骨科护理病历书写，应该怎麼写_百度拇指医生
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骨科护理病历书写，应该怎麼写
　　2．1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括：
　　2．1．l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
　　2．1．2入院诊断、收集资料时间
　　2、1．3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
　　2．1．4生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
　　2．1．5病 史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。
　　2．2护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。 P—Problem（问题）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜结果＞。此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：
　　2．2．1书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。
　　2．2．2护理病程记录中。要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。比如小夜班护士记录：6pm体温高38℃，未做特殊处理， 7Pm体温达3 8． 5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……．反复记录数次病程。我们体会，交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
　2．2.3记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。
　　2．2．4护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。
　　2．2．5护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出人，以免引起法律纠纷。
护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。
　　3、出院指导：同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。
　　出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。不能千篇一律或模式化。
　　4、书写护理病历相关注意事项：
　　4．1初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
　　4．2危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。
　　4．3书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。
呵呵，这个也太专业了，不适合在这里说明。
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　　李勇杰：从无到有，为中国功能神经外科探路20年
　　“细胞刀第一人”李勇杰20年从无到有，一手创建了中国的功能神经外科。
　　李勇杰教授为患者做立体定向手术。
　　湖北罗田人郑心意的命运，在“而立”之年被彻底改变了。他扭曲如麻花一样的身体终于不再痉挛、抖动，不受控制的唇舌也终于稳稳地吐出了一声“谢谢”。
　　他的主治医生、北京功能神经外科研究所所长李勇杰，中国第一台“细胞刀”手术的实施者，在过去20年里拯救了成千上万像郑心意这样的功能神经疾病患者。
　　今年8月19日是首个“中国医师节”。李勇杰所在的首都医科大学宣武医院功能神经外科暨北京功能神经外科研究所，已连续十年成为全球脑起搏器植入量第一的机构。
　　回顾自己的从医生涯，这位在全球业界声名赫赫的医生吐露了“秘诀”：做一个好的脑外科医生，“短期看智力，中期看能力，长期看担当”。
2018年北京功能神经外科研究所全家福
　　“细胞刀第一人”
　　1994年，刚刚来到美国约翰?霍普金斯医学院攻读博士后的李勇杰第一次接触到当时最前沿的微电极导向立体定向神经外科手术。这是一种通过毁损脑内“震颤细胞”、从而停止病人肌体震颤的技术，被形象地称为“细胞刀”。
　　早已在国内行医数年的李勇杰很清楚，中国患有像帕金森病这样的神经系统功能性疾病的患者达数千万，急需高水平的脑外科手术介入治疗。“中国有那么多病人，我要回国，把学到的技术带回去！”
　　在罗马琳达大学医学中心工作了两年、掌握了“细胞刀”的全部技术后，李勇杰义无返顾地放弃美国绿卡，在宣武医院设立了北京功能神经外科研究所。这是中国第一家功能神经外科领域的临床治疗和科研机构。
　　日，中国第一台“细胞刀”手术在宣武医院进行，李勇杰担任主刀大夫。因为团队里其他人都不知道这台“高精尖”的手术该怎么做，他需要亲自把控每一道环节：打头架、做核磁扫描、计算靶点位置、钻孔、将极细的穿刺针穿入抵达靶点位置、沿针道插入一根微电极……
　　日，李勇杰在北京功能神经外科研究所完成第一例立体定向“细胞刀”手术。
　　手术成功了，帕金森患者的手在术中就渐渐停止了颤抖。慕名而来的病人越来越多，到了那年年底，李勇杰团队每月要做几十台“细胞刀”手术，一套科学的手术标准流程随之建立，手术时间也缩短到平均2个小时。
　　“如果说我有什么贡献，那就是让立体定向技术在中国发展得更为精细，更有安全保障。”被誉为“细胞刀第一人”的李勇杰谦虚地说。
　　播下“一粒种子”
　　面对庞大的医疗需求和彼时一片空白的中国功能神经外科领域，这位外表儒雅、讲起话来慢条斯理的医生显示出人如其名的“勇”字，一肩挑起了人才培养、学科建设两副重担。
　　除了“细胞刀”，过去20年来，他还将脑深部电刺激、内镜手术等前沿技术一一引入国内。2010年，李勇杰治愈郑心意“扭转痉挛型脑瘫”的那台手术，使用的就是脑深部电刺激技术，也就是在人脑的深处放入电极，通过对病变细胞加以电刺激，控制和调节它们发病的症状。
李勇杰在做内镜手术。
　　如今，宣武医院功能神经外科可诊疗的病种已拓展到30多种，涵盖帕金森病、癫痫、肌张力障碍、慢性疼痛等。
　　每拓展一个新的病种，李勇杰都会亲自担任主刀医生，钻研技术和方法。他立下一条手术规矩：“最难、最新、最有风险的手术，我来做！”
　　20年来，宣武医院功能神经外科已诊治了10万多名患者，进行了1万多例手术，还面向全国医院举办了16期讲习班培训了上千名医生……李勇杰“一个人的战场”已经变成了“团体赛”。
　　“在功能神经外科领域，治疗病种像我们这么全的平台，全世界都找不到！”他语气和缓，却透着自信和骄傲，”更重要的是，我们搭起来一个学科发展的平台，就算我退休了，这个学科也会继续发展下去。”
　　”脑部电刺激技术来自大洋彼岸，植入量再大也只是跟跑，而不是领跑。”李勇杰很清醒，“技术就像一粒种子，我希望它到处开花结果，使功能神经外科作为一门学科在中国取得长足稳定的发展，这才是我回国创业的真正使命所在。”
1999年，李勇杰与功能神经外科先驱、瑞典医生 LV Laitinen交流。
　　“不安分”的科学家
　　回国头十年，李勇杰致力于把帕金森病和癫痫的诊疗推动到国际水平，现在他又转而关注慢性疼痛的治疗，并试图开拓外科手段对重度抑郁症等情感障碍的治疗。
　　“我是一个不安分的人，天生就喜欢做点新的、不一样的事情，”他脸上露出几分孩童般的神气，“我希望被大家认可为一名科学家型的医生。”
李勇杰在2017功能神经外科华夏会议上做主旨发言。
　　事实上，当科学家是李勇杰从小的梦想，学医倒是偶然。上世纪60年代，李勇杰出生在山西省大同市的一个普通家庭。少年时代恰逢时局动荡，他形容自己“沉默、胆怯”，但由于父亲的严格要求，始终没有放松学习。
　　1977年，中国恢复高考，进入重教育、重知识的“科学的春天”。1979年，曾获山西省物理竞赛一等奖的李勇杰放弃免试保送，参加高考，成绩在全省名列前茅。母亲一句“咱家出一个医生就好了，你就学医吧”，孝顺的他从此和医学相伴至今。
闲暇时光，李勇杰(右)喜欢打篮球。
　　1991年，从山西医科大学获医学博士学位的李勇杰，看到了国内外尖端技术水平的巨大差距。强烈的求知欲让他“孤注一掷”，不惜卖掉了刚分配的住房，留学美国。同样，放弃在美国优渥的条件回国，也是因为他那一颗“不安分”的心。
　　“我相信，自己这颗理想的种子只有落在中国的土地上才是最后的归宿，才能得到最蓬勃的生长。”他说。(记者李斌 侠克 屈婷)
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2008大畅想
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骨折病例单这么弄，需要些什
健康咨询描述：
一份骨折病例单需要些什么？我有很着急的事想回家可是厂里不让走，谁能帮我弄到小女子感激不尽
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鞍山市中心医院&& 主治医师
擅长: 肩周炎,颈椎病,，骨科常见病和各种急诊创伤等
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&&&&&&你好，根据你所描述的情况，骨折的病例诊断，只有正规的医院能够开具，是有公章的。而且伪造这种行为也是违法的。希望我的回答对你有所帮助
微信扫一扫，随时问医生
&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，根据你描述的情况。一般情况院里没有什么医生敢给你开这种病历单。&&&&&&指导意见：&&&&&&建议还是需要根据你自己的情况。一般的正规的医院很难给你开这种病例单的，这是需要负责任的。
疾病百科| 骨折
挂号科室：骨科
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关注微信公众号骨科病历1．现病史
（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5．体格检查
1）一般情况
（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。　　（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
（4）测量：
肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：
0°（伸）←30°（屈）　　 25°（收）　← 30°（展）
→　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→
脊柱活动：记录如下：
肌力测定：可用6级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（ ～～～～～～ ），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。
植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。
2）各部位的检查
视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。
触诊：肩三角位置、压痛、肿块。
运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。
（2）肘关节与上臂：
视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。
触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。
运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。
测量：肘后三角和肘线（Hüter线）。
（3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。
（4）腕关节：
视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。
触诊：压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验（Finkelstein征）。
运动和测量：关节运动范围。
叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。
（5）手部：
视诊：有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。
触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。
运动：关节活动范围、功能检查与握力。
（6）脊柱：
站立位：①视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。③运动：脊柱活动范围，拾物试验。
卧位：直腿抬高试验，斜板试验，床边试验（Gaenslen征）。
坐位：压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton征）。
（7）髋关节：
视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）、畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。
触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。
运动：关节强直，测量关节活动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”字试验，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg征），奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。
测量：肢体长度，Nelaton线。
叩诊：捶跟试验。
（8）膝关节：
视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。
触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗阴力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦感，膝交叉韧带推拉试验（抽屉试验），膝关节过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带分离试验。
测量：周径，活动范围。
（9）小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。
（10）踝部与足：
视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等），
触诊：有无压痛，有无足背动脉、胫后动脉搏动。
运动：关节活动范围（包括距下关节）。