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*静动脉模式体外膜肺支持 *心源性

*体外心肺复苏术 *高压 *

* 静动脉体外膜肺氧合（Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-）可以被用来当作以下几种情形下的决定性治疗或通向康复的过渡手段，包括心源性休克、肺栓塞，中毒，和低体温。

* 当拟行VA-ECMO置管策略时，需重点考虑的因素包括：心肺功能，活动需要，预计的支持时间，以及是否是紧急置管。

*要尽可能地减少常见并发症的风险，必需对VA-进行严密的管理，并发病包括：肢体缺血，出血，感染，栓塞，和脑缺血。

任何ECMO的循环回路都包括以下这几个基本部分：静脉引血管（输入端），血泵，氧合器，血液回输管（输出端）。除了这些主要组成部分之外，大多数ECMO循环回路还包括一个用于调节泵速的控制台、热交换器、多个用于采血和注射药物的端口、输入端的血氧饱和度传应器、输出端的流量传应器。输入端的管路一般置于右房或者下腔静脉中。现在的成人ECMO循环回路主要使用离心泵作为循环动力，通过快速转动磁悬浮的叶轮而产生负压，从而把血液引入输入端管路中，引入的静脉血经过氧合器，实现气体交换。在氧合器中，血液被多孔膜分流，并与气体逆向对流进行气体交换，使氧气进入血液，二氧化碳被排出，同时进行热交换(图. 1)。充分氧合并加热升温之后的血液通过输出端管路回输到患者体内。个别具体管路组成细节讨论超出本文的范围，可以在别处查到。

在VV-ECMO中，血液获得充分氧合之后，通过输出端回输到患者的静脉系统，然后经过肺循环回到左室，在左室被泵出输送到身体的各个。VV-ECMO系统可对气体交换受损的患者提供了呼吸支持，它主要通过提高静脉血的血氧含量再回输至右心而实现的。VV-ECMO并无直接的血动力学支持作用，虽然VV-ECMO启动之后经常可以看到得到改善，那是因为、高碳酸血症、以及酸中毒得到改善、还有因呼吸衰竭而需要的高水平呼吸支持对心脏的负性作用得到缓解的结果。而在VA-ECMO中，输出端绕过了心脏和肺，把充分氧合的血液以一定的压力回输到动脉系统中，对患者的呼吸和血流动力学都进行了支持。这样，VA-ECMO不仅增加了原有的，而且减轻了已经衰竭的心脏的前负荷。表1比较了VA-ECMO和VV-ECMO对血流动力学影响。

VA-ECMO可提供60% ~ 80% 预测静息心输出量。成人目标流速通常为60至80ml/kg/min。ECMO流速受前负荷，后负荷，和离泵每分钟的转速影响。离心泵的前负荷受输入端管路的长度和直径、以及患者的容量状态影响。循环回路对后负荷也是敏感的，输出端管路扭曲，膜肺血栓形成，全身血管阻力升高等都能降低ECMO的流速。这些将在下文进行更详细的讨论。

图)，它是以从ELSO登记中提取的3846例接受VA-ECMO的患者数据为基础进行开发的。应当注意的是，接受体外心肺复苏(ECPR)的患者并未纳入到该队列当中，所以这款预测工具不宜应用到接受ECPR的人群中来。

体外心肺复苏（ECPR）

不管是院内心脏骤停(IHCA)，还是院外心脏骤停(OHCA)，经过常规心肺复苏(CCPR)之后，患者的生存率都很低，分别为15%-20%和10%。ECPR是指在顽固心脏骤停的情况下快速启动VA-ECMO支持。它已被用于心导管室或病房内发生的IHCA患者，以及能到达急诊科就诊的OHCA患者。认为ECPR的使用可以更快地恢复灌注，进而提高患者生存率和神经系统的结果。到目前为止，CCPR和 ECPR尚没有在随机对照试验中进行比较。最近的一项纳入了6项研究（其3项院内心脏骤停、2项院外心脏骤停、1项混合）共包括2260例患者的Meta分析得出了如下结论，ECPR提高生存率和长期神经系统结果。ECPR组的生存率在14.5%至34.9%之间，而CCPR组的生存率在6.4%至21.7%之间。患者心脏骤停后选择ECPR支持的标准一直是一个有争议的话题。通常，患者发生心脏骤停时必须有一个旁人目击者，心肺复苏几乎没有中断过，预计其心脏骤停的的病因是心源性的或肺栓塞，年龄小于75岁。

大块（PE）可引起急性右，导致心源性休克或心脏骤停，死亡率极高。常规治疗包括全身或导管导向溶栓，或外科栓子清除术。VA-ECMO可以在发生PE时提供心肺支持，在支持的同时给予单纯抗凝治疗血栓，或者可以作为外科或导管导向治疗的过渡支持手段。框1详细说明了VA- ECMO在治疗大块PE中的各种用途。

VA-ECMO绝对禁忌症很少。有一个普遍的共识，那就是在没有办法(例如，移植，VAD)纠正不可逆的主要器官功能障碍的患者中开始ECMO支持是不可取的。重度主动脉瓣关闭不全的患者不适宜行VA-ECMO支持，因为主动脉瓣的返流会导致严重的左室扩张和肺水肿。相对禁忌症有以几种情况，包括：高龄、不能治疗的恶性肿瘤、未控制的出血或其它抗凝的禁忌症以及病态肥胖。表2列出了ECMO的绝对禁忌症和相对禁忌症。

由于需要行开胸术或胸骨切开术，中心大血管置管最常用于无法脱离体外循环的患者。在这种情况下，用于术中体外循环的导管可以与VA-ECMO循环回路连接使用。输入端的导管通常都是从右心房引血，而输出端导管则向升主动脉回输血液。在肺移植过程中，中心导管有时也被用作心肺转流的替代方法。中央导管的优点包括：可向上半身输送足够的充分氧合的血液，以及在大口径的情况下能够满足高流量的需求。中心导管的缺点有：安置和移除均需要手术辅助，使病人的转运调动受到限制，并且增加出血和感染的风险。

经外周血管置管可以通过经皮或经血管切开的方法来实施。经皮置管是通过Seldinger技术进行的。超声检查在置管前对血管和血管大小的评估都是有用的。血栓、血管狭窄、周围动脉疾病以及既往的血管外科手术史，在某些情况下可能使经皮置管困难或不能置管。经皮置管方法的好处有：减少出血和感染风险，可允许患者活动，在床边就可以进行，以及便捷。外周血管置管的缺点有：肢体血管损害、上半身低氧血症、主动脉根或心内血栓的形成(在左室收缩能力很差的患者中，由ECMO回流导致后负荷增加而引起的左室扩张所诱发)。

输入端导管经右颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉从右心房引出血液。应该采用又粗又短的静脉导管来优化ECMO回路的前负荷。体格较为强壮的病人，如果单根输入导管无法达到充分的引血量时，则可能需要两输入导管。静脉导管的型号通常为19至25 Fr。静脉导管通常都有尖端开口和侧孔，以便在尖端开口被阻塞时仍然可以进行保持引血通畅。

在VA-ECMO支持时，可以从多个部位将充分氧合的血液回输到近端动脉系统中，股动脉是一个常用的位置。回输管道可以经皮或通过血管切开置入，套管远端应置于髂总动脉或腹主动脉内。股动脉置管的并发症有：肢体缺血、左室扩张和肺淤血，以及上半身低氧血症。下肢缺血可以通过在股动远端内置入一根远端灌注导管来避免。然后，这个远端导管与动脉回输导管的侧口连接，为肢体远端引入充分氧合的血液。右或左锁骨下动脉或腋动脉也可用于动脉置管，这需要外科植入端侧涤纶移植物。这些上肢动脉置管部位具有降低主动脉根部血栓形成和上肢低氧血症的风险的优点。上肢置管也可以促进病人的活动。哥伦比亚大学医学中心的Biscotti和Bacchetta 描述了一种使用右颈内静脉引血和右锁骨下动脉回输氧合血液优化病人活动的置管策略，他们于2014年将其命名为“运动模式”。套管部位血肿和同侧肢体肿胀可能会使这项技术的使用复杂化。虽然右颈动脉经常用于儿童的VA-ECMO导管，但它与增加风险有关，不常用于成人VA- ECMO支持。

动脉导管型号一般为15至25 Fr，长度短于静脉导管。Takayama和同事最近的一项研究发现，较小的15-Fr管能够提供与较大的17-Fr至24-Fr管相当的支持，并且出血并发症较少。动脉导管上没有侧孔，因为它们会导致湍流。VA-ECMO上监测患者动脉血气的恰当位置随动脉导管的位置而异。例如：右锁骨下动脉导管引导血流流向右臂，导致从右桡动脉抽血样本中血氧水平的错误增加。因此，建议这些病人的动脉血样从左桡动脉抽取。表3列出了各种动脉插管位置的潜在优点和并发症，以及每一处动脉血气监测的建议位置。

如前所述，上半身低氧血症会使经外周血管置管的VA-ECMO患者的治疗复杂化，特别是经股动脉置管的患者。如果患者严重肺功能障碍尚未得到恢复，而其心功能就已恢复了，心脏则会把氧合较差的血液泵出供给冠状动脉和，而ECMO输出端管路中的充分氧合的血液只能到达患者躯体的下半部分。这种现象被称为南-北综合征、红蓝综合征、或差异性紫绀，并可能导致冠状动脉或脑缺血。克服这一现象的方法就是用Y型连接器分流动脉输出回流管中充分氧合的血液，并将其回输到右颈内静脉。这一技巧增加了通过肺循环输送到左心室的血液氧含量，改善了心脑的氧供。两条输出管路的相对血流量可以通过磁夹进行调节，并要进行严密的监测。这种导管结构模式通常被称为静脉-动脉静脉（V-AV）ECMO。表4总结了一些解决差异性紫绀的其它方法。

如何管理接受ECMO外膜肺支持的患者

VA-ECMO患者的管理是复杂的。ECMO支持的方法应该根据患者的血流动力学需要而个体化进行。需要进行严密的监测，以确保ECMO支持的充分性。还需要保持警惕，及时发现和纠正常见的并发症。这里提供了VA-ECMO的基本管理和监测概况，并着重介绍了常见的并发症和建议的纠正措施(表5)。

ECMO支持的主要目标是为终末器官提供足够的氧供。氧供取决于心输出量、血红蛋白浓度和动脉血氧饱和度。在ECMO患者中，所有这些变量都可以被调控，以确保足够的组织灌注。回想一下，在ECMO患者中，功能心输出量是自身心输出量和ECMO流量的组合。ECMO支持的最佳力度随患者自身心功能状况而各不相同。自身心功能障碍严重的患者通常需要最大程度的ECMO支持。相比之下，主要存在右心衰竭而左心功能相对完好的患者，通常只需要部分支持。我们应该根据患者的病理生理学状态来给患者提供个体化的ECMO支持力度。

ECMO循环回路产生的流量取决于前负荷、后负荷和离心泵的转速等可调变量，以及套管长度和直径等静态变量。ECMO管路的流量是通过调节离心泵的转速来控制的，假设系统不受前负荷、后负荷或套管大小的限制，提高离心泵转速可增加ECMO流量。在转速稳定的情况下，由于前负荷不足或后负荷增加，均可导致循环回路中血流量减少。前负荷不足可能是由于存在低血容量(出血、分布性休克、利尿过多)或机械性阻塞(心脏填塞、张力性气胸、腹腔室间隔综合征，或套管错位或扭结)，通常表现为管路的跳动和抖动，流量下降。当遇到这种情况时，临时减少泵的转速和提高容量可以纠正上述问题。还应检查病人和管路是否有出血或套管移位或扭结的证据。

ECMO管路的负荷后受系统血管阻力(SVR)的影响，也受离心泵远端管路阻力的影响。后负荷增加导致的流量减少可能是由SVR增加(平均动脉压增加)引起的、或管路阻力增加 (流出管扭结，膜肺血栓)。如果后负荷的增加是由SVR的增加引起的，这可以通过使用药物、或减少升压药物或强心药物来降低平均动脉压而得以纠正。

仅维持血流还不足以确保充分的组织灌注。一个足够的平均动脉压对于维持包括心脏、大脑和肾脏在内的重要器官的灌注是必不可少的。ECMO患者发生低血压的原因有很多，包括镇静剂的血管扩张作用、容量丢失或出血引起的低血容量、以及或心脏切开术后血管麻痹引起的分布性。至于什么是最佳的最小平均动脉压目标值，这存在很大的争论，而且很可能每个患者的目标值各不同。对大多数接受ECMO支持的患者来说，合理的MAP目标是65至90 mmHg。这个范围提供了适当的终末灌注而不会造成过高的后负荷.。MAP是SVR和心输出量的共同的结果。在ECMO患者中，MAP的增加可以通过增加VA ECMO流量或通过使用血管活性药物增加SVR来实现。

VA-ECMO对衰竭的心脏有益。它将血液从静脉系统中引出，降低了心脏的前负荷，进而降低左室舒张末期容积和压力，改善左室灌注。但这些益处随着ECMO回路中的血液回流到动脉系统，在不同程度上受到增加的后负荷所抵消。收缩力较差的心脏可能无法对抗这种不匹配的后负荷来射血。发生这种情况时，左室会过度膨胀，导致心肌缺血，以及肺水肿或出血。另外，血液可能停滞在左室或主动脉弓根部，导致血栓形成。这个问题通常可以通过动脉波形图上没有搏动来发现。也可以通过超声检查证实，显示左室扩张和主动脉瓣未打开。

有几种方法可以抵消后负荷不匹配的复杂性。强心药物可用于增强收缩力。此外，可以减少VA-ECMO中的血流量。减少ECMO流量时应谨慎，以确保足够的组织灌注。处理这一问题的机械手段有时也会使用。置入主动脉球囊反搏泵既可增加冠状动脉灌注，又可减少后负荷.。或者，可以经皮置入LVAD以促进左室减压。另外，将减压导管置入瓣，左房或左室，直接导入ECMO管路的输入管，也可以实现直接减压。

心律失常会损害自身的心脏功能，应及时处理。可能需要抗心律失常药物、复律、或起搏。

ECMO患者的全身动脉血氧含量是由自身心输出量和ECMO管路输出量二者决定的。自身对全身氧合的相对贡献因肺的状况和心肌功能而异。如前所述，可以看到动脉氧含量的区域变化，特别是在股动脉插管的患者。对于心肌收缩能力差的患者，血流从VA-ECMO回输管路逆行到主动脉弓，以确保向冠状动脉和大脑循环输送足够的氧。然而，随着患者病情的恢复，心肌功能也出现相应的恢复，上半身可能会接受来自自身循环的大部分血液。如果患者肺功能不佳，这可能会导致向上半身输送的是含氧里较低的血液。全身氧合的充分性评估，应从一处远离自ECMO回路引血部位和动脉系统血液注入部位的动脉导管中采样。表3根据动脉导管的位置列出了动脉血气取样的建议位置。

ECMO循环回路可以调节氧合和通气。氧输送可以通过增加氧气在氧混合器中的输送比例或增加ECMO流量来提高。增加的血流速度导致更大的血容量暴露于膜肺下，提高更多的氧输送。逆向气流有利于二氧化碳的去除。增加逆向气流会去除更多的二氧化碳。ECMO血流速度的改变不影响二氧化碳的清除率。

ECMO支持过程中的呼吸机管理

要制定适当的机械通气策略，临床医生必须了解正压通气(PPV)的生理后果。PPV在右心衰情况下可能会因RV后负荷增加而有害。与此形成对比的是，呼气末正压(Peep)的增加可能有利于左患者的心脏支持，此因胸内压力的增加导致左室前负荷和后负荷的减少。因此，我们的做法是，在以右心衰为主的病人中避免应用高PEEP。对于左室功能严重低下的患者，我们使用中等量的PEEP。由于PEEP的增加具有有益的作用，可能有助于防止肺水肿的发展。这个问题在呼吸策略中将进一步阐述(见Bharat

我们需要进行严密的监测，以确保ECMO支持的充分性。在ECMO支持稳定的情况下，灌注充分的患者可以由于多种原因的作用而迅速并敏感地发展为灌注不足，包括：肺状况的恶化、自身心脏输出量的提高、、心律失常、或膜肺功能的恶化。大多数情况下都使用ECMO专家对患者进行24小时监测。通过监控和频繁的实验室血液检验来发现患者灌注的变化，并做出适当的调整。

回路上的流量表可以连续显示ECMO回路中的流出量。输入端管路上的压力监测器可以检测到极端的抽吸现象，并确保静脉引流的充分性。输入端的入口压力不应低于-50 mmHg。近红外光谱可用于检测或肢体灌注的变化。这些装置连续显示组织氧饱和度(StO2)。StO 2的变化可以检测到灌注的改变，这可以促进我们尽早地去调查和纠正。

混合静脉血氧饱和度(SvO2)提示了氧供和氧耗之间的平衡信息。正常SvO2为65%至75%。低SvO2可见于组织供氧不足或氧摄取增加。虽然在VA-ECMO上无法测量真正的SvO2，但来自于静脉输入导管进入回路的血液样本提供了合理的替代。当在泵前血气检测中观察到低SvO2时，可能反映ECMO支持不足。可能的纠正措施包括增加ECMO回路中的流量以增加氧的输送，或输红细胞以增加血液的携氧能力。乳酸水平的测量也可能的有用的。人们越来越认识到，乳酸水平并不总是一个单纯的不充分的灌注和厌氧代谢的标志，而且还可能是由β-2受体刺激和糖酵解增强引起的高代谢状态所致。不管是什么原因引起的，血乳酸水平的升高似乎与负性结果相关。作者认为定期检查VA-ECMO患者的乳酸水平是合理的。如果发现有更高的水平，应进行评估，以评估局部(肠道，肢体)或全身性缺血。

历史上，曾建议给接受ECMO支持的患者输血，使其达到接近正常血红蛋白水平。然而，在一般的危重病患者群体中进行的多项研究中，实施限制性输血策略没有显示出任何损害的证据，而且还可能带来好处。有关在ECMO人群中输血做法的数据还相当有限。有两项小型的专门针对ECMO患者的回顾性系列，结果显示没有证据支持限制性输血策略的损害。我们在实践中遵循了限制性输血的策略。通常保持红细胞压积在高于25%即可，只有在出血或氧供不足的情况下才给予输血。

凝血系统在体外支持过程中会发生严重的紊乱，使患者既容易血栓形成，又容易出血。血液暴露于的人工表面会导致炎症、细胞激活和凝血的开始。此外，湍流和剪切应力使凝血的激活更加复杂，并可导致血小板和纤维蛋白沉积。由于ECMO支持期间凝血的改变，需要抗凝以防止血栓形成和保持管路通畅。普通肝素是最常用的抗凝剂，尽管直接凝血酶抑制剂有时被用作替代物。对于最佳的监测策略或治疗范围目前还没有达成共识。ACT是最广泛使用的监测工具。替代方法包括抗Xa活性和部分凝血酶激活时间。我们的中心采用了一种基于抗Xa的策略，目标范围为0.3~0.5IU/mL。采用新鲜冷冻血浆和冷沉淀输注，将国际标准化比率(INR)修正为小于1.5，纤维蛋白原水平修正为大于100 mg/dL。也有一些专家通常会输注血小板以将血小板计数维持在50 cells/mm3(立方)以上；然而，对于血小板的最佳输注阈值还没有达成共识。

出血并发症是常见的，超过20%VA-ECMO支持病例会发性出血并发症。出血的严重程度决定了我们的反应策略。小的导管部位出血可以用止血敷料或直接加压治疗。还应检查套管，以确保其位置正确。抗凝强度降低，纠正非肝素引起的凝血功能改变(如：新鲜冰冻血浆可提高INR)。抗纤溶治疗，如氨基己酸或氨甲环酸也可以使用。严重出血可能需要手术治疗和暂时停止抗凝。据报道重组因子VIIa已用于治疗无法控制的出血。

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心脏杂音音频的原因是什么?这是大家要注意的，积极了解疾病的症状以及原因才能够帮助大家找到适合自己的治疗方法，进而进行积极的治疗，那么心脏杂音音频的原因是什么呢?下面给大家详细介绍一下。

1、血流加速：血流速度越快，越容易产生漩涡，杂音也越响。即使没有瓣膜病变或狭窄的情况下，如正常人剧烈运动后、发热、严重、甲状腺功能亢进时，血流速度加快也可出现杂音或者原有的杂音增强。

2、瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：瓣膜口狭窄(如)或大血管狭窄处(如先天性主动脉缩窄等)，或由于心脏扩大或大血管(肺动脉或主动脉)扩张所产生的瓣膜口相对狭窄，血流通过时可产生漩涡而出现杂音。这是形成杂音的原因之一。

3、瓣膜关闭不全：瓣膜关闭不全(如主动脉瓣关闭不全)，或由于大血管或心脏扩大使瓣膜口扩大形成相对性关闭不全，血液反流形成漩涡，产生杂音。这也是杂音形成的常见原因。

4、异常血流通道：在心脏内或大血管间有不正常的通路，如室间隔缺损，动脉导管未闭、动静脉瘘等。血流可经异常通道而分流，形成漩涡，产生杂音。

5、心脏内异物或异常结构：心室内假腱索或腱索、乳头肌断裂的残端在心腔内摆动、漂游，血液被干扰而产生漩涡，出现杂音。

6、大血管瘤样扩张：动脉瘤，动脉壁由于病变或外伤发生局限性扩张。血流自正常的动脉管腔流经扩张的部位时，可产生漩涡而引起杂音。

上述是对心脏杂音音频的原因做出的介绍希望引起大家的重视和关注，当然心脏杂音危害极大，想要彻底摆脱疾病危害的发生，大家在把握了心脏杂音音频的原因之后，还应该积极咨询相关专家的建议，以降低疾病危害的发生。

来源：乐普医疗 同心管家　　 阅读量：　　 00:50:34

早期研究还发现，适当饮用石榴汁，有助于降低血压，减少体内应激激素水平。对血栓及高血脂的患者来说，每天喝一杯石榴汁，心脏血流状况可改善 1/3 以上。

维生素C超苹果，老年人的“大脑润滑剂”

酸甜的水果通常都富含丰富的维生素C，石榴中的维生素C的含量比苹果还要高1～2倍。其丰富的维生素C在大脑中好比润滑剂，能够起到延缓大脑衰老的功效。

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缓解血管压力，揉的“勤一点”

秋季早晚温差大会造成压差不稳，日常可以加入一些穴位按摩，达到平稳血压，舒缓血管压力的作用。在这里主要为大家介绍守护心血管第一要穴：内关穴。

内关身处要境，是八脉交会穴之一，是心脑血管疾病治疗的要穴，常按摩有理气止痛、宁心安神的功效。现代医学对它深入研究，发现它有降低血管外周阻力兼能改善血管弹性，调节脂质代谢，纠正血流紊乱，有达到降血压，改善血管的作用。

按摩方法：用另一只手从手腕横纹向上，手三指并排的距离，正中间的位置取内关穴。不论时间地点，随时可做，以感觉酸胀为度，常常按揉时会感到一种莫名的刺激感沿着前臂内侧传至心脏，此为较好的刺激效果，但注意适可而止不要用力过度。除此之外，还可以用三指拿捏法拿捏内关穴处的表皮。

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