神经内科医师经验教训大总结[精华]
我们在神经内科值班时，不可能不出现这样那样的失误，甚至出现严重差错，大胆说你的经历，谈你们科出现的问题，以及避免这些失误的方法，以警戒后来人再犯，尤其平时查房以及值班时的感悟！1、昏迷病人和癫痫病人首先要查血糖!!!2、老年女性，主因心悸、胸闷、气短1个月入院，追问病史消瘦、周身乏力1年余，发现血糖增高病史1年，神经科查体未见阳性体征，请大内科会诊不除外反应性低血糖，不典型心绞痛，恶性肿瘤，甲状腺疾病，我院化验检查指标异常都会有标记，无独有偶，血甲状腺系列指标未标，本人疏忽大意，没有及时发现异常，结果甲亢未发现，病人临床体征无好转，碰巧被科主任发现后狠批了一顿。总结教训：及时追各项检查结果，仔细查看各种检查指标，不能只看箭头异常，不然会出大错，（要把每个病人当成有医疗纠纷来看待，仔细、仔细再仔细）。3、有一次接诊一个患者，反复后枕部头痛多年，加重一个月，多次做头ct没见异常，神经科查体无阳性体征，患者不想做头ct就没做，对症治疗。第二天管床医生做头ct提示慢性硬膜下血肿，追问也没脑外伤病史。通过此例病例提示我们及时复查头ct有时是非常必要的。4、我曾经有次上晚夜班，凌晨两三点从另外一个医院转来一个病人，理由是那个医院停电了，所以把病人转到我们医院。病人神志不清，身边的朋友说是喝醉酒啦，没有转来之前是按酒精中毒治疗的，用了纳洛酮病人还是没有醒过来，其他的情况比如有没有跌倒摔倒都不清楚，检查也没有发现头部有外伤，但是两个瞳孔感觉还是有点不等大，（不是很明显，毕竟凌晨两点多，被护士叫醒，自己都有点迷糊），但是还是和陪人谈话，要做头部CT扫描，不同意就签字。经过劝说陪人，还是同意扫描，我也陪着去，扫描结果是硬膜外血肿，直接收到神经外科，手术忙到第二天上午九点多，神经外科医生说病人再晚点可能就难救啦。幸好我做了扫描，如果就按酒精中毒治疗，凌晨开完医嘱就去睡觉，病人死了真难推脱责任呀，后来再去问了一下，病人刚升职，请同事喝酒，还去唱歌啦，后来在唱歌的地方叫不醒就送到医院啦，如果那医院没有停电，医生就按酒精中毒治疗，病人说不定在那个医院也会死掉。现在我一般碰见喝醉酒叫不醒的病人都去做头部CT扫描，家属不同意就签字，另外就查淀粉酶。--------------------------------------------看到这个病例有同感：多年以前值急诊班，上半夜来了个酒精中毒老年男性病人，家人称患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。查体时发现患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，双侧瞳孔光反应也差，故给予纳洛酮静滴后嘱做CT检查，约10分钟后患者做完CT回来，发现呈叹息样呼吸，还没等CT报告出来呼吸就停了，于是一阵儿手忙脚乱的抢救。家属很激动，说医院耽误治疗。病人死了，CT片和报告也出来了，结果都大吃一惊，为大量出血（忘了是硬膜外还是硬膜下）。这时家属才承认，患者酒后撒酒疯，与家人打架，被其儿子抓住头发反复往墙上撞击。撞击后患者就老实了，渐渐睡去！5、头颅CT的必要性：值班时，来一病号，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力0级，左巴氏征阳性，无恶心呕吐，无头痛头晕，门诊大夫考虑脑梗，常规查个CT示右侧尾状核区出血。提示我们对于老年病号鉴别脑血管病的最好方法就是头颅CT。
6、曾遇到一老年女性外地走亲戚患者，突发四肢抽搐，口吐白沫急诊入院，反复问病史，陪伴否认有其他病史，查体时发现身上潮湿，追问病史有无糖尿病，再次否认，但我仍考虑低血糖的可能性很大，一查血糖，果然很低，补糖治疗后很快缓解。得出经验是1、抽搐病人，注意患者身体有无潮湿，警惕低血糖可能，2、不要过分轻信陪伴者提供的病史，尤其是不太熟悉患者的陪伴者。7、上次给一个脑室出血的病人作腰穿（中年男性，出血原因不明），边吹牛，边放脑脊液，突然监护室的阿姨说，病人咋不说话啦，结果一看瞳孔，双侧都散大了，马上放平病人，立即予以甘露醇250ml、速尿40mg静脉注射后，病人逐渐清醒，完全恢复如常。这件事把我吓惨了，幸好是在监护室，家属还不知道。最后这个病人在几天后还是在监护室外死了，脑室出血原因还是不清。8、个人觉得这个可能不算疑难病吧？遇到一个80岁老年人，男性，烦躁不安，睡眠颠倒，胡言乱语半个月，认知功能明显下降。因为病人不能提供病史（无法医患沟通）。且住老人院，子女不在身边。门诊以“老年性痴呆”收治。后来详细问家属，认知功能下降才1个多月，以前完全正常，这样就排除了AD。且发病后从未脑CT。让其赶紧做CT。结果是慢性硬膜下血肿。脑外手术了。谵妄的病人要时刻警惕硬膜下血肿。9、CT看来还是非常必要的。我也见过，非常像TIA的病人，一做CT，就是基底节区的小量脑出血。10、头颅CT的必要性：值班时，来一病号，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力0级，左巴氏征阳性，无恶心呕吐，无头痛头晕，门诊大夫考虑脑梗，常规查个CT示右侧尾状核区出血。提示我们对于老年病号鉴别脑血管病的最好方法就是头颅CT。11、病例：今日科里来一病人，中年女性，左侧M2段复杂动脉瘤，瘤上加瘤那种，病人一般状态很好和正常人一样，第二天做DSA检查，过程中患者不爱说话但是没引起注意，DSA见患者全身血管都有异常，主动脉弓是相反方向的，做完后患者出现左侧偏瘫，肌力0级，左侧面瘫，但能够说话，急诊复查CT未见异常（除动脉瘤），隔天早晨，复查CT见左侧大面积脑梗，大脑前大脑中闭塞，当时主任就急了停了科里2台择期手术，急诊做这个病人，去骨瓣减压，大隐静脉与颈外静脉端端吻合，与大脑中动脉M2段端侧吻合，闭塞同侧颈内动脉，框臵动脉瘤，回来后患者神志清楚，仍然偏瘫面瘫，能言语，正在恢复中。教训:怀疑脑梗的病人要及时做MRI，因为CT最早也要3小时才能显示出梗塞灶。但是MRI能及时准确的现实梗塞灶。12、曾经一个做了手术的病人，术后突然心跳和呼吸都停止，经过抢救，心跳恢复了，但是自主呼吸没有恢复。经医院大会诊，考虑可能是脑血管意外，在人工呼吸的情况下给患者进行了头部CT扫描，最后是SAH，最后家属也没有再闹了，把病人抬走了。13、警惕运动元神经病和颈椎病共病！门诊一患者，外院各种MRI都做过主要问题患者反应双手无力，变细，麻木颈椎MRIC3-6椎间盘明显突出，颈椎管狭窄明显，压迫神经根明显查体有明显的上肢感觉减退豪不犹豫的交给外科开刀去后来入院开刀前常规查了肌电图结果考虑有前角的损害，又叫神内会诊，仔细
查体发现下肢也有肌力的减退和病理症，这是颈椎神经根受压时无法解释的多节段（包括胸锁）结果MND，要是开了刀打官司吧（所以有时候有感觉的异常不能绝对排除运动神经元病，留个心多查些体）14、43岁，男，以SAH入院，头CT的确可以看到出血影像(Fish1)，给予常规的处理。患者为昏迷，考虑有其它原因。详细询问患者家属，发现患者吸毒，最近两日吸食大量冰毒，立即给予相应处理。一个小时后血液检查结果汇报：血糖2.3，给予高糖。第二天患者仍处于昏迷状态，头CT复查：全脑缺血表现。传染病检查梅毒阳性活动期。结论：问病史要详细，影像结果和临床表现是否符合要考虑，昏迷病人要考虑多种原因：中毒，出血，低血糖等，还要对特殊职业和行为不当的人加小心（从他们朋友判断），被传染了不值。15、半年前，下午轮上出门诊。中午快下班时来了一位75岁的白发老人，说有点头痛，但无恶心，呕吐，血压正常，神经系统体征阴性。心想给点药算了，老人说用做CT吗？我迟疑了一下说做一个。结果是少量蛛网膜下腔出血，出了一身虚汗，马上收住院让李大夫主管。三天后去住院部得知白发老人逝了，又出了一身虚汗！16、有一次上夜班去急诊科会诊，为一外地病人，讲话听不太清楚。表现是发作性晕厥，我考虑是急性脑血管疾病如TIA之类，让去做脑CT，途中再次发作。返回急症科后做心电图示三度房室传导阻滞。原来病人是心源性晕厥。17、去外科会诊经常会碰到，术后突发偏瘫，失语，意识不清的。既往无DM病史，急查血糖常小于2MMOL/L,急升血糖后症状体征完全缓解。外科腹部手术后3升袋加胰岛素，过量时常导致低血糖昏迷。同样，高血糖也是需要注意的，特别是急诊住院，科里有一例，家属肯定就是神经症，在门诊也以此诊断治疗了很久，住院前几天跟家人吵架，进食少，全身没劲，言语流利，住院后4个多小时呼吸差，呈叹气样。急查GLU79.赶紧降糖，脱水，纠正水电解质紊乱，高病危，呼吸机辅助，入重症监护室，几个小时后死亡。类似这样的很多，所以，现在对于急诊入院，节假日及长时间未体检，有相关病史的，一般状况较差的病人常规急查血糖，电解质，碰到农村来的，全身皮肤较黑及住院前几天进食差的肾功也急查，防漏掉肾前性急性肾功衰竭，漏掉太可惜了。18、某日值班，科内有一右侧大面积脑梗的中年男性患者，脑梗后6天，6天来一直嗜睡，能唤醒，家属发现患者右手不停的乱动，遂向我反应，过去一看，呼之不应，压眶无反应，瞳孔尚等大等圆，考虑昏迷了，但当时没想到脑疝，遂慢悠悠的向主任报告，主任考虑其昏睡，再去一看，结果瞳孔不等大了，急请脑外会诊，五分钟后，脑外看完，结果病人的呼吸一下就变的很不好，几乎要停了，家属很急，立即给予甘露醇，速尿，大约20分钟后，病人挺了过来，瞳孔恢复等大等圆，对光反射也好了，呼吸也变的有力起来，争取到了手术时机经验和教训：1.大面积脑梗的病人，成其是年轻患者，最好及早行去骨瓣减压手术，2.遇到脑疝的病人，要立即给予甘露醇，速尿，一下都不能等，这个病人，如果晚一点给给予甘露醇，速尿，我想他就挂了。19、昨天在门诊，来了一个21岁男生，诉头痛伴恶心，已在急诊查血常规WBC一万四并输液三天治疗，仍未明显好转，神志清，精神可，四肢活动正常，当时正是高温天气39度呢，所以考虑上感直接把他转到呼吸科了，半小时后呼吸科门诊医生拿着CT临时报告找我会诊，天呢，左枕部血肿44ML。。。自己检讨
了几天。。。20、曾遇到一昏迷病人，开始一直没查出原因，问家属否认服用过药物。后来病人醒了才知道自己偷偷服用了过量药物，可能想不开。教训：昏迷病人需注意药物中毒（特别是长期服用安眠药的病人，有时家属不一定了解情况）21、曾经科室碰见一例有机磷农药中毒的病人（不是我的病人）。在急诊科呼吸都没有了，是主任亲自捏皮球送到抢救室的，经抢救后患者好转。但是第2天晚上病情突然加重，再次昏迷无呼吸，上呼吸机，再次问病史，说喝农药前曾遭丈夫毒打，头部受到碰击，但是体格检查没有发现头部有伤口，CT扫描颅内血肿，最后家属放弃治疗了。22、曾经一个有糖尿病史的病人,以TIA的形式发作四肢无力,反应迟钝,未补糖及吃饭情况下发作缓解,且发作时无大汗等交感亢进表现.做CT未见异常,遗憾的是未急查血糖,,结果我给她用了支巴曲酶,病人症状缓解,12小时后再次发作,未作特殊处理,结果第二天查血糖1点多,崩溃,补糖后,病人渐饮食可,未发作,完全恢复,最后诊断,低血糖反应.我的教训是:凡有糖尿病史病人,卒中样发病,即使症状典型,也应即时查血糖,好在这病人没出现继发出血.23、大家可能也碰见过这样的问题，脑血管意外的昏迷病人血压突然升高（或者伴有烦躁不安），用降压药无效，仔细检查发现是导尿管的问题，或者是引流带接导尿管的那个接头盖子没有拿掉就接上了，尿潴留，所以血压高，降不下来。24、曾收一例血管性头痛的四十来岁的女性患者,CT,MRI未见异常,TCD示,左大脑中动脉痉挛.给予对症处理一周后缓解,上午出院.出院前上厕所一会家属发现昏倒在厕所旁,马上处理.行CT检查发现SAH.转给神经外科DSA示,左侧后交通动脉动脉溜行栓塞并脱水和腰穿后恢复出院。教训是既然做MRI就应该MRA一起做,或许能发现问题。25、今年2月份值班时，内科请我们会诊一14岁男孩，反复少量呕吐，非喷射性，伴轻度憋胀样头痛，以前额为著，发病前一天有着凉史，查体颈抵抗不明显，余神经系统及内科系统无阳性体征，行腹部超声未见异常，家属拒绝做头颅CT，要先等化验结果出来，后我的上级医生再次要求其行CT检查，结果汇报右侧脑室巨大占位性改变！！神外会诊后建议急诊手术，家属拒绝，次日，据另外一家医院同学说，该患者因左侧偏瘫于其院行急诊手术！！教训：对于有神经科体征的病人，哪怕是一点可疑，也不可轻易放过，必须先做CT，一定先家属反复强调病情发展的危险性！家属拒绝要签字，事后回想，很害怕，那要真让我耽误了，我就无法与各位前辈学习了。26、主诉头痛的病人我们要还注意眼科疾病，特别是青光眼，我曾经就碰见几例病人，看神经科说头痛，最后诊断是青光眼。！！！27、曾经遇到一位患者60岁男性，说话不清，吞咽困难入院，CTMRI显示脑多发性梗塞，四肢活动好，肌张力正常，在外院诊段为球麻痹，按脑梗治疗后忽然呼吸停止，后转入我院现考虑为MG危象发作。查相关抗体结果支持按MG危象处理后，病人总算是救回来了。另一例患者为女性，最初表现只有说话不清。查CT没有任何异常，教授说做个新斯的明实验，怀疑MG，那一套抗体查了。果然又是的……所以有说话不清就诊患者，除了考虑球麻痹，还需考虑肌病，如MG）
MG分三型：一、眼肌型最常见，可表现为两侧眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹（复视常见）二、全身型D.D重点为GBS的鉴别：后者常表现为完全无力，而MG休息后好转，此型需注意肌无力危象。三、球性：以球麻痹为主要表现，可有呼吸停止。也易发生危象。注意眼肌型的鉴别诊断：1GRAVE氏眼病：多局限于一眼，睑下垂多见，眼球活动不好，可突出。不一定有甲亢，无瞳孔改变，（与动眼神经麻痹鉴别）查眼部CT，可见眼外肌改变。2甲亢性肌病：常引起双侧眼睑下垂，活动受限。晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗胆碱酯酶药治疗效果不好。28、病例一：一次去急诊科会诊，患者女，19岁，头痛发热半月伴抽搐一次，查体神清精神差，双眼外展不能，颈强3指，克氏征（+），简单查体考虑颅内感染正准备收入院，患者的母亲偷偷的告诉我说她有性病说是梅毒，我吓一跳，赶紧追问病史患者在深圳打工3年没回家，这次病了才回来，具体也不祥。还是收进来了，第二天查性病全套HIV强（+），结核抗体（+），乙肝大3阳，再次问病史，她父亲说在其他医院已经确诊有尖锐湿疣了，我非常的吃惊赶紧请示上级医生让她转院了。后来确诊艾滋病。病例二，女30岁未婚，说有一个男朋友，以意识障碍收入，血常规三系减少,肝功能损害严重，一直在查原因，后来贫血严重输血，输血时发现HIV（+）让她赶紧转院了。这个病人也是在浙江那边打工，具体不详。所以遇到打工的青年人要查HIV。病例三：昨天门诊看一个病人，男59岁，头痛头昏7天伴左侧肢体无力4天，查体神清，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力4级，颈软，当时怀疑脑梗塞或者出血，收住院，后来急查脑CT报脑梗塞合并蛛网膜下腔出血，出血量还是比较大。所以说CT对我们科室是非常重要的。29、曾经为一个颅内感染患者各种抗生素治疗效果不佳。行鞘内注射后，患者突发急性左心衰，抢救无效死亡，考虑鞘内注射药量过大。鞘内注射这一治疗颅内感染方法，还需进一步探讨其治疗效果。30、神经内科的病人头部CT现在肯定是常规啦，上了年纪的病人心脑血管病都常见多发病，所以心电图也是常规经常，有一部分头晕的病人其实是心脏疾病引起的，除了脑血管病不要忘记心血管疾病，当然血管性疾病现在比如肺栓塞，肠系膜血管缺血性疾病也不少见。31、门诊急诊值班时，也有一个中年军官，也是喝酒后出现昏睡中，到急诊后，家属都说喝多了，准备收内科，后来家属提了一句，下午喝酒前患者说有点头痛。立即做了一个头颅CT，结果是脑出血。32、CT永远正确，昏迷病人心脑常见，原发脑室出血排除动脉瘤才可腰穿。33、五规矩不成方圆不按规矩来漏的就多我曾经遇到过一个精神病患者抽搐入院，家里一致认为是精神病发作，多次询问是否有服药的可能坚决否认，对症观察了两个小时后呼吸循环衰竭。时候自己认为这个患者还是有服药药物中毒的可能，患者家属不满，这个患者很闹心，是个教训。不能单纯的相信患者及其家属的话。34、深刻的教训。患者女，47，以“头昏头痛伴后颈部僵硬5天”入院，入院查体：神清，语晰，颈部稍抵抗，克氏征（-），余查体无明显阳性体征。这个
病人既往有经常头昏头痛病史，有颈椎病史。入院也没有做脑Ct，只做了个颈椎CT提示颈椎病。入院诊断：头昏头痛待查：椎基底动脉供血不足，给予改善循环护脑等治疗，症状无明显好转，入院第5天患者突然发生癫痫大发作一次，持续约5分钟。上级医生建议做个脑电图，在做脑电图回来的路上再次发作癫痫，脑电图回示正常。又立即做个脑Ct提示蛛网膜下腔出血，我出一身冷汗，当时入院时患者一再强调自己有颈椎病，这次与以前颈椎病复发相识，就没有想太多，形成了思维定势。后来这个病人联系脑DSA，结果显示大脑后交通动脉瘤。血的教训啊，如果这个病人再破裂估计肯定没命，很后悔当初没有做个脑CT啊。教训：以后只要有头痛的病人全部做脑CT，不然容易犯大错，吃官司的。后来这个病人转脑外还没来得及手术就出现昏迷瞳孔不等大，后来死了，没来得及手术。好歹这个病人是农村来的不太懂，没有闹事。所以以后一定要警惕颈椎病与蛛网膜下腔出血的鉴别，有时候习惯思维容易误诊。。。35、以前有个病人，腰椎MR见骶尾段长T1长T2信号，有增强，肿胀挺明显，考虑瘤样脱髓鞘或肿瘤，这个患者腰穿还特难做，我一针就搞定了，还挺得意的，做完后脱了瓶甘露醇！做腰穿后第二天患者就全瘫了。后来主任查房时告诉我，脊髓肿的很厉害做腰穿一定要小心，否则上段压力高，下段压力低，做完腰穿一压下来！就惨了！还好这个病人最后查了是肿瘤，瘫是迟早的事，没闹大。36、前几天在急诊内科病房会诊的一个病号，本来去看别的病号，那里的大夫说顺便看一个病号，老年女性病人，有头晕病史，突发意识模糊，双侧病理征阳性，头颅CT未发现异常，但病人烦躁不安，大体看了一下，诊断脑干梗塞，烦躁给予鲁米那肌注，结果第二天碰见那个大夫说那个病号查的血糖低，是低血糖，当时没有想这么多，以后要记住当时该查个微量血糖！37、上周和总住院去耳鼻喉科一个鼻咽管瘤的术后病人做了一个腰穿，第一针有明显的突破感，就是不见脑脊液出来，后来总住院换了三个椎间隙做了一个多小时也不见脑脊液，家属也烦了，要求不做了。弄得我们很郁闷，因为打击实在太大了，腰穿以前是信手拈来的。过了几天才知道，那个病人做了手术后，一直存在脑脊液鼻漏，且复查头部CT可见颅内多发的积气灶，不久就病情加重。想来还心有余悸，腰穿简单，但是要严格掌握它的适应症和禁忌症的，盲目是不行的。38、我也来强调一下头颅CT检查的必要性：1、教训一：几年前的某一天晚上值夜班，接到本院心外科主任的电话，说他有一朋友老爸病了，像是神经科的问题，要我帮忙看看。不久来了一个70几岁的老伯，具体症状不太记得了，反正很轻，就几天的时间，类似于腔隙性脑梗塞之类的，体征也不多。急查头颅CT就是硬膜下血肿。看到CT片后吓了一身冷汗。因为老人家没有头部外伤病史，也没有头痛、头晕症状。而且在病人和家属去做检查的时候我就把处方开好了，都是些活血化瘀的药，有口服的，也有静点的。我差点就把处方提前给了家属。2、教训二：有一次，受了一个老伯，症状很想脑梗塞，比如血压不太高，无头痛、头晕，肢体瘫痪不严重、神志清楚等，住院前没做CT，住院后按脑梗塞治疗了几天才做了磁共振，结果发现是基底节区脑出血，立马把扩血管及抗血小板聚集等药物全部停掉，幸亏患者症状无加重，不然后果不堪设想。所以以后凡是怀疑脑梗塞收住院，门诊或者急诊没有做CT的，不论是什么时间，一律做了CT再开处方。之后还是发现了几例当脑梗塞收住院的脑出血或者硬膜外/硬
膜下出血病人。39、阅读后长了很多知识，在接诊病人时一定要按规程办，一样都不能少，尤其是急诊。卒中的诊断头CT或MRI是必不可少，同时也能够排除其他疾病，如硬膜外或下血肿。对于昏迷的患者血糖，离子肾功能，心电图等检查是常规。40、我科一周围性肺癌，脑转移的病人，逐渐出现反应迟钝，面部表情少，听诊左肺可闻及明显干湿性罗音。静点液体，病人突发左心衰，科主任意见大了。经验教训;老年人单位时间内液体量一定要控制。否则极易发生心衰。41、我曾经有个失语病人，一直烦躁不安，当时还在用心电监护，心率140次/分，血压180/100mmHg，二线看过后考虑急查心电图，让心内科急会诊，心电图除了心率快也没有发生其他的问题，心内科看过后，说没有他们的情况，可以加用一些利尿药物，正在准备加药的时候，护士发现尿管关了，打开以后患者就不再烦躁了，这样的病人我遇到好几个了，希望以后我们要注意烦躁的病人，看一下膀胱。42、向你隆重推荐神内医生的吉祥三宝-----血糖检测心电检查脑CT扫描.用好它:一保患者平安---生命为大;二保自身平安---不至陷入不必要的医疗纠纷;三保医院平安---不给领导添麻烦.43、稍微总结一下：（可能以前其他的朋友也总结过）1.突然偏瘫的病人不要忘了检查血糖2.对于急性意识障碍病人，无论有无糖尿病史，应急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成脑细胞不可逆性损害3.急性四肢无力的病人要查检查血糖4.昏迷病人可能的十种原因——脑间解毒尿，滴滴心肝肺脑—脑病间—癫痫解—电解质紊乱毒—中毒尿—尿毒症滴—低血糖滴—低血压心—心脏病肝—肝昏迷肺—肺性脑病5.对中老年昏厥患者，优先考虑心源性晕厥冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作情况6.头晕头痛病人无论血压高低均应检头CT，排除血压正常的脑血管病者7.对一个反复诉说头痛的病人，如果影像学检查的结果是缺血性脑血管病，千万别轻易就放过，毕竟缺血性脑血管意外的病人比较少出现头痛，更罕见以头痛为主要症状的。8.抽搐的病人应注意检查电解质，可能是低钙引起的。9.头痛,呕吐的病人如果CT未发现问题,要行腰穿排除SAH。10.以小脑体征头晕，恶心，呕吐入院，行头颅CT后，尽量完成头颅MRI检查，头颅CT对颅后窝的病变还是不清晰。11.如果你诊断的多发性硬化患者年龄大于50岁，请考虑其他诊断；
12.40岁以下的帕金森病患者需检查肝功能，需考虑Wilson病可能；13.发作性或复发性意识障碍需考虑肝性脑病,考虑肝性脑病及肝性脊髓病应查血氨,血氨不高不能诊断；14.头晕与头部体位变化密切相关，需要排除良性特发性位臵性眩晕可能；15.晕厥患者要排除肺栓塞的可能，查D-二聚体以排除；16.结核性胸腔积液患者治疗中，如果出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾、异烟肼所致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核！！！！17.一侧眼球固定，充血，瞳孔散大对光反射消失，除了考虑海绵窦血栓，还要请眼科会诊排除青光眼。18.对心原性栓塞的病人，一定要与家属交代随时有以下可能：1）梗塞部位再出血；2）、肺栓塞；3）、肠系膜上动脉栓塞；4)、下肢深静脉栓塞。。44、大家积极性挺高的。以前的一个病人，外地的，女性。过马路时被车撞伤，当时有短暂的昏迷时，几分钟。颅脑CT未见明显异常。门诊收入院治疗。第二天查房，病人神智清楚，但是语言理解困难，查体无异常。但是以为语言不通，没在意。但是还是复查颅脑CT，仍然未见异常。第三天下午，护士通知患者昏迷了，并且双瞳孔不等大。当时就急了。没有原因啊！两次Ct都没有发现问题。马上静电250ml甘露醇，静推40mg速尿。复查CT，结果到了CT室，病人意识就好转，CT结果没有发现出血，但是近颅底处肿胀明显。大脑半球肿胀，三脑室及环池基本消失。马上转至监护病房。回病房时患者瞳孔已经恢复。那就脱水，激素治疗。当天夜里患者又出现一次瞳孔不等大，脱水后好转。治疗半月稳定。期间又出现几次。通过此例，神经外科医生一定不要轻易说病人没事。病情变化又是出奇得快。同道谨记。45、神经系统肿瘤误诊为脱髓鞘病或颅内局灶性炎症，或把后者误诊为前者的情况，其实只要掌握一个原则就不难区分二者：脱髓鞘病特点一般是多部位发病，而原发性肿瘤多部位的少.也不知道这句话说的对不对哦？？？？46、前几天接诊一个女患者55岁，10年之内反复脑出血4次。{十年内出血4次，假如在同一部位考虑1.动脉瘤2.动静脉畸形可能，否则还会出血，要交代清楚}这一次以为突发眩晕、恶心、呕吐；当地做头CT检查显示小脑出血，破入脑室。在当地给予脱水降颅压治疗，病人出现躁动，并消化道出血，给予安定静注后，病人出现意识不清。当地认为系出血破入脑室，脑脊液循环受阻，导致脑积水引发昏迷（二次复查脑CT确实发现脑室较上一次有轻度扩张）。要给患者做侧脑室引流手术，家属没有同意。转来我院，当时常规给予对症治疗后，病人下午转醒了（估计是安定代谢掉了），避免了一场导致危机的手术，再次复查CT，出血量并没有增加，脑积水也没有加重。治疗10天后好转出院。临床静注安定时一定要慎重。小心不要把简单的疾病搞复杂了。47、上个星期收一个病人，主任的熟人，言语减少，智能减低五天入院，外院（县中医院MRI头颅示：双侧基底节区脑梗塞），自费病人，主任让考虑考虑，结果其他检查没有作，治疗五天后症状加重，后来作双侧颈动脉彩超：左侧狭窄95％，右侧75％，病人家属有意见，以后熟人，自费的一定要作检查，当症
状体征与客观检查不符合时，一定不能考虑病人的经济问题，该做的检查一定要做．48、补充一下：几种特殊类型的意识障碍无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害所致。患者能注视周围事物，貌似觉醒，但不能言语和活动，肌肉松弛，大小便失禁。闭锁综合征：又称去传出状态。是桥脑基底部受损所致。患者表现为桥脑以下脑神经及四肢瘫痪。但神智清楚，能以眼球活动表达意志。但身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。昏迷昏迷是由于各种病因造成脑的缺血、缺氧、能量代谢障碍或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，不能维持大脑皮层的正常兴奋状态，或者大脑皮层遭受广泛损害，或者二者均存在。昏迷病因一、颅内疾病颅内感染性疾病；脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂；颅内占位性疾病；闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿；颅内压增高综合征；癫痫。二、全身性疾病全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症；内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。甲亢危象、垂体危象、低血糖。肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等；水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。钠↓→细胞外渗透压→水进入细胞内→导致细胞水肿（脑水肿）急剧出现的低钠血症可出现明显的神经系统体征：125mmol/l:恶心、呕吐；115~120mmol/l：乏力、头疼、感觉迟钝；115mmol/l：抽搐、昏迷。低氯血症性碱中毒：①胃内容物丢失：正常胃壁碳酸酐酶→CO2+H2O→H++HCO3-，H+经质子泵泵入胃腔，形成HCl。在幽门梗阻或放臵胃管引流时H+和Cl-大量丢失，形成代谢性碱中毒；②使用利尿剂；③高碳酸血症性碱中毒：呼酸时肾脏排H+增加，使HCO3-产生过多。碱中毒可使中枢神经系统血流量下降，出现神志模糊、瞻望、昏迷等。中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等。物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病等。三：心血管疾病：心律失常，低血压、休克等。49、我第一次值夜班的时候运气不太好，第一个病人是阵发性室上速，弄了半天心率才降下来。第二个是上消化道出血，又搞了半天，已经是一身疲惫了，这时急诊科又送来一个病人，自诉下午砍柴时突感头昏，无视物旋转、瘫痪、意识障碍，有高血压病史，来时血压160/80mmHg左右，无明显阳性体征，给人感觉像是高血压引起的头昏，也没有叫病人去照CT，正准备用点降压和活血化瘀的药，这时急诊科打电话来说，在下面已经照了CT结果刚出来，是小脑大量
出血，好险！！！马上转脑外科，结果手术后第二天死亡。真不敢想象，要是急诊科的医生没照CT，我又一时麻痹大意，那么后果不堪设想，肯定要扯皮。看来真的是要“如履薄冰”啊！这个故事告诉我们，对待任何一个病人都不能马虎，不管任何时候，该查的还是要查。另外，和急诊科一定要沟通、交班，病人在下面做了什么检查心里要有数。50、有一次收了一个高血压病人，血压230mmHg左右，予硝普钠降压，开的是50mg+糖水500ml，每小时7ml的样子，没过多久突然护士来说收缩压已经80mmHg了，赶紧去看，才发现护士用的是50ml水！马上停用后血压逐渐回升。还好家属没发现这个问题，要不然又是个扯皮的事情。51、神内科大主任查房经验总结：（一）：急性后循环卒中多伴随有呼吸障碍包括：呼吸频率，节律，粗大，甚至不规则，归纳病因：1、球麻痹：咽喉肌瘫痪，上呼吸道堵塞。2、中枢性呼吸衰竭，延髓呼吸中枢受累，3、急性神经源性肺水肿，频繁呕吐，咳大量泡沫样痰，3、周围性呼吸衰竭，如：吸入性肺炎，肺感染等。判断病情缓急后：急诊气管插管，观察病情转归，一般会有逐步改善，如仍有呼吸节律改变如：鼾式呼吸，立即上呼吸机，解决极重问题。（二）：危急中病人交代病情：1、应该客观。2、可能存在潜在危险。3、目前病人处在什么情况下4、“目前病情危重，我们会积极抢救，会有一些希望。”也要让家属看到希望及大夫积极救治。52、总结一下昏迷常见原因（顺口溜）：“脑间解毒尿，低低心肝肺”脑：脑血管病，间：癫痫，解：水电解质紊乱，尿：尿毒症，低：低血压，低：低血糖，心：心源性休克，严重心律失常，肝：肝性昏迷，肺：肺性脑病。我认为太重要了。大家一定要记住。53、症状体征不符合要及时复查在急诊看了一个1小时前外院CT检查右侧小脑出血的病人，CT上出血量不大，仅仅5-8ml吧，可是检查病人发现，病人神志模糊，两侧瞳孔不等大，右侧肌力仅I—II级，颈抵抗明显。赶紧找家属谈话需要复查CT，家属不相信，还不同意复查，说刚刚做过，怎么还做。经过耐心劝说，还是做了CT复查，出来结果吓一跳:两侧小脑都出血，脑干也有出血，就转上级医院去了。还好复查了一下，否则又是一个医疗纠纷。54、我一昏迷老年病人，急诊末梢血糖6.3，考虑脑梗，入院后忙1.5小时，交代病情，危重，结果静脉血血糖1.6，补糖后迅速好转，病人多花了不少钱，还好没溶栓，末梢血糖不可信呀。。。55、高血压脑出血基底节区45ml，钻孔术后4天，血压高用硝普钠降压，开的是50mg+糖水500ml,一小时滴了100ml，患者由面部肌肉开始抽搐，后没自主呼吸，死亡。。。56、前些日来了一个六十五女性患者，高血压头痛，头麻，颈麻，咽痛，查心电v2-v5t波倒臵，给予硝酸甘油静点，结果半夜还是猝死了，神经内科还是得注意心脏问题。咽痛是心梗表现。57、发作性头晕的病人，若有条件，即刻心电图检查，排除心源性头晕一个病人，急诊收上来，头晕查因当时正是在交班时间，主任去看了，让实习生做心电图，心梗。即刻转心内科，推到心内门口，呼吸心跳骤停。58、刻骨铭心的教训：几天前，收治一位79岁高龄患者，考虑基底动脉主干闭
塞，给予抗凝治疗后患者四肢活动可，无病理征，意识清楚，但声音嘶哑等延髓麻痹症状明显，去行头颅MRI检查，由于还有别的危重病人需要处理，只有一个护士陪同，在将患者抬到扫描床上之后，磁共振扫描医生发现患者没了呼吸，急忙送到抢救室进行插管，患者还是因呼吸心跳停止死亡，家属不能理解，经过耐心解释，总算没有投诉，真是上帝保佑，在目前这个医疗环境中，不赔钱是咱们的幸运。后颅凹急性病变，检查过程中可能会出现“猝死”，尤其是高龄患者，要慎重考虑，安全第一！59、患者男，45岁。因外耳到持续出血3小时于凌晨2点钟步行入院。入院时否认有外伤史，当时一刚毕业的医生接诊，建议到五官科就诊，因五官科晚上无人值班，才把我从值班室拉起来，我当时也不太重视，准备让他早上在来，但是后来我发现病人枕骨处有一皮肤挫伤，但病人仍然否认有外伤史，处于安全做个CT，结果枕骨骨折，自己倒吸了一口凉气。收入院。入院后由于自己受到惊吓把病情说的很重，但病人自己跟家属不相信，18时左右病人突然喷射性呕吐一次，我刚好又在科室，立即甘露醇125静滴，复查CT，小脑出血。刚回科室病人没呼吸了，立即抢救，急诊开颅手术减压。术后全身冒冷汗。60、有一次刚好路过干部病房，突然有一外科术后2天患者发生肢体抽搐，意识不清，值班医生立即让我顺便看一下，介绍说患者既往脑梗塞病史，术前就有一侧轻瘫，给了地西泮静推了2支患者抽搐停止，回办公室写急会诊单时还考虑为简单的脑血管病后癫痫，正好赶上护士测血糖时间，我随口说给那个病人也测一下，结果1.8mmol/l，暗自庆幸还没动笔，呵呵，惭愧。。。61、1.意识不清者注意查血糖、电解质2.神经科必做CT。。。。。。。。62、综上各位战友意见，神内科医生做头颅CT是非常重要的。临床上很多病人表现很不典型。查体也可能没有明显的阳性体征，但头颅CT的结果可能大吃一惊。很多头晕的病人头颅CT发现脑出血。教训：1.临床经验在好的医生也不要忘了头颅CT的重要性。2.神内科医生不要忘了普内科的查体，一定要听心肺，这样很容易发现心肺问题。还有一个病人中年男性，腰腿痛1月，双侧下胸壁痛10天入院。入院时已无腰腿痛，双下胸部胀痛，平躺时加重，行走时减轻。夜间无法入睡。查体神经系统无明显阳性体征。直腿抬高试验(--)。既往无高血压、糖尿病史。1月来体重下降20斤胸片正常，腹部B超前列腺长大，血常规中度贫血，大小便常规正常，生化全套无明显异常。腰椎间盘CT椎间盘膨出。经止痛、改善睡眠等对症治疗患者病情缓解不明显，胸壁疼痛原因不清楚。入院第10天患者双下肢水肿，双下肢无力，3级肌力，尿潴留。当时复查小便，肾功，电解质，肝功正常。尿潴留考虑前列腺增生引起，给与导尿。给于补钾利尿治疗第13天患者下肢无力加重，仔细查题上肢肌力正常，下肢2级，腹壁提睾下肢健反射消失，有深感觉障碍，感觉查体不确切，病理征（--）。考虑脊髓病变，行MRI胸789椎体，椎管脊髓改变，考虑转移性肿瘤。后查PSA100NG/ML。骨穿做了稀释。尿本周蛋白（--）。患者自动出院了，原发病灶未找到。考虑是否有前列腺癌？，骨髓瘤？经验：体重下降快应注意肿瘤；病情变化查体应仔细；前列腺增生的病人常规查PSA。幸好找到了原因，要不然可能要闹啊。63、在神经内科轮转时，碰过这样的患者：男患，50多岁，在家干农活时发生
抽搐，呈间歇性，于当地查头CT未见异常。来院时，患者神情，诉一周来一直有张口费力，且逐渐加重，四肢活动尚可，肌张力增高，腱反射亢进，刺激后躯干挺直，呈角弓反张，值班医生请示上级医师以癫痫收入院，本人是神经外科医生，觉得该患者可能是破伤风，向值班医生建议请普外科会诊，追问病史，曾经被铁钉刺伤，伤口未流血未在意，后来以破伤风收入普外了。本人认为，神经内科是很多科室的分诊台，神经内科医生也是半个外科医生。。。。64、我遇到一个病人，昏迷，无明确原因，发热，腰穿无异常。肝功酶轻度真高。结果：肝昏迷。教训：没有急查肝功，导致耽误了时间。65、一次下午值急诊，来了一位75岁的老年男性，既往有脑梗塞病史，遗留失语。这次来医院是因为患者不停地呻吟“哎呦，哎呦。。。”，老伴怀疑又梗塞了，所以来神经内科就诊。神经系统查体，没有阳性发现，作了头CT没有出血，本想输些活血药，观察一下。突然想到应该查个心电图看看，做完心电图，我出了一身冷汗---急性心梗。于是，心内科接走了。据说，放了支架，好了。66、一次晚上值急诊，45岁女性，反复呕吐，眩晕既往有颈椎病，头部体位稍微动就吐，向淡然颈椎病发作，因是院长熟人，保险起见，查个CT.小脑出血，汗，赶紧收住。67、神经科病人一定抓紧做CT、ECG和血糖离子，并且要有全面的内科等其他学科知识做好鉴别。68、前几天在SICU值班，凌晨3点，急诊收了一个“意识障碍伴肢体抽搐3小时”，诊断为“癫痫持续状态”，准备抢救！！！50岁男患，农民，紧急让病人上床后，接上监护仪：生命体征平稳，查体示意识模糊，双瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射存在，四肢可动，病理征（-），头颅CT：头窗、骨窗未见异常，急诊查的血糖、电解质、淀粉酶、血象未见异常；不像持续状态？？我回过头问家属，以前发生过多少次癫痫，家属说有十多年了，每次都是这样发作形式，2年前被摩托车撞过，多次检查后没有发现问题；正在询问病史，又开始“发作”了，头颈后伸，双眼紧闭，口大张，呼吸略急，双手不断抓胸，下肢乱蹬，监护仪示SpO2100%，查体：双瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射存在，四肢可动，肌张力不高，病理征（-），颈软；家属说每次“发作”都是这样，住过好多医院，脑电图、CT不知道查过多少，折磨死认了，还把以前用手机拍的发作时的照片——根本就没有典型的强直-阵挛；问吃过抗癫痫药吗？家属说把病人的药盒子也带过来了，打开只有些保健品，没发现抗癫痫药，也没类似“羊粪蛋”样式的中药；护士告诉我一股子酒味儿，正好我有点感冒，平时还有过敏性鼻炎，嗅觉就差些儿；仔细一闻，确实白酒味儿很浓，接着问家属：平时酗酒否？家属说：每次都是喝完酒发作“癫痫”！！这次患者独自在乡下做完农事，这次用喝酒了！！郁闷！“发酒疯”？哪里是癫痫！家属也很气愤，这么多年折腾死我们了，浪费了多少钱，还以为他得病了，由着他胡来！打电话给急诊医生，把病人用送回急诊观察室观察！随诊！第二天酒醒走人！！哎！半夜3点，白折腾半个小时，一点睡意没了！郁闷！我们医院没有急诊会诊制度，由各科派医生出急诊，夜里急诊由出急诊的医生判断分诊，直接送进病房，病房夜班医生很少把病人送回急诊，怕担“推诿病人”的罪名！也可能是自己也诊断不清吧！69、我看见楼上的很多低血糖或高血糖让我很难理解。？？我在县2甲医院上班，血糖都是入院必查的常规项目，，而且查血糖也用不了多少钱啊。别为病人省那十几块钱。佛则后果不堪设想！！
70、门诊有个22岁的男性患者,非常胖.因为恶心头晕看的消化科,B超示脂肪肝,血脂高,血常规白细胞稍高.给予护胃制酸输液2天无效,后请神经内科门诊会诊,头颅CT无异常,询问病史,稍有视物旋转感,查体未见神经系统阳性定位体征.予甘露醇\碳酸氢钠以及丁咯地尔等治疗.仍无好转,看我门诊的时候刚好到下班时间,患者头晕有点描述不清,呼吸稍急促,考虑不是普通眩晕,但说不上来,就建议住院,还好患者挺配合.结果入院常规血糖检查30多,PH6.9,尿酮体4+好险,后来追问患者,经常口渴有一年多,每次渴了以喝可乐居多,最近也一直在喝可乐.消化科补液用的还都是糖.要是这个患者继续在门诊看,那天回家还喝可乐,估计就昏迷了.71、曾经遇见这样一个病人,男性,75岁,有冠心病、房颤病史.没有高血压病史.以突发言语不清,右侧肢体活动失灵30分钟入院的.入院时BP130/80mmhg右侧肢体0级.因为是晚上入院的,我们医院晚上CT是要加钱的.病人的儿子和我医院的很多人熟悉,坚持要求第二天白天做CT.当时就是感觉病人就是个栓塞.但是权衡了以下还是只给用了甘露醇和速尿,以及奥美拉唑什么的.当天晚上他的家里人就一直抱怨,为什么不给用活血的和阿司匹林什么的.第二天早上一做CT,左侧基底节区脑出血,当时就吓了一跳.幸好当时坚持住原则了。。。72、小脑岀血量虽少，症状不严重，但是要是岀血增加或者水肿严重起来可以变化很快，很快就可以呼吸心跳停止。73、我觉得很受用，TIA和小量基底节出血，醉酒后意识不清和硬膜下血肿的鉴别，看出辅助检查的重要性了，有时候是想为患者省钱，结果却可能导致自己判断失误，若是那样太可怕了，我以后也得借鉴这样的经验。74、昨天急诊上班，下面医院转来的病人，中风的病人，发病有两个多月了，在下面也住了两个医院啦，要求来进一步诊断及治疗，当时患者躺在担架上，没有认真体格检查，后来护士告诉我病人骶尾部有个褥疮，惭愧呀!75、好贴，也来讲两个！关于急诊CT的！一次急诊夜班收了一个酒后短暂性意识丧失的老年男性，既往无高血压，糖尿病等。家属述患者饮酒后开门时突然“软绵绵的”倒在了地上，大汗，面色苍白，无抽搐，家属呼唤后很快醒来，查体，神志清楚，略显疲倦，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力5级，双巴氏征阴性，患者只述轻微头痛。反复询问家属有无摔伤头部，都予否认，当时考虑为晕厥，抽血查血糖，生化，让患者去做CT，当时家属还很不情愿，CT结果回来后傻了眼，硬膜下血肿，头皮血肿，再查体头皮果然有肿胀。转神外手术去了!此例病例给了一个教训就是家属提供的病史不一定可靠，后来追问病史，根本没有人直接看到，都是患者自己和他们讲的！以后有晕厥的病人，都要去检查头皮，当然CT也不能少！还有一个会诊病人，发热，头痛，急诊内科以FOU诊治，查体神志清楚，颈软，无定位神经体征，考虑为症状性头痛，当时内科医生问我要不要做头部CT，我想无脑膜刺激征，无定位体征，SAH，脑出血都可排除，颅内感染可能性也小，就告诉他不需要，第二天内科查房还是给患者做了头CT，结果是脑室内出血，得知结果后非常囧，以前很鄙视内科医生凡是怀疑颅内病变都要CT的做法，觉的这样太盲目了，现在看来CT可作为一种筛查的手段还是必要的，滥用也可是必要的！尤其对于头痛的病人！76、我也讲一个刚开始管病人时的事!
男性,65岁,主诉:眩晕伴呕吐5小时.无耳鸣及听力下降.既往高血压,慢性咳喘病史,神经系统查体未见异常体征,头CT未见异常,颈部彩超提示一侧椎动脉走行迂曲,当时很自信,诊断:椎-基底动脉供血不足,予改善脑循环,抗组胺药应用后症状缓解,自以为诊断明确,后来才知道:患者最近吃了一种治喘的药:复方妥因麻黄碱(苯妥英钠和麻黄碱的复合制剂),看了一下说明书,不良反应:眩晕,呕吐!惭愧!经过这个教训,再有类似的病人都仔细询问服药史,又发现了好几例药物不良反应的,如卡马西平,氟桂利嗪等等。。。77、我也说两个在门诊看的病人。1.24岁男性患者，突发眩晕，恶心4天，在小门诊按眩晕症治疗，一直未见好转，因在快下班时就诊，查体未见异常，考虑也是眩晕症，但考虑用药一点没见好，建议行头CT检查，家属犹豫不决，我坚持了一下，同意做了，结果是小脑出血。收住院了。好险！！2.也是一年轻患者，先在主任那看的，就是头痛，也没有体征，主任考虑是神经性头痛，开点口服药，家属又去我那问，我说做个头CT吧，以防万一，结果是头部占位，转神经外科了。所以我现在看患者，头痛的都建议做头CT。拒绝的就写明。78、我门诊诊治的一例：46岁男性，因为行为异常3天就诊。家属提供：患者3天来每天早上7点左右起床后，患者都会脱光全身衣服坐在地上（当时为4月份，天气比较冷），不言不语，不与家人说话，也不理睬家人的劝阻，约10多分钟后行为可以完全正常，但对刚刚发生的事情不能回忆，患者没有任何不适。既往身体健康。无不良嗜好。无高血压、糖尿病、心脏病和精神病史。患者平时性格内向，近期下岗。家属觉得患者行为异常可能是下岗打击造成的，加之患者内向不能排解郁闷引起，但又不放心，故到医院就诊。体检神经系统未发现异常。做了个常规生化检查，下午结果回报血糖1.9mmol/L,患者3次发作均是早上未进食时发生，当时考虑为低血糖是未进食造成的，但为了排除胰腺疾病做了B超，结果令我和家属大惊失色-------原发性肝癌。这例原发性肝癌不以腹部症状为表现，低血糖也不以头晕、出冷汗、昏迷为表现，令人印象深刻。79、学习了学习了，看完后觉得都不容易啊~刚进医院不久的时候接诊过一个，女，7岁10月，腹痛1周来就诊，做了影像学检查后发现腹部巨大囊性包块，24.5cm*19cm，做了彩超与肝、脾，肾分界清晰，腹膜后血管绕行，其内未见明显血流信号。查血、尿检都正常。我当时还特地问了一下小孩有无月经史（现在小孩很多早熟的），家长明确说没有，腹部压痛，反跳痛均（-），当时就自以为是的以“腹部巨大囊性包块”送到外科了结果出来----是处女膜闭锁，大量经血淤积（子宫已经压得跟纸差不多了。。汗）郁闷了很久，也被领导训话了。。。。。80、曾遇到一名33岁男性患者，以昏迷、抽搐收入院，查体见浅昏迷状，脉细速，多汗，压眶有反应，未见明确神经定位体征，内科查体见双眼巩膜稍黄染（遗憾的是没来得及全面查腹部体征），立即查指尖血糖示0.9mmol/L,立即给予高糖纠正低血糖后患者立即清醒，血糖达到10.5mmol/L,同时予10%GS维持防止再次低血糖发作。但患者在1小时后再次低血糖，反复追问病史，患者之兄才
承认患者早年曾患肝炎，行腹部增强CT发现肝脏巨大占位，正常肝脏组织不足1/10。所以，昏迷、晕厥、癫痫病人一定要查血糖，如果发现低血糖还必须追查病因，如药物、代谢、肿瘤等因素！！81、我同事遇见的：39岁男性，晚上喝完酒去K歌，突然吐词不清，急诊头CT未见异常，以为是喝高了，让病人回家了，还是自己走回去的，第二天早，右肢全瘫，再CT，大片梗死，栽啊！如果没有酒，如果开始仔细体检，就不会失去最佳治疗时机、、、82、再来一例：青年女性，每天说话说着说着声音就嘶哑了，看了好几家医院，按咽炎治着，没效，结果啊，我们做了个新斯的明实验，阳性！83、虽然现在被借调在别的科，我在科里值班的这个病例还是想说一下那是我白班即将下班接的一个患者，老年女性，主诉就是行走时间断出新，双下肢无力，每次持续数秒钟，症状出现家属就送来了，糖尿病史，来时查体无阳性体征，头CT未见明显异常，就按TIA治的，来接班的大夫比我大一级，考虑跌倒发作，同意该治疗方案，但回家我还是很郁闷感觉那患者跟我以前看的TIA不一样，看的不大明白但又说不出哪错了.....一周后老板查房，患者入院第二天开始头痛，并且无缓解，颈强、克氏征均阴性，主任详细问病史，患者回忆，发病前三天在家搬白菜，用力后出现头痛，觉得与病情无关就没说，老板立马对主管大夫说，马上腰穿，结果脑脊液为血性，复查CT,蛛网膜下腔出血。不是脑外科所以没深度讨论，但我却总结了一点，能想到的相关鉴别，以后问病史一定要问，在一分钟岗就得做好每一分的事。下一个事例是很好的说明：又是这个患者，因为神经科两层楼一起值夜班，这个患者在楼上，我平时在楼下上班。那个夜班我一宿没睡，一个头晕的，一直晕，一个胸闷的，一个心慌的，半夜来了个重患，随时可能过去.....到了早上四点，我连可爱的值班室门都没摸到，楼上护士说，这个患者肚子疼，就去看，查体后腹痛部位不明确，右侧腹部，按肚子时患者没有很明显的痛苦表情，问哪疼，患者自己在那拿手上下摸摸，说这吧，（右侧中上腹），说实话，看她那表情感觉像是没病逗人玩，虽然最近几天出现了间断发热，38度左右，但我觉得像是中性的，管床大夫也没复查血常规，但有了上次的教训，虽然我已经被可耐的患者们折腾的就要倒下，但还是找了消化科会诊，建议性肝胆脾彩超或腹部CT，回来的结果我是第二天听说的，胆囊炎还是胆管炎我忘了，马上转至普外，据参加手术的同事说，即将穿孔，就剩一层薄薄的壁了.....把这个病例发上来过年也安心了，希望大家能借鉴点东西。84、一次急诊当班，内科要求会诊，说一个病人上消化道出血，既往曾脑出血后遗偏瘫，因为有脑出血史所以要会诊。我去看了病人，除了后遗症外没有其他新的神经科症状。因为会诊病人，怕遗漏东西，还是让病人做了CT，结果是脑出血。85、曾经遇到一位患者60岁男性，说话不清，吞咽困难入院，CTMRI显示脑多发性梗塞，四肢活动好，肌张力正常，在外院诊段为球麻痹，按脑梗治疗后忽然呼吸停止，后转入我院现考虑为MG危象发作。查相关抗体结果支持按MG危象处理后，病人总算是救回来了。另一例患者为女性，最初表现只有说话不清。查CT没有任何异常，教授说做个新斯的明实验，怀疑MG，那一套抗体查了。果然又是的……所以有说话不清就诊患者，除了考虑球麻痹，还需考虑肌病，如MG）MG分三型：
一、眼肌型最常见，可表现为两侧眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹（复视常见）二、全身型D.D重点为GBS的鉴别：后者常表现为完全无力，而MG休息后好转，此型需注意肌无力危象。三、球性：以球麻痹为主要表现，可有呼吸停止。也易发生危象。注意眼肌型的鉴别诊断：1GRAVE氏眼病：多局限于一眼，睑下垂多见，眼球活动不好，可突出。不一定有甲亢，无瞳孔改变，（与动眼神经麻痹鉴别）查眼部CT，可见眼外肌改变。2甲亢性肌病：常引起双侧眼睑下垂，活动受限。晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗胆碱酯酶药治疗效果不好。86、曾看过这样一位病人：女性，40岁，反复发生一侧肢体运动障碍，临床复合TIA，经头颅CT检查，病因为顶叶脑膜瘤，手术后再未发作，因此，凡TIA患者均应常规做影像学检查。87、那还是我刚毕业那年的事了，急诊值班来个病人，你问病史，他就说昨晚骑电动车摔交，无明显不适，刚从别的医院过来，CT也拍了，本人及家属说不出所以来，片子也没带，我当时那叫个犹豫啊，刚做过CT，再给他做个。。。。。。。，后来一咬牙还是让他再做个，家属还不怎么同意，最后还是做了，枕骨凹陷性骨折，内陷1厘米多半硬膜外血肿，后来想还是后怕啊，从此，不管怎么样，CT先。88、当住院医师的时候，有一次收了一个头痛病人，考虑丛集性头痛，但是治疗效果不好。请眼科会诊，结果是青光眼。汗。神经科医师的思维不能太局限，形成思维定势，一看到病人首先就往自己专业的疾病上想。89、我做神外院总期间，神内急诊会诊：男性，50岁，头颈部痛数小时，查体神清，颈强。CT蛛网膜下腔出血不典型，腰穿血性脑脊液，头部CTA未见异常。追问病史，头痛前1天，劳累后有腰背部疼痛不适，于是急诊全脊髓核磁，发现下胸段脊髓血管畸形。于是收入神外，脊髓血管造影，开刀手术后康复出院。现在想想这个病人蛮幸运，首次出血没有瘫痪，及时接受了手术。要是漏诊了，万一第2次出血瘫痪后才诊断出脊髓血管畸形，恐怕病人本人和我都要后悔了。再后来神内急诊医生也有了经验，不明原因的蛛网膜下腔出血，做颈胸段核磁，排除脊髓血管病，类似病人又送给神外2例。90、曾收治一病人，女性，16岁，既往体健。因突发“意识丧失、四肢抽搐”按“癫痫”入院，查体见：昏睡状（因急诊科已经用过安定）双瞳孔等大，光反应正常，口腔满是血迹，舌前1/4处有咬伤裂口。乳房变大，乳头颜色变深，下腹膨隆，追问病史既往无类似发作。但是由于患者年纪太小，不敢进一步向家属追问，随查尿妊娠试验显示阳性，请妇科会诊发现患者已经妊娠7个月，抽搐是“子痫”发作。随转妇科行引产手术，随访以后未再发作。所以遇到这样的病人一定要想的多一点，查体一定要仔细。91、我的经验就是一定要警惕低血糖所致的全脑损害。这是我的切身体念。92、前2天收了一个头晕、恶心、呕吐的病人，伴右颞部头痛及视物模糊，为突然起病，持续不缓解，于当地行头CT未见明显异常密度影，当地给予静点活血化瘀药物治疗，后症状持续加重，于入院前一天突然出现枕部疼痛，行头MRI：小脑幕上缘高信号，可疑蛛网膜下腔出血。查体：双眼红，诉睡眠不好引起。颈软，无抵抗，双下肢病理征（+）。住院当日行腰穿未见异常。未予特殊治疗。患者入院后诉双眼疼痛，请眼科会诊查双眼眼压高，双侧视野缺损明显，考虑
青光眼，急转眼科治疗。93、前几天值班医生收一个男性63岁急性左侧顶枕叶脑出血患者，头颅CT提示出血量大约10ml,临床起病以言语障碍（命名困难）为主要症状。否认高血压和糖尿病史。入院时血压正常，其他生命体征稳定，如愿第一天病情平稳，次日，无诱因出现烦躁，不安，言语有攻击性，骂家人和朋友，不愿输液，自己拔取输液针，复查CT病灶未扩大，无其他病灶，血压、血糖、电解质以及心电图正常，给予鲁米那对症处理，症状短时缓解很快再度不安烦躁，故而再次询问病史，得知患者平时喝酒每日大于半斤，饮酒20余年，分析患者临床症状与酒精戒断有关，予以纳洛酮2mg静脉滴注，症状逐步缓解，维持一周，同时补充维生素B1治疗，未再有相似症状，故临床诊断脑出血合并酒精戒断综合症。由此提醒同行们在临床工作中要注意很多脑出血患者多有类似情况，注意区分。94、头晕为主症的SAH夜班接班，急诊观察室收入一患者，头晕入院，留观三天，予以改善循环治疗症状逐渐加重。家属抱怨收住神经内科在查体过程中患者出现意识障碍，脑膜刺激征阳性，急查头颅CT示SAH。半小时后出现呼吸困难，ICU气管插管机械通气，终因出血量大两天后死亡！回顾入院CT少量蛛网膜下腔出血。95、前天遇到一个病人，既往糖尿病病史多年，自服治疗糖尿病保健品，血糖具体不详，入院前第二天始未服用该保健品。昨日感全身乏力，饮食略减，就诊于当地医院，予上呼吸道感染诊断。输液治疗，自诉感觉好转，入院日中午在吃输液，输液后感不适，回家进食一碗面条，后上床休息，三十分钟后家人发现其昏迷，唤之不醒，两眼上窜，四肢抽搐，无两便失禁，迅即于三点送至一三甲医院，行ct等检查，诊断为脑梗死，家属要求，下午5点转来我院捏行溶栓治疗，急诊未予特殊处臵，收住入院。入院查体；血压110/80mmhg，浅昏迷，双侧瞳孔等大瞪圆，直径2mm，对光欠灵敏，有水平眼震，双眼向右侧凝视，四肢肌力查，腱反射弱，双侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。心电图示陈旧性下壁心肌梗塞。入院后予心电监护等措施。查血糖1.8mmol/l，呵呵，居然是低血糖，所以不管怎么情况，血糖是必不可少，哪怕他是吃饭以后也得查96、有关horner综合征的小知识：1.先天性和后天性疾病的鉴别：依据虹膜异色，2岁内发病的患儿会出现虹膜异色和眼睑不平或眼睑下垂，这是因为虹膜色素沉着（其在发育过程中受交感神经控制）是在2岁内完成的，故常见于先天性疾病。2岁以后的获得性神经损伤，很少见到虹膜异色。2.药物试验诊断：10%的可卡因溶液通过阻止神经末梢对去甲肾上腺素的再取，间接起到拟交感神经药的作用，因为神经末梢没有内源性去甲肾上腺素，Horner综合征的瞳孔不能扩张，滴药后30分钟检查试验结果，可卡因试验可诊断Horner综合征。3.定位病变：用1%的羟苯丙胺或5%的甲羟苯丙胺滴眼液滴眼，甲羟苯丙胺和羟苯丙胺使突触前囊泡释放内源性去甲肾上腺素，如果是第三级神经元损伤，就不会有内源性去甲肾上腺素，瞳孔不会扩张，提示节后损伤。瞳孔如果扩张提示第一或第二级神经元损伤，目前没有局部试验方法区别第一级和第二级节前神经损伤。临床试验的时间间隔非常重要，因为可卡因会阻断突触前囊泡对甲羟苯丙胺等的重取，减低试验结果的准确性。试验的间隔必须在48小时以上。
4.病因：1）中枢病变：血管性性事件如Wallenberg征，肿瘤2）节前病变：肺尖肿瘤3）节后病变：颈部外伤，颈动脉夹层，丛集性头痛97、有一次门诊看一病号，60多岁男性，中午下河捕鱼后出现全头痛，症状不明显，来诊时非说是在河里冻感冒的，就要求买点感冒药，查体颈稍抗，建议CT，拒绝，儿子考虑半天同意做了，结果是蛛血98、急诊碰到过一个病例：青年男性，因发热、头痛就诊，伴有上呼吸道感染症状，但患者就诊时非常强调头痛，且伴有恶心、呕吐，不放心，还是查了个头领CT，结果提示蛛网膜下腔出血。经验：碰到头痛主诉非常明显的患者，还是要做个头颅CT，不做的话，家属签字，后果自负。现在的医疗环境，要学会保护自己。宁可错杀一千，不可放过一个。99、已经碰见好多帕金森病病人不知道是什么时候服多巴胺类用药最好（医生最好还是交代清楚），这里收集了一些注意及禁忌事项，供大家参考：1.三餐少食蛋白质食物，例如肉类和奶制品等。因为牛奶在肠道内可分解产生大量的氨基酸，氨基酸可阻碍左旋多巴在肠道的吸收，使其疗效降低。2.空腹服用。饭前1小时或饭后2小时。因为此类药与食物同服会降低吸收率。3.禁用钙拮抗剂，例如硝苯地平一类降压药。药物之间的拮抗作用使药效降低。4.禁用乙酰胆碱。因为帕金森病是由于乙酰胆碱系统功能亢进导致的肌肉张力增高、运动减少、肌肉震颤，所以应该注意乙酰胆碱类药物的摄取。5.禁用维生素B6。因为维生素B6是多巴胺脱羟酶的辅酶，提高活性后会促进本药在脑外形成多巴胺，减少进入中枢神经系统的用量，从而减低了药效。6.禁用胃肠动力药，例如吗丁啉。因为胃动力药有阻断多巴胺的作用，促进胃排空，降低吸收率。7.青光眼患者慎用，因为多巴胺是一种可以升高血压的药物，对眼压有一定的影响，所以服药期间需要注意眼压的变化。8.从小剂量开始服用，根据情况逐渐加量。100、重症肌无力新斯的明试验注意点：1.有严重的窦性心动过缓、阵发性室上性心动过速、心肌梗死、预激综合征、严重的房室传导阻滞者、正在服用地高辛或B一受体阻滞剂者、近期有心绞痛者或哮喘病史者均禁用新斯的明2.不能把肌注0．5mg或1mg后无改善轻易判断为阴性。最大剂量为每千克体重成人0．02mg／次和儿童0．02～0．03mg／次。可从较小剂量开始，如无明显改善则增加剂量重做，两次注射应间隔24h以上，服胆碱酯酶抑制剂者如病情允许至少停服8h以以上。一些患者在40～50min后才起效，故应从注射后20～60min内每10分钟定量检查1次。通过以上方法发现明显改善者为阳性。101、一女性患者，女，56岁，主要以头晕、呕吐入院，入院查体未见明显阳性体征，入院辅检：颈椎+头颅CT示C3-6椎间盘突出，头颅未见明显异常，考虑为颈椎病，入院时第二天主任查看患比较瘦，建议行腹部B超检查，但患因经济原因拒绝检查，经主任反复劝说，后来同意了，结果腹部B超示肝脏占位待查。后转到上级医院诊断为肝癌早期。102、不查CT的话：梗死，出血，硬膜下（外），蛛网膜下出血是难以区别的，千变万化。
症状轻？不一定，CT见分明。血糖，血糖。青光眼。心电图。喝酒的病人同时可能有：酒后外伤，酒前已发病。酒醉易掩盖真相。103、服单硝酸异山梨酯后头痛也不能忽略脑出血的可能：5个月前，我出普内科门诊，遇到1个63岁的男患，诉心前区不适，无头痛及呕吐，也无明显头晕，近几年未测过血压。当时我给他测血压为210/110，神经系统无阳性体征。心电示心肌缺血，但不明显。诊断冠心病,高血压病。给其开单硝酸异山梨酯、硝苯地平缓释片及心脑舒通胶囊口服。4天后，病人再来门诊说头痛得厉害，我没加多想就说单硝酸异山梨酯的副作用，可继续服，一般1周后多能减轻。病人说已停服该药2天了。我又给他测血压：170/90,我说过几天就好了。4天后病人再来，说吐3-4天了，几乎未怎么吃饭，头痛，头晕。经头MRI示第3脑室出血!104、主任一个老病人，男性，75岁，反复左手麻木，无力已半年，加重2周，多次在普内科，骨科，神经内科，诊断为颈椎病，理疗，药物治疗均无明显改善。本人坐普内科门诊，觉得我这里空让我开药，闲谈中，问了他的病情，一个非常特征性的临床表现左手脉搏微弱。我强烈建议其做了左锁骨下的动脉造影（本院B超技术差），结果是：左锁骨下动脉盗血综合症。其实每个病人的有些特征非常明显，但是就是因为常态思维，老是在别人的老路上走，造成了误诊。每个病人就诊，尽量先不要看他的之前的病历，自己问，自己查体，往往能得到意外的收获。105、我院曾接诊一昏迷病人，家人诉自服安眠药，见过药瓶，急诊洗胃、输液治疗，2天后病情仍无好转，昏迷加重，做CT脑出血，很快死亡，家属告医院误诊，理由是：我们说服安眠药就是安眠药中毒吗？你们医生是干吗的？延误治疗就得赔钱！看来问病史病人（家属）的话也不可信！无语106、关于眩晕，青年人老年人的眩晕在想到所谓“后循环缺血”时还要想到其他可能。1.青年人眩晕明显者要注意查电测听，声导抗，除外耳源性眩晕，查体时尤应注意颅神经有无异常。例：患者是院长朋友，青年女性，因突发眩晕2天入院，初在普通内科住院，后转入我科，接诊时见会诊医师考虑“后循环缺血”，再查体，发现面部可疑感觉障碍，更重要的是，右侧耳朵听力减退。立即请耳鼻喉科会诊，考虑突聋，其眩晕为前庭周围性。即转入耳鼻喉科治疗。青年人口诉“眩晕”而程度不严重者，要注意查找心理原因，即所谓“假性眩晕”。例：患者乃我同学，诉头晕，行走不稳，仔细追问，近因考试压力大，予阿普唑仑口服，即愈，至此，该同学每必找我看病。其实很多青年人诉眩晕，或头晕，都要注意该问题。2.凡有脑血管病危险因素的老年人初发眩晕，必先查CT，有体征者尤甚。如今“后循环缺血”的诊断十分泛滥（至少我所实习、工作的医院都是），遇到大多数眩晕老人予活血化瘀，扩血管治疗似乎都不错，但我已经遇到几例病人，眩晕入院，查CT提示小脑出血。例：某患入院由某低年资医师收治，眩晕入院，未行ＣＴ，查房时，查其共济
运动一侧上肢差，急行ＣＴ，提示小脑出血，立即停用扩血管等药物。后得知此患乃本地退休大律师，治疗中就十分难缠，倘若此处有误，后果难预料。107、六年前曾收治一头痛病人，行头部CT未见异常，经对症治疗后痛止出院。过了2天复诊，病人仍述头痛，但能忍受，体查无特殊，当时开了几天止痛药及中成药回家服用，因病人为一教师，曾考虑其有夸大病情，故未认真考虑。3天后以病人以头痛昏迷入院，头部CT示：SAH。抢救无效死亡。此病人一直记忆犹新，对头痛病人总有一种警惕。经验和教训：如果多个心眼，做个腰穿，便可救回一条生命。108、低钾血症原来我们都是查个心电图和血钾,持续补钾就行,3年前在我科死了个血钾2.4MMOL/l,该死,当时他正和家人说话,说了句我不舒服,这药有问题就死了,因为没什么病史又年轻,家人打官司说我们用错药,又怀疑补钾浓度不对,医院私下陪了20万以后我们每个低钾的血钾只要低过3.0MMOL/l全都上心监,每2-5小时复查心电图和血钾109、头痛还算重的了,有个老太,说头晕，走入院,无体征,症状很轻,常规做CT结果小脑出血!110、曾在外地学习时见一患者，急诊见一表现单肢轻度麻木，其余无异常，急查头颅CT腔隙性脑梗死，既往有“2型糖尿病”，诊断脑梗死，糖尿病，给予抗血小板聚集及活血化瘀治疗后，患者自行回家。后下午病情加重，虽经积极治疗但当日下午死亡。后患者家属告未建议住院。对于此类患者，病情不稳定，随时有加重可能，一定建议住院。111、今年元月份，送来了一个昏迷病人，为一青年女性，因液化气洗澡，昏迷在洗澡间，约4-5小时家属发现，120急诊送来我院，在急救中心突然出现呼吸停止，后捏皮囊转至我科，给予呼吸机辅助呼吸，但患者一直处于深昏迷状态；因患者用液化气洗澡时出现昏迷，且平素体健，且查体脑膜刺激征阴性，病理征阴性，考虑为一氧化碳中度所致深昏迷，同时患者为呼吸机辅助呼吸，故未给予头颅CT检查及高压氧治疗，一直按一氧化碳中毒性脑病治疗，但患者病情状况恶化，生命体征不平稳，后详细询问病史，患者家的液化气罐及热水器均在洗澡间外面，且有一定距离，一氧化碳中毒可能性小，后为了慎重，冒着呼吸心跳停止的危险，给予行头部CT检查，确诊为：蛛网膜下腔出血伴弥漫性脑水肿；经验教训：1、习惯性思维作怪：冬天用液化气洗澡时所致昏迷，导向一氧化碳中毒性脑病的诊断，导致误诊；2、深昏迷病人：脑膜刺激征及病理征均可为阴性，不要惯性思维认为蛛网膜下腔出血就有脑膜刺激征，反之就可排除；3、昏迷病人一定要行头颅CT或MRI检查，可以为诊断提供依据或能排除某些诊断！112、特别是年轻的病人，突然出现昏迷，诊断一定要慎重，多考虑几种诊断，不要为某些诱因或原因所误导，特别是治疗后，症状仍逐步加重的，更需考虑原诊断的可信度！113、缺血性脑卒中患者一定不能降纤和抗凝同时应用，否则出血风险相当大！114、一次门诊值班，半夜两点，来一病人，家属径直送到了抢救室，从值班室门口经过也未通知医生，听到动静，睡不踏实，还是起床来看看。来到抢救室，才知道原来是本院退休的原内科护士长陪同邻居送来的。查看患者，为一老年女性，75岁，昏迷状，双瞳4mm，光反射迟钝，口角向右歪。给人第一印象似乎就是个脑梗塞。再问病史，家属诉一点半时患者在炉子
边（冬天）烤火，坐着正抬杯子喝牛奶时突然瘫倒在地，再问有无高血压、糖尿病病史时，家属诉有糖尿病，当时又想难道是糖尿病高血糖高渗状态？当时本院还无CT，好在病房里有血糖仪，于是一边嘱护士建立静脉通道，一边让家属到病房借来血糖仪一查：血糖竟然才1.9mmol/L,原来是低血糖昏迷。于是60ML高糖静推后患者清醒，继予留观一天，血糖正常后离院。目前糖尿病患者越来越多，所以遇到昏迷患者诊断不清时，不妨常规查查随机血糖。115、一病人因头痛就诊，经检查诊断为肌紧张性感头痛，予脑清片一片治疗，病人自服两片后饮啤酒两瓶，之后头痛加重伴有头晕，测血压80/50mmHg，立即给予纳洛酮、葡萄糖输液后病人情况缓解，教训是病人在服用镇静剂等药物时要告知病人不能饮酒。116、我是一名基层医生，最基层的，呵呵。记得那是考职业的那年。边上班边看书。大约上午十点时，有一个病人的家属来让我出诊，说是老母亲不舒服，我带着血压计，听诊器体温计（最基本，最原始的工具。）出发了。老人70岁，身体平时很好。到了病人家里，病人已经不呕吐了。问病史：目前没有什么不舒服。可能是吃了昨天的煮的玉米的原因。查体，神清，无头疼，回答问题准确，瞳孔等大等圆，对光反射敏感，。血压130-70。听诊心肺无异常。随嘱病人家属注意观察，不是随时就诊。然后回家。天下雨，我的鞋子湿了，裤子湿了半截.....下午天就要黑了，病人的儿子又来叫我，说病人一直出汗，别的没有什么。当时我正在看书，看看天又下雨，也没怎么想（或许这个时候会比第一次去有意义。感觉应该是这样，也不至于至今还在自责）就说应该没有多大的问题，注意观察，晚上留人陪护。一夜无话。。。。第二天早上，就听说这个病人死了，死因是：蛛网膜下腔出血。心理那个滋味，（再怎么也不能平静下来）一天没有看进去书，还有深深的歉意和自责（为什么昨天不再去看看病人呢，说不定就会发现，不至于错过治疗机会）这是我在基层做得让自己最不能原谅的一件事情。说出来心里舒服些。与同行共勉吧！117、我也来讲讲吧，曾经有个病人，门诊以脑梗塞收进来的，轻偏瘫，头部CT也见到责任部位有梗塞灶，但就是觉得不对劲，仔细追问病史，得知是在坐公交车的时候发病的，就是车子突然一晃，就偏侧麻木乏力了，于是汇报上级，建议查个颈椎MR，上级不理会，再与家人沟通，强烈建议查颈椎MR，家人后来同意了，结果是寰枢椎发育异常伴脱位，赶快转科，免得砸手里。还有一个病人，明显的焦虑抑郁，上级医师还说可能是双向性情感障碍，结果血T3.T4明显升高，TSH降低，汗一个，从那以后，情感障碍病人常规查甲功。118、前几年碰到个年轻患者，大概是17岁吧，问诊时诉头痛，查体颈稍抵抗，余无殊，血象白细胞高，当时建议头颅CT检查，由于家属未在场，签字后未检，后下班交给值班医生处理，当时考虑上感，给予抗病毒等处理，当晚，患者昏迷家中，家属送至医院，查头颅CT示脑出血，急诊给予手术，查凝血功能，竟然不凝，考虑是血友病继发脑出血！看来头痛病人常规查头颅CT还是要很有必要。119、多年前，在基层医院工作，做CT要去城里，需专车运送往返2小时。结果是轻的或有把握诊断缺血的主任就不让送了。重的想送也不敢送。结果检眼
镜看眼底、划脚底板、腰穿化验是三***宝。有一次，看一个头痛病人，头痛持续时间不长，程度也不重。但在查体时发现持续很短时间的瞳孔略不等大，眼底正常、巴宾斯基征阴性。数分钟后再看瞳孔等大，反射灵敏。心中疑惑，坚持要求病人接受脑CT检查。结果回报：偏外侧的脑出血。从那时开始，偶认识到，颅内疾病诊断离不开CT了。120、一病人，脑梗，予对症治疗，患者诉左侧下腹疼痛，呈阵发性，隐痛不适，可忍受，无压痛反跳痛，无肾区叩击痛，大便未解，但有排气，予灌肠仍未解，白天请普外，泌尿外，消化科会诊无结果，多次行B超无异常，夜值班，家人急，偶建议腹CT，发现一肾大一肾小，余未见明显病灶，思之可能有肾梗，建议外院治疗，后随访确诊为肾梗。全身为一整体，脑梗也会出现其他部位梗死。121、在神内轮转了4个多月后收了个病人，老年女性,以头晕，视物旋转伴恶心呕吐入院，\体查未见明显异常,指鼻试验阴性，第1天，第5天头部CT(要求薄扫小脑)均未见明显异常,遂以常见的眩晕症处理,大概2周后仍未见明显缓解，告知其可适当下床活动,但症状加重，之前考虑其未入任何保险,加之我院无MRI，遂未行MRI，症状反复，没办法叫家属带到上级医院行MRI，回报示小脑急性梗塞...122、晕厥是一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，一般为突然发作，迅速恢复。所以上面一位老师的“发作性晕厥”说法有欠妥当。123、昏迷病人和癫痫病人必查血糖。。124、我曾遇到一个女性病人，以头痛，头昏来就诊。头痛为枕顶部钝痛。坐位时明显。无呕吐及肢体活动障碍。入院后行二次头部CT未见异常。后来行MRI发现是硬膜下血肿。再次行头CT检查还是不能发现病灶，各位同行有没有遇过相同的情况。124-1，中午值班，急诊呼有一癫痫病人，去后看到一青年男性，约30余岁，卧床，家属述，半小时前与家人吵架后出现抽搐，口吐白沫，掐人中后醒，醒后直视家人并追打家人，急呼120来诊，来诊时神志清，无抽搐，自感头晕，恶心呕吐一次，无肢体活动异常，血压120/80mmHg,四肢肌力肌张力正常。既往体健，无类似病史，家族中无类似病史。无外伤史。建议颅脑CT，家属同意，CT示：额叶占位性病变，建议增强检查。建议转外院进一步诊治。125、看来头颅CT、MRI很重要，前几个月跟上科里的教授看门诊，很多头疼的病人都开了这两个检查的一个，当时觉得很奇怪，觉得有些很没必要做的。比如说，有些受凉后诉头疼，还是年轻人，按平时的常识觉得只是感冒引起的一点不适，没多大问题，服用点口服药就行，来大医院找教授看，真是大惊小怪，还做CT等检查。现在可是明白了，做这些检查一方面可以减少漏诊，另一方面可以保护医生，嘿。126、1遇到年轻脑出血患者，尤其是脑叶出血患者一定要注意动脉瘤，前天我科一中年颞叶脑出血患者，病人头痛入院，四肢肌力正常，入院后建议病人行CTA检查，病人拒绝，向病人交待再出血可能，病人当天夜班突然头痛加重，呕吐，急查CT，血肿明显扩大，脑疝，继之呼吸停止，病人死亡，幸好早晨查房时和病人及家属交待，病人家属未闹。2一青年男性，挑重物时突感腰骶部疼痛，来骨科就诊，考虑急性肌肉韧带损伤，予以止痛及对症治疗，无效后转我科。查体：T,P,R,BP正常，神清、颈软，颅神经查体未见异常，四肢肌力肌张力正常，直腿抬高试验（+），腰骶部局部压
痛明显。入院后腰穿及脑脊液检查正常，腰骶部MRI正常，病人腰骶部疼痛剧烈，夜间不能睡眠，后血常规检查WBC2万多，中性90%，急请普外科会诊，肛诊示肛周脓肿。127、有一中年妇女上午在股市时突发一过性头部不适，感颈部僵硬，无明显头痛。查体，颈阻（+），余神经系统定位体征（-）。患者突发头部不适，既往无类似病史，考虑蛛血。行头颅CT及腰穿，证实蛛血。128、一病人，头痛，呕吐，查体神检无异常，颅脑CT基底节脑梗，有新发，一天后，蛛血，慎之慎之、、、129、曾经住院的一个高龄82岁患者,以嗜睡原因待查收入我科,既往有可疑妇科恶性肿瘤病史,房颤,高血压,冠心病,贫血，低蛋白血症，由于高龄、房颤，各大医院均不愿给做有创检查明确是否是恶性肿瘤以及性质分期，到我科后患者拒绝饮食，心功能差，静脉补液补充营养受限，治疗矛盾，家属拒绝留臵胃管，几经交待病情家属同意下胃管，就在进行此项操作时，患者突发呼吸心跳骤停，当时给予简易呼吸器辅助呼吸，心脏按压等积极抢救无效而死亡，家属将我科告上法庭，主要是1.由于无医疗知识，大夫诱骗其留臵胃管，2.抢救时未上呼吸机。所以大家以后避免过度医疗，一辆破车不能太积极；三甲医院不管患者有无生还希望一律插管上呼吸机。130、下班时收一病人：病前4天有右侧牙痛病史，主诉被人发现言语不清伴左侧肢体麻木乏力5小时，有高血压病史。查体：血压155/92mmhg,神志嗜睡，瞳孔正常，重度构音障碍，右侧中枢性面瘫及左侧肢体肌力4级+，左侧肢体浅感觉减退。考虑脑干梗死，急做头部MRI+DWI结果只有基底节陈旧性梗死灶。第二天口腔科会诊牙周间隙感染抗生素一上胃管一上，两天后病人讲话清晰，左侧肌力改变同前再次复查头部影像学维持原判。推测左侧肢体乏力麻木以下肢为重可能为患者牙痛期间没吃，低血容所致分水岭梗死。131、前一段我值班收一老年病人，以言语不利、右侧肢体无力入院，查体右侧中枢性面舌肢体瘫，肌力4级，右侧病理征阳性，颅脑CT示左侧小脑陈旧性梗塞，按脑梗塞处理了，给予2级护理，因病人该我主管，直接给予沟通签字，告知其可能出现脑心反射、心脏意外等，次日早晨正交班时患者突发猝死，立即给予气管插管、电除颤等，抢救成功，3日后复查颅脑CT示基底动脉尖综合征，后患者痊愈出院。总结：老年人整体血管基础差，脑血管病的同时可能出现心脏意外，需及时告知沟通。132、昨天夜班，来一位老年男性，来时昏迷，两侧瞳孔不等大，双侧巴氏征阳性，有高血压史，其他无人知道病史。情况危急，做CT前急差血糖2.0给予50%GS40ML后清醒，追问有T2DM史，平时自己打RI，发病前刚打RI14U，来客人没有好意思吃东西，出现低血糖脑病，几个小时后瞳孔等大。巴氏征阴性。133、还有一个，也是昨天，有个病人42岁。头痛两天，第一天气温高村医生认为是中暑给予肌注对症药物，具体不详。第二天还是头痛能忍受（家属说的），因为第一天高温下喷洒农药，考虑是农药中毒，给予肌注ATROPINE一支，半小时后家属发现患者昏迷。120转本院。来时深昏迷。两侧瞳孔不等大1MM/5MM，血压》300/160。双侧巴氏征阳性。就地抢救，来时HR70，5分钟后血压120/60。两侧瞳孔等大5MML，放射消失。HR20。再10分钟抢救无效死亡。村医生自发病没有测过血压。死亡后村医生赔上6万。假如测量血压就*****134、16年前的一个病例：女，79岁。因其孙子与人打架而去劝架途中突然昏迷30分钟入院。既往高血压，未服药。入院后查体：BP180/100mmHg,浅昏迷，
左右瞳孔针尖样大小，皮肤潮湿。心率100次/分，四肢肌张力低，病理征（+）。诊断：昏迷原因待查（有机磷农药中毒？脑出血？）。4次追问其家人，其家人均否认病人有农药接触史，并因此情绪激动。血胆碱酯酶化验结果需30分钟后才出。医院当时没有CT.怎么办？我的做法：1.同时试验性治疗。2.与检验科密切联系，第一时间获得化验结果。30分钟后血胆碱酯酶0单位。有机磷农药中毒的诊断成立。45分钟后病人神志清醒，并回忆起一件事：昨天，她的孙子因故欲喝农药，她与孙子争夺农药瓶时，农药洒在了她的衣服上。经验：不要相信任何人，只信证据。135、有一头晕伴恶心、呕吐患者，以供血不足收入脑内科，查体时发现右下腹压痛、反跳痛，追问病史，患者先是腹痛，进食差，之后出现头晕，考虑阑尾炎转外科手术治疗，由此给我们警示查体、问诊很重要。136、某夜班十二点，一外地患者头晕伴面瘫，神志清楚，精神尚可，否认高血压、糖尿病史，准备为其行影像检查及相关检查，正巧桌旁有一未及时送回简易血糖仪，为患者测血糖0.06mmol/l，高糖治疗后头晕好转。当时静脉抽血血糖值为0.9mmol/l。该患者最后诊断为2型糖尿病与面神经炎，来就诊途中辗转一天未进食。当时如果旁边无血糖仪就让患者先影像检查去了，后果不知怎样。防不胜防啊137、有天要下班时一病人有急诊送入，患者为12岁儿童，因呼吸困难，意识模糊入院。头颅CT未见异常。查体见病人深大呼吸，急查血糖近30mmol/l，考虑1型糖尿病合并酮症酸中毒，立即转内分泌科。儿童患者注意也有代谢性脑病可能。138、一41岁中年患者，以眩晕住院，神志清楚，查体双眼不同轴，考虑后循环梗死。收监护室，家属去办手续，由于错过溶栓时间就回办公室下遗嘱，约五分钟后病人呼吸心跳均停止，抢救无效。教训：对于家属很少的病人，尤其是预想可能较重的，尽早交代病情。139、曾经节日值班期间接过1例患者，当时家属陪着走进病房，未见步态异常，自诉两天前又摔倒，感头晕，想睡觉，查体血压160/90mmhg。其余的未见明显异常，开了ct，可是家属出去吃午饭大约2小时候回来，才去做检查，结果吓了我一跳，右侧小脑出血，出血量大约50ml。我从未见过，这么多的小脑出血还走路不晃的，急请外科会诊后手术治疗，结果几天后病人死了。140、不要小看癫痫，已经碰到2例出现呼吸心跳骤停。1例我在南京脑科医院实习时碰到，在一镇医院，麻醉时，突发强直阵挛性大发作，继之呼吸心跳骤停，后成为植物人。第2例，多年以后我工作了，碰到1例癫痫老病人，患者因两下肢腓肠肌为主反复交替频繁抽搐住院，很像低血钙所致腓肠肌痉挛，入院后给予抗癫痫，口服补钙处理，因为当时很忙，未及时完成病历。患者入院第二天突然转为大发作，继之呼吸心跳骤停，于是一个医生抢救，而我一个人就补写病历，补写病历的时候，我感到手发抖，字都要写不出来。经验教训：1，看起来癫痫处理很简单，但会突发呼吸心跳骤停。2，从此以后，癫痫病人的病历我是一定要按时完成。想象如果发生在晚上，我不在班，如果
病人家属了解内情，后果正是不堪设想。141、近日我收治了一个熟人，78岁老年女性，原有明确的未控制的高血压病史，此次因“突发意识不清1小时”入院，入院时血压高，瞳孔小，双侧病理征（+），头颅CT未见出血，测血糖正常，血常规电解质正常，当时初步考虑后循环缺血，准备给予溶栓的，在用药前又询问了一次病史，其中有一个家人告知老人在发病前好像有少量饮酒史（因老人平素酒量可以，极少量的酒家人没有重视）通过电话和其老伴得知喝的是药酒，以中毒处理后次日清醒。142、现在在住院的一个病人，原先有高血压冠心病发作性房颤以及多次脑梗塞病史，有肢体活动不灵活，平素给予控制血压和抗血小板等治疗，此次住院前腹泻后自感瘫痪侧肢体无力稍加重，其余无体征，当时不愿住院，通过电话会诊考虑缺血性卒中，给予加强抗栓治疗1天后肢体无力就有改善，但不能恢复至发病前，给予CT检查发现少量脑出血，所以有时经验容易误人呀。143、神志恍惚就一定是神经科疾病吗女性，73岁,因呕吐,腹痛,腹泻1天入院.当晚九点就诊于急诊科.入院一般情况较差,神志恍惚,急诊科行头颅CT未见明显异常,拟神志恍惚收入我科.入住我科后,接诊医师简单查体后按照急性胃肠炎予抗感染补液维持水电解质平衡等对症处理.急查血常规,电解质.WBC:3.5*10^9,中性比85.7%.PLT:74*10^9.血K:3.11mmol/L.常规查血尿定粉酶排除胰腺炎.半夜病情不平稳,神志一直处于恍惚状态,血氧饱和度一度下到60%左右.下病危,后测体温,最高到40度,与激素等对症处理,早上患者神志清楚.接班后,查看病人.老年女性,面部及全身黄染,精神差,对答尚切题,生命体征平稳.颈软,双肺呼吸音粗,律齐,75次/分,上腹部见一手术瘢痕,全腹压痛,无固定压痛点,无反跳通.四肢肌力正常,病理征阴性.仔细询问病史.患者于入院前一天晚上无明显诱因下开始出现呕吐,腹泻,后出现神志恍惚,当晚家人未与特殊处理,第二日早上神志清楚,可简单家务.入院当天仍有腹泻,无呕吐.给予对症处理具体不详,后症状无明显好转,于入院当日傍晚开始出现腹痛,后出现神志恍惚,家人为求明确诊断,遂就诊于我院急诊科,病程中发热情况不详.无头痛,无四肢抽搐,无大小便失禁.有胆囊切除手术史和胆总管取石手术史各一次.为求明确诊断,亲自陪病人完善相关检查:全胸片提示:左下肺炎,腹部立位平片未见明显异常.而肝胆管B超:1胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张,胆总管直径1.4cm.立即请普外科主任会诊:胆总管减压,患者一般情况差,曾有七次手术史.手术取石风险性特别大,建议外院MRCP取石减压.后转入外院.这个病例我思考了很长时间,有几点体会和大家分享下:１神志恍惚的一定就是神神经内科的问题吗?内分泌和代谢障碍疾病,例如肝性脑病,肺性脑病,尿毒症,低血糖等等,如外科系统的腹膜炎,又如本病急性梗阻性化脓性胆管炎都是可以出现神志恍惚甚至昏迷的.2回归三基.病人的病史采集不完整:首先说一下急诊科医师,对于这样的病人,估计是没有怎么询问病史,一看到神志恍惚的就做CT看有没有什么脑血管疾病,正常就说没有出血,可能是梗死还没有显影,要住神经内科观察在复查CT.至于病人的既往史根本就不仔细询问,更不要说查体了.接诊的医师病史的询问不够仔细,虽然收了神志恍惚的患者,根据主诉及简单查体诊断了急性胃肠炎.询问了胆囊切除手术史和胆总管取石手术史各一次.也常规查血尿定粉酶排除胰腺炎.但是有几个问题:比如患者入院的生命体征特别是
体温没有重视,直到入院6小时给予补液抗感染再次出现神志恍惚下达病危通知书常规测体温才知道病人一直在发热.全身黄染在病历上没有反应,3畏寒发热,腹痛,黄染,精神症状,和休克正好是Reynolds五联怔.患者有胆囊切除手术史和胆总管取石手术史各一次.应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC).无论是深夜几点,都要急诊行B超明确该诊断.4作为临床医师,就要保证临床的安全.现在的一些快速检查能够帮助我们快速判断病情的危重,比如我们的简单的视诊,听诊,触诊.血压计,温度计,心电图,快速指间血糖,头颅CT等.谁都不能保证首诊的病人一定是自己专长,但无论哪个专业的医师,都要对病人的生命体征格外关注,对于我们心脑血管的医师来说,特别关注血压,心率,和脉搏,而往往忽视了体温的重要性.这是不可取的.体温对于一些疾病的判断是非常重要的,对于一些神志恍惚的老年病人,体温在39度以下是很难用眼睛去判断的.而病历书写规范中明确提到:首次病程录上没有完整的生命体征是不合格病
