转 眼外伤诊治新进展学习班讲义
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转 眼外伤诊治新进展学习班讲义
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眼外伤诊治新进展学习班讲义
(北京同仁眼科)
国内外眼外伤发展动向及新进展
一、& & & & UBM(ultrasound biomicroscope,UBM超声生物显微镜)
90年代出现的一种超声检查方法，其工作原理与其他超声检查基本相同，最大的差别在于其换能器在40～100MHz之间，因此仅可对表浅的组织进行检查。外伤科应用UBM进行检查如下：
1.角膜完全混浊，不了解前节的情况时；
2.前节小异物或多发异物；
3.睫状体脱离的定位；
4.了解IOL与虹膜、房角、睫状体的关系；
5.了解虹膜囊肿的确切位置；
6.了解术前aPVR的情况。
二、& & & & 眼科激光内窥镜：
Uram等开发出集半导体激光与视频内窥镜于一体的眼科激光内窥镜系统(micro -probe.TM)，并成功地应用于临床治疗青光眼及视网膜疾病。
优点：角膜混浊、瞳孔缩小、后囊混浊/ 眼内气体阻止或当常规方法不允许看到眼内结构时，在内窥镜的指导下，可接近视网膜周边部、平坦部、睫状体和后部虹膜区进行手术，不需压迫巩膜就能完成切除aPVR和同时眼内激光光凝。
三、& & & & 虹膜根部离断的修复
适应症：虹膜根部离断范围大，造成明显视力障碍，如眩光、朦胧、单眼复视等症状。
手术：1.一般均可闭合式虹膜修复法。
(1) 在邻近虹膜根部离断中心的角巩缘预制1/3巩膜厚度的矩形巩膜瓣。
(2) 将聚丙烯缝针的一根针从角膜穿刺口进入，穿过虹膜离断缘外的虹膜基质后，从角膜缘后1mm处插入，在巩膜瓣层间出针，另一根针重复此法，亦从巩膜瓣上并列出针，在巩膜瓣层间抽紧两根缝线，将虹膜离断牵至周边部后水平打结固定。
2.较小的虹膜根部离断亦可在正对离断处的角膜缘后1.5mm作巩膜小切口，前房注入粘弹剂维持前房，用虹膜钩将离断的虹膜缘拉至切口处，用10/0聚丙烯缝线缝合于切口后唇，再关闭巩膜切口。
并发症：裸露的聚丙烯结可经此途径发生眼内容炎。
& && &&&医源性白内障
四、& & & & 带虹膜的人工晶体
适应症：外伤后无虹膜/ 部分虹膜缺损、先天性无虹膜
五、& & & & 人工虹膜膈
适应症：外伤后无虹膜伴严重RD，并需硅油充填的病例。
K.Heiman研制，由PMMA构成，透明，直径自9-13.5mm不等，每0.5mm递增，中央有3.5mm瞳孔开放区，6点有模拟的虹膜周边切除区，半径为2.5mm，通过角膜中心测量手术角膜缘的水平径+0.5mm=植入虹膜膈的直径，放置4根双针缝线，将其缝于睫状沟。
六、& & & & 彩色多普勒超声技术
1989年应用于眼科临床，用此技术可无损伤地测量眼血流。利用多普勒原理测量眼动脉，视网膜中央动脉的血流情况为RD术后的眼血流动力学改变提供了研究的方法之一。
七、& & & & 驱逐性脉络膜上腔出血的处理
1．& & & & 应急处理
(1) 关闭切口。
(2) 后巩膜切开放血：只有当眼压急骤升高，关闭切口困难/ 关闭切口后缝线有崩脱的
可能性，或患者眼痛剧烈，无法忍受时才需后巩膜切开放血。
(3) 重建前房：术中确定出血已停止后，可经角膜缘切口向前房注入平衡盐液或空气，
或粘弹剂，有利于眼内组织的复位。
2．& & & & 二期手术
(1) 手术时机：脉络膜上腔出血后7-14天，B超检查在了解血凝块是否液化，出血范围
以及玻璃体视网膜状态等方面有意义。
(2) 手术指征包括：①出血性脉络膜脱离球互相接触，与视网膜粘连。 ②已发生或可
能发生牵拉性或孔源性视网膜脱离。 ③严重玻璃体出血。 ④前房消失。 ⑤药物不能控制的高眼压。
有上述情况之一者应手术处理。
3. 手术技术
(1)灌注头的放置：①选择某个无明显脉络膜脱离的部位放置灌注头。②无法从睫状体
平部放置灌注头者，可先从角膜缘放置。
(2) 后巩膜切开＋灌注：平衡盐液/ 气体/ 过氟化碳。过氟化碳液体有利于后极部视网
膜脉络膜复位。
(3)玻璃体视网膜手术：Peyman等介绍一种出血性脉络膜脱离的内引流法，尤其适合伴视网膜下积液时，通过视网膜切开，用笛针通过视网膜切口进入脉络膜内引流脉络膜上腔的血液，同时可引流视网膜下积液，在视网膜切开处行眼内光凝，最后行气液交换，气体/硅油眼内充填。
八、眼外伤研究的发展趋势
1.对PVR机理的研究：怎么通过手术早期处理和药物治疗，预防PVR的形成，临床治疗PVR的有效方法，仍将是21世纪研究的热点。
2.交感性眼炎：其确切的发病机制至今不明，但人们已建立了初步的动物模型。随着技术的发展，使用单克隆抗体，免疫组化和分子生物学技术，有望在21世纪解决这个复杂的难题。
3.视神经损伤：视神经管骨折和视神经损伤的机制、有效治疗方法、手术治疗的适应症、手术时机等均有待进一步研究和评估。
4.烧伤研究：化学烧伤的病理生理过程、烧伤后的免疫学变化、新生血管的产生机制、抑制方法，还待探索。& &&&
& && && && && && && && && && && && && && && && && && && &
外伤性增殖性玻璃体视网膜病变
一、& & & & 概述
外伤性增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）在我国有很高的发病率。在眼外伤的基础上，视网膜色素上皮细胞(RPE)、神经胶质细胞、成纤维细胞等在视网膜表面和玻璃体内游走、附着、增生，形成细胞性膜，并收缩造成牵拉性视网膜脱离，甚至眼球萎缩，是导致失明的主要原因，目前世界上尚无特殊的防治措施。
二、& & & & 命名及分级
PVR是视网膜脱离的严重并发症和手术失败的重要原因，以前对此认识不清，曾认为是玻璃体收缩所致。
1965年Cibis称其为广泛性玻璃体收缩(massive vitreous retraction,MVR),以后由于认识到视网膜表面有膜形成，故称之为广泛性视网膜前收缩(massive preretinal retraction,MPR)。
1975年Machemer称之为广泛性视网膜周围增生(massive periretinal proliferation,MPP),以后认识到增殖膜来源于RPE和胶质细胞的增生。
1983年美国视网膜协会首次将其称为PVR，它的分级标准已被眼科界广泛采用。
& && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && &
分级& && &&&程度& && && && && && && && & 临床表现& && && && && && && && && &&&
A& && && &轻度& && &&&玻璃体混浊呈烟灰状或成串，下方视网膜表面色素簇集
B& && && &中度& && &&&视网膜表面皱褶、变硬、血管扭曲、裂孔卷边或盖前牵拉
C& && && &重度& && &&&视网膜全层皱褶，呈星状、不规则状/弥漫状
& && && && && && && && &根据病变占眼底1、2、3个象限，分别称C1、C2、C3
D& && && &极重度& && &赤道后的视网膜全层固定皱褶，呈漏斗状脱离
& && && && && && && && &根据收缩的严重程度进一步分为：D1宽漏斗,&&D2窄漏斗
& && && && && && && && &D3闭合漏斗& && && && && && && && && && && && && && && &
1991年美国视网膜学会公布了由Machemer等修订的分级标准。随着对前部增殖性玻璃体视网膜病变(aPVR)的认识，区分前后段的病变，新的分级标准保留了A级和B级，取消了D级，对C级作了较大的修改。C级病变以赤道为界，赤道前为CA级病变，赤道后为Cp级病变，其受累范围以时钟钟点表示。
三、& & & & 发病机理
PVR可被看作是一种超常/ 过强的损伤愈合反应
PVR的诱发因素
1．RPE暴露范围大、时间长，如巨大裂孔。
２．外伤、出血与炎症，各种破坏血－视网膜屏障的原因均与PVR的形成与加重相关。
３．不正确的视网膜裂孔粘连与操作：各种视网膜粘连(retinopexy)方式，如电凝、冷凝及光凝等，均进一步破坏血－视网膜屏障，使更多的RPE进入玻璃体内。
４．不恰当的使用膨胀气体。
５．玻璃体手术失败。
四、临床表现
外伤性PVR与孔源性视网膜脱离的PVR在术前检查时差别甚大，外伤常涉及多个组织的损伤，术前常需借助B超来了解玻璃体及视网膜的情况。
1．根据玻璃体的情况来推测眼底的情况，可根据玻璃体的动度及眼底有无红光来推测玻璃体的出血量，有无玻璃体后脱离等。
2．部分病人出血逐渐吸收，逐渐能窥见眼底，要根据玻璃体吸收的情况动度来择期手术。
3．对晶状体、玻璃体混浊的病人，常需术者在手术台上拟定或修改手术方案。
4．在可见眼底情况下的临床表现
(1) PVR：指后部PVR，在各阶段的特点不同。
早期：可见玻璃体内棕色混浊颗粒，多位于下方玻璃体及视网膜表面，此时尚无细胞增生性改变 → 随病变进展，玻璃体出现灰白团块/ 条纹，表明已出现细胞增生性改变 → 视网膜出现皱褶，血管扭曲等，表明膜形成且开始收缩 → 部分病例表现视网膜下白色混浊，呈线条/ 片状。由于视网膜下增生膜收缩，可出现帐篷状脱离 → 当增生膜收缩累及视网膜全层时，典型的表现为星形固定皱褶，若涉及4个象限，则表现出不同程度的漏斗状视网膜脱离。
(2) aPVR：通常aPVR于手术时方易辨认，多发生于穿孔性眼外伤，如眼内炎、玻璃体出血、玻璃体手术失败后，玻璃体基底部发生前后及环形两个方向的收缩。
指严重外伤性的PVR的手术及手术原则
1. 手术原则：尽可能作全玻璃体切除，解除玻璃体与视网膜之间的牵拉，使视网膜复位。
2. 操作及手术设计的几点体会：
(1) 巩膜环扎与否，是有争论的问题。本人主张环扎，理由如下：
①环扎对松解aPVR，封闭周边裂孔，以及操作中牵拉所致的锯齿缘部裂孔起重
②环扎对术后嵴前方的视网膜脱离及术后低眼压的发生等方面具有重要作用。
(2) 晶状体切除：切除晶状体主要为便于处理前段的病变。对于aPVR的患者需要处理周边视网膜环形收缩及前移位时，尤其是前移位达睫状突晶体小带及后囊时，去除晶状体及人工晶体是必要的。
(3)前部玻璃体的处理：应尽量充分。这对缓减术后的aPVR的病变发展至关重要。前玻璃体的充分处理，可提高视网膜的复位率，降低术后低眼压及眼球萎缩的发病率，与后部PVR相比，aPVR处理难度大，手术要点：
①巩膜切口的位置：必要时可位于角巩膜缘后1-1.5mm处。
②只有去除晶状体/ 人工晶体，才有可能对玻璃体基底部的增殖进行充分操作。
③应先作前玻璃体切除及aPVR的处理，若先作后玻璃体切除，恢复了动度的视网膜会
妨碍术者对aPVR的判定和处理。
④前移位的处理：需要膜剪/ 尖刀沿环形槽切开表面膜，然后切除槽内的玻璃体皮质。
⑤环形收缩的处理：可用膜剪纵向断开环形增殖。
(4)裂孔的封闭：术中完全封闭裂孔是手术成功的关键之一，注意不遗漏任何一个裂孔。
5．视网膜切开/视网膜切除术的应用：要慎重，只有经过最大限度的视网膜前膜、下膜组织分离和切除后，视网膜仍不能复位时应用。
6、眼内填充物的选择：并发严重PVR的病例应选择眼内充填时间相对持久，增生刺激
小的填充物。C3F8适于顶压8～4点范围的裂孔。对下方裂孔及广泛的视网膜切开的病例，选择硅油更可靠。
二、药物治疗
1．& & & & 抗炎剂：糖皮质激素
2．& & & & 细胞增生抑制剂： 5－氟尿嘧啶、柔红霉素、秋水仙素等
3．& & & & 作用于细胞外基质和细胞表面成分的药物：如青霉胺等
4．& & & & 作用于细胞外基质胶原成分及细胞的凝结剂：如低分子量肝素等
目前除糖皮质激素外，其他大多尚处于实验阶段。
几种特殊情况下的人工晶体植入术
一、儿童外伤性白内障人工晶体植入术
儿童外伤性白内障是常见的疾病，多为单眼，恢复视力的时间和效果，对发育时期的儿
童重新建立双眼单视功能尤为重要。尽早将其摘除以防弱视已成为公认的原则。由于损伤是多样的，白内障术中是否同期植入人工晶体，以及如何预防和处理植入术中术后并发症，非常值得重视。
（一）手术适应症
（1）手术时机：一般在伤后2-4周。若伤口小、炎症反应轻，也可在角膜裂伤缝合术同时行白内障摘除人工晶体植入。
（2）IOL植入年龄：有报道，先天性白内障1-2岁即可植入，3岁以上较为安全。外伤性白内障则需根据伤情，较大的角巩膜裂伤，即使在白内障或玻璃体手术时无视网膜脱离，5岁以下儿童行睫状沟缝合固定人工晶体时应特别慎重。
(二)术式选择
1、后房型IOL植入术
(1) ECCE+IOL
& & (2) 后囊连续环形撕囊，IOL光学部分夹持或联合前玻璃体切除
& & 做巩膜隧道切口，晶体前囊CCC截囊，注吸晶体皮质后，行后囊4mm大小CCC截除，角膜缘切口行前玻璃体切除之后，IOL袢植入囊袋，光学部推入PCCC后面。
& & (3) 晶体前IOL植入联合晶体及前玻璃体切除术
角膜缘切口，在晶体表面植入IOL，用可灌注截囊针在IOL下截开前囊。角膜缘后3mm睫状体平部切口，切除晶体及前玻璃体，保留周边前后囊。
2、IOL睫状沟缝合术
3、AC－IOL植入术
(三)术后并发症及处理
由于外伤性白内障患者常伴有眼部的其他损伤，如角膜裂伤、前房出血、瞳孔括约肌撕裂、晶状体悬韧带断裂、后囊破裂等，因而手术较其它原因之白内障更复杂，并发症更多，主要并发症表现为色素膜炎、IOL前膜形成、后发障、IOL移位、偏心、夹持、继发青光眼、视网膜裂孔及脱离，迟发性眼内炎等。
(1)色素膜炎与膜形成
色素膜炎反应是IOL植入术后最常见的并发症。儿童术后炎症反应的倾向比成人明显，外伤性白内障IOL植入术后，渗出反应较先天性白内障重且持续时间长，5岁以下者不经手术很难处理。炎症反应可表现为IOL表面的细胞和色素性沉积物，晶体前后膜和虹膜后粘连等。由于炎症反应和纤维素性渗出物在瞳孔区成形机化膜及虹膜后粘连，不仅直接影响视力，还可导致继发性青光眼、IOL移位、夹持等并发症。
将IOL植入囊袋内，术中使用高质量粘弹剂，表面经肝素处理的IOL，术者手术动作轻巧及术前全身应用抗前列腺素类药物均可以减轻炎症发应。术后反应通过静脉点滴皮质类固醇和抗生素及局部用药控制。
(2)后囊混浊（PCO）
PCO是IOL术后常见的并发症，对其发生率，不同作者报告以40％-100％不等。混浊原因是由于晶体前囊上皮细胞向后囊迁移并增殖和纤维化以及术后炎症反应等因素引起，儿童发病率高可能与其晶体上皮细胞增生活跃，增殖能力较强有关。近年的研究表明，白内障术后血－房水屏障的破坏，细胞外基质在后囊膜上的沉积，为晶体上皮细胞在后囊膜上的粘附、增殖提供了适宜的内环境。大量的纤维炎性渗出物也加速晶体上皮细胞的增殖，对PCO的形成构成了促进作用。术后视力不佳与PCO有密切关系，而PCO的发生又与如何处理后囊及是否一期植入IOL有一定的关系。
儿童IOL植入术，后囊处理有两种方式：
(1)一期后囊切开或行PCCC，IOL光学部分夹持术；
(2)二期YAG或手术后囊切开联合前部玻璃体切除术。二者各有利弊。前者可避免二次手术和干扰弱视的训练，但手术难度大，有时会直接影响IOL的植入。后者YAG简便，手术则更彻底，但对于外伤后前PVR增殖较重的儿童，存在着玻璃体手术并发症的危险。对于已经发生的PCO，根据后发障膜的增厚程度，选择YAG或手术将后囊切开。最好在术后3周内进行，并且要对膜的复发有所预料，如有复发，可以再行激光和手术。玻璃体前移以及玻璃体本身的变化增加牵拉视网膜脱离的危险。需引起注意。
(3)继发青光眼
任何类型的IOL都可以引起瞳孔阻滞性青光眼，AC-IOL多于PC-IOL。AC-IOL还可造成周边虹膜前粘连。青光眼在儿童白内障术后较常见，其发生机理与多种因素有关，如房角结构改变、晶体悬韧带断裂导致玻璃体前移或原来就已经存在的房角关闭等。大部分病例为中重度色素膜炎导致瞳孔与IOL粘连和瞳孔阻滞性青光眼。一旦发生瞳孔阻滞性青光眼，即行YAG虹膜造孔或虹膜周边切除，建立房水引流通道。为防止角膜损伤，还可行小梁切除术。鉴于瞳孔阻滞性青光眼引起的严重后果，儿童IOL植入术后除加强随诊外，应考虑常规做虹膜周边切除。
(4) IOL夹持，偏位
伤后瞳孔后粘连或炎症反应较重的情况下易发生IOL夹持，在原有角膜伤口与晶体后囊粘连的影响下，则更加重IOL偏位。手术中应用CCC截囊可以避免在注吸过程中囊膜沿赤道方向撕开，以确保IOL植入囊袋内，从而减少IOL移位和夹持。由于外伤性白内障患者有相当一部分前后囊损伤，很难完整进行CCC截囊，术后散瞳药物的应用需非常谨慎，一般使用快速散瞳剂，散大后再缩瞳，炎症反应重者容易发生瞳孔夹持。夹持或偏位后不影响视力或可以配镜矫正者，无需处理。必要时应及时进行调整或取出。否则由于夹持，粘连导致无前房，继发青光眼、角膜变性等，处理非常棘手，且预后极差。
二、& & & & 晶体玻璃体切除眼的人工晶体植入术(联合、分期)
累及前后段的复杂眼外伤，如外伤性白内障、玻璃体出血、眼内异物眼内炎或合并视网膜脱离。有时需多次手术，方能达到解剖及功能的恢复。眼科显微设备的发展，手术经验的积累，使一部分合并眼后段损伤的患眼，经过恰当的联合手术治疗，同期植入人工晶体，短期内恢复双眼单视功能。另外一些情况，如早期眼内炎，眼内异物所致视网膜裂孔或脱离等，需要在完成眼后段手术，眼内病变稳定三个月以上，无晶体眼能够达到一定的矫正视力，二期植入IOL。
（一）术前检查
1、一般检查：视功能，眼压，有无炎症等眼前段的基本情况。
2、X光片及CT：眼内异物的定位，必要时应用UBM检查，确定眼前段微小异物的存
3、B超或彩超：了解玻璃体混浊程度及视网膜情况。
4、屈光检查：矫正无晶体眼视力。
（二）手术方法
1、酌情巩膜环扎术
2、ECCE或晶玻切（可保留前囊）
3、眼内异物接力法吸出或夹出。
4、植入后房或前房型人工晶体。
5、瞳孔散大的处理：外伤性瞳孔中度散大或部分虹膜缺损者，将IOL植入或缝合后睫
状沟后，可将瞳孔缘缝合。瞳孔极大或无虹膜患者采用带有虹膜的IOL。
6、视网膜裂孔的处理：眼内光凝或眼外冷凝，气液交换等，估计术后不会发生视网膜
脱离的情况下，方可同期植入IOL。
7、二期植入人工晶体时，需在睫状体平部插入灌注头，防止术中眼球塌陷。
（三）术式选择
我院总结了71例联合与分期的手术效果，具体术式如下：
联合手术（46例）
1、ECCE+玻切+异物摘出+PC-IOL& &&&(19)
2、晶玻切+IOL缝合& && && && && &&&(12)
3、ECCE+ 玻切+PC-IOL& && && && &（6）
4、晶玻切+异物摘出+AC-IOL& && &&&（5）
5、晶玻切+AC-IOL& && && && && &&&（4）
分期手术：（25例）
1、IOL缝合& && && && &（11）
2、AC-IOL植入& && && &（6）
3、ECCE+PC-IOL植入& &（4）
4、IOL睫状沟植入& && &（4）
（四）联合手术病例的选择
联合手术的优点很多，通过一次手术获得解剖和功能康复，能够尽快恢复了有用视力。减少多次手术的痛苦。同时也减轻了患者的经济负担。但联合手术前一定要全面考虑患眼的情况，确定手术方案，术中还需灵活掌握。
& &是否同期植入IOL需考虑：
1、术后网膜确实不会脱离。
2、再次玻切的可能性极低。
3、术后能够获得较好的视力。
4、高龄者术后白内障进展问题。
（五）分期手术的时机和条件
1、眼内炎症，出血稳定；
2、视网膜完全复位；
3、玻切术后3个月以上；
4、术后有较好的视力改善。
（六）术后合并症的处理
1、脉络膜脱离
& & 发生机理：眼压下降，脉络膜血管扩张，血管内压与眼内压差距剧增 → 液体自脉络膜毛细血管渗漏至脉络膜上腔。联合与分期手术的共同特点是在完成闭合式玻璃体切除术后，玻璃体腔内充满液体，无支撑作用，在植入IOL时眼球壁张力下降，眼压降低，术后发生低眼压及脉络膜脱离者占30%左右。经皮质类固醇及双甘等药物治疗1周左右均可恢复。
2、IOL偏位或半脱位
& & IOL缝合为两点固定法，位置不对称，缝线结扎力量不均匀，可导致IOL旋转，倾斜以至半脱位。轻度偏斜可通过配镜矫正视力，严重者需要再次手术进行调整。使用襻的两端带孔的IOL，与虹膜贴附相对好，因其直径大，同时适用外伤后瞳孔中度散大者。
三、带虹膜人工晶体植入术
带虹膜人工晶体由德国Morcher公司生产，其主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。光学部分由带紫外线可吸收PMMA制成，支撑襻和光阑部分由黑色PMMA制成。A常数118.1，双凸行，两个晶体襻的直径为12.5mm，虹膜面直径为10mm，瞳孔直径为5mm。国外1991年已开展此种人工晶体植入手术，近年国内也有少量应用于临床的报道。
晶体的设计合理，襻的周围与晶体之间存留间隙，有利于前后房的沟通，襻的两端带孔，直接插入或缝合睫状沟均可，操作方便，病人耐受性好。但只有一种型号，大角膜与小角膜患者均不适用，另外，虹膜颜色为黑色，虽能遮光，外观并不满意，若设计为棕色或浅棕色，效果可能更好。
我院于1999年１月引进该公司产品，应用临床以来，已完成手术近４０例，除２例先天性无虹膜外，其余均为眼外伤患者，术后所有患者畏光、流泪、头晕、目眩等症状均有明显改善，视力亦较术前有显著提高。
（一）手术适应症：
１、外伤性无虹膜、无晶体或白内障
角巩膜裂伤或严重的钝挫伤导致虹膜晶体的流失或晶体脱位，玻璃体混浊但无视网膜脱离者可同时行联合手术。
２、外伤后部分无虹膜，大面积的虹膜根部离断，虹膜萎缩或瞳孔极度散大合并白内障者。
３、先天性无虹膜
（二）相对禁忌症：
１、儿童(&７岁)
２、慢性色素膜炎
３、青光眼：眼压控制后或同时联合抗青光眼手术
４、角膜内皮细胞&800个/平方毫米或较大的角巩膜瘢痕者
５、合并视网膜脱离
（三）术前术后检查项目
１、视力，屈光检查
２、眼压及眼压描记：注意C值。
３、角膜内皮细胞计数
４、超声生物显微镜（UBM）：房角、睫状体情况
５、A、B超
６、外眼照相
（四）手术方法
１、ECCE+IOL植入
２、直接植入睫状沟
３、IOL缝合
４、玻璃体切除＋IOL缝合
５、ECCE+IOL+硅管植入
操作要点：
１、切口需120度，一般10-2点
２、IOL缝合位置设置在3-9点或根据需要在任何一对角线，可以作三角形巩膜瓣，将IOL固定线埋藏于巩膜瓣下，也可以直接在角膜缘外1mm作板层切口缝线结扎于板层切口内。
３、黑色PMMA襻较脆，需小心夹持。
４、人工晶体度数计算：由于无虹膜，植入睫状沟的IOL位置偏前，术后前房浅。IOL缝合的病例，前房则深，IOL度数需适当加减0.50D左右。
（五）术中、术后并发症及处理
１、术中并发症
（１）前房出血：量少，无需处理
（２）玻璃体出血：升高灌注
（３）人工晶体襻折断
２、术后并发症
（１）继发青光眼：药物控制，必要时硅管植入或睫状体光凝
（２）虹膜睫状体炎：与术者手术经验、技巧及联合手术有关，药物治疗即可
（３）脉络膜脱离：同时联合玻璃体手术或V-R联合术后眼的IOL缝合，术中灌注液外流低眼压所致。
&&（４）视网膜脱离：为本手术最严重的合并症，与患眼前PVR增殖密切相关。因此，较大的角巩膜瘢痕者，IOL植入需慎重。一旦发生多需要IOL取出，V-R联合术及硅油填充。
&&（５）人工晶体取出：处理视网膜脱离时同时进行。
&&（６）角膜内皮失代偿：目前尚未见到，部分病例术后角膜内皮细胞计数下降100-1000个不等。
全氟化碳液体在玻璃体视网膜手术中的应用
一、全氟化碳的发展简史
自20世纪60年代起，人们开始寻找一种比重大于水的玻璃体替代物。全氟化碳液体(Per-fluorocathon liquides)是一类低运动黏度、高比重的液态化合物，简称LPFC，是人造血液的重要成分之一，人体对其具有良好的耐受性。
1982年Haidt首先报道几种全氟化碳液体的动物实验结果，随后的进一步实验证实，全氟化碳液体在眼内长久存留可引起视网膜毒性且液体本身发生乳化，不宜作长久的玻璃体替代物，但全氟化碳无无色透明的惰性液体，比重大于水。1987年Chang报道，全氟化碳液体可作为玻璃体视网膜手术中的“液体操作工具”及暂时替代物用于治疗巨大裂孔性视网膜脱离。近几年全氟化碳液体的开发和应用，简化了手术操作，提高了手术成功率，促进了现代玻璃体手术的发展。
二、临床常用的全氟化碳液体
１、C14F24(Perfluorohydrophenanthrene. Vitreon): 全氟菲烷
２、C12F27N(Perfluorotributylamine): 全氟三丁胺
３、C10F18(Perfluorodecalin): 全氟萘烷
４、C8F18(Perfluoronoctane): 全氟辛烷
三、四种全氟化碳液体的特性比较
& && && && &分子式& &比重& &屈折率& &&&粘度& &&&表面张力& & 气化压
全氟辛烷& & C8F18& & 1.76& & 1.27& && & 0.8& && && &14& && &&&57
全氟萘烷& & C10F18& &1.94& & 1.31& && & 2.7& && && &16& && &&&13.5
全氟三丁胺&&C12F27N&&1.89& & 1.29& && & 2.6& && && &16& && &&&1.14
全氟菲烷& & C14F24& &2.03& & 8.03
四、全氟化碳液体与其他眼内填充物的理化特性比较
比重& && & 表面张力& && & 粘度& && & 疏水性& & 屈光率填塞力
空气& && &&&0& && && && &72& && && && &15& && && && &+& && & 5.15
硅油& && &&&0.97& && && & 45-50& && && && &+& && & 0.3
LPFC& && & 1.89& && && & 52-54& && && &2.6& && && && &+& && & 4.3
氟化硅油& & 1.28-1.30& && &38-40& && &300-10000& && &&&+& && & 1.35
透明质钠& &&&1.01& && && & ———& &&&400,000& && && &-& && &&&——
填塞力=比重差(玻璃体填充物和玻璃体之比重差)X玻璃体填充物之体积
LPFC特性：高比重，低粘稠度，表面张力大，疏水性好，填塞力强
（五）全氟化碳液体的毒性作用
将LPFC注入家兔眼内，观察5个月，不被组织吸收，但从第2天开始组织学上发生病理改变，主要是引起视细胞外节的脱落。如果第2天将LPFC全部从眼内去除，则这种改变也随之消失，但ERG表现为a波、b波、op波减弱。如果留存4-8周，则ERG表现为波形消失。还有文献报道LPFC可引起视网膜内层神经胶质细胞的增生。寺内傅夫等指出：若LPFC的使用时间短于2小时，不引起毒性反应或毒性很少且可逆，但若进入视网膜下则引起明显的视网膜毒性作用。
六、全氟化碳液体的手术适应症
（一）巨大裂孔及周边裂孔性视网膜脱离
视网膜脱离复位手术方法很多，关键步骤之一是视网膜下液的排除。除少数玻璃体增生不严重，经眼外放液即可视网膜复位的病例外，大多数患者通过玻璃体视网膜手术来完成。目前常采用的空气-液体置换法或LPFC-液体置换法排除视网膜下液。
共同点：表面张力大，填塞力强，疏水性好，易排出。
空气& && && && && && && && & LPFC
对视网膜压迫的治疗& && &周边-后极& && && && && && &&&后极-周边
术中体位要求& && && && &俯卧& && && && && && && && &平卧
材料获得& && && && && & 简单，便宜& && && && && && &较昂贵、复杂
界面光线反射& && && && &强& && && && && && && && &&&无或轻微
适应症& && && && && && &后极有孔& && && && && && &&&周边有孔或巨大裂孔
使用要点：
1、须充分切除玻璃体
2、完全松解视网膜裂孔边缘的牵拉
3、超过裂孔前缘
4、在LPFC下进行光凝
5、完全取出
（二）合并重度PVR的视网膜脱离：
重度PVR导致漏斗状视网膜脱离形成，甚至形成闭合漏斗。在分离及切除视网膜前增殖膜时，由于视网膜间距过小，易造成医源性裂孔。另外，高高隆起的视网膜给剥膜及基底部玻璃体的清除均带来麻烦，直接影响手术的成功率。
使用要点：将玻璃体圆锥中轴部切除，松解视盘周围的膜牵拉。注入LPFC，使后极部视网膜展平，暴露漏斗底部，扩大手术视野，当LPFC平面达赤道部后停止注入。
（三）复杂的外伤性视网膜脱离
外伤性视网膜脱离常因较重的穿通伤而合并视网膜嵌顿，故术中需进行视网膜切开。LPFC可防止切开后的视网膜向后极部退缩，同时起到压迫止血的作用。
使用方法：LPFC平面到达视网膜予切开处后方1-2PD处停止注药，用眼内电凝针沿所设计的切开部位电凝视网膜达所需要范围后将视网膜展开铺平，再注入LPFC至切开部前缘即可。
（四）增殖性性视网膜病变(PDR)
PDR患者的玻璃体增殖膜往往较厚，布满粗大的新生血管，且与视网膜粘连紧密。在处理增殖膜时易出血，更易出现视网膜裂孔造成局限性视网膜脱离，使后面的膜处理难以进行。尤其在未形成玻璃体后脱离的病例中，常因不能完全切除玻璃体圆锥而造成术后玻璃体再增殖。注入LPFC后将视网膜压平，使剥膜及切除增殖的玻璃体相对容易些。另外，PDR患者的视网膜因增殖而变得肥厚，即使没有视网膜下液，眼内光凝有时亦不起作用。此时用LPFC强制性地压迫视网膜，可产生的视网膜光凝反应。
方法：剥膜后，注入LPFC于视网膜前，使后极视网膜平复，然后逐次剥离LPFC平面上的视网膜前膜至剥膜完成。在LPFC下施行视网膜眼内光凝，最后将LPFC取出，根据需要充填气体或硅油。
（五）晶体及人工晶体完全脱位
晶体比重为1.05-1.16，人工晶体比重为0.92-1.19，均低于LPFC的比重。对于脱位于玻璃体腔内的晶体或人工晶体，可利用LPFC比重大的特性轻而易举地将其取出。
方法：睫状体平部三切口玻璃体切除后，尽量游离脱位的晶体或人工晶体，并注入LPFC。随着LPFC平面的升高，将晶体或人工晶体托至瞳孔区平面后，经角巩膜切口取出。
（六）视网膜下出血
对老年性黄斑变性或外伤所致较大的视网膜下血肿，通常采用经视网膜造孔清洗视网膜下出血的方法，但易引起视细胞及色素上皮细胞的损害。有时血肿内积血粘稠，单纯冲洗尚不能完全清除。用LPFC将血肿内的挤压至玻璃体，然后清洗，可避免对视网膜造成更多的损害。
方法：将LPFC注入玻璃体腔至血肿前缘后，在血肿前端表面的视网膜上造孔(血肿位于后极部者先用LPFC将血肿挤向周边部)，用笛针或玻璃体切割头自孔处将血肿内的积血吸出。
（七）脉络膜上腔出血
脉络膜上腔出血多发生在重症眼球穿通伤或内眼手术中，预后极差，多以失明告终。LPFC比重大，对视网膜的压迫力较强。如果在开放性玻璃体视网膜手术中使用LPFC，既可稳定视网膜，避免眼球塌陷，也可以预防因眼内压过低引起的驱逐性出血的发生。同时亦可在出血发生时迅速止血，尽量减轻出血带来的严重后遗症。
方法：对于术前评估有可能术中发生驱逐性出血的开放性玻璃体手术病例，在施行完玻璃体切除步骤后，将LPFC注入玻璃体腔至赤道部后，再开放眼球。对将要发生或正在发生的脉络膜上腔出血，应迅速注入LPFC压迫止血。同时关闭开放切口，待出血静止后，行巩膜切开，排出脉络膜上腔中的积血。
七、并发症及处理
将LPFC用于玻璃体视网膜手术，其并发症主要有两个：
（一）LPFC进入视网膜下：
多发生于视网膜尚未完全松解、裂孔闭合不全的情况下。表现为视网膜呈半球形隆起，形态易于鉴别。一旦发生LPFC进入视网膜下，应立即用笛针从现有的视网膜裂孔或在适当部位制作的裂孔中将其完全取出。
（二）LPFC眼内残留：
多发生于角膜透明度减低、眼底看不清时。常见于无晶体患者。表现为患者平卧时后极部视网膜表面许多无色透明小体聚集，呈蛙卵状；患者处于坐位时，蛙卵状小体堆积于下方前房角处。处理方法：量少时可令患者俯卧，待LPFC小体全部进入房角后，在裂隙灯下用5号针自下方角膜缘处进针吸出。多量的LPFC残留或有晶体眼患者无法从房角处吸取时，需经睫状体平部用笛针将其吸出。
外伤眼的玻璃体切除手术
眼外伤的病变是十分复杂的，眼外伤的处理也要因人而异。以往由于手术条件的限制，一些复杂性眼外伤无法得到有效的治疗，70年代开展了闭合式玻璃体切除术；拓宽了眼病的可治范围，尤其是眼外伤后节病的治疗。随着显微器械的不断改进和手术技术的不断提高，手术适应症日渐扩大，大大提高了眼外伤及其他眼病的治愈率和复明率，因而玻璃体手术有着广阔的前景。北京同仁眼科眼外伤科于1979年开始动物实验，1982年用于临床。开展好玻璃体手术必须具备多功能的手术显微镜，功能完善的玻璃体切割机及相关的手术器械，以及必要的眼内填充物。术者必须掌握熟练的手术技巧，较强的术中应变能力，同时必须熟知手术适应症、手术时机、术中和术后的并发症及其处理。
联合手术系指以玻璃体切除术为基础的二联、三联或四联手术。其中二联手术包括联合球内磁性异物及非磁性异物取出术；联合视网膜复位术；联合晶体切除人工晶体植入术及联合人工晶体复位术等等。三联手术包括联合异物取出术及视网膜复位术；联合晶体切除、异物取出及同期人工晶体植入术；联合应用临时性人工角膜、角膜移植及联合球内异物取出术；联合人工角膜、玻璃体切除、视网膜复位及角膜移植术等等。四联手术则包括人工角膜、玻璃体切除、异物取出、视网膜复位及角膜移植术等等。
一、& & & & 手术器械：
（一）& & & & 手术显微镜&&具备粗细调焦，连续调倍，X-Y轴移动，同光轴多功能手术显微
（二）& & & & 玻璃体切割器&&主机，切割头，脚踏开关，照明系统，集液系统，眼内外电凝，
超声粉碎，气液交换功能，仪器控制面板。
（三）& & & & 注液瓶，输液管、灌注平衡液。
（四）& & & & 角膜接触镜、包括平面和斜面镜（30度、50度），双凹镜（平面和斜面）。
（五）& & & & 巩膜穿刺刀（锥针）及巩膜塞。
（六）& & & & 眼内器械：膜镊，异物镊（2、3、4爪），玻璃体剪，眼内膜钩。
（七）& & & & 笛形针（气液交换用）
（八）& & & & 眼内冷凝&&冷冻头直径1mm，可用于封孔。
（九）& & & & 眼内光凝&&可在气内或水下进行，用来止血，封闭视网膜裂孔及行全视网膜光
（十）& & & & 灌注液&&玻璃体手术中的灌注液要求等张，成分稳定，无毒性，易于配制和消
毒，PH值接近眼内的正常液体等等。常用的灌注液有：
1、平衡盐溶液BSS
2、同仁医院自配乳酸林格氏液500ml配以5%NaHCO3 10ml，50%Glucose 1ml,地塞米松1mg,
无高血压的患者加入肾上腺素0.5-1.0 ml,必要时可加入抗生素，如庆大霉素或妥布霉素
（十一） 眼内填充物&&用来填充玻璃体腔，顶压视网膜，使之与色素上皮相贴，达到视网膜复位的目的，常用填充物有：
1、长效气体：六氟化硫（SF6），全氟丙烷（C3F8），全氟乙烷（C2F6）等。SF6可在眼内维持10-14天，可以从周围组织中吸收氮分子，膨胀两倍，故全麻患者在注入气体前15分钟前要停用笑气。C3F8注入玻璃体腔后膨胀4倍，注入0.3ml可在眼内维持3-5周，使用惰性气体要掌握好用量，避免术后眼压高。
2、硅油：常用粘度为CS，比重小于水，表面张力大，不能被吸收，用于严重眼外伤或眼内炎所致的牵拉性视网膜脱离及各种复杂性视网膜脱离，也有人用于没有视功能只是为维持眼球外观的病例，可起长期或永久的填充作用。但硅油在眼内长期存留可引起白内障，角膜混浊，继发性青光眼，以及睫状体功能降低引起低眼压等并发症。
3、重水：即过氟化碳，比重大于水，有毒性，仅在术中临时使用，完成其作用后取出。多用于巨大裂孔性视网膜脱离，晶体或IOL脱位于玻璃体内或视网膜前，视网膜脱离过高时，注入重水以扩大操作空间以及裂孔偏前时进行气液交换引流困难，又不愿在后极再造新放液孔的病例。
（十二） 视网膜钉&&用于巨大裂孔视网膜脱离，可长久存留眼内或暂时固定视网膜。
二、& & & & 玻璃体手术的适应症及相对禁忌症
（一）& & & & 适应症
1、眼球穿通伤
（1）眼前段穿通伤，外伤性白内障，各种穿通伤引起的后期并发症如白内障，瞳孔区机化膜，浅前房或无前房，上皮植入性囊肿与玻璃体粘连。
（2）后断穿通伤 无吸收趋势的玻璃体出血，伤后玻璃体形成牵拉条索，引起视网膜裂孔，前PVR致视网膜脱离。
2、球内异物
（1）非磁性异物：玻璃体内的铜、铅、铝、玻璃、塑料、石块等。
（2）异物伴有玻璃体混浊。
（3）后极部异物&&睫状体平坦部以后的磁性异物。
3、眼球钝挫伤
（1）晶体混浊，破裂，不全脱位，可行晶体切除。
（2）晶体或人工晶体脱入玻璃体腔，行晶体玻璃体切除或行玻璃体切除同时使用重
水捞出晶体。
（3）玻璃体出血，混浊，机化。
（4）玻璃体出血合并视网膜裂孔及脱离。
（5）有明显影响视力的机化团块。
4、眼内炎：真菌性眼内炎，细菌性眼内炎，经治疗无明显控制趋势，眼底无红光，超声波显示玻璃体明显混浊者，内源性转移性眼内炎，其他非感染性眼内炎。
5、清创修复角膜或巩膜裂伤时伴有的玻璃体脱出。
6、其他适应症。
（二）& & & & 相对禁忌症
1、角膜混浊，水肿，多发细小成簇状异物，无法看清眼内情况时，若有条件可采
用临时性人工角膜-玻璃体切除术-PK术。
2、光感消失，恢复视力无望者。
3、大量视网膜增殖，陈旧性全视网膜脱离呈闭合漏斗。
4、外伤后有大量睫状体脉络膜上腔出血，致无光感者。
5、早期眼球萎缩，眼压低，视功能差好，眼轴短，保持外观困难者。
6、严重的糖尿病，心肾功能不佳者。
&&三、手术时机的选择
（一）外伤出血
1、穿通性眼外伤出血，应早做手术，延迟手术的并发症有纤维增生，索条牵引、视网膜脱离、异物包裹等。绝大多数专家倾向于10-14天手术为宜，其优点为：
（1）创伤所致的眼球急性炎症反应已趋稳定；
（2）出血静止，大多数可发生PVD，可行玻璃体切除术，使手术更安全；
（3）经1-2周观察可避免部分不必要的玻璃手术；
（4）若伤眼已无修复希望，7天内摘除伤眼可预防交感性眼炎；
（5）细胞增殖发生在伤后14天左右。
2、非穿通性眼外伤出血
（1） B超发现视网膜脱离即手术；
（2）持续玻璃体混浊无视网膜脱离，3-6个月不吸收则手术，如有机化趋势应及时手术。
（二） 穿通性眼外伤伴有球内异物
1、铁、铜及有机异物可致眼内炎或其他并发症应早手术。
2、其他性质异物：如石头，玻璃，塑料等，若异物不大，玻璃体混浊不明显，不必手术；异物大且活动或伴有玻璃体重度混浊不吸收者，则手术治疗。
（三）& & & & 眼内炎
1、炎症来势凶猛，发病12-48小时前房积脓，经治疗，仍无明显控制趋势，眼底无红光反射，玻璃体高度混浊呈灰黄色反光，无动度则及早行玻璃体或晶状体玻璃体切除合并巩膜环扎，若角膜水肿影响观察则需适当延迟手术，可先行玻璃体腔内注药。
2、24-48小时前房积脓吸收，玻璃体渗出物呈絮状，有动度可等炎症稳定后手术。
四、玻璃体切除及眼内操作的要点
（一）放置灌注头的要点
1、位置选择：避开外伤瘢痕，多在颞下，无晶体眼或准备切除晶体者在角膜缘后3-3.5mm处，有晶体眼在角膜缘后3.75-4 mm处
2、穿刺巩膜口时要使内口与外口一致或内口稍大于外口
3、灌注头的选择
（1）一般用3.5-4mm
（2）若晶体透明，无睫状体膜，前部玻璃体混浊不浓厚者可用2.5mm长的灌注头。
（3）无晶体眼有睫状膜形成，前部玻璃体显著混浊机化或睫状体脉络膜团粒者选用6mm长的灌注头。
4、插入灌注头
（1）眼压过低时，自穿刺口用注射器注入平衡液至眼压正常或稍高时插入。
（2）若晶体透明则在斜面镜下检查确定灌注头在玻璃体腔内方可打开灌注。
（3）若玻璃体混浊浓厚，可在斜面镜下先切除灌注头位置的混浊物，或先以长钝针头注入灌注液。
（4）若灌注头表面有机化膜或色素膜则可以用锥针或切割头切开。
（5）若为无晶体眼或拟切除晶体，可用“小飞机”灌注，当确定灌注头位于玻璃体腔内，再打开灌注。
（二）巩膜口位置：一般在2点，10点，角膜缘后3-3.5mm（无晶体眼），3.5-4mm（有晶体眼）。导光纤维与切割头夹角以120度为宜。
（三）玻璃体切除：由前中部玻璃体开始，不靠近晶体，向后切时由点到面，由浅到深，边切边看，随时调整显微镜焦距，有积血时用笛针吸出，粘连的玻璃体尽量切除游离，留下粘连部分残根。
（四）切割头开口在监视下方能启动，且始终在照明区内操作，切除晶体或有机化物时，切速应适当降低，约在300-400次/分，接近视网膜时保持低吸引高频率，切速在500次/分以上，吸引低于100mmHg/cm2气压，切除晶体时刀口应侧向视网膜，并将刀口调小。
（五）切割头进出巩膜切口时应停止切割和吸引。撤出器械时关小灌注，以免灌注突然大于眼内压，灌注液冲击玻璃体使之从巩膜口脱出，牵引基底部，若视网膜脱离高时视网膜可能被牵拉从巩膜口脱出。
（六）眼压：全过程始终关注眼压及灌注液流通情况，若出现角膜或瞳孔变形，睫状体脉络膜脱离，视网膜脱离加重等，应立即停止切吸，检查灌注是否通畅，灌注头是否在玻璃体腔内以及灌注瓶的位置。
（七）巩膜压迫法的应用：切除晶体赤道部，周边部玻璃体，夹取赤道部以前的眼内异物时要采用此法，使周边组织或异物暴露于视野中，便于观察和操作。单纯玻璃体切除不必十分彻底，以免不必要的牵拉基底部，造成锯齿缘离断。
（八）异物取出：切除周围玻璃体，剪除机化条索，暴露异物，切开异物包膜：
1、异物小于2mm，一旦暴露即要取出，磁性异物就用恒磁接力法吸取，非磁性异物可用异物镊
2、大于2mm小于5mm的异物需扩大巩膜口取出，此前尽量将眼内处理好，减少取出异物后的操作。
3、大于5mm不规则的异物，若有晶状体则需先去除，用异物镊或双器械法将异物移至前房，切开角膜缘取出异物，而后缝合伤口，再检查眼底，此径路的优点是不易伤及周边部位的视网膜。
4、异物与视网膜粘连时先分离粘连，并电凝周围的新生血管。合并视网膜脱离时，取出异物的时间，术者需灵活处理。
5、无法从巩膜口或角膜缘切口取出巨大异物前均可在玻璃体注入适量重水以维持眼压。
6、取出异物后要仔细检查眼底必要时要做相应处理。
（九）增殖膜的处理
1、与视网膜相连的条索先用眼内剪剪断后再切除之，残端尽量剪短。
2、无血管的视网膜前膜用膜钩或镊子将膜撕下，游离后再将其切除。
3、有血管的纤维血管膜电凝止血后再进行分离，将膜外围剪断，留下膜性小岛，也可用切割头插入膜后分离后再切除。
4、若视网膜后膜或条索张力很大，如所谓晾衣绳样或餐巾环，则尽量从原裂孔切除，必要时可选择适宜部位切开视网膜切断条索，酌情抽取，达到视网膜松解为止，切开的视网膜要妥善处理（光凝或冷凝）
5、晚期病例，穿通伤视网膜有嵌顿，增殖粘连，集成团块，视网膜缩短，松解团块周围，剥除前膜，视网膜明显缩短者可行视网膜切开，增殖改变明显的僵硬的视网膜可适当切除。
（十）眼内引流与气液交换：用笛针从视网膜裂孔引流视网膜下液体，笛针不要接触色素上皮。若无裂孔，则通常在视盘上方作小孔引流。裂孔小时可在水下引流，裂孔大或多时行气液交换使视网膜复位。
（十一）巩膜环扎及外加压：预防性巩膜环扎，没有明确裂孔及网脱，无明显牵拉性改变，用单纯环扎；无视网膜脱离但周边有增殖改变，用宽环扎带。作用：环扎可缩小眼内腔，缩小玻璃体动荡及条索牵拉，加固玻璃体基底部，追周边部残存玻璃体的术后继发牵引有预防作用。外加压最好顶住裂孔或有明显增殖的部位，注意应避开涡静脉。
（十二）晶体及人工晶体的处理
1、术前已有白内障：若核较软可行晶体切除，硬核者可用超声粉碎或囊外摘除晶体。
2、晶体脱位：不全脱位但未形成双瞳且晶体透明者可争取保留。若伴有晶体混浊或脱位明显者则行切除、粉碎或捞出。全脱位晶体在玻璃体部分切除后注入重水使晶体浮起再切除，粉碎切除或自角膜缘切口捞出。
3、正常晶体若遇以下情况则需去除，如球内巨大异物需从角膜缘取出；视网膜脱离前 PVR增殖显著；晶体后机化膜；保留晶体影响视网膜复位。
（十三）硅油的应用：多用于视网膜巨大裂孔，多发裂孔，下方裂孔，视网膜广泛增殖改变，视网膜有缩窄缺损者
（十四）临时性人工角膜的应用：角膜明显混浊能见度低又必须进行后节手术时使用，但在儿童或角膜贯通伤愈合欠佳或角膜明显水肿的病人要慎重，合并高眼压时应先控制眼压。
五、璃体手术的并发症及其处理
（一）术中并发症
1、瞳孔缩小&&由于术中低眼压，虹膜或睫状体受到刺激所致，术前充分散瞳，并使用前列腺素抑制剂，如双氯灭痛液，欧可芬滴眼液；术中保持眼压，防止低眼压，可在500ml灌注液中加入0.5ml肾上腺素，在结膜囊置留浸有米多林的棉块。必要时亦可使用虹膜拉钩或缝线开大瞳孔。瞳孔强直的无晶体眼可将瞳孔缘均匀切除。
2、角膜上皮水肿&&与使用表面麻醉剂，灌注压高等有关。用50%葡萄糖液滴眼，用棉棒在角膜表面加压滚动挤出上皮细胞内水分，严重影响能见度时用恢复器将瞳孔区水肿上皮刮掉，不可损伤前弹力层。
3、低眼压的可能原因& &外伤缝合口愈合不良，未及时开放灌注，浓厚混浊物堵塞灌注口；机化物阻挡灌注头进入玻璃体腔，吸引过强，巩膜口过大等，针对问题相应处理。
4、出血多见于眼内炎，重度外伤，静脉周围炎，PDR等严重血管疾病者，与术中出现低眼压有关，晶体表面渗出或出血，若不需去除晶体者，可行前房穿刺冲洗。玻璃体积血或视网膜出血则升高灌注压，待出血静止后，灌洗或用笛针吸出血池，电凝出血点，全身用止血剂，如立出血。
5、脉络膜脱离&&易发生于眼压过低的视网膜脱离眼，穿通性眼外伤眼。灌注头误入睫状体上腔，睫状体表面有机化膜阻塞灌注头或机化膜牵拉，未开放灌注液使眼压过低产生负压所致，引起局部组织脱离，脉络膜呈半球状隆起，逐渐扩大，应立即终止切割，检查灌注情况，开放灌注，若灌注已开放则改变三通方向或拔除灌注头，从另一巩膜口注入液体或气体排出脉络膜上腔液体，更换长灌注头，确认进入玻璃体腔后结扎，固定灌注头，打开灌注液。
6、晶体并发症
（1）晶体损伤&&易发生于不熟练的操作者，器械直接损伤，切除前玻璃体，尤其是贴于晶体后囊的混浊机化膜，及切除基底部玻璃体，分离前部增生膜时，吸引过大，切割头靠近晶体误伤后囊，预防措施：
①器械进入眼内时保持方向朝向眼球中心
②切除前玻璃体时，随时注意后囊的位置，避免刀口直接朝向晶体。
③切除周边玻璃体时，采用后照明法照明，同时使用巩膜压迫法，使周边玻璃体向中间靠拢以避免器械伸向对侧操作。
④一旦晶体受损伤，以术中去除为好。
（2）晶体切除困难&&晶体有硬核或坚厚的后发障
①硬核 采用超声粉碎或囊内摘除或囊外摘除
②坚厚的后发障&&用显微剪剪除取出或剪成条块状切除
（3）破碎的晶体掉入玻璃体多发生在切除晶体时过早切除晶体后囊，硬核掉入玻璃体，少量皮质或晶体核可导致过敏性眼内炎，甚至眼球萎缩。处理方法：
①软皮质连同玻璃体一并切除
②晶体核&&切除中间玻璃体后吸起核块带到中玻璃体前或加大吸引将其吸出，也可用
导光纤维和切割头将其压碎后逐一切除，核大而硬可用切割头吸引将其引入前房或用重水漂浮，行超声粉碎或自角膜缘切口娩出，而后缝合角膜缘切口，继续清除玻璃体内残存物质。术前估计较硬的晶体则用超声粉碎先将其晶体核粉碎吸出。
7、视网膜玻璃体出血&&大多来自新生血管，多发生于增殖性视网膜病变，分离或切除视网膜前膜时，穿通伤眼球原巩膜伤口处肉芽组织受损也会引起出血，可用电凝止血或提高灌注压达到止血目的。
8、视网膜裂孔于视网膜脱离
（1）对视网膜情况不明，盲目手术，误切除视网膜形成裂孔，术前应作B超了解视网膜情况，术中仔细观察。仔细操作。
（2）分离或切除视网膜前膜时直接损伤或牵拉玻璃体于视网膜粘连时损伤视网膜，用笛针吸除视网膜表面积血时不慎也可造成裂孔。
（3）手术器械进出的部位因器械多次进出牵拉玻璃体基底部所致。睫状体部有机化膜时切忌器械强行通过，裂孔和网脱一旦发生有解除所有牵拉，行气液交换，作眼内光凝或冷凝周边孔行巩膜表面冷凝、术后使裂孔位于高处。
（4）眼内炎时因视网膜易发生医源性裂孔，应避免器械与视网膜接触。
（二）术后并发症
1、角膜并发症
（1） 角膜上皮不愈合或不愈合或反复脱落可能与刮除上皮和角膜内皮失代偿有关，故手术中尽量不刮除上皮，术后包扎术眼，局部或全身用药或戴软性接触镜促进上皮愈合。
（2）角膜实质水肿与术中刮除上皮或与角膜原伤口有关，或角膜内皮受损，轻度水肿一般一周内消退，较明显的水肿需很长时间才能消退。
（3）角膜带状变性为硅油常见的并发症，是硅油长时间接触角膜，或硅油在眼内存留影响眼球的胜利代谢所致。无晶体眼注入硅油前下方作虹膜切除，术后俯卧位，使前房充满房水避免硅油接触角膜内皮。
2、白内障&&
术后早期白内障可能与器械损伤有关，惰性气体可致气体性白内障，表现为后囊下星形排列羽毛状混浊，此种白内障是可逆的，后期白内障可能因灌注液不完全符合晶体的代谢要求，以及长期失去玻璃体的正常营养和保护作用，硅油长期接触晶体可能导致白内障。
（1）暂时性眼压升高可能与组织水肿，小梁功能受阻有关，多见于穿通伤，药物治疗一般2-3周恢复。
（2）血影细胞性青光眼是玻璃体腔内的变性红细胞进入前房，阻塞房角。
（3）新生血管性青光眼多见于糖尿病性视网膜病变玻璃体切割术后，颇为难治，药物不能控制时考虑睫状体冷凝光凝或前房植入硅管。
（4）瞳孔阻滞：眼内注入气体或硅油后体位保持不好所致，气体膨胀，硅油乳化阻塞房角均可引起青光眼。术后应保持俯卧位，乳化的硅油应尽早取出，充分冲洗房角并药物治疗。
（5）钝挫伤引起房角挫伤的眼球发生继发青光眼首选药物治疗，必要时可考虑手术治疗。
4、视网膜脱离
术后一周内出现的视网膜脱离，可能为术中即已产生裂孔但未被发现。术后1-2月出现的视网膜脱离大多与玻璃体牵拉有关，一经发现需积极处理。
5、玻璃体出血
&&大多来自新生血管：虹膜新生血管组织，长入巩膜切口的纤维血管组织，穿通伤处的新生血管，有晶体眼残留在周边部的陈旧出血，术后弥散可能被误认为再出血，以上情况不必急于再手术，可保守治疗观察，出血可自行吸收。
6、硅油填充术后虹膜周切孔阻塞，在外伤眼，尤其伤后合并有炎症的眼睫时常发生，且难处理。术中应尽可能将虹膜后及睫状体表面的有机化膜切除干净。虹膜根部切除尽量要宽，术后周切孔有薄层增生膜时早行Nd:YAG激光切开。
7、眼球萎缩&&多发生于严重的眼外伤，眼内炎，增殖性糖尿病视网膜病变，术中或术后并发视网膜脱离未能复位的病例。
8、眼内炎&&严重但少见，约为0.2%，多发生于糖尿病患者。
六 手术后处理
（一）手术后体位：对于未填充气体或硅油的患者无特殊要求。填充气体的患者多保持俯卧位，可根据裂孔的位置相应改变头位使裂孔位于最高位置。保持体位的时间视气体吸收情况而定。硅油填充者保持俯卧位至少1周，以后根据硅油前界面的情况低头或俯卧，直到取出硅油前不能仰卧位休息。
（二）术后用药
1、常规服用抗菌素和皮质激素3-5天，必要时静脉给药。
2、酌情结膜下或半球后注射抗菌素及皮质激素。
3、第一次换药后不必包扎只盖眼垫，局部点眼药，如皮质激素，抗菌素及散瞳剂等。硅油填充的无晶体眼且虹膜弹性差或瞳孔括约肌不健康者一般不同阿托品散瞳，以防虹膜周切孔关闭。
（三）手术后观察
1、全麻患者应护理至清醒，填充气体或硅油者在清醒前应保持侧卧位。
2、注意观察视功能、眼压，尤其是填充气体或硅油者，眼前节反应，眼底情况，每日或至少隔日一次用间接检眼镜检查眼底一次。
3、填充气体的患者应观察气体吸收的情况，根据气体在眼内的含量调整体位和头位，并确定是否需要补充气体。填充硅油的患者应注意下方虹膜周切孔是否开放，硅油前界面的位置，有无乳化现象等。
4、联合角膜移植者应注意观察移植片成活情况，有无排斥现象。
钝伤性睫状体脱离
眼球钝挫伤后，除可因脉络膜脱离而引起暂时性低眼压外，还可以因睫状体脱离而导致持续性低眼压。如低于5mmHg以下，乃是睫状体脱离的指征。其后果常导致视力明显减弱，同时伴有眼部一系列症状，药物治疗无效，唯有手术方能奏效。
（一）发病机制
1.当眼球受到不同种类的眼外伤，眼内血管功能失调，外力可直接导致睫状体水肿，发
生循环障碍，使房水分泌功能低下，可在短期内恢复的称为一过性低眼压。
2眼球受到钝性打击后，瞬间受压变形，房水间四周冲击房角。不同程度的损伤了房角结构，受伤严重者可发生睫状体脱离。一旦发生睫状体脱离，睫状体上皮分泌房水功能随之减弱，眼压降低。同时房水通过分离的睫状体进入脉络膜上腔，造成眼内引流，形成持续性低眼压。
3．外伤后使Schlemm管内壁破裂，形成管与前房之间的道路增加，小梁网房水外流，这种眼压持续低下，引起顽固性低眼压，可以认为过多的房水外流为睫状体脱离的主要原因。
二．临床表现
1．视力减退&&睫状体脱离之后，晶体悬韧带松驰，引起晶体状凸度增加和位置前移，
因而引起近视或使原有的近视增加，同时调节机能亦随之减弱。
2．低眼压&&眼压多低于5mmHg以下，角膜内皮出现皱褶。
3．& & & & 前房变浅&&由于房水排出过多和晶体位置前移所致，检查时应与健眼相比较，以角
膜厚度（CT）记录。
4．& & & & 瞳孔变形&&多数患者出现瞳孔不圆，尖角形成，多朝向相应时钟方位，可依据房角
镜检查证实。
5．& & & & 虹膜睫状体炎&&眼压一旦过低，葡萄膜血管通透性增加，房水蛋白含量增高，既血
浆样房水，裂隙灯检查闪光多呈阳性。
6．晶状体混浊&&长时间低眼压可致晶体正常代谢障碍，出现晶体不规则混浊。
7．眼底改变&&眼球受到挫伤之后，视网膜血管引起痉挛性收缩，致组织细胞缺氧坏死，
放出组织胺类物质，使血管形成麻痹性扩张，产生渗出，水肿及出血，在眼底出现乳头充血、水肿、视网膜静脉扩张，后极部视网膜水肿，黄斑区放射状皱褶形成。吸收后遗留一些色素痕迹，往往造成中心视力减退。
三．辅助检查
1、前房角镜检查&&检查前患眼滴2%匹罗卡品水，瞳孔缩至1~2mm为宜，分3次检查，以便确切了解睫状脱离方位，为手术提供重要的参考依据。房角镜下可见睫状体从巩膜突处分离，向中心向后退缩，露出瓷白色的巩膜内面。有时伴有色素沉着斑，脱离的睫状体巩膜之间有一裂隙，其末端向后，巩膜突裸露游离，睫状体表面常有轻重不等之劈裂，宽度增加，表面呈灰褐色。
2、超声生物显微镜检查&&可以明确显示出睫状体脱离的范围，睫状体与巩膜间可见离断口，对睫状体脱离的诊断及疗效观察具有重要的临床意义，是一种简便、易行、精确无创的检查手段。
四．鉴别诊断
1、房角后退&&当眼球受到钝挫伤的一瞬间瞳孔发生阻滞周边巩膜扩张，滞留在前房内的房水向周边无晶体支撑的无虹蟆区冲撞而导致前房角后退。环状肌及放射形肌的纤维与纵形肌的纤维分离，后者仍附着于巩膜突上，前者虹膜根部挛缩、后退，前房角变深引起青光眼。房角镜下可见不同程度的变化。早期眼压升高的机制尚不清楚，可能与水粱水肿房水流出受阻有关。晚期眼压升高与外伤数年后水粱组织增生退行性变性所致的水梁间隙及Schlemn管闭塞而影响房水排出，使眼压升高，引起继发性开角型青光眼。
2、外伤性低眼压&&当眼压低与正常的平均值10.5mmHg时，即为低眼压。钝挫伤后可以引起眼组织细胞损伤。伴有炎症的一般特点，血管扩张，通透性增加，组织水肿，引起房水屏障破坏，血浆蛋白通过房水屏障进入前房，使房水蛋白含量增加，表现为闪光阳性，可出现一过性高眼压。随后睫状体及睫状突充血、水肿，血液郁滞，房水分泌减少而出现低眼压，表现为疼痛及刺激征。经皮质激素治疗后轻者数周内眼压恢复正常。重者，睫状体产生膜性增殖，造成前部增殖性玻璃体视网膜病变。睫状体分泌房水降低，造成持续性低眼压，最终导致眼球痨，后果极为严重。因此外伤后应采取积极有效的治疗方法是极为重要的。
五．治疗方法
1、药物观察&&对于一过性低眼压或眼压轻度降低者，可采取保守治疗，经暂时观察2-3周后，部分患者眼压得以恢复，不需特殊治疗。对于轻度睫状体脱离者用1%Atropine膏散瞳，以利于房角周边部的愈合。对于持续性低眼压，经药物治疗无效者，几乎唯有手术方能奏效。
2、手术方法&&术前常规使用2%匹罗卡品缩瞳，缩至1mm大小为宜。局部麻醉后剪开相应球结膜，行直肌牵引线，止血后于角膜缘后3mm板层切开巩膜，向角膜缘处剥离，厚度为1/3~1/2。在离断口处位置，角膜缘后1.5mm深层巩膜床上全层切穿巩膜。一次切穿范围不超过两个时限，切穿后即有透明样脉络膜上腔液体溢出，充分排净后，见睫状体组织暴露于切口之间，如突出明显可边缝合边还纳。 用10/0尼龙线间断缝合巩膜前唇，一并穿过睫状体组织，自巩膜后唇穿出结扎，每针间距为1~1.5mm为宜。依次边切边缝合，范围应为前房角镜检查的时钟方位向两侧延伸1~2时限，直至缝合完毕。清点缝合针数后间断缝合巩膜瓣及球结膜，术毕结下注射消炎药物。全部手术过程均在手术显微镜下进行。
3、术后观察&&①眼压：眼压升高常于术后8小时，是手术成功的标致。可采用对症治疗，眼压高于45mmHg以上，静点20%甘露醇250ml，口服50%甘油1~1.5g/kg或醋氮酰胺等药物。经降压药物治疗后常于1周左右恢复正常。②低眼压：常见于前房角360度损害的睫状体脱离患者，首次手术行1/2~1/3范围，不宜全周缝合，以防术后眼压持续升高。若观察2~3周后眼压仍持续降低者，可以再次手术。③前房：若眼压恢复正常，前房亦随之加深，双侧前房对等。另外，偶有前房内出血者采用对症治疗 ，数日内可恢复。④眼底：眼压恢复正常后，眼底黄班区水肿相应消失，视力亦有不同程度的提高。
4、手术失败原因&&①术前房角镜检查不确切，与施行手术位置不符合。 ②术中未能排净脉络膜上腔液体。 ③深层巩膜切口过前或过后未能将睫状体缝合。 ④同时存在两处以上睫状体脱离时而只缝合一处将另一处遗漏。
& && && && && && && &
眼外伤疾病的超声生物显微镜诊断
超声生物显微镜（ultaxound biomicroscopy UBM）是90年代初出现的一种无创伤的超声诊断方法，其工作原理与其它超声检查基本相同，最大的差别在于其换能器频率在40-100mHz之间，因此仅可对表浅的组织进行检查。由于眼球暴露身体表面，因此可应用UBM对眼前节的组织结构及相关疾病进行观察。
90年代初期，加拿大多伦多大学生物学系Foster FS和眼科学系Pavlin CJ共同开展对UBM的仪器研制和临床使用。1995年北京同仁医院在国内率先引进由Zeiss-Humphrey公司生产的840型超声生物显微镜，并应用其对眼前节相关疾病的UBM表现及恶性青光眼，睫状体离断等的发病机制，人工晶体植入，巩膜外加压等手术后眼前节形态的改变等进行研究，获得满意效果。
二、眼前节结构解剖概述
三、超声生物显微镜的工作原理
超声生物显微镜（UBM）的基本工作原理与普通B型超声基本相同。主要在以下三个方面有一定的区别：（1）换能器（2）高频信号工作（3）精确控制探头运动。
四、仪器和检查方法
五、正常眼前节的UBM表现
（一）角膜
角膜位于眼球的最表面，为构成眼球屈光间质的重要组成部分。角膜的清亮与否将直接关系到视力的好坏，因此角膜疾病为致盲的主要疾病之一。既往对角膜疾病的观察可以通过手电光的直接照射或侧照进行简单观察。亦可应用裂隙灯显微镜对角膜的不同切面进行观察，明确的分辨角膜的各层病变。但上述方法的不足之处在于其不能对病变进行定量的测量，仅能作出定性诊断，因此在疾病的观察和治疗上有一定的困难。UBM检查的出现，弥补了以上检查方法不能定量测量的不足。UBM检查角膜的前表面表现为两条强回声光带，即角膜上皮层和Bowman膜；在其后面亦可探及一强回声光带，即Descemet膜和角膜内皮细胞层，由于角膜内皮细胞层仅由一层细胞组成，因此UBM尚不能将其与角膜后弹力层完全分辨。位于两强回声之间的均匀低回声区即为角膜的实质层，其内部回声强度均匀一致。UBM不仅可以清晰地显示角膜的各层结构，同时可对各层结构的厚度进行定量测量，如角膜上皮层的厚度，角膜上皮与前弹力层之间的距离，角膜实质层的厚度等均可作出准确的测量，为精确地诊断与观察病变的变化提供帮助。
角膜疾病的常见UBM改变
& & 回声强度的改变& &正常角膜的回声强度改变不仅可以表现为回声强度的下降，而且可以表现为角膜回声强度的增加。如角膜上皮水肿可导致角膜上皮的回声强度下降，而角膜实质层的水肿则可引起角膜实质层内部回声的下降。这种下降可以表现为整个角膜上皮或实质层的均匀下降，也可以表现为角膜上皮或实质层的局限下降，且与正常组织间有明确界限。反之，如果角膜白斑等疾病则可导致角膜回声强度的增加，可以表现为角膜实质回声的局限增加，亦可为实质层的完全增加。甚至累及整个角膜回声均增加，从而无法分辨角膜的各层结构。
厚度的改变& &角膜各层的回声强度不同，因此各层的厚度可以定量的测量。角膜水肿时不仅可以表现角膜内部回声的改变，亦可表现为各层结构的厚度改变。如角膜上皮水肿，不仅角膜上皮层的回声增厚，而且角膜上皮层与前弹力层之间的无回声间隙亦增宽。角膜厚度亦可变薄，如圆锥角膜的晚期，中央角膜厚度可较正常明显变薄，尤其以角膜实质层厚度的变化更为显著。
角膜结构缺失&&角膜各层结构的完整性不能保持将导致角膜结构的全部或部分缺失。如角膜上皮受损可导致角膜上皮回声的连续性改变；屈光性角膜手术尤其是准分子激光角膜切削术后可以导致角膜前弹力层的局限缺失。
角膜结构位置异常&&病变导致角膜结构的正常位置发生改变，如角膜内皮严重水肿，可以导致角膜内皮与正常角膜组织之间部分或完全分离。
（二）巩膜
应用裂隙灯显微镜可以对前部巩膜进行观察，荧光血管造影亦可对某些巩膜疾病的诊断提供帮助，眼科专用超声诊断仪(换能器频率10mHz)可以清晰的显示赤道以后的巩膜情况，但对前部巩膜则不能清晰地显示。UBM的出现弥补了眼科专用超声仪的不足，可以将前部巩膜清晰的显示。巩膜由致密的纤维排列，UBM检查显示为较角膜更高的强回声，与角膜组织间可以清晰的分辨，二者之间可以探查到三角形由强至弱的移行区为角巩膜缘，此移行区近前房面可以探及类似鹰嘴样强回声光带为巩膜突，这一结构的识别有着重要的临床意义。首先这区域有着眼前节的重要结构如Schlemm管，小梁网等，其次巩膜突为眼前节结构测量的重要标志。房角开放程度的测量，小梁睫状体距离等的测量都是以此为始点的。
巩膜疾病的常见UBM表现
厚度的改变&&巩膜厚度的测量对于巩膜疾病的诊断有着重要的临床意义。测量一般选择巩膜突处与巩膜长轴相垂直的点为标准。巩膜发生炎症时可以导致巩膜的局限或全部增厚，而巩膜前葡萄肿则可导致巩膜回声的局限变薄。
内回声的改变&&巩膜正常情况下为均匀的中强回声，病理情况下可以发生病变内部回声的改变。巩膜增厚一般都伴随着巩膜内回声的下降，反之巩膜变薄则伴随着巩膜回声的增加。
巩膜结构的紊乱&&正常情况下巩膜为连续的中强回声光带，特殊情况下巩膜的连续性可以发生改变，如前部巩膜裂伤可在裂伤处探查到巩膜回声的局限缺如，如果同时伴有色素膜嵌顿则在正常的巩膜强回声之间可以发现异常的中低回声区，导致巩膜结构紊乱。
（三）前房和前房角
前房内充满房水，房水不仅可以为角膜等结构提供营养物质，亦是维持正常眼内压的重要因素之一。UBM检查前房为无回声的暗区，其周围的结构依组织结构的不同而表现为不同的回声强度，因此前房的界限极易确定。正常成人的前房中轴深度为3.6mm，近视眼前房较深，远视眼前房较浅。此外，前房深度也是青光眼患者重要的诊断和观察指标。
既往曾有很多方法测量中轴的前房深度，如应用光学方法，A型超声波等，但是这些方法仅能测量中轴的前房深度，而周边的前房深度则无法测量。UBM的出现极大地弥补了上述检查方法的不足，通过对前房不同的断面进行成像可以对任意一点的角膜内表面与虹膜或晶体之间的距离进行测量。进而通过计算机辅助的成像系统可以将整个前房重现，使前容积的测量成为可能，为涉及前房疾病的诊断提供帮助。
UBM检查可以将前房角的相关结构清晰的显示。在仪器研制的早期，应用100mHz换能器甚至将小梁结构清晰的显示。目前成品仪器的换能器频率为50mHz，因此不能显示小梁结构，但可以将巩膜突清晰的显示，通过巩膜突依据解剖的关系可以间接推算出小梁等重要结构的位置。此外，房角的大小，可以通过仪器测量而得到。
前房和前房角疾病的常见UBM表现
前房深度改变&&正常情况下前房的深度在一定的范围内，前房深度异常变深和变浅都是不正常的。闭角型青光眼的患者前房深度明显变浅，如果晶体位置发生改变如晶体脱位等则可导致前房深度增加。
前房内回声的改变&&正常前房内为无回声的暗区，在一些病理情况下可以导致前房内回声发生改变。如前房内的炎性渗出，可使前房内充满点状、条状不均匀的中强回声。前房积血在前房内可充满均匀的点状回声。
房角形态的改变&&正常房角为锐利的锐角，巩膜、睫状体、虹膜三者间关系明确。病理情况下房角形态可发生改变。如顿挫伤后房角后退导致房角圆钝，由锐角变成钝角。青光眼时房角关闭较正常明显变窄。
（四）虹膜
UBM检查可以将虹膜的形态与结构完整的显示。正常虹膜自虹膜根部至瞳孔缘均为均匀的中强回声，但厚度不同，UBM可以将其定量的测量。位于虹膜表面的隐窝在UBM检查下亦可清晰的显示。虹膜与晶状体之间的接触距离可以定量的测量。
虹膜疾病的常见UBM表现
虹膜厚度改变&&虹膜厚度的改变可以表现为虹膜增厚亦可表现为虹膜变薄。虹膜发生占位病变时可以使虹膜增厚，如虹膜色素痣可使虹膜局限增厚，而虹膜黑色素瘤可导致虹膜的广泛增厚。虹膜萎缩时萎缩区的虹膜可以较正常变薄。
虹膜内回声的改变&&正常情况下虹膜内部回声比较均匀，病理状态下，虹膜内回声可发生改变。如虹膜囊肿可在囊肿区探查到无回声的囊性区。虹膜炎时虹膜实质的回声普遍减低等。
虹膜形态改变&&正常虹膜近似水平或略向前凸，病理状态下的虹膜形态可以发生异常改变。瞳孔阻滞可以导致虹膜根部膨隆虹膜前凸；睫状体的占位病变也可以使虹膜前凸。特殊类型的青光眼如色素播散综合症则表现为虹膜后凹。
（五）睫状体
睫状体（ciliary boby）为色素膜的中间部分，前接虹膜根部，后以锯齿缘为界移行于脉络膜。外与巩膜毗邻，内环绕晶状体赤道部，面向后房及玻璃体。UBM检查中，可以清晰地观察自虹膜根部睫状突至睫状体扁平部的整个睫状体。正常情况下睫状体的纵切面为类三角形，为均匀的中低回声，与巩膜、虹膜以及玻璃体之间界限清晰。水平切面睫状突为梳样条带状回声，与眼球壁紧密相连，其数目可以计算，睫状体平部与球壁之间无明显界限。这一部分是眼科专用超声诊断仪所不能观察到的盲区。在解剖上由内而外睫状体可以分成五个部分，即无色素睫状上皮，色素睫状上皮，基质，睫状肌，睫状体上腔。正常状态下，UBM无法将上述结构明确分辨，病理状态下如色素上皮脱落，睫状体的上腔渗漏等则可对上述结构进行分辨。
睫状体疾病的常见UBM表现
睫状体回声改变&&正常时睫状体为均匀的中低回声，病理情况下可以导致睫状体内部回声的改变。如睫状体炎症时可以导致睫状体的内回声较正常减低，此外色素膜渗漏等亦可导致睫状体的内回声减低。
睫状体厚度改变&&正常状态下睫状体的厚度可以定量地测量，病理情况下睫状体的厚度可以发生改变，如水肿状态下睫状体的回声可以增厚。
睫状突数目的改变&&睫状体的水平切面下睫状突为条状中强回声，每一睫状突之间为无回声区分隔，因此睫状突的数目可以计算。病理情况下睫状突的数目可以发生异常。当睫状体水肿时可以见到睫状突的数量减少，恶性青光眼时由于睫状体水肿甚至可以表现为睫状体完全融合，因此睫状体的数目无法分辨。
睫状突位置的改变&&正常时睫状突与虹膜成46-60度角，病理状态下，睫状突的位置可以前移前旋，导致睫状突与虹膜之间的夹角变小。如睫状体离断等疾病即可发生睫状突位置的改变。
（六）后房
后房（posterior chamber）的前界为虹膜后表面的色素上皮，前侧界为虹膜与睫状体的连接部，前中界为晶状体接触的虹膜，真正的后界为玻璃体的前表面，侧界为具有睫状突及突间的睫状冠。
既往的检查方法无法对后房进行观察，UBM的出现为在活体状态下观察后房的形态提供了可能。UBM检查可以将后房完整地显示，对病理状态下的后房形态的改变进行观察。如恶性青光眼时由于晶状体-虹膜的位置前移，晶状体悬韧带与虹膜的色素上皮面完全相接触，导致后房完全消失。
（七）晶状体和悬韧带
由于仪器条件的限制，一般条件下可以将晶状体的前囊、赤道部清晰地显示，而晶状体的后囊则无法探查清晰。 正常情况下晶状体的囊为强回声，而晶状体和皮质和核为无回声的暗区。晶状体悬韧带可以清晰地显示。正常情况下为晶状体赤道与睫状突之间的条状中强回声。
病理状态下，晶状体的内回声可以发生改变。如白内障时晶状体皮质及核的回声可以增强，晶状体内的异物可以导致晶状体囊的连续性改变，出现限局缺如。此外，UBM同样可以发现晶状体位置的异常。当晶状体完全脱位时可以探查到正常位置晶状体位置缺如，不全晶状体脱位可见自晶状体赤道与睫状体之间的距离各方向不等。
（八）周边玻璃体
玻璃体（vitreous）为无色透明胶质体，其主要成分为水，约占玻璃体成分的99%。UBM检查表现为无回声的暗区。
病理状态下可以发现玻璃体内的无回声区消失，出现点状或条状回声。如周边部玻璃体增殖样改变，前部增殖性玻璃体视网膜病变，睫状体色素上皮脱离等均可出现异常的病理回声。
六．正常人眼前节结构的测量方法
正常人眼前节小的主要参数
测量部位& && && && && &&&x±s& && && && && && &测量部位& && && &x±s
眼轴长度（mm）& && & 23.52±1.00& && & 虹膜厚度1（um ）& &&&390.88±88.27
& && && && && && && && && && && && && &虹膜厚度2（um ）& &&&481.17±57.70
前房深度（um ）& && & 2.24& &虹膜厚度3（um ）& &&&800.42±84.92
晶状体厚度（mm）& &&&3.89±0.36& && &&&小梁虹膜夹角（度）& &&&33.43±8.58
小梁睫状体距离（um）&&3.00& &虹膜晶状体夹角（度）& &17.22±5.24
虹膜睫状体距离（um）&&462.41±134.25& & 巩膜外侧面虹膜长轴夹角（度）37.44±5.28
虹膜悬韧带距离（um）&&939.95±406.20
虹膜晶状体接触距离（um）978.13±207.16&&巩膜外侧面睫状突夹角（度）71.63±13.87
七．眼外伤的UBM表现
（一）& & & & 周边玻璃体混浊
在病人配合下，通过眼球的转动可以观察到患者肌止端处的玻璃体情况。正常状态下，此处的玻璃体为无回声区，因此位于周边部的玻璃体视网膜疾病可准确探查到。
玻璃体混浊的UBM表现&&玻璃体腔内不规则弱至中强回声，形态不规则，可与周边部眼底光带相连。
（二）& & & & 前部增殖性玻璃体视网膜病变（anterior proliferative vitretinopathy，aPVR）
前部增殖性玻璃体视网膜病变可因继发牵引前部视网膜及睫状体进而形成全视网膜脱离、低眼压，最终可导致眼球萎缩，是玻璃体视网膜手术需要解决的重要课题之一。
一般而言，aPVR是指位于眼球赤道部以前的增殖性玻璃体视网膜病变。分前移位和环形收缩两大类。UBM检查对这两类病变均能显示，但对前移位的显示优于眼球赤道部，因此欲获得满意的检查结果需患者的密切配合，即患者应将眼球尽可能的旋转，将赤道部暴露以便于检查。
aPVR的UBM表现& &周边部玻璃体内条状光带，与眼球壁紧密相连，多数病变向前凸起，然后向后返折到玻璃体内。部分病例可并发睫状体平部脱离，周边玻璃体混浊等。
由于aPVR的特殊解剖位置，必要时需结合B型超声波进行检查。
（三）& & & & 睫状体离断
睫状体后连脉络膜，与巩膜之间仅为疏松连接，在解剖上存在着脱离的潜在因素，临床上常因外伤或手术的冲击，导致睫状体与巩膜附着处分离，房水自前房流入睫状体上腔，造成睫状体与巩膜分离。如不及时治疗，可对患者视功能造成严重损害。因此及时、准确地诊断为治疗提供可靠的依据。
由于造成睫状体脱离的原因较多，不仅有钝伤性睫状体脱离，手术后睫状体脱离，自发性睫状体脱离等，亦可继发于眼内炎、葡萄膜炎等严重炎症疾病及血管障碍性疾病。但其超声生物显微镜表现却无明显差异，不同的是是否有前房睫状体上腔瘘口存在，而且是否有瘘口存在也是选择治疗方法的依据之一。
睫状体离断的超声生物显微镜表现有如下特点：
1.& & & & 所有睫状体脱离均为360度全周脱离，而非某一象限的脱离。
2.& & & & 超声生物显微镜检查可见巩膜与脉络膜间存在一无回声区，部分病例可探查到虹膜、睫状体与巩膜完全脱离，前房与睫状体上腔之间形成完全沟通的瘘口（即睫状体离断）。
3.& & & & 脱离眼较健眼前房深度显著变浅。
4.& & & & 睫状突位置前移前旋，与虹膜根部紧密相连，小梁睫状突距离缩短。
5.& & & & 虹膜根部膨隆，与健眼相比较脱离眼小梁虹膜夹角减小，巩膜外侧面睫状体夹角较健眼
明显减小，虹膜晶状体夹角较健眼明显增大。
【鉴别诊断】
1.房角后退& &正常房角有角膜、巩膜及虹膜三部分组成的锐角，虹膜根部与巩膜突相附着。当发生房角后退时，虹膜根部与巩膜突脱离，但睫状体与巩膜完全附着，房角呈圆顿状。
2.睫状体撕裂&&房角形态基本正常，睫状体与巩膜间联系紧密，睫状肌内可见裂隙状无回声区。
通过超声生物显微镜检查，发现所有患者均为360度全周脱离，而非某一象限的脱离。认为这是由于睫状体上腔内无瓣膜，一旦有液体存在即可遍布整个睫状体上腔。超声生物显微镜下睫状体上腔与前房间的瘘口即睫状体离断部位的象限存在，这与前房镜检查所见是一致的。
睫状体脱离患者临床检查时均可发现不同程度的前房变浅，北京同仁医院检查结果也证实了这一点，对173例睫状体脱离的患者进行检查，健眼前房深度为um，脱离眼前房深度为um，经统计学处理p小于0.01。形态上可见睫状体与巩膜间的无回声区，睫状体与巩膜间有液体存在，睫状突较正常向前旋转移位，且各项参数测量结果说明前房变浅是由于睫状突位置的变化所致。小梁睫状体距离缩短，角膜虹膜夹角，巩膜外侧面睫状突夹角变小，虹膜晶状体夹角变大都支持睫状突向前旋转移位，造成虹膜根部膨隆，虹膜形态变化导致前房变浅。而睫状突前移前旋的原因则是由于睫状体上腔的液体存在所致。
通过超声生物显微镜检查，可以明确地发现睫状体上腔与前房间的瘘口，这亦是进行睫状体复位手术的缝合位置，北京同仁医院对33例经超声生物显微镜定位的睫状体脱离患者进行睫状体复位手术，一次手术成功率较以前提高。认为检查中查到明确的瘘口是手术的指征之一。
（四）& & & & 葡萄膜渗漏（uveal effusion）
葡萄膜渗漏有称睫状体脉络膜渗漏，指由于脉络膜毛细血管内液体向血管外渗漏所引起异常眼内液体积聚的一种临床病理学改变。可分为特发性葡萄膜渗漏（idi-opathic uveal effusion）,炎症性葡萄膜渗漏（inflammatory uveal effusion ）血流动力学性葡萄膜渗漏三类。
UBM检查对此变化比较敏感，表现为睫状体水肿、增厚，睫状突水肿，睫状体平部与巩膜间可见无回声区，睫状体可呈丝状多层分离，但睫状体与巩膜仍完全相连，前房与睫状体上腔之间无离断口。
(五)前房出血
前房出血是眼外伤的常见并发症，一般应用裂隙灯显微镜检查可对病变的情况进行观察，若前房出血充满前房，血液在前房内造成屈光间质清晰程度的下降，妨碍临床检查时，则需用超声波检查对被血液遮蔽的眼后节情况进行诊断。
前房出血可同时合并有房角后退，睫状肌撕裂，睫状体离断，晶状体不全脱位，玻璃体出血等并发症，其超声波表现在其他各节中均有详述，在此不一一赘述。
UBM检查&&完全前房出血表现为前房内充满均匀的中强点状回声，与角膜虹膜、房角等结构紧密相连；部分前房出血表现为中强回声但有液平面。
（六）晶状体脱位
晶状体位于虹膜和玻璃体之间，通过晶状体悬韧带将其与睫状体相连从而达到固定位置的目的。因眼外伤所致的晶状体悬韧带部分或全部离断将直接导致晶状体位置的异常，即晶状体不全脱位和晶状体全脱位。
晶状体不全脱位& &晶状体不全脱位可由UBM检查探查到，一般通过测量眼球各方向的晶状体赤道至睫状突的距离进行判断，如眼球各方向晶状体赤道至睫状突距离相等则无晶状体脱位，如各方向的距离不等则有晶状体不全脱位，一般晶状体向晶状体睫状突距离缩短的一方移位。
（七）巩膜裂伤
巩膜裂伤为外力或锐器刺破巩膜所致。常导致葡萄膜、晶状体、玻璃体损伤，亦可致眼内组织脱出，最终眼球萎缩。因此早期明确地诊断对挽救患者的视功能有极大的帮助。
超声波检查
前部巩膜裂伤一般经肉眼或裂隙灯显微镜检查即可明确，不需超声波检查。但一些特殊情况下如破口较小或破口为眼内组织填塞而自愈者，尤其为色素膜填塞者因临床上易与占位性疾病相混淆需超声波检查鉴别之。
UBM检查可见前部巩膜部分缺如，缺如部分的组织为其他眼内组织替代，一般为虹膜、色素膜所填塞，充填的组织与源组织完全相连且组织回声强度一致。
（八）眼内异物
眼内异物为眼外伤在眼症状之一。因异物在眼内存留可造成各种严重的并发症如铁锈沉着、铜锈沉着等将严重影响患者的视功能。因此准确地诊断球内异物及早地手术对挽救患者的视功能将产生极大的帮助。
按照一般统计，异物在眼内的停留位置前房内异物15%，晶状体内异物8％,眼球后段异物70%，眶内异物7%。
眼前节异物
眼前节异物可位于角膜、虹膜、晶状体、睫状体等各个部位，但由于位于角膜、虹膜、前房等处的异物可经裂隙灯显微镜检查获得证实，一般多将超声生物显微镜用于睫状体、晶状体等位置的异物检查。
异物的超声生物显微镜表现&&异物为极强回声，形态不规则，内回声均匀，球后声影和尾影均不明显，A超为饱和的单高波，降低灵敏度至最低点上述强回声光斑不消失。Sample Text[size=-1]Sample Text
(北京同仁眼科)
国内外眼外伤发展动向及新进展
一、& & & & UBM(ultrasound biomicroscope,UBM超声生物显微镜)
90年代出现的一种超声检查方法，其工作原理与其他超声检查基本相同，最大的差别在于其换能器在40～100MHz之间，因此仅可对表浅的组织进行检查。外伤科应用UBM进行检查如下：
1.角膜完全混浊，不了解前节的情况时；
2.前节小异物或多发异物；
3.睫状体脱离的定位；
4.了解IOL与虹膜、房角、睫状体的关系；
5.了解虹膜囊肿的确切位置；
6.了解术前aPVR的情况。
二、& & & & 眼科激光内窥镜：
Uram等开发出集半导体激光与视频内窥镜于一体的眼科激光内窥镜系统(micro -probe.TM)，并成功地应用于临床治疗青光眼及视网膜疾病。
优点：角膜混浊、瞳孔缩小、后囊混浊/ 眼内气体阻止或当常规方法不允许看到眼内结构时，在内窥镜的指导下，可接近视网膜周边部、平坦部、睫状体和后部虹膜区进行手术，不需压迫巩膜就能完成切除aPVR和同时眼内激光光凝。
三、& & & & 虹膜根部离断的修复
适应症：虹膜根部离断范围大，造成明显视力障碍，如眩光、朦胧、单眼复视等症状。
手术：1.一般均可闭合式虹膜修复法。
(1) 在邻近虹膜根部离断中心的角巩缘预制1/3巩膜厚度的矩形巩膜瓣。
(2) 将聚丙烯缝针的一根针从角膜穿刺口进入，穿过虹膜离断缘外的虹膜基质后，从角膜缘后1mm处插入，在巩膜瓣层间出针，另一根针重复此法，亦从巩膜瓣上并列出针，在巩膜瓣层间抽紧两根缝线，将虹膜离断牵至周边部后水平打结固定。
2.较小的虹膜根部离断亦可在正对离断处的角膜缘后1.5mm作巩膜小切口，前房注入粘弹剂维持前房，用虹膜钩将离断的虹膜缘拉至切口处，用10/0聚丙烯缝线缝合于切口后唇，再关闭巩膜切口。
并发症：裸露的聚丙烯结可经此途径发生眼内容炎。
& && &&&医源性白内障
四、& & & & 带虹膜的人工晶体
适应症：外伤后无虹膜/ 部分虹膜缺损、先天性无虹膜
五、& & & & 人工虹膜膈
适应症：外伤后无虹膜伴严重RD，并需硅油充填的病例。
K.Heiman研制，由PMMA构成，透明，直径自9-13.5mm不等，每0.5mm递增，中央有3.5mm瞳孔开放区，6点有模拟的虹膜周边切除区，半径为2.5mm，通过角膜中心测量手术角膜缘的水平径+0.5mm=植入虹膜膈的直径，放置4根双针缝线，将其缝于睫状沟。
六、& & & & 彩色多普勒超声技术
1989年应用于眼科临床，用此技术可无损伤地测量眼血流。利用多普勒原理测量眼动脉，视网膜中央动脉的血流情况为RD术后的眼血流动力学改变提供了研究的方法之一。
七、& & & & 驱逐性脉络膜上腔出血的处理
1．& & & & 应急处理
(1) 关闭切口。
(2) 后巩膜切开放血：只有当眼压急骤升高，关闭切口困难/ 关闭切口后缝线有崩脱的
可能性，或患者眼痛剧烈，无法忍受时才需后巩膜切开放血。
(3) 重建前房：术中确定出血已停止后，可经角膜缘切口向前房注入平衡盐液或空气，
或粘弹剂，有利于眼内组织的复位。
2．& & & & 二期手术
(1) 手术时机：脉络膜上腔出血后7-14天，B超检查在了解血凝块是否液化，出血范围
以及玻璃体视网膜状态等方面有意义。
(2) 手术指征包括：①出血性脉络膜脱离球互相接触，与视网膜粘连。 ②已发生或可
能发生牵拉性或孔源性视网膜脱离。 ③严重玻璃体出血。 ④前房消失。 ⑤药物不能控制的高眼压。
有上述情况之一者应手术处理。
3. 手术技术
(1)灌注头的放置：①选择某个无明显脉络膜脱离的部位放置灌注头。②无法从睫状体
平部放置灌注头者，可先从角膜缘放置。
(2) 后巩膜切开＋灌注：平衡盐液/ 气体/ 过氟化碳。过氟化碳液体有利于后极部视网
膜脉络膜复位。
(3)玻璃体视网膜手术：Peyman等介绍一种出血性脉络膜脱离的内引流法，尤其适合伴视网膜下积液时，通过视网膜切开，用笛针通过视网膜切口进入脉络膜内引流脉络膜上腔的血液，同时可引流视网膜下积液，在视网膜切开处行眼内光凝，最后行气液交换，气体/硅油眼内充填。
八、眼外伤研究的发展趋势
1.对PVR机理的研究：怎么通过手术早期处理和药物治疗，预防PVR的形成，临床治疗PVR的有效方法，仍将是21世纪研究的热点。
2.交感性眼炎：其确切的发病机制至今不明，但人们已建立了初步的动物模型。随着技术的发展，使用单克隆抗体，免疫组化和分子生物学技术，有望在21世纪解决这个复杂的难题。
3.视神经损伤：视神经管骨折和视神经损伤的机制、有效治疗方法、手术治疗的适应症、手术时机等均有待进一步研究和评估。
4.烧伤研究：化学烧伤的病理生理过程、烧伤后的免疫学变化、新生血管的产生机制、抑制方法，还待探索。& &&&
& && && && && && && && && && && && && && && && && && && &
外伤性增殖性玻璃体视网膜病变
一、& & & & 概述
外伤性增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）在我国有很高的发病率。在眼外伤的基础上，视网膜色素上皮细胞(RPE)、神经胶质细胞、成纤维细胞等在视网膜表面和玻璃体内游走、附着、增生，形成细胞性膜，并收缩造成牵拉性视网膜脱离，甚至眼球萎缩，是导致失明的主要原因，目前世界上尚无特殊的防治措施。
二、& & & & 命名及分级
PVR是视网膜脱离的严重并发症和手术失败的重要原因，以前对此认识不清，曾认为是玻璃体收缩所致。
1965年Cibis称其为广泛性玻璃体收缩(massive vitreous retraction,MVR),以后由于认识到视网膜表面有膜形成，故称之为广泛性视网膜前收缩(massive preretinal retraction,MPR)。
1975年Machemer称之为广泛性视网膜周围增生(massive periretinal proliferation,MPP),以后认识到增殖膜来源于RPE和胶质细胞的增生。
1983年美国视网膜协会首次将其称为PVR，它的分级标准已被眼科界广泛采用。
& && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && && &
分级& && &&&程度& && && && && && && && & 临床表现& && && && && && && && && &&&
A& && && &轻度& && &&&玻璃体混浊呈烟灰状或成串，下方视网膜表面色素簇集
B& && && &中度& && &&&视网膜表面皱褶、变硬、血管扭曲、裂孔卷边或盖前牵拉
C& && && &重度& && &&&视网膜全层皱褶，呈星状、不规则状/弥漫状
& && && && && && && && &根据病变占眼底1、2、3个象限，分别称C1、C2、C3
D& && && &极重度& && &赤道后的视网膜全层固定皱褶，呈漏斗状脱离
& && && && && && && && &根据收缩的严重程度进一步分为：D1宽漏斗,&&D2窄漏斗
& && && && && && && && &D3闭合漏斗& && && && && && && && && && && && && && && &
1991年美国视网膜学会公布了由Machemer等修订的分级标准。随着对前部增殖性玻璃体视网膜病变(aPVR)的认识，区分前后段的