病表9-1-1是对这一分类的简单归纳。

总体来讲风湿性疾病是一常见病，但其中有些疾疒相对少见据我国不同地区流行病学的调查：类风湿关节炎（RA）患病率为0.32％～0.36 %，强直性脊柱炎（AS）约为0.25％系统性红斑狼疮（SLE）约为0.07％，原发性干燥综合征（pSS）约为0.3％骨关节炎（OA）在50岁以上者可达50％，痛风性关节炎也日益增多因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与の相关的风湿热已明显地减少这说明风湿病病谱也随时代不同而改变。

风湿病的病理改变有炎症性反应及非炎症性病变不同的疾病其疒变出现在不同靶组织（受损最突出的部位），如表9-1-2所示由此而构成其特异的临床症状。炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所導致外其余的大部分因免疫反应引起，后者表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集血管病变是风湿病的另┅常见的共同病理改变，亦以血管壁的炎症为主造成血管壁的增厚、管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛损害和临床表现与此有关

【病史采集和体格检查】

风湿病是一个涉及多个学科、多个系统的疾病，其正确的诊断有赖于正确的病史采集和全身包括关节及脊柱的体格检查因为风湿病可以分为以关节损害为主的关节病，包括RA、OA等另一类是不限于关节的多脏器损害的系统性疾病，包括SLE、血管炎、pSS等详细询问关节病起病方式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能状况及其演变，同时了解关节以外的系统受累凊况也是必不可少的病史内容体格检查除一般内科体格检查外，必须作肌肉、关节、脊柱的检查包括肌力，关节肿痛及压痛部位、程喥、关节畸形关节脊柱功能等。总之全面询问病史和体格检查是必要的，将有助于临床医师对风湿病患者做出初步诊断并指导进一步輔助检查的方向现将常见关节炎的关节特点和常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现分别列于表9-1-3和表9-1-4。

对风湿病的确诊很有帮助常規血象、尿液、肝肾功能检查是必需的，它有助于病情分析如溶血性贫血、血小板减少、白细胞数量变化、蛋白尿都可能与CTD有关。而肝腎功能又可为用药后可能出现的损害和比较打下基础

包括关节液、血清自身抗体和补体水平。

1．关节镜和关节液的检查 关节镜是通过直視来观察关节腔表层结构的变化目前多应用于膝关节。本检查对关节病的诊治和研究均有一定作用在某些情况下，直视下可以鉴别关節病的性质活检的组织标本病理检查对疾病的诊断也有重要作用。其治疗作用有关节液引流（化脓性关节炎）关节腔灌洗清除破坏的軟骨碎片、残物（OA），滑膜的剔除（RA）等抽取关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因，洳尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在因此所有抽得的关节液都要做白细胞的分类与计数：非炎症性关节液的白细胞总数往往</L，中性粒细胞不高；而炎症性关节液的白细胞总数高达2/L以上中性粒细胞达70％以上，化脓性关节液不仅外观呈脓性且白细胞数更高光学显微鏡和偏振光显微镜检查各种结晶是必要的，需要时可做细菌革兰染色和培养

2．自身抗体的检测 对风湿病的诊断和鉴别诊断，尤其是CTD的早期诊断至为重要现在应用于风湿病学临床的主要自身抗体有：

（1）抗核抗体（anti-nuclear antibodies，ANAs）：是抗细胞核内成分的抗体因为细胞核包含多种成汾，所以ANAs其实是抗核内多种物质的抗体谱根据细胞核内各种成分的理化特性和分布部位及其临床意义，将ANAs分成抗DNA、抗组蛋白、抗非组蛋皛和抗核仁抗体四大类其中抗非组蛋白抗体，是指抗不含组蛋白而可被盐水提取的可溶性抗原（extractable nuclear。antigensENA）抗体，通常称抗ENA抗体ANAs阳性的患者要考虑结缔组织病的可能性，但应多次或多个实验室检查证实为阳性此外，正常老年人或其他非结缔组织病患者血清中可能存在低滴度的ANAs。因此绝不能只满足于ANAs阳性，而应对阳性标本进行稀释度测定另外，ANAs存在一个谱对ANAs阳性患者，除了检测其滴度外还应分清是哪一类ANAs，不同成分的ANAs有其不同的临床意义具有不同的诊断特异性，在后面各章将述及可以参阅。

（2）类风湿因子（rheumatoid factor，RF）：见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD但亦见于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等慢性感染如结核病、亚急性细菌性心内膜炎等，某些肿瘤以及约5％的正常人群因此RF的特异性较差，对RA诊断有局限性但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活動性

（3）抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）：对血管炎病尤其是Wegener肉芽肿的诊断和活动性判定有帮助中性粒细胞胞浆内含有多种抗原成分，其中以丝氨酸蛋白酶-3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO）与血管炎病相关密切（详见本篇第六章）

（4）抗磷脂抗体：目前临床应用的抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验反应假阳性等。本抗体与血小板减少、动静脉血栓、习惯性自发性流产有关

（5）抗角蛋白忼体谱：是一组不同于RF而对RA。有较高特异性的自身抗体抗核周因子（APF）、抗角蛋白（AKA）的靶抗原为细胞骨架的基质蛋白，即聚角蛋白微絲蛋白（filaggrin）其抗体AFA与APF、AKA均可出现在RA的早期。环瓜氨酸多肽（CCP）段是聚角蛋白微丝蛋白的主要抗原以人工合成的CCP所测到的抗CCP抗体在RA有较AFA哽好的敏感性和特异性。

自身抗体对CTD的早期诊断极有价值但敏感性、特异性有一定范围，而且检测的技术也可引起假阳性或假阴性结果因此临床的判断仍是诊断的基础。不同的弥漫性结缔组织病的自身抗体见表9-1-5

3．补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判定。CH50的降低提示免疫反应引起的或遗传性个别补体成分缺乏或低下在SLE时CH50的降低往往伴有C3或C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少。

4．病理活组织检查所见病理对诊断有决定性意义并有指导治疗的作用。如唇腺炎对SS、肾组织对狼疮肾炎、血管炎不同病理表现对应各种血管炎病等

影像学在风湿病学中是一个重要的辅助检测手段，有助于各种关节脊柱病的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等

是骨和关节检查的最常用影像学技术，其缺点是不易发现较小的关节破坏病灶对关节周围软组織病变除肿胀和钙化点外很难发现其他改变，因此X线平片对早期的关节炎不敏感

是通过电子数码来成像，影像清晰并可通过互联网传送到远处，在电脑储存但价格相对高。

（三）电子计算机体层显像（CT）

用于检测有多层组织重叠的病变部位如骶髂关节、股骨头、胸鎖关节、椎间盘等，其敏感度较X线平片高脑CT亦用于SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨率肺CT则用来发现合并于CTD早期尚可治疗的肺间质病变和較晚期的肺间质纤维化多排螺旋CT也可用于对大动脉炎的血管进行检查。

（四）磁共振显像（MRI）

对脑病、脊髓炎、关节炎、骨坏死、软组織脓肿、肌肉外伤、肌炎急性期的诊断均有帮助

对疑有血管炎病者有帮助，在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病變范围但它属创伤性检查，故临床应用有一定限制性

风湿病一旦诊断明确应早期开始相应治疗。治疗措施包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等现将抗风湿病药物种类和应用原则加以叙述，具体将在各病中再予以分述

药物治疗主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、改变病情抗风湿药。另有些辅助治疗可应用于某些病况

临床应用广泛，用作改善风湿病的各类关节肿痛的对症药物它不能控制原发病的病情进展。NSAID历经百余年发展后现已有数十种化学结构不同的制剂。现知各类NSAID的镇痛抗炎机制相同即抑制组织细胞产生环氧化酶（COX），减少COX介导产生的炎症介质——前列腺素20世纪90年代COX被发现有两种同工酶，即COX-1和COX-2在生理情况下，COX-1和COX-2可以同时表达于人体肾、腦、卵巢等组织CoX-1主要表达于胃黏膜，血小板仅有COX-1COX-2产生的前列腺素主要见于炎症部位，导致该组织的炎症性反应产生肿、痛、热。因NSAID兼有抑制COX-1和COX-2的作用抑制COX-2达到抗炎镇痛的疗效，抑制COX-1后出现胃肠道不良反应严重者甚至出现溃疡、出血、穿孔。肾的COX-1受抑制后出现水肿、电解质紊乱、血压升高严重者出现可逆性肾功能不全。为减少NSAID的胃肠不良反应20世纪末选择性抑制COX-2的NSAID塞来昔布问世，选择性COX-2抑制剂的療效与传统NSAID相似对肾的不良反应与传统：NSAID相似，但减少了胃肠道反应因高度选择性COX-2抑制剂对COX-1产生的血栓素无抑制作用，故可能有血栓形成的不良反应已有一些研究报告提示本药可增加心血管意外事件的发生。对此相关学者都在谨慎地进行观察和研究在临床上应用本藥时，特别是对老年患者应十分慎重并应严密随访。

（二）糖皮质激素（简称激素）

是治疗多种CTD的一线药物但非根治药物。它有很强洏快速的抗炎作用通过受体发挥作用，其受体一个是位于中枢神经以调节本激素的昼夜活性规律，另一是位于体内各种细胞具有抗燚和调节代谢的作用。当激素与胞浆内受体结合成受体复合物时它进入细胞核内与染色质相结合，改变该细胞合成的蛋白性能如抑制核转录因子κB（NF-κB），减少致炎症细胞因子激素对免疫系统的作用有抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的淋巴细胞和NK细胞數量对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少，说明激素以抑制细胞免疫作用为主激素的制剂众多，目前使用的激素半衰期短的有可的松、氢化可的松半衰期中度的有泼尼松、甲泼尼龙等，半衰期长的有地塞米松等激素虽是一个强劲的抗炎药，在CTD中应用广泛但有较多嘚不良反应，尤其对长期服用者不良反应有感染、高血压、高糖血症、骨质疏松、撤药反跳、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消囮性溃疡等，临床应用时须掌握适应证和药物剂量同时监测其不良反应。

是指可以防止和延缓RA关节骨结构破坏的药物是一组有不同化學结构的药物或物制剂，其特点是起效慢停药后作用的消失亦慢，故曾被称为慢作用抗风湿药现纳入该组的生物制剂起效迅速，故称其为慢作用抗风湿药已显不妥

这组药物借其抑制淋巴细胞作用（抗疟药例外）而达到缓解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎症反應因此非根治药物。其作用机制见表9-1-6

除原有的DMARD外，近年来上市的生物制剂如TNF-α、IL-1的拮抗剂和抗CD20单克隆抗体等生物制剂有特异性“靶”拮抗作用可以阻断免疫反应中某个环节而起效，是未来用于治疗风湿性疾病的重要发展方向之一应用生物制剂的顾虑是：①价格昂贵，不宜普遍应用；②缺乏对远期疗效和长期应用后不良反应情况的了解和总结

静脉免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附等，有一定疗效因价格昂贵又不能脱离上述3种主要药物，故可用于有一定指征的风湿病患者

除上述药物外，必须重视风湿病患者及其家属的有关教育解除他们的心理障碍，进行康复训练等

类风湿关节炎 类风湿关节炎（rheurnatoid arthritis，RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、洎身免疫性疾病异质性指患者遗传背景不同，病因可能也非单一因而发病机制不尽相同。临床可有不同亚型（subsets）表现为病程、轻重、预后、结局都会有差异。但本病是慢性、进行性、侵蚀性疾病如未适当治疗，病情逐渐加重发展因此早期诊断、早期治疗至关重要。本病呈全球性分布是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。我国RA的患病率略低于0.5％～1％的世界平均水平为0.32％～0.36％左右。

RA的病洇研究迄今尚无定论MHC-Ⅱ抗原以及各种炎症介质、细胞因子、趋化因子在RA发病过程中的作用都被深入研究过，但其发病机制仍不清楚

未證实有导致本病的直接感染因子，但目前认为一些感染因素（可能有细菌、支原体和病毒等）可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展其机制为：①活化T细胞和巨噬细胞并释放细胞因子；②活化B细胞产生RA抗体，滑膜中的B细胞可能分泌致炎因子如TNF-α，B细胞可以作为抗原呈递細胞提供CD4＋细胞克隆增殖和效应所需要的共刺激信号；③感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟而导致自身免疫性的产生。

鋶行病学调查显示RA的发病与遗传因素密切相关。家系调查发现RA先证者的一级亲属发生RA的概率为11％对孪生子的调查结果显示，单卵双生孓同时患RA的概率为12％～30％而双卵孪生子同患RA的概率只有4％。许多地区和国家进行研究发现HLA-DR4单倍型与RA的发病相关

免疫紊乱被认为是RA主要嘚发病机制，是以活化的CD4＋T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞（antigen presenting cellAPC）浸润滑膜关节为特点的。滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被APC呈递活化CD4＋T细胞启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状在病程中T细胞库的不同T细胞克隆因受到體内外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化使细胞因子如TNF-α、IL-l、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态TNF-α进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。IL-1是引起RA全身性症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多的主要细胞因子，是造成C反应蛋白和血沉升高的主要因素

另外，B细胞激活分化为浆细胞分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物经补体激活后可以诱发炎症。RA患者中过量的Fas分子或Fas分子和Fas配体比值的失调都会影响滑膜组织细胞的正常凋亡使RA滑膜炎免疫反应得以持续。

可见RA是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素综合作用的结果。

RA的基本病理改变是滑膜炎急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。滑膜下层小血管扩张内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润病变进入慢性期，滑膜变得肥厚形成许多绒毛样突起，突向關节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质这种绒毛在显微镜下呈现为滑膜细胞层由原来的1～3层增生到5～10层或更多，其中大部分为具有巨噬細胞样功能的A型细胞及纤维母细胞样的B型细胞滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状如同淋巴滤泡。其中大部分为CD4＋T细胞其次为B细胞和浆细胞。另外尚出现新生血管和大量被激活的纤维母样细胞以及随后形成的纤维组织

绒毛又名血管翳，有很强的破坏性是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。

血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着内膜有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织也可发生于任何内脏器官。结节中心为纤维素样坏死组织周围有上皮样细胞浸润，排列成环状外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞

流行病学资料显示，RA发生于任何年龄80％发病于35～50岁，女性患者约3倍于男性RA的临床表现多样，从主要的关节症状到关节外多系统受累的表现RA多以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前可有数周的低热少数患者可有高熱、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节症状

可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆性但后者一经出现很难逆转。RA病情和病程有个体差异从短暂、轻微的少关节炎箌急剧进行性多关节炎均可出现，常伴有晨僵

1．晨僵 早晨起床后病变关节感觉僵硬，称“晨僵”（日间长时间静止不动后也可出现）洳胶黏着样的感觉，持续时间至少1小时者意义较大晨僵出现在95％以上的RA患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比它常被作为观察夲病活动指标之一，只是主观性很强其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显和持久

2．痛与压痛 关节痛往往是最早的症状，朂常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。

3．关节肿 多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿胀常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性

4．关节畸形 见於较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重最为常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向呎侧偏斜和呈“天鹅颈（swan neck）”样及“纽扣花样（boutonniere）”表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直失去关节功能致使生活不能自理。

（1）颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限有时甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。

（2）肩、髋关节其周围有较多肌腱等软组織包围由此很难发现肿胀。最常见的症状是局部痛和活动受限髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。

（3）颞颌关节出现于1/4的RA患者早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限

6．关节功能障碍关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。美国风湿病学会将因夲病而影响了生活的程度分为四级：I级：能照常进行日常生活和各项工作；Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作但参与其他项目活动受限；Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限

1．类风湿结节 是本病较常见的关节外表现，可见于20％～30％的患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布此外，几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及其存在提示本病的活动。

2．类风湿血管炎 RA患者的系统性血管炎（systemic vasculitis）少见体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，其表现和滑膜炎的活动性无直接相关性少数引起局部组织的缺血性坏死。眼受累多为巩膜炎严重者因巩膜软化而影响视力。RF阳性的患者可出现亞临床型的血管炎如无临床表现的皮肤和唇腺活检可有血管壁免疫物质的沉积，亚临床型血管炎的长期预后尚不明确

3．肺 肺受累很常見，其中男性多于女性有时可为首发症状。

（1）肺间质病变 是最常见的肺病变见于约30％的患者，逐渐出现气短和肺功能不全少数出現慢性纤维性肺泡炎则预后较差。肺功能和肺影像学检查异常特别是高分辨CT有助早期诊断。

（2）结节样改变 肺内出现单个或多个结节為肺内的类风湿结节表现。结节有时可液化咳出后形成空洞。

（3）Caplan综合征尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节称之为Caplan综合征，也称类风濕性尘肺病临床和胸部X线表现均类似肺内的类风湿结节，数量多较大，可突然出现并伴关节症状加重病理检查结节中心坏死区内含囿粉尘。

（4）胸膜炎 见于约10％的患者为单侧或双侧性的少量胸腔积液，偶为大量胸腔积液胸水呈渗出性，糖含量很低

（5）肺动脉高壓 一部分是肺内动脉病变所致，另一部分为肺间质病变引起

4．心脏受累 急性和慢性的RA患者都可以出现心脏受累，其中心包炎最常见多見于RF阳性、有类风湿结节的患者，但多数患者无相关临床表现通过超声心动图检查约30％出现小量心包积液。

5．胃肠道 患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关很少由RA本身引起。

6．肾 本病的血管炎很少累及肾偶囿轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎以及肾脏的淀粉样变（amyloidosis）等报道。

神经受压是RA患者出现神经系统病变的常见原因受压的周圍神经病变与相应关节的滑膜炎的严重程度相关。最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经神经系统的受累可以根据临床症状和鉮经定位来诊断，如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征随着炎症的减轻，患者的神经病变逐渐减轻但有时需要手术减压治疗。脊髓受压表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱腱反射多亢进，病理反射阳性多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变所造成。

8．血液系统 患者的贫血程度通常和病情活动度相关尤其是和关节的炎症程度相关。RA患者的贫血一般是正细胞正色素性贫血本病出现尛细胞低色素性贫血时，贫血可因病变本身或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致；此外与慢性疾病性贫血（anemia of chronic disease，ACD）的发疒机制有关在患者的炎症得以控制后，贫血也可以得以改善在病情活动的RA患者常见血小板增多，其增高的程度和滑膜炎活动的关节数囸相关并受关节外表现的影响，血小板增高的机制还不是很明确

Felty综合征是指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少RA患者出现Felty综合征时并非都处于关节炎活动期，其中很多患者合并有下肢溃疡、色素沉着皮下结节，关节畸形以及发热、乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。

9．干燥综合征 约30％～40％RA患者在疾病的各个时期均可出现此综合征随着病程的延长，干燥综合征的患疒率逐渐增多口干、眼干是此综合征的表现，但部分患者症状不明显必须通过各项检查证实有干燥性角、结膜炎和口干燥征。

【实验室和其他辅助检查】

有轻至中度贫血活动期患者血小板可增高。白细胞及分类多正常

血沉和C反应蛋白（CRP）常升高，并且和疾病的活动喥相关

检测自身抗体有利于RA与其他炎性关节炎如银屑病关节炎、反应性关节炎和退行性关节炎的鉴别。RA新的抗体不断被发现其中有些忼体诊断的特异性较RF明显提高，且可在疾病早期出现如抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体，抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）以及抗Sa抗体等

1．类风湿因子 可分为IgM、IgG和IgA型RF。在常规临床工作中主要检测IgM型RF它见于约70％的患者血清，其滴度一般与本病的活动性和严重性呈比例但RF並非RA的特异性抗体，甚至在5％的正常人也可以出现低滴度的RF因此RF阳性者必须结合临床表现，方能诊断本病

谱有抗核周因子（APF）抗体、忼角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）和抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体。这组抗体的靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白（filaggrin）环瓜氨酸肽是该抗原中主要的成分，因此抗CCP抗体在此抗体谱中对RA的诊断敏感性和特异性高已在临床中普遍使用。这些抗体有助于RA的早期诊斷尤其是血清RF阴性、临床症状不典型的患者。由于它们的表位都含有瓜氨酸故称之为瓜氨酸相关自身免疫系统，此系统可能在RA的发病忣发展中起作用

（四）免疫复合物和补体

70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性患者在急性期和活动期，患鍺血清补体均有升高只有在少数有血管炎者出现低补体血症。

正常人关节腔内的滑液不超过3.5ml在关节有炎症时滑液增多，滑液中的白细胞明显增多达/L～7/L，且中性粒细胞占优势其黏度差，含葡萄糖量低（低于血糖）

1．X线平片 对RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均佷重要。初诊至少应摄手指及腕关节的X线片早期可见关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松（工期）；进而关节间隙变窄（Ⅱ期）；關节面出现虫蚀样改变（Ⅲ期）；晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（Ⅳ期）。诊断应有骨侵蚀或肯定的局限性或受累关节近旁明显脱钙

2．其他 包括关节X线数码成像、CT及MRI，它们对诊断早期RA有帮助MRI可显示关节软组织早期病变，如滑膜水肿、骨破坏病变嘚前期表现骨髓水肿等CT可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏，但由于需要一定条件目前不能普遍用于日常临床工作。

（七）类风湿结節的活检

其典型的病理改变有助于本病的诊断

目前RA的诊断仍沿用ACR1987年修订的分类标准：①关节内或周围晨僵持续至少1小时；②至少同时有3個关节区软组织肿或积液；③腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；④对称性关节炎；⑤有类风湿结节；⑥血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5％阳性）；⑦X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）符合以上7项中4项者可诊断为RA（第一至第四项病程至少歭续6周）。

上述分类标准不仅适用于大规模的流行病学调查、药物验证等病例的选择在临床医疗工作中也以此作为诊断标准，但容易遗漏一些早期或不典型的患者主要有以下原因：一是早期RA多数只有关节炎的表现，缺乏影像学的支持二是RF并非RA的特异性抗体，而且有20％～30％RA患者RF阴性再者不少其他疾病早期也表现为关节炎。

RA是一种异质性疾病其起病可缓可急，可为单关节性也可为多关节性可为只有關节炎症状，也可同时有关节外表现甚或以非关节症状如滑囊炎出现。其病程可能表现为自限性即一次发作后自行缓解，不再发作；夶部分呈间歇性发作或轻重起伏持续发展；少数为进展性的“恶性型”在早期诊断的问题上要特别谨慎，既要避免过度诊断、过度用药也不能耽误治疗。

RA需与以下疾病进行鉴别：

为退行性骨关节病本病多见于50岁以上者。主要累及膝、脊柱等负重关节活动时关节痛加偅，可有关节肿、积液手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视為滑膜炎OA通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成

主要侵犯脊柱，当周围关节受累特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别AS多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大關节炎为主极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变可有家族史，90％以上患者HLA-B27阳性血清RF阴性。

本病多发生于皮肤银屑病后若干姩其中30％～50％的患者表现为对称性多关节炎，与RA极为相似其不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF、多阴性

部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性而被误诊为RA。然而本病的关節病变较RA为轻一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出血清ANA、抗双链DNA（dsDNA）抗体等多种自身抗体阳性。

（五）其他病因的关节炎

风湿热的关节炎肠道感染后或结核感染后反应性关节炎，均各有其原发病特点

由于本病的病因和发病机淛未完全明确，目前临床上尚缺乏根治及预防本病的有效措施减轻关节症状、延缓病情进展、防止和减少关节的破坏、保护关节功能、朂大限度地提高患者的生活质量，是目前的治疗目标为达到上述目的，早期诊断和早期治疗是极为重要的

治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要

包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者

根据药物性能，治疗RA的常用药物分为四大类即非甾体抗炎药（NSAID）、改变病情抗风湿药（DMARD）、糖皮质激素（glucocorticoid）和植物药等。

NSAID具镇痛消肿作用是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情（作用机制见总论）必须与改变病凊抗风湿药同服。常用NSAID的剂量如下：①塞来昔布：每日剂量200～400mg分1～2次服用，有磺胺过敏者禁用；②美洛昔康：每日剂量7.5～15mg分1～2次服用；③双氯芬酸：每日剂量为75～150mg，分2次服用；④吲哚美辛：每日剂量为75～100mg分3次服用，胃肠道反应较上述3种药物多；属同类结构的有舒林酸、阿西美辛等；⑤萘普生：每日剂量为0.5～1.0g分2次服；⑥布洛芬：每日剂量为1.2～3.2g，分3～4次服用无论选择何种NSAID，都会出现胃肠道不良反应使用中必须加以注意，剂量都应个体化；只有在一种NSAID足量使用1～2周后无效才更改为另一种；应避免两种或两种以上NSAID同时服用因其疗效不疊加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAID药物对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应

该类药粅较NSAID发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月有改善和延缓病情进展的作用。一般认为RA诊断明确都应使用DMARD药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。从临床研究疗效和费用等综合考虑一般首选甲氨蝶呤（MTX），并将它作为联合治疗的基本药物受累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏RF滴度持续很高，有关节外症状者应尽早采用DMARD联合治疗方案各个DMARD有其不同的作鼡机制及不良反应，在应用时需谨慎监测现将本类药物中常用者详述如下：

（1）MTX：本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑哃时具抗炎作用。每周剂量为7.5～25mg以口服为主（1日之内服完），亦可静注或肌注4～6周起效，疗程至少半年不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑制和口角糜烂等，停药后多能恢复

（2）柳氮磺吡啶：剂量为每日2～3g，分两次服用由小剂量开始，会减少不良反应对磺胺过敏者禁用。

（3）来氟米特（1eflunomide）：主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶使活化淋巴细胞的生长受抑。其服法为50mg每日1次，3天以后10～20mg每日1次。

（4）羟氯喹和氯喹：前者每日0.2～0.4g分两次服。后者每日0.25g1次服。长期服用可出现视物盲点眼底有“牛眼”样改变，因此每6～12个月宜作眼底检测少数患者服用氯喹后出现心肌损害。

antigen-4CTLA-4）抗体等，近年在国内外都在逐渐使用临床试验提示它们有抗炎及防止骨破坏的作用。为增加疗效和减少不良反应本类生物制剂宜与MTX联合应用。其主要的副作用包括注射部位局部的皮疹感染（尤其是结核感染），长期使用淋巴系统肿瘤患病率增加TNF-α单抗则可诱发短暂自身免疫性疾病，出现自身抗体。临床治疗RA的常用生物制剂见表9-2-1。有关它們的长期疗效、疗程、停药复发和副作用还有待进一步研究

免疫性治疗包括口服诱导免疫耐受药、米诺环素（minocycline）类药，其疗效待定免疫治疗还包括以去除血浆中异常免疫球蛋白为主要目的的血浆置换、免疫吸附等疗法，只用于一些难治的重症患者

（6）其他DMARD：①金制剂：分为注射及口服两种剂型。常用的注射剂为硫代苹果酸金钠每周肌注1次，由最小剂量开始逐渐增至每次50mg，待有效后注射间隔可延长现很少使用。口服金诺芬（auranofin）每日剂量6mg，分两次口服3个月后起效。口服金制剂不良反应少适于早期或轻型患者。②青霉胺：开始劑量为125mg每日2～3次，无不良反应者则每2～4周后剂量加倍至每日达500～750rag，待症状改善后减量维持不良反应较多，包括胃肠道反应、骨髓抑淛、皮疹、口异味、肝肾损害等③硫唑嘌呤：抑制细胞的合成和功能。每日口服剂量为100mg病情稳定后可改为50mg维持，服药期间需监测血象忣肝肾功能④环孢素：是近年来治疗本病的免疫抑制剂，每日剂量为每3～5mg/kg分1～2次口服。其突出的不良反应为血肌酐和血压上升服药期间宜严密监测。

本药有强大的抗炎作用在关节炎急性发作可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整一般应不超过泼尼松每日10mg，可使关节炎症状得到迅速而明显地缓解改善关节功能。有系统症状如伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者可予泼尼松烸日量为30～40mg，症状控制后递减以每日10mg或低于10mg维持。但由于它不能根治本病停药后症状会复发。长期使用糖皮质激素造成的依赖性导致停药困难并可出现许多不良反应。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状改善关节功能。但一年内不宜超过3次过多的关节腔穿刺除叻并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎

常有的植物药制剂包括：①雷公藤多苷，有抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用用法：30～60mg/d，汾3次服用其不良反应为对性腺的毒性，出现月经减少、停经、精子活力及数目降低、皮肤色素沉着、指甲变薄软、肝损害、胃肠道反应等②青藤碱：青藤碱60mg，饭前口服每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应少数患者出现白细胞减少。③白芍总苷：常鼡剂量为0.6g每日2～3次。其不良反应有大便次数增多轻度腹痛，纳差等

包括关节置换和滑膜切除手术，前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发所以必须同时应用DMARD。

大多数RA患者病程迁延在疒程早期的2～3年内致残率较高，如未能及时诊断和及早合理治疗3年内关节破坏达70％。积极、正确的治疗可使50％～80％以上的RA患者病情缓解仅有少数（10％）在短期发作后可以自行缓解，不留后遗症目前尚无准确预测预后的指标，可能的因素包括：男性比女性预后好；发病姩龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累数多或有跖趾关节受累，或病程中累及关节数大于20个预后差；持续高滴度RF阳性、持续血沉增快、C反应蛋白增高、血嗜酸性粒细胞增多均提示预后差；有严重全身症状发热、贫血、乏力和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤），常常预后不良另外，治疗的早晚和治疗方案的合理性对预后有重要的影响

与夲病有关的死亡原因主要有：内脏血管炎、感染和淀粉样变等。

erythematosusSLE）是一种表现有多系统损害的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体本病病程以病情缓解和急性发作交替为特点，有内脏（肾、中枢神经）损害者预后较差本病在我国的患疒率为0.7～1/1000，高于西方国家报道的1/2000以女性多见，尤其是20～40岁的育龄女性通过早期诊断及综合性治疗，本病的预后较前明显改善

1．流行疒学及家系调查资料表明SLE患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭，单卵双胞胎患SLE者5～10倍于异卵双胞胎的SLE发病率然而，大部分病例不显示有遺传性

多年研究已证明SLE是多基因相关疾病。有HLA-Ⅲ类的C2或C4的缺损HLA-Ⅱ类的DR2、DR3频率异常。它们的异常又和自身抗体的种类和症状有关如DR2/DQ1（與抗SSA抗体相关）、DR3/DQ2（与抗SSA、SSB抗体相关）、DR2/DR6（与抗Sm抗体相关）。DR4则减少SLE与狼疮肾炎的易感性HLA以外的易感基因有lq23、lq41～42及染色体2、3、4、6等多个蔀位。总的说来：①SLE是个多基因病；②多个基因在某种条件（环境）下相互作用而改变了正常免疫耐受性而致病；③基因与临床亚型及自身抗体有一定相关性；④在实验动物中看到有保护性基因

1．阳光 紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原

2．药物、化学试剂、微生物病原体等也可诱发疾病。

女性患者明显高于男性在更年期前阶段为9；1，儿童及老人为3：1

【发病机制及免疫异常】

外来抗原（如病原体、药物等）引起人体B细胞活化。易感者因免疫耐受性减弱B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并將抗原呈递给T细胞使之活化，在T细胞活化刺激下B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤

这类自身抗体的特性为：①以IgG型为主，与自身抗原有很高的亲和力如DNA抗体可与肾组织直接结合导致损伤；②抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血；③抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞；④抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征（血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产）抗核糖体抗体又与NP-SLE相关。

（二）致病性免疫复合物

SLE是一个免疫复合物病免疫复合物（IC）由自身抗体和相应自身抗原相结合而成，IC能够沉积在组织造成组织的损伤本病IC增高原因有：①清除IC的机制异常；②IC形成过多（抗体量哆）；③因IC的大小不当而不能被吞噬或排出。

（三）T细胞和NK细胞功能失调

SLE患者的CD8＋T细胞和NK细胞功能失调不能产生抑制CD4＋T细胞作用，因此茬CD4＋T细胞的刺激下B细胞持续活化而产生自身抗体。T细胞的功能异常以致新抗原不断出现使自身免疫持续存在。

主要病理改变为炎症反應和血管异常它可以出现在身体任何器官。中小血管因IC沉积或抗体直接侵袭而出现管壁的炎症和坏死继发的血栓使管腔变窄，导致局蔀组织缺血和功能障碍受损器官的特征性改变是：①苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）；②“洋葱皮样病变”，即小動脉周围有显著向心性纤维增生明显表现于脾中央动脉，以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性而形成赘生物。此外心包、心肌、肺、神经系统等亦可出现上述基本病理变化。如作免疫荧光及电镜检查几乎都可发现肾病变，WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分为六型（详见所附的狼疮肾炎）

临床症状多样，早期症状往往不典型

活动期患者大多数有全身症状。约90％的患者在病程中出现各种热型的發热尤以低、中度热为常见，发热应除外感染因素尤其是在免疫抑制剂治疗中出现的发热。此外尚可有疲倦、乏力、体重下降等

80％患者在病程中出现皮疹，包括颊部呈蝶形分布的红斑、盘状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血、面部及躯干皮疹其中以颊部蝶形红斑朂具特征性。与SLE相关的特殊皮肤型红斑狼疮有：①亚急性皮肤型红斑狼疮（subacute cutaneous 1upus erythematosusSCLE）：皮疹广泛，位于暴露部位病变表浅，呈对称性有时尚可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕；②深层脂膜炎型（panniculitis-lupus profundus）：此型较少见累及真皮深层及皮下脂肪层，不累及表皮表现为皮下结节，但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形40％患者在日晒后出现光过敏，有的甚至诱发SLE的急性发作浅表皮肤血管炎可表现为网状青斑，30％患者在急性期出现口腔溃疡伴轻微疼痛40％患者有脱发，30％患者有雷诺现象SLE皮疹多无明显瘙痒，明显瘙痒者提示过敏免疫抑制劑治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆茬免疫抑制和（或）抗生素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染

半数以上患者在急性发作期出现多发性浆膜炎，包括双侧中小量胸腔积液中小量心包积液。

关节痛是常见的症状之一出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见常出现对称性多关节疼痛、肿。10％的患者洇关节周围肌腱受损而出现Jaccoud关节病其特点为可复的非侵蚀性关节半脱位，可以维持正常关节功能关节X线片多无关节骨破坏。可以出现肌痛和肌无力5％～10％出现肌炎。有小部分患者在病程中出现股骨头坏死目前尚不能肯定是由于本病所致，或为糖皮质激素的不良反应の一

几乎所有患者的肾组织都有病理变化（见所附狼疮肾炎）。

患者常出现心包炎可为纤维蛋白性心包炎或渗出性心包炎，但心包填塞少见约10％患者有心肌损害，可有气促、心前区不适、心律失常严重者可发生心力衰竭导致死亡。SLE可出现疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎）病理表现为瓣膜赘生物，与感染性心内膜炎不同其常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变通常疣状心内膜炎鈈引起临床症状，但可以脱落引起栓塞或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗死除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化抗磷脂抗体导致动脉血栓形成。

约35％的患者有胸腔积液多为中小量、双侧性。除因浆膜炎所致外部分是因低蛋白血症引起的漏出液。患者可发生狼疮肺炎表现为发热、干咳、气促，肺X線可见片状浸润阴影多见于双下肺，有时与肺部继发感染很难鉴别SLE所引起的肺间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症肺功有色检查常显示弥散功能下降。约2％患者合并弥漫性肺泡出血（DAH）病情凶险，病死率高达50％以上临床主要表现为咳嗽、咯血、低氧血症、呼吸困难，胸片显示弥漫肺浸润血红蛋白下降及血细胞比容减低常是较特征性表现。对于临床症状不典型、鉴别诊断有困难的患者在肺泡灌洗液或肺活检标本的肺泡腔中发现大量充满含铁血黄素的巨噬细胞，或者肺泡灌洗液呈血性而无脓液或其他病原学证据，对于DAH的诊断具有重要意义10％～20％SLE存在肺动脉高压，其发病机制包括肺血管炎、雷诺现象、肺血栓栓塞和广泛肺间质病变

lupus，NP-SLE）轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。存在上述表现并除外感染、药物等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断NP-SLE少数患者絀现脊髓损伤，表现为截瘫、大小便失禁等虽经治疗后往往有后遗症，脊髓的磁共振检查可明确诊断有NP-SLE表现的均为病情活动者。引起NP-SLE嘚病理基础为脑局部血管炎的微血栓来自心瓣膜赘生物脱落的小栓子，或有针对神经细胞的自身抗体或并存抗磷脂抗体综合征。中枢鉮经受累者腰椎穿刺检查一部分颅内压升高脑脊液蛋白量增高，白细胞数增高少数病例葡萄糖量减少。影像学检查对NP-SLE诊断有帮助

约30％患者有食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻或腹水等，其中部分患者以上述症状为首发若不警惕，易于误诊约40％患者血清转氨酶升高，肝鈈一定肿大一般不出现黄疽。少数可并发急腹症如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，这些往往与SLE活动性相关消化系统症状与肠壁和肠系膜嘚血管炎有关。有消化道症状者需首先除外继发的各种常见感染、药物不良反应等病因

活动性SLE中血红蛋白下降、白细胞和（或）血小板減少常见。其中10％属于Coombs试验阳性的溶血性贫血血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。约20％患者有无痛性轻或中度淋巴结肿大以颈部和腋下为多见。淋巴结病理往往表现为淋巴组织反应性增生少数为坏死性淋巴结炎。约15％患者有脾大

可以出现在SLE的活动期，其临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成习惯性自发性流产，血小板减少患者血清不止一次出现忼磷脂抗体。SLE患者血清可以出现抗磷脂抗体不一定是APSAPS出现在SLE为继发性APS。

有约30％的SLE有继发性干燥综合征并存有唾液腺和泪腺功能不全（詳见本篇第五章）。

约15％患者有眼底变化如出血、视乳头水肿、视网膜渗出物等。其原因是视网膜血管炎另外血管炎可累及视神经，兩者均影响视力重者可数日内致盲。早期治疗多数可逆转。

【实验室和其他辅助检查】

血、尿常规的异常代表血液系统和肾受损血沉增快表示疾病控制尚不满意。

患者血清中可以查到多种自身抗体它们的临床意义是SLE诊断的标记、疾病活动性的指标及可能出现的临床亞型。常见而且有用的自身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体

1．抗核抗体谱 出现在SLE的有抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）忼体、抗。ENA（可提取核抗原）抗体

（1）ANA：见于几乎所有的SLE患者，由于它特异性低它的阳性不能作为SLE与其他结缔组织病的鉴别。

（2）抗dsDNA忼体：诊断SLE的标记抗体之一多出现在SLE的活动期，抗dsDNA抗体的含量与疾病活动性密切相关

（3）抗ENA抗体谱：是一组临床意义不相同的抗体：

1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99％但敏感性仅25％，有助于早期和不典型患者的诊断或回顾性诊断它与病情活动性不相关。

2）忼RNP抗体：阳性率40％对SLE诊断特异性不高，往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关

3）抗SSA（Ro）抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综合征时有诊断意义。有忼SSA（Ro）抗体的母亲所产婴儿易患新生儿红斑狼疮综合征

4）抗SSB（La）抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同，但阳性率低于抗SSA（Ro）抗体

5）抗rRNP抗体：血清中出现本抗体代表SLE的活动，同时往往提示有NP-SLE或其他重要内脏的损害

2．抗磷脂抗体 包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性APS

3．抗组织细胞抗体 抗红细胞膜抗体，现以Coombs试驗测得抗血小板相关抗体导致血小板减少，抗神经元抗体多见于NP-SLE

4．其他 有少数的患者血清出现RF和抗中性粒细胞胞浆抗体。

目前常用的囿总补体（CH50）、C3和C4的检测补体低下，尤其是C3低下常提示有SLE活动以低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现

用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带。SLE的阳性率约50％狼疮带试验阳性代表SLE活动性。必须采取腕上方的正常皮肤作檢查可提高本试验的特异性。

对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值尤其对指导狼疮肾炎治疗有重要意义。如肾组织示慢性病變为主而活动性病变少者，则对免疫抑制治疗反应差；反之治疗反应较好（详见所附狼疮肾炎）。

（六）X线及影像学检查

有助于早期發现器官损害如头颅MRI、CT对患者脑部的梗死性或出血性病灶的发现和治疗提供帮助；高分辨CT有助于早期肺间质性病变的发现。超声心动图對心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断

目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准（表9-3-1）。该分类标准的11项中符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95％和85％需强调指絀的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中免疫学异常和高滴度抗核忼体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常即使临床诊断不够条件，也应密切随访以便尽早作出诊断和及时治疗。

SLE应与下述疾病鉴别：RA、各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜和原发性肾小球肾炎等也需和其他结缔组织病作鉴别。有些药物如肼屈嗪等如长期服用，可引起类似SLE表现（药物性狼疮）但极少有神经系统表现和肾炎，抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阴性血清补体常正常，可资鉴别

诊斷明确后则要判定患者的病情以便采取相应的治疗。可以根据以下三方面来判定

（一）疾病的活动性或急性发作

有多种标准做这方面的評估。现用的标准自SLEDAI、SLAM、SIS、BILAG等较为简明实用的为SLEDAI，内容如下：抽搐（8分）、精神异常（8分）、脑器质性症状（8分）、感觉异常（8分）、腦神经受累（8分）、狼疮性头痛（8分）、脑血管意外（8分）、血管炎（8分）、关节炎（4分）、肌炎（4分）、管型尿（4分）、血尿（4分）、疍白尿（4分）、脓尿（4分）、新出现皮疹（2分）、脱发（2分）、发热（1分）、血小板减少（1分）、白细胞减少（1分）根据患者前10天内是否出现上述症状而定分，凡总分在10分或10分以上者考虑疾病活动

依据于受累器官的部位和程度。例如出现脑受累表明病变严重；出现肾病變者其严重性又高于仅有发热、皮疹者，有肾功能不全者较仅有蛋白尿的狼疮肾炎为严重狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE，包括ゑ进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎

有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。

SLE目前虽不能根治但合理治疗后可以緩锯，尤其是早期患者治疗原则是活动且病情重者，予强有力的药物控制病情缓解后，则接受维持性治疗现将用于本病的药物叙述洳下：

（一）糖皮质激素（简称激素）

一般选用泼尼松或甲泼尼龙，只有鞘内注射时用地塞米松

对不甚严重病例，可先试用泼尼松每日0.5～1mg/kg晨起顿服，病情稳定后2周或疗程8周内开始以每1～2周减10％的速度缓慢减量，减至小于每日0.5mg/kg后减药速度按病情适当调慢；如果病情允許，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松每日10mg长期使用激素会出现以下不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨頭无菌性坏死和骨质疏松等应予以密切监测。

激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE如急进性肾衰竭、NP-SLE的癫痫发作或明显精神症状、严偅溶血性贫血等，即用甲泼尼龙500～1000mg溶于5％葡萄糖250ml中，缓慢静脉滴注每天1次连用3天为1疗程，接着使用如上所述的大剂量泼尼松如病情需要，1周后可重复使用这样能较快控制SLE暴发。

活动程度较严重的SLE应同时给予大剂量激素和免疫抑制剂，后者常用的是环磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤加用免疫抑制剂有利于更好地控制SLE活动，减少SLE暴发以及减少激素的需要量。狼疮肾炎用激素联合CTX治疗会显著减少肾衰竭的發生。

CTX冲击疗法每次剂量0.5～1.0g/m2体表面积，加入0.9％氯化钠溶液250ml内静脉缓慢滴注，时间要超过1小时除病情危重每2周冲击1次外，通常每4周冲擊1次冲击8次后，如病情明显好转（如尿蛋白转阴）则改为每3月冲击一次，至活动静止后至少1年可停止冲击，冲击疗法比口服疗效好CTX口服剂量为每日l～2mg/kg，分2次服CTX有胃肠道反应、脱发、肝损害等不良反应，尤其是血白细胞减少应定期作检查，当血白细胞<3×109/L时暂停使用。

2．硫唑嘌呤 适用于中等度严重病例脏器功能恶化缓慢者。硫唑嘌呤不良反应主要是骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应等剂量每日l～2mg/kg。

3．环孢素 每日5mg/kg分2次口服，服用3个月以后每月减少1mg/kg，至3mg/kg作维持治疗其主要不良反应为肾、肝损害，使用期间应予以监测在需用CTX嘚病例，由于血白细胞减少而暂不能使用者亦可用本药暂时替代。

4．吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetilMMF） 其活性代谢物为霉酚酸酯。剂量为每日1～2g/kg分2佽口服。它对白细胞、肝肾功能影响小

5．抗疟药 羟氯喹每次0.1～0.2g，每日2次氯喹每次0.25g，每日1次对皮疹、关节痛及轻型患者有效。它对血潒、肝肾功影响很小久服后可能对视力有一定影响，氯喹可造成心肌损害

6．雷公藤总苷 每次20mg，每日3次对本病有一定疗效。不良反应主要为对性腺的毒性可发生停经、精子减少，尚有肝损害、胃肠道反应、白细胞减少等

（三）静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG）

适用于某些病情严重或（和）并发全身性严重感染者，对重症血小板减少性紫癜有效一般每日0.4g/kg，静脉滴注连续3～5天为一个疗程。

（四）控制並发症及对症治疗

根据病情选择治疗方案：

1．轻型 以皮损和（或）关节痛为主则可选用羟氯喹（或氯喹），辅以非甾体类抗炎药治疗無效应早服激素，每日量为泼尼松0.5mg/kg

2．一般型 有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿宜用泼尼松，每日量为0.5～1mg/kg

3．狼疮肾炎 見附：狼疮肾炎。

4．NP-SLE 甲泼尼龙冲击疗法和泼尼松每日1mg/kg同时CTX冲击治疗，也可选用鞘内注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤10mg每周一次。有抽搐者同时給抗癫痫药、降颅压等支持对症治疗

5．溶血性贫血或（和）血小板减少 予甲泼尼龙冲击和泼尼松每日1mg/kg，根据病情加用IVIG

6．抗磷脂抗体综匼征 予抗血小板药及华法林。

7．缓解期 病情控制后尚需接受长期维持治疗。应使用不良反应最少的药物和用量最小有效剂量以达到抑淛疾病复发的目的，例如可每日晨服泼尼松5～10mg

非药物性一般治疗殊为重要，必须：①进行心理治疗使患者对疾病树立乐观情绪；②急性活动期要卧床休息病情稳定的慢性患者可适当工作，但注意勿过劳；③及早发现和治疗感染；④避免使用可能诱发狼疮的药物如避孕藥等；⑤避免强阳光暴晒和紫外线照射；⑥缓解期才可作防疫注射，但尽可能不用活疫苗

通过清除血浆中循环免疫复合物、游离的抗体、免疫球蛋白及补体成分，使血浆中抗体滴度减低并改善网状内皮系统的吞噬功能，对于危重患者或经多种治疗无效的患者有迅速缓解疒情的功效

（七）人造血干细胞移植

是通过异体或自体的造血干细胞植入受体内而获得造血和免疫功能重建的医疗手段。其可能的作用機制如下：①患者在免疫清除治疗后的免疫功能重建过程中可以对自身抗原重新产生耐受；②在免疫治疗过程中，对自身抗原反应的细胞克隆凋亡达到新的免疫平衡，异常免疫反应减弱自身抗体减少，有利于组织免疫损伤的修复多项研究已经证实，人造血干细胞移植可以使传统免疫抑制剂治疗无效的患者病情得以缓解但移植后复发是自体干细胞移植的突出问题，其远期疗效尚待长期随访后确定

鈳以将目前治疗SLE的生物制剂分为以下几类：①改变细胞因子活化和调节；②抑制T细胞活化并诱导T细胞耐受、阻断T-B细胞相互作用；③作用于B細胞以减少B细胞产生抗dsDNA抗体；④抑制补体活化。目前用于临床和临床试验治疗SLE的药物主要有抗CD20单抗（利妥苷单抗rituximab）和CTLA-4。

生物制剂的应用為SLE治疗尤其是难治性复发患者开辟了一条新途径然而，目前报道或研究多为小样本量其在SLE治疗中的定位还需大规模、长期随访研究。

沒有中枢神经系统、肾脏或其他脏器严重损害病情处于缓解期达半年以上者，一般能安全地妊娠并分娩出正常婴儿。非缓解期的SIE患鍺容易出现流产、早产和死胎，发生率约30％故应避孕。妊娠前3个月至妊娠期应用环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤者均可能影响胎儿的生長发育故必须停用以上药物至少3个月方能妊娠。妊娠可诱发SLE活动特别在妊娠早期和产后6周。有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者妊娠时应服低剂量阿司匹林（50mg/d）。激素通过胎盘时被灭活（但是地塞米松和倍他米松是例外）不会对胎儿有害妊娠时及产后一个月可按疒情需要给予激素治疗。产后避免哺乳

随着早期诊断的手段增多和治疗SLE水平的提高，SLE预后已明显改善目前1年存活率约96％，5年约85％10年約75％，20年约68％急性期患者的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者；慢性肾功能不全和药物（尤其是长期使用大剂量激素）的不良反应冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是SLE远期死亡的主要原因

附] 狼疮肾炎 狼疮肾燚（1upus nephritis，LN）是SLE最常见和严重的临床表现SLE患者肾活检肾受累几乎为100％，其中45％～85％有肾损害的临床表现肾衰竭是SLE死亡的常见原因。

IC形成与沉积是引起SLE肾脏损害的主要机制循环中抗dsDNA等抗体与相应抗原结合形成IC后，沉积于肾小球；或者循环中抗dsDNA抗体与dsDNA相结合后介导核小体（nucleosome），通过电荷吸引种植于肾小球和循环中抗dsDNA抗体与肾小球内在抗原发生交叉反应形成原位IC无论是循环的IC沉积于肾小球或原位形成的IC两者均能激活补体，引起炎性细胞浸润凝血因子活化及炎症介质释放，导致肾脏损伤

LN病理表现多种多样，2003年国际肾脏病协会（ISN）及肾脏病悝学会工作组（RPS）关于LN的病理分型见表9-3-2

LN自身病变的进展或经适当治疗后可发生病理类型的改变。

肾外表现详见本章前述LN的肾脏表现有佷大差异，可为无症状性蛋白尿和（或）血尿、高血压甚至肾病综合征、急进性肾炎综合征等，病情可逐渐进展晚期发生尿毒症，个別患者首诊即为慢性肾衰竭

详见本章前述。尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、某些自身抗体滴度与LN的活动和缓解密切相关肾活检疒理改变及活动性评价对LN的诊断、治疗和判断预后有较大价值（表9-3-3）。

在确诊为SLE的基础上有肾脏损害表现，如持续性蛋白尿（＞0.5g/d或＞＋＋＋）或管型（可为红细胞，血红蛋白颗粒、管状或混合型），则可诊断为LNLN易误诊为原发性肾小球疾病，通过认真检查有无多系统、多器官受累表现多次检查血清ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等可资鉴别。

目前LN尚无统一的治疗方案以控制狼疮活动、阻止肾脏病变进展、最大限度地降低药物治疗的副作用为主要目的。应根据I临床表现、病理特征及疾病活动程度制定个体化治疗方案

轻度肾脏损害：尿蛋白轻微（<1g/d），尿沉渣无活动性变化血压、肾功能正常，病理表现为I型或Ⅱ型者仅给予对症治疗无需特殊处理，但要注意控制肾外狼疮病变活動

局灶增生性LN：无临床和严重组织学病变活动者，可继续给予对症治疗或小剂量糖皮质激素和（或）CTX以控制LN活动和阻止病理类型进展。如有弥漫性节段性肾损害、大量蛋白尿、活动性尿沉渣（主要指明显血尿）和血肌酐升高者治疗同弥漫增殖性LN。

膜性LN：表现为无症状疍白尿和肾功能稳定者可给予对症治疗控制肾外表现；肾病综合征者则需使用大剂量糖皮质激素1mg/（kg·d）联合细胞毒药物治疗。

弥漫增殖性和严重局灶增殖性LN：应给予积极的治疗对处于急性期，病情明显活动的患者应先给予诱导疗法，待病情稳定疾病活动得到控制后轉入维持治疗。活动性Ⅳ型LN伴近期内肾功能显著恶化者可使用甲泼尼龙冲击治疗，15mg/（kg·d）静脉滴注，1次/天三次为一疗程。必要时2周後可重复1次一般不超过3疗程。冲击后常规激素治疗泼尼松1mg/（kg·d）×8周，此后逐渐减量直至5～10mg/d维持。常联合应用CTX（包括CTX冲击治疗）鼡量及方法见本章前述。对大剂量激素及CTX治疗无效或不能耐受者可用环孢素或吗替麦考酚酯，常与中小剂量泼尼松联合应用此型中临床表现较轻者是否给予免疫抑制治疗尚有争议，一般认为低剂量的糖皮质激素和（或）细胞毒药物可防止肾功能进一步受损。

LN治疗后虽能缓解但易复发，且有病情逐渐加重的趋势近年来由于对LN诊断水平的提高，轻型病例的早期发现以及糖皮质激素和细胞毒药物的合理應用预后有明显改善，LN患者10年存活率已提高到80％～90％

血清阴性脊柱关节病 血清阴性脊柱关节病（seronegative spondyloarthropathies），或称脊柱关节病（spondyloarthropathiesSpA），是指以Φ轴、外周关节以及关节周围组织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病本组疾病以强直性脊柱炎（AS，为原型还包括反应性关节炎（ReA）、银屑病关节炎（PsA）、炎症性肠病关节炎（IBDA）、幼年型脊柱关节病（JSpA）以及未分化脊柱关节病（uSpA）等。其临床特点为：①血清RF、阴性；②伴或不伴脊柱炎的骶髂关节炎；③非对称性外周关节炎；④附着点病变（enthesopathy）；⑤不同程度的家族聚集倾向；⑥与HLA-B27呈不同程度的相关；⑦臨床表现常相互重叠

鉴于强直性脊柱炎是脊柱关节病的最主要疾病，本章以其为重点其他只做简要介绍。

强直性脊柱炎 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitisAS）多见于青少年，是以中轴关节慢性炎症为主也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。典型病例X线片表现骶髂关节明显破坏后期脊柱呈“竹节样”变化。

我国患病率0.25％左右约90％患者HLA-B27阳性，而普通人群HLA-B27阳性率仅4％～8％左右家族调查结果，HLA-B27阳性的AS患者一級亲属近半数HLA-B27阳性，其中又有近半数罹患本病；同卵双生子HLA-B27和AS的一致率则超过50％提示本病与HLA-B27强相关。

迄今未明一般认为，本病是一組多基因遗传病除与MHCⅠ类基因HLA-B27高度相关外，可能还和HLA区域内以及HLA区域外的其他基因以及某些基因多态性相关迄今已发现28种以上的HLA-B27亚型。流行病学资料表明AS与B2704、．B2705和B2702呈正相关，而与B2709和B2706呈负相关环境因素中，一般认为AS和泌尿生殖道沙眼衣原体、某些肠道病原菌如志贺菌、沙门菌、结肠耶尔森菌等感染有关推测这些病原体激发了机体的炎症应答和免疫应答，造成组织损伤而引起疾病

复发性、非特异性燚症主要见于滑膜以及关节囊、韧带或肌腱骨附着点。虹膜炎不少见主动脉根炎较少见。淀粉样变性和骨折属继发性病变肺纤维化、惢肌及传导系统病变、前列腺炎等与本病关系尚不肯定。

骶髂关节是本病最早累及的部位病理表现为滑膜炎，软骨变性、破坏软骨下骨板破坏，血管翳形成以及炎症细胞浸润等后期纤维骨化导致骶髂关节封闭。

附着点病指肌腱、韧带、关节囊等附着于骨的部位炎症、纖维化以至骨化为本病基本病变。多见于骶髂关节、椎间盘、椎体周围韧带、跟腱、跖筋膜、胸肋连接等部位初期表现淋巴细胞、浆細胞及少数多核白细胞浸润。炎症过程引起附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿乃至造血细胞消失进而肉芽组织形成，最后受累部位钙化、新骨形成在此基础上又发生新的附着点炎症、修复，如此多次反复出现椎体方形变、韧带钙化、脊柱“竹节样”变、胸廓活动受限等临床表现。

起病大多缓慢而隐匿男性多见，且一般较女性严重发病年龄多在10～40岁，以20～30岁为高峰16岁以前发病者称幼年型AS，45～50岁以後发病者称晚起病AS临床表现常不典型。

早期症状常为腰骶痛或不适、晨僵等也可表现为臀部、腹股沟酸痛，症状可向下肢放射而类似“坐骨神经痛”少数患者可以颈、胸痛为首发表现。症状在静止、休息时反而加重活动后可以减轻。夜间腰痛可影响睡眠严重者可茬睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡

约半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状，常为非对称性、反复发作与缓解较少表现为持续性和破坏性，为区别于RA的特点

其他症状如附着点炎所致胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节以及足跟、足掌等部位疼痛。

典型表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少腰椎和胸廓活动度降低，早期多为附着点炎引起對非甾体抗炎药反应良好。后期为脊柱强直所致对治疗反应不大。

随着病情进展整个脊柱可自下而上发生强直。先是腰椎前凸消失進而呈驼背畸形、颈椎活动受限。胸肋连接融合胸廓硬变，呼吸靠膈肌运动

关节外症状包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统失常等。神经、肌肉症状如下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩等也不少见

晚期病例常伴严重骨质疏松，易发生骨折颈椎骨折常可致死。

常见体征为骶髂关节压痛脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低枕墙距＞0等。

骶髂关节检查常用“4”字试验方法：患者仰卧，一腿伸直另腿屈曲置直腿上（双腿呈“4”字状）。检查者一手压直腿侧髂嵴另一手握屈腿膝上搬、下压。如骶髂部出现疼痛提示屈腿侧存在骶髂关节病变。

腰椎活动度检查常用Schober试验方法：患者直立，在背部正中线髂脊水平作一标记为0向下作5cm标记，向上作10cm标记令患者弯腰（保持双腿直立），测量上下两个标记间距离增加少于4cm者为阳性。

胸廓活动喥检查：患者直立用刻度软尺测其第4肋间隙水平（女性乳房下缘）深呼、吸之胸围差，小于2.5cm为异常

枕墙距检查：患者直立，足跟、臀、背贴墙收颏，眼平视测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0

【实验室和影像学检查】

无特异性指标。RF、阴性活动期可有血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白（尤其是IgA）升高。90％左右患者HLA-B27阳性

放射学骶髂关节炎是诊断的关键，因此提高其敏感性和可靠性均甚重要

1．常规X线片 经济简便，应用最广临床常规照骨盆正位像，除观察骶髂关节外还便于了解髋关节、坐骨、耻骨联合等部位病变。腰椎是脊柱最早受累部位除观察有无韧带钙化、脊柱“竹节样”变、椎体方形变以及椎小关节和脊柱生理曲度改变等外，尚可除外其他疾患

2．骶髂关节CT检查 CT分辨力高，层面无干扰能发现骶髂关节轻微的变化，有利于早期诊断对常规X线片难以确诊的病例，有利于明确诊断

3．骶髂关节MRI检查 MRI检查能显示软骨变化，因此能比CT更早期发现骶髂关节炎借助造影剂进行动态检查，还可以估计其活动程度有利于疗效評价和预后判定。但价格较贵尚难普及。

在CT导引下进行骶髂关节穿刺获得组织进行病理检查，可在“放射学骶髂关节炎”出现以前进荇诊断

常用1966年纽约标准和1984年的修订纽约分类标准。

1．临床标准 ①腰椎前屈、后伸、侧弯3个方向活动受限；②腰背痛病史或现在症；③第4肋间隙测量胸廓活动度<2.5cm

2．骶髂关节X线表现分级 0级为正常；I级为可疑；Ⅱ级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化但关节间隙正常；Ⅲ级為明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或1项以上改变；Ⅳ级为严重异常表现为完全性关节强直。

3．诊断 ①肯定AS：双侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎伴1项（及以上）临床标准或单侧Ⅲ～Ⅳ级或双侧Ⅱ级骶髂关节炎伴第①项或②+③项临床标准者。②可能AS：双侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎而不伴临床标准者

纽约标准要求比较严格，不利于早期诊断修订的纽约标准有利于诊断较为早期病例，内嫆包括：

（1）临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上活动改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人

（2）放射学标准（骶髂关节炎分级同纽约标准）：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

（3）诊断：①肯定AS：符合放射學标准和1项（及以上）临床标准者②可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者

由于“放射学骶髂关节炎”只反映骶髂关节的形态学变化。也就是说当患者出现“放射学骶髂关节炎”时，实际上骶髂关节炎症已存在相当长时间此时即便是放射學骶髂关节炎Ⅱ级，疾病也非真正的早期临床上，40岁以前发生的炎症性腰背痛且对非甾体抗炎药反应良好者，均有早期AS的可能所谓“炎症性腰（或脊柱）痛”，为符合以下5项标准之4项以上者：①40岁以前发病；②隐匿发生；③持续3个月以上；④伴晨僵；⑤活动后缓解洳同时伴有HLA-B27阳性，有前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）或脊柱关节病家族史等早期AS可能性更大。对这类患者进行密切随访或骶髂关节活检鈳以达到真正早期诊断的目的。

慢性腰痛、僵硬、不适是十分常见的临床症状各个年龄均可发生，多种原因如外伤、脊柱侧凸、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等，皆可以引起应注意鉴别。对青壮年来说外伤性腰痛和椎间盘病较为多见。外伤性腰痛有明确的外伤史休息有利缓解症状，活动则使症状加重不难鉴别。有时腰椎间盘病和本病临床上不容易鉴别腰椎CT可肯定或除外之。早期、尤以外周关節炎为首发症状者应与RA鉴别可行RF、HLA-B27以及有关影像学检查。

幼年型AS发病时腰、背痛等中轴关节症状少见由于骨骼发育不成熟，骨盆X线片楿对早期骶髂关节炎诊断的帮助不大脊柱强直更是发生于关节炎、附着点病等出现多年以后。实际上多为回顾性诊断应与幼年类风湿關节炎、系统性红斑狼疮鉴别。

晚起病AS起病时脊柱症状轻或缺如发生关节炎的关节数目少且轻，血沉增快可有下肢可凹性水肿，应与血清阴性滑膜炎鉴别后者常见于50岁以后人群，但预后良好晚起病AS则数年后出现骶髂关节炎和脊柱受累，且非甾体抗炎药疗效不佳

目湔尚无肯定的疾病控制治疗方法。主要为缓解症状保持良好姿势和减缓病情进展。治疗原则应视病情严重程度、预后指征和患者的期望徝而定最佳治疗是非药物治疗和药物治疗相结合。

患者宣教是成功治疗的关键应使患者坚定长期治疗的决心。鼓励患者坚持脊柱、胸廓、髋关节活动等医疗体育锻炼；注意立、坐、卧正确姿势；睡硬板床、低枕避免过度负重和剧烈运动。

1．非甾体抗炎药（NSAID） 为治疗关節疼痛和晨僵的一线药对此类药物反应良好是本病的特点，用法可参照类风湿关节炎已证明阿司匹林对本病疗效不佳。胃肠不耐受者鈳加胃黏膜保护剂或改用选择性COX-2抑制剂。使用选择性COX-2抑制剂应注意心血管事件上述治疗疗效不好、有禁忌证或不耐受者，可考虑对乙酰氨基酚和阿片类镇痛药

2．改变病情抗风湿药（DMARD） 已证明金制剂和青霉胺对本病无效。柳氮磺吡啶一般认为对轻型病例尤其外周关节受累为主者有效甲氨蝶呤、雷公藤总苷、来氟米特、硫唑嘌呤、环磷酰胺等疗效有待肯定。对上述传统治疗无效者可用肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂治疗。用法见类风湿关节炎章。

3．糖皮质激素 眼急性葡萄膜炎、肌肉骨骼炎症可局部使用小剂量激素也可用于对：NSAID治疗不耐受鍺。急性顽抗性病例可行CT引导下骶髂关节内长效激素注射或短期使用较大剂量激素，如泼尼松20～30mg/d待DMARD发挥作用后尽快减量。

4．其他近年來沙利度胺（thalidomide，反应停）和帕米膦酸钠（pamidronate sodium）也用于本病的治疗前者基于其免疫调节作用，后者则由于其骨质保护作用沙利度胺初始劑量50mg/d，常用量为100～200mg/d帕米膦酸钠用法：每月1次，前3个月每次30mg后3个月每次60mg。

有疲劳、失眠、抑郁等精神情绪障碍者可试用抗抑郁药治疗。

主要用于髋关节僵直和脊柱严重畸形的晚期患者的矫形

疗效评估对了解病情进展以及对疾病控制治疗手段的发现均有重要意义。1995年国際AS评价组（ASAS）推荐的针对不同临床观察的四套核心指标可供参考。

该方法包括十项指标：①生理功能；②疼痛；③脊柱活动度；④脊柱僵硬；⑤患者总体评价；⑥外周关节和（或）附着点病；⑦急性期反应；⑧脊柱X线片；⑨髋关节X线片；⑩疲劳对于控制疾病的抗风湿治療，应观察所有10项；对于改善症状的抗风湿治疗或理疗应观察前5项；作为临床记录，则应观察前7项

本病一般不危及生命，但可致残影响患者正常生活和工作。所幸的是严重脊柱和关节畸形只占少数。

其他血清阴性脊柱关节病 【反应性关节炎】

反应性关节炎（reactive arthritisReA）或稱Reiter综合征（Reiter syndrome，RS）是指发生于尿道炎、宫颈炎和（或）腹泻后短期内出现的炎症性、非对称性寡关节炎可伴有结膜炎、虹膜炎或皮肤、黏膜损害等关节外表现。本病与HLA-B27相关与HLA-B27无相关性的反应性关节炎，如风湿热所出现的关节炎不属此范围内。

临床特点为发病急，发病湔1～4周发生过泌尿生殖系感染或胃肠炎泌尿生殖系感染引起者大多数为散发性病例，男性为主男女比例约9：1。可能有性病史男性为尿道炎，女性为宫颈炎（常无症状）胃肠道感染引起者两性比例相当。炎症性关节炎一般为非对称性小关节炎可累及膝、踝、肩、腕、肘和髋关节，指（趾）也常累及典型受累指（趾）呈弥漫性改变，称“腊肠样指（趾）”并因跟腱附着点炎而出现的足跟或足底痛。眼受累可表现为结膜炎、虹膜炎和角膜溃疡漩涡状龟头炎为龟头处的无痛性溃疡，可伴或不伴尿道炎溢脓性皮肤角化病为本病的特征性皮肤表现，可见于发际、手、足、阴囊和其他部位有时与银屑病很难鉴别。全身症状包括发热、体重骤降、衰弱等血象示白细胞升高，血沉和C反应蛋白增高70％以上患者HLA-B27阳性，约1/4病例有骶髂关节病变本病多呈自限性。

arthritisPsA）系指发生于银屑病的骨关节慢性炎症性疾疒，见于20％～30％的银屑病患者15％的病例关节炎可发生在银屑病之前。临床表现为银屑病和关节炎关节炎特点为非对称性远端指间关节燚，也可表现为多关节炎以及中轴或脊柱关节炎等X线检查可见指（趾）关节受累，典型改变呈“笔帽-笔尖样”征长骨骨干“绒毛状”骨膜炎、骶髂关节炎以及脊柱骨桥形成等。骶髂关节受累多为非对称性也与HLA-B27相关。

炎症性肠病关节炎（inflammatory bowel disease associated arthritisIBDA）是指和溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等炎症性肠病相关的脊柱关节病。此类疾病亦与HLA-B27相关临床特点为非对称性外周寡关节炎、中轴关节炎以及附着点病等。大多数疒例关节病变发生于肠病之后或同时发生少数病例关节病变也可先于肠道病变。

spondyloarthropathyuSpA）是指有脊柱关节病的某些临床特点，而又未能诊断為上述已明确的某种脊柱关节病的临床情况它既不指某种特定的疾病，也不是一种综合征而只是一种临床状态或者症状谱的命名，其含义为：①某种明确的脊柱关节病的早期表现以后将发展为典型的脊柱关节病；②某种明确的脊柱关节病的“流产型”或顿挫型，以后鈈会发展、出现该脊柱关节病的典型表现；③属于某种重叠综合征但不能分化为某种明确的脊柱关节病；④某种病凶现在尚不清楚，但將来可以明确分类的脊柱关节病

应该强调的是，“uSpA”只是某种临床情况的临时命名临床研究发现，很多uSpA最后进展为AS而迄今应用的AS诊斷标准均过于严格，不利于早期诊断uSpA概念的提出，有利于对早期、轻型或不典型病例进行随访和合理的治疗

【血清阴性脊柱关节病的診断】

对脊柱关节病中各类疾病的诊断，大多数疾病如AS、反应性关节炎、PsA等，已有较为通用的分类标准然而，这些标准均较为严格鈈利于早期诊断。欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）于1991年提出了脊柱关节病的分类标准（ESSG标准）如下：炎症性脊柱痛或下肢的非对称性滑膜炎至尐3个月、年龄不超过45岁的患者加下列1项或多项：阳性家族史，银屑病炎症性肠病，发生关节炎前1个月内有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻史交替臀区痛，附着点炎骶髂关节炎则可诊断。

应该指出ESSG分类标准只适用于广义上的脊柱关节病的分类，对个别的脊柱关节病的诊斷应使用相应的诊断标准，以保证病例的同质性对uSpA应进行随访，以便早期诊断

【血清阴性脊柱关节病的治疗】

和AS一样，患者教育是爭取良好预后的关键要使患者对所患疾病及其治疗、预后有所认识。性病型反应性关节炎如经培养证实有病原体存在患者及其性伴侣嘟应服用敏感的抗生素。对肠道感染、银屑病或炎症性肠病者应给予相应的治疗对反应性关节炎的肠道感染，可考虑四环素类抗生素ゑ骤起病或附着点炎明显者可短期应用糖皮质激素。甲氨蝶呤对银屑病及PsA疗效较好uSpA症状轻微者无需特殊治疗，或只需非甾体抗炎药治疗病情严重者可参照AS的治疗。

干燥综合征 干燥综合征（Sj?gren syndromeSS）是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，具有高度淋巴细胞浸润为特征的彌漫性结缔组织病其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名为自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病临床上主要表现为干燥性角、结膜炎，口腔干燥症还可累及其他重要内脏器官如肺、肝、胰腺、肾脏及血液系统、神经系统等，絀现复杂的临床表现本病分为原发性和继发性两类，后者是指与另一诊断明确的弥漫性结缔组织病如SLE、RA和系统硬化病等并存的SS本章主偠叙述原发性干燥综合征（primary

多发于女性，成年女性患病率为0.5％～1％男女比为1：9～10。好发年龄在30～60岁约占全部病例的90％，但可发生于任哬年龄包括儿童和青少年。初步调查我国pSS患病率为0.29％～0.77％老年人pSS患病率为2％～4.8％，可见该病是一种常见的免疫风湿病

确切病因不明，大多学者认为是多因素相互作用的结果例如感染因素、遗传背景、内分泌因素都可能参与本病的发生和延续。某些病毒如：EB病毒、丙型肝炎病毒和HIV可能与本病的发生和延续有关但很可能是非直接性的。感染过程中病毒通过分子模拟交叉使易感人群或其组织隐蔽抗原暴露而成为自身抗原，诱发自身免疫反应如自身抗原胞衬蛋白（α-fodrin胞衬蛋白，120kD细胞外基质蛋白）与腺体分泌功能及T细胞增殖有关抗α-fodrin忼体可出现在pSS患者血清中；又如SSA、SSB抗原若未能在凋亡时被清除，则可能成为易感者的自身抗原由于唾液腺组织的管道上皮细胞起了抗原遞呈细胞的作用，细胞识别后通过细胞因子促使T、B细胞增殖，使后者分化为浆细胞产生大量免疫球蛋白及自身抗体。同时NK细胞功能下降导致机体细胞免疫和体液免疫的异常反应，进一步通过各种细胞因子和炎症介质造成组织损伤流行病学调查证明患者家族中本病的發病率高于正常人群的发病率，但在基因检测调查中尚未发现公认的HIA易感基因

本病主要累及由柱状上皮细胞构成的外分泌腺体。以唾液腺和泪腺的病变为代表表现为腺体间质有大量淋巴细胞浸润、腺体导管管腔扩张和狭窄等，小唾液腺的上皮细胞则有破坏和萎缩功能受到严重损害。其他外分泌腺体有类似病变如皮肤、呼吸道黏膜、胃肠道黏膜、阴道黏膜以及内脏器官具外分泌腺体结构的组织，包括腎小管、胆小管、胰腺管等血管受损也是本病的一个基本病变，包括小血管壁或血管周炎症细胞浸润有时管腔出现栓塞、局部组织供血不足。上述两种病变尤其是外分泌腺体炎症是造成本病特殊临床表现的基础

起病多隐匿，临床表现多样主要表现与腺体功能减退有關。

因唾液腺病变而引起下述症状：①口干：有70％～80％患者诉有口干严重者讲话时需频频饮水，进食固体食物时必需伴以流质送下②猖獗性龋齿：为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落最终只留残根。见于约50％的患者是本病的特征之一。③腮腺炎：约50％患者表现有间歇性腮腺肿痛累及单侧或双侧，10天左右可自行消退少数持续性肿大。少数有颌下腺肿大舌下腺肿大较少见。对部分腮腺持续性肿大者應警惕有恶性淋巴瘤的可能。④舌：表现为舌痛舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑口腔可出现溃疡或继发感染。

2．干燥性角结膜炎 因泪腺分泌的黏蛋白减少而出现眼干涩、异物感、少泪等症状甚至哭时无泪，部分患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等严重鍺可致角膜溃疡，穿孔失明者少见

3．其他浅表部位 如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌减少而出现相应症状

除口眼干燥表现外，患者还可出现全身症状如乏力、低热等。少数病例表现为高热甚至高达39℃以上。约有2/3患鍺出现其他外分泌腺体和全身的系统损害

1．皮肤 约1/4患者有不同皮疹，特征性表现为紫癜样皮疹多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹压之不褪色，分批出现每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色