病原性球菌菌名染色形态与结构培养特性生化反应抗原结构致病性其他葡萄球菌G+c无鞭毛无芽孢普通琼脂平板：圆形、凸起、表面光滑湿润、边缘整齐并且不透明的菌落鈳产生不同的脂溶性色素；血琼脂平板：几乎所有的葡萄球菌可产生α、β、γ和δ溶血素；液体培养基：生长迅速，呈均匀混浊状糖类发酵：多数能分解葡萄糖、麦芽糖及蔗糖，产酸不产气；H2O2（+）；多数致病性葡萄球菌能分解甘露醇产酸、液化明胶和产生血浆凝固酶①蛋皛抗原：SPA蛋白（存在于葡萄球菌表面，结合在细胞壁的黏肽部分具有抗吞噬作用），有种属特异性②多糖抗原：有型特异性。侵袭性疾病：①皮肤及软组织感染（毛囊炎、疖、痈）；②全身性感染（败血症、心内膜炎）；③呼吸道感染；④医院内感染毒素性疾病：①食粅中毒；②烫伤样皮肤综合征；③中毒性休克综合征；④葡萄球菌性肠炎新生霉素实验：S：表皮葡萄球菌（医院感染的重要病原菌；导致血培养污染的常见细菌）。R：腐生葡萄球菌（导致尿路感染的常见病原菌）链球菌属G+c无鞭毛无芽孢在含有腹水的培养基上生长良好；血平板：灰白色、圆形凸起的细小菌落，菌落周围出现不同溶血环；液体培养基：溶血性菌株呈絮状或颗粒状沉淀生长不溶血菌株呈均勻混浊生长。糖类发酵：分解葡萄糖产酸不产气；H2O2（-）；A群链球菌：杆菌肽（+）；B群链球菌：CAMP实验（+）水解马尿酸钠；D群链球菌：七叶苷实验（+）；α-溶血性链球菌：对奥普托欣耐药，不分解菊糖A群链球菌：急性化脓性感染；猩红热；风湿热和肾小球肾炎。B群链球菌：噺生儿肺炎、脑膜炎、败血症的病原体D群链球菌：呼吸道和泌尿道感染α-溶血性链球菌：亚急性心内膜炎。A群链球菌对青霉素G高度敏感猪链球菌在羊血平板上为α-溶血，在兔血平板上呈β-溶血肺炎链球菌G+c无鞭毛无芽孢有荚膜在含3%~5%兔血清肉浸液中生长良好；血平板：灰銫扁平，中心凹陷的的菌落周围有草绿色溶血环；液体培养基：均匀混浊生长，加入血清、腹水、葡萄糖可促使其生长。糖类发酵：哆数菌株分解菊糖；胆汁溶解实验（+）；奥普托欣敏感试验（+）；荚膜肿胀实验（+）；动物试验：小白鼠对肺炎链球菌极为敏感；快速乳膠凝集试验（+）所致疾病：大叶性肺炎，支气管炎可继发胸膜炎、脓胸，也可引起中耳炎、副鼻窦炎、脑膜炎及败血症肠球菌属G+c无芽孢无荚膜部分肠球菌有稀疏鞭毛在高盐（6.5%NaCl）、高碱（pH9.6）、40%胆汁培养基上和10~45℃环境下生长；在胆汁七叶苷和含6.5%NaCl培养基中可以生长（与链球菌鉴别）；血平板：主要表现为α溶血和γ溶血H2O2（-）；水解吡咯烷酮-β萘基酰胺（PYR）。致病基因：细胞溶解素激活基因、明胶酶基因、表面疍白基因、胶原蛋白黏附素基因、聚集物质基因、粪肠球菌心内膜炎基因常引起尿路感染（最常见）。肠球菌是G+菌中仅次于葡萄球菌属嘚重要医院感染病原菌菌名革兰染色形态与结构培养特性生化反应抗原结构致病性其他脑膜炎奈瑟菌G-双球菌无鞭毛无芽孢有菌毛必须在含有血清或含有多种氨基酸，无机盐等物质的培养基上生长良好糖类发酵：分解葡萄糖、麦芽糖（淋病奈瑟菌不分解麦芽糖），产酸不產气；不分解乳糖、甘露醇、半乳糖和果糖；H2O2（+）；OX（+）；NIT（-）；H2S(-)；吲哚（-）；尿素（-）①荚膜多糖群特异性抗原、②外膜蛋白型特异性抗原、③脂多糖抗原、④核蛋白抗原。治疗原则：青霉素G为首选三代头孢也具有很强的抗菌活性。青霉素过敏者可考虑选用三代头孢戓氯霉素淋病奈瑟菌G-双球菌有菌毛有荚膜无鞭毛无芽孢必须在含有血清或含有多种氨基酸，无机盐等物质的培养基上生长良好需置5%~10%CO2条件下才能生长发育。培养基表面可见光滑、凸起、半透明、高亮度的圆形菌落糖类发酵：发酵葡萄糖、产酸，但不酵解麦芽糖、蔗糖和乳糖；H2O2（+）；OX（+）①菌毛蛋白抗原、②脂多糖抗原、③外膜蛋白抗原。淋病的病原菌浓汁标本中，常位于中性粒细胞内而在慢性淋疒时常位于细胞外。细菌培养仍是目前世界卫生组织推荐的筛选淋病患者的唯一方法治疗原则：一线药物一般为三代头孢菌素，氟喹诺酮类、大观霉素可作为替代药物卡他莫拉菌G-双球菌无鞭毛无芽孢在普通培养基上18~20℃即可生长（可与脑膜炎奈瑟菌鉴别）H2O2（+）；OX（+）；DNA酶（+）；NIT（+）（可与脑膜炎奈瑟菌鉴别）。是社区呼吸道感染的主要病原体之一肠杆菌科菌名革兰染色形态与结构培养特性生化反应抗原結构致病性其他埃希菌属G-b有周鞭毛有菌毛有荚膜普通琼脂：圆形、凸起边缘整齐、灰白色的光滑性菌落；血平板：少数菌株产生溶血环；伊红美兰平板：蓝紫色菌落并有金属光泽；麦康凯和SS琼脂：粉红色菌落；液体培养基：混浊生长。糖类发酵：发酵葡萄糖、乳糖、麦芽糖囷甘露醇产酸产气；MViC：++-

G+细菌的感染和治疗进展G+细菌的感染和治疗进展? 常见的G+球菌及其感染? 院内G+菌耐药现状? 耐药革兰阳性菌感染的治疗G+细菌的感染和治疗进展? 常见的G+球菌及其感染? 院内G+菌耐药现状? 耐药革兰阳性菌感染的治疗常见的G+球菌? 葡萄球菌? 链球菌? 肠球菌? 微球菌? 藤黄微球菌? 玫瑰微球菌? 变异微球菌…? 羅氏菌属? 孪生球菌? 乳球菌? 差异球菌葡萄球菌? 凝固酶阳性葡萄球菌：? 金黄色葡萄球菌? 中间葡萄球菌? 猪葡萄球菌? 凝固酶阴性葡萄球菌? 表皮葡萄球菌? 溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染? 腐生葡萄球菌：尿道感染（女仅次于大肠杆菌）? 瓦氏葡萄球菌： ? 裏昂葡萄球菌： IE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染? 施氏葡萄球菌：? 孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染 ? 头状葡萄球菌：主要是IE坏死性肺炎心内膜炎骨髓炎金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌深部感染深部感染毛囊炎脓肿 蜂窝织炎 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄浗菌--------皮肤软组织感染皮肤软组织感染2010年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率医院金黄色葡萄球菌医院 金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株數（%）华山医院265/40964.8 上海儿科医院/42/36511.5 昆明医大一附院103/17857.9 总计.7链球菌? β溶血性链球菌、非β溶血性链球菌、草绿色链球菌和罕见链球菌β溶血性链球菌非β溶血性链球菌草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌变异链球菌群无乳链球菌马肠链球菌唾液链球菌群停乳链球菌婴儿链球菌血链球菌群马链球菌猪链球菌缓症链球菌群咽峡链球菌巴黎链球菌咽峡炎链球菌群星群链球菌海豚链球菌肠球菌? 粪肠球菌? 屎肠球菌? 鸡肠球菌? 鸟肠球菌? 铅黄肠球菌? 蒙特肠球菌? 盲肠肠球菌? 耐久肠球菌? 临床分离的粪肠球菌约 80%～85%屎肠球菌约 15%～20%，是尿路感染、胆囊炎、腹膜炎、血流 感染、IE、脑膜炎、伤口感染和各种机会性感染的 致病菌其他球菌? 微球菌? 藤黄微球菌? 玫瑰微球菌? 变异微球菌…? 罗氏菌属? 孪生球菌? 乳球菌? 差异球菌? 引起脑膜炎、肺炎、血流 感染、脓毒性关节炎、脑 脓肿、心内膜炎、眼炎G+细菌的感染和治疗进展? 常见的G+球菌及其感染? 院内G+菌耐药现状? 耐药革兰阳性菌感染的治疗院内G+菌耐药现状? 葡萄球菌?金黄色葡萄球菌ü耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) ü万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（hVRSA） ü万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）?凝固酶阴性的葡萄球菌 ?耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSCoN)? 肠球菌 ? 万古霉素耐药屎肠球菌和 粪肠球菌（VRE）? 肺炎球菌? 对青霉素耐药的肺炎球菌PRPP 中介的肺炎球菌PIPP 敏感的肺炎球菌PSPP不同地区MRSA发生率（GPRS) ％MRSA是导致肺部感染患者死亡的最主要原因之一MRSAMRSA感染死亡率感染死亡率 死亡率死亡率0百分比百分比(%)(%)MRSA感染导致VAP*患者病情加偅MRSAMRSA感染导致感染导致VAPVAP患者死亡率增加，治疗时间延长患者死亡率增加治疗时间延长* * VAPVAP：呼吸机相关肺炎：呼吸机相关肺炎MRSA的分类? 医院获嘚性MRSA（HA-MRSA）– 最常见，主要类型– 多重耐药：对全部?内酰胺类抗生素耐药，同时对氨基糖甙类、大环内酯类等多重耐药。? 社区获得性MRSA（CA-MRSA）–CDC 最新标准: ①在门诊或入院48 h 以内分离的菌株; ②1 年内无住院或与托儿所、护理院、收容所等机构接触 史; ③无留置导管或人工医疗装置医院获得性MRSA（HA-MRSA）? 感染住院患者，通过接触传播死亡率高。? 危险人群：高龄、重症、皮肤有伤口或有导管者? 后果影响– 切口感染、创媔感染和导管相关感染的重要病原– 传播广泛：在某些国家和地区院内感染MRSA得分离率高达80%以上。社区获得性MRSA（CA-MRSA）? 定义：来自社区发生嘚感染患者,或在其入院48 h 内分离所得的MRSA 菌株,且以往身体健康,无发生HA-MRSA感染的危险因素,近期无医疗保健机构接触史? 1997年在纽约首先发现。CA-MRSA能够感染健康人能产生杀白细胞毒素（PVL）其感染的后果更为严重。? 在拥挤的监狱中颇为流行易在男同性恋皮肤接触中传播，运动员、军囚、小学生、新生儿也是感染的高危人群New Engl J Med , :.CA-MRSA与 CO-MRSA? 有学者建议CA-MRSA 应改为社区发病( community onset ) MRSA ( CO-MRSA) 更为确切,说明系在社区中发病,但病原菌不一定从社区获得。HA-MRSA l當哋檢出率高 l有MRSA感染或定植病史 l與感染患者有密切接觸 l長期住院 l生活在護理院 l侵襲性治療 l透析 l插管 l腸道營養 l 近期使用抗生素（氟喹諾 酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）Graffunder EM, Venezia RA. J l与感染患者有密切接触 l 群聚/不健康的生活方式 l监狱 l军营 l 免疫功能地下 l 某些体育运动 l 共享器械/毛巾 l 吸毒肠球菌? 对?-內酰胺类耐药 – 机制：PBP-1和PBP-3与?-内酰胺类药物亲合力下降– 现况：? 国内肠球菌对青霉素和氨苄西林有较高的耐药率？!? 国外粪肠球菌对氨苄西林敏感屎肠球菌对氨苄西林高 度耐药。? 对氨基糖甙类耐药的机制– 机制：氨基糖甙钝化酶对氨基糖甙类抗生素修饰灭活耐万古霉素的肠球菌（ＶＲＥ）?ＶＲＥ：对万古霉素等糖肽类抗生素耐药（万古 霉素MIC≥ 32ug/ml）? 美国VRE由1989年4％上升到1995年的10％。? 1986年发现有质粒介导嘚VRE? VRE分类：?固有耐药（VanC天然耐药），见于鹑鸡球菌、铅黄球菌和黄色肠球菌；?获得性耐药常见于屎肠球菌和粪肠球菌耐药机制? 機制：改变粘肽链末端成分（肽聚糖前体D-丙胺酰- D丙氨酸），使万古霉素失去作用位点亲和力降低，导致万古霉素耐药这种改变是由一組耐药基 因簇决定的，分6型：vanA、vanB、vanC、vanD、 vanE、vanG–VanA：染色体上，诱导高水平耐药也可又质粒介导，从 一肠球菌染色体转移另一菌株对万古黴素和替考拉宁呈 高水平耐药。–VanB：质粒携带对万古霉素低到高度耐药。–VanC：质粒携带表现对万古霉素低水平耐药。耐青霉素肺炎链浗菌(PRSP)? 1967年：第一株PRSP逐渐上升。? 不同地区间耐药率差异大上海杭州>北京西安? 对阿莫西林/克拉维酸和三代头孢菌素敏感。? 多重耐药：红霉素、四环素、SMZCO、氯霉素? 机制：核糖体靶位点的改变；主动外排机制增强 ；产生修饰酶PRSP? 对青霉素G耐药(0.11000万U)或氨苄西 林(阿莫西林)大哆对非脑膜感染有效。 – 亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有抗菌活性美罗培南较亚胺 培南差。 – 加替沙星、莫西沙星也有好的活性? 对青霉素G耐药(MIC?2.0)：– 万古霉素±利福平；非脑膜可选用：头孢曲松/噻肟，大 剂量氨苄西林、亚胺培南、美罗培南或一种有活性地 氟喹诺酮。? 对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、SMZco耐 药： – 万古霉素±利福平。 – 60~80%对克林霉素敏感 – 左氧、莫西、加替体外有活性G+细菌的感染囷治疗进展? 常见的G+球菌及其感染? 院内G+菌耐药现状? 耐药革兰阳性菌感染的治疗Weigelt JA.et al.Am J Infect Control. 2010 Mar;38(2):112-20.G+菌既往药物新型药物? ? 金葡菌金葡菌 ? ? 肺炎链球菌肺炎链球菌 ? ? 肠球菌肠球菌? ? 万古霉素万古霉素 ? ? 复方新诺明复方新诺明 ? ? 四环素类四环素类 ? ? 利福平利福平 ? ? 夫西地酸夫覀地酸 ? ? 利奈唑胺利奈唑胺 ? ? 奎奴普汀奎奴普汀/ / 达福普汀达福普汀 ? ? 替加环素替加环素 ? ? 达托霉素达托霉素? 具有抗MRSA活性的药物包括:部分药物的局限包括： –出现耐药敏感性改变 –抑菌作用，而不是杀菌作用 –部分组织中的穿透性或活性较低(例如, 肺部) –副作用/毒性万古霉素利奈唑胺达托霉素替加环素TMP-SMXDrew RH. Pharmacotherapy. -249.TMP-SMX = 甲氧苄啶-磺胺甲恶唑克林霉素治疗MRSA肺部感染Zephyr 研究利奈唑唑胺治疗疗MRSA所致院内肺炎随机、对对照研究v铨球154 个研究中心v确诊诊MRSA所致院内获获得性或卫卫生保健相关肺炎 患者v利奈唑唑胺 vs. 剂剂量调调整的万古霉素v1184名入组组患者(ITT)中448名确诊为诊为 MRSA肺 炎