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肩位脱臼二十天能不能上班
当时年龄：
肩位脱臼二十天能不能上班我肩位脱臼己有二十天啦！怎么手臂往上抬还痛呢！我能做做家务我搞服装的能不能上班我有没恢复
您好，人体肩部的关节中胳膊与肩的连接关节，属于头-盂关节，周围覆盖以肌腱、韧带等包裹，由于此结构，使得肩关节运动范围增大，满足生理需要。但是比较容易脱臼，一旦脱臼后，会使得此关节连接牢固性下降。脱臼后可及时进行肩关复位，恢复其功能。日常生活要注意不良姿势的存在，减轻脱臼肩关节的负担，逐步锻炼肩关节的负重、牵拉，力量需在其负担之内。加强身体营养状态，接触烟酒等不良嗜好。
您好，人体肩部的关节中胳膊与肩的连接关节，属于头-盂关节，周围覆盖以肌腱、韧带等包裹，由于此结构，使得肩关节运动范围增大，满足生理需要。但是比较容易脱臼，一旦脱臼后，会使得此关节连接牢固性下降。脱臼后可及时进行肩关复位，恢复其功能。日常生活要注意不良姿势的存在，减轻脱臼肩关节的负担，逐步锻炼肩关节的负重、牵拉，力量需在其负担之内。加强身体营养状态，接触烟酒等不良嗜好。
你好，可以吃，关节的脱位，是需要一定的时间恢复的。建议：平时注意抬高患肢，可以应用硫酸镁局部热敷患肢，促进血液循环。
肩关节脱位有关节囊或韧带拉伤，需要患肢制动三到四周，促使关节囊及韧带恢复，恢复后逐渐进行功能锻炼，做肩关节抬举、外展活动。你现在已经伤后三周，可以进行适度活动，但是不能过度，上臂抬举受限也是正常的，需要一个逐步适应的过程，才能达到伤前肩关节正常活动。
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你好，一般肩关节脱位后，容易引起关节囊损伤，出现关节疼痛的症状建议你平时可以要注意休息的，平时多热敷看看，可以服用布洛芬和红药片治疗，可以帮助恢复的
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立即扫描二维码关注摇篮网论坛开放性骨折的分类 Gustilo-Anderson 分类最为常用，共分为四型，包括骨和软组织损伤程度以及伤口感染程度。 1 型：伤口长 1cm 左右，污染少，软组织有生机，或者轻微损伤。 2 型：伤口在 1cm 以上，软组织损伤不广泛，皮肤无剥脱性皮瓣或撕裂伤。 3 型：骨呈节段粉碎骨折并暴露，合并软组织广泛损伤或有皮肤剥脱伤。 4 型：骨和软组织严重损伤，或合并血管神经损伤，或断肢。 anderson 依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为& 3 型。 Ⅰ型：伤口不超过 1cm，伤缘清洁； Ⅱ型：撕裂伤长度超过 1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱 ；Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管 的损伤。 1984 年 gustilo 在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为 3 个& 亚型；即 ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性， ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染； ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位〔2〕 anderson-Gustilo 的分类法是目前& 国际上最常用 。 的方法之一。我国学者王亦璁认为这& 种分类方法参照因素太多，彼此又并不一致，容易造成误导。他推荐根据创 伤机制分类，按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为： （1）自内而外的开放骨折； （2）自外而内的开放骨折； （3）潜在性开放骨折。 朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折分为 3 度。 Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在 3cm 以下，软组织挫伤轻微，无明显污染 和骨折端外露； Ⅱ度开放性骨折：创口长 3～15cm，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显； Ⅲ度开放性骨折：创口在 15cm 以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重。 为了对开放性骨折、脱位的性质和伤情做出正确评价，用以指导临床工作，不少学者根据伤因或 损伤程度进行分类，常用的有以下 3 种： 根据伤因及损伤情况分类 1．切割伤或穿刺伤多锐器或骨折端穿破皮肤造成。创口较整齐，骨折多为单纯横断或斜行。创口污 染不严重，容易确定损伤范围。清创容易彻底，如果处理适当，疗效较好。 2．撕裂、剥脱伤皮肤或肌肉等可有较大面积的撕裂或剥脱，创口面积大而且不规则，并有不同程度 的污染，骨折多呈粉碎性。并且可有皮肤缺损，但损伤组织一般挫灭不严重。3．绞轧、挫灭伤 多由重物压砸，车轮机器绞轧等所致，骨折多为粉碎性或多节骨折，损伤组织多半 失去活力，重者可以形成创伤性断肢。 4．枪弹伤 多为子弹或弹片等所致的投射伤。创口大小范围及深度等与投射物的速度和爆炸力强弱有 直接关系。 根据损伤性质和皮肤等软组织损伤特点分类 1．A 类 自内向外的开放性骨折，可分为以下几种： A1(尖端哆出)：骨折端由内向外刺破皮肤。伤口一般不足 2cm，软组织损伤轻，骨端很少外露。例如 胫骨骨折，近骨折端刺破小腿前侧皮肤。 A2(钝端哆出)：宽钝的骨折端由内向外穿破皮肤，伤口多呈横向，大小与骨端直径相当，外露骨端不 易还纳，伤口边缘皮肤多有挫灭伤。 A3(哆出撕裂)：强大暴力使骨端哆出，皮肤沿骨折段纵轴撕裂，长度可达 20cm 以上，伤口边缘挫灭 严重，肌肉可有较严重的损伤，骨折段外露很长，皮瓣容易坏死，彻底清创后常可遗留较大缺损。 2．B 类 自外向内的开放骨折，可分为以下几个亚型： B1(高速贯穿伤)：为子弹、弹片等高速贯穿物穿破皮肤、软组织，击断骨骼。伤口大小取决于贯穿物。 伤口内部肌肉组织损伤程度可因贯穿物性质不同而各异。骨折多呈粉碎性，多见于战伤。 B2(锐器砍伤)：造成皮肤裂伤和骨折，如刀斧伤等。创缘较整齐，挫灭不严重，骨折移位不明，伤口 虽长但皮肤损伤面积不大。 B3(打击压砸伤)：重物直接打击局部造成。皮肤损伤往往极不规则，因致伤物不同而各异，均有一定 范围的挫灭伤骨折多呈粉碎性，不易正确判断范围。 B4(碾轧撕脱伤)：多为重物挤压或机器绞轧所致。皮肤有广泛撕脱伤，可合并深部如肌肉、神经、血 管等损伤。骨折常为多发或多段伤，移位严重并可能有缺损，是开放性骨折中最严重的一类。 )按损伤程度分类 I 型：创面清洁，创口小于 lcm； Ⅱ型：创口撕裂伤大于 1cm，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等； Ⅲ型：有多段骨折和广泛软组织损伤，或创伤性断肢(枪弹伤、农业机器伤、机器绞伤和大血管伤等 均属此类)。 AO 骨折分类.PPT1 骨折 AO 分类由 5 位诊断数码组成，前两位表示部位，后三位表示形态特点 2 部位编码：1 肱骨，2 尺桡骨，3 股骨，4 胫腓骨，5 脊柱，6 骨盆，7 手，8 足，91.1 髌骨，91.2 锁骨，91.3 肩胛骨 3 骨干骨折分型：A 简单骨折，B 楔形骨折，C 复杂骨折。骨端骨折分型：A 关节外骨折，B 部分关 节内骨折，C 完全关节内骨折 4 股骨颈骨折为 31.A 5 骨端包括骨骺和干骺端，以节段之最宽部为边长画正方形，即为骨端之节段，但 31 及 44 除外 骨不愈合和延迟愈合的 Weber-Cech 分类 Judet 以及后来的 Muller、Weber、Cech 等人将假关节或骨不连分为两种类型，第一种骨折端血管增 生或肥大，有明显的生物学反应； 血管丰富型(肥大型)，骨折端富有生命力，产生明显的生物学反应。摄取锶 85 研究显示骨折端血供 丰富。这种类型又可分为以下几种亚型： ①“象足”型(骨痂过盛型)骨不连：骨折端有肥大和丰富的骨痂，与此同时，骨折端硬化，骨髓 通过硬化的骨而闭锁。骨折端具有活力，这种类型的骨不连具有旺盛的骨新生能力。主要由于骨折复 位后骨折端固定不牢，制动不充分或负重过早引起。 ②“马蹄”型(骨硬化型)骨不连：骨折端有骨硬化，骨折端轻度肥大，外骨痂形成很少或几乎没有。 主要由于钢板和螺丝钉固定不够牢固所引起。这是手术后最常见的骨不连。骨折端有一些骨痂形成但 不足以连接骨折端，在这个阶段，骨折端仍然残存修复能力。 ③营养不良型(无骨痂型)骨不连：骨折端为非肥大型，缺乏骨痂。主要发生在骨折端明显移位，分离 或者内固定时骨折端未能准确对位时。骨折端有间隙，不论何时都没有骨痂生成或骨硬化形成。 第二种骨折端缺血或萎缩，缺乏生物学反应。 缺血型(萎缩型)骨不连，骨折端缺乏活力，生物学反应较少。摄取锶 85 研究显示骨折端血供较差。 缺血性骨不连有以下几种亚型： ①扭转楔形骨不连：特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片，可与一端愈合而与另一端 没有连接。主要见于钢板螺钉固定的胫骨骨折。有时也见于股骨多段骨折。 ②粉碎性骨不连：特点为存在一个或多个死骨片，X 线显示无任何骨痂形成。主要见于固定急性 骨折的钢板断裂时。主要是有第三块骨折，而且第三块骨折没有血运。 ③缺损性骨不连：特点为骨干存在骨折段缺损，骨折端虽有活力但却不能越过缺损处进行连接，经过 一段时间后断端萎缩。主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除部分骨干。要桥接缺损部 必须进行大块骨移植，或应用 Ilizatrov 技术。 ④萎缩型骨不连：此系中间骨片缺失，缺损由缺乏成骨潜力的瘢痕组织填补所致，骨折端出现萎缩和 骨质疏松及变细变尖，骨折间隙大，骨端坏死。这种骨不连在成人常常是因严重损伤骨坏死，尤其是 骨膜大量坏死。这种类型叫作“无血管性骨不连” ，骨形成的能力完全消失。 为了判断骨折端的修复能力即生物活性的有无，骨扫描有用。一般说来象足型(过盛骨痂型)，马蹄型 (骨硬化型)的骨不连在骨折端与骨折间隙显示强烈的 RI 聚集， 即使在无骨痂型(营养不良型)也有相当 多的 RI 聚集， 骨折端完全没有 RI 聚集的极少。 在萎缩型(无血管型)RI 的聚集非常弱， 有时完全没有。 因此，骨扫描尽管在治疗的时间上不能完全肯定，但是对 RI 聚集旺盛的能够说明生物学上有修复的 能力，可以定为骨延迟愈合，而不是骨不连，聚集非常少的可以分类为骨不连，由此对于选择治疗方 法，特别是对于判断是否有必要进行自体海绵骨移植很有用。 《神中整形外科学》改订 22 版对延迟愈合骨不连的原因分为骨损伤的状态和错误的治疗两种。翻译如下。 A.骨损伤的状况 a&骨折端有不适合骨愈合的情况：例如粉碎骨折和骨缺损的情况。自身的肌力能够牵开骨折部， 例如鹰嘴骨折及髌骨骨折，如果没有进行对抗肌力的特殊治疗，骨愈合就没有希望。 b&骨折面的倾斜度：斜形骨折如果充分的固定，愈合良好。但是单用剪力负荷或旋转负荷时容 易发生假关节，横断骨折骨痂的量少。 c&开放骨折：高能量开放骨折引起的外伤，不仅仅是骨，包含骨膜的软组织的损伤剥离引起骨折 端的血流障碍，由于骨折血肿的丧失，骨的愈合迟缓，甚至不愈合。 d&感染骨坏死：开放骨折或者闭合性骨折手术后，并发化脓性骨髓炎会引起骨折端及粉碎骨片 的坏死。 e&骨膜及周围软组织广泛的损伤及瘢痕化：这种骨的营养血管缺少，软组织的覆盖少，多发生 在小腿骨折。 f&巨大的血肿或相反血肿丧失：如前所述，血肿是骨痂形成的母床，但是巨大的血肿因血肿溶解 坏死妨碍骨化，在开放性骨折血肿丧失也成为骨愈合不全的原因。 g&高度的移位及骨片间夹杂软组织：特别是在骨片间隙内夹有肌肉时，整修困难，成为骨化障 碍的原因。 h&骨血运不良部位的骨折：在骨干部骨折，胫中下 1/3 的骨折，关节内骨折，如股骨颈骨折， 手的舟状骨骨折是代表性的骨折，这是因骨折线的走形及骨的旋转有时会发生骨坏死引起骨不愈合。 B.错误的治疗 a&整复及固定不良：固定为了保持整复的体位和骨痂的生成而进行的方法。固定时间过短，固 定范围过小，固定不良而又早期运动负重是造成骨不愈合、骨不连的原因。 b&过度的牵引：骨折部开大分离，骨痂的桥架距离延长。两骨折端不能接触就不稳定，所形成 的幼弱的骨痂及血管会发生断裂。 c&不适当的手术法：软组织骨膜的广泛剥离，不充分的内固定，固定材料错误。特别是初入道的 青年医生，为了显露，广泛剥离骨膜，把手术部位的骨头剥成一个光杆，使骨头失去血运，造成延迟 愈合甚至骨不连。 一般认为骨不连多发生在长管状骨。 发生顺序以胫骨、股骨、肱骨最多。 近年随着带锁髓内钉的应用，股骨骨不连已很少见到，而胫骨常因为严重的开放性骨折，已经成为骨 不连最常发生的部位。 短管状骨也会发生骨不连，如掌骨、舟骨、距骨、指骨，只是发病率比较低， 在所有骨不连中最难治的最常见的是股骨颈骨折引起的骨不连，以及国内外公认的感染性不连。 假关节分类 新关节型(neoarthrosis)：这是一种新的类型分型。骨髓腔被硬化的骨组织闭塞，类似象足型(骨痂过 盛硬化型)及马蹄型(骨硬化型)。有时类似骨吸收型。骨断端的表面覆盖纤维软骨，在骨间隙形成一个 腔。腔内充满类似关节液的浆液，临床上有某种程度的无痛性的可动域。这是真正的假关节。 Paley 等人对胫骨骨不连的分类方法 Paley 对胫骨骨不连的分类方法，同样也可适用于其他部位的骨不连。他们根据临床表现和 X 线将骨 不连分成两种主要类型： 骨缺损小于 1cm(A 型)。 A 型又可分为可动畸形(A1 型)和固定畸形(A2 型)。 A2 型又进一步分为无畸形强直骨不连(A2-1 型)和有畸形强直骨不连(A2-2 型)。大于 1cm(B 型)： B 型又可分为骨缺损型(B1)、和骨长度缺损型(B2)和骨缺损伴骨长度缺损型(B3)型。 王兴义教授认为：这两种分类方法又可根据有无感染作进一步的改进。改进的方法很明确，即在每一 型的前面加上“感染性”三个字即可。如：感染性骨不连、感染性缺损性骨不连、感染性大段缺损性 骨不连。按照骨不连的原因，可加上原因的字号，如： “外伤性骨缺损”“血源性骨髓炎骨缺损”“放 、 、 射治疗后骨不连、骨缺损”等。 小儿骨骺损伤分类 小儿骨骺损伤与成人骨折有相同之处，如按骨折产生的原则可分病理性骨折和创伤性骨折，按其是否 与外界相通又分为开放性骨折与闭合性骨折，按骨折线的形状又分为斜形、螺旋形、横形、粉碎性骨 折等，但根据儿童的特点又有青枝骨折、弯曲骨折及小儿特有的骨骺损伤。在小儿骨折中，大约 15％ 涉及到骨骺损伤。其分类方法有多种，常用的有 S-H 分类法。smlen 和 Harris 主要根据力线表现将骨 骺损伤分为 I～V 型，这种分类法根据损伤机制，区分骨折线通过不同的骺板细胞层，预测对骨生长 的影响，具有重要的临床意义。 (一)S—H 分类及处理原则 1.I 型 该型从 x 线片上看不到骨折线，损伤完全通过骨骺和骺板，不波及干骺端，(临床上称骨骺滑脱)。这种损伤多由剪切暴力所致，多见于幼小婴儿，因为他们骺板的厚度相对较厚。治疗：I 型骨骺损伤闭合性复位比较容易，复位后用石膏托固定，一般不影响骨骺生长，预后良好。 但是股骨头和桡骨小头的骨骺分离由于损伤动脉及骺板的血液运行随着骨骺的分离而受到破坏， 可引 起股骨头的缺性坏死。 2.Ⅱ型 这是骨骺损伤中最常见的类型。其特点是骨骺分离加干骺端部分骨折，因有三角形干骺端骨折块，使其诊断比 I 型容易。骺板分离部分与 I 型相同。损伤机制由剪切力加上弯矩造成，多见 于 10 岁以上的儿童，这时他们的骺板相对比较薄。治疗：闭合复位容易成功，常不发生骨生长障碍，预后良好。报告有发现骨的纵轴生长缓慢，所以较 大儿童的 I、Ⅱ型损伤仍需注意随访，特别是股骨下端骨骺损伤。 3.Ⅲ型 这类损伤，从关节面经过骨骺，即关节内骨折加骨骺分离，这种损伤不常见，由关节内切剪刀引起，通常出现在胫骨远端。治疗：要着眼干关节而和骺板平整，解剖对位非常重要，特别是婴幼儿，因此，常需开放复位。预后 情况受对位情况、分离骨骺血供和损伤时的年龄三方面因素的影响。 4.IV 型 损伤涉及关节面，骨骺、全层骺板和部分骺端，即关节内骨折加骺板和干骺端骨折。治疗：与Ⅲ型相同。内固定用细而光滑的克氏针，不用螺丝钉，并避免通过骺板，如果必须穿过骺板， 应使克氏针与骺板垂直，在术后 4～6 周拔除。 5.V 型 此型损伤多由强大的挤压暴力造成，引起骺板的软骨细胞压缩而严重破坏即压缩性骨折．较少见，但后果非常严重，常导致骨生长畸形。由于损伤没有移位，x 线诊断困难。因此凡小儿 肢体坠落性损伤或涉及到骨骺附近的损伤，而 x 线拍片无明显异常，但疼痛和肿胀持续一段时间，应 考虑有骺板挤压伤的可能，需要长期随访，同时患肢不负重 3 周，以免进一步加重损伤。二)治疗注意事项 1.Ⅰ、Ⅱ型损伤早期闭合复位。复位时切忌手法粗暴。不必强求解剖复位，残存的畸形可改建纠 正，但最大成角不可超过 30°。 2.Ⅲ、Ⅳ型损伤治疗以切开复位内固定为主，但必须保护骨骺的血液供应。有时Ⅲ型对位良好， 比较稳定，也可保守治疗。 3.骨骺损伤后修复较快，大约是于骺端骨折愈合时间的一半。因此，伤后 10d 的 I、Ⅱ型损伤， 不要再试行手法复位，可任其愈合，若有畸形，以后截骨加以矫正。 4.骨骺损伤的患儿应定期随访，直到骨骼成熟为止。 软组织损伤： 骨骼肌损伤的分类：1．急性损伤可分为；①完全断裂；②部分断裂：又分筋膜内断裂(出血在筋膜囊内)与筋膜囊外断裂 （膜同时撕裂，出血进入肌间隔)；③肌肉挫伤，部分继发骨性肌炎。 2．缺血性损害：如肱骨髁上骨折并发的前臂缺血性挛缩，各种间隔综合征等。 3．慢性骨骼肌损伤：①肌肉筋膜炎与肌肉劳损；②迟延性肌肉酸痛。 4．肌痉挛。 神经损伤分类 1.Seddon 分类法 关于周围神经损伤的分类，Seddon 于 1943 年提出三种类型： （1）神经失用（neurapraxia） ：神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的 解剖和形态上的改变，远端神经纤维不出现退行性改变。神经传导功能于数日至数周内自行恢复。 （2）轴突断裂（axonotmesis） ：轴突在髓鞘内断裂，神经鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变， 经过一段时间后神经可自行恢复。 （3）神经断裂（neurotmesis） ：神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔，需通过手术缝接神 经。缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。 2.Sunderland 分类法 1968 年 Sunderland 根据神经损伤的程度将其分为五度： （1）第一度损伤：传导阻滞。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变性。髓鞘损伤，损伤部位沿轴突的神经传导生理性中段，轴突没有断裂。不发生 Wallerian 变性。神经无再生，无 Tinnel 征（运动 前移）通常在 3-4 周内自行恢复。 （2）第二度损伤：轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性。轴突断裂，损伤远端发 生 Wallerian 变性，近端一个或多个结间段发生变性，神经内膜管保持完整（Schwann 细胞基地膜） 为轴突再生提供了完好的解剖通道。可自行恢复，轴突以每日 1-2mm 速度向远端生长。 （3）第三度损伤：神经纤维（包括轴突和鞘管）横断，而神经束膜完整。轴突和内膜管断裂，但神 经束膜保持完整。由于神经内膜管的破坏，导致结构紊乱。有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤 痕化，恢复常不完全。 （4）第四度损伤：神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续。神经束膜损 伤，可保留部分神经外膜和神经束膜，为发生神经干离断。很少能自行恢复，需手术修复。 （5）第五度损伤：整个神经干完全断裂。需手术修复才能恢复。 Sunderland 分类法中的第三、四、五度损伤与 Seddon 分类法中的神经断裂相当，只是神经损伤程度 上有所差异。 骨髓炎分类 Cierny 和 Mader 等将骨髓炎分为 4 个解剖阶段： Stage1 髓内型， Stage2 皮质型（表浅型） ， Stage3 限局型， Stage4 弥散型。 困了，先到这里，下次值班再说． 中午休息时间,再发一部分: 肩关节篇: 肩胛骨骨折的分类 Miller 分型 Miller 按照肩胛骨的形态特点将其分为突起部、颈部、肩盂关节部及体部，并据此将 SF 简化为四种主要类型及相关亚型。 Ⅰ型（突起部） A：肩峰骨折. B：肩峰基底或肩胛冈骨折. C：喙突骨折. Ⅱ型（颈部） A：颈部骨折线位于肩峰---肩胛冈基底外缘. B：颈部骨折线延伸至肩峰基低部或肩胛冈. C：颈部横断骨折. Ⅲ型（肩盂关节内骨折） Ⅳ型（体部骨折） hardegger 分型. 体部 盂缘 盂窝 解剖颈 外科颈 肩峰 肩胛冈 喙突 根据骨折部位提出的分类方法可归纳为：a)体部骨折，占 SF 的 35％～50％，骨折多位于肩胛下方的薄弱区。由于肩胛骨体部周围有丰厚的肌 群覆盖，大部分骨折移位轻微且无须手术治疗。临床上偶有肩胛骨体部爆裂骨折，其外缘尖端可刺入 盂肱关节，并妨碍关节活动。 b)盂缘骨折，约占 SF 的 25％左右，常继发于肱骨头脱位，手法整复后可能遗有不同程度的肩关节失 稳。 c)盂窝骨折，占 SF 的 6％～10％，常由肱骨头直接撞击盂窝所致，其中损伤严重者约占盂窝骨折的 10％。 d)解剖颈骨折，由于受到肱三头肌长头的持续牵拉，其骨折远端通常向外下方明显移位，单纯依靠手 法整复常难以纠正骨折移位。 e)外科颈骨折，肩胛骨外角可明显移位，其移位程度主要取决于是否伴有同侧锁骨骨折和/或喙锁韧 带断裂。 当肩关节悬吊的稳定性受到严重破坏时， 局部肌肉的拉力和患肢重量将使骨折远端向前、 下、 内侧旋转移位。这种三维方向移位可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和结构长度发生改变，从 而导致肩关节的动力平衡失调。骨折可使肩盂的倾斜角度改变，这是导致肩关节脱位的解剖学基础。 f)肩峰骨折，约占 9％，受到三角肌的持续牵拉，其骨折远端常向下倾斜移位，从而损害肩袖功能。 g)肩胛冈骨折，占 6％～11％，常伴有肩胛骨体部骨折，严重者可导致肩袖损伤，有些移位明显的肩 胛冈基底部骨折往往愈合困难。 h)喙突骨折，约占 5％，移位严重的喙突基底部骨折可压迫神经血管束。 这两种分型方法基本可以概括骨折的全部类型，在临床上被较普遍接受。 Ideberg 对关节盂骨折的资料作回顾总结，根据损伤机制、骨折部位及移位方向提出单对肩胛盂骨折 的六种具体分型，对临床治疗有明确指导意义。临床上，肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱 位者被称为浮肩损伤(floating shoulder injury，FSI)，可使肩盂的倾斜角度改变，导致肩关节脱位。 关节盂软骨内骨折 Ideberg 分型 I 型: 前缘撕裂骨折 II 型： IIA:横行骨折通过关节窝沟，折块在下方 IIB:斜行骨折通过关节窝沟，折块在下方 III 型: 斜行骨折通过关节窝沟，折块在上方，常伴有肩锁关节的损伤。 IV 型:横行骨折通过肩胛骨中部 V 型:合并有 II 型和 IV 型损伤 VI 型:关节窝表面的严重粉碎性骨折(GOSS) Goss 曾用肩关节上部悬吊复合体(superior suspensory shoulder complex，SSSC)的双重损伤，对此 进行了补充描述。在某些多发伤患者中，也可出现不同类型骨折的组合形式，此类混合骨折的手术时 机常因伤情所限而被延误，骨折周围的软组织粘连和大量骨痂形成等，使后续治疗非常困难。 矫形外科创伤学会(OTA)编码和分型委员会 1996 年颁布了 OTA 分型体系。该体系是应对骨折系统性 分类的需要而建立的，符合研究和交流的标准。 肱骨近端骨折提出的分类方法很多。有按骨折的解剖部位、损伤的机制、骨折块的数目以及接触面的 大小，骨折块的血循环情况等分类系统。 Kocher（1896 年）提出按解剖部位分为： 解剖颈、 结节部位、 外科颈骨折等。 但没考虑骨折移位程度的大小以及骨折数目的因素。因此造成诊断上的混乱和治疗上的困难。Watson－Jones 根据外伤机制分为内收型及外展型骨折。因为肱骨近端均有向前成角畸形，当肩内旋 时表现为外展型损伤，而肩外旋时又表现为内收型损伤。因此分类标准不够严格准确，容易对治疗形 成错误引导。 Codman（1934 年）提出将肱骨上端分为四部分骨折块的概念。大致按骨骺的闭合线将肱骨上端分为 解剖头、大结节、小结节和肱骨干骺端四部分。所有不同类型的骨折是上述四部分骨块不同组合的结 果。Codman 分为四部分骨折块的概念为目前国际通用的 Neer 分类系统奠定了基础。 当今国际上广泛采用的分类方法有 Neer 分类系统和 AO 分类。 （二） Neer 分类 Neer(1970 年)在 Codman 的四部分骨块分类基础上提出新的分类方法。此种分类方法包含骨折的解 剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素在内。可概括肱骨上端不同种类的骨折，并可提供肌肉附 丽对骨折移位的影响和对肱骨头血循环状况的估计。 从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折的预 后，以便指导选择更合理的治疗方法。 Neer 分类方法考虑到骨折的部位和骨折的数目。但分类的主要依据是骨折移位的程度－即以移位大 于 1cm 或成角畸形大于 45°为标准进行分类 肱骨上端骨折，包括几处的骨折，只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组 织附丽连接，尚保持一定的稳定性。这种骨折为轻度移位骨折，属于一部分骨折。 二部分骨折是指某一主骨块与其他三个部分有明显的移位。 三部分骨折是指有两个骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显的移位。 四部分骨折是肱骨上端四个主要骨折块之间均有明显移位，形成四个分离的骨块。此时肱骨头成游离 状态并失去血液供应。 Neer 对肱骨近端骨折脱位的诊断有明确、严格的定义。真正的骨折脱位是骨折伴有肱骨头脱出盂肱 关节，而不能将肱骨近端骨折时伴有的肱骨头向下半脱位（关节内）或肱骨头的旋转移位混为一谈。 根据脱位的方向可分为前脱位、后脱位。根据骨折移位的数目可分为二部分骨折脱位、三部分骨折脱 位玫四部分骨折脱位。 肱骨头的劈裂骨折和关节面嵌压骨折是特殊类型的肱骨上端骨折。 根据肱骨头关节面嵌压的范围大小 可分为小于 20%、20%－45%和大于 45%三种。肱骨头劈裂骨折可参照上述标准分类。 （一） AO 分类 在 Neer 分类的基础上， 分类是对 Neer 分类进行改良， AO 分类时更加重视肱骨头的血循环供应情况， 因为肱骨头的血循环状况与缺血坏死的发生和骨折治疗的预后有密切关系。 根据损伤的程度，AO 分类系统将肱骨近端骨折分为 A、B、C 三种类型。 A 型骨折是关节外的一处骨折。肱骨头血循环正常，因此不会发生头缺血坏死。 A1 型骨折是肱骨结节骨折。再根据结节移位情况分为三个类型。 A1－1：结节骨折，无移位。 A1－2：结节骨折，伴有移位。 A1－3：结节骨折，伴有盂肱关节脱位。 A2 型骨折是干骺端的嵌插骨折（外科颈骨折） 。根据有无成角及成角方向也分为三个类型。 A2－1 型：冠状面没有成角畸形。侧位前方或后方有嵌插。 A2－2 型：冠状面有内翻成角畸。 A2－3 型：冠状面有外翻成角畸形。 A3 型是干骺端移位骨折，骨端间无嵌插。可分为三个类型。 A3－1 型：简单骨折，伴有骨折块间的成角畸形。 A3－2 型：简单骨折，伴有远骨折块向内或向外侧的移位，或伴有盂肱关节脱位。 A3－3 型：多块骨折，可有楔形骨折块或伴有盂肱关节脱位。 B 型骨折是更为严重的关节外骨折。骨折发生在两处，波及到肱骨上端的三个部分。一部分骨折线可延及到关节内。肱骨头的血循环部分受到影响，有一定的头缺血坏死发生率。 B1 型骨折是干骺端有嵌插的关节外两处骨折。根据嵌插的方式和结节移位的程度可分为三个类型。 B1－1 型：干骺端骨折有嵌插，伴有大结节骨折。 B1－2 型：干骺端骨折有嵌插，伴有轻度的内翻畸形和肱骨头向下移位。合并有小结节骨折。 B1－3 型：干骺端骨折有嵌插，侧位有向前成角畸形，同时伴有大结节骨折。 B2 型骨折是干骺端骨折无嵌插。骨折不稳定，难以复位。常需手术复位内固定。 B2－1 型：干骺端斜行骨折伴有移位及结节骨折移位。 B2－2 型：干骺端横断移位骨折，肱骨头有旋转移位一。伴有结节移位骨折。 B2－3 型：干骺端粉碎移位骨折，伴结节移位骨折。 B3 型骨折是关节外两处骨折伴有盂肱关节脱位。 B3－1 型：干骺端斜行骨折，伴盂肱关节脱位。虽然只有一骨折线，但通过结节及干骺端。 B3－2 型：与 B3－1 型相似，伴有结节骨折及盂肱关节脱位。 B3－3 型：干骺端骨折伴盂肱关节后脱位及小结节骨折。 C 型骨折是关节内骨折，波及到肱骨解剖颈。肱骨头的血循环常受损伤、易造成头缺血坏死。 C1 型骨折为轻度移位的骨折，骨端间有嵌插。 C1－1 型：肱骨头、大结节骨折。颈部骨折处有嵌插，成内翻畸形。 C1－2 型：头、结节骨折，颈部骨折处有嵌插，成内翻畸形。 C1－3 型：肱骨解剖颈骨折，无移位或轻度移位。 C2 型骨折是头骨折块有明显移位，伴有头与干骺端嵌插。 C2－1 型：头、结节骨折，头与干骺端在外翻位嵌插，骨折移位较明显。 C2－2 型：头、结节骨折，头与干骺端在内翻位嵌插。 C2－3 型：通过头及结节的骨折，伴有内翻畸形。 C3 型骨折是关节内骨折伴有盂肱关节脱位。 C3－1 型：为解剖颈骨折伴有肱骨头脱位。 C3－2 型：解剖颈骨折伴有肱骨头脱位及结节骨折。 C3－3 型：头和结节粉碎骨折，伴有头脱位或头的部分骨折块脱位。 尽管 Neer 分类和 AO 分类系统是目前国际上广为应用的分类方法。但是由于肱骨近端骨折复杂、组 合多变，X 线片上骨折块的影像重叠以及在 X 线片上准确测出 1cm 的移位或 45°成角畸形有一定困 难。因此不同医师对同一 X 线片可能做出不同的分类结果，在临床应用中还存在着一定的问题，仍有 进一步改进和完善的余地。 肩峰撞击征分型 Acromial Side A0 Normal - smooth surface A1 Minor scuffing, haemorrhage or local injection and inflammation A2 Marked scuffing / damage of the undersurface of the acromion & 肩胛骨 Zdravkovic-Damholt 分型 I 型: 肩胛骨体部 II 型: 骨突处骨折，包括肩峰和喙突骨折 III 型:上部侧方角部的骨折，包括肩胛颈和关节窝喙突骨折 Eyres - Brooks 分型 I 型: 喙突尖部或骨骺骨折 II 型: 中部骨折 III 型:基底部骨折 IV 型: 涉及到肩胛骨上体部的骨折 V 型:延及关节窝的骨折 其后缀以 A 或 B 用来表示合并或不合并锁骨或其连接到肩胛骨的韧带损伤。 肩锁关节脱位 分类： 以往习用 Allman 分类法： Ⅰ级： 肩锁关节损伤； Ⅱ级： 肩锁关节半脱位（有关节囊，肩锁韧带 ACL，喙锁韧带 CCL 损伤） ； Ⅲ级： 肩锁韧带 ACL，喙锁韧带 CCL 全脱位。 肩锁关节脱位目前多采用 Rockwood 分类法） ： I 型指肩锁韧带挫伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定； II 型指肩锁韧带断裂，喙锁韧带挫伤，常引起半脱位； III 型指肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加 25％ ～100％ ； Ⅳ型指为 III 型伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌； V 型指为 III 型伴喙锁间隙增大 100％ ～300％； VI 型指为 III 型伴锁骨外侧端向下脱位于喙突或肩峰下。相对于 Allman 分类法，Rockwell 分类更倾 向于病理解剖，更能指导临床治疗 肩锁关节脱位的 Tossi 分型: Ⅰ型肩锁韧带挫裂和部分断裂，锁骨外端有轻度移位; Ⅱ型肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤，锁骨外端移位; Ⅲ型肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂，锁骨外端完全移位。临床中各型脱位常与对侧肩锁关节通过 X 线 片检查加以对比。 锁骨骨折 锁骨骨折按部位分为三类： 1． 锁骨中 1/3 骨折 锁骨在此处从管状渐变为扁平，另外该处骨质相对薄弱，易发生骨折，多采用保守治疗。 2． 锁骨外 1/3 骨折 根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型： I 型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位。 II 型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而轻易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远 骨折段下移。 III 型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎 IV 型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位 V 型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离 3． 锁骨内侧 1/3 骨折Neer 分型将锁骨远端骨折分为三种类型: Ⅰ型为韧带间骨折,稳定,无须手术; 该骨折的近折段与喙锁韧带的联结未受损坏，骨折无移位。其中 包括锁骨的经肩锁关节面的骨折； Ⅱ型骨折为喙锁韧带与锁骨近折端之间的连续性丧失,常需手术; 该型骨折的近折段与喙锁韧带的联 结遭到破坏，骨折明显移位。 。Ⅱ型骨折虽只约占外侧端骨折的 1/4，但骨折不愈合率极高? Ⅲ型骨折伤及肩锁关节,可能出现创伤性关节炎,需二期切除锁骨远端以解除疼痛.Craig 分型除上述三 型外,还包括Ⅳ型儿童骨膜鞘骨折,以及Ⅴ型粉碎性骨折(有游离骨片与完整的喙锁韧带相连). 肩关节不稳定的分类 Bankart1923 年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关 节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即 Bankart 损伤。 传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。 随着肩关节外科临床及基础研究的进展， 内涵逐渐扩 SI 大。Cofield 将 SI 定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多 向脱位、半脱位. 最早 SI 分为创伤性及非创伤性。 之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。 Thomas 将复发性 SI 分两大类： （1）TUBS（Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery）此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定， Bankart 损伤存在，手术治疗效果满意。 （2）AMBRI（Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior）此类无明显创伤史， 具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上 移亦能获得良好效果. 现在人们倾向于将 SI 按照原因、 程度、 方向、 随意性及急慢性进行综合分类， Silliman 提出如下分类：随意性SI：多发生于青少年，男女之比为 2∶1，无明确创伤史，不存在 Bankart 及 Hill－Sachs损伤。伴有情感、性格障碍，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差. 非随意性 SI 中 ASI 发生率为 95％，PSI 发生率只有 2％～4％，其中 96％由创伤引起，4％由积累性 劳损或关节囊过度松弛引起. 近年来复发性肩关节半脱位及 MDI 引起人们广泛兴趣。 Rockwood 将前者分 4 类： Ⅰ.无脱位史的创伤性半脱位； Ⅱ.有脱位史的创伤性半脱位； Ⅲa.非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍； Ⅲb.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍； Ⅳ.非随意性半脱位。 MDI 多发于青年女性，分前下、后下及前后下 3 组，肩峰下撞击综合征（shoulder impingementsyndrome）可以是 MDI 的首发症状。 Blazina 首次提出复发性短暂性半脱位（recurrent transient subluxation）概念。多发生于投掷、 网球、游泳运动员，肩强力外旋、上举时出现剧烈疼痛、麻木、无力，并可感受到肱骨头滑动。Rowe 称之为“死臂综合征” （dead arm syndrome） ，并报告其病理改变 Bankart 损伤占 64％，关节囊松弛 占 26％，冈上肌与肩胛下肌间隙增大占 54％. 肩锁关节脱位 Allman 分类法： Ⅰ级： 肩锁关节损伤； Ⅱ级： 肩锁关节半脱位（有关节囊，肩锁韧带 ACL，喙锁韧带 CCL 损伤） ； Ⅲ级： 肩锁韧带 ACL，喙锁韧带 CCL 全脱位。 肩锁关节脱位目前多采用 Rockwood 分类法： I 型指肩锁韧带挫伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定； II 型指肩锁韧带断裂，喙锁韧带挫伤，常引起半脱位； III 型指肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加 25％ ～100％ ； Ⅳ型指为 III 型伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌； V 型指为 III 型伴喙锁间隙增大 100％ ～300％； VI 型指为 III 型伴锁骨外侧端向下脱位于喙突或肩峰下。 相对于 Allman 分类法，Rockwell 分类更倾向于病理解剖，更能指导临床治疗 Tossy 的分类，肩锁关节的损伤按损伤程度不同 单纯扭伤（Ⅰ度） ； 半脱位（Ⅱ度） ，包括关节囊和肩锁韧带撕裂以及喙锁韧带的部分撕裂； 全脱位（Ⅲ度） ，喙锁韧带、关节囊和肩锁韧带完全撕裂 肩关节后脱位 根据肱骨头脱出后的位置分为三型。 ① 盂下型, 肱骨头位于关节盂下方, 此类少见; ②冈下型, 肱骨头位于肩胛冈下, 亦少见; ③肩峰下型, 肱骨头位于肩峰下方, 关节面朝后, 位于肩胛盂后方, 此类最常见 肩关节后方不稳定( Posterior shoulder instability , PSI) 相对较少见, 因此诊断和治疗难度较大。它通常表现为复 发性肩关节后方半脱位, 而急性肩关节后脱位不常见 PSI 的分类 由于后方关节囊的松弛、肱骨头的移位等因素导致的 PSI 可表现为完全脱位或半脱位。 肩关节后脱位通常被分为急性或慢性: 创伤后时间短于 6 周的肩关节后脱位是急性; 创伤后时间长于 6 周的肩关节后脱位是慢性。 肩关节后方半脱位可分为创伤性或非创伤性,而后者又可被分为随意性或非随意性。 Bowen 证实: 在复发性肩关节后方半脱位的病例中, 近 50 %是由于创伤导致的。Ramsey 等在解剖 学的基础上对复发性肩关节后方半脱位进行了分类。在 PSI 的分类中, 值得注意的是随意性 PSI。它 在 10～20 岁年龄段多见,可随自身意志, 在特定姿势和位置使盂肱关节脱位并能自动复位, 不存在 盂唇剥离(Bankart 损伤) 等损伤。 肩锁关节脱位术后疗效评分标准 Karlsson 术后疗效评分标准， 优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X 线片示肩锁关节间隙≤5mm； 良：微痛，肩关节活动轻度受限，X 线片示肩锁关节间隙 5～10mm。 差：疼痛，肩关节活动重度受限，X 线片示肩锁关节仍有脱位。 Ｌａｚｚｃａｎｏ标准 评定患者术后功能， 优：肩部无疼痛，上肢有力，肩关节活动正常，恢复原工作； 良：肩关节活动有轻度疼痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常，外展、上举达不到 180°； 差：活动时疼痛、肩关节活动时明显障碍，力量减弱。 针对肩关节手术后的功能结果,目前存在很多评分系统,如 ucla 评分、 neer 评分、constant-murley 评分以及美国肩肘医师评分(ases)等。 这些评分的设计都是将疼痛、日常功能、活动度以及肌力等方面进行综合评价,但由于各个评分系统 对不同方面权重的不同,导致应用不同评分所得到的结果不尽相同,因而不能在不同病例系列之间进行 有效的比较. neer 评分是应用最为广泛的评分系统,尤其是北美地区,其特点是评分中包括了对解剖结构重建的考 虑。 neer 百分制评定标准.疼痛:35 分,功能:30 分,运动限制:25 分,解剖复位:10 分。 术后总评定分数在 90 分以上为优,80~89 分为良,70~79 分为可,70 分以下为差。 constant-murley 评分是在欧洲应用最为广泛的评分系统,其特点为对主观评估结果和客观评估结果存 在不同的权重。 ucla 评分包括了疼痛( 10 分) 、功能(10 分)及活动度(10 分)等 3 项内容的评估,并附加了患者的满意 度( 5 分) 。其特点是给予 3 项评估内容相同的权重,因此某一项评估的优良结果不能掩盖其他项评 估的较差结果。 ases 评分是为统一标准化评分系统而制定的一套评分,包括患者自我主观评估和医师客观评估 2 个部 分,最后的评分仅由自我主观评估部分的得分计算得出。目前国际上最常采用的是 neer 评分和 constant-murley 评分。 值得注意的是,ases 评分的应用也日趋广泛,希望其能够成为一个公认的肩关节功能评分系统。 下次再说! 突然发现以前有类似的帖子,但是,我保证,这个帖子能有所不同. 工程浩大啊!!慢慢来吧. 值班熬夜,再次整理!!!!不睡了!!!! 下面开始肩关节功能评价全面综述:肩关节外科医生 Codman 于 1913 年提出医院的数据应该标准化。首先是第一次评估必须标准化,这 样可以比较不同医院和不同治疗方法之间的差别,同时强调结果的评价应该以病人的感觉为主。 根据使用目的不同,肩关节的功能评估可以分为 全身评价的健康测定系统(Health global system) 、 全肩关节评估系统 ( Global shoulder system) 特殊疾病评估系统(Disease specificsystem) 。 一个评估系统必须符合下列标准: 有效性(Validity) ,可靠性(Reliability) ,敏感性(Sensitivity) 和反应性 (Responsiveness) 。 肩关节功能相关的全身健康测定系统 这类评估系统其原始目的都是用来评价全身的功能,包括体力、脑力、社交及幸福感等生活质量评价, 都是问卷形式。调查评估可以通过电话或者信函形式进行,也可以用于门诊或病房的病人。 两个最常用的系统。 36 条 简 短 医 疗 结 果 调 查 问 卷 ( The36 - item short form of the Medical Outcomes Study questionnaire) 。所以又称 MOS SF - 36。SF - 36 表来源于 Rand Corporation of Santa Monica 医疗 保险公司用于慢性疾病的医疗结果研究问卷。其原始问卷由 245 条问题组成。Ware 和 Sherbourne 从中选出了 36 条,组成 SF - 36。包括一般健康问题、体力功能问题、由于体力而造成的日常生活限 制、 身体疼痛、 社交能力、 心理压抑和幸福感以及情绪问题造成的功能限制等方面的问题。 - 36 后 SF 来被美国健康研究院(Health Institute) 采用。于 1998 年发行了第 2 版。 诺丁汉健康描述表(Nottingham Health Profile ,NHP) 由诺丁汉大学的 Hunt 主持的研究小组完成。简 要描述生理、社交、及情感方面的健康问题。最初想用于医疗保健的健康评定,也曾用于临床试验。 第 1 版 NHP 叫做诺丁汉健康指数 (Nottingham Health Index) ,33 个条目,曾经用于康复治疗和人工 髋关节置换的健康评估。 后来修订时改为现在的名称,分两部分共 45 个问题。 第一部分包括生理能力, 社交孤立感,情绪反应,活力感;第二部分简要描述职业,家务,个人关系,社交生活,性生活,个人爱好及度 假方面的障碍。 以上两个健康评估系统的制定都有流行病学家的参与,在发表时都有有效性,可靠性和敏感性的研究。 2 全肩关节功能评价系统 此类评价系统着重于肩关节功能障碍的描述,不局限于某个或某种疾病,可用于各类疾病造成的肩关节 功能障碍。 其中分两类,一类是由病人使用的问卷形式评价系统,另一类是由医生使用的包括临床症状、 体征与功能的综合评价系统。 问卷系统 肩关节疼痛和功能障碍指数(Shoulder Pain and DisabilityIndex ,SPADI)。系主观问卷式评分系统, 由患者自己完成。 5 个疼痛问题和 8 个功能问题组成。 有 问题的答案是开放式的,例如第 1 个问题是 “你 的疼痛有多厉害?” ,答案是一标条有两个极端的横线,病人在横线上划出位置。 积分从 0～100 ,0 分为 正常。每个问题均采用 10 分的 VAS 方式评分, 最终通过公式换算, 满分为 100 分。分数越高表示 肩关节功能越差, 0 分为正常。Cook 等在研究中发现 SPADI 评分重复测试可信度差。另外, Placzek 等统计研究表明 SPADI 评分虽然与 ASES 评分有较好的相关性, 但其疼痛与功能活动两个子量表的 相关性大, 疼痛量表中的内容亦包含于功能活动量表之中, 造成重复评价。 肩关节病情指数(Shoulder Severity Index) :由法国肩关节外科医师 Patte 最早用于肩关节慢性疼痛和 功能障碍。包括疼痛、功能、力量和满意度。是一个比较全面的肩关节问卷式评估系统。可惜由于 Patte 医生的早逝,该系统没能被广泛传 播。 L’Insalata 肩关节问卷,由纽约特种外科医院运动医学科肩关节组设计。由 21 个问题组成,其中第 1 个问题是对肩关节的总体评价,第 2～5 的问题是关于疼痛,第 6～11 是关于日常活动,12～14 关于业 余和体育活动,15～19 关于工作,第 20 个问题是对肩关节的功能有多满意,第 21 的问题是选择你最 希望得到改进的两个方面,答案分别是疼痛、 日常活动、 体育活动和工作。 该问卷的可能总分数是 17～ 100 分,其中第 20 和第 21 不计入总分。 SPADI 和 L’Insalata 问卷在发表时就有有效性,可靠性,敏感性及反应性的检验。SST 在后来的应用 中有可靠性和敏感性的检验。 包括症状和体征的综合评估系统 Constant 肩关节评分系统:1987 年 Constant 发表了一个由医生使用的综合评估系统,该系统是基于 Constant 的外科硕士学位论文研究工作。Constant 在调查了 1 000 位 10～100 岁 10 个年龄组(每 组 100 位) 的正常人群后提出正常值和随年龄变化的正常值,又名年龄修正 Constant 评分。同时观 察了大量的不同年龄组肩部骨折和脱位,以及肩袖疾病的功能参数。该系统是一个简单的百分制系统, 不需要换算。主观和客观成分的比例是 35/ 65 。其中疼痛 15 分,日常活动 20 分,肩关 节活动范围 40 分,力量测试 25 分。该系统被定为欧洲肩关节协会的评分系统。 是目前在全世界使用较为广泛的肩关节功能评分分。该评分满分 100 分, 分别由疼痛( 15 分) 、肌力 ( 25 分) 、功能活动( 20 分) 及肩关节活动度( 40 分) 四个子量表组成。分数越高表明肩关节功能 越好。其中客观评价指标包括肩关节活动度和肌力( 共 65 分) , 主观评价指标包括疼痛和功能活动 ( 共 35 分) 。 Jennifer 和 Timothy 认为 CMS 评分存在以下不足: ( 1) 疼痛量表只是简单用等级表示, 不能够全面反应患者的疼痛状况。( 2) 功能活动量表不够具体, 只是简单地按照活动平面来划分, 比 较抽象, 患者不易理解。( 3) 肌力量表忽视了成年男性、妇女、老年人的个体差异, 因而导致不同人 群得分有较大差别。Patel 等在随访关节镜治疗肩峰下减压的病例时, 将 CMS 评分去除肌力量表, 调 整为总分 75 分的评分, 被称为调整的 CMS 评分( adjusted Constant-Murley score) 或缩减的 CMS 评分( abbreviated Constant-Murley score) , 这样可以避免因肌力评分引起的年龄及性别差异, 为多 数研究者所认同。 美国肩与肘协会评分系统(American Shoulder and ElbowSurgeons’Form ,ASES) :该系统是 1993 年 美国肩与肘协会研究通过的肩关节功能评价标准。该系统是一个需要换算的百分制系统,病人评估部 分的疼痛(占 50 %) 和累计日常活动 (50 %) 构成计分部分。病人自己评估部分有疼痛,稳定性,日常 活动;医生评估部分有活动度,体征,力量测试,和稳定性。该系统是基于 Neer 的工作发展的。历史上曾有过两个版本: 早期评分方法是基于患者和医生主客观综合评价; 目前评分方法采用基于患者的主观 评分, 包括疼痛( 50%) 和生活功能( 50%) 两部分, 满分 100 分, 分数越高表示肩关节功能越好。 疼 痛量表采用 VAS 的方式评价。 生活功能量表概括了 10 个日常生活中的活动项目, 包括穿衣服、 梳头、 如厕等。Placzek 等通过统计分析发现 ASES 评分与年龄相关性低,可信度较高。 American Shoulder and Elbow Surgeons Scale 美国肩肘外科评分 评 分 疼痛 (占总分的 36%) 无 5 轻度 4 一般活动后 3 中度 2 重度 1 完全残废 0 稳定 (占总分的 36%) 正常 5 恐惧感 4 很少半脱位 3 复发性半脱位 2 复发性脱位 1 完全脱位状态 0 功能 (占总分的 28%) 正常 4 轻微受限 3 行动不便 2 需他人帮助 1 丧失功能 0 摘自： Richards RR, An K-N， Bigliani LU， al. A standardized method for the assessment of shoulder et function. J Bone Joint Surg(Am), -352. 牛津大学肩关节评分 牛津大学肩关节评分(Oxford shoulder score, OSS) , 由 12 个问题组成问卷, 包括疼痛( 1~4 题) 及 功能活动( 5~12 题)等内容。每个问题有 5 个备选答案, 情况最好为 1 分, 最差为 5 分, 总分 12～ 60 分, 分数越高肩关节功能越差。Dawson 等经过长期随访发现, 与其他评分比较 OSS 评分有较好 的可信度和敏感度。 简明肩关节功能测试 简明肩关节功能测试( simple shoulder test, SST), 由 12 个问题组成患者主观评分问卷, 内容包括疼 痛和功能活动,每题只需要选择回答“是”还是“否”, 回答“是”的为 1 分, “否”的为 0 分, 总分 12 分, 分数越高表示肩关节功能越好。 由于该评分系统简易、便捷, 所以目前应用较多。但 Roddey 等对 192 例肩关节疾病患者分别进行 SST 评分、 美国加州大学肩关节评分(UCLA) 、 SPADI 评分, 比较分析后认为 SST 评分的可信度不高。 加州大学肩关节评分系统(University of California at LosAngeles ,UCLA scoring system) :UCLA 有两 个评分系统, 一个是 Ellman 用于肩袖损伤修复的终检结果(endresult) 评分。 总分为 35 分,疼痛 10 分,功能 10 分, 主动前屈活动度 5 分,前屈力量测试 5 分,和病人满意度 5 分。可以分为 3 个级别,优(34～35) ,良 (29～33) ,差( & 29) 。其中疼痛、功能活动及满意度由患者主观评价, 前屈活动度和肌力由医生体检 来客观评价。 另一个是用于肩关节置换的结果评定,合并了活动度和力量测试,去掉了病人满意度一项。 但是人们更愿意使用 Ellman 的方法。 Placzek 等通过相关系数统计分析发现 UCLA 评分的各子量表之间相关性低, 能较好地避免重复评 价。但 UCLA 评分存在以下问题: ( 1) 量表中增加了患者服用止痛药种类及程度的内容, 容易与患者 实际情况不符, 影响评分的效度; ( 2) 功能活动仅笼统地分成几个等级,评定时患者难以选择; ( 3) 肌 力和活动度仅测量肩关节前屈活动, 不能代表整个肩关节的情况; ( 4) 满意度仅分为满意与不满意两 类, 较难反应真实情况。 Wolfgang 评分系统:这是一个最早的肩关节评分系统,比 Rowe 的评分系统早 4 年。 分疼痛,活动度(外 展) ,力量,功能,满意度,共 5 项。 4 项各分 5 级(0～4) ,满意度一项分两级分别为 1 和- 1 ,满意加 1 前 分,不满意减 1 分。这是一个唯一有 减分的系统。也是首次使用病人满意度的系统。 用于特殊疾病(Disease specific) 的肩关节功能评估系统。 这类评估系统着重于某种或某类疾病的功能评估。这类系统也分为问卷形式和综合评估形式两类。 问卷类 关节炎评分系统: 此类系统是用 来评估关 节 炎病人的生活 质量的。 常 用的有关节炎 等级测量 尺 度( The Arthritis ImpactMeasurement Scales , AIMS) , 关节炎等级测量尺度 2( The Arthritis Impact Measurement Scales2,AIMS2) , 健 康 评 估 问 卷 (Health Assessment Questionnaire ,HAQ) , 西 安 大 略 和 麦 柯 玛 斯 特 大 学 骨 关 节 炎 指 数 ( The Western Ontario and McMasterUniversities Osteoarthritis Index ,WOMAC) 。 肩部手术评分系统(Shoulder Surgery Scoring System) : 该问卷由 Dawson 等人于 1996 年发表,用于除肩部不稳定以外的疾病。问卷由 12 个问题组成,每个 问题有 5 个级别的答案,总分为 12 (最好) 至 60 分(最差) 。 肩部不稳定评分系统: Dawson 等于 1999 年又发表了肩部不稳定的评分系统(Assessment of Shoulder Instability) 。同样 是 12 个问题,每个问题有 5 个级别的答案,总分 12～60 分。 Kirkley 等也发表了用于肩关节不稳的问卷式评分系统。该问卷共 21 个问题,涉及症状,对运动和工作的影响,对生活方式的影响,以及情绪的影响。该问卷着重于肩部疾病对生活质量的影响。 用于特殊疾病的综合评估系统 Rowe 氏评分系统(Rowes’Rating System for Bankart Repair) 。Rowe 于 1978 年报道 Bankart 手术的远期效果时, 使用了功能评价系统。Rowe 等制定了一个用于评价 Bankart 损伤后修复的肩关节评分表, 被称为 Rowe 评分, 满分 100 分, 主要用于评价肩关节不稳, 分数越高表明肩关节功能越好。由于大部分肩 关节不稳的患者疼痛情况及关节活动度相对正常,所以该系统将评分重点放在肩关节不稳上, 故 Rowe 评分中肩关节稳定性的量表占 50 分, 而关节活动度和功能活动分别占 20 分和 30 分。肩关节稳定 性和活动度由医生体检客观评价, 功能活动由患者主观评定。在 Rowe 评分系统中, 功能活动量表不 同等级之间相差分数不等, 故缺乏客观依据。关节活动度量表以百分比来评定, 故对活动受限的百分 比难以计算。稳定性 50 分,活动度 20 分,功能 30 分,共 100 分。可分为优(100～90 分) ,良(89～75 分) ,一般(74～51 分) ,差( ≤50 分) 。该系统稳定性占 50 %的比重,没有日常活动,睡眠及疼痛的记 录。 牛津大学肩关节不稳评分 牛津大学肩关节不稳评分(Oxford shoulder instabilityscore, OSIS) , 采用问卷形式, 从疼痛、功能活 动及自我感觉等方面进行评价。并按照时间从最近 6 个月( 1 题) 、最近 3 个月( 2~7 题) 和最近 4 周( 8~12 题) 来分类。Dawson 等认为 常规体检难以评定不稳的程度, 问卷方式可以使评分具有更高的可信度和准确性, 容易被患者接受, 便于随访。通过统计学分析显示 OSIS 评分有较好的敏感度和可信度。 3.西安大略肩关节不稳指数 西安大略肩关节不稳指数( the western ontario shoulderinstability index, WOSI) , 是 Kirkley 等在 1998 年按照 Juniper 等[17]九步法制定评分系统而制定的评价肩关节不稳的评分分( abbreviated Constant-Murley score) , 这样可以避免因肌力评分引起的年龄及性别差异, 为多数研究者所认同。 此 后 Lo 等又先后于 2001 年发表了西安大略肩关节炎评分指数( the western ontario osteoarthritis of the shoulderindex, WOOS)以及 2003 年发表了西安大略肩袖疾病评分指数( the western ontario rotator cuff index, WORC)。这三个评分系统在制定方法及形式上相似。WOSI 评分系统采用患者自 评的问卷方式, 由 21 个问题组成, 分四部分, 分别包括身体症状、工作娱乐、生活方式、情绪满意 度。均采用 VAS 方式评价, 每题 100 分, 总分 2100 分, 分数越高表示肩关节功能越差, 0 分表示正 常。Kirkley 等测试认为 WOSI 评分具有较高的可信度和敏感度。 纽约特种外科医院肩关节系统( Hospital for SpecialSurgery Shoulder Rating Score Sheet) 。由 Altchek 及同事们首次用于关节镜下肩峰成形术的功能评价。其中疼痛 30 分,功能受限 28 分,压痛 5 分,撞击征 32 分,活动度 5 分。该系统给疼痛和撞击 62 %的权重,显示了对撞击损伤的特别关注。 另外,美国骨科医师学会(AAOS ,American Academic ofOrthopaedic Association) 还制定了上肢功能 的评定系统。 用于整个上肢从手到肩的综合功能评定。 美国的肩与肘(ASES) 研究协会在经历了 3 年的研究和讨论后发表了“标准的方法( standardized method) ” ,采用了病人评估和医生评估两部分。 但是,分数记录办法显得很不成熟,只记录疼痛(50 %) 和日常活动(50 %) 。其他如病人感觉的不稳定,医生检查的关节活动度,体征,力量测试,稳定性检查均 没有包括到计分系统中。现有肩关节功能评价系统存在的主要问题 ( 一) 评分系统全面性与可操作性存在矛盾: 完善的评分系统, 应尽可能地详细、客观, 以求全面反 应整个肩关节功能情况, 同时又要包括患者主观评价内容。但这样的评分系统难免包含过多的评测项 目, 使得整个评分工作过于复杂、可操作性差( 如 CMS 评分) 。而简单的纯问卷式评分系统, 操作方 便, 但却无法全面地评价肩关节功能, 获得客观数据。如何权衡评分系统的全面性和使用中的可操作 性, 是制定评分系统的重要问题。 ( 二) 主观评价与客观评价存在矛盾: 医生往往从临床体检出发评价肩关节功能状态, 从关节活动 度、稳定性等方面比较治疗及康复情况, 有时会忽略患者主观感受。而患者关注的是症状( 如疼痛、 功能障碍) 是否得到改善。例如, 1 例肩 关节习惯性脱位的患者术后肩关节活动度, 特别是肩关节外展和外旋功能评分较术前下降了许多, 但 患者对治疗却很满意, 因为肩关节不稳得到了纠正。基于患者的主观问卷式评分虽然简单明了, 使用 方便, 易于随访, 但一些完全采用 VAS 方式的评分, 易受患者的主观影响( 如 SPADI、WOSI 评分) 。如何分配评分系统中患者主观评 价与医生客观评价的权重, 是评分合理性的关键。 ( 三) 全面评价和专项评价存在矛盾: 目前, 肩关节评分系统既包括全面评价整个肩关节功能的评分 ( 如 CMS 评分) , 又包括针对某种疾病的评分( 如 Rowe 评分) 。 全面评分系统在评价某些疾病时临 床意义不大。例如, CMS 评分中肩 关节活动度及肌力的评分占 60%, 而这些指标对于肩关节不稳患者评价一般得分均较高且比较接近, 难有统计学差异,效度和敏感度不佳。专项评分系统对针对性疾病以外的疾患及全面的功能评价效果 不理想, 如 Dawson 等认为 OSIS 评分虽然简便, 易被接受, 但该评分仅针对肩关节不稳这一特殊的疾病。因此, 作者认为 OSIS 评分 可作为全面评分系统的补充, 但无法替代。 根据病种选择评分系统势必增加麻烦,是否需要制定专项评 分系统, 或者如何与全面评分系统结 合, 值得商榷。 ( 四) 统一标准和个体差异之间存在矛盾: Placzek 等研究发现许多评分系统具有年龄相关性, 不同 年龄组之间评分结果差异较大( 如 CMS 评分) 。此外, 对于经常运动的人, 特别是专业运动员, 对肩 关节活动及功能要求较高, 当他们的 治疗效果与普通人相同时却不能让他们感到满意; 而对于活动要求小的老年人结果相反。针对这样的 情况, 一些评分制定者考虑到不同患者的实际感受, 加入患者对于治疗满意度的评价( 如 UCLA 评 分) 。因此, 如何兼顾个体差异, 亦是评分系统中需要考虑的问题。 ( 五) 制定评分系统采用的模式不统一、相关性差: 不同的评分系统分制不统一, 如 UCLA 35 分制、 WOSI 2100 分制、CMS 和 ASES 等为 100 分制, 不同的分制造成评分系统之间难以相互参考。 有些 评分系统得分高的表示功能良好, 得分 低的表示功能差, 而有些评分系统则正好相反。 合理的评分系统需要满足的条件: 通常我们认为一个理想的评分系统一般符合以下三个特征: 可信度 ( reliability)、效度( validity) 、敏感度( responsiveness) 。可信度包含诸如可复制性、可重复性、精 确性等多方面的意思, 是指评分系统 在评价同一类患者和同一类疾病时, 评价的结果应该一致,不应存在明显的统计学差异, 测试的重复 性好。效度是指组成评分系统所反应的状况能否符合客观真实情况。敏感度即评分系统检测变化的能 力, 当有重要的临床变化发生时, 评 分结果能够有所反应。 ( 三)Guyatt 九 CWVCnR 步法: 鉴于现有肩关节评分系统存在的不足, Juniper 等九步法制定功能评 分可能对肩关节评分的制定有一定借鉴作用。WOSI 评分系统即为应用 Guyatt 法的一个实例。首先是评分的制定: ( 1) 确定评分的目的, 即评分对象、关注事项; ( 2) 从现有的评分系统及临床实际中 提炼出相关评价项目和指标; ( 3) 初步筛选评分项目指标; ( 4) 制定适于随访使用的问卷等形式, 确 定评分的意义及其评价。其次是评分的测试评价: ( 1) 选定合适的人群进行预评分; ( 2) 分别从可信度、 敏感度及效度对预评分进行统计学分析; ( 3)从预评分和统计分析中进行改进, 例如评 分变化的差异与临床意义是否关联等。 目前, 我国尚未有属于自己的肩关节评分系统, 研究者多采用欧洲的 CMS 评分或者美国的 ASES、 UCLA 评分。 肩关节疾患治疗成绩判定标准 指标 分数 1 疼痛（30 分） 1.无 30 2.压痛或仅在运动、重体力劳动时出现疼痛 25 3.日常生活轻微疼痛 20-15 4.中等程度可以忍受的疼痛（使用镇痛剂，有时夜间痛） 10 5.高度疼痛（活动受限，夜间经常 痛） 5 6.因为疼痛而完全不能活动 0 2 功能 (20 分) 1. 综合功能（10 分） ： 1 外展肌力的强度 正常 5 优 4 良 3 可 2 差 1 零 0 2 耐久力： （在肘伸展位内旋位，举起 1KG 哑铃保持水平的时间） 10 秒以上 5 3 秒以上 3 2 秒以上 1 不能 0 2. 日常生活动作（10 分） ： 梳头 1 系带子 1 手摸嘴 1 睡眠时压着患处 1 取上衣侧面口袋的东西 1 用手摸对侧眼 1 能关或拉开门 1 用手取头上的东西 1 能大小便 1 穿上衣 1 （如果有其他不能做的动作各减 1 分） 3. 活动度（主动运动，坐位进行） （30 分）1.上举（15 分） ： 150 度以上 15 120 度以上 12 90 度以上 9 60 度以上 6 30 度以上 3 0度 0 2.外旋（9 分）: 60 度以上 9 30 度以上 6 0 度以上 3 -20 度以上 1 -20 度以下 0 3.内旋（6 分） Th12 以上 6 L5 以上 4 臀部 2 其余以下 0 4. X 线评价（5 分） 正常 5 中度变化或半脱位 3 重度变化或脱位 1 5. 关节稳定性（15 分） 正常 15 轻度不稳定或有要脱臼的不稳定感 10 重度不稳定或既往有半脱位状态 5 既往有脱臼 0 肩关节功能评定试用标准 (1)评分标准 肩关节功能评定试用标准 分数 肩外展 肌力 肩外旋 4分 ＞90° ≥M4 ＞30° 0～10° ＜0° 良 7 ～ 9分 3 分 60～90° ≥M3 10～90° 2 分 30～60° ≥M2 1分 ＜30° ＜M2 10 ～ 12 分 6分 差 (2)综合评价 分级： 优 可 4 ～ 3 分以下肱骨近端骨折分类补遗 肱骨近端骨折提出的分类方法很多。有按骨折的解剖部位、损伤的机制、骨折块的数目以及接触面的 大小，骨折块的血循环情况等分类系统。 Kocher（1896 年）提出按解剖部位分为解剖颈、结节部位、外科颈骨折等。但没考虑骨折移位程度的大小以及骨折数目的因素。因此造成诊断上的混乱和治疗上的困难。 Watson－Jones 根据外伤机制分为内收型及外展型骨折。因为肱骨近端均有向前成角畸形，当肩内旋 时表现为外展型损伤，而肩外旋时又表现为内收型损伤。因此分类标准不够严格准确，容易对治疗形 成错误引导。 Codman（1934 年）提出将肱骨上端分为四部分骨折块的概念。大致按骨骺的闭合线将肱骨上端分为 解剖头、大结节、小结节和肱骨干骺端四部分。所有不同类型的骨折是上述四部分骨块不同组合的结 果。Codman 分为四部分骨折块的概念为目前国际通用的 Neer 分类系统奠定了基础。 当今国际上广泛采用的分类方法有 Neer 分类系统和 AO 分类。 前面已经详细介绍了 Neer 分类 Neer 分类方法考虑到骨折的部位和骨折的数目。但分类的主要依据是骨折移位的程度－即以移位大 于 1cm 或成角畸形大于 45°为标准进行分类。 Neer 对肱骨近端骨折脱位的诊断有明确、严格的定义。真正的骨折脱位是骨折伴有肱骨头脱出盂肱 关节，而不能将肱骨近端骨折时伴有的肱骨头向下半脱位（关节内）或肱骨头的旋转移位混为一谈。 根据脱位的方向可分为前脱位、后脱位。根据骨折移位的数目可分为二部分骨折脱位、三部分骨折脱 位玫四部分骨折脱位。 肱骨头的劈裂骨折和关节面嵌压骨折是特殊类型的肱骨上端骨折。头劈裂型骨折是 Bigliani 对 Neer 分型的补充, 肱骨头部关节面粉碎, X 线片上有双线征提示关节损伤非常严重。 骨折脱位时, 关节面骨 折块从肩关节盂中脱出, 常向前下方移位, 邻近臂丛神经和腋动脉, 血管神经的损伤及肱骨头坏死机 率大大增加。 Jakob 等提出另一个重要概念并逐渐得到其他学者的承认, 即肱骨头的外翻压缩畸形。这种情况很常 见, 肱骨头下方松质骨压缩造成外翻畸形, 大结节向后上方移位。这种压缩必须给予纠正, 否则头干 关系不能恢复, 大结节复位不充分。 根据肱骨头关节面嵌压的范围大小可分为小于 20%、 20%－45% 和大于 45%三种。肱骨头劈裂骨折可参照上述标准分类。肘关节部分： 肱骨外髁骨折 儿童肘部骨折中较常见。实际是外髁骨骺分离。其发生率仅次于肱骨髁上骨折。 多由间接复合外力造成当儿童撞倒时手掌着地，前臂多处于旋前，肘关节稍屈曲位，大部分外力沿桡 骨传至桡骨头，再撞击肱骨外髁骨折而发生骨折。同时多合并肘外翻应力，伸肌牵拉等因素而形成骨 折，骨折线由外髁上部斜向下内达滑车桡侧部，骨块常包括桡侧干骺端骨片，肱骨小头骨骺和滑车桡 侧部分，可因外力方向、前臂旋转及内收牵拉，而产生不同的类型。 一般分为 3 型。北京积水潭医院根据病理变化分为 4 型。 Ⅰ型：无移位骨折型。骨膜未撕裂，X 线片可见到干骺端有骨折线。 Ⅱ型：侧方移位型。骨块向侧方、前方或后方移位。骨折端间隙增大轻度移位者，骨膜部分撕裂，重度移位者，完全撕裂，复位后骨块不稳定，在固定中可发生再移位。 Ⅲ型：旋转移位型。骨折块向侧方、前方或后方移位。并旋转移位。由于局部伸筋膜骨膜完全断裂， 加之前臂伸肌的牵拉，故骨折块纵轴向外旋转移位可达 90°～180°。在横轴上也可发生向前或向后 的不同程度的旋转。肱尺关节无变化。 Ⅳ型：骨折脱位型。骨折块可侧方移位、旋转移位，同时肘关节可向桡侧、尺侧及后方脱位。关节囊 及侧副韧带撕裂，肘部软组织损伤严重。此型骨折并不少见。Hardacre 报告 46 例移位型骨折，合并 肘关节脱位者 9 例，约占 20%。因肘部软组织损伤严重，治疗较其他三型困难，预后亦较其他三型 差。故北京积水潭医院将此类骨折称为骨折脱位型，以引起重视 肱骨内上髁骨折 多见于青少年，约占肘关节骨折的 10%，仅次于肱骨髁上骨折与肱骨外髁骨折，占肘部损伤的第三 位。 当肘关节伸直位摔倒时手部撑地，上肢处于外展位，外翻应力使肘关节外翻，同时前臂屈肌群猛然收 缩，将内上髁撕脱，内上髁是一个闭合比较晚的骨骺，在未闭合以前骺线本身就是潜在的弱点。故可 使发生骨骺分离，牵拉向下向前，并旋转移位。同时肘关节内侧间隙暂时被拉开，或发生肘关节后外 侧脱位，撕脱的内上髁(骨骺)，被夹在关节内，根据损伤的严重程度，可分为 4 度。 Ⅰ°损伤：仅有骨折或骨骺分离，移位甚微。 Ⅱ°损伤：骨块向下有移位，并向前旋转移位，可达关节水平。 Ⅲ°损伤：骨折块嵌夹在关节内，并有肘关节半脱位。 Ⅳ°损伤：肘关节后脱位或后外侧脱位，骨块夹在关节内。 肱骨髁上骨折 1． 按受伤机制分类 可分为伸直型：最多见，占 90％以上。跌倒时有肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂 传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前 下斜向后上方。 骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。 骨折时， 肱骨下端除接受前后暴力外， 还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型 1．尺偏型 骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定 塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即 使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。 2．桡偏型 与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂， 骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可 形成肘内翻畸形。 屈曲型：较少见。肘并节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前 移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。 粉碎型 多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。 。 2． 按骨折移位程度分类（Gartland 分型） 1959 年 Gartland 把伸直型骨折分为三型： I 型：骨折无移位 II 型：骨折远折段后倾，或同时有横向移位，后侧骨皮质仍完整 III 型：骨折断端完全移位，骨皮质无接触1988 年 Pirone 等对此分类略加修改，把 II 型骨折分为两个亚型，即： IIIa 型：骨折单纯远折段后倾，后侧骨皮质完整 IIIb 型：骨折横向移位，或兼远折段倾斜，断端仍有接触 1994 年，Mcintyre 对传统的三型分类再做补充，每一型都分为两个亚型。 Mcintyre 肱骨髁上骨折分类表 类型 移位 骨折远段倾斜（伸直型） Ia 无移位 后倾＜5 o Ib 无移位 后倾≤15-20 o，内（外）侧间隙≤1 mm IIa 移位 0-2mm 后倾≤15-20 o，或内（外）外皮质压缩或骨折间隙＞1 mm IIb 移位 2-15mm，断端有接触 不同程度倾斜 IIIa 断端无接触，重叠≤20mm 或旋转移位＞15mm，断端尚有接触 不同程度倾斜 IIIb 断端距离很大或重叠＞20mm，或旋转移位＞15mm，断端无接触 不同程度倾斜 肱骨外髁骨折 1. 依其病理变化分为四型（北京积水潭医院、骨与关节损伤的分型） I 型：无移位型 骨折处呈裂纹壮，两骨折端有接触，局部的伸肌筋膜、骨膜未撕裂 II 型：侧方移位型 骨折块向侧方，前方或后方移位，骨折端间隙增大，轻度移位者伸肌筋膜、骨膜 部分撕裂，重度移位者可完全撕裂，复位后骨折块不稳定，在固定中可发生再次移位。 III 型：旋转移位型 骨折块向侧方、前方或后方移位，并有旋转移位。由于局部伸肌筋膜、骨膜完全 撕裂，加之前臂伸肌的牵拉，故骨折块发生纵轴的向外旋转可达 90 o-180 o，在横轴上也可发生向前 或向后的不同程度旋转，肱尺关节无变化。 IV 型：骨折脱位型 骨折块可侧方移位、旋转移位，同时肘关节可向桡侧、尺侧及后方脱位。关节囊 及侧副韧带撕裂，肘部软组织损伤严重。 2． 《中医病症诊断疗效标准》的分型（对手法整复更具指导意义） I 型：无移位 II 型：轻度移位，肱桡关节解剖关节良好 III 型：倾斜移位，肱桡关节倾斜 IV 型：前移翻转型和后移翻转型 3． 《实用骨科学》将其分为四度 Ⅰo：骨折无移位 Ⅱo：骨折块向外后侧移位，但不旋转 IIIo ：外髁骨折块向外侧同时向后下翻转移位，严重者向后及向外各翻转 90 o ，甚至 180 o IVo：肱骨外髁骨折伴尺桡骨近端向后、外侧脱位，但骨折块保留在桡骨头上面不旋转 肱骨内上髁骨折 根据肱骨内上髁骨折块的移位程度，分为四度： Ⅰo：内上髁骨折块轻度分离或旋转移位 Ⅱo：撕脱的内上髁骨块向下、向前旋转移位，可达肘关节间隙水平 IIIo ：撕脱的骨块嵌夹在内侧关节间隙，实际上肘关节处于半脱位状态 IVo：伴肘关节向后或向外后侧脱位 对Ⅰ、Ⅱ度新鲜损伤，应尽量争取保守治疗，争取解剖复位；III、IV 度损伤时已存在肘关节不稳定 因素，应当采取手术切开复位内固定 肱骨内髁骨折1． 《骨与关节损伤》将其分为三型： I 型：骨折无移位，骨折自滑车关节面斜形向内上方，至内上髁上方 II 型：骨折块轻度向尺侧或内上方移位，但无旋转 III 型：骨折块明显旋转移位，常见冠状面旋转，也可同时伴矢状面旋转，结果骨折面向后，滑车关 节面向前。尺骨可随骨折块向尺侧移位，特别是见于骨折始自肱骨小头滑车切迹的 I 型损伤，肘关节 半脱位尤为明显。 肱骨髁间骨折 1． 按受伤机制分为伸直型和屈曲型 伸直型：跌倒时，肘关节处于伸直位，手掌和人体重力向上、下传导并集中在肱骨髁部，暴力作用于 尺骨，向上撞击使肱骨内、外髁分裂，向两侧分离。骨折近端向前移位，远端分裂为两块或多块并向 后方移位。 屈曲型：肘关节在屈曲位时直接撞击地面，也可能由于尺骨鹰嘴向上撞击所致。尺骨断面呈三角型， 当暴力传导至该部时，尺骨鹰嘴犹如楔子撞击内外髁间的滑车沟，致两髁间分离移位，而肱骨下端向 后移位。 此骨折， 按其骨折线可分为 V 型、 形和 Y 型， T 有时肱骨髁不部可分裂为三块以上， 即属粉碎性骨折。 2． Riseborough 根据骨折移位程度分为四度： Ⅰo：骨折无移位或轻度移位，关节面保持平整。 Ⅱo：骨折块有移位，但两髁无分离及旋转，关节面也基本平整。 IIIo ：骨折块有分离并有旋转移位，关节面破坏。 IVo：肱骨髁部粉碎成三块以上，关节面破坏严重。 肱骨小头骨折（Kocher 骨折）根据 Mehdian 分型标准, 共分为四型 根据损伤程度及骨折所波及的范围，可分为三种类型（见《骨与关节损伤》： ） I 型（Hahn-Steinthal 型） ：骨折发生在肱骨小头基底部，骨折线在冠状面上，骨折块包括肱骨小头大 部分的骨质，也可以包括邻近的部分滑车边缘关节面。 II 型（Kocher-Lorenz 型） ：骨折块涉及冠状面的关节面，其附着的骨质很少。 III 型（Broberg-Morrey 型） ：肱骨小头冠状面软骨挫伤。 Ⅳ型: 肱骨小头剪切骨折, 同时累及肱骨滑车外侧缘及外侧半, 该型骨折常伴有肘关节潜在不稳,。 其特点是骨折块本身包含有肱骨小头及全部滑车的前半部，即滑车也在冠状面上发生骨折。这可能是 肱骨小头被桡骨头撞击发生骨折移位，同时损伤范围更广泛造成的；也可能是在外翻应力作用下，尺 骨冠状突对滑车内嵴的挤压所致。将此种类型称为肱骨小头- 滑车型骨折。根据小头与滑车的关系又 将其分为 3 型： ① 完整型：肱骨小头和滑车没有分离，小头在上方，滑车在下方。 ② 上下分离型：肱骨小头和滑车呈上下分离状态，小头在上方，滑车在下方。 ③ 水平分离型：肱骨小头和滑车骨块呈内外分离。 尺骨鹰嘴骨折 Delee 分型（见《骨与关节损伤） ） I 型：Ia—撕脱骨折，关节内；Ib—撕脱骨折，关节外 II 型：横形或斜形骨折 III 型：粉碎性骨折 IV 型：靠近冠状突水平的骨折，常造成前脱位 桡骨小头骨折Mason 把单纯桡骨小头骨折分为三型： I 型：骨折无移位 II 型：骨折有分离移位。骨折块有大小，有时小骨折块嵌如关节间隙或游离于肱桡关节外侧缘。 III 型：桡骨头粉碎性骨折。桡骨头呈粉碎状，移位或无移位 孟氏骨折（Monteggia 骨折） 1．1967 年 Bado 将其归纳为四型： I 型(前侧型或伸展型)：为尺骨任何水平骨折，向掌侧成角，并合并桡骨头前脱位。跌倒时，肘关节 处于伸直位，前臂旋后位。 II 型（后侧型或屈曲型） ：为尺骨干骨折，向背侧成角，并合并桡骨头后脱位。跌倒时，肘关节处于 微屈位，前臂旋前位。 III 型（外侧型或内收型） ：为尺骨近侧干骺端骨折，合并桡骨头的外侧或前侧脱位，仅见 于儿童。 跌倒时，肘关节处于伸直位，前臂旋前位，由于上下外力传导至肘部，在肘内侧向外侧作用，致尺骨 鹰嘴发生骨折并向桡册侧成角移位，同时，引起桡骨头向外侧脱位，该型尺骨骨折多且纵行劈裂，褶 皱或横形劈裂，骨折移位不明显，容易漏诊。 IV 型（特殊型） ：桡骨小头前脱位，桡骨近 1/3 骨折，尺骨任何水平的骨折。 2 孟氏骨折的常见并发症 ①桡神经损伤，多数在桡骨小头复位后可自行恢复。 ②尺骨干上中 1/3 交界处骨折容易发生延迟愈合或不愈合 ③尺骨干骨折畸形愈合，从而倒致桡骨小头容易再脱位。 ④桡骨小头周围的血肿容易发生骨化性肌炎。 3．桡骨小头是否有脱位的判断： 正常条件下，桡骨小头纵轴沿伸线通过肱骨小头中央，否则即表示有脱位。 盖氏骨折（Galeazzi 骨折，Compbell 称之为“必须骨折” ） 按照骨折的稳定程度及移位方向，临床上可分为三类： 1． 稳定型 桡骨远端青枝骨折合并尺骨小头骨骺分离，均为儿童，此型损伤较轻，易于整复。 2． 不稳定型 桡骨下 1/3 骨折，骨折可为横型、短斜形、斜形。短缩移位明显，下尺桡关节脱位明显。多为跌倒时 手掌撑地致伤， 前臂旋前位致伤时桡骨远折段向背侧移位， 前臂旋后位致伤时桡骨远折段向掌侧移位， 临床上以掌侧移位者多见。此型损伤较重，下尺桡关节掌背侧韧带、三角纤维软骨盘多已断裂，骨间 膜亦有一定的损伤。 3． 特殊型 尺桡骨干双骨折伴下尺桡关节脱位。 多为机器绞轧伤所致， 损伤重， 此时除下尺桡关节掌、 背侧韧带， 三角纤维软骨盘多断裂外，骨间膜多有严重损伤。 肘关节尺骨冠状突骨折的分型: Regan 在 1984 年提出肘关节尺骨冠状突骨折的分型:1 型骨折：冠状突尖小骨片骨折，骨块常游离于 关节腔内或附着于关节囊壁上。2 型骨折：50％冠状突骨折，伴肘关节不稳定。3 型骨折：冠状突基 底部骨折，如有移位常伴肘关节后脱位。 肘关节功能恢复评定标准：优：肘关节屈伸受限 10° 以 内，肘内翻 5° 以内；良：肘关节屈伸受限 10°～20°，肘内翻 6°～10° ；尚可：肘关节屈伸 受限 21°～30° ,肘内翻受限 11°～15° ；差：肘关节屈伸受限＞30°，肘内翻＞15° 。 据徐易京等报道分类方法：做如下分型：I 型，冠状突顶部的小块撕脱骨折；II 型，单一或多个粉碎 的骨块， 骨折部分不超过冠状突的 50%； 型， III 单一或多个粉碎的骨块， 骨折部分超过冠状突的 50%。X 线及临床评估，包括：患肢疼痛程度、肘关节活动范围、肘关节稳定性、肌力及患者最终满意度。 疼痛依次分为无、 轻、 中、 重； 肘关节活动范围分为优(&120°)、 良(90°－120°)、 中(60°－89°)、 差(&60°)；肘关节稳定性指在肘伸直位时与健侧对比，测量肘关节的内外翻角度，分为优(与健侧相 同)、良(较健侧的内外翻活动度加大，&5°)、差(较健侧的内外翻活动度加大，&5°)；肌力分为优 (5 级)、良(4 级)、可(3 级)、差(&3 级)；满意度以患儿对治疗结果的主观判定为依据。 临床评估结果以百分制表示，包括：肘关节活动范围 40 分，疼痛 30 分，肌力 20 分，肘关节稳定性 10 分 肘关节 HHS 评分
10:48 HHS 评分: 疼痛（30 分） 无 30 分 曲肘时关节无疼痛 15 曲肘时关节轻微疼痛 10 分 曲肘时关节中度疼痛， 5 分 曲肘时关节严重疼痛 0 分 休息时无疼痛 15 休息时轻微疼痛 10 休息时中度疼痛 5 休息时严重疼痛 0 功能（20）分 A.1.能做曲肘运动 30 分钟 8 2.能做曲肘运动 15 分钟 6 3.能做曲肘运动 5 分钟 4 4.不能做曲肘运动活动 0 B.1.肘关节活动不受限 12 2.娱乐时受限 10 分 3.能做家务 8 分 4.日常生活自理 6 分 病残 0 矢状面活动 7 度折合 1 分 肌肉力量 1.能把 2.3 公斤的物体 90 度 10 2.能把噢.9 公斤的物体 90 度 8 3.不负重做对抗重力 5 4.不能屈肘 0 屈曲挛缩 1.少于 15 度 6 2.15 度-45 度 4 3.45-90 2 4.大于 90 0 伸直挛缩1.135 度的 15 度以内 6 2.小于 125 4 3.小于 100 2 4.&80 0 旋前 1.&90 度 4 2.30 度-60 度 3 3.15-30 2 4.&0 0 旋后 1.&60 度 4 2.45 度-60 度 3 3.15-45 2 4.&0 0 优秀：90－100 良好：80－89 一般：70－79 较差：60－69 最差：小于 60 病人自我报告式 HHS2 评分. 疼痛（最好 50 分） 无或可被忽略 50 分 轻微疼痛，偶然需服止疼药 45 分 中度疼痛，每日需服 F 药 35 分 中度疼痛，休息或夜间痛 15 分 严重疼痛，影响日常生活 0 分 功能（最高 50）分 活动（最高 30 分） 不受限 30 分 轻微受限，但不影响日常生活 25 分 不能举起》4。5KG 物体 20 分 日常生活中度受限 10 分 不能梳头，触摸头部 5 分 不能自己进食 0 分 持久性（最高 8 分） 使用超过 30min 8 分 使用超过 15min 6 分 使用超过 5min 4 分 不能使用肘关节 0 分 整体使用情况（最高 12 分） 使用不受限 12 分 娱乐时受限 10 分 家务及工作受限 8 分 生活自理受限 6 分 不能使用 0 分 优秀：90－100 良好：80－89 一般：70－79 较差：60－69 最差：小于 60Cassebaum 评分系统 定量肘关节的功能活动范围， 优：伸肘 15°，屈肘 130°肘关节无症状 良：伸肘 30°，屈肘 120°肘关节无或有出现症状 可：伸肘 40°，屈肘 90°~120°；肘关节有症状 差：伸肘 40°，屈肘&90°。 桡骨头骨折分类 国内外比较通用的是 1954 年 Mason 提出的分类方法： Ⅰ型：骨折块较小或边缘骨折，无移位或轻微移位， Ⅱ型：边缘骨折，有移位，骨折范围超过桡骨头的 30%， Ⅲ型：桡骨头粉碎性骨折， Ⅳ 型：桡骨头粉碎性骨折合并肘关节后脱位。 Hotchkiss 在 1997 年根据患者的 X 线摄片表现，临床特征以及合并损伤的情况对 Mason 分类进行了 细分改良，使得桡骨头骨折分型更为具体细致： Ⅰ型：桡骨头或桡骨颈的轻度移位骨折；①由于疼痛或肿胀使前臂旋转（旋前/旋后）受限。②骨折 的关节内骨折块移位小于 2 mm。 mm） ；①由于机械性阻挡或关节面对合不佳时活动 Ⅱ型：桡骨头或桡骨颈的移位骨折（移位大于 2受限。②骨折粉碎不严重，可以采取切开复位内固定。③骨折累及的范围超过了桡骨头的边缘。 Ⅲ型：桡骨头或桡骨颈的严重粉碎性骨折；①没有重建桡骨头完整性的可能。②为了恢复肘关节或前 臂的活动范围，需要进行桡骨头切除术。 Ⅳ型：桡骨头粉碎性骨折合并肘关节脱位。 Ⅰ型损伤很少需要手术治疗，Ⅱ型损伤需要慎重考虑，Ⅲ，Ⅳ型损伤则有手术指征。 创伤性腕关节不稳 腕关节是一个链状关节，稳定源于韧带的制约和腕骨间的相互作用，无论是骨折脱位还是韧带断裂均 可导致腕关节不稳。为遵从以往骨折，脱位诊断分类，这里所述的不稳仅指在腕关节损伤早期或晚期 所出现的腕关节骨折成分正常对应关系及运动的改变。它们是一组损伤程度轻于骨折、脱位的腕关节 损伤，X 线表现不如后者显著，常被诊断为关节扭伤，得不到积极的治疗，创伤性腕关节不稳一般分 四种类型。 （一）腕背伸不稳定 正常关节正在中间位时，月骨无论掌屈还是背伸，它与桡骨的半轴线夹角（桡月角）都不应大于 15o， 若月骨背伸超过 20o，表明有腕背伸不稳定。 有移位的舟骨骨折、舟月骨分离是腕骨伸不稳定最常见的原因。构成外侧列腕骨的舟骨在承受纵向负 荷时呈现掌屈，可与月骨和三角骨的骨伸相拮抗，以保持近排腕前的稳定。当舟骨骨形或舟月骨分离 时，舟骨的掌屈力无法传至月骨，失去舟骨掌屈力的束缚，背伸加大超过 20o，侧面观中央列腕骨呈 现 Z 型塌陷。 舟月骨分离，即桡舟头韧带、舟骨骨间韧带和桡舟月韧带断裂，多由腕背伴尺偏和