神经心理测验报告与肌张力测试有什么不同

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2018-08-28 05:32 标签： 神经心理测验

肝性脑病是乙肝肝硬化常见的并发症，也是常见的死亡原因之一。

肝性脑病是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（简称门-体分流）异常所致的，以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征。

我们常说的肝昏迷只是比较严重的肝性脑病，并不能代表肝性脑病的全部，也有轻微型的肝性脑病，没有明显的临床表现，只有通过神经心理测试才能发现。

肝硬化是肝性脑病的主要原因，占所有肝性脑病的70%以上。

我国肝硬化的主要原因是乙肝病毒感染，约占所有肝硬化的60%。

除了乙肝病毒感染引起的肝硬化，丙肝病毒感染也可以引起肝硬化，并且近些年有上升的趋势。另外药物或肝毒性物质，如乙醇、化学制剂等也可以引起肝性脑病。妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病、门-体静脉分流、原发性肝癌和严重感染等也可导致肝性脑病的发生。

肝性脑病的常见诱发因素包括消化道出血、感染（特别是自发性腹膜炎、尿路感染和肺部感染）、电解质及酸碱平衡紊乱（如脱水、低血钾、低血钠）、大量放腹水、过度利尿、进食蛋白质过多、便秘、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）、治疗腹水和上消化道出血的外科门体分流术和使用安眠药等镇静类药物。

关于肝性脑病的发生机制没有准确的说法。约100年前提出了氨中毒学说，到目前为止氨中毒仍然被认为是肝性脑病的最主要的发病机制。

肝硬化肝功能严重异常时肝脏利用氨合成尿素的能力减退，而门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，使血氨增高。氨的毒性作用会干扰脑细胞的三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足，以致不能维持正常功能，从而出现肝性脑病。

除此之外，肠道细菌氨基酸代谢产物硫醇与苯酚产生的内源性苯二氮卓类物质和细菌色氨酸的副产物吲哚及羟吲哚等，会损伤星形胶质细胞功能并影响γ-氨基丁酸神经递质的传递，γ-氨基丁酸为抑制性神经递质，增强神经元突触后膜的抑制功能，产生中枢抑制效应，其结果表现为神志改变和昏迷。

另一方面，血液中积蓄的苯乙胺及对羟苯乙醇胺随体循环进入脑组织，经β-羟化酶的作用，形成苯乙醇胺和对羟苯乙醇胺假性神经递质，与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺竞争，使其不能产生正常的生理效应，也是肝性脑病可能的发生机制之一。

其他的可能发生机制包括:

低钠血症导致的星形胶质细胞发生氧化应激与氮化应激反应，神经细胞损伤及功能障碍，血-脑屏障通透性增加，出现脑水肿。

锰中毒后，80%的锰沉积于大脑基底节星形胶质细胞的线粒体内，损伤线粒体功能，出现帕金森样症状。锰可兴奋星形胶质细胞膜上的转位蛋白，促进神经类固醇合成，增强γ-氨基丁酸作用。并且锰可以产生活性氧和毒性儿茶酚胺（6-羟多巴胺），诱导神经细胞的凋亡和星形胶质细胞转变成Ⅱ型阿尔茨海默细胞。

肝硬化患者和肝硬化相关肝性脑病动物模型中发现乙酰胆碱酯酶活性增强，导致乙酰胆碱减少，此与肝性脑病发生相关。

总体来说，氨中毒学说仍是肝性脑病发生的主要机制，其他多种因素相互协同，相互依赖，互为因果，共同促成了肝性脑病的发生和发展。

失代偿期肝硬化患者肝性脑病发生率为30%以上，轻微肝性脑病发生率约为29.2～57.1%。随着肝功能损害的加重，其发生率也在增加，并提示预后不良。一旦出现肝性脑病， 1年生存率低于50%，3年生存率低于25%。

轻微型肝性脑病常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。肝性脑病的临床表现因基础肝病、肝细胞损害的轻重缓急和诱因不同而很不一致,可出现多种临床表现，主要表现为意识失常、行为障碍和昏迷。

按肝病类型可以将肝性脑病分为A、B、C型3种类型。

发生在急性肝功能衰竭基础上，多无明显诱因和前驱症状，常在起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表现，如黄疸、出血、凝血酶原活动度降低等，其病理生理特征之一是脑水肿和颅内高压。

由门-体分流所致，无明显肝功能障碍，肝组织活检证实肝组织学结构正常。

C型肝性脑病是在慢性肝损伤及肝硬化等慢性肝脏疾病的基础上发生的。C型肝性脑病以慢性反复发作的性格、行为改变、言语不清，甚至木僵、昏迷为特征，常伴有扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、踝阵挛或巴宾斯基征阳性等神经系统异常表现。

在临床表现上除了根据肝病类型将肝性脑病分类外，还根据肝性脑病的不同严重程度分级。目前West-Haven分级标准应用最为广泛，分为0-4级共5级。

①没有能觉察的人格或行为变化

②轻度定向异常（时间和空间定向）

①嗜睡到半昏迷，但是对语言刺激有反应

④扑翼样震颤可能无法引出

昏迷（对言语和强刺激无反应）

因为很难区别West-Haven分级标准中的0级和1级的表现，尤其是1级肝性脑病中，欣快或或注意时间缩短等征象难以识别,且慢性乙肝患者发生肝性脑病是一个连续的过程。

因此，近年国际肝性脑病和氮代谢协会（ISHEN）制定了SONIC分级标准，将轻微型肝性脑病、0级和1级的肝性脑病归为隐匿型肝性脑病（CHE），其定义为有神经心理学和（或）神经生理学异常，但无定向力障碍、无扑翼样震颤的肝硬化患者。

将有明显肝性脑病临床表现的患者，即West-Haven分级标准中2、3、4级肝性脑病定义为显性肝性脑病（OHE），即有神经心理学和（或）神经生理学异常且有定向力障碍、无扑翼样震颤的肝硬化患者

肝性脑病的诊断除了可以依靠临床表现分级外，还需进行一系列的辅助检查确定是否有肝性脑病发生的可能或是否发生了肝性脑病。

如总胆红素升高和白蛋白、凝血酶原活动度明显降低等，提示有严重的肝功能障碍，肝性脑病的发生率较高。

肝性脑病尤其是门-体分流性脑病患者多有血氨增高，但是血氨水平与病情严重程度之间无确切关系。

空腹静脉血氨酶法测定正常值为18-72μmol/L,动脉血氨的含量为静脉血氨的0.5-2倍，空腹动脉血氨比较稳定可靠。

有研究表明，动脉氨分压可能比血氨浓度更能反映肝性脑病病情的严重程度。

包括脑电图和脑诱发电位。

脑电图反映大脑皮质功能，只有在严重肝性脑病患者中才能检测出特征性三相波，所以不能作为肝性脑病早期诊断的指标。

脑诱发电位分为视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体诱发电位。听觉诱发电位诊断肝性脑病效能高，视觉诱发电位检测结果可重复性差。

神经生理学检测的优点是没有学习效应，结果相对特异，缺点是需要专业的设备且敏感性差，且与神经心理学的结果一致性差。

因此不推荐用于早期肝性脑病诊断。

头颅CT及MRI主要用于排除脑血管意外（中风、卒中）、颅内肿瘤等疾病，同时在A型肝性脑病患者中可发现脑水肿。

磁共振质谱分析（MRS）和功能MRI可获得脑内分子和功能变化数据，诊断肝性脑病的效能目前处于研究阶段。

腹部CT或MRI有助于肝硬化及门-体分流的诊断。

推荐使用肝性脑病心理学评分（PHES）诊断轻微型肝性脑病。

PHES包括NCT-A（数学连接试验-A）、NVT-B、DST（数字符号试验）、轨迹描绘实验（LTT）和系列打点试验（SDT）5个子项目。

肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现与血氨测定等辅助检查，但需排除其他原因所致的神经精神异常。

肝性脑病是乙肝肝硬化患者主要的死亡原因之一，早期识别，及时治疗是改善其预后的关键。

轻微型肝性脑病患者常有生活质量和工作效率下降的表现，肝性脑病的发展是一个渐进的过程，因此应积极筛查和防治轻微型肝性脑病，避免出现肝性脑病造成严重的后果。

轻微型肝性脑病和肝性脑病的治疗原则基本相同，主要有以下几个原则：

2、减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收；

3、适当的营养支持及维持水电解质平衡；

4、根据临床类型、不同诱因和疾病的严重程度制订个体化的治疗方案。

对于乙型肝硬化所引起的肝性脑病，在持续抗病毒治疗的基础上积极地去除诱发因素、合理的营养支持，针对肝性脑病的发生机制合理用药。

抗病毒药物应首选恩替卡韦（ETV）或替诺福韦酯（TDF）。

抗病毒药物不宜随意减量、中断、延长服药间隔时间、停药，应终生服药。

大部分的肝性脑病都有一定的诱发因素，而在诱发因素去除后，肝性脑病常能自行缓解，因此去除诱因对肝性脑病的治疗非常重要。

对于有肝性脑病的肝硬化患者，有些情况是由于细菌感染所诱发的，因此应积极寻找感染源，尽早进行经验性抗生素治疗。

对于上消化道出血的肝性脑病患者，应使用药物、内镜、或血管介入等方法止血，并清除胃肠道内积血。

过度利尿引起的容量不足性碱中毒和电解质紊乱也会诱发肝性脑病，所以此时应暂停使用利尿剂，并适当补充液体及白蛋白以纠正电解质紊乱。

由于便秘可增加氨从胃肠道的吸收，所以应保持排便通畅，首选能降低肠道PH值的通便药物。

对于正在使用镇静剂的慢性乙肝患者，根据具体情况考虑暂停或减少药物剂量。对于肝性脑病患者出现严重精神异常表现，如狂躁、危及自身或他人安全和不能配合治疗者，适当应用镇静剂有助于控制症状。但是药物的选择和剂量需个体化，应向患者家属充分告知利弊和潜在风险，并获得知情同意。

对于乙肝肝硬化患者应制定个体化的蛋白营养支持方案，不宜长时间过度限制蛋白饮食，否则会造成肌肉群减少，更易出现肝性脑病。

欧洲肠内与肠外营养学会（ESPEN）指南推荐肝性脑病1级和2级患者非蛋白质能量摄入量为每天每公斤体重104.6～146.4KJ，蛋白质起始摄入量为每天每公斤体重0.5g，之后逐渐增加至每天每公斤1.0～1.5g。若患者对动物蛋白不耐受，可适当补充支链氨基酸及植物蛋白。

对于3级和4级肝性脑病患者推荐非蛋白质能量摄入量与1级和2级患者相同。蛋白质摄入量为每天每公斤体重0.5～1.2g。

肝性脑病患者首选肠内营养，若必须进行肠外营养时，建议脂肪供能占非蛋白能量的35～50%，其余由碳水化合物提供。

为轻微型肝性脑病患者提供热量及蛋白质有助于改善病情，进食早餐可以提高轻微型肝性脑病患者的注意力及操作能力。

这两种药物是肠道不能吸收的双糖，能酸化肠道，减少氨的吸收。

乳果糖是被美国食品药品监督管理局（FDA）批准长期治疗肝性脑病的一线药物。

其不良反应少，不吸收双糖的杂糖含量低（2%），对于有或乳糖不耐受的患者也可以使用，但有肠梗阻时禁用。

最新研究表明，乳果糖可以有效预防肝硬化上消化道出血的患者发生肝性脑病。口服乳果糖可显著改善肝硬化轻微型肝性脑病患者的智力测验结果，并且提高患者的生活质量。

乳果糖在结肠中被消化道菌丛转化成低分子量有机酸，导致肠道内pH值下降，并通过保留水分，增加粪便体积，促进肠道嗜酸菌（如乳酸杆菌）的生长，抑制蛋白分解菌，使氨转变为离子状态，从而改善氨中毒的情况；通过降低pH值，发挥渗透效应，从而发挥导泻作用。

乳果糖口服溶液治疗肝性脑病的常用剂量是每次口服10～30ml，每天2～3次，以每天产生2～3次pH＜6的软便为宜。当患者反应过于迟钝而无法口服时，可灌肠给药。

治疗初始几天可能会有腹胀，通常继续治疗即可消失，当剂量高于推荐治疗剂量时，可能会出现腹痛和腹泻，此时应减少使用剂量。如果长期大剂量服用，患者可能会因腹泻出现电解质紊乱。

拉克替醇治疗肝性脑病的疗效与乳果糖相当，其特点是甜度较低。

拉克替醇系二糖，在小肠内不被水解吸收，而以原形进入结肠。主要被结肠内微生物中的拟杆菌和乳酸杆菌降解，生成醋酸、丙酸和丁酸，从而酸化结肠内容物，降低了肠道pH值，使氨离子形成氨盐而难以透过肠黏膜进入门静脉，抑制了游离氨的生成和吸收，并使粪便氮排泄增加，那些分解拉克替醇的细菌也能吸收氨，有效降低血氨浓度。

拉克替醇初始使用剂量为每公斤体重0.6g，分3次就餐时服用，以每日排软便2次为标准来增减拉克替醇的服用量。

常见的不良反应有胃肠胀气、腹部胀痛和痉挛，常发生在服药初期。

肠道微生物在肝性脑病发病中有重要的作用，口服抗生素可以减少肠道中产氨细菌的数量，有效治疗肝性脑病。

目前常用的为非氨基糖苷类抗生素利福昔明。

每次400mg，每8小时1次，口服。

该药为利福霉素的衍生物，肠道几乎不吸收，可广谱、强效的抑制肠道内细菌生长，显著提高乙肝肝硬化肝性脑病患者智力测验结果，逆转轻微型肝性脑病，改善患者的生活质量。

部分患者用药后可出现恶心（通常出现在第一次服药后），但症状可迅速消退。大剂量长期用药，极少数患者可能出现荨麻疹样皮肤反应。

③门冬氨酸-鸟氨酸（LOLA）

LOLA可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性，促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺，从而降低血氨，缓解肝性脑病。

门冬氨酸-鸟氨酸分为注射液和口服颗粒。

对于肝昏迷早期或肝昏迷期出现意识模糊状态的患者，应该根据病情的严重程度，在24小时内给予至少40g。

在使用前应用注射用溶液稀释，然后经静脉输入。本品可以和常用的各种注射用溶液混合而不发生任何问题。由于静脉耐受方面的原因，每500毫升溶液中不要溶解超过30gLOLA。

输入速度最大不要超过每小时5g。如果患者的肝功能已经完全受损，输液速度必须根据患者的个体情况来调整，以免引起恶心和呕吐。

偶尔会有恶心，少数病例出现呕吐。

总的来说，上述症状都是一过性的，不需要停止治疗。减少药物使用剂量或减慢输液速度，这些不良反应就可以消失。

LOLA在改善轻微型肝性脑病，降低轻微肝性脑病患者血氨、改善智力测验成绩及改善生活质量方面与乳果糖及益生菌有同样的效果。

④支链氨基酸（BCAA）

相关研究显示，BCAA可以纠正氨基酸代谢不平衡，并不能降低肝性脑病的复发率，但是对轻微型肝性脑病的改善是有益的。可以作为肝性脑病患者饮食中的营养补充。

肝性脑病与γ-氨基丁酸神经抑制受体和N-甲基-D-天门冬氨酸-谷氨酸兴奋性受体的信号失衡有关。理论上应用氟马西尼、纳洛酮、溴隐亭、左旋多巴和乙酰胆碱酯酶抑制剂均是可行的。

国内对纳洛酮单用或与乳果糖等药物联合应用研究发现，其具有促进患者清醒的作用，但研究样本量较小，仅作为参考。氟马西尼并不能有效改善肝性脑病患者的临床级别。

对于有苯二氮卓类或阿片类药物诱因的肝性脑病昏迷患者，可试用氟马西尼或纳洛酮。

溴隐亭、左旋多巴可用于治疗伴有共济失调的肝性脑病患者，但这些药物的应用还应仔细评估。

微生态制剂可以促进宿主肠道内有益细菌群如乳酸杆菌的生长，并抑制有害菌群如产脲霉菌的生长，可以改善肠上皮细胞的营养状态、降低肠道通透性，从而减少细菌移位和内毒素血症的发生，并可改善高动力循环状态，还可减轻肝细胞的炎性反应和氧化应激，从而增强肝脏的氨清除。

微生态制剂可显著降低难治性肝性脑病的发生率，且对轻微型肝性脑病有效，由于其安全性及耐受性良好可用于长期治疗。

精氨酸是肝脏合成尿素的鸟氨酸循环中的中间代谢产物，可促进尿素的合成以降低血氨水平。

使用方法为静脉点滴，每次15～20g，加入10%的葡萄糖中慢滴（大于4个小时），每天1～2次。儿童酌情减量。

精氨酸可引起高氯性酸血症，肾功能减退者或大剂量使用时更易发生酸中毒，少数患者可出现过敏反应。静脉滴注过快可引起流涎、面部潮红及呕吐等。有报道肝肾功能不全或患者使用本品可引起高钾血症。静脉滴注可引起肢体麻木和头痛、恶心、呕吐及局部静脉炎，静脉给予大剂量精氨酸可使外周血管扩张而引起低血压。

阿卡波糖对肝性脑病的确切作用机制不明，可能与抑制小肠刷状缘的α-葡萄糖苷酶有关。

每天口服阿卡波糖300mg，治疗8周，可降低伴有2型的乙肝肝硬化1级和2级肝性脑病患者的血氨水平，并改善NCT速度。

不良反应包括腹痛、胀气和腹泻。

分子吸附再循环系统（MARS）可改善进展期乙肝肝硬化患者的肝性脑病。

当终末期肝病模型（MELD）评分≥30分时，MARS治疗后68%的患者肝性脑病明显改善。

MARS治疗需要有经验的专科医生操作指导，并且需获得患者及家属知情同意。

乙肝肝硬化肝性脑病的防治需要患者及家属积极配合治疗。

为了避免肝性脑病的发生，乙肝肝硬化时应注意以下几个方面

加强对患者及家属有关肝性脑病的知识宣教，让患者及家属了解轻微型肝性脑病的潜在危害，熟悉肝性脑病的诱发因素。

尽可能避免大剂量的高蛋白质饮食。

避免长时间的无蛋白饮食。

根据患者对蛋白质的耐受情况，每日蛋白质摄入量每公斤体重0.5g-1.5g，循序渐进。

蛋白质的摄入量及利尿剂的使用量应在专业医师指导下进行。

家属注意观察患者性格及行为变化，以便早发现早治疗。

积极预防和治疗乙肝肝硬化门静脉高压引起的腹水、上消化道出血、电解质紊乱、感染等肝性脑病的诱发因素。

腹水或（和）上消化道出血时慎重选择外科门体分流术和TIPS，因为这些手段容易引起肝性脑病。

避免不合理地大量放腹水和利尿。

避免不合理地大量应用麻醉剂和镇静剂。

对于乙肝肝硬化患者，应定期进行轻微型肝性脑病相关项目的检查，尤其是外科门体分流术和TIPS后肝性脑病的筛查。

发现轻微型肝性脑病时应及时治疗，避免其发展成为显性肝性脑病。

对于反复发生的肝性脑病，可以考虑长期应用乳果糖、肠道微生态制剂和肠道非吸收抗生素。

如肝性脑病发作过于频繁，明显影响生活质量，年龄小于60岁者，可考虑肝移植。

对于肝性脑病患者包括轻微型肝性脑病，日常生活中应避免独自外出以避免交通事故或丢失，避免骑车、开车、高空作业、游泳、浴池中洗澡。

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一、阿尔茨海默病的病因和病理机制

　　Alzheimer病的病因迄今不明，一般认为AD是复杂的异质性疾病，多种因素可能参与致病，如遗传因素，神经递质，免疫因素和环境因素等。

　　AD患者海马和新皮质的乙酰胆碱(acetylcholine，Ach)和胆碱乙酰转移酶(ChAT)显著减少，Ach由ChAT合成，皮质胆碱能神经元递质功能紊乱被认为是记忆障碍及其他认知功能障碍的原因之一，Meynert基底核是新皮质胆碱能纤维的主要来源，AD早期此区胆碱能神经元减少，是AD早期损害的主要部位，出现明显持续的Ach合成不足;ChAT减少也与痴呆的严重性，老年斑数量增多及杏仁核和脑皮质神经原纤维缠结的数量有关，但对此观点尚有争议，AD患者脑内毒蕈碱M2受体和烟碱受体显著减少，M1受体数相对保留，但功能不全，与G蛋白第二信使系统结合减少;此外，也累及非胆碱能递质，如5-羟色胺(serotonin，5-HT)，γ-氨基丁酸(GABA)减少50%，生长抑素(somatostatin)，去甲肾上腺素(norepinephrine)及5-HT受体，谷氨酸受体，生长抑素受体均减少，但这些改变为原发或继发于神经元减少尚未确定，给予乙酰胆碱前体如胆碱或卵磷脂和降解抑制剂毒扁豆碱，或毒蕈碱拮抗药直接作用于突触后受体，并未见改善。

　　2.遗传素质和基因突变

　　10%的AD患者有明确的家族史，尤其65岁前发病患者，故家族史是重要的危险因素，有人认为AD一级亲属80～90岁时约50%发病，风险为无家族史AD的2～4倍，早发性常染色体显性异常AD相对少见，目前全球仅有120个家族携带确定的致病基因，与FAD发病有关的基因包括21号，14号，1号和19号染色体，迄今发现，FAD是具有遗传异质性的常染色体显性遗传病。

　　(2)有些家系与14号染色体上的跨膜蛋白早老素1(presenilin 1，PS1)基因突变有关，FAD起病早，与30%～50%的早发性AD有关，是55岁前发病的FAD的主要原因，呈恶性病程。

　　(3)已发现一个德国家系FAD与位于1号染色体上的跨膜蛋白早老素2(presenilin 2，PS2)基因突变有关，可能是Aβ1～42过量导致FAD。

　　(4)位于19号染色体上的载脂蛋白Eε-4(Apo E4)等位基因多态性存在于正常人群，Apo E4等位基因可显著增加晚发FAD或60岁以上散发性AD的风险;ApoE有3个等位基因：ε2，ε3，ε4，可组成ε4/ε4，ε4/ε3，ε4/ε2，ε3/ε3，ε3/ε2和ε2/ε2等基因型，ε4增加AD的发病风险和使发病年龄提前，ε2减少AD的发病风险和延迟发病年龄，ApoEε4/ε4基因型80岁后发生AD的风险是非ε4基因型的3倍，常在60～70岁发病，以上为统计学结果，不表示必然关系，对这些结果的解释必须谨慎，只能看作敏感因素，Apo E ε4不能简单地用于AD的诊断。

　　免疫系统激活可能是AD病理变化的组成部分，如AD脑组织B淋巴细胞聚集，血清脑反应抗体(brain-reactive antibodies)，抗NFT抗体，人脑S100蛋白抗体，β-AP抗体和髓鞘素碱性蛋白(MBP)抗体增高，AD的B细胞池扩大，可能反映神经元变性和神经组织损伤引起的免疫应答，外周血总淋巴细胞，T细胞和B细胞数多在正常范围，许多患者CD4 /CD8 细胞比值增加，提示免疫调节性T细胞缺损，AD患者IL-1，IL-2和IL-6生成增加，IL-2的生成与病情严重性有关，AD患者外周血MBP和含脂质蛋白(PLP)反应性IFN-γ分泌性T细胞显著高于对照组，CSF中MBP反应性IFN-γ分泌性T细胞是外周血的180倍，但这种自身应答性T细胞反应的意义还不清楚。

　　流行病学研究提示，AD的发生亦受环境因素影响，文化程度低，吸烟，脑外伤和重金属接触史，母亲怀孕时年龄小和一级亲属患Down综合征等可增加患病风险;Apo E2等位基因，长期使用雌激素和非甾体类抗炎药可能对患病有保护作用，年龄是AD的重要危险因素，60岁后AD患病率每5年增长1倍，60～64岁患病率约1%，65～69岁增至约2%，70～74岁约4%，75～79岁约8%，80～84岁约为16%，85岁以上约35%～40%，发病率也有相似增加，AD患者女性较多，可能与女性寿命较长有关，头颅小含神经元及突触较少，可能是AD的危险因素。

二、阿尔茨海默病的病情症状

　　AD通常起病隐匿，为持续性、进行性病例程，无缓解，由发病至死亡平均病例程约8-10年，但也有些患者病例程可持续15年或以上。AD的临床症状分为两方面，即认知功能减退症和非认知性精神症状。认知功能障碍。常伴有高级皮层功能受损，如失语、失认或失用和非认知性精神症状，根据疾病例的发展和认知功能，缺损的严惩程度，可分为轻度、中度和重度。

　　近记忆障碍常为首发及最明显症状，如经常失落物品，忘记重要的约会及已许诺的事，记不住新来同事的姓名;学习新事物困难，看书读报后不能回忆其中的内容。常有时间定向障碍。患者记不清具体的年月日。计算能力减退，很难完成简单的计算，如100减7、再减7的连续运算。思维迟缓，思考问题困难，特别是对新的事物表现出茫然难解。早期患者对自己记忆问题有一定的自知力，并力求弥补和掩饰，例如经常作记录，避免因记忆缺陷对工作和生活带来不良影响，可伴有轻度的焦虑和抑郁。随着记忆力和判断力减退，患者对较复杂之工作不能胜任，例如妥善的管理钱财和为家人准备膳食。尚能完成已熟悉的日常事务或家务。患者的个人生活基本能自理。

　　人格改变往往出现在疾病的早期，病人变的缺乏主动性，活动减速少，孤独，自私，对周围环境举减少，对周围人较为冷淡，甚至对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹。对新的环境难以适应。

　　到此阶段，患者不能独自生活。表现为日益严重的记障碍，用过的物品随手即忘，日常用品丢三落四，甚至遗失贵重物品。刚发生的事情也遗忘。忘记自己的家庭住址及亲友的姓名，但尚能记住自己的名字。有时因记忆减退而出现错构和虚构。远记忆力也受损，不能回忆自己的工作经历，甚至不知道自己的出生年月。除有时间定向障碍外，地点定向也出现障碍，容易迷路走失。甚至不能分辨地点，如学校工医院。言语功能障碍明显，讲话无序，内容空洞，不能列出同类物品的名称;继之，出现命名不能，在命名测验中对少见物品的命名能力丧失，随后对常见物品的命名亦困难。失认以面容认识不能最常见，不认识自己的亲人和朋友，甚至不认识镜子中的自己的影像。失用表现为不能正确地以手势表达，无法做出连续的动作，如刷牙动作，患者已不能自理、难以完成家务劳动，甚至洗漱、穿衣等基本的生活料理也需家人督促或帮助。

　　患者的精神和行为障碍也比较突出，情绪波动不稳;找不到自己放置的物品，而怀疑被他人偷窃，或因强烈的嫉妒心而怀疑配偶不贞;可伴有片段幻觉;睡眠障碍，部分患者白天思睡、夜间不宁。行为紊乱，常捡拾破烂、藏污纳垢;乱拿他人之物;亦可表现本能活动亢进，当众裸体，有时出现攻击行为。

　　记忆力、思维及其他认知功能严重受损。忘记自己的姓名和年龄，不认识亲人。语言表达能力进一步退化，患者只有自发言语，内容单调或反复发出不可理解的声音，最终丧失语言功能。患者活动逐渐减少。并逐渐丧失行走能力，甚至不能站立，最终只能终日卧床，大、小便失禁。晚期患者可出现原始反射如强握、吸吮反射等。最明显的神经系统体征是肌张力增高，肢体屈曲。

　　病程呈进行性，一般经历8-10年左右，罕见自发缓解或自愈，最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。

三、对阿尔茨海默病的治疗

　　(1)与递质障碍有关的治疗：针对AD患者存在递质系统障碍，学者们开展了广泛性的治疗。尤其对胆碱能系统缺陷的治疗研究较多。为提高胆碱能活性的治疗分3类：

　　①增强乙酰胆碱合成和释放的突触前用药如胆碱和卵磷脂：许多研究显示在一定条件下，如在胆碱活性增加或对胆碱额外需求时，增加脑内局部胆碱和卵磷脂，能诱导乙酰胆碱合成增加。认为应用胆碱和卵磷脂的治疗是可行的。尤其治疗方便、安全，已广泛用于临床。但多年临床观察未发现对AD的症状有改善，结果令人失望。因为在正常情况下，胆碱的摄取是饱和的，增加细胞胆碱和卵磷脂，并不能增加乙酰胆碱的合成和释放。

　　②限制乙酰胆碱降解以提高其活性的药物如毒扁豆碱：毒扁豆碱是经典的胆碱酯酶抑制剂，应用后可增加突触间隙乙酰胆碱的浓度，提高中枢胆碱能活性，改善AD患者的症状。临床应用一般从每天6mg开始，逐渐加量。显效范围10～24mg/d，分4～6次口服。患者在记忆、学习、行为和实际操作上似有改善。但随治疗时间延长，疗效反而减弱，且有副作用，因而应用有限。对1组20例AD患者长期用毒扁豆碱治疗，采用双盲、交叉评定疗效。结果有些患者表现行为有改善;但用正规神经心理测验检查，结果表明无效应。

　　他克林(tacrine)(四氢氨基吖啶，THA)或是中枢神经系统的强抗乙酰胆碱酶药。又因结构上的原因还能提高乙酰胆碱释放及延长突触前胆碱能神经元活性，自Summers等报道他克林治疗17例AD，14例的认知缺陷明显改善后，引起学者们更多的研究。

　　Davis等总结8篇他克林治疗AD的报道。4篇肯定了他克林的疗效，AD患者的认知功能有改善;但另4篇观察结果认为他克林治AD的效果可疑或无效。结合其他作者的研究结果，Davis等认为他克林治疗AD时，用量要充足，每天160mg。但仅1/4的患者能耐受此剂量。判断是否有效则应观察30周。治疗从小剂量开始，40mg/d，用6周，第6周增至80mg/d，第13周起，120mg/d，第19周起160mg/d。副作用是恶心、呕吐、转氨酶升高、灶性肝细胞坏死。治疗前及治疗中，均应检测肝功能。

　　③突触后用药即胆碱能激动剂：氯贝胆碱(氨甲酰甲胆碱)为高选择性乙酰胆碱受体激动剂，可显著提高乙酰胆碱系统的活性。但它不通过血脑屏障，需在腹壁等处置药泵，或通过导管给予脑室内注射。治疗后患者的记忆、情绪、行为、学习和生活自理能力可显著改善。部分患者有恶心，少数有抑郁。

　　关于AD的神经递质障碍和有关的药物治疗已取得很大进展。但已知药物的治疗作用小，或疗效短。且AD有多种递质系统障碍，应注意有针对性地选择用药，或联合用药。AD是皮质神经元进行性变性。至病程晚期，神经元及突触已破坏，药物失去靶细胞则难以发挥作用。早期诊断及早期治疗，可能对病情的发展有缓解作用，对改善症状有效。

　　(2)改善脑循环和脑代谢：学者们也试图用改善脑代谢的药物来治疗AD。如萘呋胺(草酸萘呋胺酯)即克拉瑞啶(clarantin)，研究认为萘呋胺(克拉瑞啶)可直接促进三羧酸循环，有效地增强细胞内代谢，促进葡萄糖的运转，提高对葡萄糖和氧的利用;还可延缓细胞衰老过程。动物试验证明萘呋胺(克拉瑞啶)有保护海马神经对抗缺血性损害。临床观察结果表明萘呋胺(克拉瑞啶)对智力损伤的老年人，可改善其日常活动能力、记忆和智力。

　　用大剂量吡拉西坦(脑复康)治疗可能性大的AD，观察1年。结果证明大剂量吡拉西坦(脑复康)可延缓AD患者的病情发展，对改善命名、远和近记忆有较大作用。银杏叶特殊提取物的制剂可改善神经元代谢，对神经递质障碍有阳性影响。用银杏叶制剂治疗原发性退行性痴呆，采用神经心理学的方法观察，证明有显著疗效。

　　维生素类(维生素B12、B6、E等)治疗AD也有报道。维生素B12在乙酰胆碱合成过程中，对前体物胆碱的合成起辅酶作用。维生素B6为神经递质生物合成的辅酶。辅酶Q10同线粒体内的ATP合成有关。ATP被维生素B6及其酶反应所利用。维生素E防止体内过氧化物生成，对延缓衰老有作用。这些维生素类可使AD患者的某些症状有改善。

　　(3)钙离子拮抗剂的治疗作用：脑细胞钙代谢失衡与老化的关系已引起广泛的注意和重视。随着年龄的增长，人体逐渐出现钙自体平衡失调，细胞内钙浓度过高或超载，如果钙超载发生在神经细胞，可引起神经可塑性及认知功能降低，出现痴呆。尼莫地平(尼莫通)是二氢吡啶类钙通道阻滞剂第2代新药，原先用于治疗和预防蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛所致的缺血性神经障碍等。后因发现钙离子水平升高与大脑老化和痴呆有关，故而推断阻断钙进入神经元的药物应能减少或推迟老年人脑功能的丧失。动物实验表明，该药在神经元中是一种强的钙拮抗剂。它作用于神经元依赖性L型钙通道上的双氢吡啶受体，使细胞内钙离子浓度降低，促进受伤神经元的再生，增强衰老动物中枢神经系统可塑性，改善学习和记忆能力。在临床治疗中，尼莫地平(尼莫通)对高血压、AD所致的记忆障碍有明显疗效。但其确切机制尚未阐明。

　　(4)雌激素的治疗作用：雌激素替代疗法可明显延缓AD的发生，尤其是对老年妇女痴呆有一定作用，其机理尚不清楚。Tang等随访长达5年的1124例绝经后妇女发现，服用雌激素者降低产生老年性痴呆的危险性30%～40%，服用者156例中仅6%产生老年性痴呆，而未服用者968例中16%患老年性痴呆。但到目前为止，尚未有一大规模的双盲、安慰剂、随机的研究表明雌激素在老年性痴呆中的确切作用，有待于进一步的研究加以阐明。

　　(5)神经代谢激活剂：主要包括神经营养因子、吡拉西坦(脑复康)、茴拉西坦(三乐喜)、胞磷胆碱、三磷腺苷(ATP)、细胞色素C等。这类药物可促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，从而起到增强记忆力、反应性和兴奋性，改善或消除精神症状的作用。这类药在临床上已得到广泛的应用。

　　(6)干扰Aβ形成和沉积的药物：AD老年斑的核心成分是Aβ，它是由APP在加工修饰过程中经不同的剪切方式形成的39～43个氨基酸残基所组成，它被认为是AD发病的主要原因之一。用人工合成的Aβ1-42免疫接种，经动物试验结论：Aβ1-42免疫接种可产生抗Aβ1-42抗体，引起单核/小胶质细胞的激活，从而清除了Aβ1-42，因此，免疫疗法成为AD的一种新的治疗方法。Aβ免疫接种在美国已进入临床试用。

　　(7)基因治疗：利用重组技术将正常基因替换有缺陷的基因，达到根治基因缺陷的基因治疗，目前尚不能实现。

　　基因修饰细胞的移植是神经系统疾病基因治疗的离体方法。其基本理论是正常的供体组织或基因修饰的自体细胞移植物，可纠正畸变的神经回路，替换神经递质，并提供神经营养因子而修复中枢神经系统功能。将正常神经元功能和存活所需的神经生长因子输入到中枢神经系统，治疗AD已做了大量研究。

　　神经生长因子是最重要的生物活性因子，已知最典型的神经营养因子，对某些神经元具有分化形成、成活和生长的重要功能。海马部分神经切除的大鼠，学习和记忆能力显著下降，并与中枢胆碱能神经功能的下降呈正相关，且伴有脑中神经生长因子表达下降。输入外源性神经生长因子，可有效地防止中枢胆碱能神经系统损害，动物的学习、记忆改善。已有首例用神经生长因子治疗AD的报道。脑内注射后1个月，系列词语记忆改善，但其他认知功能无变化。神经生长因子正谨慎地用于临床。它的应用可能逆转或至少减慢AD病人的智能衰退。但还有许多亟待解决的问题。

　　(8)将基因工程和脑移植技术结合起来：

　　①建立AD的动物模型。

　　②建立NGF基因修饰的星形胶质细胞株。

　　③确定NGF基因修饰星形胶质细胞株在体外的有效表达。

　　④移植细胞的存活、生长、发育、与宿主整合及基因修饰细胞表达NGF的形态学证实。

　　⑤基因修饰细胞及胚胎脑隔细胞的脑内移植。

　　⑥基因修饰细胞移植后，对AD的行为治疗作用的评价(Morris水迷宫)。

　　(9)干细胞治疗：干细胞是一种未分化细胞，具有自我复制和分化成多种功能细胞的能力。神经干细胞不仅存在于胚胎神经系统，也存在于成年脑的某些部位，如海马、纹状体、视下核等处。现在，无论是胚胎神经干细胞或成体神经干细胞，都已成功分离，可在体外培养和传代，再接种到脑内仍可存活和扩增。采用神经干细胞治疗老年痴呆有以下几种途径或思路：

　　①从流产的人脑胚分离神经干细胞，经体外扩增后，接种到脑内使之继续复制、扩增。

　　②将来自人脑的神经干细胞进行培养，加入生长因子、细胞因子、维A酸类化合物或促生长的天然成分定向分化为所需功能细胞以治疗神经退行性疾病。

　　③癌基因或长寿基因转染形成的永生性神经干细胞，可为老年痴呆的基因治疗提供一个性能优越的载体。

　　④成体脑内不少部位存在神经干细胞，但处于静止状态，不进行扩增，可通过载体把某些生长因子带入中枢，诱发和促进内源性神经干细胞的增殖和分化。

　　目前治疗老年痴呆的药物种类甚多，治疗AD的研究经验指出，病人往往对某种特定药物的反应有显著差别。这种反应的差别与以下因素有关：AD发病阶段，痴呆的程度(早期、中期或晚期)、脑功能损伤程度、遗传因素和存在于个体间的药物反应。在此推荐的药物是临床上特别是近来在临床上常用的疗效较好的药物。

　　(1)促进脑循环、脑代谢的药物：银杏黄酮苷(金钠多)是由银杏叶中提取出来的有效成分制成的现代药品。已大量应用临床，是一种安全有效促智药。

　　(2)钙离子拮抗剂：尼莫地平，因老年特别是老年痴呆病人的神经细胞积累过多的钙离子，是形成老化和老年痴呆发病的动因之一，国内外研究已证明尼莫地平不仅选择性扩张脑血管，增加血流量，且对神经细胞有直接的作用。现在我国各大、中医院已广泛使用尼莫地平治疗各型痴呆病，疗效较好。

　　(3)清除自由基抗氧化药物：中药丹参是迄今为止发现的抗氧化作用最强的天然产物之一，可改善记忆。

　　(4)胆碱酯酶抑制剂：石杉碱甲(Huperzine A)其作用强度是毒扁豆碱的3倍。临床上用于治疗老年痴呆和单纯记忆障碍，有确切的治疗效果，且未有明显的毒副作用。

　　高压氧治疗是指在超过1个标准大气压环境下吸入氧气而达到治疗目的的一种有效医疗方法，它是医学领域中一个重要组成部分。可用于各种原因所致老年性痴呆且有氧代谢的能量代谢障碍。实验研究表明，高压氧治疗有利于改善脑缺氧及消除脑水肿。高压氧可增加血氧含量，提高血氧分压，增加血氧弥散能力，改善脑组织的供氧状态。Boerama的观察证明，高压氧可促进脑血管的修复，从而有利于脑功能的恢复，一般主张应用1ATA氧压。压力过高可能引起脑血流量重新增加，并影响脑代谢进行。高压氧治疗的次数应根据脑电图的改善而决定。为减少脑缺氧后遗症发生，一般应治疗1～2个疗程。

四、对阿尔茨海默病的预防

　　对AD的预防由于迄今为止病因未明，有些危险因素在病因中已提到过的，有些是可以预防和干预的，如预防病毒感染，减少铝中毒，加强文化修养，减少头外伤等。

　　因AD确诊困难，故需加强早期诊断技术，早期进行治疗，一般认为AD是衰老过程的加速，Jobst等对确定的和可能性大的AD和无认知功能缺陷的老年人每年做1次头颅CT检查，由不知临床诊断者测量中部颞叶厚度，结果确定的和可能性大的AD患者颞叶萎缩明显快于无认知缺损的老年人，故对疑有此病和确定此病的老年人，定期做此方面的检查，并给予积极的治疗是非常必要的。

　　虽然AD的患者的认知功能减退，但仍应尽量鼓励患者参与社会日常活动，包括脑力和体力活动，尤其是早期患者，尽可能多的活动可维持和保留其能力，如演奏乐器，跳舞，打牌，打字和绘画等，都有助于病人的生活更有乐趣，并有可能延缓疾病的进展，因为严重的痴呆患者也可对熟悉的社会生活和熟悉的音乐起反应。

　　一、要从心理，性格，饮食营养，空气质量等内外环境因素等方面加强预防，其中心理因素特别重要，要注意保持良好的心态，保证心理和精神状态的平衡。

　　二、建立科学合理的生活方式，养成一个良好的生活习惯。

　　三、要注意锻炼身体并持之以恒，并要动静结合，劳逸结合，如琴棋书画，垂钓出游等。

　　四、对于绝经后的妇女，在更年期早期就要在妇科医生指导下进行雌激素十孕酮替代治疗，雌激素+孕酮替代治疗能保护内皮功能，比单独用雌激素的效果更好。

　　五、男性从壮年开始，应在中医指导下应用适量的滋阴补肾的中草药(食疗或药疗)，以增加雄激素分泌，通过调节内分泌激素平衡，保护内皮功能。

　　六、应用抗氧化剂，诸如银杏制剂，维生素C，E，β—胡萝卜素，超氧化物歧化酶(SOD)等，借以对抗氧自由基的堆积。

　　七、应用叶酸，维生素B6，B12等促进同型半胱氨酸代谢的药物。

　　八、应用抗炎制剂，如阿司匹林，消炎痛等。

　　九、摄食富含L—精氨酸，少含甲硫氨酸的食物，诸如各种坚果类，黑芝麻，黑豆，燕麦等。

原标题：成年人卒中康复和恢复指南——评估

本文原载于《国际脑血管病》2016年第8期

卒中能影响神经功能和结构的多个方面。在临床上，这最常表现为乏力，同时伴有其他常见损害，包括失语、忽视、视野缺损、认知改变(例如执行功能障碍或记忆丧失)、重度抑郁、感觉功能缺损、构音障碍和协调障碍[11,258,259]。

与世界卫生组织ICF定义的其他层面相比，躯体功能的指标往往更为客观、更容易界定和检测，但与患者功能和独立性的关联可能较弱。在ICF的各个层面之间存在有限的相关性[11,260]，其原因是当转归指标从躯体功能/结构转为活动受限、参与受限和生活质量时，众多因素会对转归产生更大的影响[261]。在急性卒中管理期间往往更加关注躯体功能指标，而慢性期的重点则转移至活动和参与方面[11]。无论对于哪个ICF层面，都应尽可能使用经过验证的正式标准化检测方法。

许多方法可用来评估躯体功能/结构障碍。首先是体格检查。人们已设计出许多量表[262]。其中一些是全面性量表，其目的是检测所有严重功能缺损并将评估结果合并为单一的评分，而其他量表则采用更为具体的方式。在美国，使用最广泛的全面性功能缺损评估方法是国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Sacle, NIHSS)，其评分范围为0～42分，分数越高表示躯体功能/结构障碍越严重。有关NIHSS评分的培训和正式认证已得到广泛推广，从而提高了这种测量方法的精确度，并允许各个学科的医务人员使用这种工具。NIHSS评分是短期和长期残疾和死亡的良好预测因素[263]，而且大量研究发现其对躯体功能/结构变化较为敏感。NIHSS的缺点包括区分损伤程度差异的能力较差，而且无法检测一些常见的卒中后功能缺损，例如抑郁、手部运动功能缺损、吞咽障碍或记忆丧失。

许多模式特异性的检测方法被设计用于衡量不同脑神经系统的躯体功能/结构障碍。常见的例子包括：用于评估手臂运动障碍的Fugl-Meyer量表上肢运动部分或箱子和积木测验；用于评估腿部运动障碍的Fugl-Meyer量表下肢运动部分或步行速度；用于评估语言障碍的西方失语成套测验或波士顿命名测试；用于评估忽视的行为忽视测试或线段删除测试；用于评估躯体感觉障碍的诺丁汉感觉评估量表或Fugl-Meyer量表感觉部分；用于评估抑郁症状严重程度的汉密尔顿抑郁量表或贝克抑郁量表Ⅱ；用于评估认知损害的简易智能状态检查或连线测试(A和B)[11,258]。此外，美国国家神经疾病与卒中研究所(National

一些量表需要特殊装置进行测量，例如用于评估抓力的测力计，检查视野缺损的各种视野检查设备(例如Humphrey或Octopus视野计)，用于测量关节活动范围的电子测角器，用于测量触觉障碍的von Frey纤维丝。机器人装置在定量检测躯体结构/功能障碍方面的能力受到越来越多的关注[264]，在某些情况下能得到人类检查者无法获得的数据[265]。在偏远地区检查人员可使用远程医学来评估残疾程度[266]。

在临床试验背景下，作为卒中中心或康复病房认证要求的一部分，或者按照卒中治疗计划方案，在卒中患者恢复过程中可进行躯体功能/结构评估用于预测转归、监测恢复、监测对新治疗的反应、指导新的治疗决策、记录临床状态作为报销程序的一部分以及明确患者的分层作为选择出院后安置地的参考。各种有效和可靠的测量指标已被确定用于这些目的。类似的考虑也适用于测量频率的选择。

在因卒中早期入院后，应根据ICF对患者躯体结构与功能、活动限制和参与受限进行全面评估[11,267,268]。在患者病情稳定的情况下，这些评估应在入院24 h内与诊断性检查同时进行。针对卒中幸存者康复需求的评估最好由多学科团队来完成，该团队包括具有康复专业知识的医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、言语/语言治疗师、心理医生以及矫正师[4,149,258]。Prvu Bettger等[12]注意到，在参与AHA "跟着指南走"(Get With The Guidelines, GWTG)项目的急性期治疗医院，90%的患者有急性期后康复服务评估的记录，但几乎没有这些评估的性质和可靠性的有用信息。如果有临床指征，合理的急性期后康复应包括门诊康复或日间康复计划、熟练护理层面的康复以及长期急性治疗医院和急性康复医院的康复。

选择最适当的治疗级别需要考虑的因素很多，包括残余神经功能障碍的严重程度、活动受限程度、认知与交流能力、心理状态、吞咽功能、发病前功能、医疗并发症、家庭/看护者的支持程度、重返社区生活的可能性以及参与康复计划的能力[70,269,270]。某些因素是需要住院康复治疗的预测因素，例如高龄、认知功能损害、卒中后功能水平较低和尿失禁[54,271]。忽视症状的存在预示着康复所需时间更长和出院时功能状态更差[272]。在神经功能障碍较轻的患者中，使用标准化测量标准，例如Berg平衡量表或卒中姿势评定量表来评估平衡能力能帮助确定跌倒的风险以及对住院康复的需求，而不是在出院回家后接受门诊康复服务[273,274,275]("跌倒的预防"部分提供了更多信息)。对于能行走的患者，利用10 m步行测试评估步速有助于确定功能性步行能力[276,277]。离床活动跌倒的风险是患者和家属安全咨询中非常重要的方面。

FIM)对患者的功能能力进行全面评估似乎是有帮助的。BI和FIM是患者出院时功能状况、住院康复出院后目的地和康复持续时间的强烈预测因素[278,279,280,281]。在美国FIM是最常用的功能测量标准，因为其与CMS的预付系统是联系在一起的。

目前还没有一种单一的功能评估量表能在卒中治疗的整个临床过程中(急性住院、院内康复和门诊治疗)用于跟踪卒中康复转归。一种被称为AM-PAC的计算机化问卷调查，虽然并非专门针对卒中患者设计，但这种量表用于卒中人群中的可行性已得到证实[282]。尽管AM-PAC需要认知和语言能力来完成，但其代理人应答与患者应答之间的相关性良好[283]。因此，AM-PAC有可能被证实是一种适用于卒中患者的纵向转归测量工具，包括那些伴有认知功能损害和失语的患者。

ADLs通常是指人们作为其日常生活一部分而进行的常规自我护理任务[284]。ADLs一般被细分为与个人自我护理及基本移动能力相关的基本ADLs，以及涉及更复杂的家庭、社区和休闲活动的IADLs[285]。

由AHRQ主办的提高残疾评估循证共识会议认为，单一的残疾共识定义既不可行也不可取[286]。AHRQ报告指出，残疾的含义取决于使用该定义的背景和目的。ICF将残疾作为一个通用术语，包括在环境和个人/社会因素背景下的躯体功能和结构、活动和参与层面[3,287]。以下有关ADLs、IADLs和残疾的推荐意见均基于世界卫生组织认可的残疾概念[3]。

在2005年卒中康复临床实践指南中，有2条有关功能评估的推荐意见。第1条是使用标准化评估工具评估卒中患者的功能状态，第2条是考虑使用FIM作为卒中患者的标准化功能评估工具[149]。

在过去10年里，在有关功能和残疾测量标准(包括ADLs和IADLs)的2个方面出现了实质性进展。一是更完善的评估方法的建立，特别是开发出了基于项目反应理论和计算机适应测试的评估方法；二是近期对以患者为中心和患者报告的转归测量指标的关注[288]。后者与医疗改革以及患者保护与平价医疗法案的实施密切相关[289]。

新的评估工具包括患者报告的转归测量信息系统[290]和美国国立卫生研究院工具箱[291]。两者都是设计用于通过提供一个基于程序和度量的公共平台产生可与大规模人群(包括卒中患者)相比较的转归来帮助临床医生和患者。

针对ADLs和IADLs(残疾)的评估，EBRSR发布了一份题为《卒中康复转归测量标准》的循证报告[292b]。所有接受审查的评估方法均根据世界卫生组织的ICF概念框架进行分类。经常使用的改良Rankin量表被包括在"活动/残疾转归测量标准"部分之中。利用ICF的框架，每种评估方法都被归类为提供躯体功能和结构、活动或参与层面的信息。EBRSR报告采用8项标准对所有评估工具进行了评价。这些标准来自一项纳入413篇有关卫生技术评估计划测量方法的论文的全面综述[293]。具体标准包括针对适用性、可靠性、有效性、响应性、精确性、可解释性、可接受性和可行性方面的可操作定义分级。附录2对EBRSR报告截至2012年11月审查的测量标准进行了总结。

附录2包括的测量工具和EBRSR的循证评价都是基于传统测量模型。如上所述，目前正在使用项目反应理论和计算机适应测试开发新的评估方法。这些方法很难利用传统标准进行评估，如在循证评价中使用的效度和信度。例如，Hsueh等[329]开发出一种在卒中患者中评估ADLs的计算机适应测试方法，简称为ADL-CAT。结果表明，ADL-CAT产生的评分与传统ADL测量标准(例如BI)高度相关，但仅需要后者1/5的时间即可完成。需要开发与测量方法的进展相一致的新型或改良标准，并将其纳入现有的证据层次结构，以适应评估以及对评估方法的循证评价。

在制定功能评估指南时存在的另一个挑战是如何将日益受到重视的患者报告和以患者为中心的测量标准纳入ADLs、IADLs和其他残疾测量中。这一挑战的解决方案超出了简单地询问患者对传统ADL问题的回答，例如"你能穿衣服吗"，而是要求患者和其他利益相关者在评估过程中成为积极的合作伙伴并帮助确定应评估的项目和转归。在计算机适应测试(例如ADL-CAT)常规用于ADLs和IADLs评估之前，推荐使用组合评估方案，例如基本ADL测量(如10项BI)[330]或FIM与IADL测量(如15项Frenchay活动指数)[331]来更全面地测定ADL功能。最近，一项Rasch分析对卒中后基本和扩展日常生活功能的组合评估方法进行了验证[332]。即使是轻度卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)恢复后的患者(例如BI评分100分)，也被证明健康状况存在缺损。虽然基本ADL测量标准对于功能障碍极轻的卒中幸存者的变化可能不够敏感，但IADL评估工具可能对出院时的这些轻微功能缺损更为敏感，从而为出院计划提供有用的信息。

1 推荐所有卒中患者在从急性治疗医院出院前接受ADLs和IADLs、交流能力和功能性移动能力方面的评估，并将评估结果纳入治疗过渡和出院计划程序(Ⅰ级推荐；B级证据)。

2 推荐从急性期后康复或SNFs出院到社区独立生活的所有卒中患者接受直接与其出院后生活环境相关的ADL和IADL评估(Ⅰ级推荐；B级证据)。

3 推荐由具备康复专业知识的临床医生对遗留功能缺损的急性卒中患者进行功能评估(Ⅰ级推荐；C级证据)。

4 急性期后康复需求的决策应基于遗留神经功能缺损、活动受限、认知、交流和心理状态、吞咽能力、既往功能能力和合并症的测定、家庭/看护者的支持程度、家庭/看护者满足卒中幸存者护理需求的能力、返回社区生活的可能性以及参与康复治疗的能力的评估(Ⅰ级推荐；C级证据)。

5 卒中患者在从急性和急性期后医院/中心出院30 d内接受有关ADL和IADL状态、交流能力、功能性移动能力的正式随访是合理的(Ⅱa级推荐；B级证据)。

6 从急性期开始并在整个恢复和康复过程中定期进行标准化检测，对于记录卒中及其导致残疾的严重程度是有用的(Ⅱa级推荐；C级证据)。

7 平衡和步速(对于那些能行走的患者)的标准化检测，可考虑用于卒中后康复治疗计划以及患者和家庭的安全咨询(Ⅱb级推荐；B级证据)。

运动障碍、活动能力和移动能力的评估

运动障碍在卒中后很常见，因卒中病灶累及皮质脊髓系统(即皮质运动区和皮质脊髓束)所致[333]。确切地说，皮质脊髓系统损伤的范围是运动功能转归和治疗反应的预测因素[334,335,336]。运动障碍的评估能使临床医生了解运动和运动控制的哪些方面在卒中后受到破坏。活动性评估例如上肢功能、平衡和移动能力等，被用于量化运动障碍的功能性后果。精准的评估能提供预后信息[337,338,339,340,341]、指导运动干预的选择以及对干预措施进行个体化调整[294]。

运动障碍和活动能力评估对于为卒中患者提供高效和高质量的康复服务至关重要。评估结果可用于确定需要进一步康复服务的患者、所需的康复服务类型、提供这些康复服务的最佳环境、选择的具体干预措施、如何对这些干预措施进行个体化调整以及康复服务是否达到预期结果[342,343,344]。当标准化评估在医疗机构内部或之间实施时，那些广为人知、容易使用并且满足临床需求的测量方法通常是最容易被执行的[345,346,347]。

在过去几十年里已出现了用来客观衡量现实世界活动的科技产品。作为选择，临床医生也依靠自我报告的方法去深入了解个人的日常生活能力。患者在诊所内的表现等同于其在诊所之外的表现的假设可能是不成立的[321]。尽管患者报告的转归允许使用更加以患者为中心的方法，但一些自我报告的措施很容易出现报告偏倚[348,349]。用于在院外衡量运动能力的商业性设备现已很容易获得，而且用户界面越来越友好。这些设备包括腕式穿戴加速度计[294,326]、踝式穿戴加速度计[325]、脚步运动监测器[328,350]以及更为经济型的替代产品(计步器)[327]。运动记录允许临床医生对日常生活中的运动量和运动类型进行评估。

1 采用标准化工具进行运动障碍(轻瘫/肌力、肌张力、单个手指运动、协调性)的评估可能是有用的(Ⅱb级推荐；C级证据)。

2 采用标准化工具进行上肢活动/功能评估可能是有用的(Ⅱb级推荐；C级证据)。

3 采用标准化工具进行平衡评估可能是有用的(Ⅱb级推荐；C级证据)。

4 采用标准化工具进行移动能力评估可能是有用的(Ⅱb级推荐；C级证据)。

5 可考虑使用标准化调查问卷评估卒中幸存者对运动障碍、活动限制和参与性的感受(Ⅱb级推荐；C级证据)。

6 可考虑使用科技产品(加速度计、脚步活动监测器、计步器)作为评估现实世界活动和参与性的客观方法(Ⅱb级推荐；C级证据)。

7 使用相同的标准化工具进行定期评估以记录康复的进展可能是有用的(Ⅱb级推荐；C级证据)。

交流是日常生活功能的一个重要方面，卒中经常会导致交流障碍。在美国，估计有100万人患有失语，大多由卒中所致[351]。交流障碍会立即对卒中后参与生活活动产生负面影响，并且导致长期功能缺损。通过全面和彻底的评估早期发现问题是非常重要的。确定优势和代偿策略同样非常重要，可使患者拥有尽可能多的能力和信心，获得最大限度的独立和重新融入日常活动。

近年来，把ICF框架和原则纳入交流评估引起了更多的关注。大多数日常活动都需要交流能力，所以交流能力受损会严重影响日常生活。过去的评估侧重于残疾，而现在则关注最大限度地改善生活质量与参与日常活动。此外，看护者越来越多地参与到评估过程中，因为他们的技能和态度对于创建成功的交流沟通具有巨大的影响[352,353,354]。

远程康复正在成为交流障碍患者面对面交流评估的一种公认替代方法，但要求具有足够的技术支持。多项研究证实，通过远程方法进行交流评估是可行和有效的。

1 交流评估应包括访谈、对话、观察、标准化测试或非标准化项目；评估言语、语言、交流认知、语言运用、阅读和写作；识别交流的优势和缺点；以及确定有用的代偿策略(Ⅰ级推荐；B级证据)。

2 当面对面评估不可能或不切实际时，远程康复是合理的(Ⅱa级推荐；A级证据)。

3 交流评估可以运用ICF框架来考虑个人的独特优先事项，包括生活质量(Ⅱb级推荐；C级证据)。

认知损害见于相当一部分卒中幸存者，在发病后3个月和12个月时会影响超过1/3的卒中幸存者[355]。在许多患者中，这些障碍可持续存在多年[356,357]，并且与长期生存率更低、残疾率和入住专业护理机构的比例更高有关。Tatemichi等[358]研究发现，校正年龄和躯体障碍后，卒中发病后3个月时认知损害与生活依赖相关性的RR值为2.4。另一项研究发现，校正人口统计学因素、心脏病、卒中严重程度、卒中类型和复发性卒中的影响后，卒中发病后5年时痴呆与死亡相关性的RR值为3.11(95% CI1.79～5.41)[359]。与对照组相比，卒中患者最可能受损的认知域是记忆力、定向力、语言和注意力。因为卒中后的躯体和认知损害都具有独立的预后意义，因此在卒中患者的临床治疗中应常规进行这两个方面的评估。前瞻性研究表明，认知状态是卒中后治疗成功的重要决定因素。神经行为认知状况检查量表(Neurobehavioral Cognitive Status NCSE)是一种简易的筛查工具，用于评估语言、结构、记忆、计算、推理等认知域。一项小样本前瞻性研究显示，NCSE不仅是评估认知功能的一种迅速和敏感方法，而且似乎能预测住院卒中康复后功能状态的变化[360]。在使用筛查工具检测到认知损害后进行正规神经心理学测试(包括语言、忽视、行为、记忆、情绪反应以及具体认知症状)可能是有帮助的。神经心理学评估方案必须对各种认知能力都非常敏感，尤其对于执行和注意功能的评估。简要式精神状态检查量表不适用于评估执行能力和其他高级认知功能。这种类型的评估应包括下列具体领域：(1)处理速度；(2)简单注意力和复杂注意力("工作记忆")；(3)接受、表达和重复语言能力；(4)行为(完成技术性动作，例如使用某种工具)；(5)感觉性和结构性视空间能力，包括与视野和忽视相关的问题；(6)记忆，包括基于语言的记忆和视空间记忆，分为学习、回忆、再认和强迫选择记忆；(7)执行功能，包括优势和弱点的意识、任务的组织和优先次序、任务维护和切换、推理和解决问题、错误意识和安全判断以及情绪调节。

1 推荐在出院回家前对所有卒中患者进行认知损害筛查(Ⅰ级推荐；B级证据)。

2 当筛查显示存在认知损害时，进行更详细的神经心理学评估以明确认知的优势和弱势领域可能是有益的(Ⅱa级推荐；C级证据)。

感觉障碍(包括触觉、视觉、听觉)

卒中可能会造成多种不同类型的感觉障碍，例如视觉、触觉、本体感觉、听觉及其他感觉的丧失。感觉障碍通常通过体格检查进行评估，尽管针对某些感觉障碍存在更精确的测量方法，例如针对视野缺损的自动化视野计或针对听力损失的测听仪。尽管这些方法并不常规使用，但当需要详细了解感觉障碍时可能是有用的。

在卒中发病后经常会观察到各种不同形式的感觉障碍。例如，45%[259]～80%[362]的患者存在躯体感觉障碍，约30%[363](估计范围为15%[259]～52%[364])的患者存在视野缺损。人脑的高度连接性[365]不仅会导致受累感觉功能的直接丧失，而且会影响需要分散性多模式处理的复杂行为，例如精细运动控制[362,366]。因此，感觉障碍与卒中后活动受限和参与限制直接相关[367]，并且能通过治疗性干预而改善[368]，尤其是那些多模式干预方法，例如虚拟现实[369]和增强现实[370]。

躯体感觉障碍包括触觉、痛觉、温觉、压觉、震动觉、本体感觉、实体觉和图形觉。触觉障碍可能是最常见的卒中后感觉障碍类型[367]。卒中患者在发病后数月内会出现显著的躯体感觉恢复，尤其是本体感觉，但存在很大的个体差异[371]。在灵长类动物[372,373]和大鼠[374]中进行的实验性卒中研究描述了卒中后感觉功能恢复的神经生物学基础，在接受功能MRI扫描的人类受试者中得到了大体上相似的结果[375,376]。感觉障碍的评估仍然主要通过床边体格检查[377]，但一些研究已对感觉量表的应用进行了探讨[378,379]，并且新型设备能量化感觉功能缺损[380,381]。

最常见的卒中后视觉障碍是视野缺损，影响约30%的卒中幸存者[363]。视觉在众多人类功能中扮演关键角色，因此视觉受损会影响许多任务、生活质量、动机和社交行为[382]。尽管视野缺损的评估主要通过床旁面对面检查方法获得，但自动化视野计的敏感性和精确性更高，因此在精确性非常重要的情况(例如驾驶评估)时可优先选择[364]。视野缺损在卒中后通常会发生一定程度的自然恢复，但能实现显著视野恢复的患者比例尚不确定，估计范围为7%～85%[383]，而且恢复程度存在较大差异[364]。与卒中后自发恢复的许多特征一样，视野恢复在损伤后早期最为明显，据报道视野自然恢复的最显著时期是在最初2～10 d[384]、1个月[385]或3个月内[363]。在卒中后还可观察到许多其他形式的视觉障碍，例如异常眼球活动、视力下降、复视、彩色视觉受损、阅读困难以及高级视觉处理障碍。

卒中也能造成急性听力丧失。后循环缺血患者的听力丧失发生率可高达21%[386]，通常由小脑下前动脉供血区缺血所致，并且大多数病例归咎于内耳梗死。因此，卒中相关的听力丧失通常伴有眩晕，并且常伴有脑干/小脑梗死相关的其他功能缺损[387]。测听仪比床旁听力丧失评估更敏感。神经耳科学测试可通过分析和检测前庭功能障碍的类型提供更深入的认识。大多数患者在卒中发病1年内会出现部分或完全恢复[388]。

很可能有必要对卒中患者进行感觉障碍评估，包括触觉、视觉和听觉(Ⅱa级推荐；B级证据)。

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