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清创缝合术的手术配合
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清创缝合术的手术配合
关注微信公众号1.298元/1年/1个账号2.主从账号方便管理3.集中开发票，方便报销原告张文斗诉被告万六、王运萍健康权纠纷一案一审民事判决书关联律所：相关法条：湖北省麻城市人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂麻城民一初字第01354号原告张文斗委托代理人张德林，律师。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求；进行和解，申请撤诉、提起反诉或者上诉。被告人万六被告王运萍两被告共同委托代理人李小祥，法律工作者。代理权限：代为收集证据、代写答辩状；参加诉讼，代为调解结案；代为领取法律文书。原告张文斗诉被告万六、王运萍健康权纠纷一案，本院于日立案受理后，依法组成由审判员郭显宏担任审判长，审判员罗立、蔡永光参加的合议庭，于日、日公开开庭进行了审理，原告张文斗及其委托代理人、被告万六、王运萍及其委托代理人均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告张文斗诉称：原告与被告王运萍相识不久后，因王运萍开设知音茶楼资金不足，向原告借款5万元。不到一年，王运萍将其开设的茶楼转让，但是只向原告清偿借款3万元。日，原告与王运萍因下欠2万元还款事项发生吵打过程中，王运萍用摩托车钥匙刺伤原告的右眼，后王运萍将原告送到麻城市人民医院住院治疗，并交纳住院押金700元。在住院期间，王运萍一直在医院护理，并一再承诺会负责到底。住院15天后，原告要求出院。在原告回到武汉当天晚上，眼伤复发，第二天又到爱尔眼科医院住院一个星期。这期间所有费用都是原告自己出的，包括王运萍在麻城市人民医院支付的700元押金原告也还给她了。没想到王运萍自原告回到武汉后，就不接原告的电话，对原告负责到底的承诺和打伤原告眼睛的事实都不认帐了，直到同年的国庆节后，才向原告清偿下欠的2万元借款，但对于打伤原告眼睛的事仍拒不负责。日下午四时许，原告到麻城新东宾馆开房准备休息时偶遇王运萍在此打麻将，王运萍被他人叫离麻将桌后就来找原告要钱，双方为此又发生争吵。这时，王运萍就打电话叫来其哥王俊及其丈夫即被告万六来殴打原告。帮凶到齐后，王运萍就在吧台处拿了一个酒瓶过来，一只手把原告揪着，另只手拿着酒瓶往原告头上砸时，被陈志伟扯住，这时王俊就拿出刀子刺伤了原告左上肩及腰部，其行凶刀子被陈志伟等人夺下后，将其推至门外。万六又拿着一把铁锹准备上来打原告时，被他人扯下楼去，王运萍要逃跑，在二楼处原告将她扯住，她就反抗，原告动手打了她一巴掌并将她扯上三楼。向110报警后，原告和其他人一起下楼到一楼门前时，王俊又拿着一根木棍赶过来打原告，万六就用拳头打原告的头部及眼部，陈志伟和毛世全把他们扯开了。民警过来后发现原告背后及手上满是血，就将原告送往市医院，将这三名行凶者带回了龙池派出所。原告因此住院治疗12天，出院后伤情被鉴定为轻伤二级，伤残程度被评定为十级。事后得知王运萍耳膜穿孔，她指控是原告打的，将原告送上法庭，原告被判处了缓刑。原告出院后伤情被鉴定为轻伤二级，伤残程度被评定为十级。原告据此向公安机关报案后，在万六行政拘留期间，因两被告及其家属威胁鉴定人员，鉴定人员才认为轻伤存在，但不能肯定是王运萍于2013年4月致伤的，还是万六于2014年2月这次打伤的或者是两次共同造成的，鉴定意见存疑，故公安局于日撤销案件，而凶手王俊至今下落不明，仍逍遥法外。第二次打伤原告眼睛起因：2013年初，万六买了一台二手挖机，王运萍要求原告介绍事做。原告就托朋友把她家的挖机介绍到浠水做事。事后不久就发生了打伤原告眼睛的事。2013年腊月原告的朋友让通知被告王运萍到浠水接帐。但原告打她电话一直是通话中，王运萍已将原告的电话设置为黑名单。由于工地是几个老板合伙的，通知两天内结帐，过期不候。帐结完了，合伙人就散伙了。王运萍既不主动跟原告联系，又不接原告电话，自然错过了结帐时期，想自己去接，又没有工时单，老板们也不认她。直到同年的腊月二十八才打原告的电话，要原告给她结帐，还说是原告把她的钱黑了。这不是天大的笑话吗？原告只不过是个介绍人，又不是跟原告做事，原告做了该做的，是两被告自己造成帐没有结回来的，为何要责怪原告？综上所述，被告万六、王运萍虽然不负刑责，但必须承担民事侵权责任，两被告对伤害原告而造成的损失应承担全部赔偿责任。现诉请如下：1、判令两被告赔偿原告医疗费10648.58元、鉴定费3000元、交通费500元、购衣服费用948元、住院伙食补助费50元（15＋12）天=1350元、护理费100元（15＋12）天=2700元、误工费100元（27＋100）天=12700元、营养费15元100=1500元、伤残补助费%=49704元、精神抚慰金3000元，以上合计86050.58元。2、由两被告承担本案诉讼费用。原告张文斗为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：证据一：张文斗的身份证复印件。拟证明：原告的主体适格。证据二：公安机关对张文斗、万六、王运萍所作六份询问笔录复印件及证人罗先同、毛世全、鲍如斗书面证言各一份、原告住所地村委会及邻居共同书面证言一份。拟证明：1、案发经过。2、原告的损害是两被告分两次造成的。证据三：公安机关对王俊、程胜伟、毛世全、郑礼英、郑春红、林国华所作八份询问笔录复印件。拟证明：两被告及王俊殴打原告的经过。证据四：麻医法鉴所（2014）临鉴字第90号鉴定意见书、同济司法鉴定（2014）法医临床L0993号法医学鉴定意见书、黄楚剑（2015）临法鉴字第86号鉴定意见书复印件各一份、对同济司法鉴定（2014）法医临床L0993号法医学鉴定意见书的补充说明复印件一份。拟证明：1、原告的伤情是轻伤二级。2、原告的伤残程度为十级。证据五：医疗费、鉴定费及交通费等发票和住院记录、清单复印件。拟证明1、原告支出医疗费及鉴定费合计13648.58元。2、交通费500元。3、其他物质损失948元。证据六：刑事判决书、行政处罚决定书及撤销案件决定书复印件各一份。拟证明1、在同一案件中，原告承担的刑事及附带民事责任情况。2、在同一案件中本案被告虽不承担刑事责任，但依法应承担民事侵权责任。证据七：证人罗先同、毛世全、鲍如斗当庭证言。其中证人罗先同当庭证言主要内容为：罗先同出具的书面证言内容属实；在2013年4月份（具体日期记不清），在麻城市人民医院旁边的小餐馆吃饭时，罗先同询问张文斗眼睛是怎么回事，王运萍对罗先同说，是她用钥匙不小心打伤的；罗先同不记得当天王运萍是穿什么颜色的衣服。证人毛世全当庭证言的主要内容为：毛世全出具的书面证言内容属实。证人鲍如斗当庭证言的主要内容为：鲍如斗出具的书面证言内容属实；鲍如斗去麻城市人民医院住院部九楼看望张文斗的时候，遇到王运萍，鲍如斗离开病房的时候，王运萍送鲍如斗出来，鲍如斗问王运萍，张文斗的眼睛是怎么造成的？王运萍回答说是她用摩托车钥匙打伤的。拟证明事项同证据二。被告王运萍、万六辩称：一、原告张文斗捏造事实：原告称在日，被告王运萍与他结账发生争吵，王运萍用摩托车钥匙刺伤了原告的右眼，之后，王运萍送他进麻城市人民医院治疗，原告住院15天，被告王运萍陪护15天，这完全是捏造，没有此事。请问，在什么地方发生的？用了多少费用，谁支付的？事隔两年半，原告为什么从未提过？再说，日邀被告万六带上挖机到浠水一工地施工，至4月13日才16天，施工未完，被告万六也没回，万六做了多少工，应得多少钱，王运萍一概不知，被告王运萍怎么会与原告结账呢。没有结账之事就没有纠纷，更没有什么伤害眼睛之事。原告捏造事实，要两被告赔偿，简直是无知可笑。二、关于日下午5时在新东宾馆发生争吵打斗的情况，部分真实，部分不真实。1、发生争吵打斗的源头是原告找到王运萍，其心怀不良动机叫出王运萍。王运萍却提出要工钱的事，原告不叫王运萍出去，这场争吵打斗就不会发生。2、王运萍叫来其丈夫万六、二哥王俊，是叫来和原告谈结账的事，不是来打架的，这才是事实。3、原告说王俊用刀子刺伤了他的左上臂及腰部，这是歪曲了事实。王俊是用木棍戳伤了原告的左上臂，没有用刀子。4、在二楼，原告朝王运萍的左耳猛力地打了一巴掌，嘴里还无休无止地辱骂王运萍，这是事实。5、原告说在一楼门前，万六用拳头打了他的头部和眼部，这是歪曲事实。万六是用巴掌擦了一下原告的左脸，没有伤痕。三、原告的伤情：原告的左上臂有伤，麻城市人民医院法医司法鉴定所鉴定为轻微伤；湖北省同济医学司法鉴定中心对同济（2014）法医临床L993号司法鉴定意见书的补充说明，原告为轻微伤。轻微伤是他左上臂，他的头部、眼部、腰部都没有伤。事实是原告的轻微伤是王俊造成的，和两被告无关，王运萍从来都没有打过原告。四、原告蓄意做假轻伤鉴定最终目的是想栽赃设计陷害诈骗被告的钱，致使被告夫妻在名誉上、精神上、经济上造成巨大伤害。日被告万六被刑事拘留，日被行政拘留10日、处罚款500元。后经核查，麻城市公安局认为不应当追究万六的刑事责任，撤销了案子。日麻城市看守所释放了万六。但原告们夫妻在名誉上、精神上、经济上都受到了原告的侵害。原告依法应向被告夫妻以现金的方式赔偿被告夫妻的名誉损害、精神损害、经济损失共计五万元，恳请法院依法对原告的行为重罚重判。五、造成原告轻微伤，被告夫妻已作了很大的赔偿。日，原告收到王俊预付的医疗费五千元，随后，被告夫妻就付给王俊五千元。轻微伤的医治，根本用不了这五千元。原告还不满足，还想诈钱，真是叫人不可思议。六、原告张文斗出尔反尔，自食其言。日，原告向麻城市人民法院已作出书面保证&保证以后不为这件事找她扯皮，双方在本案中的矛盾全部了结&。原告说的&本案&，是指在新东宾馆双方争吵打斗，双方都有受伤，双方都有赔偿这些事。既然&全部了结&，就不该再次&扯皮&。大人大事，白纸黑字，说话要算数，要尊重自己的人格。七、关于法律依据问题。1、诉讼时效。我国《民法通则》第136条第（一）项规定：&身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年&原告诉称第一次受伤是日，他于日起诉，时隔两年六个月，他无凭无据、捏造事实已不成立。假如他真的受了伤，也大大超过了诉讼时效期间，违背法律规定。原告诉称第二次受伤是日，此案已审理终结，但他于日起诉索赔，时隔一年六个月，已超过法律规定的诉讼时效期间。依据法律规定，原告超过诉讼时效期间的诉求，不受法律保护，法院应裁定不予受理。2、诉讼程序问题。原告的第二次受伤，法院已经刑事附民事审理，两被告赔偿他5000元，他无异议，案子终结。日法院作出了判决书，向双方送达了，双方都签收了，没有异议，双方都未上诉，过了上诉期，判决书上的判决已产生了法律效力。日，张文斗翻悔，嫌赔5000元少，索要86000元，于是向贵院提起普通程序的诉求，这不符合法律规定。我国《民事诉讼法》第178条规定：&当事人对已经产生法律效力的判决、裁定，认为有错误的，可以向原审人民法院或者上一级人民法院申请再审。&张文斗翻悔，只能按审判监督程序诉求，申请人民法院再审。综上所述，原告要被告夫妻赔偿他的各项经济损失86050.58元，没有事实根据，于法律不容许，被告夫妻绝不答应。原告无理诉求，恳请法院驳回原告的诉请。被告王运萍、万六为支持其抗辩事由，向本院提交了如下证据：证据一：被告王运萍、万六的身份证复印件各一份。拟证明被告的身份情况。证据二：麻城市公安局行政处罚决定书复印件一份、拘留通知书复印件、释放证明书复印件一份、（2014）鄂麻城刑初字第00307号刑事判决书复印件、（2015）鄂麻城刑初字第00168号刑事附带民事裁定书复印件一份、刑事和解协议书复印件一份、原告书写的保证书复印件一份、同济司法鉴定（2014）法医临床L0993号法医学鉴定意见书复印件一份。拟证明日下午原、被告由于结算工程款发生纠纷，张文斗将运萍致伤及张文斗自己受伤的事情，对于各自应承担的法律责任及赔偿都已经处理完毕。证据三：原告张文斗用手机向被告王运萍发送的6条手机短信打印件。拟证明原告对被告的赔偿有所不满及本案被告继续向本案原告讨要工程款的行为而向被告发送的六条恐吓短信。证据四：申请法院调取的原告张文斗在日这天眼睛受伤的住院治疗资料。拟证明原告眼睛受伤与被告没有关系。上述证据经庭审质证，被告王运萍、万六对原告张文斗提交的全部证据发表如下质证意见：对证据一无异议；对证据二的真实性和关联性均有异议，理由是公诉案件至今已有一年多的时间，原告未就眼睛受伤的事实进行过单独主张。对证据三的真实性和拟证明目的均有异议，理由是所有证人从事实表述的非常详细程度看，是为了达到拟证明目的才叙述的，所以不具有真实性。对证据四的拟证明目的无异议，但认为该伤情与被告没有关联性；对证据五的真实性无异议，对关联性有异议，理由是这些票据相应的费用与公诉案件反应的治疗时间有重叠部分。所以不能达到拟证明目的。对证据六的真实性无异议，但对拟证明目的第二项有异议，理由是判决书上并没有原告第二项拟证明事实的表述。对证据七证人证言发表如下质证意见：对证人证言的真实性有异议，理由是三个证人所反映的事实，都是说是王运萍向他们亲口表述的，张文斗眼睛的伤是由王运萍用摩托车钥匙打伤的，而本案的被告王运萍自接到原告向其提起诉讼的信息后，一直极力反驳原告的陈述，而三个证人都在不同的时间，证实王运萍亲口告知原告张文斗的眼睛受伤，是由其自己用摩托车钥匙打伤导致。故此，作为本案的一个焦点性的问题，原告们认为三证人，无论是书面证言还是当庭证言，所表述的经过不真实。所以不能够达到拟证明目的。原告张文斗对被告王运萍、万六提交的全部证据发表如下质证意见：对证据一无异议；对于证据二的真实性无异议，对拟证明目的有异议，理由是1、原公诉案件中的被告人是张文斗，被害人是王运萍；被害人张文斗对被告人万六要求提起公诉的案件不成立。这两个事实均没有涉及到张文斗的民事赔偿部分。2、按照民诉法和民事证据规定，在公诉案件中张文斗为调解、和解所作出的让步，不能作为其后案件的不利证据。对证据三的真实性无异议，但是与本案没有关联性，理由是作为被告的举证应当是抵消或者否认原告的诉请，因为短息的内容只是涉及到与本案无关的对原公诉案件赔偿的不满及索要工程款。对证据四的真实性无异议，对拟证明目的有异议，理由是：病历资料是治疗过程的一种客观记载，只能证明住院治疗的相关情况，不能否认被告是否殴打原告。本院对原告张文斗提交的全部证据认证如下：证据一、三、六及证据二中公安机关所作询问笔录均系公安机关、法院在履行责任过程中依法形成，均具有真实性、合法性和关联性，其记载内容可以作为认定本案事实的依据。证据二中罗先同、毛世全、鲍如斗的书面证言与证据七即罗先同、毛世全、鲍如斗的当庭证言互为补充，三证人证言内容能够相互印证，且两被告对书面证言内容和证人当庭证言内容所持异议，无相应反证支持，故本院对前述书面证言内容和证人当庭证言内容予以采信；证据四中麻医法鉴所（2014）临鉴字第90号鉴定意见书、同济司法鉴定（2014）法医临床L0993号法医学鉴定意见书、对同济司法鉴定（2014）法医临床L0993号法医学鉴定意见书的补充说明复印件一份。具有真实性、合法性和关联性，但多份鉴定应当以最终结论为准，故此本院对原告身体损害程度为轻伤二级的拟证事项不予采信；证据四中黄楚剑（2015）临法鉴字第86号鉴定意见书，两被告对其拟证目的无异议，对其关联性所持异议不能对抗原告所提交证据二反映的客观事实，本院对其异议不予采纳，综合伤情（轻伤）和伤残鉴定的证据不同认定标准，本院对原告身体损害程度为十级伤残的鉴定意见结论及关联性予以采信。证据五中日住院费发票（扣除新农合统筹后）自费部分2008.96元、日住院费发票5003.12元（其中大换药、大清创缝合、缝合包合计支出177元）；门诊发票5张，累计金额950元；鉴定费发票3张，累计金额3000元，前述发票具有真实性和关联性，本院予以采信。证据五中交通费发票13张，累计金额500元，因部分发票存在瑕疵（连号），考虑到交通费发生的客观性，本院根据原告伤情及治疗地点情况酌情按300元予以采信；证据五中服装费发票与本案无关联性，不予纳入本案证据范围；证据五中检查申请单1张、门诊诊疗卡临时收据2张、验光单，均不是正式收费收据，不能确定发生诊疗费的金额，另外验光单不是医疗机构出具，在无医嘱的情况下本院不予采信。对被告王运萍、万六提交的全部证据本院认证如下：证据一具有真实性、合法性和关联性，本院予以采信；证据二中麻城市公安局行政处罚决定书复印件一份、拘留通知书复印件、释放证明书复印件一份、（2014）鄂麻城刑初字第00307号刑事判决书复印件、（2015）鄂麻城刑初字第00168号刑事附带民事裁定书复印件一份、刑事和解协议书复印件一份、同济司法鉴定（2014）法医临床L0993号法医学鉴定意见书复印件一份。均系公安机关、法院、鉴定机构在履行责任过程中形成或接受委托依法作出，均具有真实性、合法性和关联性，本院予以采信；证据二中原告书写的保证书复印件一份，原告不否认其真实性，本院亦予以采信。但两被告的拟证目的过于宽泛，本院按上述证据记载内容涵盖范围予以认定。证据三具有真实性，但缺乏完整性（时间不详、部分短息内容不完整），对诉讼争议无直接关联性和实质意义，故只能作为本案认定事实的参考。证据四具有真实性、合法性及与本案的关联性，但该证据与两被告的拟证事实之间缺乏关联性，对该证据本院予以采纳，对两被告的拟证事实不予采信。依上述认证情况，经审理查明：日，原告张文斗与被告王运萍在发生吵打过程中，王运萍不慎打伤张文斗的右眼，当天张文斗即前往麻城市人民医院住院治疗。住院期间，王运萍曾在医院陪护。张文斗住院15天，共发生医疗费3535.96元，其中张文斗自费2008.96元，新农合统筹1527.09元。日下午，在麻城市建设路新东宾馆，张文斗与王运萍因经济纠纷发生口角，王运萍打电话叫其哥王俊、被告万六来帮忙，王俊、万六赶到后，王俊用刀捅伤原告张文斗的背部，王运萍见状想离开现场，被张文斗扯住并打了王运萍一耳光。随后张文斗下楼到宾馆一楼门前时，万六趁原告不注意时，用拳头击打了张文斗脸部，致张文斗右眼受伤。在上述打斗过程中，王运萍报警，民警过来后发现张文斗受伤，就将张文斗送往麻城市人民医院住院治疗。张文斗此次住院12天，支出诊疗费5861.12元（其中大换药、大清创缝合、缝合包合计支出177元）。日，麻城市人民医院司法鉴定所作出麻医法鉴所（2014）临鉴字第90号鉴定意见书，评定张文斗右眼外伤视力降低并外伤性瞳孔（散大），其损伤程度评定为轻伤二级，但随后又于日出具证明一份，主要内容为：&现查明，被鉴定人张文斗日有右眼钝挫伤、前房积血、瞳孔散大外伤史，并在麻城市人民医院眼科住院治疗。在此次鉴定中，因被鉴定人&否认其他外伤史&，故临鉴字（2014）第90号鉴定文书认为&右眼外伤性瞳孔散大&不能确认为本次受伤证据&。日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定（2014）法医临床L0993号法医学鉴定意见书，评定张文斗身体损伤程度为轻伤二级，该所后于日对前述鉴定作出补充说明，主要内容为：&被鉴定人张文斗右眼损伤构成轻伤二级的依据不足，结论应为轻微伤&。日，黄冈楚剑法医司法鉴定所作出黄楚剑（2015）临法鉴字第86号鉴定意见书，评定张文斗伤残程度为十级。与此同时，因日张文斗打伤王运萍左耳致其轻伤，麻城市人民检察院于日以张文斗犯故意伤害罪向麻城市人民法院提起公诉，该公诉案件审理过程中，张文斗于日向麻城市人民法院写出保证书，内容如下：&王运萍诉我故意伤害刑事附带民事一事，我自愿认罪，自愿赔偿王运萍的经济损失并对王运萍表示道歉。我保证以后不为这件事找她扯皮，双方在本案中的矛盾全部了结&。日，王运萍与张文斗在麻城市人民法院的主持下达成并签署刑事和解协议，协议内容如下：1、被告人张文斗自愿认罪，对公诉机关指控的犯罪事实和罪名无异议，并真诚悔罪。2、张文斗通过赔礼道歉、赔偿王运萍的经济损失64000元，并已一次性履行完毕。王运萍自愿撤回附带民事诉讼。3、王运萍与张文斗达成和解，并对张文斗的行为表示谅解，请求人民法院对张文斗依法从宽处罚。日，麻城市人民法院作出（2014）鄂麻城刑初字第00307号刑事判决书，判决：张文斗犯故意伤害罪，判处拘役三个月，缓刑三个月（缓刑考验期限，从判决确定之日起计算）。该刑事判决书已生效。日，麻城市公安局作出麻公（龙）刑拘通字（2015）43号拘留通知书，以万六涉嫌故意伤害罪将其刑事拘留。日，麻城市公安局作出麻公（龙）行决字（号行政处罚决定书，决定对万六行政拘留十日并处罚款500元。并于同日作出麻公（龙）刑撤决字（2015）1号撤销案件决定书，决定撤销该局办理的张文斗被故意伤害案件。日，张文斗以万六、王运萍犯故意伤害罪并造成其经济损失为由向本院提出刑事附带民事自诉，该案在审理过程中，张文斗以刑事自诉证据不足为由，于日向本院提出撤诉申请，本院于日作出（2015）鄂麻城刑初字第00168号刑事附带民事裁定书准许。张文斗后于日以健康权纠纷起诉万六、王运萍，要求万六、王运萍赔偿其因伤造成的经济损失，遂酿成纠纷。本院认为：公民的人身权利受到法律保护，两被告致伤原告，依法应承担相应的民事法律责任。两被告先后打伤原告右眼并且排除两次侵害间隔期间原告未遭受其他伤害因素的事实，有证人分别出具的书面证言、当庭证言证实和公安机关的询问笔录、住所地基层组织及原告邻居的书面证言证实。两被告分别实施的两次侵权行为与原告身体损害程度达到十级伤残的损害后果间存在直接因果关系，故此，本院原告的身体损害达到十级伤残且系两被告共同侵权所致的事实予以确认，对两被告否认致伤原告的辩述，本院不予采信。日，被告王运萍打伤原告右眼，日，被告万六打伤原告右眼，两次侵权间隔不足一年，两被告提交的证据四亦能反映原告一直在向两被告主张权利。另外原告在第二次受伤报警后，公安机关立案处理并于日作出撤销案件决定，也是原告在两次受伤后主张权利的事实体现，其诉讼时效应认定为中断，应自日起重新计算诉讼时效。因此，本院对两被告辩称原告起诉超出诉讼时效的抗辩意见，不予采纳。原告于日所写保证书是在麻城市人民检察院对原告犯故意伤害罪提起公诉、王运萍作为受害人同时提起附带民事诉讼案件的审理过程中，通过本院主持调解，在张文斗主动认罪、自愿赔偿情况下出具，本院认为，此份保证书应该是当事人的真实意思表示，而且是前述公诉案件中能够得到王运萍谅解并达成和解的重要前提，结合张文斗对两被告系夫妻关系这一事实的明知，&该案中的矛盾&在事实上显然是原告与两被告之间的矛盾，故应该认定为包含双方二次的纠纷在内。该保证应该认定为附条件的约定，对双方均具有约束力。&全部了结&之后，原告再次提起诉讼，违反了诚实信用原则，两被告提出同一事情不应再次处理的主张，符合法律原则，本院对两被告的前述主张予以采纳，故此原告虽然受到了伤害，但其诉讼请求依法不应予以支持。综上，经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民法通则》第四条、第一百四十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条之规定，判决如下：驳回原告张文斗的诉讼请求。案件受理费五百六十元，由原告张文斗负担。如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提交副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费，按自动撤回上诉处理。审判长　　郭显宏审判员　　罗　立审判员　　蔡永光二〇一五年十二月十一日书记员　　李永平置顶反馈APP微信天眼查公众账号下载天眼查APP电&&&&&&&话 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小儿手术室外麻醉/镇静专家共识（2017版）上官王宁，尹宁，左云霞，叶茂，冯春，刘金柱，李超（共同执笔人），杨狄，连庆泉，邹小华，宋兴荣（负责人/共同执笔人），张马忠，张建敏，周期，姜丽华，康荣田，蓝雨雁随着门诊手术、各种有创或无创检查和治疗的发展，越来越多的患者需要在手术室外接受麻醉/镇静。这些需要接受手术室外麻醉的领域包括无痛胃肠镜检查、纤维支气管镜检查、介入诊断/治疗、超声影像检查等。儿童是特殊的医疗群体，即使在进行一些成人能配合的无创无痛检查（如心脏彩超、磁共振检查和神经电生理检查等）时，也会因为害怕、哭闹而无法配合完成检查。因此，小儿手术室外麻醉/镇静所涉及的范围更为广泛。我国目前开展小儿手术室外麻醉/镇静的医疗单位日渐增多，迫切需要新的指南或专家共识。因此，在广泛查询国内外最新文献和征求小儿麻醉医护人员意见和建议的基础上形成2017版小儿手术室外麻醉/镇静专家共识，以便规范其实施条件、操作流程以及相关并发症的防治等，利于我国小儿手术室外麻醉/镇静的安全开展和推广。 一、小儿手术室外麻醉/镇静的种类和特点 手术室外麻醉/镇静主要指在手术室以外的场所，为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉/镇静。小儿手术室外麻醉/镇静主要包括以下几类： 1.影像学检查 心脏彩超、磁共振（MRI）检查、CT检查、特殊B超检查（眼部、髋关节、血管等）等。 2.功能检查 听力检查、眼科检查、神经电生理检查（诱发电位、脑电图检查）、肺功能检查等。 3.穿刺性检查 蛛网膜下隙穿刺、骨髓穿刺等。 4.内镜检查：胃肠镜检查术、纤维支气管镜检查术、膀胱镜检查术等。 5.介入检查和治疗 心导管检查及治疗、呼吸病介入治疗、血管造影、局部硬化治疗和经动脉血管栓塞治疗等。 6.小儿门诊手术 外科手术（如包皮环切、疝囊高位结扎术、小清创缝合、体表小肿物切除、组织活检、马蹄足石膏外固定）、口腔手术（舌系带松解、补牙、拔牙）、眼科手术（霰粒肿切除术、外眼拆线术）、耳鼻喉科手术（鼻腔异物取出术、耳道异物取出术、腺样体消融术、扁桃体消融术）等。 在手术室外实施小儿麻醉/镇静，与常规手术室内麻醉存在诸多不同。首先，此类检查场所通常远离手术室，与麻醉科医师配合的医护人员通常很少接触麻醉工作，发生紧急情况或麻醉仪器发生故障时难以得到有效的支援和帮助；其次，许多检查在场所设计时没有考虑到麻醉的需要，空间有限，不方便麻醉科医师的操作；有些检查和操作，麻醉科医师不能一直停留在患者身边直接观察患者情况，需要通过观察窗和显示仪来观察和监护患者，存在对突发事件反应滞后的可能；此外，接受手术室外麻醉/镇静的患儿大部分为门诊患者，接受麻醉当天就会离开医院，要求麻醉效果迅速平稳、恢复快、术后并发症少。因此，在手术室外实施麻醉/镇静的难度更大，风险更高，对麻醉科医师的要求也更高。二、小儿手术室外麻醉/镇静的人员和设备配置条件 （一）人员配置1.至少1名主治医师资格以上且有&1年小儿麻醉经验的麻醉科医师负责。 2.一个操作单位配备1名以上经过麻醉/镇静培训、小儿高级生命支持培训的医护人员配合麻醉科医师工作。（二）设备配置小儿手术室外麻醉的设备配置应不低于常规手术室内的设备，具体要求如下： 1.可靠的供氧和吸氧装置，包括氧源、鼻导管/吸氧面罩、手控呼吸气囊、简易呼吸囊等。 2.监测仪（可监测脉搏血氧饱和度、心电图、血压、呼气末二氧化碳，有条件者应监测呼气末麻醉气体浓度及麻醉深度）以及便携式监测仪（可监测脉搏血氧饱和度和脉率）。 3.单独的负压吸引装置。 4.配备除颤仪、包含急救药物及心肺复苏抢救设备的急救车。 5.足够的空间和充分的照明设备。 6.复苏/转运手推车。 7.有麻醉/镇静恢复室，恢复室内应配备氧源和吸氧装置、负压吸引装置、监护仪和抢救设备。 8.有与手术室人员快捷联络的通讯设备。 9.门诊手术室及需要进行气管插管全身麻醉的场所还应配备麻醉机/呼吸机。三、小儿手术室外麻醉/镇静前准备 （一）麻醉/镇静前评估麻醉/镇静前评估的要求和内容与普通择期手术的麻醉前评估一致，从病史采集、体格检查和辅助检查三个方面来进行，重点关注患儿以下方面的问题 1.病史采集 (1) 患儿的年龄。 (2) 患儿现病史，以及目前疾病对呼吸系统、循环系统、肝肾功能的影响。 (3) 既往麻醉/镇静史和手术史、用药史、过敏史和家族史。 (4) 近2周内是否有上感史，是否存在打鼾、呼吸暂停、呼吸困难症状。 (5) 系统回顾关注：①是否存在先天性心脏疾病②是否存在癫痫、颅脑等神经系统疾病③是否存在营养不良、水电解质紊乱等情况。 2.体格检查 (1) 身高、体重。 (2) 基本生命体征：心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度、血压、体温。 (3) 呼吸系统：是否存在困难气道、呼吸道梗阻症状、呼吸音异常等，学龄期儿童注意检查牙齿松动情况。 (4) 循环系统：是否存在心律失常、心脏杂音等。 3.辅助检查 (1) 因影像学及功能检查而行中深度镇静治疗的患儿，若无特殊病史可以不要求辅助检查。 (2) 行全身麻醉下各种检查可根据所在医院实际情况有所简化，但全身麻醉下行手术性操作的患儿，辅助检查的评估应与手术室内择期手术相同，包括基本的血常规、出凝血常规、肝肾功能、心电图、胸片。有特殊疾病或合并症的患儿根据病情需要行其他特殊辅助检查的评估。 4.其他 (1) 患儿是否存在反流误吸的风险。 (2) 胃肠镜检查的患儿要特别注意是否存在消化道出血及消化道梗阻的情况。 (3) 对于行介入操作的患儿要特别关注是否存在造影剂过敏史或相关药物不良反应史。 (4) 手术室外麻醉的患儿较多为门诊患儿，最好能设置麻醉门诊来完成相关评估。（二）患者知情告知1.告知患儿/家属麻醉/镇静的方式、麻醉/镇静的目的及可能存在的风险，签署麻醉/镇静同意书，并告知麻醉/镇静前后的注意事项。 2.麻醉/镇静前禁食对于实施全身麻醉的患儿，术前禁食应按照“2-4-6-8”的原则，见表1 。表1 麻醉前禁食时间
（三）仪器药物的准备患儿在麻醉中所用到的药物和仪器都要备好：1.仪器准备(1) 麻醉实施中所需要用到的设备，比如全身麻醉所需的气管导管、喉镜、喉罩，区域麻醉所需的神经刺激仪、穿刺包、B超仪（无相应设备的单位不推荐使用区域麻醉）等。(2) 急救所需的设备，包括不同型号的面罩、口/鼻咽通气道、吸痰管、辅助呼吸装置，行非气管插管的患儿还应常规准备一套气管插管所需的设备或喉罩。2.药物准备(1) 实施麻醉所需的药物。(2) 急救药物：包括肾上腺素、阿托品等，如实施非气管插管全身麻醉的患儿，还应常规准备一套进行快速气管插管所需的药物。四、麻醉与镇静的实施（一）镇静/麻醉程度分级根据不同检查操作的需要，镇静/麻醉程度可分为以下几个等级：表2 麻醉/镇静程度分级
（二）麻醉/镇静的药物和方法1. 水合氯醛是儿童中深度镇静最常用的药物。用法为口服10%水合氯醛50mg/kg，起效时间为15-30min，达峰时间约30 min，维持时间约为60-120 min，镇静成功率为70%-90%。治疗剂量的水合氯醛药效温和，药物不良反应小。大剂量使用水合氯醛（&75mg/kg）可能造成呼吸抑制和心肌抑制，最大剂量不能超过1g/d。针对月龄小于1个月的早产儿、新生儿、重症先天性心脏病患儿，起始剂量需要酌情减至20-40mg/kg，以免出现呼吸抑制，心血管意外等。2. 苯巴比妥也是儿童镇静较常用的药物，常用静脉注射和肌内注射两种给药方式。静脉注射剂量为1-2mg/kg，给药后3-5min起效，作用维持时间15-45min，但可能引起呼吸抑制和低血压。肌内注射剂量为2-6mg/kg，给药后10-15min起效，作用维持时间60-120min。咪达唑仑是最常用于麻醉/镇静的苯二氮卓类药物，可采用静脉注射、鼻腔给药、口服三种方式。静脉给药剂量0.05-0.1mg/kg，起效时间为2-3min，维持时间为45-60min。鼻腔给药剂量为0.5 mg/kg ，起效时间为5min。口服安全有效剂量为0.50-0.75 mg/kg，口服用药由于首过消除效应血药浓度并不稳定，不推荐首选使用。咪达唑仑可以单独作为小儿镇静的药物，也可以作为静脉全身麻醉的辅助用药。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，但与其他麻醉镇静类药物合用时可能出现苏醒时间过长、呼吸抑制等药物不良反应。咪达唑仑静脉给药的用量，最新文献对2岁以内因脑外伤需接受脑部CT检查的患儿进行研究结果显示，静脉注射推荐剂量为0.1-0.3mg/kg。3. 右美托咪定是近年来较常用的镇静药物，其优点是不会引起呼吸抑制。用于儿童中深度镇静最常用的方式是鼻内给药。单纯鼻内给予原液0.01%右美托咪定1.5-3.0μg/kg能达到85%以上的镇静成功率。患儿鼻腔内给予右美托咪定1 μg/kg后起效时间为25 min，镇静持续时间为85 min。氯胺酮（1-2mg/kg）与右美托咪定(2-3.0 μg/kg)联合鼻内给药，可缩短镇静起效时间（起效时间短，11.5 &5.7min），减少因中途转醒所导致的镇静失败，提高镇静成功率（可达95%以上），同时右美托咪定也减少氯胺酮导致的高血压、心动过速、烦躁等并发症。鼻内给药时可以使用特定的鼻腔给药装置喷鼻也可以用注射器滴鼻，镇静成功率均能达到80%以上。4. 丙泊酚是最常用的静脉镇麻醉/镇静药之一，具有起效快、作用时间短、苏醒快、术后烦躁发生率低等特点，非常适用于小儿全身麻醉。对镇痛要求不高的操作可以单纯使用丙泊酚静脉麻醉即可，对于镇痛要求较高的操作可以采用丙泊酚复合阿片类药物麻醉。小儿中深度镇静的使用剂量为1mg/kg，追加剂量0.5 mg/kg。静脉麻醉剂量2-3mg/kg，维持剂量为2-3mg/（kgh）。在使用过程中需注意可能出现短暂的呼吸抑制。丙泊酚与右美托咪定复合应用可以降低单独使用丙泊酚引起呼吸抑制的发生率。5. 氯胺酮具有很强的镇痛和镇静作用，可用于有明显疼痛刺激操作的麻醉/镇静。小剂量静脉注射（0.5-1mg/kg）即可达到较好的镇静效果。1-2mg/kg静脉注射可以达到全身麻醉的效果，没有明显的呼吸抑制作用。静脉注射后起效时间为1min，完全苏醒时间为50-110min。其主要不良反应为气道分泌物增多，通常需要与阿托品、长托宁等抗胆碱类药物合用。6. 阿片类药物通常在有疼痛刺激情况下，作为麻醉/镇静的辅助用药使用。芬太尼、舒芬太尼是长效阿片类镇痛药，作用持续时间为30-60min。瑞芬太尼是超短效的阿片类镇痛药，起效快，清除半衰期为10min，停药后能迅速苏醒，可用于短小门诊手术的麻醉。阿片类药物在使用剂量较大、推注速度过快时可能出现呼吸抑制和胸壁僵硬等并发症。7. 吸入麻醉药(1) 七氟烷是小儿吸入麻醉的首选药物。其血/气分配系数低，故利于麻醉诱导，麻醉深度和清醒速度更易于调控，肝肾副作用小，血流动力学稳定，镇痛效果好，具有一定的肌松作用，可单独用于有疼痛刺激操作的麻醉/镇静，但容易出现术后躁动。(2) 氧化亚氮常用于口腔科门诊治疗的镇静。其麻醉诱导与苏醒迅速，麻醉作用较弱，镇痛作用较强，对循环功能影响小。吸入浓度30%以上可达到满意的镇静效果。在使用过程中需注意出现弥散性缺氧的风险。有肠梗阻或阻塞性肺疾病的患儿禁用。8. 区域阻滞麻醉区域麻醉包括局部浸润、骶管麻醉、髂腹股沟神经阻滞、腹横肌平面阻滞、臂丛神经阻滞、腕管阻滞等。区域组织麻醉对呼吸循环的影响较小，通常与全身麻醉复合使用，既减少术中全麻药物特别是阿片类药物的使用，缩短术后苏醒时间，同时也可以提供良好的术后镇痛。推荐在超声或神经刺激仪引导下实施神经阻滞，可减少局麻药物的使用剂量，避免局麻药物中毒和减少神经损伤。区域阻滞可选择的麻醉药物包括利多卡因、罗哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因，使用剂量见表3。对于门诊患儿，推荐使用作用时间较短的利多卡因或尽量低浓度的罗哌卡因和左旋布比卡因，避免长时间的运动阻滞。表3 局麻药物的推荐浓度和容量
在超声引导精确定位下行髂腹下/髂腹股沟神经阻滞，局麻药物的容量可低至0.075ml/kg9. 气管插管全身麻醉气管插管全身麻醉常用于操作时间长（&2h），对呼吸循环干扰大的检查治疗。该方法对于长时间或特殊体位的手术和操作可以确保有效通气，对于头面部及口腔内手术操作，可以确保无分泌物或血液流到咽腔引起气道痉挛或窒息。但该麻醉方法可能引起气道损伤，出现声音嘶哑、延迟的喉头水肿等，建议常规拔管后行雾化。对于没有静脉通路的患儿可采用6%七氟烷+6L/min O2吸入诱导；对于已有静脉通路的患儿可直接静脉注射丙泊酚2-3mg/kg诱导，待患儿入睡后追加阿片类药物和神经肌肉阻滞药（如舒芬太尼0.3μg/kg和顺式阿曲库铵0.2mg/kg），待达到插管条件后根据手术方式选择经鼻或经口置入气管导管。术中采用2%-3%七氟烷吸入和/或丙泊酚50-200μg/(kgmin)静脉输注维持。术后拔管后常规雾化吸入布地奈德+肾上腺素预防喉头水肿。10. 使用喉罩的全身麻醉使用喉罩的全身麻醉适用于短时间（&2h）手术/操作的麻醉。以6%七氟烷+6L/min O2吸入或丙泊酚2-3mg/kg静注诱导，待患儿入睡、下颌松弛后置入喉罩。术中以2%-3%七氟烷+2-3L/min O2吸入维持和/或丙泊酚50-200μg/(kgmin)静脉泵注维持。该麻醉方法能保持气道通畅，可进行辅助呼吸，可不使用肌松药物，患儿苏醒快。放置不准确偶有术后咽喉痛和软组织损伤。使用过程中需注意喉罩漏气可能造成胃胀气而诱发呕吐。（三）麻醉中监护在实施麻醉/镇静的过程中，需要对患儿进行持续的观察和监测。要全程观察患儿的皮肤颜色/唇色、呼吸情况，监测患儿生命体征。1. 麻醉/镇静中监测常规应包括监测心律、血压、脉搏血氧饱和度。2. 实施全身麻醉的患儿以及存在心脏功能异常的患儿应常规检查心电图。3. 实施气管插管全身麻醉的患儿还应常规监测呼气末二氧化碳。由于脉搏氧饱和度的监测存在滞后性，对于在麻醉科医师需要远离患儿的检查/操作，建议常规监测呼气末二氧化碳，以便及时发现呼吸异常情况。4. 有条件的情况下可行麻醉深度监测、呼气末麻醉气体浓度监测。5. 对于心导管检查及其他持续时间较长、对血流动力学影响较大的检查或手术，需要进行有创动脉压监测和血气分析。6. 小儿体温调节功能不全，体温易随环境温度而改变，如检查或手术时间长，应保持适当的环境温度，监测体温，采取电热毯或暖风机等保温措施，一旦体温下降，应予复温。（四）麻醉/镇静方式的选择在选择手术室外麻醉/镇静方式时需要考虑到患儿的一般情况、手术或检查所需要的时间、操作检查对患儿的刺激，操作者的熟练程度等，针对不同的检查选择不同的麻醉/镇静方式，基本原则如下:1. 无创无痛性检查包括影像学检查、功能检查，要求患儿达到中度至深度镇静即可。可采用口服水合氯醛、静脉或肌内注射苯巴比妥、右美托咪定鼻内给药等方法。麻醉/镇静过程中持续观察患儿的皮肤颜色/唇色、呼吸情况，间断监测心律、脉搏血氧饱和度、血压等生命体征。这一类别的镇静可由经过心肺复苏培训、气道管理培训及相应镇静培训的内科医师或护士来完成。2. 轻度疼痛刺激的操作包括穿刺性检查、内镜检查、口腔科检查、门诊异物取出及门诊小手术等，需要患儿在深度镇静或在全身麻醉下完成。可采用丙泊酚静脉全身麻醉、局部麻醉复合静脉全身麻醉、七氟烷/氧化亚氮吸入麻醉、小剂量氯胺酮麻醉/镇静等方法。麻醉/镇静过程中持续监测患儿心律、脉搏血氧饱和度、血压，全身麻醉的患儿应持续监测心电图，有条件的情况下还应持续监测呼气末二氧化碳。3. 有明显疼痛刺激、持续时间长或对患儿呼吸循环干扰较大的操作包括介入检查和治疗、心导管检查、口腔科补牙、部分门诊手术等，需要患儿在全身麻醉下才能完成。采用复合阿片类药物或区域阻滞的全身麻醉，气管插管（喉罩）全身麻醉等方法。麻醉过程中应持续监测心律、脉搏血氧饱和度、血压、心电图和呼气末二氧化碳。4. 疑有颅内高压的小儿慎用深度镇静，呼吸抑制所导致的PaCO2增高有可能加重颅内高压，在麻醉/深度镇静时应加强气道的管理和氧合情况的监测。五、几种常见小儿手术室外操作的麻醉/镇静（一）影像学检查和功能检查的麻醉/镇静这类检查包括心脏彩超、磁共振(MRI)检查、CT检查、核医学检查（如SPECT、PET）、听力检查、眼科检查、神经电生理检查等。其特点是检查本身对患儿的生命体征没有干扰，没有疼痛刺激，但可能存在听觉、触觉和视觉的刺激，因此这类检查仅需要达到中度至深度镇静的程度，即可满足检查的需要。通常选用的镇静方式为口服水合氯醛。当单纯使用水合氯醛镇静失败时可以采用咪达唑仑0.05-0.1mg/kg静脉注射或右美托咪定鼻内给药0.5-1μg/kg进行补救。也有儿童医院首选右美托咪定联合氯胺酮鼻内给药的方式予以镇静，若镇静失败给予2%-3%七氟烷吸入补救。当使用补救方式后患儿仍不能达到理想的镇静状态而无法完成检查时，则需要在做好禁食准备以后采用丙泊酚静脉全身麻醉/镇静的方法。具体操作为：缓慢静脉注射丙泊酚初始负荷剂量1-1.5mg/kg（5%葡萄糖液稀释丙泊酚为0.33%），待患儿睫毛反射消失、全身肌肉松弛、吸空气情况下SpO2＞95%即达到镇静要求。如果检查时间过长，可间断静脉追加丙泊酚1mg/kg。给药和检查期间必须持续监测患儿的生命体征，备好吸氧装置。MRI的患者监测：由于磁场作用，普通的监护仪均不能使用，需采用特殊的与磁场兼容的监测仪。如果没有此类监测仪，可以在不影响检查图像效果的情况下使用便携式无线经皮SpO2监测仪同时监测患者的心率及SpO2，由护士或患者家属观察数据，或通过摄像监控系统同步传输到MRI室外监测屏上，便于麻醉科医师监控。另一种监测的方法是进行PETCO2监测，采用延长的旁流式采样管行PETCO2监测是判断通气是否恰当的有效方法，但是取样管过长使信号的传导有时间延误，禁用主流式传感器。同时需注意所有接触患儿的监护设备没有磨损所致金属线的外露，否则会导致患儿灼伤。有条件者需监测患儿咽温或肛温，以免检查过程中中心体温升高过多。（二）胃肠镜检查一般的胃镜检查和活检对镇痛要求不高，通常采用单纯丙泊酚静脉麻醉的方法即可满足要求。缓慢注射丙泊酚初始负荷剂量2-3mg/kg，待患儿睫毛反射消失，全身肌肉松弛，呼吸平稳即可开始操作。如操作时间过长或刺激较大时可间断追加丙泊酚1-2mg/kg，也可采用持续静脉泵注丙泊酚2-3mg/(kgh)进行维持。口咽部的表面麻醉可以减轻胃镜通过口咽部引起的呛咳。肠镜检查操作时间较长，且肠管注气和牵拉可引起恶心、疼痛甚至肠痉挛等，其刺激较胃镜大。在注射丙泊酚的同时负荷小剂量芬太尼（1-2μg/kg）或舒芬太尼（0.1-0.2μg/kg）。也可以负荷小剂量右美托咪定1-1.5μg/kg（静脉缓慢推注或鼻内给药）。右美托咪定鼻内给药复合丙泊酚静脉注射用于胃肠镜检查，比单独使用丙泊酚和丙泊酚复合芬太尼苏醒时间更快，丙泊酚使用量更少。对于存在活动性消化道出血，反流误吸高风险的患儿以及行食管扩张术的患儿，由于操作过程对呼吸干扰较大，容易出现呼吸道并发症，建议采用气管插管全身麻醉的方法实施麻醉/镇静。（三）纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查过程中检查医师和麻醉科医师共用气道，会增加麻醉科医师气道管理的难度，并且增加患儿通气困难。纤维支气管镜的检查对气道黏膜刺激较大，麻醉/镇静深度不够可能会造成患儿呛咳引起气道痉挛或喉痉挛。最理想的镇静状态是在检查过程中既要保持足够的镇静深度又不使患儿出现呼吸抑制。因此表面麻醉复合全身麻醉是纤维支气管镜检查最佳的麻醉方式。静脉缓慢注射丙泊酚1-2mg/kg，待患儿入睡，睫毛反射消失后，使用利多卡因进行表面麻醉。充分表面麻醉后，置入纤维支气管镜进行检查。在检查过程中可根据麻醉深度间断给于丙泊酚1-2mg/kg或静脉持续泵注丙泊酚2-3mg/(kgh)进行维持。检查过程中可以复合小剂量芬太尼或舒芬太尼抑制气道操作的刺激。检查过程中应尽量维持患儿的自主呼吸，呼吸管理可以采用鼻导管吸氧或间断面罩吸氧，也可通过支气管镜进行高频通气。如检查时间较长，操作复杂可采用喉罩通气。（四）介入检查和治疗小儿介入检查和治疗包括局部硬化、血管造影和经动脉血管栓塞治疗。治疗体表血管瘤、淋巴管畸形等局部硬化操作时间短，对患者呼吸循环干扰较小，可采用单纯静脉麻醉或单纯吸入麻醉的方法。由于在穿刺和注药的过程中存在疼痛刺激，可复合芬太尼1-2μg/kg或舒芬太尼0.1-0.2μg/kg静脉注射达到更好的镇痛效果。也可以采用复合区域阻滞或局部麻醉的方法，以提供较好的镇痛效果，减少全身麻醉药物的使用。对于血管造影，以及针对视网膜母细胞瘤、动静脉畸形、KT综合征和KM综合征的经动脉栓塞治疗等由于手术操作时间长，可能对循环存在较大干扰，建议采用气管插管全身麻醉的方法。心导管检查与治疗主要用于先天性心脏病患儿的诊断、检查和治疗。在心导管检查/治疗过程中需要维持患儿的呼吸循环在相对稳定的状态来确保诊断的准确性（避免二氧化碳和SpO2过高或过低造成检查结果的不准确），同时心导管检查/治疗对患儿的刺激较大，需要保持足够的麻醉深度避免患儿在检查过程中苏醒或出现体动，建议采用喉罩通气或气管插管全身麻醉的方法。在心导管操作以及脑血管造影检查过程中，建议持续进行有创动脉压监测，间断进行血气分析。呼吸病介入治疗，包括热消融（电凝、氩气刀、激光刀）、冷凝治疗、球囊扩张及安置气管支架等，由于手术操作时间长，需在气道内操作，需采用喉罩通气全身麻醉的方法。激光刀治疗时，需将吸入氧浓度降低至40%以下，以防气道烧伤。具体可参见《(支)气管镜诊疗镇静麻醉的专家共识(2014)》。（五）口腔门诊检查/治疗口腔门诊的检查和治疗常常由于患儿的焦虑、恐惧、哭闹难以在清醒状态下完成。口腔操作邻近呼吸道，且口腔内冲洗液容易进入气道造成呛咳、气道痉挛等并发症，因此口腔门诊操作的麻醉/镇静对麻醉科医师提出了更高的挑战。在实施儿童镇静、镇痛下口腔门诊治疗前，根据儿童的身体状况制定相应的治疗方案。儿童镇静、镇痛下口腔门诊治疗的常用方法包括口服药物镇静下口腔治疗、经鼻氧化亚氮吸入镇静下口腔治疗、深度镇静下口腔治疗以及全身麻醉下口腔治疗等几种类型。舌系带延长术、唇部肿物切除术、拔牙等手术时间短、对患儿刺激小，采用全凭静脉深度镇静或全凭吸入麻醉联合完善的局部浸润麻醉即可达到满意的麻醉效果。以6%七氟烷+6L/min O2吸入诱导，待患儿入睡后建立静脉通路（推荐），并对手术部位实施局部浸润麻醉。使用鼻导管/鼻腔通气管吸入3%-4%七氟烷+2L/minO2维持麻醉/镇静深度，逸气阀设为30cmH2O。多发龋齿需要补牙以及复杂多生牙拔除等手术持续时间长、疼痛刺激较大且操作过程中冲洗液较多的口腔治疗，建议使用气管内插管全身麻醉的方法，既能维持足够的麻醉深度，又有利于术中气道管理。应选用加强型气管导管或塑形气管导管经鼻气管插管，为口腔医师提供较好的术野条件。插管前鼻腔充分润滑及收缩鼻腔黏膜血血管，避免鼻腔出血；拔管前应充分吸尽口腔内及鼻腔内的分泌物和冲洗液；拔管后常规雾化吸入布地奈德+肾上腺素预防喉头水肿。六、小儿手术室外麻醉/镇静常见问题及处理小儿手术室外麻醉/镇静并发症的发生率为4.8%-5.9%，且年龄越小的患儿（&1岁）以及ASA分级为Ⅲ级及Ⅲ级以上的患儿发生并发症尤其是严重并发症的几率越高。（一）呼吸道并发症呼吸道并发症是小儿手术室外麻醉最常见的并发症，约占所有并发症的50%左右，绝大多数可通过吸氧或面罩加压给氧得到缓解。其中呼吸抑制和呼吸道梗阻（舌后坠和气道痉挛）最为常见：1. 呼吸抑制 大多数小儿手术室外麻醉会保留患儿自主呼吸，当麻醉/镇静较深时可能出现呼吸抑制，发现后应及时面罩给氧辅助通气直到呼吸恢复为止。如不能恢复，应进行气管插管控制呼吸或喉罩辅助通气。2. 舌后坠 肥胖患儿、扁桃体肥大患儿以及麻醉较深的情况下，容易出现舌后坠，当出现舌后坠时可使患儿轻度头后仰并托起下颌，如仍无改善可采用鼻/口咽通气道甚至喉罩辅助通气。3. 喉痉挛、支气管痉挛 当麻醉较浅时，检查操作刺激可能造成患儿出现气道痉挛，尤其在纤维支气管镜检查中更容易发生。当气道痉挛发生后应立即停止检查操作，面罩加压给氧，加深麻醉，如仍无缓解应及时给予神经肌肉阻滞剂行气管插管控制呼吸。（二）循环系统并发症1. 心律失常 心律失常是心导管检查中最常见的并发症，多因导管或造影剂直接刺激心内膜所致。心律失常以室性早搏、室性或室上性心动过速及传导阻滞多见，通常不需要药物治疗，将导管前端退离右室壁，暂停操作，常可恢复窦性心律。室性心动过速、多源性室性早搏、Ⅲ度房室传导阻滞，极易发展成心室颤动、心搏骤停，应立即停止操作，用利多卡因或阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗。心动过缓可因导管刺激所致，但低氧血症、酸中毒、心排出量低也可以引起，出现心动过缓时除了药物治疗外还应查找原因。2. 低血压 麻醉期间缺氧、失血、严重心律失常、麻醉处理不当等是低血压的常见原因。心导管检查时失血、抽血做血氧测定，有时可致低龄婴儿难以耐受而致低血容量、低血压。肺动脉瓣狭窄行球囊扩张时，可出现一过性血压下降，麻醉期间应开放静脉通路，及时输液输血及应用药物，根据不同原因及时纠正低血压。（三）其他1. 苏醒期躁动 躁动是小儿麻醉后苏醒期常见的并发症，发生率约为8.6%，尤其常见于单纯吸入麻醉的患儿。建议术中适当使用右美托咪定，以降低术后躁动的发生率。术后躁动一旦出现，不管有无疼痛，低剂量的芬太尼（2ug/kg鼻内给药或1-2.5μg/kg静脉注射）都可减轻躁动的程度和持续时间。术后复苏观察期间可使用约束带，避免患儿因躁动出现坠床的风险。疼痛是小儿手术室外麻醉的常见问题之一，也是术后躁动的原因之一。建议采用联合局麻药、NSAIDs及阿片类镇痛药的多模式镇痛来管理术后疼痛。2. 恶心呕吐 恶心呕吐是小儿麻醉可能发生的并发症。建议术中常规预防性使用抑制呕吐药物，推荐药物为格拉司琼20g/kg静脉推注，如术后出现恶心呕吐应继续留院观察，直到症状缓解为止。3. 介入局部硬化手术 注射无水酒精后1-30min可出现急性肺动脉高压危象，可用面罩加压给氧控制呼吸，多巴胺0.1mg/kg单次静脉推注，效果不理想者给予肾上腺素0.1ug/kg静脉推注，效果不理想3-5min后可重复给予。七、小儿手术室外麻醉/镇静后管理小儿手术室外麻醉/镇静的患者多数为门诊患者，麻醉后直接离院回家，失去了医护人员的观察护理和及时救治的条件。因此，充分的麻醉/镇静后复苏、严格掌握离院指征以及对患儿家长的详尽指导至关重要。（一）麻醉镇静后复苏所有麻醉/镇静后的患儿都需要在复苏室观察30min以上，并由专人及时观察记录复苏情况，达到离室标准后方可离开（表4）。未能达到复苏标准者应留在复苏室继续观察。门诊患儿如发生苏醒延迟，过敏或呼吸循环不稳定、严重麻醉并发症者应收入院继续观察治疗。表4 改良Aldrete评分
当改良Aldrete评分&9分或改良Aldrete评分不低于镇静前评分时，患儿可离开复苏室。（二）离院标准麻醉/镇静后直接回家的患儿必须确认其呼吸循环稳定，无明显疼痛及恶心呕吐，手术区域无明显出血，且有家长陪同的情况下方可离院。除此以外，根据不同的麻醉方法还要达到以下标准方可离开医院。1. 中深度镇静患儿的离院标准单独使用水合氯醛镇静的患儿自最后一次用药时间起，需在医院观察1h以上方可离院。复合使用其他麻醉/镇静药物镇静的患儿需达到改良Aldrete评分&9分并至少观察11h以上方可离院。2. 全身麻醉后离院标准(1) 非气管插管全身麻醉的患儿苏醒后1h以上，经医师评估改良Aldrete 评分=10分或不低于镇静前评分且进食后无恶心呕吐方可离院。(2) 气管插管（包括喉罩）的患儿需在拔管后4h以上，完成雾化，经医师评估Aldrete 评分=10分或不低于镇静前评分且进食后无恶心呕吐后可离院。3. 区域阻滞患儿的离院标准除了以上全身麻醉后标准外，实施区域阻滞的患儿还应达到以下标准方可离院：(1) 下肢感觉正常，肌力及本体感觉恢复。(2) 交感神经功能恢复：包括肛周感觉恢复、足底反射正常及拇指本体感觉恢复。（三）麻醉/镇静后注意事项即使患儿已经达到离院标准，但是药物的残留作用可能依然存在，约半数患者在术后1-2d依然存在观察力、判断力、肌张力等方面的问题，所以必须向家长说明以下注意事项：1. 患儿在麻醉后24h内必须有专人看护，下地行走需要预防跌倒。2. 进食的顺序遵从清水-流质食物-固体食物的顺序，逐渐加量，以不出现腹胀、恶心呕吐为原则。3. 如有伤口疼痛可遵医嘱服用少许非甾体类抗炎药。4. 有任何不适请及时回院就诊或于当地医院就诊。5. 请家长记录紧急情况下的求助电话，提供医院24h值班电话。6. 有条件的医院可以设立一个专门的岗位提供术后48h的电话随访。参考文献（略）编辑：米喳校对：因爱而生，詹成军特别声明：本文为网易自媒体平台“网易号”作者上传并发布，仅代表该作者观点。网易仅提供信息发布平台。
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