河南省开封市第二人民医院& 475002
【摘& 要】目的：探讨小儿化脓性脑膜炎合并硬膜下积液两种治疗方式的效果。方法：回顾性分析我科收治的56例化脑合并硬膜下积液的小儿患者，依治疗方式分为（1）硬膜下腔反复穿刺组；（2）硬膜下腔置管持续冲洗引流组；病人随访1年以上，观察其疗效。结果：反复硬膜下穿刺病人有效率67.86%；硬膜下腔置管持续冲洗引流有效率92.85%。两组卡方检验X²=3.93 P&0.05，有显著性差异。结论：硬膜下腔置管持续冲洗引流治疗小儿化脑并发硬膜下积液疗效满意，方法简单，易于操作，可有效减轻脑损伤，预防化脑后遗症。
【关键词】小儿化脑& 硬膜下积脓& 冲洗引流
Clinical Analysis of Subdural Irrigation and Drainage for Treating the Secondary Subdural Effusion of Children after Purulent Meningitis in 56 Cases
[Abstract] Objective：To investigate the effect of two treatments of purulent meningitis combined subdural effusion in children.Methods：A retrospective analysis of 56 pediatric patients with purulent meningitis combined subdural effusion treated at our department，treatments divided by（1）group of repeated subdural puncture；（2）group of continuous irrigation and drainage by subdural catheterization；patients were followed for more than 1 year to observe the effect. Results：The efficiency of treatment by repeated subdural puncture was 67.86%；The efficiency of patient by continuous irrigation and drainage by subdural catheterization was 92.85%. Two chi-square test X²= 3.93 P &0.05，significant difference. Conclusion：The effect of subdural irrigation and drainage for treating the secondary subdural effusion of children after purulent meningitis was satisfactory.The method was simpled and easy to operate.It could effectively reduced brain damage and prevented sequelae after purulent meningitis.
[key words] Purulent meningitis of children& Subdural empyema& Irrigation and drainage
【中图分类号】R246.4【文献标识码】A【文章编号】（2016）-06-011-01
&&&&&&& 化脓性脑膜炎（purulent meningitis，简称化脑），系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。小儿尤其是婴幼儿常见。硬膜下积液是其常见并发症。硬脑膜下腔的液体如超过2ml，蛋白定量在0.4g/L以上，红细胞在100万&106/L以下，可诊断为硬脑膜下积液。大量液体积聚可使颅内压增高，除引起症状外，还可压迫损伤脑组织，影响远期预后；且积液发生与感染有关，有时液体本身即为脓性，如不穿刺引流，很难自行吸收。
&&&&&&& 1.资料与方法
&&&&&&& 1.1一般资料：我院2010年10月至2014年10月共收治56例小儿化脑继发硬膜下积液患儿，男34例，女22例。最小23周，最大11岁，平均3.4岁。入选标准①有典型的化脓性脑膜炎的临床症状及体征；②脑脊液实验室检查细胞总数及分类，生物化学检查包括糖、蛋白定量均符合化脓性脑膜炎改变；③头颅影像学检查显示有硬膜下积液，硬膜下腔液体&2ml，蛋白定量&0.4g／L，红细胞&100万&106／L。依患儿的处置方式分为置管冲洗引流组和反复穿刺对照组。
&&&&&&& 1.2治疗方法：引流组患儿术前行CT平扫检查，确定积液部位，选择积液最厚层面定位穿刺点，全麻下，切开头皮各层，切口长1cm，达颅骨，颅骨锥0.6cm骨孔，显露硬脑膜，双极电凝烧灼后切开硬脑膜，可见液体流出，硬膜下置硅胶管，术中生理盐水反复冲洗硬膜下腔，闭式定压（10mmH2O）引流。引流时间根据引流量、引流液颜色、引流液生化结果而定。穿刺组患儿术前亦行CT平扫检查，确定积液部位，依病情控制情况行多次硬膜下穿刺抽液。
&&&&&&& 2.结果
&&&&&&& 治愈标准：神经系统症状和体征消失，神志清晰，饮食正常，复查CT硬膜下积液减少50%以上，占位效应消失；有效：症状和体征改善，复查CT硬膜下积液减少30~50%，占位效应轻微；无效：症状和体征无变化或加重，复查CT硬膜下积液减少30%以下甚至增多；两组疗效对比见下表。
&&&&&&& 经卡方检验X²=3.93 P&0.05
&&&&&&& 3.讨论
&&&&&&& 硬膜下积液是化脓性脑膜炎的最常见并发症，分为单纯硬膜下积液，硬膜下感染，硬膜下积脓。硬膜下积液的发生率一般在10%～60%错误！未找到引用源。。硬膜下积液、感染、积脓之病因尚不清楚，可能与脱水、局部感染有关。而化脓性脑膜炎合并硬膜下积液常受以下因素影响：（1）化脓性脑膜炎时，脑血管通透性增强，白蛋白易透过血管壁而形成积液，积液外观及蛋白含量与病情轻、重及病程有关；（2）在发病过程中，硬脑膜及脑血管表浅静脉发生炎性栓塞，其中尤以穿过硬膜下腔的桥静脉栓塞和血管损伤更为严重；（3）在发病初期菌血症或败血症阶段，细菌随血液循环进入硬膜下腔，而此处粘多糖物质较多，有利于细菌生长、繁殖，故可形成硬膜下感染或积脓；（4）硬膜下积液多发生于前囟未闭的儿童，因前囟未闭者，积液夹在硬膜及脑组织之间，无法吸收，而前囟闭合后，积液在颅骨及脑组织之间，很易吸收，而不易形成硬膜下积液错误！未找到引用源。。在我国，化脓性脑膜炎的主要病原菌是脑膜炎双球菌、肺炎双球菌，硬膜下积液与化脓性脑膜炎的病原应一致。56例中，肺炎双球菌脑膜炎并发硬膜下积液的25例，占44.64%，嗜血流感杆菌脑膜炎、脑膜炎双球菌脑膜炎次之。
&&&&&&& 硬膜下积液的治疗尚无统一的方法，有人认为积液可自行消失，不必穿刺放液。我们认为，少量积液或无症状者，可不必处理。大量积液可使颅内压增高，除引起症状外，还可压迫脑组织，致脑组织损伤、萎缩，影响儿童的智力和运动发育则应积极治疗。有报道用静脉输液留置针前囟侧角穿刺治疗双侧硬膜下积液，穿刺1 次，保留数日，有减少感染和出血、缩短穿刺治疗疗程的优点错误！未找到引用源。。亦有报道当硬膜下积脓多且粘稠，穿刺引流效果不佳时，采用外科小切口硅胶管持续引流治愈错误！未找到引用源。。
&&&&&&& 我们的部分患者行硬膜下置硅胶管，术中生理盐水反复冲洗硬膜下腔，闭式定压（10mmH2O）引流。与硬膜下腔反复穿刺组比较，持续冲洗引流组痊愈率和好转率明显高于对照组，两组有效例数经卡方检验X²=3.93 P&0.05，有显著性差异。硬膜下置管冲洗引流可保留数日，减少穿刺次数，减少感染和出血机率，缩短治疗时间、提高治疗效果，减轻患者痛苦等优点，且家属普遍易接受。该方法简单，易于操作，可有效减轻脑损伤，预防化脑后遗症。值得推广应用。
&&&&&&& 参考文献：
&&&&&&& [1]胡亚美，江载芳．主编．诸福棠实用儿科学．第7版．北京：人民卫生出版社，1.
&&&&&&& [2]郑华，苏颖，董庆华．化脓性脑膜炎合并硬膜下积液80例分析[J]．中华儿科杂志，）：196-198.
&&&&&&& [3]万少兴，董伟．留置针前囟侧角穿刺治疗双侧硬膜下积液1例[J]．中华儿科杂志．8.
&&&&&&& [4] 王贤书，张晓茹，程征海，杨志国，岳芳，陶靖平，李德泽 . . 河北医药，2004年 26卷 第02期。
&&&&&&& 作者简介：盖杰& 男& 本科（1963年-） 开封市第二人民医院神经外科副主任医师& 2011年开封市科技攻关项目《微孔零出血手术治疗婴儿自发性颅内血肿的临床研究》第一主持人
&&&&&&& *通讯作者：李守巍 男 博士、博士后（1978年-） 北京三博脑科医院神经外科副主任医师 副教授 硕士生导师
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化脓脑并发脑积水、恢复期
女，4岁4个月。俞主任，你好。小女4.1出生。
4.28，有点发烧住院。当天拍胸片提示支气管肺炎，腰穿脑脊液检查发现脑脊液浑浊，蛋白定量升高（2166mg/L），有核细胞计数80*10E6/L。细菌培养无结果。即用美洛西林钠舒巴坦钠+罗氏芬抗感染治疗1周，期间曾输蓉生静丙2.5g*3支。
5.5，转到汕大附一，拟“化脓性脑膜炎”住院。当天复查脑脊液，蛋白定量（560mg/L），有核细胞计数25*10E6/L，葡萄糖2.04mmol/L。细菌培养无结果。TORCH五项阴性。入院后继续用罗氏芬抗感染治疗。
5.7，晚上出现发热，无抽搐激惹。改用美罗培南抗感染治疗。
5.15，复查脑脊液，有核细胞计数7*10E6/L 。
5.24，复查脑脊液，潘氏试验+，蛋白定量（550mg/L），有核细胞计数4*10E6/L，葡萄糖2.50mmol/L。
5.26，出院。
6.9，回院体检，肌张力稍高。
5.9 和 5.23 做头颅MR平扫，双侧侧脑室稍扩张。
后来因工作到广州。广州儿童医院的医生意思是，5.24复查脑脊液的数值还没有达到出院标准，要定期复查脑脊液。
7-8月，做了4次复查脑脊液，除了葡萄糖一直偏低，细胞数和蛋白定量一直正常。
6-7月，做了2次头颅MR平扫+增强。提示第二次的双侧额部、右颞部硬脑膜强化稍显著比第一次还严重。
双侧额部、右颞部硬脑膜强化稍显著
想获得的帮助:
1、之前除了发烧，并没有症状。根据支气管肺炎及脑脊液情况，是否可以确诊为“化脓性脑膜炎”？还有没有可能是其他病例呢？
2、“化脓性脑膜炎”出院标准是什么，5月24日，复查脑脊液，潘氏试验+，蛋白定量（550mg/L），有核细胞计数4*10E6/L，葡萄糖2.50mmol/L。是否达到出院标准呢？
3、现在医生的意思是大概每两周复查脑脊液，每月复查头颅MR平扫+增强。因为现在脑脊液情况基本正常，但头颅MR平扫+增强检查提示第二次的双侧额部、右颞部硬脑膜强化稍显著比第一次还严重。这样是否可以？用不用做其他的检查？用不用吃药（出院后就没有吃药）或者其他治疗？
万望俞主任百忙之中抽空回复，在此深表谢意。
已就诊医院科室:
广州儿童医院 神经康复科
汕头大学医学院附属第一医院 新生儿科
病历资料(患处照片、检查资料)仅医生及患者本人登录后可见
你好！诊断要考虑化脓性脑膜炎。出院标准是临床和脑脊液都正常。但目前临床症状消失，疗程已到，某些指标离正常值稍有偏差，有时也停药出院。可动态观察孩子的临床表现并定期复查脑脊液和影像学。你的孩子5月底出院至今未再治疗，临床症状无反复，脑脊液蛋白下降至正常范围，细胞数正常，仅糖的指标稍偏低，我觉得没什么问题的。头颅影像学的强化应该也没关系。因如要反复早就出现症状了。
郑重提示：线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考！
俞医生你好，前几天9月11号我们去复查脑脊液，又是细胞和蛋白正常，糖偏低，仅2.08。医生说考虑到这几个月糖反复且有下降趋势，并且磁共振强化，诊断脑子里应该还有炎症存在。建议我们住院抗生素治疗。不知道又要住院多久，我们是农民工家庭，压力很大。请俞医生帮我们提提意见，小孩真的还有炎症存在吗。是继续观察好还是去住院好呢？或者带一种叫斯沃的药回家吃，对这个病有作用吗？谢谢医生了
你好！如孩子临床表现正常，我觉得可暂不治疗，继续观察。
郑重提示：线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考！
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温馨提示： 至于脑外部积液可以慢慢吸收的,如果是男宝宝可在1岁至1岁半时做 CT 复查,如果是女宝宝时间可拖得再长一点.如果说治疗的影响可能就是宝宝以后有可能会产生耐药性(不知你用得是青霉素还是先锋类的药).
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化脓性脑膜炎导致硬膜下积液
基本信息：
检查情况：
化脓性脑膜炎
病情描述：
我的宝宝出生第12天因发烧入院确诊得了化脓性脑膜炎，当时并且很严重。现已在在医院进行了一个半月左右的抗感染治疗，核磁显示脑部四处硬膜下积液。医生认为积液会导致宝宝预后不良，并且还有变化成脑积水的可能。在网上查到侯教授您有中医治疗脑积液积水的心得，想请问一下这么小的宝宝可否进行中药外用治疗脑积液？非常感谢，盼复！
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