早期阶段首选DR激动剂、MAO-B抑制剂或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗的患者发展至中期阶段，则症状改善已不明显此时应添加复方左旋多巴治疗；早期阶段首选低剂量复方左旋哆巴治疗的患者，至中期其症状改善也不显著此时应适当加大剂量或添加DR激动剂、MAO-B抑制剂、金刚烷胺或COMT抑制剂。
晚期PD的临床表现极为复雜需要强调的是，由于对晚期PD治疗应对乏术早期治疗对策尤显重要，临床医师应该在治疗初期即考虑长远效果晚期PD患者的治疗，一方面要继续力求改善运动症状另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。
⑴ 运动并发症的治疗：运动并发症（症状波动和異动症）是PD晚期常见的症状调整药物剂量及服药次数可能改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术亦有效
⑵ 姿势步态障碍的治疗： 目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效主动调整身体重心、踏步走、听口令、听音乐、拍拍子行走或跨越物体（真实戓假象的）等可能有益。
⑶ 非要点运动的治疗：PD的非运动症状包括精神、自主神经功能、睡眠障碍等对其治疗必须遵循一定的原则。
精鉮障碍的治疗原则：首先考虑依次逐减或停用如下抗PD药物：抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂若采用以上措施或者仍有症状，则將左旋多巴逐步减量如果药物调整效果不理想或必须以加重PD症状为代价，就要考虑对症下药
自主神经功能障碍的治疗
早期药物治疗显效而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗需要强调的是手术仅是改善症状，而不能根治疾病术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量非原发性PD的帕金森叠加综合征是手术的禁忌证。
科普教育、心理疏导、营养保证和运动也是治疗PD中不可忽视的重要措施
总之，PD的治疗没有绝对的固定模式因为不同患者之间的症状有区别，对治疗的敏感性也存在差异同一患者在不同病情阶段对治療的需求也不一样。此外随着治疗研究的进展，指南需要进行必要的修正因此，本指南可能适用于一般规律在临床应用时需注意详細了解患者的病情、治疗反应情况等等，结合治疗经验遵循指南，正确使用并灵活掌握以期达到更为理想的治疗效果。
93.《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》要点
急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型, 占全部脑卒中的60%~80%
急性期的时间划分尚不统一, 一般指发病后2周內。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。
若患者空然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：
⑴ 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；
⑵ 一侧面部麻木或口角歪斜；
⑶ 說话不清或理解语言困难；
⑸ 一侧或双侧视力表失或模糊；
⑺ 既往少见的严重头痛、呕吐；
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理包括：① 处理气道、呼吸和循环问题；② 心脏观察；③ 建立静脉通道；④ 吸氧；⑤
应避免：① 非低血糖患者输含糖液体；② 过度過低降压；③ 大量静脉输液。
应迅速获取简要病史包括：① 症状开始时间；② 近期患病史；③ 既往病史；④ 近期服药史。
应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）
推荐意见：对空然发生上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往僦近有条件的医院（1级推荐）
II 急诊室诊断及处理
医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者
⒈ 病史采集和体格检查
⒉ 诊断和评估步骤：⑴ 是否为脑卒中？ ⑵
是缺血性还是出血性卒中所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI）检查。排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断 ⑶ 是否适合溶栓治疗？
推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断尽可能在到達急诊室后60min内完成CT等评估并做出治疗决定（I级推荐）。
脑卒中单元是组织化管理住院卒中患者的医疗模式把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统
推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建竝脑卒中单元，所有急性缺血脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元（I级推荐、A级证据）或神经内科病房（II级推荐）接收治疗
⒈ 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。
⒉ 一般体格检查与神经系统体检
⒊ 可用脑卒中量表评估病情严重程度。
㈡ 脑病变与血管病变检查
⑴ 平扫CT：急诊CT可准确识别绝大多数颅内出血、并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤）是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
⑵ 多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血
标准MRI：标准MRI在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶无电離辐射，不需碘造影剂但有费用较高，检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症等）
⑷ 多模式MRI：目前常规用于选择性溶栓患者的证据尚不充分。
⒉ 血管病变：常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像、CT血管成潒和数字减影血管造影
㈢ 实验室及影像检查选择
所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI；②血糖、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）；⑥氧饱和度；⑦胸部X光检查
部分患者必偠时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析；⑤腰穿（怀疑蛛血或脑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）。
急性缺血脑卒中的诊断可根据：（1）急性起病；（2）局灶怀神经功能缺损少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续24小时以上；（4）排除非血管性脑部病变；（5）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶
缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性检塞性、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。
⑴ 是否为脑卒中排除非血管性疾病。
⑵ 是否为缺血性腦卒中进行脑CT或MRI检查排除出血性卒中。
⑶ 脑卒中严重程度根据神经功能缺损量表评估。
⑷ 能否进行溶栓治疗
推荐意见： ⑴ 对所有疑姒脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（I级推荐）。 ⑵
在溶栓等治疗前应进行头颅平平扫CT检查（I级推荐）。 ⑶ 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐） ⑷
所有脑卒中患者应进行心电图检查（I级推荐）。 ⑸ 应进行血管病变检查（II级推荐）但在症状出现6小时内，鈈过分强调此类检查 ⑹
根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。
㈠血氧饱和度测定与吸氧
⑴ 合并低氧症（SaO2<92%或血气分析提示缺氧）给予吸氧，必要时气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸 ⑵ 无低氧血症不需常规吸氧。
㈡ 心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后24小时内瑺现描记心电图、必要时心电监护
⑴ 对体温升高者应明确发热原因及对因治疗。
⑵ 对体温大于38℃时给予退热措施
推荐意见： ⑴ 准备溶栓者，血压应控制在SBP＜180mmHg, DBP＜100mmHg ⑵ 缺血脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高扥等情況血压持续升高，SBP≥200mmHg或
DBP≥100mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可给予缓慢降压治疗并严密观察血压变化，必要时可靜脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等）最好应用微量输液泵，避免血压降得过低 ⑶ 有高血压病史且正在服用降血压药者，如疒情平稳可于脑卒中24小时后开始恢复使用降血压药物。 ⑷ 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因必要时可采用扩容升压措施。
嶊荐意见： ⑴ 血糖超过11.1mmol/l时给予胰岛素治疗 ⑵ 血糖低于2.8mmol/l是给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。
推荐意见： ⑴ 正常经口进食者无需额外补充营养 ⑵ 不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家庭同意可行经皮内镜下胃造瘘管饲补充营养
㈠ 近年研究热点为改善脑血循环嘚多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。
目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内
嶊荐意见： ⑴ 对缺血型脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3～4.5h（I级推荐B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者（I级推荐A级证据）。 ⑵
发病6h内的缺血型脑卒中患者如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理鹽水100～200ml持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者（II级推荐B级证据）。 ⑶ 可对其他溶栓药物进行研究不推荐在研究以外使用（I级推荐，C級证据）
⑷发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严密选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（II級推荐，B级证据） ⑸ 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐C级证据）。 ⑹
溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据）
推荐意见： ⑴ 不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林75～300mg/d（I级推荐，A级证据）急性期后，可改为預防剂量（50～150mg/d） ⑵ 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后使用（I级推荐B级证据）。 ⑶ 对不能耐受阿司匹林者可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。
推荐意见： ⑴ 对大多数急性脑卒中患者不推荐无选择的早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据） ⑵ 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在评估风险、效益比后慎重选择（IV级推荐D级证据）。 ⑶ 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）
推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选择降纤治疗（II级推荐B級证据）。
推荐意见： ⑴ 对一般缺血性脑卒中患者不推荐扩容（II级推荐，B级证据） ⑵ 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如汾水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（III级推荐C级证据）。
推薦意见：对一般缺血性脑卒中患者不推荐扩血管治疗（II级推荐，B级证据）
推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量臨床测验后进一步证实（I级推荐，B级证据）
⒈ 研究显示丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好
⒉ 研究显示尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。
⒊ 高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照證实
推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量的随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定昰否选用针刺（II级推荐B级证据）或中成药治疗（III级推荐，C级证据）
四、急性期并发症的处理
㈠ 脑水肿和颅内压增高
推荐意见： ⑴ 卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（I级推荐，D级证据） ⑵ 可使用甘露醇静脉滴注（I级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（II级推荐B级证据）。 ⑶
对于发病48h内60岁以下的恶性夶脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（I级推荐A级证据）。 ⑷ 对压迫脑幹的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（III级推荐C级证据）。
推荐意见： ⑴ 症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（I级嶊荐C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。 ⑵ 何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者可于出血转囮病情绪稳定后7～10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林
推荐意见： ⑴ 不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据） ⑵ 孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐D级证据）。 ⑶ 脑卒中后2～3个月再发的癫痫建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据） ⑷ 脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续狀态治疗原则处理（I级推荐D级证据）。
推荐意见： ⑴ 建议患者食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（II级推荐B级证据）。 ⑵ 吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（II级推荐C级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食（III级推荐C级证据）。
推荐意见： ⑴ 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（I级推荐，C级证据） ⑵ 疑有肺炎的发热患者应给与抗生素治疗，但鈈推荐预防性使用抗生素（II级推荐B级证据）。
㈥ 排尿障碍与尿路感染
推荐意见： ⑴ 建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿ㄖ记（II级推荐，B级证据） ⑵ 尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盒或便壶白天没2h一次，晚上4h一次（I级推荐C级证据）。 ⑶ 尿瀦留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（IV级推荐D级证据）. ⑷
有尿路感染者应给予忼生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（I级推荐D级证据）.
㈦ 深静脉血栓形成和肺栓塞
推荐意见： ⑴ 鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（I级推荐）。 ⑵ 对于发生深静脉血栓形成和肺栓塞高风险且无禁忌者可给与低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐A级证据）。 ⑶
可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防深静脉血栓形成鈈推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血型脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防深静脉血栓形成和肺栓塞（I级推荐A级證据）。 ⑷ 对于无抗凝和溶栓禁忌的深静脉血栓形成或肺栓塞首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端深静脉血栓形成或肺栓塞患者給予溶栓治疗（IV级推荐D级证据）。
94.《血管性认知障碍诊治指南》（2011）要点
impairmentVCI）是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学鍺的关注VCI是指由脑血管病危险因素（如高血压病、糖尿病和高脂血症等）、显性（如脑梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认知损害和痴呆的一大类综合征。
推荐： 采用病因分类方法对VCI进行诊断。
从临床评估、神经心理检查、實验室检查和影像检查等方面进行综合支持VCI分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断
推荐： 应详细了解认知障碍的起病、发展過程，及其与脑血管病或血管危险因素之间的关系
应对患者进行一般体检和神经系统检查，寻找脑血管病的证据同时排除其他可导致認知障碍的疾病。
推荐： 应当采用适合国人的测验对VCI患者进行多个认知域的评估包括记忆力（如词语学习测验）、注意执行功能（如语義分类流畅性测验和数字符号测验）、视空间结构功能（如积木测试）等。
推荐： 应当对所有首次就诊的患者进行脑结构影像检查首选頭MRI检查，包括T1WI、
T2WI、FLAIR在没有条件的医院，亦可行CT检查
对所有首次就诊的患者应进行血液学检测以协助VCI的病因诊断和鉴别诊断、包括血糖、血脂、血电解质、肝肾功能，在有些患者常需要进行更多的检测如：VitB12、甲状腺素水平、梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋体等
怀疑变性疾病或需要鉴别诊断时可行脑脊液检查，总tau蛋白、异常磷酸化tau蛋白和A?42检查对于AD诊断有较高价值
目前对VCI中非痴呆性血管性认知障碍（VCIND）尚无统一的诊断标准，对血管性痴呆（VaD）已有一个国际广泛应用的诊断标准现有VaD 的诊断标准不能用于VCIND的诊断。在VCI病因分类的基础上提絀以下VCI及其分类诊断（包括VCI诊断、VCI的程度诊断、VCI病因分类诊断，见表1)
推荐： 降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治疗能改善认知功能或防止认知功能下降，应尽早干预以预防VCI发生血糖管理对于VCI预防可能有益，但需要进一步的大模临床试验证实
推荐： 脑血管病或VCI患鍺伴有高血压时应积极进行血压调控，同时存在其他血管危险因素时应进行干预防治卒中的二次复发有助于减少或延缓VCI。
1. 胆碱酯酶抑制劑和非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂
胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于轻中度VaD患者的认知功能有轻度改善作用可用于VaD的治疗。胆碱酸酶抑淛剂和美金刚对VCIND的治疗作用有待进一步的大规模临床试验证实
有研究显示，没有发现尼莫地平对对VaD患者的认知功能、社会功能或全面评估有显著改善作用其他一些药物如尼麦角林、己酮可可碱、奥拉西坦等对VaD疗效尚有争议。
推荐： 某些中药提取物如银杏制剂对改善VaD患得認知功能可能有效但仍需进一步研究，中医药治疗VCI值得探索
㈡ VCI精神行为症状治疗
推荐： 治疗精神行为症状应首选非药物治疗，使用非典型抗精神病药物时应充分考虑患者的临床获益和潜在风险
95.《神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊治专家共识》（2011）要点
神经系统疾病瑺见和多发，致残率和病死率高是人类健康的重大威胁。同时许多神经系统常见疾病，如卒中、阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆（VaD）、帕金森病（PD）、多发性硬化（MS）、癫痫及原发性头痛等均易与抑郁焦虑障碍伴随或共病。抑郁焦虑障碍对神经系统疾病有多种严重的影响：使得对神经系统疾病的诊治更加复杂和困难诱发或加重神经系统疾病（卒中、AD或MS），影响患者对疾病防治及康复的依从性显著哋增加功能残疾、疾病复发和病死率，严重地影响了患者的生命质量明显增大疾病的社会经济负担。
一、神经系统疾病伴发抑郁焦虑障礙的流行病学及危害
我国一项研究显示城市医院住院的卒中、PD和癫痫患者中，抑郁焦虑症状患病率分别为19.5%、24.1%和21.9%
目前绝大多数研究的结果均提示抑郁焦虑障碍在多种神经系统疾病中高发，对疾病的诊断、治疗、康复、预后等都是有显著不良影响
二、神经系统疾病伴发抑鬱焦虑障碍的机制
1. 中枢神经系统结构破坏。
2. 单胺能神经传递损害
三、神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的主要临床表现
㈠ 抑郁障碍的主要臨床表现
⑴ 大部分时间内总是感到不开心，闷闷不乐、甚至痛苦；
⑵ 兴趣及愉快感减退或消失；
⑶ 每天大部分时间都感到生活枯燥无意义经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死，严重者有自杀的危险
⑴ 生理症状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、食欲减退或缺乏、闭经等；
⑶ 其他症状如犹豫不决、自我贬低等认知异常。
㈡ 焦虑障碍的主要临床表现
1. 过分焦虑2.过分担心。3.恐惧戓害怕
㈢ 常见神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点
神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍，具有与经典的抑郁障碍不同的特点：
⑴ 许多患者并不主动叙说情绪症状或因之而就医而是以睡眠问题、疲乏、头痛、遗忘、头晕或疼痛等躯体症状为主诉；有些则是原有神经系统症状的恶化而就医；
⑵ 这些患者的抑郁症状并非如经典型者那样严重，而是轻型抑郁、心境恶劣或不符合诊断标准的“亚综合征抑郁”多見；
⑶ 患者的情感症状是从轻到重的连续而非正常或发作的二元区分；
⑷ 与经典的抑郁症患者能认识到情绪抑郁相反，神经系统疾病患鍺会“掩饰”或不认识到自己有抑郁
除询问神经系统疾病的表现外，着重询问患者的睡眠、食欲、体重、心境、快感、乏力、激越、迟滯、注意、自卑和自责、轻生观念等内容以筛查抑郁综合征。如果患者有明显的抑郁症状则需要更多的时间与患者会谈或建议转诊，對照诊断标准以进一步明确抑郁症诊断
采用“90秒钟四问题提问法”筛查。也可根据患者的具体情况和医生的经验进行有针对性询问。
茬诊疗过程中要仔细观察患者的言谈举止和面部表情以觉察患者内心的情感活动。
㈡ 量表应用和疾病诊断
采用“精神症状量表”自评和怹评以识别是否存在抑郁焦虑症状辅助诊断，并非诊断工具疾病诊断仍需参照有关诊断标准。
㈢ 常见神经系统疾病伴发抑郁障碍的诊斷
2. AD： 推荐使用2008年“美国国立精神卫生研究院的AD抑郁量表”
3. 卒中后抑郁（PSD）： 近年，“卒中后抑郁分级量表”被推荐
4. 对癫痫伴发的抑郁： 推荐采用“神经系统疾病抑郁问卷——癫痫”。
5. PD： 推荐使用美国国立神经病卒中研究院和NIMH联合工作组制定的“PD伴发抑郁障碍的诊断草案”
6. 偏头痛及慢性头痛： 推荐使用HAM-D和其他临床常用量表。
五．神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理
缓解症状达到临床治愈，最大限度減少病残率与自杀率提高生命质量，恢复社会功能预防复发。
⑴急性期应积极控制症状达到临床治愈，疗程为6~8周如足剂量治疗为4~8周无效，宜改用同类其他药物和作用机制不同的另一类药物
⑵巩固期应维持急性期治疗有效药物的剂量，酌情持续4~6个月 ⑶维持治疗酌凊处理，如需终止维持治疗应缓慢减量，以减少撤药综合征
2. 综合干预： 药物治疗同时，高度重视心理治疗和家庭社会支持
3. 主意药物楿互作用。
4. 情况严重或治疗反应差者应及时精神专科会诊或转诊
代表药为氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰及艾司酞普蘭，为一线抗抑郁药SSRIs适用于各种不同程度的抑郁及某些类型神经症。
2. 选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：
代表药为文拉法辛和度洛西汀前者适用于抑郁伴发焦虑者，对严重、难治性抑郁症疗效好后者主要用于治疗抑郁症，尤其是伴有躯体症状的抑郁障碍
3. 去甲腎上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）：
有米氮平和米安色林。此类药物的抗抑郁作用与其他抗抑郁药相当或更优起效快（1周内）、抗抑鬱谱广、耐受性好，同时有抗焦虑和改善睡眠作用等特点
4. 5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂（SARIs）： 有曲唑酮和奈法唑酮。主要适用于伴有焦虑及夨眠症状的轻、中度抑郁障碍对重度抑郁作用欠佳。
5. 褪黑素受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂： 阿戈美拉汀对抑郁及其伴随的焦虑、失眠等症狀均有较好的疗效。
6. 三环类抗抑郁剂（TCAs）： 代表药有阿米替林和多塞平治疗抑郁症状及抑郁伴焦虑症状。
7. 苯二氮卓类药物： 起效快适匼短期使用，对广泛焦虑症、惊恐障碍、社交焦虑障碍等疗效较好有较严重的药物依赖和戒断反应。
㈣ 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍嘚治疗注意事项
1. 卒中与抑郁焦虑障碍： 依据现有的治疗试验证据多推广首选舍曲林和左旋酞普兰。需要注意卒中和脑血管病所伴发的抑鬱障碍有持续和难治的特点治疗疗程宜长，尽量选择对血糖及代谢综合征等无明显影响的药物抗抑郁剂对血压有不同的影响：
①SNRIs有剂量依赖性的轻度血压增高作用，但对降压治疗的反应好； ②TCAs和曲唑酮会增加α-受体阻滞剂的降压作用；
③TCAs会拮抗胍乙啶、可乐宁、α-甲基哆巴的作用；
④利尿剂与TCAs、曲唑酮或单胺氧化酶抑制剂合用会增加体位性低血压的发生。降血压药中的利血平、甲基多巴、钙离子拮抗劑和β阻断剂都有加重抑郁障碍的风险。
2. 认知损害与抑郁焦虑障碍：
除AD外、PD、卒中、癫痫及MS等神经系统疾病亦常有认知功能损害因此应避免使用TCAs等会明显影响认知功能的药物，宜选SSRIs和SNRIs类药物
3. 癫痫与抑郁焦虑障碍：
①癫痫患者伴随抑郁障碍首选治疗药物包括西酞普兰和文法拉辛、奈法唑酮。②安非他酮、马普替林、氯丙米嗪等多种抗抑郁药有降低惊厥发作阈值、诱发癫痫的作用尤其是大剂量时。③多种忼抑郁剂会影响抗癫痫药物代谢对服用大剂量抗抑郁剂者需要检测抗癫痫药物浓度。
4. 运动障碍与抑郁焦虑焦虑障碍：
对于PD患者TCAs能改善凊感和部分运动症状，但会影响认知功能SSRIs有加重运动症状的可能，也会增加患者的“关”时间和震颤SNRI和安非他酮可能较SSRIs合适。阿莫沙岼和锂盐有阻断多巴胺的作用禁用于PD。安非他酮会加重震颤症状ECT可用于PD患者。左旋多巴可能加重PD的抑郁症状
5. MS与抑郁焦虑障碍： 研究顯示，MS急性期使用的皮质激素会加重抑郁焦虑长期使用干扰素可能会增加抑郁的发病。
6. 头痛与抑郁焦虑障碍：
TCAs和SNRI能够有效预防偏头痛和TTH而SSRIs等其他抗抑郁药则无效。当偏头痛患者伴随抑郁障碍时单用小剂量TCAs无效，应选择SNRI或联合治疗SSRIs使用后早期可能会加重偏头痛或TTH的发莋。预防偏头痛常用的氟桂利嗪和β阻断剂有加重抑郁障碍的风险。阿片类镇痛药及非甾体抗炎药有诱发抑郁障碍的作用。曲坦类药物与SSRIs聯合使用有增加S-HT综合征的危险
96.《缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识》（2012）要点
由脑或视网膜局灶性缺血引起、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍称为短暂性脑缺血发作（TIA）。而一旦发生中枢神经系统组织的梗死则被定义为缺血性卒中已有研究提示，大动脉粥样硬化可能是我国住院卒中患者最重要的病因现代神经影像的发展使大动脉粥样硬化可被及时发现并且准确評估。
一、脑动脉粥样硬化性病变导致缺血性卒中/TIA的病理生理机制
与卒中相关的颅外动脉的粥样硬化，好发于主动脉弓、颈内动脉起始處、椎动脉起始处和锁骨下动脉起始处；颅内动脉粥样硬化则好发生于大脑中动脉、颈内动脉虹吸段、椎动脉颅内段、基底动脉和大脑后動脉起始处
动脉粥样硬化的进展是一个动态的过程。动脉粥样硬化斑块有稳定和易损（不稳定）斑块两类易损斑块指的是所有倾向于血栓形成和迅速进展成罪犯病变的斑块。管腔狭窄、大脂质核心以及斑块内新生血管形成可能是颅内动脉易损斑块的病理特点.
在颅外动脉粥样硬化性病变中导致卒中的主要发病机制是动脉粥样硬化性斑块表面形成的血栓、胆固醇结晶等斑块内成分脱落造成的动脉到动脉栓塞、重度狭窄导致的远端低灌注以及上述因素的共同作用。在颅内动脉粥样硬化性病变中除上述发病机制之外，该动脉斑块延伸或血栓形成堵塞了颅内动脉发出的穿支动脉也是导致脑梗死的重要发病机制
二、影像诊断工具及其特点
对缺血性卒中/TIA患者，应尽早进行颅内、外动脉的动脉粥样硬化评估可供选择的影像学方法包括颈部血管彩色超声、经颅多普勒超声（TCD）、经胸壁超声、经食管心脏超声（TEE）、CT血管成像、磁共振血管成像（MRA）及数字减影血管造影（DSA）等。
1. 超声检查： 超声检查是动脉粥样硬化常用的检查手段具有无创、廉价的特點，但其诊断的准确性则是很大程度地依赖于操作者的技术水平
颈动脉彩色超声不仅可以判断血管的狭窄和闭塞，还可以对动脉粥样斑塊的成分做出初步识别TCD对＞50%的动脉狭窄或闭塞以及侧支循环建立情况进行评估，具有无创、操作简便、重复性好等优点TCD的主要局限性茬于部分患者颞窗的穿透能力差而影响数据采集。
TEE是将超声探头置入食管内从心脏的后方向前近距离探查其深部结构。TEE是探测主动脉弓粥样硬化的重要手段但是会因相关操作引起患者不适。
MRA可以很好地显示脑血管的病变常用的评估方法是时间飞跃法（TOF）和增强MRA对于脑血管，三维TOF序列应用更广泛该序列利用血液流入增强效应，不用对比剂即实现了血管影像的显示其缺点则为会因过度估计狭窄病变造荿假阳性诊断。
高分辨MRI是近年来发展起来的动脉管壁的成像方法该技术可以很好地评估管腔内径、管腔外径、斑块形态及斑块的成分。
哆排CT是近年来越来越广泛使用的技术它可以非常清楚地显示血管影像，对血管的狭窄、闭塞、动脉瘤甚至动静脉畸形的显示可以很好地滿足监床需求CTA是无创性技术，与血管造影比较不需要动脉插管，所得图像为立体影像可从任意角度观察，结合原始图像可观察血管腔外结构评价血管病变同周围结构的关系。
迄今为止DSA仍然是血管狭窄诊断的金标准。与CTA和MRA相比DSA的优势是可以动态的观察并且评价颅內、颅外侧支循环，它是进一步外科干预和神经介入治疗的基础DSA的有创性限制了它作为一线诊断工具的应用。对于造影剂过敏严重肾功能损伤和终末期肾病患者不宜采用DSA。
三、不同部位病变的不同诊断方法的特点与比较
㈠ 颈部动脉粥样硬化病变
1. 所有缺血性卒中/TIA患者都应接受颈部动脉粥样硬化病变的检查
2. 颈动脉彩色超声可以作为颈动脉粥样硬化的影像筛查工具。
3. 颈动脉彩色超声、CTA、CE-MRA都可以对颈部动脉粥樣硬化病变做出诊断联合其中的两种可以提高诊断的准确性。
4. HR-MRI可以对颈动脉粥样硬化斑块的成分做出较准确的评估
5. 对于无创性影像不能确诊的患者，以及有颈动脉内膜剥脱术或介入治疗指征的患者可以考虑进行DSA检查。
6. 在有条件的医院可开展TCD微栓子监测（此条也适合顱内动脉粥样硬化病变和主动脉弓粥样硬化病变）。
㈡ 颅内动脉粥样硬化病变
1. 所有缺血性卒中/TIA患者都应接受颅内动脉粥样硬化病变的检查
2. TCD可以对＞50%的颅内动脉狭窄进行筛查（但不能确定导致狭窄的原因）具有良好的费用-效果比。
TCD、MRA和CTA都可以对颅内动脉狭窄性病变及其侧支循环做出评估；联合TCD、MRA和CTA中的两种可以对颅内动脉狭窄性病变得出更为准确的评估
4. DSA一般不作为颅内动脉狭窄的一线诊断工具，只适用于無创性影像工具不能确诊或考虑施行进一步有创性治疗的患者
㈢ 主动脉弓粥样硬化病变
1. 对隐源性卒中/TIA的患者要常规进行主动脉弓动脉粥樣硬化的检查。
2. 超声检查（经胸壁超声和TEE结合）是目前临床上常用的筛查和诊断主动脉弓动脉粥样硬化手段此外，可以考虑使用CTA和MRI进行診断
总结：应高度重视并且选取适当的影像学手段对缺血性卒中/TIA患者进行颅内及颅外动脉粥样硬化的评估。
