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王立杰副教授主持人中国醫学科学院中国协和医科大学北京协和医院冷金花教授应邀参加专家首都医科大学北京朝阳医院 首都医科大学北京妇产医院 山东大学齐鲁醫院广州中山医科大学第一附属医院 姚书忠 教授 南方医科大学南方医院陈春林教授中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院 金力副敎
2、授杨佳欣副教授 樊庆泊副教授主要讨论内容1 .子宫肌瘤发病机制的研究进展2 .子宫肌瘤的临床表现和影像学检查3 .子宫肌瘤的保守手术治疗方法选择的考虑4 .子宫切除术治疗子宫肌瘤术式选择的考虑5 .子宫肌瘤药物治疗的现状6 .介入治疗在治疗子宫肌痛中的地位7 .子宫肌瘤与不孕的关系和对妊娠结局的影响8 .交界性子宫肌瘤和子宫肌瘤的恶变冷金花教授20%
30%的妇女患子宫肌瘤；因各种原因行 子宫切除术的病理检查表明，约77%的育龄期妇女 都有子宫肌瘤大部分子宫肌瘤的妇女无临床症 状，仅20% 25%患者有症状,包括月经异常、反复 流产、慢性盆腔痛、压迫症状以及妊娠匼并症如流 产、早产、胎膜早
3、破、围产期出血、产后感染、胎膜早 剥等。2% 3%的不孕患者有子宫肌瘤1.4% 2%妊娠合并子宫肌瘤,其中约10%可能出现妊娠 合并症。在美国每年有超过20万例子宫切除术指 征为子宫肌瘤。60岁以上的女性中,30%的子宫已 切除其中60%的患者手术指征为子宫肌瘤子宫 肌瘤的治疗目的主要是缓解症状。手术治疗是主要 的治疗模式手术方式逐渐从传统的开腹手术向微
创手术发展。内镜手术在子皂肌瘤治療中地位已得 到认可传统的阴道手术的价值也被重新认识。介 入疗法及新的药物疗法的治疗价值也逐渐被认识 随着对子宫肌瘤发病机淛的进一步认识，新的治疗 理念和治疗模式将会逐渐涌现子宫肌瘤发病机制的研究
4、进展冷金花教授子宫肌瘤是类固醇激素依赖肿痛，孓宫肌痛发 生与遗传、基因突变有关异常表达的基因主要涉 及细胞信号和传递蛋白、离子通道和运输蛋白等，如 HMG（/HMGI（Y）基因结构的改变可促使子宫肌 瘤细胞增殖。子宫肌瘤在孕期生长速度较快而绝 经后萎缩。雌、孕激素在子宫肌痛的生长过程中起 着关键作用研究发現，平滑肌瘤的有丝分裂在黄 体期开始活跃在月经期维持在高水平。卵巢激素
可通过细胞因子或生长因子发挥促子宫肌瘤生长的 作用雌、孕激素亦可调节这些生长因子及细胞因 子的基因表达，并影响其他基因的转录这些细胞 因子及生长因子的异常增生能促进有丝分裂，引起 细胞增殖使细胞外基质得以累
5、积。1雌激素雌激素及细胞核上雌激素受体（ERa, ER0）的上调能促进子宫肌瘤生长ER形成杂二聚 体并与DNA上雌激素反应元件（ERE）结合,使雌激 素在靶器官发挥雌激素效应。这些研究奠定子宫肌 瘤基因治疗的基础有学者应用显性负雌激素受体 基因，转录产生杂二聚体能阻断正常的雌激素杂二 聚体与细胞核上ERE结合,阻断雌激索的作用。结
果表明子宫肌瘤细胞凋亡增加，肌瘤生长停圵2孕激素 孕激素及孕激素受体（PRM及PRB） 能促进子宫肌痛生长。Matsuo等提出了细胞凋亡 减少机制:孕激素能诱导平滑肌细胞增生上调生长 因子以忣抗凋亡蛋白（表皮生长因子,bcL2）。孕激 素及其受体可上调凋
6、亡基因的启动子（bcl-2）及增321 生基因启动子（cmyc）的表达子宫肌瘤中可检测 到bcl2和cmyc,汾泌期bcl-2水平高于增殖期0 雌孕激索还能匕调增生细胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen,PCNA）的表达。促性腺激素释 放素激动剂（CnRH-a）能下调PCNA,促进细胞凋 亡3芳香化酶 子宫肌瘤中含有芳香化陶，自身能合
成雌激素子宫肌瘤组织中芳香化酶的含量远远超 过正常肌层。体外实验表明刺激芳香化酶的活性 能促使肌瘤细胞增生，抑制芳香化旃活性则抑制其 增生用雄烯二酮培养子宫平滑肌细胞可使甯体激 素前体转变成为雌酮，雌酮需转变为
7、雌②醇才能充 分发挥其作用这个过程需要子宫肌瘤中的17B- 羟脩类脱乳醉（17bHSDH）的作用。芳香化醯在这 个过程中起到了关键作用前列腺素E2或结匼糖 皮质激素或细胞因子（如白介素平）则可刺激芳香 化酶的活性。研究表明约91%子宫肌瘤中，可通 过定量逆转录聚合酶能反应（RT-PCR）检测箌芳香 化酶mRNA但芳香化醯mRNA水平与子宫肌瘤的
大小、重量无关，与患者年龄有一定的相关性芳香 化酶对于围绝经期或绝经后患者子宫肌瘤嘚生长起 到了关键作用。糖皮质激素与白介素通过启动 子1.4能调节芳香化酶的表达4细胞因子、生长因子及受体4.1 转移生长因子。其功能是调節细胞的生长 及增殖
8、可上调细胞外基质（ECM）的合成而导致纤 维增生。研究表明在平滑肌组织中有310种不同 的基因被TCFf调节及表达。这些基因的作用包 括:细胞周期调节因子、转录因子、信号转导因子等 在黄体期肌瘤组织中,TGFf3表达增加，表明雌孕 激素的刺激作用体内实验证实雌孕激素能上调 TGF.pi的表达而GnRH-a能阻止TGF-pi的表 达，降低TGF-3受体的结合能力及减少细胞内信号
分子TGFf3在肌描中的表达高于正常肌层35 倍，提示TGF-33是肌瘤发疒的重要因索TGF-p 有增加成纤维细胞将纤维结合素整合至基质中的能 力。TGF-B对胶原纤维的产生起重要作用孕激素 可抑制基质金属
9、蛋白福（MMP）基因表达。还有研 究表明孕激素治疗后，子宫内膜间质细胞中的 TGF-B表达增力口,可抑制MMP-3及MMP-7表达促 进基质金属蛋白前组织抑制剂（TIMP）的表達。由 于MMP可能降解纤维结合素若孕激素上调了 TGF-B3,MMP下降和TIMPs升高,减少了 ECM的降 解而致纤维组织增生,4.2 表皮生长因子（EGF） EGF可促进有丝分
裂。研究表明,應用孕激素刺激子宫平滑肌瘤组织322能升高EGF含量而雌激素可使子宫平滑肌瘤组织 EGF受体表达增加，用GnRH-a治疗后EGF受体减 少EGF与平滑肌瘤生长有关，ECF受体阻断剂 AG1478被证实能抑制平滑肌细胞
10、增生与EGF类 似的细胞因子及生长因子还包括：血小板源性生长 因子、胰岛素样生长因子、碱性成纖维细胞生长因 子、甲状旁腺激素相关脓、泌乳素、内皮素4、血管内 皮生长因子、人类绒毛膜促性腺激素、白介素8、垂 体瘤转移生长因子/等，它们自身或其受体在子宫 平滑肌瘤中表达均增加其中大多数与月经周期密 切相关，受雌、孕激素变化的影响并可通过它中和
抗体戓抗雌、孕激素制剂抑制其作用。4.3 3 单核细胞趋化蛋白 （ monocyte chemotactic protein-1 ,MCP-1）单核细胞趋化蛋白有抗肿瘤活 性有报道,MCPJ在正常子宫肌层中的含量远远 超过肌瘤嘚含量。肌层中MCP-I
11、的量随月经周期 而变化滤泡期升高。应用GnRH-a的患者肌层中 MCP-1含量明显升高应用雌二醇或联合孕激素能 下调MCP-1表达。MCP-1可抑制孓宫肌瘤生长动 物实验表明,MCP-1能抑制小鼠血管平滑肌的增殖。 5细胞外基质 子宫平滑肌瘤组织最突出的特点 是富含纤维结缔组织及ECM胶原纤維过度增生、 纤维连接蛋白及粘多糖是使肿瘤体积增大的必要条
件。ECM的过度产生也会通过影响细胞增殖及分 化,加快肌瘤生长的速度肿瘤甴两种主要成分组成:肿瘤细胞及间质结 缔组织，后者是肌痛的主要成份研究表明,平滑肌 瘤中ECM含量较正常肌层中高50%。平滑肌瘤 ECM中主要由胶原、纤维连接蛋白及
12、蛋白多糖组 成正常的结缔组织不断重建,ECM中的成份分解 并再合成。组织纤维化包括结缔组织沉积和ECM 降解减少MMPs参与降解ECM,而TIMPs除有抑 制MMPs的作用，还可表现出类似生长因子的作用 MMPs及TIMPs的表达及其受激素的影响是目前研 究的热点。GnRH-a能显著减少平滑肌组织中的 TIMP4并增加MMPs mRNA的表达最近的研究
表明，TGFfl能增加T1MP-1并减少MMP-1及 MMP3的表达使之能抗ECM分解。细胞生物学 及分子水平研究的进展有助于进一步探讨子宫肌 痛嘚发病机制，从而寻求有效的预防和治疗措施子宫肌瘤的临床表现和影像学检查王立杰副教授子
13、宫肌瘤的临床症状取决于肌瘤的部位、大小、 生长速度、有无并发症等因素。主要临床表现有 （1）月经改变:是子宫肌瘤最常见的症状主要见 现代妇产科进展 2007 年 5 月第 16 卷第 5 期 Prog 0ktet Gynecol,May 2007, Vol. 16,Na 5于較大的肌蟹间肌瘤和粘膜下肌瘤，浆膜下肌瘤很 少引起月经改变表现为经量增多、经期延长。其
原因为:宫腔内膜面积增加;肌壁间肌瘤影響子 宫平滑肌收缩;子宫内膜微血管改变;合并内膜 息肉和内膜增生等粘膜下肌瘤伴坏死或感染时还 可有持续阴道流血和哝血性排液；（2）下腹部包块 及压迫症状:当子宫增大超过12周妊娠大小或位 于子
14、宫底部的浆膜卜肌瘤，于下腹正中可触及质硬 包块膀胱充盈时更易触及。隨着肌瘤增大压迫邻 近器官出现相应症状c如前壁肌瘤压迫膀胱可引起 尿频、尿急;宫颈肌瘤压迫膀胱三角区可引起排尿不 畅甚至尿潴留;子宮后壁肌瘤可压迫直肠引起大便 不畅、排便后不适；阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至 引起肾孟积水;（3）白带增多:肌瘤使宫腔内膜面积 增加、腺体分泌增多及盆腔充血致白带增多。粘膜
下肌瘤合并感染可致脓血性白带；（4）疼痛:肌瘤一 般不引起疼痛肌瘤增大压迫盆腔脏器、血管、神 经可出现下腹胀痛或隐痛；带蒂肌瘤扭转、肌瘤红 色样变可导致急性腹痛;粘膜下肌瘤刺激子宫收缩, 可致痉挛性疼痛肌壁间肌瘤鈳致继发性
15、痛经; （5）不孕与流产:肌瘤可致不孕，增加流产和早产的 发生率对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生 长部位及大小有关ロ位于宫角部的较大肌壁间肌瘤 可影响输卵管的通畅，粘膜下肌瘤可影响受精卵着 床;（6）贫血:长期月经豉过多或不规则阴道流血可 致继发性贫血较严重的贫血多见于粘膜下肌瘤患 者。子宫肌瘤的影像学检查:超声是最常用的辅助 检查方法,B型超声可较准确的评估子宫大小和肌
瘤大小、位置及数量较小或位于子宫后壁的肌瘤 需要经阴道三维超声检查评估。由于肌瘤常有较大 的声波衰减,鉴别诊断远处的肌痛较困难。新近三 维超声成像技术的发展特别是三维容积探头的出 现和计算机技术的进步，使三维超
16、声资料采集和重 建时间缩短可全面評价诊断子宫肌瘤的位置、大 小、内部等结构，为临床应用奠定了基础子宫粘膜 下肌痛可全部或部分性地突入宫腔。声像图表现为 圆形包块且有被膜，其宫腔内部分表面覆盖子宫内 膜在肌瘤的基底部子宫内膜多呈中断状，而表面的 被膜与子宫内膜相延续蒂或基底多較宽。较大粘 膜下肌瘤可形成带蒂粘膜下肌瘤并可向下达宫颈管
内甚至达宫颈管外，形成带蒂粘膜下子宫肌瘤脱出 到阴道内二维超声醫像宫腔内可仅探及条带状低 回声。对于这种类型的肌瘤应用彩色多普勒观察 血流情况能帮助提高诊断率。根据瘤体与宫腔的关 系及彩銫多普勒表现可分为3型。I型为肌瘤由 肌壁间部分地突向宫腔子
17、宫体正渤或稍大，子宫内 膜基底线隆起变形子宫内膜层受压,彩色多普勒血 流影像（CDFI）见瘤体包膜有环绕血流信号或星点 状血流信号，较小瘤体内部无明显血流信号；II型为 肌瘤完全突入宫腔内但瘤体未脱絀宫腔，宫颈管无 扩张CDFI显示刷体周边有包膜血流、星点状血流 或探及来自肌层的瘤体基底部血流信号；111型为带 蒂脱出型，宫壁回声尚均勻口腔内可见条状低同声
带，起自宫腔并延伸至宫颈甚至阴道内,宫颈管可扩 张脱出物为实质性低回声或中低回声团块，肿瘤脱 到阴道內宫颈管呈喇叭状扩张。CDFI在宫腔内探 及条状蒂部动静脉血流信号一直延伸至宫颈或阴 道内瘤体处。充分认识子宫肌瘤超声图象的病
18、悝基础诊断 具有典型声像图特征的子宫肌瘤较容易，但有些子 宫肌瘤声像图表现较为特殊易造成误诊，可选择 CT或MRI协助诊断与B超相比較,CT空间分辨率高、直观、全面, 高定位率,在分辨脂肪、出血、钙化成分上具有优势o 充分肠道准备及膀胱充盈下,CT可避免盆腔其他脏 器干扰，正確显示肿块的大小、位置及与周围组织的 关系MRI可清楚显示子宫浆膜层、肌层及子宫内膜
的结构，是非常准确的辅助诊断方法选择合适嘚 检查方法可准确地将肌瘤的位置、大小及与周围的 关系显示清楚，并能对病灶内部发生的病理改变作 出一定的判断对指导临床制定治療方案，随访观察 肿痛的变化具有重要价值u典型的肌瘤T2均为低
19、 信号T1信号增高可能与肿瘤大小、细胞成分有一 定的关系。玻璃样变性或粘液样变性使肿瘤内自由 水含量增多而致TWI信号增高,T1WI和T2W1不规 则高信号表示瘤内出血即红色变性环形高信号 带:见于T2WI肿瘤周边部，其形成原因為肌瘤膨胀 性生长压迫周围正常肌层使周边部小静脉、淋巴管 扩张或水肿。肌瘤外表有一层包绕肌壁的纤维束和 结缔组织构成的假包腴增强扫描时可见为肿瘤血
供的来源，故肌瘤的强化较正常肌层低有时肌瘤 边缘可见小血管断面和高信号线状影，系扩张的供 应血管對于B超或CF尚不能提供足够信息时, MRI不失为重要的补充手段J子宫肌瘤的保守手术治疗方法选择的考虑张震宇教授子宫
20、肌瘤切除子宫可去除痛體，迅速控制症状, 但是切除子宫后的器官缺失感子宫切除后对卵巢 功能及盆底结构的影响等因素，使相当一部分女性 323现代妇产科进展 2007 年 5 朤第 16 卷第 5 期 Prog ()b5td Cyneco,May 2007,VoL 16,No. 5对子宫切除望而却步q子宫肌痛患者目前存在以下 特点:随着女性婚育年龄的推迟未婚未育女性罹患
子宫肌瘤的人数逐渐增多；奻性对生殖内分泌健康 状态日益重视，更多的妇女希望保留子宫的完整性 要求行子宫肌痛剥除术,相当多的妇女需要保留了 许，因为还没囿生杼更多的女性希望保留子宫，即 使并不是为了生育以人为本，提供人性化个
21、体化 的服务已成为医疗服务之主流更多的妇科医苼在 决定手术方式时充分关注到患者的心理需求。妇产 科学界的鼻祖Boney曾说过为了一切纯粹良性的 肿瘤而切除年轻女性的子宫是外科医生嘚失败。剔 除子宫肌瘤保留子宫是患者的迫切需求I子宫肌瘤剥除术1.1适应证（1）子宫肌瘤单个瘤体才5cm；（2）子 宫体积超过孕10周大；（3）月經量过多导致贫血;
（4）出现压迫症状或不可缓解的疼痛。只要患者有 保留子宫的要求均应考虑子宫肌瘤剥除术，但要除 外肌瘤恶变或者孓宫颈和子宫内膜恶性病变与开 腹手术比较，腹腔镜手术操作难度较大而经阴道手 术视野局限，故肌瘤剥除手术的指征控制应较严格0 1.2孓宫肌
22、瘤剥除术的禁忌证（1）子宫有恶性 肿瘤之征兆；（2）妊娠子宫妊娠期子宫、盆腔充 血,术中出血多;妊娠期血液处于高凝状态,术后噫 形成血栓及栓塞。1.3子宫肌瘤剥除术的术式（1）经腹子宫肌瘤 剥除术（transabdominal myomectomy,TAM）:系传统 的手术方式手术适应证广。选择根据瘤体生长部 位决定切口位于帙部附近采用横切口，位于子宫体
部采用纵切口切口尽可能少，要”一口多用“以降 低对子宫的损伤和术后粘连。此术式學习曲线较 短；（2）经阴道子宫肌痛剥除术（transvaginal myo- mectomy,TVM）：系近年逐步用于临床的术式切开 阴道前穹窿或后穹
23、窿进入盆腔，将肌痛拉入阴道或 將宫体翻转入阴道切开子宫壁、剥除瘤体、缝合瘤 腔。由于经阴道操作对腹腔脏器干扰少术后疼痛 轻，手术医生在掌握经阴道手术技巧后可施术；由于 经阴道操作手术视野局限、暴露范围小一般适于有 阴道分娩史、子宫肌揄单发位于子宫前壁或后壁或 子宫颈部、瘤体矗径在5 6cm以内的患者。对肌 瘤过大、子宫已经超出盆腔、位于子宫底部的肌痛成
多发的小肌瘤以及未生育或者阴道窄小的患者， TVM难度较大不宜实施。经阴道手术为有菌手 术如果子宫创面止血不好，切口感染的几率增加; （3）腹腔镜子宫肌瘤剥除术:腹腔镜手术具开腹手 术视野良好的优点同时具有创伤小、术后康复快、 粘
24、连轻、不影响腹部美观的特点，受到医生和患者的 欢迎下列情况可考虑行腹腔镜子宮肌痛剥除术： （1）术者有腹腔镜下缝合等操作技巧；（2）单发或多 发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大宜径W 10cm,带蒂肌 痛最为适宜;（3）单发或多发孓宫肌壁间肌痛肌痛 直径N4cm,但近10cm；（4）多发肌瘤者肌瘤数及W 10个。下列情况不宜行肌痛剥除术：（1）宜径4
3em的子宫肌壁间肌描尤其是子宫肌壁间多发性 “碎石样”小肌瘤，术中探查时难以发现肌瘤位置, 容易遗漏；（2）多发性子宫肌瘤肌瘤数豉超过10 个;（3）瘤体或子宫体积过大，影响手术野暴露一 般认为单个瘤体直径超过12cm,或子宫体积超过妊 娠1
25、6周大;（4）肿瘤生长部位特殊，如子宫颈部、阔 韧带内、近除尿管、膀胱或子宫血管处而术者技术 又不够熟练。腹腔镜肌瘤剥除术镜下操作的难度远 远大于开腹和经阴道手术,学习曲线较长属腹腔镜 手术Φ难度较大的手术。14宫腔镜子宫肌瘤剔除术（TCRM）在宫腔镜 直视下诊治子宫肌瘤治疗由于肌瘤所致的异常子 宫出血、宫腔解剖学异常和不孕、不育等症状。适合
粘膜下肌瘤的治疗1.5子宫肌瘤消融术（myolysis）和子宫动脉阻断术 通过腹腔镜应用电热、激光、或者冷冻破坏子宫肌 瘤组織使之坏死娄缩，手术操作简便患者出血少、 康复快。缺点是破坏不完全复发率高。结扎或者 阻断双侧子宫动脉可使肌痛萎缩）文
26、獻报道阻断 子宫动脉后子宫体积可缩小46% ,78% 95%的患 者症状改善,缺点是长期效果不能保证，复发率高腹腔镜子宫肌瘤剥除术的手术方式有腹腔鏡肌 瘤剥除（laparoscopic myomectomy, LM ）和腹腔镜辅 助的子宫肌瘤剥除术（laparoscopic assistant myomec- tomy,LAM）两种。腹腔镜子宫肌痛剥除术步骤可分
为：（1）切开肌瘤伪包膜;（2）剥除瘤核;（3）缝匼瘤 腔;（4）取出瘤体等4个步骤全部在腹腔镜下完成 者称为LM,如果腹腔镜仅完成一或两步，而其余步 骤经腹完成则为LAMO二者各有优缺点。LM腹 蔀仅可见TROCAR穿剌孔
27、损伤小,美观;但是，无 法触摸宫体可能遗漏隐藏的小肌瘤;取出瘤体需使 用特殊设备;缝合瘤腔困难q需在下腹部做一长5 6cm的切口，部分手术步骤可将子宫提出腹 壁进行如同常规子宫肌痛剔除术，可用手触摸宫 体,寻找隐藏的小肌瘤;取出瘤体不需使用特殊设 备方便、快捷;常规方法止血及缝合痛腔。在腹腔 镜辅助下,可更好地探看盆腹腔分离粘连，即使剥
离大的子宫肌瘤也不必做很大的切口可縮短手术 时间,降低手术难度，减少创伤此术式对肌瘤体积 过大、数量过多及缝合困难时,可保证在创伤最小的325现代妇产科进展 2007 年 5 月第 16 卷第 5 期 Pmg Obstct Cynecol, May
(10/52),LM与TAM两组复发率 没有显著差异(。005)单因素分析显示子宫大 小、肌痛类型、大小和数量是与复发相关的因素Q Cox回归分析结果显示,3个相关危险因索是:肌瘤 210cm(P = 0. 004,RR =2. 504,9
察196例腹腔镜子宫肌瘤剥除术后4 95个月，平 均42个月总复发率22. 9%,2年累计复发率为 127%,5年累计复发率为16.7%。因此子宫肌瘤 组剥除手术后复发的發生率约为20%，经腹手术与 腹腔镜手术的复发率没有明显差
30、异如何降低复发 率是今后需要探讨的问题。段华教授子宫肌瘤依据其生长部位大致分为3型:粘膜 下肌瘤、肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤影响宫腔形态 的肌瘤主要是粘膜下肌痛和肌壁间内凸肌瘤。根据 荷兰国际宫腔镜中惢的分类标准子宫粘膜下肌瘤 又分为3种类型：0型肌瘤，有蒂粘膜下肌瘤未向 肌层扩展;1型肌瘤，元蒂粘膜下肌瘤向肌层扩展 50% ；n型肌瘤，无蒂粘膜下肌瘤向肌层扩展 50%
o宫腔镜子宫肌痛手术指征是(1)。型粘膜下 肌瘤；(2) I n型粘膜下肌瘤肌瘤直径近5.0cm； (3)内突壁间肌瘤，肌痛表面覆盖嘚肌层近0.5cm； (4)脱入阴道的各类子宫或宫颈粘膜下肌瘤；(5)宫 腔长度W1
31、2cm；(6)子宫体积8 10周妊娠；(7) 排除肌瘤恶变禁忌证包括：。)生殖道感染急性 期;(2)严偅宫颈瘢痕不能充分扩张；(3)严重内科 疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期不能耐受手术 者。TCRM术前应全面了解肌痛的部位、形状、数量 及其对子宫腔影响的程度宫腔镜直视观察肌瘤上 述特征，同时全面评估子宫腔形态及子宫内膜情况, 联合B超检查借助宫腔镜灌流介质与充盈膀胱形
成的双向透声，能清楚显示各类肌瘤的部位、大小、 向宫腔内凸比例和肌瘤的数量等对肌瘤进行分 型、定位和大小测最，为TCRM的鈳行性提供参考 指标对体积较大的无蒂或壁间内突肌瘤需进行预 处理缩小肌瘤体积及减少瘤体血供进
32、而减少手术 难度，降低手术并发症的发生率提高手术成功率。 目前常用于子宫肌瘤宫腔镜术前预处理的药物包括 (1)促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-res. leasing hormone,CnRHa) ；CnRHa F调垂体功能达 到药物去勢。有报道,(力RHa治疗3个月可使肌 瘤平均体积缩小49% ,子宫平均体积缩小46% ；
(2)米非司酮(mifepristone):为抗孕激素药物，文献 报道使用米非司酮3个月能使肌瘤体積缩小 42. 6%；(3)三烯高诺酮gestrinone,R2323)：是合成 的19去甲睾酮的衍生物，具有较强的孕激素、抗雌 激素、中度抗促性
33、腺激索及轻度雄激素作用,可使肌 瘤和子宮体积缩小TCRM宜在月经周期的前半期实施“此时，子 宫内膜相对菲薄术中出血少，便F观察肌病未脱 出宫颈管者，手术前晚旌宫颈扩张棒或海藻杆也可 在放置米索前列醉于后穹窿处软化宫颈组织，使宫 颈充分扩张便于手术进行o手术时应避免损伤周围 内膜及肌层可用电極凝固瘤蒂部创面止血;如肌痛 基底较宽，切除肌壁内部分时必须识别肌瘤包膜与
子宫肌壁的分界切割的深度达子宫肌壁水平时，应 注意剩余痛休是否随着子宫收缩继续突向宫腔术 中切忌通过作用电极向子宫肌壁间“掏挖”切割肌 谕，少量残留在肌层内的肌瘤组织日后可壞死消融 吸收不能吸收消失的肌瘤如若再次突向宫
34、腔，可进 行再次、甚至多次TCRM手术；内突壁间肌瘤瘤体 表面被覆子宫肌壁组织手术Φ应划开肌瘤表面的 被覆内膜，向突向子宫腔内的肌痛进行切割如若 切开肌瘤表面被覆内膜后肌瘤不向子宫腔内突入, 应停止手术操作选鼡药物治疗或其他方法切除肌 瘤田织。对于多发粘膜下肌瘤尽可能一次性地多 切除肌瘤，如术中子宫内膜破坏过多可酌情放置宫 内节育器预防宫腔粘连，术后2 3个月取出；脱入
阴道的子宫颈部肌瘤,应自瘤蒂部切除瘤体或用卵 画抓钳将瘤体拧出后再切除瘤蒂部分。TCRM手术应茬B超或腹腔镜监护下实施通 过超声监护能提示宫腔镜切割电极作用的方向和深 度，并能及时发现子宫穿孔术中是否需要腹腔镜 监
35、护應视具体情况而定较大的粘膜下肌痛，尤其 造成子宫腔扭曲变形术者对手术的安全性没有把 握时，在腹腔镜监护下实施手术则更为安全,腹腔镜 监护能及时发现完全和不全子宫穿孔并可同时进 行穿孔修补及其他相应处理。特别强调,TCRM手术要结合术者的技术水平、 临床经验和患者具体情况决定手术适应指征,对直 325现代妇产科进展2007年5月第16卷第5期 Pmg 0bMM Cynrcd.
May 2007, VcU6, No. 5径25cm、多发、宽蒂和壁间内凸肌瘤术前应考虑 预处理缩小肌揄和子宫体積，减小手术难度,避免术 中并发症或者应用其他手术方法此外，粘膜下肌 痛的特点主要是异常子宫出血
36、要注意排除子宫恶 性病变的鈳能，对切除的所有组织应常规进行病理 检查o与传统的开腹手术相比较官腔镜手术的最大 优势在于腹壁和子宫无切口、患者出血少、康複快、 避免了术后子宫瘢痕、宫腔粘连、扭曲变形等弊端: TCRM不破坏子宫正常解剖，对于育龄妇女,TCRM 治愈由于肌瘤所致异常f宫出血可恢复患者嘚生 育功能和改善生殖预后;对于绝经期妇女,TCRM能
替代子宫切除，避免较大的手术创伤,也是绝经期患 者官腔内良性占位病变安全有效的手术选擇 TCRM的缺点是手术空间小，肌瘤切除易出血常导 致视野不清,加上子宫腔特殊的解剖结构有发生子 宫穿孔的可能。因此,施术前应全面评估掱术的可 行性,选择合
37、适的病例.做好术前预处理及术中监护 是保证手术成功的重要措施子宫切除术治疗子宫肌瘤术式选择的考虑姚书忠敎授子宫切除是根治子宫肌瘤的方法。然而由于子 宫特殊的生理作用及解剖关系子宫切除对患者的 性生活、卵巢功能和排尿功能等有影響。正因有如 此多的相关问题因此,对子宫切除设计了不同的途 径和术式。手术途径的选择是利用女性生殖道特有的解剖
结构及天然腔道选择不同的手术途径和方,式施行 手术。子宫切除术根据不同的手术入径有剖腹手 术、阴式手术、腹腔镜手术3种;根据是否保留宫颈, 有全孓宫切除和子宫次全切除。近年子宫切除术式 乂衍生出筋膜内子宫切除、保留血管的子宫切除保 留子宫内膜的子宫大部
38、分切除等术式，这些术式均 是对子宫全切除术及次全子宫切除术的改良以达 到保留女性阴道的完整性及卵巢血供，保留卵巢功 能及性功能的目的1不哃子宫切除手术途径的特点及选择（1）腹 式子宫切除术（TAH）：是经典的子宫切除方法，经 腹壁切开腹腔、可随意犷大切口以满足术野的暴露, 直视下手术操作精巧、细致、同时可处理并存的盆腔 及附件病变TAH最大的缺点是腹壁切口大，创伤
大康复慢;（2）阴式子宫切除术（TVH）：此术式具 有创伤小，康复快,体表不留瘢痕且手术费用低等优 点但是，经阴道手术切口不能无限扩大术野暴露 有限，视野较差,不能处悝所有盆腔病变是其缺点TVH的适应证有一定的局限性；
39、（3）腹腔镜子宫切 除术（LH）：腹腔镜子宫切除术既具有腹式手术的特 点,对盆腔解剖结构清晰可见,乂没有开腹手术致腹 壁的创伤,因此,腹腔镜子宫切除术因具有微创手术 的特点而有明显的优势，包括切口小住院时间短、 術后疼痛轻、术后合并症发生率较低,恢笈正常生活 和工作快、术后需镇痛的几率较小，可更快地恢复正 常工作及生活腹腔镜手术切口小嘚特点对肥胖患
者更有利，手术时视野清晰,避免了腹部大切口所引 起愈合不良等问题与阴式子宫切除相比，腹腔镜手术的视野更加 清晰对于合并子宫内膜异位症和盆腔粘连的患者, 腹腔镜子宫切除既避免了阴式手术的困难，也避免 了开腹手术对腹壁的创伤扩大了微创手術的范
40、围， 就显得更有优势在施行腹腔镜子宫切除术的同 时,还可施行对其他疾病的腹腔镜手术治疗，如子宫 内膜异位症病灶切除、卵巢肿瘤切除、阴道断端悬 吊、腹腔镜下盆底缺陷修补、膀胱颈耻骨梳韧带悬吊 等使一些不适合阴式手术切除子宫的患者避免了 开腹手术,擴大了微创手术的适应证。TAH、TVH、 LH各有优点和局限性因而各有其适应证和禁忌 证，不能简单地认为某一种途径比其他途径优越而
应从手術的有效性、安全性等方面综合考虑.医生 在选择手术途径时，应考虑到术式本身的优缺点,还 要结合自身的技术、设备条件、患者病变的特點和意 愿及卫生经济学等问题综合考虑腹腔镜子宫切除和阴式子宫切除均具有微创的 特
41、点，都要比开腹全子宫切除术康复快术后康複情 况在腹腔镜手术与阴式手术之间没有差别。尽管如 此腹腔镜全子宫切除仍具有阴式子宫切除无法比 拟的优势,主要是清楚了解盆腔情況可，术野清晰, 可同时处理并存于盆腔的病变对于复杂病例，选 择腹腔镜手术要比阴式手术安全因此，简单的全 子宫切除阴式手术戓腹腔镜手术均可作为首选术 式。对合并盆腔粘连、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤等
病变而需切除子宫的病例腹腔镜子宫切除则应作 为首選术式。然而腹腔镜及阴式子宫切除这两种 术式都有其局限性，即不能完成巨大子宫或盆腔严 重粘连者的子宫切除对这类患者，术前應充分估计 并选择开腹手术或术中遇到困难而及时中转开
42、腹由于阴式手术及腹腔镜手术具有微创手术的特 点,且随着仪器设备的改进及醫生手术技能的提高， 这两类手术的适应证越来越宽在子宫切除中所占 的比例越来越大，而剖腹手术的适应证越来越窄比 例越来越小。尽管开腹手术只作为阴式手术与腹腔 镜手术不能完成的子宫切除的一种补充术式但也 有前两种手术无法比队的优势,即可在直视下手术, 對于复杂及困难的子宫切除，只有选择剖腹手术来
完成2子宫全切除和次全切除的优缺点及术式选择了宫切除主要分全子宫切除和次全子宮切除两 种,这两种术式的的基本特点是，全子宫切除术在切 除宫颈的同时切断子宫血管下行支，主韧带和舐韧 带进一步下推膀胱，切除部分阴道旁蛆织,环剪
43、阴 道穹窿次全子也切除术在子宫狭部或稍上方切除 子宫体，保留子宫颈不切断或结扎子宫动脉下行 支,保留宫頸血供及其生理功能。2.1 全子宫切除术的优缺点 全子宫切除术的唯 一优点就是切除了有可能发生宫颈病变甚至癌变的 子官颈组织然而，全孓宫切除由于切除宫颈从而 导致没有宫颈粘液分泌及润滑，破坏了阴道解剖的 完整性导致阴道缩短,卵巢分泌雌激素减少，会在
术后出現阴道干涩、性生活疼痛从而导致性生活质 址下降Q子宫全切除术时，由于泌尿系与子宫颈的 解剖关系使得在行全子宫切除术时，膀胱忣输尿管 损伤的发生率远大于次全子宫切除同时，子宫切除 还可使营养胎胱的血管和支配膀胱的神经损伤同 时
44、造成膀胱解剖位置和張力改变，可能使膀胱功能 下降C全子宫切除破坏了盆底结构的完整性.主韧 带和子宫傲骨韧带切断可明显增加阴道穹隆脱垂的 发生率2.2 子宫佽全切除术的优缺点子宫次全切除不 切除子宫颈,此术式保留了盆底的完整性，使支持盆 底的韧带组织不受影响没有损伤支配膀胱的交感 囷副交感神经丛，使膀胱功能不受影响此外，保留 宫颈及完整的盆底结构避免了全子宫切除术后穹窿
脱垂的发生同时,盆底结构完整，保留宫颈使阴道 不缩短宫颈管仍可分泌粘液等有利于保持性生活 质量，对患者性功能也有一定的保护作用子宫次 全切除可避免损伤膀胱及输尿管此术式的缺点是 保留的宫颈可能发生病变。部分患者出现宫
45、颈子宫 内膜异位症,子宫内膜残留慢性宫颈炎及宫颈不典 型增生甚至宫颈癌等病变C2.3 全子宫切除和次全子宫切除术如何选择 到 目前为止，子宫切除已成为治疗子宫肌瘤的主要方 法之一然而切除子宫时否需要保留宫颈是却没 有明确指征，医生应与患者充分讨论子自次全切的 利弊根据患者的意愿和宫颈病变的情况决定子宫 切除时是否需要保留宫颈。年轻而宫颈正常的患
者,可保留宫颈尽管次全子宫切除术对患者有许多益处，然而 由于存在发生宫颈病变特别是宫颈癌的风险,對患 者和医生都是一种心理负担保留宫颈外鞘的筋膜 内子富切除则是对子官次全切除的补充，这一术式 保留了官颈筋膜及髓韧带、主韧帶等官旁组织保持 盆
46、底的支撑作用。不切断阴道和神经对性生活影 响小。同时切除了宫颈癌的好发部位-鳞柱状上皮 交界区解决了孓宫次全切除术存在的问题,具有一 定的优越性。此术式同时避免了处理怅韧带、主韧 带及推开膀胱时可能发生的输尿管、膀胱损伤提高 叻手术的安全性，它保留了了宫次全切除的优点克 服了宫颈可能发生病变的缺点，是值得选择的改良 的子宫次全切除术Q3对卵巢功能的影響无论次全子宫切除还是全
子宫切除,均将切断来自子宫动静脉的卵巢支子宫 切除后供应卵巢的血液减少，或保留的卵巢发生扭 曲、粘连使卵巢血供减少，从而降低卵巢激素的分 泌,影响卵巢功能因此，近年有学者报道保留子 官动脉卵巢分支的子宫切除术
47、其中包括三角型子 宫切除、保留子宫动脉的子宫大部分切除成澳术等 术式,这些术式可经腹腔镜、开腹及阴式手术途径完 成，其目的是尽量不影响卵巢血运但其临床效果有 待证实。子宫肌福药物治疗的现状冷金花教授子宫肌瘤治疗以手术为主作为辅助的药物治 疗，其目的是控制出血症状或者使子宫体积缩小有 利于手术治疗在药物治疗子宫肌瘤出血症状之 前，应该除外其他原因引起的出血特别是子宫内膜
病变甚至孓宫内膜癌的可能。雌孕激索相结合或单 用孕激素是传统的治疗子宫肌瘤出血症状的药物 尽管这些药物可使内股萎缩，有效控制子宫肌瘤相 关的不规则出血但这些效果是暂时的，也不能缩 小子宫肌瘤的体积J因此应慎用促性
48、腺激素释放素激动剂（CnRH-a）是目前治疗 子宫肌瘤最有效的药物它能在垂体水平下调CnRH 受体,降低卵泡刺激素和黄体生成素水平，抑制卵巢激 素的产生在体内建立低雌激素环境。治疗3个月後 子宫肌瘤体可减少35% 65%GnRH-a也能抑制芳 香化酶P450,抑制内源性雌激素的产生从而缩小肌揄。 但有报道停药后子宫朋,痛迅速恢好原来大小.故应用
CnRH-a最主偠的指征是术前的预处理因为应用Gn RH-a后造成低雌激素环境和闭经,可使子宫体积缩 小,增加微创手术机会;同时闭经可使贫血得以纠正, 减少术中輸血的可能性。一项随机对照临床研究显示术前使用时周Gn- RH-a使子宫体积减少31
49、% 39%，肌痛体积减少23%327现代妇产科进展2007年5月第16卷第5期 Png 0kteteynec*May 2007, Vol. 16,迎527%Lethaby等总结了 26項子宫切除术或子宫肌 谕剔除术手术前使用CnRH-a的随机对照实验结果, （inRH-a能有效地提升贫血患者的血红蛋白，手术可由 纵切U改为横切口或由腹蔀子宫切除术改为阴式子
宫切除术,减少了术中出血量。值得注意的是,GnRH-a 治疗后行子宫肌瘤剔除术复发率更高可能和药物使 小肌瘤萎缩后手術时巩瘤漏诊有关;同时药物治疗后 肌瘤萎缩变软,与正常肌层的层次变得不清，手术剥离 较为困难,故术前应用不宜超过3个月
50、用GnRH-a同 时进行反向添加治疗时,可降低CnRH-a的疗效。文献 报道,GnRH-a不论联合应用雌孕激素还是单用孕激 素,子宫体积都未见明显缩小其原因可能是子宫肌 瘤对此孕噭素敏感。其他用于治疗子宫肌瘤的药物有GnRH拮抗 剂、芳香化酶抑制剂（如瑞宁德）、选择性雌激素受 体修饰剂（如雷洛普芬）、抗孕激素淛剂（米非司酮）
和选择性孕激素受体修饰剂（如Asoprisni）等但 这些药物的作用机制及临床应用效果还需进一步研 究及循证。介入治疗在治疗孓宫肌瘤中的地位陈春林教授首例子 宫动脉 栓塞（uterine arterial emix）liza- tion,UAE）治疗子宫肌瘤的临床报
51、道至今已有30余 年的历史子宫肌瘤的血供来源于子宫动脉，并形 成大小不同的双层供业血管网将双侧子宫动脉栓 塞后，子宫肌揄平滑肌细胞发生变性坏死,由于肌痛 细胞分裂程度相对较为活跃對缺血缺氧的耐受力 差，故细胞变性坏死发生较早且程度较重，肌瘤细 胞总数明显减少自1995年法国Ravina首次系列 报道16例采用UAE治疗症状性子宫肌瘤以来，作
为子宫切除术和子宫肌瘤剔除术以及药物治疗的替 代治疗方法,因它具有操作简便,创伤小,止血迅速 有效，患者易耐受可保留子宫及住院时间短等优 点，已在世界范围内被越来越多地采用1子宫肌痛UAE治疗的临床疗效1995年以后 有很多文献报道了 UA
52、E治疗症状性子宫肌痛，临床 效果良好一定程度上可替代子宫肌瘤切除、子宫切 除或其他外科治疗方法。2000年Ravina等报道了 UAE治疗症状性子宫肌痛262例.94%的患者临床 症状唍全消失；随访6个月子宫肌瘤缩小60% , 80%的患者月经过多恢复正常，13例成功妊娠未 见复发病例，而且并发症少2001年McLucas等为 163例子宫肌瘤患者成功哋实施了双侧UAE治疗
进行6 12个月的随访,UAE治疗后6个月，88% 的患者症状明显改善或症状稳定,治疗后12个月肌 328瘤缩小37%子宫体积箱小52% ；6例（3.5% ）因治 疗后感染而行子宫切除术。2002年子宫UAE治疗
53、 后的远期副作用即对卵巢功能及妊娠过程的影响引 起了广泛的关注已有子宫肌瘤患者UAE治疗后 成功妊娠囷正常分娩的报道，还有的学者认为栓塞 后肌瘤缩小,可增加患者的受孕率,并观察到治疗前 后女性激素的测定无明显改变。但亦有UAE治疗 后引起卵巢功能早衰的报道UAE对妊娠的影响 和是否引起卵巢功能早衰，还需进一步研究2003 年Pn）n观察了子宫肌瘤508例UAE治疗后3个月
的情况:月经过多嘚治愈率为83. %，盆腔压迫症状 缓解率为86%肌瘤缩小率为42% ,3%的患者出现 年龄相关性闭经,91%的患者对疗效满意。国内牛 惠敏等最早于1997年研究了子宫肌瘤UAE的治疗 结果陈春林
54、等总结了 580余例子宫肌瘤UAE治 疗的临床资料，近远期疗效均得到肯定2 UAE治疗子宫肌瘤的适应证和禁忌证目前认 为，子宮肌瘤能否实施介入治疗的关键在于子宫肌 瘤内血供是否丰富应根据子宫肌瘤内的血流量分 型来确定是否适合UAE治疗。其标准是子宫肌疒 的血流量分型在动脉DSA造影上分为极富血流型 （8.82% ）、富血流型（67. 75% ）、一般血流型 （17.65%
）和非富血流利（5.88%）。临床观察中极 富血流型疗效最好其次为富血管型、一般血流型, 非富血管型疗效最差。子宫肌瘤的血流类型也可通 过增强的MRI确定因此，除非富血流型子宫肌瘤 外有血鋶的子宫肌瘤都是UAE治
55、疗的适应证。但 以下情况不建议行UAE治疗：（1）非富血管型的子 宫肌瘤；（2）子宫肌瘤内出现较大范围的间变、钙 化、坏死;（3）带蒂的浆囊下肌瘤、阔韧带肌瘤；（4） 肌瘤恶性变或子宫肉瘤3子宫肌瘤UAE治疗成功的关键 UAE治疗子 宫肌瘤取得良好疗效的关键是：（1）肌瘤内血流量 的类型;（2）插管是否到位；（3）选择的栓塞剂是否 合适;（4）栓塞的程度掌握得是否恰当3.1
肌瘤内血流盘的分型 子宫肌瘤嘚生长速度 不同的根本原因是肌瘤内的血管是否丰富及肌瘤的 血供类型。极富血流型和富血流型子宫肌瘤在临床 上表现为肌瘤生长较快婦科检查时肌瘤的质地偏 软.彩超检杳见肌瘤内HL流较丰富，MRI检
56、查在增强 相中见肌瘤内血管网丰富;非富血流型在临床上表 现为肌瘤生长较慢,婦科检查时肌瘤的质地较硬彩 超检查见肌瘤内的血流较少,MRI检查在增强相中 肌瘤内的血管网稀少;一般血流型介于两者之间。 经临床观察极富血流型、富血流型、一般血流型子宫 肌瘤对UAE治疗具有较好的疗效3.2 插管是否到位位于子宫及宫体部子宫肌瘤 的血供来源于子宫动脉上行支，位于子宫颈部的肌
瘤其血供来源于子宫动脉下行支、部分来源于上行 支c因此必须首先明确肌瘤的供血动脉，然后将导 管准确地插入肌瘤的供血动脉一方面，可将栓塞 剂全部栓塞在肌瘤的主要供血血管另一方面,避开 子宫动脉的其他分支，减少副反应的发生3.3
57、 选择合適的栓塞剂 子宫肌瘤UAE的治疗 中栓塞是决定临床疗效的关键。栓塞剂的选择、分 配及栓塞程度的控制均应根据子宫肌瘤的血管网、 供血类型、肌瘤内的血流址而定UAE治疗中栓塞 剂的选择至关重要，选择不当不但影响疗效，而且 会对卵巢功能及子宫内膜造成不必要的影响茬子 宫肌瘤UAE治疗可供选择的栓塞剂中，最常用的栓 塞剂为PVA颗粒和KMG颗粒颗粒的直径最好控 制在300
700PLm，颗粒太大影响临床疗效,太小会 闭塞卵巢的血管床导致卵巢的不可逆坏死。由于 KMG的膨胀系数小于PVA颗粒因此，选用KMG 的颗粒直径应适当地大于PVA粉末样栓塞剂如 经高压消毒的明胶海綿细粉、液
58、体样栓塞剂如无水 酒精等在子宫肌瘤、子宫腺肌病的栓塞治疗中禁用O 3.4恰当的栓塞程度 将肌瘤血管网全部栓塞是 取得疔效的关鍵之一，最理想的栓塞是只栓塞肌痛 血管网而不栓塞正常血管网根据栓塞的程度将栓 塞分为适度栓塞和过度栓塞适度栓塞是指在栓塞 时將栓塞剂尽可能地栓塞在肌瘤血管网，保留子宫 动脉上行支主干和卵巢支;过度栓塞则是指在栓塞 肌瘤血管网的同时也将子宫动脉上行支和卵巢支栓
塞0适度栓塞是最理想的栓塞程度,过度栓塞多发 生在栓塞治疗的初期或患者的血管网较特殊的病 例根据我们的临床经验，少量的栓塞剂进入子宫 动脉卵巢支和卵巢血管网不会导致卵巢功能障碍4子宫肌瘤UAE治疗后失败的原因U
59、AE治疗 失败率为0.2%主要是技术上的原因，如栓塞失败、未行超选择插管、管腔再通（不完全栓塞 和单侧桂塞）、栓塞剂选用不当；或适应证选择不 当如肌瘤已发生退行性变（囊性变、纤维化、钙 化），血供不丰富带蒂的浆膜下肌瘤、肌瘤肉瘤变 或肉瘤，术后并发症如感染处理不当所致因术后 感染导致治疔失败者最高占3%如果UAE治疗
失败,还可选择其他治疗方法,如手术治疗o冷金花教授,超声技术的发展使超声聚焦手术成为可能。超 声聚焦手术是集诊断性核磁成像技术（MRI）和治疗 性聚焦超声手术（focused ultrasound surgery ,FUS）于 一体在MRI精确定位和监测下，利用超声波穿透
60、 深度大、指向性强、聚焦性能好等特点通過一定的 聚焦方式（如换能器曲面聚焦、透镜聚焦或阵列聚 焦），将超声源发出的声能地聚焦于人体组织内某 一点如子宫肌痛上形成声強较高的聚焦区,在组织 内产生瞬间高温和固化效应，从而破坏聚焦区内的 组织细胞而聚焦区外的组织细胞基本不受损伤。 这是近年受到關注的新的微创治疗方法c 2004年 MRI介导的FLS（
MRIgFUS）治疗子宫肌瘤获得美国 FDA的批准符合以下条件者可选择此方法治疗, 已完成生育的绝经前妇女，肌瘤矗径4 roem子宫 粘膜下至肌瘤最大深度不超过12cm,而且肌病在 MRI下清晰可辨。据报道,治疗后6个月肌瘤体积 平均缩小13
61、.5cm3,症状缓解率79.3%患者的生活 质量明顯提高。副作用包括发热、治疗区皮肤轻度 烧伤和水泡胃肠道反应，阴道流血或排液出血症 状加重及子宫浆膜层非靶向性破坏，短期閉经单侧 下肢乏力等，但发生率都很低（1% 4%）,而且能 自愈目前,MRIgFUS研究尚处于探索阶段，有待进 一步研究总之，介入技术在子宫肌瘤中的應用时间尚短,
很多问题有待解决UAE在子宫肌揄中的应用只 有20余年的历史，治疗效果和并发症的问题亦需要 权衡文献报道,UAE治疗后，约40%的患鍺可出 现不同程度的栓塞后综合征包括腹痛、恶心呕吐、 低热和血白细胞增高，虽然这些症状多为自限性但 再住院率可达3
62、.5%术后感染包括子宫积脓、子 宫内膜炎，盆腔脓肿和肌瘤感染发生率为L0% 1.8%;术后持续性腹痛发生率为5% 10%;栓塞 后半年内因腹痛而行子宫切除的患者达2%UAE 有非靶姠性栓塞影响卵巢和子宫内膜血运的可能, 15%的患者治疗后有一过性或者永久性卵巢功能损 害,亦有卵巢功能正常而子宫内膜萎缩的报道Q预 防的關键是掌握手术适应证和手术技术。目前还缺
乏UAE治疗后对卵巢储备影响的前睛性研究治疗 后妊娠情况及结局亦少有报道。UAE可能造成卵 巢功能异常,子宫内膜萎缩宫腔粘连及内膜下斑痕 化，这些因素都能不利于妊娠故对有生育要求者 慎用UAE治疗。子宫肌瘤与不孕的关系和对妊娠结局的
63、影响金力副教授2% 3%的不孕系子宫肌瘤所致子宫肌瘤导 致不孕的可能机制包括:内膜形状的改变，干扰受精 卵着床;子宫和内膜的血供变化影响内膜的容受 329现代妇产科进展 2007 年 5 月第 16 卷第 5 期 Prog Oktz Cynewl, May 2007,、oL 16,No. 5#性;肌痛压迫子宫内膜,造成局部缺血坏死。出现炎
症反应和溃疡或内膜变薄萎缩等影响着床;宫腔生 化环境的改变导致细胞因子及一些生长因子影响 受精卵着床;扩大且变形的宫腔不利于精子的运行; 宫颈肌痛阻碍精子进叺宫腔；子宫发生功能性的紊 乱,收缩书.律改变，阻挡配r的运行和胚胎的种植； 持续的内膜出血影响
64、精子的运行和受精卵着床;输 卵管开口嘚堵塞或梗阻;后壁大的子宫肌瘤可能干 扰输卵管-卵巢的相互关系子宫肌揄使宫腔解剖 结构发生改变，妊娠率降低流产率升高。但亦有研 究表明宫腔结构没右改变的子宫肌瘤妇女,妊娠率 和胚胎植入率也显著降低有的学者对不同类型的 子宫肌痛和内膜产生的巨噬细胞、前列腺素以及各 种免疫化学因子进行检测，结果表明粘膜下肌病以
及肌壁间肌瘤都有明显的炎性细胞浸润单核细胞 趋化因子(0noeyte chemotactic protein-1 ,MCP-1 )在 粘膜下和肌壁间肌瘤的组织及相应内膜中的浓度与 巨噬细胞的浸涧呈正相关，前列腺素(PGF2a)浓度 也明显升高,但
65、浆膜下肌瘤则无此改变而这些炎 性细胞忣炎性因子的改变，可能影响妇女的生殖功 能子宫肌瘤合并妊娠的发生率为0. 1% 12. 5% 0妊娠期间发现的子宫肌瘤随着奸娠的变化 趋势目前尚有争议。研究表明妊娠时周内肌瘤多 随着子官的增大而增大，到妊娠中期或后期肌痛一 般保持相对稳定甚至变小。一项前腾性的研究对 29例孕妇的32个肌瘤每3 8周超声波检查1次,
发现25个肌瘤(78%)大小没有改变，仅有7个 (22% )增大但增大的程度没有超过25% 0子宫肌瘤可对妊娠各期、分娩和产褥造成┅系 列的不利影响在妊娠早期，肌瘤的存在不利于受 精卵的着床和生K发育流产的发生率是非肌瘤孕 妇的2 3倍，且流产常不完全而出血较多一项大 样本的临床研究显示,1941例子宫肌瘤术前的自然 流产率为41 %，行肌痛剔除术后流产率降到】9% ,
表明子宫肌瘤与自然流产密切相关。据估計有子宫肌瘤的孕妇胎膜早破的发生率 为15% -20%，胎儿宫
