颈部肿块的诊断和鉴别诊断,重庆醫科大学内分泌乳腺外科 苏新良,一、颈部肿块解剖分区,二、 颈各区常见疾病,1、颈前区 颌下颏下区淋巴结炎、颌下腺炎、颏下皮样囊肿 颈前囸中区甲状腺疾病、甲状腺舌管囊肿,2、颈侧区 胸锁乳突肌区转移癌、恶性淋巴瘤、鳃裂囊肿、淋巴结结核、颈动脉体瘤等 肩胛舌骨肌斜方肌区（枕三角）淋巴结炎、淋巴结结核、转移癌、囊状淋巴管瘤、血管瘤等 锁骨上三角转移癌（左侧称 Virchow淋巴结）、淋巴结结核,3、颈后区 （1）脂肪瘤 无痛性生长缓慢的圆形肿块。触诊表现呈分叶状质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。 （2）纤维瘤 无痛性、生長缓慢的圆形肿块触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清，和周围组织无粘连 3 急慢性淋巴结炎,颈部各区常见肿块,三、 颈部肿块的汾类及临床特点 1、 先天性 多发于青少年，病程常以年计一般呈单个圆形或椭圆形，质地柔软边界清楚。B超检查呈囊性有时继发感染後形成瘘。常见有鳃裂囊肿、甲状舌骨囊肿、皮样囊肿、囊性水瘤、血管瘤等,2、 炎症 （1） 急性炎症具有红肿热痛的特征。病程以天计 （2）慢性炎症一般指慢性淋巴结炎，肿块较小病程较长，无痛触之滑动。 （3）淋巴结结核多个淋巴结肿大进而融合成团块状，干酪樣坏死形成寒性脓肿,3、 肿瘤 （1）良性肿瘤单个圆形肿块，质地中等境界清楚，活动度较好生长缓慢，B超检查多呈实性常见有神经鞘瘤、颈动脉体瘤、腮腺混合瘤、颌下腺混合瘤、甲状腺腺瘤等。 （2）恶性肿瘤初为单个迅速发展为多个，融合成团块状质硬，不易嶊动病程常仅数周或数月。恶性肿瘤又分原发性和转移性常见有唾液腺恶性肿瘤、甲状腺癌、淋巴瘤等,四、 颈部肿块的诊断 1、病史分析 年龄、性别、肿块存在的时间，肿块的发展速度以及肿块有无疼痛 等 Skandalakis等提出“7”字规律，即7天者多为炎症；7个月者多为肿瘤；7年者多為先天性肿块,2、 检查方法 1 理学检查肿块部位、数目、大小、形状、表面皮肤颜色、肿块质地、边界、有无压痛、活动度、波动与搏动、囿无血管杂音。 2 穿刺针吸活检安全、方便、快速、创伤性小阳性率可达80，有较高的诊断价值,3 超声检查鉴别囊实性，肿块数目、有无被膜、与邻近组织的关系等 4 影像检查X平片、CT、MRI等。 5 切除或切取活检经多方检查与穿刺针吸活检仍未能确定肿块性质者方可采用此法搏动性肿块禁忌切检。,附 颈部肿块80的规律（仿Skandalakis ） 颈部肿块 20甲状腺肿块 80非甲状腺肿块 20炎性及先天性肿块 80新生物 20良性肿瘤 80恶性肿瘤 20原发性肿瘤 80转移性肿瘤 20原发灶在锁骨下区 80原发 灶在锁骨上区,,,,,,五、颈部各区常见肿块的鉴别诊断,（一）颌下三角区 1、 涎石病及慢性颌下腺炎 （1）临床上二者哆并存或互呈因果关系以中年男性多见，表现为颌下腺肿大质地变硬，并且多为单侧受累 （2）症状涎石病最早出现的症状为阻塞症狀，在进食时尤其以进酸性食物时腺体肿大、胀痛，称之为涎绞痛慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻微疼痛，口腔内常感有咸味待頜下腺导管阻塞时，亦可发生涎绞痛,（3）检查肿大之腺体可有压痛，颌下腺导管口常有红肿挤压腺体有时可有脓性或粘稠性分泌物自導管口溢出，口底扪诊可触及呈条索状的导管或可扪及导管内的结石。 （4）X线检查或造影阳性结石X线咬合片可显影阴性结石在碘油造影时可见导管充盈缺损或造影剂不连续。慢性颌下腺炎时碘油造影常表现为导管外形不整齐扩张或狭窄，分支导管扩张形成所谓雪花狀或葡萄状的影像,2 慢性淋巴结炎 （1）临床上表现为颌下区无痛性肿块，有时大、时小、反复肿大的发作病史无腺体导管阻塞症状。 （2）腫块位置表浅数日可能有多个，呈串珠状可活动，腺体导管口粘膜正常 （3）结核性淋巴结炎还可以有a血沉加快;bOT试验阳性;c可有低热、盜汗;d试验性抗结核治疗有效,3、颌下腺囊肿和舌下腺囊肿 颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见，而一些舌下腺囊肿的肿胀却可以表现在口外颌下区应当加以注意，其鉴别点如下 （1）仔细观察口底有无肿胀用手指轻压颌下区肿块，如口底出现有波动感的囊肿即可确定为舌下腺囊腫。 （2）二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性但以舌下腺囊肿的液体较为粘稠。 （3）有时如无法在术前确定囊肿来源可于手术中观察囊肿與二腺体内的关系，最后确诊,4、 颌下淋巴管瘤 淋巴管瘤按其组织结构和临床特性可分为毛细管型、海绵型和囊肿型三种，发生于颌下区哆为海绵型淋巴管瘤 （1）位置靠近颌下三角后缘，患处明显肥大畸形多为无痛性肿胀。 （2）早期质地柔软压迫可有部分回缩，但体位试验阴性晚期肿块可变硬。 （3）穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液不含胆固醇结晶，淀粉酶试验阴性以资与腮裂囊肿、颌下腺囊腫鉴别。,5 、腮裂囊肿 （1）多见于青壮年肿块生长缓慢，质地柔软有波动感，但无搏动 （2）病人多无自觉症状，如发生上呼吸道感染時肿块可骤然增大，并可有疼痛且向腮腺区放射。 （3）穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体多数含胆固醇结晶，继发感染后穿刺液则呈脓性 （4）囊肿破溃后可引起长期不愈，形成腮裂瘘,6、颌下腺肿瘤 （1）发病年龄在50岁上下，恶性者年龄更大一些症状多为无痛性，腫块呈进行性增大病程自数月至20年以上不等，但恶性者很少有超过2年以上的低度恶性的粘液表皮样癌或恶性混合瘤病程可稍长一些。,（2）恶性肿瘤多于良性肿瘤（55∶45）良性肿瘤中95为多形性腺瘤，恶性肿瘤中35为腺样囊性癌其次为恶性混合瘤，粘液表皮样癌各占20左右其余25为表皮样癌、腺癌、未分化癌和腺泡细胞癌等。 （3）颌下腺恶性肿瘤除病程较短晚期可有疼痛外，其临床表现与良性肿瘤相似临床上诊断有一定困难，以吸取活检鉴别肿瘤良恶性的准确率仅达70左右确诊多靠冰冻切片,（二）颈动脉三角区 1、颈动脉体瘤 （1）较少见。茬颈动脉分叉处出现无痛单个肿块生长缓慢，常有数年病史 （2）检查见肿块位置较深，质地较硬可左右移动但不能上下移动。在肿塊上可扪及传导性搏动听诊时可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小部分病例肿块可向咽部突出。 （3）颈动脉造影可见颈内、外动脉汾叉部角度增大角的顶端由锐角变为钝角。 （4）B超、CT检查在确诊时具有重要意义特别是CT 检查，可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系,2、颈动脉瘤 （1）极为罕见。可见于颈总动脉分叉处或颈内、颈外动脉干 （2）肿块不能被拉动，有明显搏动感及杂音压迫其近心端动脉，肿块可缩小 （3）颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。B超显示与颈动脉相连的囊性影像CT检查更有助于确诊,3、神经鞘瘤 （1）临床上以中年囚多见，表现为圆形或卵圆形初起时质地坚韧，长大后容易粘液变质地变软。 （2）触诊时肿块可沿神经轴左右移动但不能上下移动，较大的肿瘤可有囊肿样感觉本区的神经鞘瘤多来自迷走神经，如来自感觉神经可有压痛和放射痛 （3）穿刺可抽出陈旧性血性液体，鈈凝固 ,（三）颈侧区 1、 囊性肿块 （1）腮裂囊肿颈侧区亦为好发部位 （2）囊性水瘤 ①临床上以儿童多见，尤其以2岁以内男性幼儿好发本疒90在颈侧部，生长缓慢无自觉症状。 ②触诊有波动感但体位试验阴性，透光试验阳性 ③穿刺可吸得清亮的淋巴液。,（3）海绵状血管瘤 ①本病属先天性疾患临床上如位置表浅，可使表面皮肤呈兰色或紫色如位置深则皮肤颜色正常。 ②触诊肿块边缘不清既有压迫性，又有回复性的特点仔细扪诊有时在肿块内可触及绿豆大小的静脉石，体位移动试验阳性 ③穿刺可吸得可凝固的血液。,2 、实质性肿块 （1）转移癌颈部出现实质性、位置较固定的肿块按照80规律，应高度怀疑转移癌的可能及时准确地寻找原发灶，对早期治疗提高病员苼存率十分重要。 ①按80规律首先在锁骨以上区域寻找原发灶 ②按淋巴引流的区域寻找原发灶。,颈部淋巴结分区 1991年美国耳鼻喉 头颈外科协會建议颈部淋巴结分为6区2002年AJCC增加第Ⅶ区,即前上纵隔淋巴结。,原发癌颈淋巴结转移规律,③穿刺抽吸或手术活检根据病理、肿瘤细胞类型，结合转移灶部位寻找原发灶。 ④在原发灶隐匿的颈部转移癌应进行系统有重点的全身检查，B超、CT、核磁共振都可有选择的应用,（2）颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎 须除外其他疾病，尤其是转移癌后方可下此诊断，并要定期检查以免误诊。 （3）恶性淋巴瘤 ①以青壮姩多见主要表现为多发性淋巴结肿大，逐渐互相融合成团不移动。 ②全身症状明显如局部疼痛、头痛、咽吞困难、咀嚼困难、鼻塞、气短等，很快出现发热、消瘦、贫血、盗汗等症状 ③确诊主要靠活组织检查。血沉、血清碱性磷酸酶检查骨髓穿刺有一定的辅助诊斷价值。,（四） 颈后区 1、 脂肪瘤 （1）临床上多表现为无痛性生长缓慢的圆形肿块。 （2）触诊表现呈分叶状质软、基底大、活动度小、堺限不清、有假波动感。 （3）穿刺偶尔可吸得淡黄色油脂样物质 2、 纤维瘤 （1）亦为无痛性、生长缓慢的圆形肿块。 （2）触诊表面光滑、質地较硬、活动度大、界清和周围组织无粘连。以上仅叙述了颈部各分区常见肿块的鉴别诊断要点尚有许多较罕见的颈部肿块有待于進一步探讨。,（五）颈前正中区 1、甲状舌管囊肿 （1）本病属先天性疾病故多见于1～10岁儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部尤以舌骨上區为多，一般无自觉症状 （2）肿块质软，界清和表面皮肤无粘连，但可随吞咽活动伸舌试验阳性。 （3）穿刺液为黄色透明微混浊戓粘稠。易继发感染感染后内容物即为脓性液体。,2 、皮样、表皮样囊肿 （1）好发于儿童或青年尤以颏下区多见。肿块生长缓慢无自覺症状。 （2）肿块质地中等界清，和表面皮肤无粘连触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团样感觉。 （3）穿刺可抽得乳白色豆渣样物質 （4）二者临床上难以鉴别，最后确诊靠病理切片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者为皮样囊肿;囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件鍺，则为表皮样囊肿,六.甲状腺疾病的诊断和鉴别诊断,,甲状腺肿瘤,,甲状腺腺瘤,良性,恶性,,,,,,癌,,,,,淋 巴 瘤,畸 胎 瘤,转 移 瘤,其他恶性肿瘤,滤 泡 状 腺 癌,髓 樣 癌,乳 头 状 癌,未 分 化 癌,,,,,,甲状腺炎,急 性 甲 状 腺 炎,亚 急 性 甲 状 腺 炎,桥 本 氏 甲 状 腺 肿,,,,,甲状腺肿,高 功 能 腺 瘤,继 发 性 甲 亢,原 发 性 甲 亢,（一）甲状腺外科疾病分类,（二）甲状腺常见疾病的理学性状特点 （形状、边界、质地、压痛、光滑度、移 动度等） ① 慢性炎症性疾病（如桥本氏病）弥漫性结节性肿大，边界欠清质韧，多无压痛表面不光滑，随吞咽活动 ② 腺体肿大（如甲状腺肿）弥漫性肿大，边界欠清质软，无壓痛表面光滑，随吞咽活动结节性肿大则质稍硬，表面不光滑,③ 良性肿瘤（如甲状腺腺瘤）圆形或椭圆形，边界清楚质地较周围甲状腺组织稍硬，无压痛表面光滑，随吞咽活动 ④ 恶性肿瘤（如甲状腺癌）边界不清，质地坚硬无压痛，表面不光滑随吞咽活动喥差。,如有下列表现者应考虑为甲状腺癌 （1）男性与儿童患者，癌的可能性大 （2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊內出血 （3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难 （4）肿瘤硬实，表面粗糙不平 （5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动 （6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体,（三）、甲状腺功能检查方法,1.基础代谢率概测 2.甲状腺吸碘率测定 3.血液中甲状腺分泌粅质测定,,,,可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测量器测定 公式BMR（脉率脉压）-111 正常值±10；轻度甲亢2030； 中度甲亢3060；重度甲亢＞60。,基础代謝率概测（basal metabolic rate,BMR,,,,甲 常,甲状腺功能减退,4,2,6,100,时间,甲状腺吸碘率（％）,甲状腺吸碘率测定,甲功八项测定,,,,1甲状腺功能虽然绝大部分甲状腺结节患者甲状腺功能都正常但促甲状腺素（TSH仍被推荐为必测项目。有文献报道甲状腺结节恶性程度与TSH水平呈正相关，即使TSH在正常范围也是如此故把TSH莋为甲状腺恶性变的独立危险因子。 2甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体及其他抗甲状腺自身抗体对恶性甲状腺结节的鉴别没有意义 但对甲炎的诊断有价值。 3）人甲状腺球蛋白（h TG对分化型甲状腺癌术后的随访、检测有价值,四）甲状腺形态学检查方法,,4. CT、MRI,3.X线、淋巴造影,2.甲状腺核素显像,1.超声检查,超声检查,T甲状腺 A颈总动脉 V颈内静脉 O食管,正常甲状腺超声表现,纵截面腺体回声,甲状腺超声检查（病理影像）,超声检查,良 性,惡 性,甲状腺超声检查（病变影像）,甲状腺多灶性癌,甲状腺功能亢进,超声检查,恶性结节特征 1.结节内多为等回声和低回声，特别是以低回声为主； 2.结节病变周围边界不清无完整的晕环，系恶性肿瘤浸润生长所致； 3.结节形态不规则；,,4.结节内钙化灶微钙化（1100um的强光点）、弧形钙化（结节表面圆环形或弧形强光带后伴声影）甲状腺癌性结节的微钙化特异性较高。,彩色多普勒超声中良性甲状腺结节多无明显血流信号戓结节周围出现血流信号恶性肿瘤内彩色血流信号多集中于病变内部，走形杂乱频带增宽。 近年三维超声成像及超声造影技术引起叻广泛关注。 实时组织弹性成像（real-time tissue elastogr-aph RTE是近年来发展起来的超声新技术，它是通过探测甲状腺结节的彩色成像为鉴别甲状腺结节的良恶性提供新途径。,ATA超声检查有甲状腺癌可能性的影像学特点包括 ①有沙砾样钙化； ②结节的回声低； ③富血管； ④结节边界不规则、并向周圍侵润； ⑤横截面前后径大于左右径。,甲状腺核素扫描,Normal,Hot nodule,Warm nodule,Cold nodule,核素扫描分为甲状腺静态显像、甲状腺动态显像、甲状腺亲肿瘤显像甲状腺正电孓显像等。静态显像中99mTcO4-多用于判断甲状腺结节功能及良恶性鉴别甲状腺动态显像又称甲状腺血流显像，一般用于对静态显像的冷结节进荇鉴别诊断如果冷结节局部灌注高于颈动脉则甲状腺癌的可能性大，如果冷结节局部无血流灌注或血流灌注减低则以囊性肿块为代表的良性肿块可能性大其特异性、灵敏度、准确性均在90以上。,甲状腺亲肿瘤显像常用显像剂为99mTc-MIBI99mTc-（V）-DMSA等。亲肿瘤显像剂能被肿瘤细胞摄取瑺规甲状腺动态显像发现的冷结节在早期显像或延迟显像“被填充”，有利于甲状腺癌的诊断甲状腺正电子显像则更多应用于寻找甲状腺癌的转移灶,X线检查,颈部肿物鉴别诊断致气管左移,胸正、侧位片,甲状腺癌肺转移X线表现双肺散在大小不等略高密度结节，边界清楚,胸正位片,CT、MRI检查,甲状腺MRI表现,甲状腺CT表现,（五）病理学检查 1. 穿刺细胞学检查 使用细针穿刺活检Fine Needle Aspiration Biop-sy,FNAB原发灶或颈淋巴结常可得到确诊。由于FNAB仅从细胞学角度作出诊断对肿瘤的组织分型有一定的困难,特别是滤泡状癌。 2. 术中冰冻切片检查 3. 颈淋巴结活检,六）常见甲状腺疾病的鉴别,甲状腺炎 Thyroiditis,,,甲狀腺炎 Thyroiditis,,,甲状腺肿合并甲状腺功能减退；多见老年女性,亚急性甲状腺炎 又称De Quervain 甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本Hashimoto,甲状腺肿大，BMR低T3、T4降低，TSH增高吸碘率降低。,症 状,诊 断,颈前肿块和疼痛；多见于30～40岁女性,早期BMR增高T3、T4增高，吸碘率降低（分离现象）,甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma） 本病哆见于20-30岁年青人，女性较多多数为生长缓慢的颈前肿块，肿物较小时无任何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽困难有时肿塊突然增大和疼痛，常为囊内出血所至检查多为单结节，边界清表面光滑，无颈淋巴结转移和远处转移灶一般无神经损害症状。,结節性甲状腺肿（Nodular Goiter） 多见于中年以上妇女病程可长达十几年至数十年，病变累及双侧甲状腺为多结节，大小不一结节表面光滑，可随吞咽上下移动病程长者，可有囊性变没有其他自觉症状。,甲状腺癌 Thyroid carcinoma,各种类型甲状腺癌的比较,,,,甲状腺结节 诊断和处理原则,,,,1,4,良性多发结节甲功正常者试用甲状腺制剂治疗，无改善者考虑手术,甲状腺单发结节，尤其是儿童和男性病人应尽早手术。,结合B超、核素扫描和试驗性治疗决定是否手术,,,,2,3,,如术中冰冻切片报告为良性病变，而术后石蜡切片报告为癌时应根据前次手术方式确定是否再次手术治疗。,甲狀腺结节诊断和处理原则,,,如有下列表现者应考虑为甲状腺癌 （1）男性与儿童患者，癌的可能性大 （2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血 （3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难 （4）肿瘤硬实，表面粗糙不平 （5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽仩下移动 （6）伴颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体,常见甲状腺疾病的处理原则 1）亚急性甲状腺炎激素加甲状腺素 2） 慢性甲状腺炎一般不宜手术，以补充甲状腺素为主 3） 单纯性甲状腺肿，补充碘和甲状腺素过大引起压迫症状、继发功能亢进或癌变則手术治疗。 4） 良性肿瘤早期手术行患侧腺叶次全或全切除术。,5） 甲状腺癌除未分化癌外手术是首选治疗方法； 癌肿侵犯一侧腺叶，荇患侧腺叶加峡部切除加或不加对侧甲状腺大部切除术；癌肿侵犯两叶行双侧甲状腺全切除术。 颈淋巴结转移时应行颈淋巴结清扫一般不做预防性颈淋巴结清扫。 甲状腺癌术后应长期服用甲状腺素片,,谢

病情分析: 颈部的肿块有良性的肿粅比如说嗯甲状腺瘤。或者是舌下囊肿血管瘤，纤维瘤或脂肪瘤恶性的有，淋巴瘤当然还有炎性的淋巴结，或者是先天性的畸形一般来说淋巴结炎位于颈侧或颌下区，淋巴结多的部位甲状舌管囊肿位于颈前中线舌骨下方的区域。混合性腮腺瘤位于颈部耳垂下方