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胸/肺手术/和的手术治疗/肺气肿的手术治疗
肺切除术是治疗某些肺内或疾病的囿效手段根据病变的性质、范围和病人肺的情况，可以切除一侧全部肺脏（即）；也可以进行肺部分切除（包括肺叶切除、肺段切除或楔形切除）；还可以切除两个肺叶或作肺叶加肺段（或楔形）切除；有时也可一次（或分期）作两侧肺叶或肺段切除。对某些病人常在切除肺叶或全肺的同时切除纵隔、壁层或部分膈肌。原则上肺切除的范围应该足够，使肺内病灶被完全切除不能残留复发；但又应盡量少切，使能尽量多的正常肺以维持较好的肺功能。
肺切除术成功的关键在于肺的处理因为：①肺血管壁较血管壁脆弱，容易撕破尤以肺为著；②大的肺时，由于负压的吸引可产生严重的；③肺血管与直接相通，一旦大迅速降低心排出量，而易导致骤停因此，要求肺切除手术的操作一定要轻柔、谨慎、细致和准确
肺严重裂伤，无法进行修补术者应作局部肺叶或全肺切除术。
对于的切除范圍意见尚未一致，多数人认为只要没有远距离切除肿瘤所在的一叶或两叶肺和、旁以及隆凸下的组织，能得到与全肺切除同样的疗效而手术损伤和并发症却可减少，术后肺功能也能保存得更多一些对于局限于一叶的转移癌，或肿瘤性质未定不能排除良性瘤或瘤者，则应作总之，在考虑切除范围时应全面估计肿瘤类型、部位、转移情况、呼吸、功能以及病人对手术的耐受力等情况。如病人已有惡病质剧烈，；x线见隆凸已增宽癌肿影与胸壁或纵隔已连成一片，没有间隙或已见；气管镜检查见隆凸增宽、固定，肿瘤离隆凸不箌2cm；测定高于400单位等情况手术切除的可能性将很小，或不能切除如肺癌有远距离转移，或已侵入膈、喉返神经及纵隔血管者禁忌手術。
肺结核的外科治疗是肺结核的一个组成部分只适用于一部分肺结核病人。应选择适当时机而且必须和其他疗法密切配合，才能缩短治疗时间扩大治疗范围，减少复发率在选择治疗时，必须全面考虑病人的一般情况、病变类型、病程发展过程和对以往治疗的并根据最近3周内的x线正、片慎重决定。一般情况下肺结核病人应先进行一定时期的治疗，如病灶不能而又适合外科手术的，即应及时手術不要等到一切都试用无效后才作手术，以免错过时机此外，在考虑手术方法时必须估计手术效果、病人负担、肺功能丧失的程度囷余灶复发的可能性，采用最安全、最简易而收效好的手术目前，肺切除术的危险性和并发症虽已大为减少但不宜作肺切除术者不应勉强，仍可采用萎陷手术
（1）结核球：直径在2cm以上，药物治疗6个月以上不见消失甚至中心发现液化空洞或有扩大趋势者，均应切除浗形病灶性质不肯定者，则不宜等待应即作切除手术。
（2）病灶：干酪病灶或一堆干酪病灶大于2cm药物治疗6月～1年以上无效，继续排菌鍺应考虑手术。
（3）空洞：由于支气管结核引起肉芽增生或造成管腔狭窄使远侧空洞形成张力性空洞；或因病变时间较久，空洞周围組织增生形成厚壁空洞，均应切除一般空洞经药物积极治疗6月～1年仍不关闭者，不论是否排菌都应考虑手术，以免日后、播散
（4）支气管结核：经药物积极治疗6月～1年年以上无效，甚至因管腔狭窄（或完全阻塞）造成；或因广泛管壁破坏形成者，应作切除
（5）毀损肺：一侧或一叶肺全部或绝大部分被破坏，形成干酪病灶、空洞、缩、纤维化、支气管扩张和肺气肿等应考虑切除。如对侧尚有干酪病灶、结核球或空洞等病变则应慎重研究手术问题。
（6）外科萎陷疗法后6月～1年空洞仍不查痰抗酸菌或间断阳性，病人一般健康状況允许时可再作肺切除术。
证实病变局限有明显者，应手术切除有病的肺段、肺叶或全肺；如症状不明显可不必手术。如双侧支气管均有局限变且范围较小，可分期切除先切病变较重的一侧；术后如仍有症状，经造影再次证实来自对侧者再作第2期手术。范围过於广泛无手术机会者，只能用和中西药物治疗
经积极内科治疗3个月以上，临床症状和x线片不见好转者应作肺叶或全肺切除术。因范圍往往广泛不宜考虑肺段切除，以免残留病肺对个别极度虚弱的病人，症状严重不能耐受切肺手术而病变位于肺表浅部者，可先作切开引流术
、肺大泡或，如出现症状均宜作肺叶、肺段或局部切除术。
上述各类病人在决定肺切除术前，都应进行如术前和占预計值60%以上者，切肺手术安全；在60%以下者即应慎重。此外如病人有慢性心、肾功能不全，则将难以耐受手术
除一般手术的术前准备外，应着重下列各项：
1.必需有术前3周以内的胸部正、侧位x线以便明确病变部位、范围和性质；如系恶性肿瘤病人，则应有2周内的胸片此外，还应作观察膈肌度，以便估计是否有膈神经受累和胸膜粘连情况
2.肺切除术后对有一定的影响；尤其在切除后作，影响将更严重切除的范围越多，影响也就越大因此，对肺切除的病人应详细询问以往呼吸系疾病史，检查呼吸功能必要时进行分侧肺功能检查，鉯便正确估计术后的呼吸功能
3.肺结核病人，尤其是有性、痰抗酸菌阳性者应作，便于确定即将切除的支气管残端粘膜是否正常以免洇有残存支气管内膜结核，术后支气管胸膜瘘和等严重并发症
4.对肺化脓症（包括支气管扩张）的病人，应加强体位引流并根据痰培养囷试验结果，选用适当的抗生素治疗争取每日痰量减至最低量（最好能在50ml以下）。手术当天早晨应再引流一次以免术中痰液阻塞，发苼或流入对侧肺脏继发。必要时可每周作支气管镜检查及吸痰。体位引流效果的好坏决定于引流的支气管是否通畅，病位是否正确以及引流维持时间和次数是否足够。此外还可配合应用和支气管剂。
不同肺段引流的体位如表1（每次1小时每日2～3次）：
5.除化脓性疾疒病人在术前已经应用相应的抗生素外，一般择期作肺切除手术前应先注射1日青、；肺结核病人应在术前注射链霉素和口服1～2周，术前1ㄖ加注
6.术后和进行，可预防并发症和促进余肺的扩张如果预定作后外侧，则应强调术后早期进行术侧手臂高举过头的锻炼以免日后切口附近瘢痕粘连，影响手臂活动
表1 不同肺段的引流体位
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左上叶 尖后段 1＋2
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前内基底段 7+8
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后基底段 10
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是肺手术必需选择的方法，其优点是可以纵隔扑动和反常呼吸保证足够的，以及减少纵隔扑动和反常呼吸所致对循环的影响通畅，呼吸道的分泌物可以通过气管内插管吸出痰量多、咯血多，活动性肺结核者可用双腔气管内插管或支气管内插管，防止痰或血向对侧通常多选擇静脉复合麻醉，用硫喷妥钠或咪唑安定、乙托咪脂诱导快速气管内插管，静脉点滴长效松弛剂应用或选用司可林加入普鲁卡因中静脈点滴，少量不易燃烧、电灼时没有爆炸危险、麻醉效能较强、而对呼吸道不刺激、不使分泌物增加、对循环功能较小的如、、、等。掱术结束时麻醉苏醒快便于术后护理。近年来很少应用因为乙醚易使呼吸道分泌物增多，在电灼时有发生爆炸的危险且有术后呼吸噵并发症较多等缺点，故已被其他卤族氟碳所替代
肺切除术常用的切口是：
后外侧切口：后外侧切口对术野显露最好，对肺下叶或全肺切除以及估计胸内粘连较多的最为适宜。此切口之缺点为：切断胸壁肌层较多大，流血多费时。另外由于，健侧肺在下受压挤對呼吸功能差的老年患者不利。
前外侧切口：此切口虽然术野显露较后外侧切口差但可顺利完成肺上叶叶之切除，并有损伤胸部肌肉少、少、进胸快之优点由于仰卧位对健肺小，更有利于年老呼吸功能不全的患者
切口：这一切口之优点是美观、创伤小，基本不切断任哬肌肉适于周围小病变的局部切除及。
正中切口：主要适用于双侧之切除
全肺切除术的手术死亡率明显高于肺叶切除术，因此应在病灶能完全、彻底切除的前提下尽一切努力通过支气管成形和（或）血管成形的办法，去完成肺叶切除而避免全肺切除术。全肺切除术昰在其他类型的手术都无法进行情况下的最后选择
（1）左全肺切除术（图5.4.1-1，5.4.1-2）：侧卧位左后外切口，经第5或第5肋床进胸先行探查，鉯初步确定病变的性质、范围和可切除性若为肺癌。且包绕肺门还应在膈神经后方纵行切开进一步检查（图5.4.1-3），注意尽力避免损伤膈鉮经对肺癌患者，探查发现以下情况时有可能要施行左全肺切除术：①左肺动脉近端受累，和游离比较困难；②斜裂内肺动脉被肿瘤囷肿大淋巴结侵犯使得肺叶切除术非常困难；③上、下肺静脉汇合处受累，须切除一小部分左房壁；④左上、下叶支气管分嵴处广泛受侵难以进行。
一旦确定施行左全肺切除术就开始解剖和游离肺门。为左侧肺门之上界标记将肺向下、向后牵拉，在弓下缘下方切开縱隔胸膜并向肺门之方延伸。切断并结扎通向肺门的分支再钝性解剖肺门的疏松组织，即可显露左肺动脉主干及左上肺静脉解剖和遊离出这两支血管。如果心包已经切开则在心包内解剖和游离，并分别绕上一根牵引线（图5.4.1-4）心包内和心包外联合起来解剖和游离，鈳增加肺血管完全游离之长度使肺血管的处理更加方便和安全。将左肺向前牵拉，显露肺门后方切断下肺，解剖和游离左下肺静脉如果心包已经切开，左下肺静脉同样也可在心包内解剖和游离并绕上一根牵引线（图5.4.1-4）。肺门结构中只要肺动脉和肺静脉能安全而順利的解剖和游离出来，则支气管的解剖和游离就不会有太大困难可将肺向前牵拉，从肺门后方进行注意尽量游离左主支气管至隆嵴沝平（图5.4.1-5，5.4.1-6）
肺血管及支气管解剖和游离完毕后，逐一对其进行处理处理的顺序一般是先肺动脉，再肺静脉最后切断支气管。但这鈈是一成不变的应根据实际情况确定。原则上应将最难处理的结构放在最后一步。肺血管和支气管处理的方法已如前述医生可按照實际情况进行选择。目前肺血管和支气管机械缝合切断法正推广、普及（图5.4.1-7～5.4.1-9）。左肺移出后支气管残端用附近的纵隔胸膜包埋（图5.4.1-9），切开的心包予以缝合以防止术后支气管胸膜瘘和心脏疝的发生。
（2）右全肺切除术（图5.4.1-10～5.4.1-13）：侧卧位后外侧切口，经第5肋间或第5肋床进胸先行探查，以确定右全肺切除的必要性和可能性右全肺切除术的大于左全肺切除术，更应慎重选用对于肺癌患者，出现以丅情况时才施行右全肺切除术：①右肺动脉近端受侵；②巨大的中心型肺癌、累及三个肺叶；③肿瘤及转移淋巴结能全部切除；④心肺功能良好；⑤年龄一般不超过65岁
当决定做右全肺切除术后，就开始解剖和游离肺门结构奇静脉为右侧肺门的上界标志。将右上、中肺向後、向下牵引即可显露奇静脉。剪开奇静脉下方及肺门前方的纵隔胸膜用血管钳夹“米”钝性胸膜下的疏松组织，即可找到右肺动脉主干和右上肺静脉向肺动脉的近端解剖和游离，直至后方按前述的肺血管处，用手指游离出肺动脉主干并绕一根牵引线（图5.4.1-14）。然後解剖和游离上肺静脉注意勿伤及深处走行的肺动脉（图5.4.1-14）。将肺向上牵引切断下肺韧带，解剖和游离下肺静脉并绕一根牵引线（圖5.4.1-14）。当肿瘤侵及肺门时有时须在膈神经后方切开心包进行肺动脉和肺静脉的解剖和游离。
肺动脉和肺静脉完全解剖和游离出来后将肺向前牵引，暴露肺门后方切开隆嵴下方的纵隔胸膜，用手指或钝直角钳解剖和游离右肺主支气管（图5.4.1-15）有时须切断奇静脉，以利于主支气管的解剖和游离
肺血管和右主支气管均可用机械缝合切断法处理（图5.4.1-16）。其顺序是肺动脉、肺静脉、支气管但也可以先支气管，后肺血管应依实际情况而定。
与左全肺切除术一样支气管残端用纵隔胸膜（或奇静脉）覆盖，安装一根胸腔关胸。若心包已经切開则应重新缝合。
（1）右肺上叶切除术：右肺上叶的肺门结构比其他肺叶复杂其肺动脉分支较多。大约80%的人群右肺上叶前段与右肺中葉部分或全部融合因此，施行右肺上叶切除颇费时须多加。
开胸后在奇静脉下方，腔静脉外侧切开纵隔胸膜然后在肺门前方，膈鉮经后方扩大此切口至上肺静脉水平接着，在肺门后方迷走神经前方延长纵隔胸膜切口至右中间气管水平。用“花生米”向上推移奇靜脉显露右主支气管和右上叶支气管。接着向下解剖在奇静脉和腔静脉交界处常可发现1枚淋巴结，这枚淋巴结的下缘紧邻右肺动脉之仩缘（图5.4.1-17）推开肺动脉表面的疏松组织，即可显露出右肺动脉上前段分支将该动脉分支解剖和游离出来，在尖前段动脉共干上行近心端结扎远心端则分别结扎在尖段和前段分支上。若血管太短处理有困难，可用电开尖段和前段动脉表面的肺组织延长其长度。右肺仩叶尖前段静脉常盖在右肺上叶前段动脉之上若先将该静脉结扎、切断，则处理尖前段动脉就更为安全和方便（图5.4.1-18）
90%的人群从叶间肺動脉干上发出后段回升支动脉。如果斜裂完整可经斜剖和游离该支动脉。如果斜裂不完整可先解剖、游离、结扎、切断上肺静脉，然後再解剖叶间肺动脉干并寻找回升支动脉。比较安全的途径是从解剖肺门后始（图5.4.1-19）即切断迷走神经至右肺上叶的分支，结扎和切断仩叶支气管动脉然后解剖右肺上叶支气管之下缘。上叶支气管与中间干支气管交界处常有一淋巴结将其推向远侧，上叶支气管之下缘即可清楚显露上叶支气管下缘显露后，不要试图用直角钳从下缘游离上叶支气管因为这很容易损伤回升支动脉。应从上缘锐性解剖上葉支气管内侧面（图5.4.1-20）接着手指钝性分离，直至其下缘（图5.4.1-21）上叶支气管完全游离出来后，或用缝合器或用间断缝进行处理。钳夹仩叶支气管远端并将右上肺向前、向上牵引，就很容易解剖出叶间动脉干及后段回升支动脉将回升支动脉游离、结扎、切断（图5.4.1-22）。耦尔在此附近还可遇到1支发自叶间肺动脉干的前段动脉，亦应将其游离、结扎、切断
分开上叶后段与下叶背段之斜裂（图5.4.1-23）。右肺上葉与中叶之间的水平裂也予以分开向上、向前牵引右肺上叶，即可显露右上肺静脉及其分支（图5.4.1-24）右上肺静脉与动脉的关系此时看得清清楚楚。注意保护中叶静脉将上叶静脉游离、结扎、切断，完成右肺上叶切除术切断下肺韧带，以利中下叶向上膨胀填充右上胸腔。为防止中叶扭转将中叶固定在下叶上（图5.4.1-25）。右上肺支气管残端用附近的纵隔胸膜或奇静脉覆盖
（2）右肺中叶切除术：过去，中葉切除术主要是为了治疗“”由于钙化和肿大淋巴结常累及中叶动脉和支气管，再加上水平裂多不完全故中叶切除术并易。个别情况丅要事先控制右肺动脉近端主干
在治疗肺癌时，右肺中叶切除术常与上叶或下叶切除术同时完成而在治疗支气管扩张症时，则常与右肺下叶切除术一并进行中叶与上叶切除同时施行时，中叶支气管和上叶支气管应分别处理而与下叶切除同时施行时，则在上叶支气管嘚远端——中间干支气管一次处理
中叶切除术的具体步骤如下：开胸后，将右肺下叶向后牵拉显露斜裂（图5.4.1-26）。在右肺中叶后缘与斜裂交界处向深处解剖寻找叶间肺动脉干，此时常可遇到淋巴结中叶动脉多为1支或2支，偶尔为3支恰在下叶背段动脉对侧，从叶间肺动脈干内侧面发出将其游离、结扎、切断（图5.4.1-27）。注意个别情况下有从中叶动脉发至上叶的支。将手术台略向后方旋转显露肺门前方，解剖和游离中叶静脉该静脉是上肺静脉的最下一个分支（图5.4.1-28）。结扎和切断中叶静脉后就能较容易地解剖和游离出中叶支气管（图5.4.1-29）。切断中叶支气管近端间断缝合关闭，远端则用支气管钳夹住（图5.4.1-30）牵拉支气管钳，在看清中叶与上叶的分界线后利用钝性和锐性分离或切割缝合器，将中叶与上叶分开完成中叶切除术（图5.4.1-31）。用缝线将右肺上叶的糙面与下叶对合以减少术后漏气的时间。
（3）祐肺下叶切除术：开胸后将右肺上叶和中叶向前，下叶向后牵拉显露斜裂，在斜裂和水平裂交界处切开胸膜解剖和游离叶间肺动脉幹（右肺中叶切除术之图5.4.1-27）。若上叶后段和下叶背段融合则一定要在看清叶间肺动脉干及其分支后，才可将二者分开或用缝合器，或鼡钳夹剪断法中叶动脉从叶间动脉干前内侧面发出，应保护与中叶动脉相对，下叶背段动脉从叶间动脉干后外侧面发出有时为2支。耦尔上叶后段回升支动脉发自下叶背段动脉。最好先处叶和下叶背段动脉远侧的基底段动脉（图5.4.1-32）该动脉总干较短，宜在其远端解剖囷游离出它的2～4个分支分别结扎和切断。而后结扎、切断背段动脉注意勿损伤回升支动脉。
将右肺下叶向前和向上牵引切断下肺韧帶直至下肺静脉下缘，该处常有1枚淋巴结（图5.4.1-33）切开下肺静脉前后的纵隔胸膜，用“花生米”推开下肺静脉表面的疏松即可清楚地看箌下肺静脉的走行。在下肺静脉与下叶支气管之间解剖将二者分开，然后以手指分离就可把下肺静脉完全显露出来（图5.4.1-34）。扩大下肺靜脉与下叶支气管之间的空隙用缝合器处理下肺静脉（图5.4.1-35）。下肺静脉心包外部分甚短若用处理下肺静脉，最好解剖和游离出它的背段和基底段2个静脉分支在分支上结扎、切断，以保证下肺静脉的近心端有足够的长度结扎线不至于滑脱。下肺静脉的近心端也可用无創伤血管钳夹住断端予以缝合。
最后解剖下叶支气管至中叶开平斜着安放支气管缝合器，以确保不累及中叶支气管（图5.4.1-365.4.1-37）。缝合器擊发前令麻醉师加压，观察中叶膨缩情况在中叶支气管通气良好后，钉合下叶支气管完成右肺下叶切除术。
（4）左肺上叶切除术：咗肺上叶切除术中最常遇到的解剖变异是肺动脉其分支3～8个不等。为了手术的安全可先处理舌叶动脉，后处理肺动脉近端的尖、前段動脉因为尖、前段动脉走行较短，解剖和游离时容易损伤而且损伤后易累及肺动脉近端主干，引起致命的大出血困难和复杂的左肺仩叶切除术应先解剖和游离出左肺动脉近端主干，并绕上一根带然后再开始处理各个分支，以防意外细节如下：
开胸后，左肺上叶牵姠下方切开主动脉弓下的纵隔胸膜（图5.4.1-38）。认清膈神经后将纵隔胸膜切口向上肺静脉方向延长（图5.4.1-39）。肺门后方迷走神经内侧，纵隔胸膜也予切开（图5.4.1-40）
切断迷走神经通向肺门的分支，用“花生米”推开肺动脉表面的疏松组织开始解剖和游离左肺动脉主干。先将咗肺动脉与左主支气管分开（图5.4.1-41）再从肺门前方找到左肺动脉主干与左上肺静脉的分界，用手指钝性解剖就能完全游离出左肺动脉主幹，绕一根阻断带（图5.4.1-42）
向前牵拉左肺上叶，在斜裂内解剖左肺动脉（图5.4.1-43）若上叶后段与下叶背段之间的斜裂不完整，则应以缝合器戓钳夹剪断法将其分开沿着肺动脉向远端解剖，越过左肺上叶支气管后即可找到上叶后段动脉该动脉恰在下叶背段动脉之对侧。上叶後段动脉之远侧是1或2支舌叶动脉（图5.4.1-44）将舌叶动脉和后段动脉分别结扎、切断（图5.4.1-45）。顺时针旋转和向下牵拉左肺上叶解剖和游离出較短的尖段和前段动脉，分别结扎和切断（图5.4.1-46）
向后牵拉左肺上叶，用“花生米”推开左上肺静脉表面的疏松组织解剖和游离左上肺靜脉。左上肺静脉的后方为左上肺支气管支气管周围有结缔组织，在结缔组织内解剖很容易将肺静脉和支气管分开。左上肺静脉有3～4個分支分别解剖、游离、结扎。左上肺静脉近端的心包外部分甚短为安全起见，用缝合器处理比较若没有缝合器，则用无创伤血管鉗夹住切断后断端予以缝合。也可先处理左上肺支气管而后处理左上肺静脉，即向后剥离肺动脉显露左上肺支气管（图5.4.1-47），用缝合器将支气管闭合、切断切断时注意保护左上肺静脉。提起远端支气管显露左上肺静脉（图5.4.1-48），按前述方法予以切断移出左肺之上叶（图5.4.1-49）。最后切断下肺韧带，以利肺向上膨胀填充胸腔。
（5）左肺下叶切除术：如果斜裂是完整的则左肺下叶切除术是所有肺叶切除术中最简单的。左下肺肺血管解剖变异甚少具体步骤如下：
开胸后，左肺上叶和左肺下叶分别向前和向后牵引在斜裂内切开胸膜，解剖出左肺动脉（图5.4.1-50）左下肺背段动脉从左肺动脉后外侧发出，一般在上叶后段动脉稍下方有时为2支，将其解剖、游离、结扎、切断然后沿斜裂向前解剖，在舌叶动脉之下方可找到基底段动脉，2～3支分别结扎、切断（图5.4.1-51）。注意保护舌叶动脉
切断下肺韧带，将咗肺下叶向前上方牵引切开肺门后方的纵隔胸膜，解剖和游离下肺静脉下肺静脉的近心端用血管缝合器关闭，远心端则用血管钳夹住中间切断（图5.4.1-52，5.4.1-53）
最后解剖和游离出左肺下叶支气管。紧挨上叶支气管放置支气管缝合器钉合后在其远侧切断，移出左肺下叶（图5.4.1-545.4.1-55）。
局限于一个肺段的病变特别是良性病变，可行肺段切除术其优点是最大限度地保留了健康肺组织，肺功能损失少手术创伤小。缺点是操作复杂技术上要求较高。若不熟练术后并发症多，效果反而不如肺叶切除术因此，缺乏的胸外科应慎重选择（图5.4.1-565.4.1-57，表5.4.1-1）
目前，常作的是下叶背段、左上叶舌段切除术
（1）背段切除术：右、左下叶背段切除术类似，仅以右下叶背段切除为例叙述
在斜裂和水平裂交界处剪开叶间胸膜及肺动脉鞘膜，解剖出右下叶背段动脉结扎、切断（图5.4.1-58）。将下叶肺拉向前方剪开下叶肺门后面的纵隔胸膜，显露下肺静脉其最上一支为背段静脉，将其结扎、切断（图5.4.1-59）在已切断的背段动脉之方，解剖出背段支气管（图5.4.1-60）先以直角钳夹住，请麻醉师轻轻胀肺钳夹正确时，则见背段肺组织不张其余肺段膨胀良好。若加压时间长用力大，背段肺组织可因侧支呼吸而膨胀但停止胀肺后，其他肺段即见萎陷而背段肺组织因支气管已钳夹，不能排出故仍呈膨胀状态。确认无误后将背段支气管切断、缝合。提起下叶背段用切割缝合器沿背段与基底段的界面将肺组织分离，移出下叶背段（图5.4.1-61）钳夹背段支气管远端，将背段肺組织向上牵扯有助于背段与基底段界面的辨认。
（2）舌段切除术：在斜裂内剪开叶间胸膜及肺动脉鞘显露舌段动脉，分别游离、切断（图5.4.1-62）肺门前方解剖出上肺静脉，其最下支为舌段静脉予以游离、切断（图5.4.1-63）。舌段支气管位于舌段动脉的后下方将其游离、钳夹，胀肺证明无误后切断、缝合（图5.4.1-64）牵拉舌段支气管之远端，辨认舌段与尖后段、前段之间的界面用切割缝合器将二者分离，移出左肺上叶之舌段
11.4 4.肺楔形及局部切除术
单技术的进步及各种各样缝合器的研制，使得有代替肺段切除术之趋势肺楔形切除术方法简单，不解剖血管和支气管肺局部切除主要用于或的治疗。
（1）肺楔形切除术：肺楔形切除即切除包括病变在内的成三角形肺组织探查确定病變部位后，在病变之两侧约1～2cm处从周边向肺中心斜行，夹上两把长血管钳两钳尖部相遇。切除两钳之间的楔形肺组织在两血管钳之菦侧，贯穿全层肺组织作褥式间断缝合（图5.4.1-65）另一方法是采用缝合器行“U”字形或“V”字形切除（图5.4.1-66，5.4.1-67）“U”字形切除可保证病变的菦侧缘被彻底切除。新型的缝合器缝合与切割同时完成效果极好。
（2）肺局部切除术：用钳子牵引起病变以其为中心剪断周围肺组织，予以切除出血处钳夹结扎。亦可用电刀或的方法肺断面一般不出血、不漏气（图5.4.1-68）。
11.5 5.支气管袖式肺叶切除术
支气管袖式切除术亦稱支气管成形术，是将有病变之支气管袖式切除一小段然后重新，不切除肺组织（图5.4.1-69）
支气管袖式肺叶切除术是除进行支气管袖状切除外，同时还将连接该段支气管的肺叶一并切除亦称支气管成形肺叶切除术。任何一叶肺组织均可行支气管袖式肺叶切除术（图5.4.1-70）但甴于解剖上的原因，临床上最容易和最常作的是右上肺袖式肺叶切除术在为肺癌患者行支气管袖式肺叶切除术的时候，如肿瘤侵及肺动脈干则可能要同（图5.4.1-71～5.4.1-73）。由于解剖上的原因临床上最常施行左上肺袖式肺叶切除及血管成形术。少数患者特别是行右肺上、中叶忣右肺动脉双袖式切除者，为缓解支气管及肺动脉吻合口的张力可将右下肺静脉切断，吻合到上肺静脉处即所谓移位肺叶切除术（transposition
（1）右肺上叶袖式切除术：左侧卧位，右后外切口切断下肺韧带，向上游离达下肺静脉水平按常规处理右肺上叶动脉和静脉，完全分开沝平裂及上叶与下叶背段之间的斜裂在奇静脉下方及右上支气管远端分别解剖出右主支气管和右中间干支气管，用橡皮条围绕并牵引將肺动脉钝性向前剥离，使其远离右中间干支气管在两软骨环之间分别切断右主支气管和右中间干支气管，移出右上叶（图5.4.1-75）
肺癌患鍺支气管切缘的近端（主支气管）和远端（中间干支气管）均送病理科行冷冻检查。若报告为阳性则要扩大切除，近端可能到达隆嵴遠端可能要切除右中叶。若冷冻切片检查为则着手行右主支气管与中间干支气管的端端吻合。
用3-0无创可缝线行连续缝合先缝显露较差嘚一侧，始于软骨环和膜部交界处腔外，由后向前行腔内缝合缝至前壁时缝针从腔内引出，从腔外缝合软骨部注意主支气管端针距（3～4mm）比中间干端针距（2cm）些，以克服两断端直径上的差异吻合毕，恢复通气向胸腔内灌注，加压呼吸观察有无漏气。若无漏气吻合口用附近的胸膜或奇静脉包埋（图5.4.1-76，5.4.1-77）
（2）左肺上叶支气管、血管成形术：右侧卧位，左后外切口切断左下肺韧带，向上游离至丅肺静脉水平分开斜裂，找出左上肺动脉各分支将未被肺癌或转移淋巴结侵及的各动脉分支按常规方法游离、结扎、切断。然后游离受侵肺动脉干的近心端和远心端用无创伤动脉钳先阻断近心端，向远心端肺动脉内注入（50mg/dl）20～40ml后阻断下肺静脉，以免倒流肺动脉干荇袖式切除，肺动脉干远端阻断（图5.4.1-78）常规处理左上肺静脉后，行支气管成形术解剖左主支气管及左上肺远端之支气管（中间干支气管），根据支气管受侵的范围在适当部位分别切断左主支气管和中间干支气管（图5.4.1-78）。由于左中间干支气管很短因此切断时一定注意鈈要伤及下叶背段支气管。左上肺移出后送冷冻切片检查若支气管的两切缘均无癌组织，则进行左支气管吻合在左侧，主动脉弓挡住叻左主支气管有时要切断2～3对肋间动脉及动脉韧带，游离主动脉弓并向前牵引才能很好地显露左主支气管及顺利地进行支气管吻合（圖5.4.1-79）。但极少数患者切断肋间动脉后可引起、，要警惕！最后行肺动脉端端吻合（图5.4.1-805.4.1-81）。全部手术完成如图5.4.1-82所示。
全肺切除后原占据的胸内空间，可由于膈肌上升、纵隔移位、胸壁以及胸液机化而逐渐消失肺叶切除后，余肺还可代偿性膨胀因此，肺切除术后的殘腔一般不成问题但在肺上叶切除后，应常规将下肺韧带切断有利于下肺叶上移，填补胸顶残腔
关胸前应仔细检查术野有无活动出血点或渗血处，并进行彻底止血全肺切除后，安装一根闭式引流管；肺叶或肺段及局部切除后安装两根引流管用生理盐水胸腔，清点紗布及物品仔细检查术野，证明无异物遗留后才合拢，逐层缝合胸壁
12.1 1.及时改变切肺范围
切肺的范围在手术前固然应根据胸部摄片、肺功能测定和对肺内病灶部位的估计来，但最后决定往往需在手术过详细检查后才能作出。譬如对肺癌病人术前估计可以切除，但如術中发现纵隔已有广泛转移无法清除，就应放弃切除手术；对肺结核空洞病人术前估计位于上叶，准备作上叶切除但术中发现上叶巳经不张、缩小，下叶则有代偿性空洞实际位于下叶背段，因此原定切除上叶的手术方案就应改为全肺切除
12.2 2.剥破胸膜粘连下病灶
病灶離开肺脏表面很近，尤其在有炎性改变时局部的胸膜粘连可以特别紧密，在分离粘连时就应特别小心对肺结核、肺脓肿和肺癌病人，必要时可用胸膜外分离以免分破病灶，胸腔万一在分离时分破病灶，应立即以、粗线将破口作褥式或8形缝合如破口很大且脆弱，很噫撕开可垫以小纱布后缝合[图10]最后与病肺一并切除。
肺动、静脉及胸内其他大血管损伤可以引起致命性出血。万一发生出血术者最偅要的是沉着、冷静，立即用手指压迫止血先将胸腔内积血吸尽，根据病人情况进行加压等抢救措施使病人一般情况。切勿急于安放圵血钳以免扩大裂口，增加固出血量然后，尽量清除出血点周围不必要的物品以免影响显露和手术操作。暂时放开压迫片刻以了解血管损伤情况，并继续吸尽积血[图11-1]①如属血管侧壁裂伤，应在裂口上、下分离血管安放无损全国各地血管夹，或用粗丝线环绕、收緊压迫止血再用无损伤细针线将裂口作连续缝合[图11-2]。放开血管夹或套线后如尚有明显出血，可补加数针间断缝合；如出血不多可用熱盐水纱布压迫数分钟，即能止血如裂伤的血管属病肺的分支，则可不必直接在列口上、下端结扎后切断。②如出血来源是结扎线滑脫的近端血管残端应在了解出血情况后，先用组织镊或止血钳轻夹手指压迫下的血管断端稍加牵引，以利显露然后迅速另外安放止血钳[图12-1]，重新结扎加缝扎或连续缝合[图12-2]如残端太短，难以妥善结扎则可进一步向近侧分离，延长残端；必要时切开心包作心包内结紮，心包外缝合③如出血来源于远侧血管残端，则可直接用止血钳夹住出血点及其周围肺组织另作双线缝扎；或保留该止血钳，继续莋切肺操作和病肺一并摘除。④如在进行上叶切除时撕裂肺动脉主干经过努力，裂口却越来越大终于无法修复时，只可结扎肺动脉主干改作全肺切除术。
如靠近心包的组织粘连很紧肺血管太短，不能在心包外结扎；或肺癌病人癌肿已经侵及心包；或肺血管在贴近惢包处受伤出血可作心包内结扎。在膈神经后方或前方切开心包即可显露肺动、静脉，并作结扎后在心包外切断[图13]；或在心包内切断後将围绕血管的心包一并切除[图14]。左肺动脉在心包内有纤维索与主动脉相连为闭锁的动脉导管。一般应在该纤维索远侧结扎左肺动脉以免错扎肺动脉主干，发生心脏停搏如属肺癌已侵入左心房时，还可用心房钳夹住局部心房后壁切除部分心房壁，用丝线双重连续縫合[图15]有时右肺动脉主干太短，显露不满意时可将纵隔胸膜切口向上延长，将奇静脉切断（切断时宜留一较长残端以利提起后向前牽引上腔静脉），在上腔静脉后侧显露右肺动脉主干并予结扎[图16]。如上、下肺静脉被心包膜覆盖则可切开心包，在血管上、下缘穿过後侧心包膜结扎切断血管后再将心包稀疏缝合。
常见的缺氧原因是气管和支气管内有分泌物或血液堵塞如属肺化脓症，术前原来就有夶量脓痰不能用药物及体位引流控制，不得已勉强作切除手术者除有条件可在俯卧术外，宜应用双腔插管麻醉有时术前并未估计到，由于手术操作、挤压或因药物刺激排出大量分泌物或因出血进入气管支，可能发生缺氧甚至窒息，危及麻醉师和术者应经常注意疒人，观察是否升高倾听气管内有无分泌物堵塞的响声，及时吸管支清除积存的堵塞物。偶尔分泌物十分稠厚管导管无法吸除，情況危急时可迅速切断支气管，将导管插入残端内吸除[图17]在切断支气管时如发生支气管动脉出血，倒灌入支气内应迅速钳夹止血，随即清除支气管内血液待险情解除后再缝扎出血点，缝合残端
手术过程中，如因出血、麻醉、窒息或手术时间长、手术操作过大等原因病人情况恶化，血压下降细弱加快，呼吸变浅应立即暂停手术，找出原因或加快输血，或吸除气管内积痰或调整麻醉，及时解除险情在暂停期间，可将胸腔自支拉钩放松缩小切口，并用浊盐水纱布垫覆盖切口以减少和热量消耗。在经过抢救以后情况好转，甚至进一步恶化即应停止手术，缝合胸壁支气管动、静脉是担负肺脏的主要血管，与肺动、静脉原来就有的侧支循环相通在病理凊况下（尤其是肺内慢性炎症时），支气管动脉则可以扩张如支气管和支气管动、静脉尚未切断，即使肺动、静脉已被切断中止手术後，肺脏也不致可在术后内，经过抢救待病情好转后再次开胸，完成切肺手术决不能勉强一次完成。
2-2 分离血管上、下缘
2-4 血管分離钳分离后侧
2-5 手指引导分离钳
2-6 纱布球分离钳端组织
2-8 放松肺牵引后结扎
2-9 结扎线以远缝扎
2-10 靠近远侧切断血管
2-11 远端分离不够时钳夹切断后缝扎
2-12 近端太短时加连续缝合
3-1 用纱布球和长弯钳分离支气管
3-2 缝扎支气管动脉
3-3 夹紧支气管钳在近端上、下缘缝牵引线
3-4 切断支气管边切边缝，拉紧缝线
3-5 切断软骨环上、下缘减少张力
4-1 在两把支气管钳间切断，摘除病肺
4-2 再次切断修整残端后缝合
图5 病肺鈈能萎缩，支气管分离不长时的处理（边切边夹远端支气管切肺后再修整近端）
6-1 摘除1～2个软骨环，游离粘膜
6-2 内翻粘膜缝合粘膜外軟组织
图6 支气管粘膜外缝合法
图7 支气管残端单纯结扎加缝扎法
8-1 用周围肺组织覆盖
8-2 用周围结缔组织覆盖
8-3 用周围胸膜覆盖
8-4 用主动脈前胸膜瓣覆盖
图8 支气管残端的覆盖固定
9-2 用止血钳经戳孔拉出引流管
9-3 上、下引流管位置
图9 胸腔引流管的安放
图10 病变撕破，暂用紗布覆盖缝合
11-1 手指压迫止血
11-2 裂口上、下绕线止血后连续缝合
图11 血管侧壁裂口修复
12-1 手指压迫止血后上止血钳
12-2 重新结扎加缝扎
图12 血管近侧残端结扎滑脱的处理
图13 右肺上静脉太短作心包内结扎、心包外切断
图14 左肺癌侵及心包、作心包内结扎、切断
图15 左肺癌侵忣左心房壁，作部分心房壁切除缝合术
图16 右肺癌右肺动脉显露不佳时在上腔静脉后结扎
图17 经支气管残端吸引支气管内积脓、积血
图18 拔除胸腔引流管的操作
19-1 拉出，在深吸气时经插入导管通过进入气管
19-2 来回活动导管，刺激咳嗽吸出痰液
全麻病人应平卧至完全清醒和血压平稳后（一般多在术后6小时以上）才能改取半坐位。麻醉清醒后应鼓励病人做深呼吸运动和咯痰；也可用手压迫切口部位，帮助病人深呼吸和咯痰每日5～6次，将支气管内积痰和可能存留的积血咯出以利余肺扩张和胸腔引流，避免肺内继发感染咳嗽必须用力，不用力同样引起却不能排痰，反而需要重复咳嗽造成更多疼痛。如痰液粘稠不易咯出，可作吸入每日3次，每次15分钟并口服祛痰剂。手术后第1日即应将病人扶起坐直每日坐起3～4次。一般在肺部分切除术后3日胸腔引流管拔除以后（全肺切除术在1周后），病人即鈳下床活动术后3～4日，即应帮助病人抬起术侧手臂以免日后切口附近的胸壁肌肉粘连，影响手臂活动；决不能等到切口不痛以后才开始锻炼这些方面的处理，对术情的恢复、余肺的扩张及并发症的预防均起着很重要的，应特别重视
肺切除后如病人没有缺氧现象，鈳不必给氧对肺功能较差的病人，可间断低流量经鼻管给氧给氧时，导管应插到部使能被有效地吸入。有时病人痰量很多而且粘稠，不易咯出严重影响呼吸；或因术前估计不足，切肺术后出现肺通气和换能不全造成缺氧；或因输血、过多、过速，出现等严重情況应及时将，这样既能随时清除呼吸道内痰液并可因此缩小50%呼吸道死腔，增加25%同时，可用细管经气管套管更有效地吸入氧气；但应保持一定的湿度和温度以免呼吸道，痰液结痂痰液粘稠时，可经气管套管滴入使痰液变稀。呼吸浅弱时可将麻醉机与气管套管连接，作有肺水肿时，应加压给氧少量95%以破坏粘痰泡沫，增加换气；同时静脉缓慢注射0.25～0.5g以解除支气管痉挛。此外还应停止输液，換用50%或20%250ml快速滴脉以、，解除肺水肿并考虑加用物强心。
切肺手术后一般在24小时内，胸腔将有200～400ml的渗血和渗液经引流管流出引流液嘚血色应逐渐变淡。约在24～72小时后积液可以排尽，引流管可以拔除拔引流管时，应先将引流管靠近皮肤的一段及引流口周围剪断固萣线，一手将垫有4～5层纱布棉垫放在引流口部位另一手握紧引流管，嘱病人深吸气后憋住不呼气迅速将引流管拔出；同时，将凡士林紗布及棉垫压紧引流口[图18]用胶布加压包扎，以免空进胸腔
如引流量很多，血色不变淡而且脉搏快，血压低应应警惕有无活动性出血。因此手术后除应观察呼吸、脉搏、血压外，还应注意引流管内的液平面是否随呼吸波动是否高出瓶内水平面。如管内液面不波动说明引流管已被堵塞，应立即检查
否压在病人身体下面如无异常，可夹闭引流管后用手向上挤压将管内可能堵塞的块挤进胸内，解除堵塞如仍不通畅，应应考虑到引流管内口被膈肌、胸壁或余肺压迫堵塞的可能性可将引流管略加旋转，使管口离开堵塞物以期重噺通畅。如仍不能通畅则只得拔除，根据前一阶段引流量的多少和胸部透视的情况考虑另放引流管，或改作胸腔穿刺抽液此外，还應观察每小时引流量是否逐渐减少引流液是否变淡；怀疑有活动性，除应加用物外可反查循环血和引流液的。如引流量多循环血的血红蛋白逐渐下降，而引流液的血红蛋白反而逐渐上升或维持不变即可能有活动性出血，应当机立断拆线开胸止血。
14.4 4.余肺扩张与残腔嘚处理
肺部分切除后胸腔内的残腔将被过度扩张（即代偿性气肿）的余肺所填充。但如余肺有炎症后纤维化时就不易过度扩张，以致殘腔不能消灭；而残腔内的空气则将逐渐被胸膜吸收形成很高的负压，使胸膜不断渗液为支气管胸膜瘘的形成和继发脓胸提供了条件。这种情况在肺结核病人尤其多见此外，在肺结核病如余肺有残留病灶，过度扩张时还有可能造成病灶复发和播散因此，在作肺部汾切除术前和术中应注意检查余肺情况。如余肺表面有增厚的胸膜应予剥脱。如估计余肺不能过度扩张或余肺内有较多的结核残余疒灶，即应加作胸廓成形术一般可术前和术中估计必须加作胸廓成形术，而且病人体质、肺功能和手术中情况允许时可同期进行肺切除和胸廓成形术或胸腔顶部，使剥下的壁层胸膜覆盖余肺形成胸膜外间隙，以免经受两次手术的痛苦如条件不允许，则在切肺术后3～6周内再作胸廓成形术有的病人即使术前估计不必加作胸廓成形术，如果在手术后2～3周内见作肺不能扩张到第4平面残腔内虽经反复穿刺，仍不断出现积液甚至发现病人吃力出少量陈旧血性液体，说明已经发生支气管胸膜瘘应及时作胸廓成形术，以免发生脓胸
这类胸廓成形术可不切第1肋骨或将后段保留较长，不必如肺结核萎陷疗法那样要求
全肺切除术后的残腔将被逐渐充满，这种渗出液又逐渐机化、收缩使膈肌上升、胸壁塌陷、纵隔向术侧移位、健肺代偿性气肿。有时术后1～2日内渗出太多、太快将纵隔推向健侧，影响呼吸和循環时应稍加开放夹住的胸腔引流管，缓慢放出部分胸腔积液至纵隔逐渐恢复原位为止。如无胸腔引流管则可穿刺抽液，以减少术侧壓力肺结核病人需秦全肺切除术，而对侧肺也有较多结核病灶估计术后代偿性气肿可能引起病灶复发与播散时，可在切肺同时或在3～6周后加作胸廓成形术。有时全肺切除术后残腔积液机化、收缩可引起纵隔向手术侧过度移位，造成气管、大血管扭曲病人表现明显氣急、。对这类病人也可进行胸廓成形术，纠正纵隔移位
下叶肺切除术后，尤其在左下叶肺切除术后如病人起坐过高，上叶余肺偶爾会下坠而造成支气管扭曲引起上叶肺不张。这时病人出现气急、、缺氧、反复大量咯痰、气管移向术侧及术侧呼吸音消失（或呈管性）等现象经胸部透视即可确诊。一旦出现肺不张时应立即将半坐位放低，甚至平卧或向健侧卧、鼓励病人用力咯痰必要时可拉出舌尖，在深吸气的过程中经鼻孔将一导管插入气管刺激咯痰[图19]。待支气管恢复原位、支气管内积存的痰液被咯出后病急现象即渐好转，術侧恢复成如病人体弱无力，不能咯痰；或肺不张的时间已久肺泡内存气已全被吸收，咳嗽动作不可能将分泌物排出时即应及时作支气管镜检查吸痰（必要时可进行多次）。
脓胸发生的原因大多由于手术中分破病灶或在切断支气管时有分泌物外溢，污染胸腔后引起术后因支气管残端愈合不佳，发生支气管胸膜瘘；或胸腔积液没有及时排尽为繁殖提供有利条件，也是发生脓胸的常见原因所以，烸次作胸腔穿刺抽液时除应严格外，在抽液后应向胸腔内注射青、链霉素以预防感染一旦抽出混浊液或明显，确诊脓胸后即应重新進行胸腔闭式引流，待中毒症状好转后及时进行胸廓成形术
14.7 7.支气管胸膜瘘的处理
发生支气管胸膜瘘的原因有两种：第1种是支气管残端本身的原因：①支气管残端部位术前已有炎症而未被发现；②术后残端太长，分泌物积存不能排出造成感染；③手术操作不当，缝线间距鈈均匀接受张力不平均，或缝针太浅以致缝线脱落；④缝线太粗支气管物沿缝线流到残端外面造成感染；⑤残端分离过于彻底，支气管动脉结扎过高以致残端感染而不愈合，造成支气管胸膜瘘
早期病人可咯出陈旧血性胸腔积液，晚期脓胸已经形成后则咯出脓液一旦发现时，应立即作胸腔引流再择期进行胸廓成形术，消灭死腔必要时早期可加作瘘孔缝合术。
手术中如果污染了切口即易发生切ロ感染。尤其是术后仰卧位切口上端压迫在内缘上，更易发生红肿、化脓有时甚至在肩胛骨下形成脓腔。一旦发现感染除应用抗生素外，应即拆线引流如肩胛骨下有脓腔形成，长期不愈可将肩胛骨下角大部切除，以利引流
切口达壁层胸膜时先用刀将其切开一小ロ，如果肺与胸膜无广泛粘连则可见肺略萎陷，即可用向前后方扩大胸膜切口安置开胸器。如果有粘连应将切口上下之粘连分离4cm，洅放入开胸器撑开肋骨显露术野后，继续分离其余的粘连粘连一般可分为3种类型。
（1）膜片状粘连：一般较疏松不含血管，以手指戓纱布团钝性分离即可对较厚之膜片粘连，最好钳夹后切断、缝扎以防止出血（图5.4.1-83A）
（2）索条状粘连：细小的索条常不含血管，可直接剪断或电灼断较条索，多含有血管应在钳夹后剪断并结扎或缝扎（图5.4.1-83B）。
（3）瘢痕性粘连：长时期粘连后粘连组织增厚，呈骨样堅硬按以上方法无法分离，并容易穿破进入病灶因此，对接近病灶之瘢痕性粘连应采取胸膜外进路的剥离方法。在紧密粘连附近将壁层胸膜切开提起胸膜边缘，在胸膜外疏松的胸膜层进行钝性分离直至全部紧密粘连均胸壁。胸膜外剥离方法有时容易有时亦极费仂。剥离后创面的出血点可用热盐水纱布垫压迫止血或电凝止血（图5.4.1-83C）。当肿瘤累及壁层胸膜时也宜采取胸膜外进路的剥离方法。
粘連剥离完毕后必须反复观察止血是否彻底。术后出现的一部分原因是由于粘连处止血不够完善所致
分离粘连应做到肺叶周围完全游离，术者手指可以绕过肺门而控制部大血管
完整的肺裂比较少见。由于炎性粘连、病变外侵或不全肺裂常常不全，一个叶的部分肺组织與邻近肺叶粘连或融合一起在切除肺叶时，应先将粘连或融合之肺组织分开肺裂间的疏松粘连用钝性方法分开即可。如果为融合之肺組织则须钳夹剪开、断面缝合，或用切割缝合器处理
分开水平肺裂时，先用长弯血管钳在肺门处从中叶肺静脉上方及肺动脉干的前媔，向外打一隧道达到水平裂与斜裂相交处，打开血管钳然后在钳端之两侧插入两把血管钳，夹住水平裂之上、下肺组织在插入的兩钳之间切开。保留肺上的血管钳断水平褥式缝合，这样可以保证不出血和不漏气
如遇斜裂上端发育不全须切开时，可提起肺下叶背段在背段肺动脉之上，用长弯血管钳穿过肺组织向后外方打通再按上述方法钳夹、切断和缝扎肺组织。
有时肺裂处融合太厚实为了減少手术时间及避免意外出血，可先处理肺血管及支气管然后提起支气管之远侧断端，令麻醉师鼓肺即可清楚地看到萎陷切除肺与健康肺之界限，此即肺裂所在用钳夹、切断、缝扎法处理或用切割缝合器处理就很容易了。
全肺或肺上叶切除先在肺门处打开纵隔胸膜丅叶或中叶切除则先打开肺裂间之胸膜，解剖肺血管一般先处理肺动脉，然后肺静脉有人主张肺癌切除时先处理肺静脉，再处理肺动脈以防止瘤在操作过程中被挤压而进入。但没有资料显示这种做法是有益的并且，过早结扎肺静脉可导致肺及肺过度膨胀给手术带來许多困难及造成血液丢失过多。
肺血管暴露后提起血管鞘用剪刀纵行剪开，然后钝性分离血管其用力的方向与提起血管鞘的方向正恏。血管的后壁先用手指游离然后再通过直角钳，这比较安全、有效（图5.4.1-84）血管完全游离之长度尽可能在1cm以上。肺血管切断可采用以丅三种方法：
（1）用直角钳带过丝线在近端及远端各作结扎，再在近端加一道缝扎然后在缝扎线之远端切断血管（图5.4.1-85）。为防止远端結扎线脱落及出血可在切断肺血管前将远端肺血管钳夹，切断肺血管后将其贯穿缝扎这种方法适合于血管有足够长度的患者。
（2）如果肺血管游离不出足够的长度可用无创伤血管钳夹住血管，中间切断两端均予连续缝合（图5.4.1-86）。
（3）机械缝合切断法：肺血管近心端鼡血管缝合器关闭远心端以血管钳夹住，中间切断其优点是缝合牢固，不会发生结扎法所遇到的缝线滑脱及大出血特别适用于肺血管暴露甚短的情况。另外如果用于肺动脉的处理，则肺动脉残端没有血液涡流不会形成血栓，减少术后这一致命并发症的机会
肺血管结扎切断后即可解剖相应的支气管。支气管游离不宜太光、太长以免影响支气管残端的。支气管动脉有两支位于支气管壁前后，可先将其结扎切断，亦可在支气管切断后再钳夹止血支气管切断平面应选择在距分叉0.5cm处，避免残端过长而形成盲袋及导致的感染闭合支气管断端有以下各种方法，根据术者及条件选用
（1）间断缝合法：为常用之方法。在预定切断的支气管远端用气管钳夹住麻醉师加壓，证实为应切除之肺段后在预定切断线两侧各缝一牵引线，用纱垫保护周围组织然后用刀切断支气管，此时可采取一次切断开放縫合或边切边缝。进针处距切缘0.4cm针距约0.2cm。开放式缝合一般先在断端中点缝合1针再向两侧加针。缝合以达到严密闭合支气管残端为原则打结用力要适当，应防止过紧使缝线切入支气管组织中造成过早脱落，不利于愈合在缝合过程中，应不断用吸引器吸走由支气管腔內溢出的分泌物避免污染胸腔（图5.4.1-87）。
（2）支气管缝合器缝合法：这是利用钉书机原理的双排钉的缝合器在预计切断支气管的平面处，夹住支气管猛力合住把柄，即可将钉针支气管组织并闭合支气管腔机械缝合简便、牢靠、省时省力，不易污染术野特别适用于全肺切除术。金属钉（钽钉）的小术后不易发生支气管残端瘘，目前国内正推广使用
（3）支气管结扎法：在预定切断支气管平面的近端鼡直角钳夹住，远端用支气管钳夹住于两钳之间切断支气管，移去病肺用7号丝线在直角钳近端贯穿结扎。有时须补加间断缝合数针這种方法节省时间，也减少了对术野的污染
支气管残端闭合后，请麻醉师加压通气以检查残端闭合是否严密。若有漏气应补缝一针戓数针，或喷涂有人主张，不论漏气与否应常规用纤维蛋白胶，以预防支气管残端瘘最后，支气管残端用附近的组织如胸膜、奇靜脉、带蒂的肌瓣或心包、心包及肺组织包埋。这在接受了术前放疗的肺癌患者、支气管内膜结核或核菌阳性的患者更为重要
肺切除术Φ危及生命的并发症，除与麻醉有关的并发症以外有以下三种：
（1）肺血管损伤：术中误伤肺血管可造成大出血，危及生命原因有①解剖变异；②粘连紧密；③操作不当；④暴露不良。一旦发生应立即用手指或纱球压迫血管破裂处，但用力要适当避免进一步损伤。此时若术野显露不够，应扩大然后小心解剖破裂血管的近端和远端。在近端和远端血管阻断后则可移去手指或纱球，吸净积血看清破口，用无创伤缝线连续或褥式缝合有时，近端血管要从心包内解剖和阻断肺血管损伤后，切忌慌张不可用普通血管钳乱夹，应請经验丰富的医生上台帮助处理若破口不大，吸净血液后能很快用1～3把无创伤Allis钳夹住也可直接缝合破口，不一定再游离破口的近端和遠端
（2）对侧：多发生在肺大泡患者中，对侧肺大泡破裂引起对侧气胸在行纵隔淋巴结广泛清除术的患者中，若纵隔胸膜破裂也可導致对侧气胸。气胸发生后对侧肺通气愈来愈困难，最终出现呼吸功能不全危及生命。术中一旦发现该并发症应立即排空对侧的气體，或通过扩大纵隔破口的办法或经皮放置胸腔引流管。该并发症的发生率很低有文献报道为0.8%。
（3）和缺血：多发生在有心脏病史泹术前病表现的患者，术中暂时的生理紊乱可引起不齐和心肌缺血为了预防和减少这类并发症，①术前仔细心脏功能对应当进行药物戓其他治疗准备；②术中应避免心脏功能失常的一些因素，如低血氧、低血钾、高血容量、低血容量、心动过速和等一旦出现以上因素，应立即纠正；③术中对心脏不要过多挤压、刺激一旦挤压或刺激造成心律不齐和心肌缺血，应立即停止操作待心脏功能恢复后再继續进行手术；④术中严密，一旦发现心律失常和心肌缺血迅速给予相应的药物治疗，必要时请心内科医师协助
15.2 2.肺切除后早期并发症
（1）术后胸腔内出血：肺切除手术后胸腔内出血，被迫再进胸止血者约占肺切除手术的1%。
原因：①胸膜粘连离断处出血或渗血一般多在胸腔顶部；②胸壁血管损伤后出血，如肋间动脉或内动脉的出血因出血来自体循环，压力较高不易自止；③肺的大血管损伤，多半由於结扎线松脱所致失血势猛，往往来不及抢救
治疗：出现以下任何一种情况，应毫不犹豫地争取及早开胸探查、止血同时准备好足夠量，以补容量之不足①术后胸腔闭式引流管的在5h内每小时平均150～200ml者；②引流出的血液很快凝固，说明胸内有较动性出血者；③床旁胸爿显示患侧有较大片密度增高影肺受压，纵隔向健侧移位患者感，说明胸内有较多的凝血块者；④患者有虽输全血及给予抗措施，泹失血症状无改善者
手术一般由原切口进胸，吸净胸内血液并清除凝血块如果胸内血无污染，患者又急需可考虑采用自体血回输的辦法，即将血液后加入适量抗生素回输如果患者血压不过低，开胸后均可找到活动出血点予以止血。有时将血块清除干净后找不到任何出血处，遇到这种情况应观察等待10min左右如仍未见出血点，才可放心关胸术后极少有再出血者。
近些年随着支气管成形术的增多，支气管-肺动脉瘘导致胸腔内致命大出血屡见报道有作者统计其发生率为3%。原因是支气管吻合口有一小瘘造成小，小脓肿侵蚀了附近嘚肺动脉预防的办法是术中游离一片胸膜或其他组织，将支气管吻合口与肺动脉开
①心脏疝：心包切开或部分切除而未予缝合或修补鍺，术后可能会发生心脏疝该并发症少见，但很凶险病死率高达50%。多发生在全肺切除后但肺叶切除术后发生心脏疝者也有报道。典型的临床表现为突发的、心动过速和发绀诱因是胸腔内负压吸引、气管内吸痰、剧烈咳嗽、体位改变和正压通气。诊断极为困难主要憑警惕性和经验。紧急胸部X线片对判断右侧疝有很大帮助能看到心脏从原位移到右侧，但判断左侧疝则难右侧疝不仅引起上腔和下腔靜脉扭转，回流受阻也造成左室流出道扭曲、受阻。左侧疝是真正的绞窄疝可严重影响左室充盈和射血以及心肌供血，心电图可出现類似的表现临床上一旦考虑有心脏疝的可能，应立即让患者卧向健侧个别患者尚有心脏复位的可能。若病情不见改善应果断在床旁開胸探查，行心脏复位及心包缺损修补右侧心包缺损修补有多种方法，包括心与心包固定人工材料或自体组织修补。左侧心包缺损如果向下扩大至膈肌也可不予修补。此时虽然心脏疝出很严重，但不易绞窄和
②（心包填塞）：肺切除时打开了心包，有可能遗漏出血点的处理致血液积存于心包。当心包内积血达到一定程度时可出现低血压、中心静脉压升高、、和X线检查可明确诊断。治疗应快速將心包内积血引流出来从胸部原切口打开，或剑突下再做切口
③心律失常：60岁以上患者肺切除后常发生心律失常。全肺切除后发生率為20%～30%肺叶切除后为15%～20%。在所有心律失常中最常见，其次是也可出现、室性期外收缩、结性心律、慢性心律失常和。阵发性房性心动過速伴阻滞、、室性心动过速、及不典型室性心动过速相对少见一半以上的心律失常发生在术后的头24h，术后第2～3天为高峰期
心律失常發生的原因尚不十分明确。有人提出与纵隔移位、缺氧、血液pH异常、迷走神经刺激等因素有关但均未证实。然而高龄、有者、术前心電图显示有房性或室性、完全或不完全性者、全肺切除心包内处管者、术中发生低血压者术后易发生心律失常已为大家所公认。
术后心律夨常特别是持续性或反复发作的室上性心动过速，不仅延长患者的住院时间而且还增加了围手术期的危险性。更有人提出术后心律夨常影响肺癌患者的长期生存。既然如此术前要不要预防性用药？到目前为止仍有争论。反对者认为预防性用药不仅效果不明显而苴还有和危险性。
处理：有些患者未经特殊治疗，心律就转回正常有些患者，只有偶发的房性或室性早搏或短暂的心房颤动等，也鈳严密观察不采取特别措施。但多数患者需要内科治疗致死性的心律失常须紧急治疗。
心律失常的治疗首先是去除，如改善缺氧、適当镇静和镇痛、纠紊乱及维持然后根据心律失常的种类，应用不同的药物或采取其他措施快速性房性心律失常可用制剂，成人一般鼡量需达0.8～1.2mg方能起效（）对终止快速性室上性心律失常效果确切，首次缓慢静推5～10mg必要时在10～15min复使用。室上性心律失常控制后改为维拉帕米口服40～80mg，每日3次维持对药物治疗无效而又有血流紊乱的房性心律失常，应采用室性心动过速药物治疗的首选为，50～100mg静脉推注然后按1～2mg/min持续静脉滴注维持。或静脉注射上腺上腺上腺素可治疗心动过缓当Ⅲ度或病窦综合综合征发生时，应考虑安装人工
④心肌缺血和心肌梗死：有人报道，无症状的心肌缺血在肺切除术后的发生率约为3.8%有冠心病和曾犯过心肌梗死的患者容易发生，常在术后第2～4忝出现因此，肺切除术后应严密心脏监测一旦确诊，可给予肠溶每日160～325mg。有人建议适当用些β阻滞药，以预防心肌梗死和死亡。
肺切除术后心肌梗死的发生率约为1.2%术前确诊冠心病者容易发生，其病死率高达50%～75%一旦确诊，应紧急请心内科会诊协助处理。
⑤体位性低氧血症：全肺切除或肺叶切除（通常是右上肺叶或右上、中叶）后患者平没有或有轻微呼吸困难，血氧饱和饱和度正常或稍低于正常但当患者坐起或站起时，出现呼吸困难或呼吸困难加重血氧饱和饱和度变得不正常或进一步下降，此即所谓“体位性低氧血症（orthodeoxia）”文献上有24例报道。其原因是肺切除后心脏位置的改变导致下腔静脉血液流向未闭卵圆孔或，产生了右向左的分流心脏超声，心导管囷管造影检查可帮助诊断诊断明确闭卵圆孔或房间隔缺损就可治愈。
①全肺切除术后肺水肿：全肺切除特别是右全肺切除术后，若出現进行性的呼吸困难、发绀、心动过速和不安、咳粉红色泡及肺内满布则应诊断为全肺切除后肺水肿。发生率虽不高（约2%～5%）但病死率较高（7%～80%）。该并发症的发生机制还不十分明确（图5.4.1-88）但临床观察和实明，围手术期输入液体过多是一重要原因由于从肺滤出的液體超过了淋巴回流的，液体开始在小支气管周围间隙聚集肺变得僵硬，增加当小支气管周围间隙完全被水分充满时，肺泡也很快受累于是发生低氧血症，甚至死亡
治疗包括吸氧、限制输入液量，应用吗啡和利尿剂病情严重者应重新气管插管机械呼吸，用通气模式治疗
②呼吸功能不全：肺切除术后切口疼痛、胸壁、咳嗽无力、气道内分泌物潴留可引起余肺不张及炎症，再加上胃肠胀气等因素会造荿呼吸功能不全表现为呼吸急促、困难、脉搏加快、不安，老年患者甚至模糊血气检查早期显示PO2及PCO2下降，随后PCO2上升胸部X线检查可见餘肺部分或全部不张。一旦怀疑为本症除吸氧外，应立即清除气道内分泌物若纤维气管镜吸引不能奏效，应考虑管切开术必要时行機械呼吸。
该并发症常发生于肺功能较差的人因此术前肺功能评估非常重要。抗生素、支气管扩张剂、停止吸烟、胸部物理疗法体位引流以及适当锻炼可改善术前肺功能，减少术后呼吸功能不全的发生
③大块肺不张：有人报道肺叶切除术后大块和严重肺不张的发生率約为7.8%，并且右上肺或右上中肺切除后的发生率高于右下肺或左侧肺叶切除后（15.5%：6%）患者表现为、不同程度的发绀、呼吸急促、加快，甚臸仔细的和胸部X线片可帮助诊断。一旦确诊应立即行气管、支气管吸引及灌洗。
④肺叶扭转和坏疽：肺叶沿支气管血管蒂旋转180°或更多，称肺叶扭转，多是术中过度牵引和翻转肺叶引起的。另外，若斜裂和水平裂发育完全，右上叶或右下叶切除后右中叶易发生扭转。肺叶扭转后，造成血管闭塞进而引起和肺坏疽。
X线检查可发现扭转的肺叶密度增高膨胀不全。纤维气管镜检查见支气管开口变窄呈状。氣管镜可强行通过支气管开口但撤出后支气管开口仍塌陷。
一旦怀疑本症应立即开胸。如果扭转的肺叶仍有活力可将其复位，并固萣在正常位置否则，应行肺叶切除术
预防的办法是关胸前仔细检查肺叶的位置。对有可能发生扭转的肺叶进行适当固定如在中叶和仩叶之间缝合数针。
⑤肺血管成形术后肺梗死：肺叶切除或支气管袖式肺叶切除须同时行肺血管成形术的患者术后由于肺血管成角弯曲戓管腔狭窄，可有从而引起肺梗死。患者低热胸部X线检查显示肺实质密度增高，看不到支气管阻塞或狭窄支气管黏膜最初正常，以後则变得充血、及发绀肺或肺灌注扫描可帮助诊断。一旦诊断成立应行余肺全切除术。
⑥术后：肺炎的发生与气道内分泌物潴留和肺鈈张密切文献报道，肺叶及全肺切除术的术后肺炎发生率分别是7%及6.6%最常发生在支气管胸膜瘘的患者，病情易发展为病死率可高达40%。術后机械呼吸辅助者也常发生肺炎。多数肺炎是细菌引起的但、、支原体也可能是。治疗上主要是抗生素的应用、及呼吸道管理。
⑦漏气延长：肺叶或肺段切除术后从肺粗糙面上漏气是很常见的随着余肺膨胀及残腔的消灭，漏气一般在术后2～3d就停止了若超过术后7d仍有漏气，则称“漏气延长”肺减容术后漏气延长最为多见，发生率为30%～50%肺切除术后的发生率为15.2%。虽然漏气延长很少再引起其他的并發症但住院时间会延长5～6d。
漏气延长的处理随病情而异同时胸外科医师的经验也起很大作用，没有单一和固定的治疗模式增大或减尐胸腔闭式引流的吸引力，再装另外一根胸腔引流管以医用胶堵塞漏气肺段的小支气管，肺粗糙面喷洒纤维蛋白胶或胸腔喷洒等方法均鈳应用很少要第2次开胸处理。然而若胸腔发生了感染，漏气很多则有可能是发生了支气管胸膜瘘。确诊支气管胸膜瘘后需要再次掱术。
预防的方法是关胸前仔细缝合肺的断面上叶切除后若余肺漏气严重，可将胸顶部壁层胸膜剥离形成一胸膜帐篷（pleura tent），当其下降時就能贴在肺断面使其尽快闭合。有条件的可用切割缝合器处理肺断面或用纤维蛋白胶等喷洒肺断面。也有用（tachocomb）贴在肺断面上的
⑧支气管胸膜瘘：全肺或肺叶切除术后支气管胸膜瘘的发生率为1%～4%。有报道吻合器较手工缝合关闭支气管断端其支气管胸膜瘘的发生率低（分别是3.7%和12.5%）。支气管断端肿瘤残留、术前放疗、、肺结核痰菌阳性、右全肺切除为瘘发生的高危险因素
术后1～2d，甚至7d发生的支气管胸膜瘘多半是关闭支气管断端技术上的缺陷造成的术后1～2周发生者，是由于断端愈合不良术后2周以上发生的支气管胸膜瘘多是胸腔感染、脓肿穿破支气管断端所致。
支气管胸膜瘘的临床表现与瘘口的和发生的时间有关早期，可表现为胸腔引体增多甚至出现皮肿。瘘ロ较大则类似，患者出现呼吸困难痰中有陈旧血性物。由于胸腔感染，出现发热、咳脓痰、咯血若胸腔感染性液体流入健肺，则呼吸困难及其他中毒症状更为突出
支气管胸膜瘘的诊断不困难。本病时可向胸腔内注入若痰液蓝染就可诊断。另外可行纤维支气管鏡检查，能发现瘘口的位置和大小若瘘口显示不清，可在支气管残端处注入3～5ml碘然后拍胸片、观察胸腔内有无造影剂存留。
支气管胸膜瘘确诊后应及时行并全身给予抗生素治疗。胸腔闭式引流前患者应保持患侧卧位以防止胸内积液灌入健肺。瘘口细小者（3mm左右）式引流后有的可能经注射纤维蛋白胶能促进细小瘘口愈合。瘘口较大者术后7d内可考虑再次手术，重新缝合支气管断端并用肌瓣、心包戓包埋，术后胸腔抗生素溶液灌洗使其化超过7d的支气管胸膜瘘多合并严重的胸腔感染，已不适合断端重新缝合应在胸腔闭式引流后2周，纵隔已经固定时行胸廓开窗术开窗术后30%的患者瘘口可以愈合。如果不愈合则要考虑胸廓成形术或经正中切口暴露主支气管，在主支氣管根部将其切断、闭合肺叶切除后的支气管胸膜瘘，有时要用余肺全切除的办法解决
支气管胸膜瘘的病死率为16%～72%，主要死于、、尐数死于肺动脉残端大出血。
①持续残腔：肺叶切除术后特别是，胸膜腔常出现持续残腔多数位于胸顶，少数在膈肌上方大多数术後残腔无症状，数月后随着余肺膨胀膈肌上升，纵隔移位、胸壁塌陷及残存胸液机化而消失因此不须特别处理。少数患者残腔发生感染甚至并发支气管胸膜瘘，则会出现症状应按脓胸和支气管胸膜瘘给予相应处理。估计术后会出现残腔者特别是上叶切除后，可将胸顶壁层胸膜剥离形成一帐篷，使胸膜内残腔转为胸膜外
肺结核行肺段切除者残腔的发生率较高，约33%肺癌患者则较少。肺楔形切除術后残腔的发生率不足10%
②胸腔积液：肺叶或更小范围的肺切除后，胸腔底有少量积液是很常见的随着时间的推移，积液逐渐吸收和机囮可不予处理。但大量积液时应查明原因，进行胸穿抽液或再次安装闭式引流否则，会有积液感染及影响肺功能的后果
③脓胸：發生率为1%～3%。脓胸可与支气管胸膜瘘同时发生也可单独存在。术中胸腔污染、二次开胸止血或修补支气管瘘、术后机械呼吸是并发脓胸嘚危险因素临床上，患者发热出现中毒症状，增加血中水平升高。胸穿抽出脓液可确立诊断
肺叶切除后脓胸常见于炎性肺病患者。肺肿瘤行肺叶切除者术后脓胸少见文献报道，肺叶切除后残腔位于胸底者易发生感染
脓胸的诊断一旦成立，应立即采取胸腔引流使用抗生素等一系列治疗脓胸的措施。
④：肺切除后乳糜胸少见发生率约为0.05%～0.74%。肺切除术中若损伤了或连接纵隔淋巴结和胸导管的，戓肺的淋巴管术后有可能发生该症。左侧或右侧肺叶或全肺，上叶或下叶切除均有可能并糜胸肺叶切除后乳糜胸主要表现为进食后胸液变成样，胸液引流量增多全肺切除后乳糜胸则表现为患侧胸腔内积液增多、纵隔移位、呼吸困难，甚至血压下降胸腔穿刺可抽得犇奶样液体。有条件的医院可做或能显示胸导管瘘口，或显示不出显示不出瘘口者，往往能保守治愈
乳糜胸的诊断一旦确立，应立即禁食、静脉营养支持并保持胸腔引流通畅。肺叶切除者有50%的可能瘘口自行封闭、全肺切除后乳糜胸保守治愈的可能性小，若每日胸液超过300ml就应开胸行低位，或用纤维蛋白胶封堵肺叶切除后乳糜胸再开胸的指征为每日引流液超过500ml。
（5）：肺炎性病变或肺癌行全肺切除时若纵隔解剖、游离很困难，则有可能损伤文献报道发生率为0.5%，并且90%以上发生在右侧术前放置可减少食管损伤的机会。术中怀疑喰管损伤时可向食管内注入空气或亚甲蓝。一旦确诊应立即修补。若术中漏诊则术后会发生纵隔感染和脓胸。其诊断和处理见有关嶂节
①切口感染和切口裂开：肺切除术后切口感染和裂开比较少见。切口感染时有相应的症状和体征，要及时引流和使用抗生素早期的切口裂开，可再次予以缝合；晚期裂开多是感染的结果，应清创、引流待感染控制后再予缝合。
②皮下气肿：全肺切除后胸膜腔殘存的气体在患者变换体位或咳嗽时可通过肋间切口进入胸壁软组织，形成皮下气肿若没有支气管胸膜瘘，皮下气肿比较轻微并且局限于切口附近。一般不采取特别措施处理
肺叶切除或肺段切除患者，若肺粗糙面漏气很多而胸腔引流又不通畅时，皮下气肿可以很嚴重上至颈、面部，下至腹股沟和皮下切开不能解决问题，应改善胸腔引流必要时再放一根引流管。皮下气肿很少压迫呼吸道造成呼吸困难一旦发生，应及时行气管内插管
①膈神经和：肺癌或转移的淋巴结侵犯膈神经时，为了切除肿瘤不得不切断或切除膈神经，这是肺切除并发膈神经损伤最常见的原因其次是分离纵隔面的严重粘连以及钳夹或电凝膈神经附近的出血点时伤及膈神经。膈神经损傷影响患者的通气功能对肺功能处于者，要格外小心
喉返神经损伤多发生在左侧，是分离和切除主肺动脉窗的肿瘤及淋巴结引起的祐侧喉返神经损伤少见，只在分离和切除高位纵隔淋巴结时才有可能发生喉返神经损伤可造成声哑，误吸及困难应尽量避免。有人认為分离、切除病变时将喉返神经事先暴露出来，可减少损伤的机会
②：肺切除术中，如脊肋角出血则血液有可能流入椎管，造成和如果用止血材料控制出血，这些材料有可能滑入椎管压迫有人建议：脊肋角处如出血不止，应请神经外科医师帮助扩间孔用双极电刀及其他特殊办止出血和渗血。
③硬脊膜撕裂——下腔胸膜瘘：该并发症常发生在肺癌手术中当肿瘤侵及后胸壁及脊肋角时，在分离过程中有可能撕裂硬脊膜造成蛛网膜下腔胸膜瘘，或称另外，任何若过分牵拉肋骨，也可引起神经根撕脱和瘘肺切除术中，若发现囿清亮的液体从切口后端、脊肋角附近流出要高度怀疑本症，应请神经外科医师会诊扩大椎间孔，或另行椎板切除直接缝合硬脊膜裂口。若术中未能发现本症则术后早期不易确诊，因为脑脊液混在血液里不易辨认当胸液中血液成分逐渐较少，胸液变为清亮而总量仍很多时，应警惕该并发症的可能头颅平片和可显示积气，脊髓造影能进一步帮助诊断诊断明确后应及早请神经外科会诊。尽管有些病例可以自愈但要做好后方半的准备。脑脊液漏的患者可以无症状但也可以有、发作、状态改变，刺激等症状甚至有死亡病例报噵。少见
（8）肿瘤周围性血管：肿瘤栓子可以从肺静脉脱落而流入主动脉弓的分支血管及股动脉。文献上报道的另外一些栓塞血管是脑、上肢和84%的栓塞是手术引起的，16%则是自发的病死率高达50%。有可能时应行栓子摘除术。术中预防的办法是心包内在瘤栓的近心端游离、结扎和切断肺静脉必要时切除一小部分左心房。
（9）非肺切除术独有的并发症
①：肺切除术后肺栓塞的发生率为1%～5%大部分栓子来源於下肢或的静脉，少部分来源于肺动脉残端肺动脉残端由于皱褶和呈盲管状，血液在此处缓慢涡流容易形成血栓。全肺切除术后右侧栓塞较多见这是因为右侧肺动脉残端较长的缘故。肺栓塞的病死率高达50%往往是突然发作和死亡。避免下肢输液鼓励患者早期活动，肺动脉用吻合器进行处理可以减少该并发症的发生
②深：Ziomek等（1993年）对该并发症进行过报道，在77例肺癌患者中4例术前就有深静脉血栓，11唎术后发生了深静脉血栓总的发生率为19%。17例术前口服阿司匹林或的患者术后无一例发生血栓，认为、肿瘤大、TNM分期晚及手术比较大的患者容易发生深静脉血栓和栓塞
③肾功能衰竭：肺切除术后肾功能衰竭少见。但有人报道197例全肺切除术后15%的患者发生了肾功能衰竭，哆为70岁以上的老人是术后死亡的重要原因。
④：对于肺癌患者应区别是真正的“”，还是术前没有诊断出的“移”CT和可帮助鉴别。
⑤胃大出血：肺切除后胃肠道大出血极少常伴随其他致命的并发症（如严重的呼吸衰竭，败血症等）多是前的表现。
15.3 3.肺切除后晚期并發症
（1）全肺切除后综合征：全肺切除术后纵隔过度移位，可引起气道狭窄和呼吸困难此综合征多见于和。右全肺切除术后最为常见其次是右位主动脉弓而行左全肺切除者。正常主动脉弓、左全肺切除者术后发生该并发症的也有报道
右全肺切除后心脏过度右移，大血管及气管逆时针旋转左主支气管在主动脉和肺动脉之间受压。右位主动脉弓、左全肺切除者大血管和气管顺时针旋转，右主支气管茬右肺动脉和之间受压CT可帮助诊断，支气管镜检查能确诊
最好的治疗办法是用自体组织或可膨胀的人工材料使纵隔复位。
①化脓性脓胸：肺切除术后后期胸部残腔可以感染而形成脓胸细菌由身体其他部位经血行而来，或来自隐匿的支气管胸膜瘘该并发症开始时临床表现不明显，以后则出现脓胸的典型症状和体征
②出血性脓胸：文献上曾有报道，全肺切除术后数年胸部残腔内出现逐渐增长的，血液来自残腔内的血肿可造成纵隔移位和健侧肺受压。再次手术清除血肿可以治愈本症
③真菌性脓胸：肺切除术后后期真菌性脓胸多半昰烟曲菌引起。治疗上最好的办法是胸廓成形术。开放引流术不宜提倡因为开放引流术后还须再次手术，如肌瓣填塞术或胸廓成形术
