北京汉医园田广儒主任助理为大家讲解中医临床优势病种论著
神经性耳鸣属于主观性耳鸣，是指引起耳鸣的病变部位在听神经、耳蜗，或听觉中枢，亦称感音神经性耳鸣。耳鸣是多种疾病的信号，其发病率约15%～20%，在
55岁以上人群甚至高达20%～30%，有人推测我国至少有耳鸣患者9000万。随着心血管系统疾病的增加、人口老龄化以及工业、环境噪声的增加，耳鸣的发病率逐年升高。耳鸣严重影响人们的生存质量。耳鸣目前尚无客观检查方法，更没有特效药物和特效治疗方法，属于临床上迫切需要解决的医学难题。
中医古代文献对耳鸣的论述颇多，其中包括了各种耳鸣，而不单纯地指神经性耳鸣，但无论是关于外感六淫，或脏腑失调，或气机升降失调所致耳鸣，对于神经性耳鸣的认识与辨证论治的指导都有一定参考价值。
耳属清空之窍，凡六淫侵袭、七情失调、脏气不平，皆可成为耳鸣的发生原因。耳鸣发生的病理机制主要有风、火、痰、虚、瘀。
1、风邪外袭：素有正气不足，卫外不固，复感风寒、风热之邪侵袭，入于耳窍经脉，风邪与气相击，发为耳鸣。如《诸病源候论·小儿杂病诸候》卷四十八说：“手太阳之经脉入于耳内，小儿头脑有风者，风入乘其脉，与气相击，故令耳鸣。”
2、肝火上扰：肝胆主疏泄。情志不畅，久郁化火;或暴怒伤肝，肝火内生，上盛而跃，发为耳鸣。如《素问六·元正纪大论》说：“木郁之发……耳鸣眩转。”《金匮钩玄·耳聋》亦说：“少阳厥阴热多，皆属于热，耳鸣者是。”
3、痰火上壅：饮食不节，炙煿厚味，致脾胃受损，痰浊内生，火热内藴，痰火互结，上壅清窍，与气相击，发为耳鸣。如《明医杂著·耳鸣如蝉》卷三说：“耳鸣证，或鸣甚如蝉……殊不知此是痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则壅闭矣。”
4、脾胃亏虚：素体虚弱，久病失养，劳倦过度，脾胃亏虚，气血生化泛源，宗脉不足，或风邪乘虚入于耳窍脉络，与气相击，发为耳鸣。如《素问·口问》说：“邪之所在，皆为不足。故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”又说：“耳者宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣也。”
5、心脾两亏：素体虚弱，久病失养，劳心过度，心虚血耗，风邪乘虚入于少阴之络扰耳，或血虚阴不涵阳，心火上扰，发为耳鸣。如《古今医统大全·耳病门》卷六十二说：“心虚血耗必致耳聋、耳鸣。”
6、肝肾阴虚：病后失养，劳累过度，年老体衰，阴液内耗，肝肾阴亏，髓海不足，虚火内生，或阴虚阳浮，上扰清窍，发为耳鸣。如《素问·海论》说：“髓海不足，则脑转耳鸣。”《景岳全书》卷二十七说：“若精气调和，肾气充足，则耳目聪明。若劳伤血气，精脱肾惫，必致聋聩。故人于中年之后，每多耳鸣，如风雨，如蝉鸣，如潮声者，是皆阴衰肾亏而然。经曰：人年四十而阴气自半，半即衰之谓也。”
7、肾阳亏虚：病后失养，劳累过度，年老体衰，肾阳亏虚，或阳不化阴，以致阴阳两虚，风邪乘虚随脉入耳，与气相击，发为耳鸣。如《圣济总录·耳虚鸣》卷一百一十四说：“肾气既虚，风邪干之，复以思虑劳心，气脉内结，不得疏通，则耳内浑焞与气相击而鸣，或如钟磬雷鼓，或如蝉噪，皆肾虚所致也。”
8、气滞血瘀：因头部外伤，或久病失于调理，以致气滞血瘀，耳窍脉络痹阻，风邪内郁，与气相击，发为耳鸣。如《灵枢·邪气脏腑病形》说：“心脉......微涩为血溢、维厥、耳鸣、癫疾。”
1、病史：或有头部外伤、爆震、接触噪声、使用耳毒性药物、心血管病、颈椎病、内分泌疾病、贫血等病史。
2、症状：①以单侧或双侧自觉性耳鸣为主要症状，耳鸣突发或渐发。或伴有耳内闷塞感，自行触摸头面、耳部可有异常感或引起耳内作响。②耳鸣可以呈不同音调、不同响度。一般在白天耳鸣较轻或不明显，晚上耳鸣明显或更显著。根据耳鸣频率不同，患者对耳鸣声可以有不同的象声描述。如蝉鸣、虫鸣者，多属高频;如风吹(呼呼声)、轰轰声，多属低频。③耳鸣病程在3个月内为急性耳鸣，超过3个月为亚急性耳鸣，超过1年为慢性耳鸣。
(1)一般检查：外耳道、鼓膜一般正常。
(2)听力检查：电测听检查听力正常，或有感音神经性聋、混合性聋;声阻抗检查鼓室压正常。
(3)耳鸣测试：耳鸣音调及响度匹配、耳鸣掩蔽曲线测试、耳鸣残余抑制试验，有助于本病的诊断。
4、耳鸣自我评估检测：由患者本人自行评估。
(1)耳鸣音调评估：一般分为低频、中频、高频。
(2)耳鸣响度评估：0级：无耳鸣;1级：耳鸣响度极微，似有似无：2级：耳鸣响度轻微，但肯定能听到;3级：耳鸣较响;4级：任何环境中均能听到耳鸣，并且影响睡眠，注意力不集中，对工作有轻度干扰;5级：耳鸣很响，有吵闹的感觉;6级：耳鸣极响，无法睡眠，完全不能工作，并出现明显的烦躁不安、焦虑、抑郁等精神症状。
(3)耳鸣严重度评估：轻度：间歇发作，或仅在夜间或安静环境下出现轻微耳鸣，偶尔心烦;中度：持续耳鸣，在嘈杂环境中仍感受到耳鸣，中度心烦;重度：持续耳鸣，严重影响听力、情绪、睡眠、工作和社交活动;极重度：长期持续耳鸣，难以忍受耳鸣带来的极度痛苦。轻度与中度耳鸣属于代偿性耳鸣，重度与极重度耳鸣属于失代偿性耳鸣。
5、耳鸣量表测定：常用的有视觉模拟标尺VAS、耳鸣残疾量表THQ、焦虑抑郁量表等。
(1)正电子发射断层摄影(PET)、单光子发射断层显像(SPECT)、功能性核磁共振显像(fMRI)：条件允许者可以选择性进行，有助于了解耳鸣的中枢病理变化。
(2)必要时可进行CT、MRI等检查，以排除某些严重的器质性疾病。
1、幻听：幻听属于精神症状，是指在无声源情况下自觉听到有意义的声音，如语言、唱歌或音乐的声音;而耳鸣属于单调、无任何意义的鸣响声。
2、他觉性耳鸣：常见的有血管性耳鸣、肌源性与呼吸源性耳鸣，存在有规律性的客观耳鸣声音。其中血管性耳鸣是由血管病变引起的，检查可以发现阳性病变，如颈静脉球体瘤、颈动脉体瘤、血管瘤、动静脉痿、血管畸形等病变;肌源性耳鸣多因耳邻近部位或耳内肌肉阵挛所致，如咽鼓管肌群、腭帆肌群或中耳内的肌群如镫骨肌等出现肌阵挛，可听见耳内“咔嗒”声，这种声响有时可为患者意识暂时控制，针灸治疗有时也产生这种效果，弹响性颞颌关节病变及其声响有时也可传入耳内，形成他觉性耳鸣。呼吸源性耳鸣，主要是由于咽鼓管异常开放时，呼吸气压变化引起鼓膜扇动而出现鸣响。
3、外耳与中耳病变：耳鸣而伴有耵聍、非化脓性中耳炎、鼓膜穿孔、耳内流脓等症状。
4、颅内占位性病变：可以耳鸣为先兆症状，亦可出现头痛，或行走不稳感，并进行性加重。CT检查、MRI检查有助于确诊。
5、脑血管病变：可以耳鸣为先兆症状。CT检查、MRI检查有助于确诊。
主证：新病耳鸣，有近期外感邪毒侵袭，如感冒或耳部带状疱疹等病史。耳鸣多呈高音调，或伴听力减退、耳痛，用手触摸头面、耳部时有异常感或引起耳内作响。舌质正，苔薄，脉弦。
病机分析：因外感风邪侵袭，邪入耳之脉络，与气相击，故有外感病史，引起新病耳鸣，或伴耳聋;风邪外感，入于阳经，脉络不畅，则气血失和，故触摸头面、耳部则有异常感或引起耳内作响。
治法：疏风通络，祛风止鸣。
主证：耳鸣暴发，鸣声如潮，日夜不歇。伴烦躁易怒，或有头痛、眩晕、耳聋，胸胁不适，口苦咽干，夜寐不宁。小便黄，大硬干结。舌质红，苔黄，脉弦数或弦滑数。
病机分析：肝性劲急，肝火上扰，盛上而跃，故耳鸣暴发，声宏如潮，日夜不歇，或多见于急性或亚急性耳鸣;肝火化风上扰，则兼头痛、眩晕;耳窍不利，功能失司，则听力失聪。全身及舌脉所见，为肝火内盛之证。
治法：清肝泻火，安神止鸣。
主证：耳鸣声粗而宏，或有头重如裹，耳中胀闷，耳聋，或伴胸脘满闷，咳嗽痰多，口苦或口淡，大便不爽。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
病机分析：痰火上壅，火性劲急，故耳鸣声粗而宏;痰为阴邪，其性重浊，故头重如裹，耳中胀闷，或有耳聋。全身及舌脉所见，为脾虚，痰热内盛之证。
治法：清热化痰，降火止鸣。
主证：耳鸣，鸣声尖细，劳则加重，入夜明显，或蹲位起立时加重。伴倦怠乏力，少气懒言，面色不华，食欲差，食后腹胀，便溏。舌质淡，或淡胖有齿痕，苔白，脉细弱。
病机分析：脾主运化，升发清阳。脾胃虚者，气血生化泛源，清阳不升，或宗脉不足，风邪乘虚入于耳窍脉络，与气相击，故见耳鸣;以其气虚，则鸣声尖细，劳则加重，蹲位起立时加重。全身及舌脉所见为脾胃气虚之证。
治法：健脾益气，升清利窍。5、心脾两亏证
主证：耳鸣，鸣声尖细，入夜为著。面色萎黄不华，倦怠乏力，心悸怔忡，夜寐不宁，梦多。舌质淡，脉细。
病机分析：心脾两亏者气血不足，耳窍失养，或心血亏而虚火内生，上扰清窍，故见耳鸣;以其虚，则鸣声尖细，入夜为著;气血不荣于面，则面萎黄不华;脾虚故倦怠乏力，血虚心神失养，故心悸怔忡，夜寐不宁，梦多。
治法：补益心脾，安神止鸣。
主证：耳鸣，入夜明显，或有头晕眼花，腰膝酸软，性功能减退，心烦少寐，潮热盗汗。舌质偏干红少苔，脉细数。
病机分析：肝肾阴虚，耳窍失养，或虚火内生，上扰清窍，故见耳鸣;以其属虚，故入夜明显。全身及舌脉所见为肝肾阴虚，虚火内盛之证。
治法：滋补肝肾，降火止鸣。
主证：耳鸣，入夜明显，或有头晕眼花，发脱或齿摇，腰膝酸软，畏寒肢冷，性功能减退，小便余沥，夜尿多。舌质淡，脉沉迟弱。
病机分析：肾主耳。肾阳亏虚，耳失温养，虚阳上扰，则为耳鸣，入夜明显;肾阳虚者精血不足，故见头晕眼花、发脱;肾主骨，腰为肾之府，阳虚髓少，故牙齿不固，腰膝酸软。其他证候及舌脉所见亦为肾阳亏虚之证。
治法：温肾壮阳，引火归原。
主证：耳鸣，持续不已，病程或长或短，或因外伤所致，全身无明显其他证候。舌质有瘀点或暗滞，脉或涩。
病机分析：气滞血瘀，经脉不畅，耳窍功能失利，或风邪相乘，与气相击，以致耳鸣;病因于血瘀阻络为主，故全身无明显证候可见;心主血脉，舌属内脏，为心之苗，故血瘀之证多见征于舌、脉有瘀点或暗滞。
治法：活血化瘀，搜风止鸣。
耳鸣分实证，如风热上扰、痰浊蒙窍、气滞清窍;半虚半实证，如清阳不升、肝阳上亢;虚证，如脾气下陷、荣虚血枯、气血双亏、耳聋预兆，共九亇证。其立法用方，风热上扰证，疏风清热法，银翘散之类;痰浊蒙窍证，化浊消痰法，平胃散会二陈汤，加藿香、佩兰加强化浊，加菖蒲、路路通以开窍;气滞清窍证，理气通窍法，升清流气饮;清阳不升证，化湿升清或益气升清，五苓散加升麻、柴胡，或补中益气汤;脾气下陷证，补土升阳法，参苓白术散加升麻、葛根;营虚血枯证，养营生血法，四物汤;气血双亏证，气血双补，八珍汤或十全大补汤;耳聋预兆证，补益法，补脾补肾、气血双补，因证取治。
二、耳鸣证分虚实，辨证论治
耳鸣可分为虚实两大类，实证者多因外感邪气，脏腑实火上扰耳窍所致;虚证者多为脏腑虚损而致。辨证治疗时，实证分风邪外袭，肝火上扰及痰火壅结三型。虚证分脾气虚弱，心血不足，肾精不足，肾元亏虚四型。分别提出代表方银翘散、龙荟丸、加味二陈汤、益气聪敏汤、归脾汤、益水平火汤、右归钦。
在生理方面，肝胆与耳关系密切。肝胆经脉入耳，肝藏血，主疏泄，耳的功能有赖于肝血充沛与肝气调达。在病理方面，情志因素可导致耳鸣，耳鸣反过来又影响情志，从而使该病形成一个恶性循环。故多数耳鸣责之于肝，从肝论治耳鸣，在源头上入手，打破该病形成的恶性循环。肝病耳鸣以兼证为主，或为主证，主要病机、治法有：
1、肝火上炎，耳窍失和：因气郁、食郁、痰郁，郁而化火，或素体阳盛，或为感受热邪，导致阳热亢于上，出现耳鸣，鸣如闻潮，或如风雷，此类响声音调较高，每于郁怒或情绪激动之后加重，兼有耳胀耳痛感，因肝火上犯，元神被扰，多伴有口苦、心烦、头痛、眩晕、夜寐不安、烦躁不宁等症状，舌质红，苔黄，脉弦数。治宜疏肝解郁，泻火通窍。常以主方加杭菊、蔓荆子、栀子等，或合柴胡清肝饮加减;若患者出现舌红苔黄厚腻，脉弦滑数等肝胆湿热证候，酌用土茯苓、黄芩、夏枯草、栀子、鱼腥草等。
2、肝郁气滞，瘀阻耳窍：气郁血滞，脉络之气血无以上荣清窍，则出现耳鸣。其病程或长或短，声调或高或低，鸣声或大或小，或随情志与身体状况的变化而变化，多伴情志不宁，夜眠欠佳甚至失眠，或可兼见口干口苦，胸胁胀痛、善太息，头痛或眩晕，舌暗红或有瘀点，脉弦细涩。治宜疏肝理气，化瘀通窍。可在主方上加郁金、合欢皮、远志等，或合柴胡疏肝散加减，加强解郁宁神的作用。
3、肝脾不和，清气不升：若肝郁犯脾，致清气不升，经脉空虚，则出现耳鸣，每天劳累后加重，耳鸣多为持续性，鸣响音调平和，病程较长，且声响长期未见明显变化，或兼口淡，纳少便溏，四肢困倦，恶心欲呕，少气懒言，胸胁胀痛，头痛或眩晕等症，结合舌脉，舌多淡或虚胖边有齿印、苔多薄白或白腻，脉弦脉滑或缓而无力。治疗宜疏肝健脾，行气通窍。可在主方上加用痛泻要方以调和肝脾，气虚甚者加用大剂量的黄芪、党参。
4、肝血不足，耳窍失养：若肝血不足，耳窍失养则导致耳鸣。耳鸣声低微，或响或止，每遇疲劳之后加重，可兼见面色少华，胁下隐痛，偏侧头痛，或巅顶痛，两目干涩，失眠多梦，舌质淡红，苔薄白，脉弦细弱。治宜补肝养血，活血通窍。可在主方加用何首乌、鸡血藤、桑椹子、熟地黄、黄精等，以加强补肝养血之力。
5、阴虚阳亢，上扰清窍：多因病后精血衰少，思虑烦劳或恣情纵欲，耗伤肾精，髓海空虚，无根之火上浮，引起耳鸣。耳鸣如蝉，昼夜不息，安静时尤甚，听力逐渐下降，或见头昏眼花，腰膝酸软，虚烦失眠，夜尿频多。舌红苔少，脉弦细弱或细数。治以平肝熄风，育阴潜阳。宜在主方加益智仁、淮牛膝、桑寄生、山茱萸等。
此外，凡耳鸣在疾病发展过程中出现善太息、烦燥、口苦，胸胁胀痛等肝郁气滞的症状，均宜在主方基础上加柴胡、白芍、香附等疏肝解郁的药物。如出现夜寐不安、烦躁不宁等症状，则酌加夜交藤、合欢皮、何首乌或合甘麦大枣汤加减。如耳鸣治疗后，症状明显减轻，患者情况稳定，此时仍需养肝血以资巩固疗效，可在合用四物汤加减。
在生理上，耳与心有相似的生理特性，如心藏神，耳司听觉、位觉，均属于神的活动范畴，其功能的发挥亦是在心神的主持下而产生的。在病理方面，耳鸣是神不内守的表现，耳鸣发生多数与精神、情志失调或思虑劳神过度等因素有关，其病机往往是先伤心神，致心神失守，再病及耳神，使耳失静谧而发生耳鸣，故耳鸣发生与心神失守有关，是“神不内守”在耳窍的表现。如心神内守，则耳聪不鸣，心神失守，躁动不宁，则听神易难安宁而发为耳鸣。耳鸣治心主要方法有：
1、清心安神：用于七情失调或过激，气郁化火，心火上炎，扰乱听神所致之耳鸣。表现为耳鸣嘈杂，鸣声较大，心烦失眠，性情急躁，心烦时耳鸣尤甚，口苦，或口舌生疮，小便黄赤，舌尖红，苔黄，脉实有力等。此证之发，因由心火，治宜清心泻火，俾使火清心静神宁而鸣自息矣。清心熄鸣汤(经验方：栀子，黄连，竹叶，莲子心，生地黄，水牛角，合欢皮，甘草)或黄连泻心汤、朱砂安神丸(《内外伤辨惑论》：朱砂、甘草、黄连、当归、生地黄)加减。
2、养血安神：用于思虑用脑、劳神过度，耗伤心血，心血亏虚，不能上奉，则心神、听神失养所致耳鸣。其证多见鸣声细小，昼轻夜甚，日久不愈，面色不华，心悸，健忘，失眠多梦，舌淡，苔薄白，脉细弱等，治宜养血补心，安神熄鸣。四物汤合酸枣仁汤(《金匮要略》：酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎)加减。
3、滋阴安神：用于素体阴虚七情失调，心血亏虚失治等日久耗及心阴，致使心阴亏虚，阴不制阳虚火扰心所致之耳鸣。表现为耳鸣声细而尖，入夜尤甚，虚烦失眠，手足心热，或午后潮热，口干，心悸不安，舌红少苔，脉沉细或细数等，治宜滋养心阴，降火安神，天王补心丹(《仁斋直指》：熟地黄、白茯苓、人参、远志、石菖蒲、玄参、柏子仁、桔梗、天冬、丹参、酸枣仁、麦冬、炙甘草、百部、五味子、茯神、当归、杜仲)加减。
4、交通心肾：用于肾阴亏虚，心火旺盛，阴阳不济，水火失调，心肾不交所致之耳鸣。常表现为耳鸣较甚，经久不愈，或有听力减退，长期失眠，口舌干燥，腰膝酸软，五心烦热，多梦遗精，头晕头痛，小便短赤涩少，舌红少苔，脉细数。治宜育阴清心，交通心肾。黄连阿胶汤合交泰丸(《韩氏医通》：黄连、肉桂)加减。
5、清心疏肝：用于七情所伤，肝气郁结，气郁化火，肝火扰心，致使心肝郁热，上扰耳窍而发生耳鸣。证见心烦，急躁易怒，或抑郁寡欢，闷闷不乐，耳鸣遇心情烦躁或心情欠佳时加重，夜卧不安，胸胁闷胀，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉弦。治宜清心疏肝，解郁安神，丹栀逍遥散加减。
6、补益心脾：用于思虑过度，耗伤心血，或劳倦过度，损伤脾气所致之心脾两虚者。证见耳鸣不止，鸣声细小，思虑劳倦则加重或蹲下站立时自觉头空耳虚，耳鸣加重，身倦乏力，心悸，健忘，失眠纳差便溏，舌质淡，苔薄白，脉缓弱或细弱。治宜补益心脾，养血安神，归脾汤加减。
7、活血通脉：心主血脉，耳为宗脉之所聚，若七情失调，气郁血瘀，或耳鸣久治不愈，久病人络生瘀，或外伤伤脉，瘀阻气血，均可致心脉瘀阻，耳脉不畅而引发耳鸣。表现为耳鸣久治不愈，胸闷胁痛，时有心悸、头痛，或耳内刺痛，夜间易发，或外伤后耳鸣不止，耳聋失聪，舌质暗红，或有瘀点，或舌下青筋紫暗怒张，脉细或细涩。治宜活血化瘀，通脉熄鸣。通窍活血汤或血府逐瘀汤加减。
8、重镇安神：用于惊恐所伤，七情过激，致使神不守舍，心神不宁所致之惊悸不安，烦躁失眠耳鸣嘈杂，夜卧惊起，胸中烦热，舌红苔黄，脉弦或结代者。治宜镇心安神，琥珀安神丸(琥珀、生地黄、玄参、天冬、丹参、当归、龙骨、人参、茯苓、大枣、甘草、柏子仁、五味子、酸枣仁、远志、合欢、桔梗)加减，或朱砂安神丸合磁朱丸加减。惊悸不安者，加龙齿、酸枣仁以助镇心安神之力。
9、清心化痰：用于痰热或痰火扰心所致之耳鸣。证见心烦失眠，口苦，神情亢奋，或有咯痰黄稠，大便干燥，小便黄浊，舌红或舌尖红，苔黄腻，脉滑数等。治宜清心化痰，安神息鸣。黄连温胆汤，或牛黄清心丸加减。若大便秘结，舌苔黄腻者，可先服礞石滚痰丸6～9g下其痰热，便通即止。尔后再以黄连温胆汤调治。痰火扰心，烦躁失眠明显，耳鸣夜甚者，可加服牛黄清心丸1丸，以助清心化痰，安神息鸣之力。
10、益气养心：用于久病体弱心气、心阳虚弱，耳失温煦所致之耳鸣。表现为耳鸣细小，久鸣不止，神倦乏力，神情不振，面色晄白或灰暗不华，怕冷，舌淡或淡暗，苔白，脉细弱。治宜益气养心，温阳通脉。方药用养心汤(《仁斋直指》：黄芪、茯苓、茯神、人参、当归、川芎、肉桂、远志、五味子、炙甘草、酸枣仁、柏子仁、半夏)加减。心阳虚弱者，可合用真武汤加减。
