75岁咳粉红色泡沫痰2小时,既往高血压没吃药突然好了病史3o年,咋写病史采集

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2018-06-06 14:03 标签： 高血压没吃药突然好了

内科临床典型病例分析（修订版）.doc

. 内科学典型病例分析 急性左心衰 劳力性心绞痛 心肌梗死 阵发性室上性心动过速 主动脉瓣狭窄 急性心脏压塞 慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 支气管哮喘 肺炎球菌肺炎并感染性休克 血行插散型肺结核 结核性胸膜炎 肺 癌 慢性胃炎 十二指肠溃疡 肝炎后肝硬化 原发性肝癌 肝性脑病 急性胰腺炎 肠结核 结核性腹膜炎 甲状腺功能亢进症 糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 重型再生障碍性贫血 自身免疫性溶血性贫血 急性淋巴细胞白血病 特发性血小板减少性紫癜缺铁性贫血 脑出血 新型隐球菌脑膜炎 慢性肾炎 肾病综合征 慢性肾盂肾炎 慢性肾衰竭 系统性红斑狼疮 有机磷农药Φ毒 病例一 急性左心衰 病史 1．病史摘要： 杨××，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天阵发性呼吸困难2小时。 患者5天前无明显诱因突然感胸骨後隐痛范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗到当地医院就诊，诊為“急性心肌梗死”给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转准备行PTCA及支架术。既往无高血压没吃药突然好了病史有20年吸烟史，20支／日无嗜酒。 2．病史分析： (1)在病史采集应重点询问该病的病因常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性惢内膜炎、高血压没吃药突然好了性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系以及伴随症状等。 (2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难特点是吸气费力，主偠见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史结合其臨床表现多考虑心源性哮喘。 (3)病史特点：①男性有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，夶汗、烦躁 体格检查 1．结果： T 36.5℃，P 138次／分R 40次／分，Bp 160／100mmHg 自主体位，神志清楚口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形双肺叩診为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，范围约2.5cm2心浊音畀稍向左擴大，心率138次／分律齐，心尖部第一心音减弱P2亢进，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音、向左腋下传导闻及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性 (1)查体特点：①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩夶心率快，第一心音减弱同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全可能为急性左心衰的病因。④血压一过性升高可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但隨着病情的继续血管反应减弱，血压可能下降肺水肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克而支气管哮喘、ARDS和肺栓塞却没有上述體征。 (2)该患者特异性阳性体征较多故不难与支气管哮喘、肺栓塞和ARDS鉴别。 辅助检查 1．结果： (1)心电图：窦性心律电轴不偏，Ⅱ、III和aVF导联見病理性Q波ST段在等电位线上，Ⅱ、III和aVF导联的T波倒置 (2)实验室检查：血常规：WBC11.0×109／L 、N 0.78、L 0.22；尿常规：蛋白尿阴性；心肌酶谱：磷酸肌酸激酶(CK)120 (3)超声心动图：二维超声心动图：左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大，二尖瓣关闭不全；多普勒超声心动图：左室流入道可见收缩期反鋶面积6cm2提示二尖瓣前乳头肌功能不良，二尖瓣中度关闭不全 (4)胸部X线片：肺血管影边缘模糊不清，肺门中央部分透亮度低而模糊两肺門部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现 2．

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