摘要:神木县实施了全民免费医疗，受到了广大群众的热烈欢迎和有关部门的认可，也引来了社会的普遍关注。但不能否认的是，神木的全民免费医疗改革对我国全民费医疗起了示范作用的同时也得到了许多启示。
　　关键词:免费医疗 改革
　　一、神木免费医疗实施情况及实施效果的概述
　　（一）神木免费医疗实施情况
　　2009年3月1日，神木县在全县推行免费医疗。以“以人为本、全民受惠、广集资金、财政为主、统筹安排、综合管理”的原则实施，其主要做法为：
　　1、实行起付线制度
　　凡具有神木籍户口并参加了城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的全县干部职工和城乡居民，在定点医疗机构(乡镇21所、县级7所、市级5所、省级5所、北京6所医院，县级5所定点药店)进行治疗的，实行门诊医疗卡和住院报销制。每人每年可享受100元门诊补助，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。住院报销设定有起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。起付线以下的住院医疗费用由患者自付，起付线以上部分，在每人每年累计报销费用不超过30万元的情况下予以全额报销。
　　2008年初神木县成立康复工作委员会并下设办公室（以下简称康复办），负责全县全民免费医疗有关工作。康复办核查了2005年至2007年全县医药费用状况和医保办、新农合全年的相关数据。通过测算得出2009年全县医药费用的大概需求。同时，搜集了国内外相关信息，走访了130多个医药单位和16个部门，以及部分村镇和企业，预测分析了免费医疗实施后的运行情况以及可能出现的问题。之后，根据相关政策规定，制定了《神木县全民免费医疗实施办法》（试行）及《实施细则》。
　　3、建立相关的制度
　　为保障全民免费医疗的顺利实施，神木县制定了《关于神木县全民免费医疗定点医疗机构的通知》、《关于对慢性病门诊治疗全年限额报销的规定》、《关于慢性病门诊治疗的有关规定和评审标准》、《关于做好神木县全民免费医疗统计信息工作的通知》、《关于神木县全民免费定额付费办法的规定》等一系列相关配套制度。对各级医院的人均住院医疗费用、患者日均费用、患者大型检查费用、患者人均住院天数以及药品费用、自费药品费用占总医疗费用的比例均做出详细规定，使医院和患者自觉控制了医疗费用。
　　（二）、神木免费医疗的实施效果
　　自实施全民免费医疗起至2010年5月底，累计为县内外住院患者报销47826人次，医药费1.83亿元；县级医院人均住院费用为4189.20元，人均报销3521.39元，报销补偿率达84.06%；乡镇卫生院人均住院费用为966.45元，人均报销760.79元，报销补偿率为78.72%。住院人群中农民占94.06%，干部职工占5.94%，城乡居民是这一惠民政策的最大受益群体。央视记者考察时，对当地居民、医务人员进行了问卷调查。在接受调查的居民中，认为全民免费医疗解决了“看病贵”的占87.30%，认为这一制度有必要持续下去的占88.00%；接受调查的医务人员认为其解决了“看病贵”的占96.67%，有必要持续下去的占79.89%。
　　目前神木县打算尽快完善全民免费医疗信息网络管理中心，重点抓好各定点医院的管理工作和稽查工作，鼓励慢性病、小病患者门诊治疗，确保大病、重病患者住院治疗，降低医疗费用、执行好新医改的各项政策。神木县还将认真解决运行中存在的问题，加强管理和监督，总结经验，逐步完善，确保此项惠民政策办好办实。
　　二、神木免费医疗出现的问题
　　（一）、医疗条件和质量上的不成熟
　　神木全民免费医疗的实施办法中，还是设置了多道防线以抑制医院开大处方，抬高医疗费用从中牟利的冲动。药品不得超过医药费总额的一半，自费药品比率不得超过10%，超出部分由开药医生买单，住院患者平均每人每日的总费用不得超过400元，人均总住院费用不能超过4000元。总住院天数一般不得超过12天，机器检查的阳性率不得低于75%，各项指标的限定成了套在医院和医生头上的紧箍咒。神木还规定了30种常见病的报销定额，这种单病种付费机制是医疗制度完善的国家普遍使用的方法。两年的全民免费医疗实行下来监管力度的加强。将部分灰色收入挤压出去医院的工作比以前成倍增长。但是医务人员的收入没有增加。许多医务人员和往年相比工作数量是大了，压力是比较大的。
　　（二）、医疗保障相关的法律法规的不健全
　　神木免费医疗主要的问题在免费医疗保障相关的法律法规不健全，在资金筹措，管理，民众规范等三方面没有合适的法律法规，在我国的改革中都是法律法规先行然后才是实施，有了健全的法律法规才会明白权利和义务。而神木是改革方案出台之后才去完善法律法规，边实施变完善，相关的法律法规是一片茫然。只有有了完善的法律法规老百姓才能知道他们的权益在哪儿，应该获得多少权益，有了完善的法律法规，各级政府才能有权利的收取相关的税费，也能很好的确保经费，有了完善的法律法规，政府、医疗、监管机构才能有效的使用权利和履行义务。
　　（三）、面临公众道德风险
　　所谓的“道德风险”是指的是“在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动”，诚然，医疗资源有限，但影响医疗资源的高效分配问题的种种因素不能归结于患者在“损人利己”。具体到医疗领域，就是到看病免费时，人们会峰拥而至，小病大养，医疗机构会在免费的激励下，存在过度占用政府财政的倾向。
　　从医疗服务决定权在医生这个角度来看，医生是可以识别“伪患者”的，而且对于普通百姓而言，住院检查也是划得来的。问题的关键在于，面对高额的医疗费，面对得一次感冒都有可能要花费数千元的现状，面对百姓“得了阑尾炎，白种一年田”、“救护车一响，一头猪白养”等医疗顺口溜，百姓对这种免费医疗的举措心存担忧，担心长期不能实施下去，出现了小病大病都往医院走就产生了百姓就会在政策变动之前享受一次政策的“盛宴”。所以就产生了医院人满为患，有病的住不进医院，没病的在医院不出来的，病重患者住不来院，病轻的住医院不出来等等问题。
　　三、神木免费医疗的可行性分析
　　（一）、财力的可行性
　　继实施12年的免费教育工程后，神木县又推行了免费医疗，这一行动说明了神木县经济的超前发展，因此在我看来，政府的财力是可以承担全面免费医疗。2008年神木实现人均生产总值6.87万元，远远超过可全面小康社会的人均生产总值3000美元的标准，财政总收入达到71亿元，其中地方财政收入16.7亿元，综合实力陕西省第一位，西部排第5名，全国排第92位。全面免费医疗所用资金不超过1/10。根据《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》，这项政策的资金来源实际上包含了四个方面：县医保办收缴的基本医疗保险基金、县合疗办收缴的合作医疗基金、社会募捐的资金以及县财政拨付的资金。按照县级医院住院费用400元以上报销，县境外医院3000元以上报销的标准，神木县财政每个月将支出1000万元用于“全民免费医疗”，神木县卫生局专门负责“全民免费医疗”工作地康复办主任刘小军表示，神木县财政有充足的资金为百姓看病买单。刘小军说：“地方财政收入08年是16点几个亿，百分之八点几就可以搞这个全民免费医疗了”。刘小军介绍说，县财政每年准备1.5亿用于报销医疗费用，从实施前两个月的情况来看并没有超出预计。另外，他还表示，不光资金没有问题，指定医院的住院率也并不像前段时间媒体报道的那样爆满：“当时部分科室比较紧张，现在已经没有那个情况了，有好多医院还有空床”。
　　(二）、管理的有效性和法律法规及制度上的不断完善
　　神木全民免费医疗之所以顺利运行至今，制度体系和监控体系的不断完善是成功的主要因素之一。先后出台的一整套细则、通知和规定。如《神木县全民免费医疗住院单病种定额付费管理暂行办法》、《神木县全民免费医疗实施细则（试行）》等用来解决新出现的问题，与此同时这些制度和政策的出台在最大限度地保证了成本控制，医疗安全和医疗质量相互关系的平衡，堵塞了患者、医生、医院三者之间有可能出现的私利谋取漏洞。神木此次医改没有任何的参照经验，只有在探索和实施的同时也要进行法律法规和制度上的完善才能真正的更好的长久的实施下去。
　　（三）、监管机制的创新和有关部门的认可
　　神木此次医改把全民免费医疗工作列入经济社会发展目标考核的重要内容，还投资2亿元新建了县医院住院大楼，增加了优质卫生服务资源的供给；合并县中医院和县医院，使优质设备仪器发挥集约效益，避免无序竞争造成的浪费。同时建立总费用调控机制、单病种定额付费制、人均总费用限额及对定点医院资格进行动态审定，并通过信息化网络管理系统的建设，将所有的县乡医院纳入一个统筹管控平台，对服务质量进行细化控制，促使医院自觉改善服务质量，控制医疗成本。
　　神木县的医改一直受到外界的普遍关注，在赞誉的同时就出现了质疑神木医改有“乌托邦之嫌”、是当地领导者的“政治秀”、“木秀于林，风必摧之”等。
　　国家卫生部部长陈竺在榆林考察调研时听取了神木县领导有关医改的专题汇报后，称“神木积极探索推进世界性难题的医改事业，充分体现了核心价值观及以人为本的执政理念，是民生建设的重大创举。”并称“通过神木医改，看到了中西部跨越式发展的希望”。陈竺在此次考察中坦言，“在政府官员当中，他是比较早的在公开场合带着一种感情，带着一种钦佩，对充分体现核心价值和执政理念、比较符合当今社会发展水平的这一重大创举，给予肯定的”，并在2010年两会期间接受央视记者采访时坦言“全国前三四百强县可以完全借鉴神木模式进行医疗改革的”。
　　（四）、制度设计上体现公益性和公平性
　　神木全民免费医疗制度最突出的特点就是城乡居民免费医疗一体化。神木县规定，凡参加城乡合作医疗和职工基本医疗保险的人员，不论农民、城镇居民，还是干部职工，住院后报销的起付线、免费范围、封顶线都是一个标准，享受的免费医疗待遇完全相同。
　　神木实施的全民免费医疗，在制度上彻底打破了以往干部职工、城镇居民、农民医疗保障待遇不同的局面。农民和城里人享受到了同等的医保待遇，每年每人只需缴纳10元钱，就可享受个人只承担10%费用的医疗服务。这种 “城乡并轨”、“待遇一致”的卫生资源公平分配，真正体现了医疗保障制度的公益性、公平性。
　　（五）、医务人员的积极参与
　　任何改革也离不开实施者，此次改革之所以能够顺利的进行，除了领导者和决策者的英明指挥和其他条件之外医务人员和相关部门以及基层工作人员的辛勤劳动是分不开的，医务人员的积极参与是改革成功的基础。
　　四、神木免费医疗对全民免费医疗的启示
　　（一）、改革是以老百姓为目的，民心所向
　　此次神木的医疗改革是新医改出台之前的一次大胆尝试，神木走在可全国的最前面，让老百姓也得到的真正的实惠，尽管各项法律法规没有完善，但是从倪妮调查的分析表明“老百姓已经受益了，老百姓也希望此次免费医疗能够长久的实施下去”。从政府的角度看此次改革是领导者和决策者以老百姓为目的而进行的惠民工程，使民生得以改变完全走出“因病致穷或因穷致病、救护车一响一头猪白养”等传统观念，从老百姓的角度看的话这是老百姓想要的结果，就是能够看的起病敢看病，担心不再生病。
　　（二）、决策者和领导者决心是保证是成功的决定力量
　　原神木县委书记郭宝成说：“首先，共产党执政的目标就是为人民大众谋福利，让他们过上好日子。因此，让公共财政最大限度惠泽老百姓，这没有任何问题。”央视2010年3月27日的《新闻调查》深度的分析了神木免费医疗。从采访中可以看出神木县委书记和县长的强有力的改革决心和各部门之间的积极支持和配合。从以上的采访实录中可以看的出，神木的的领导者和决策者有明确的执政目标的同时信心也是不可动摇的。
　　(三)、医疗改革中政府应发挥主导作用
　　神木的此次医改是政府主办，主管部门操办的，神木政府在医改中对自己的职能和定位是非常准确的，政府全面加强了干预和控制，在各个环节政府的行政作用得到了发挥，以“以人为本、全民受惠、广集资金、财政为主、统筹安排、综合管理”。的原则实行了免费医疗体制，此次医改中神木政府在认识、重视程度、实施过程、投入、有效机制的建立等方面起了主导作用。
　　神木医改的方法在全国都没有地方做过，神木此次大胆的尝试从根本上改变了以往的政府的传统执政理念。与此同时和政府主导作用是分不开的，此次医改是对政府强有力的考验，同时是一次政府执政理念的提升，也是职能型政府转变为服务型政府的基本要求。神木政府愿意将财政收入用于人们的关心的医疗事业上，这项惠民工程上是对政府的执政能力的考验也是构建和谐社会的重要体现。
　　（四）、改革必须从法律法规入手
　　在我国其它改革都是法律法规先行，在法律的规范下允许适度探索，结果全部获得了巨大成功。而神木医疗改革则走向了反面，方案出来了，行动了，相关的法律、制度仍是荒漠一片，在实施中进一步完善。
　　有了医疗法律法规，老百姓才知道他的权益在哪里，应该获得多少权益。有了法律法规，各级政府才能理所当然地征收相关税费，确保经费充足，有了法律，政府、医疗、监管机构才能明白自己的权利和义务。有了这三个“明白”，医疗保障才能实现公益，也明明白白。
　　神木此次医改是从药、医院、投资三方面入手的，经费是省出来或拨出来的，而不是以法律或制度形式固定下来的。加大政府投入，建立健全医疗体制更换免费医疗神木没有强制力的权力，神木也没有权威性的保障制度。神木没有独立的、有效的医疗监管制度，相关的法律法规还在一步完善中，神木此次医改在实行的同时有些权益的不到公平的。所以说任何改革要在法律法规入手，这样才能避免浪费，更好的保证权益的同时使各方的利益最大化，从而财政更有效的得到应用。
　　（五）、制度上解决医疗公平及效率的问题
　　神木的医疗改革的确让老百姓获得了实惠，但是也出现了财政负担的问题，这也恰恰反映了我国医疗改革中面临的公平和效率的问题。从医改的社会公平性的角度来看，最好所有的群众都能享受完全的免费医疗，而从医改的效率和效益的角度来看，追求国家在医改上的投入与产出的比例问题。我们审视当前世界四大医保制度模式――全民医疗服务、社会医疗保险、商业医疗保险以及储蓄型医疗保险，不难发现这四类模式均存在弱点，要么缺乏公平性，或保障程度不够，要么费用较高，投入产出效率较差，体制的适应性不强，由政府为全民医疗“买单”自然受到百姓的欢迎，但在制度上医疗公平和效率的问题即二者协调、统筹兼顾。
　　神木此次成功的实行全民免费医疗，为医疗体制改革闯出了一条新路，在全国树立了榜样。神木注定成为研究中国医改一个绕不过去的样本，中国也在探索的路上，总之，主张国家当借鉴神木全民免费医疗的经验和各种条件成熟的情况下实行全民免费医疗，让人民的医疗有了保障更好的生活，我们需要的是解除所有人的疾病医疗后顾之忧，就是让任何人不再担心生病，不再不敢看病。
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　　作者简介：叶生林1987年2月5日――从事管理学研究。