股骨干骨折首选髓内钉固定
　　市民李女士来电咨询：最近，我先生因车祸导致大腿部位骨折，经诊断为股骨干骨折，医生建议他进行髓内钉固定术。我想了解一下这种手术方式有什么优点？
深圳平乐骨伤科医院坪山院区创伤骨科主任、主任医师贾斌答复：使用髓内钉治疗骨干骨折已有60余年的历史，随着技术的进步，人们普遍认为采用闭合复位带锁髓内钉固定治疗骨干骨折有利于骨折愈合，能够降低内固定失败率和感染率，减少失血量。由于该手术允许早期活动，在治疗严重粉碎性骨折时，具有钢板固定无法比拟的优势。
闭合复位是指在对骨折部位不切口，即在不增加损伤的情况下，对骨折端进行复位。这种方法对骨折块骨膜和骨折端软组织血运干扰小，避免了不必要的植骨，手术时间短、出血少、感染率低，对患者全身影响小，这是采用髓内钉的最大好处。
在骨折愈合期中，内固定的目的在于将作用于骨折一端的力传导到另一端。带锁髓内钉的固定方式为中央型内夹板式固定，它不同于钢板螺钉的偏心式固定，有利于骨痂的塑形，使骨折愈合得更快、更牢。带锁髓内钉固定骨折是现今最先进的骨折内固定方式，如果手术医生经验丰富，在半小时内切几个约1厘米左右的小口便可以完成复杂的手术，而患者只需住院一周左右就可以回家休养了。
目前，这种手术在股骨干和胫骨骨折的治疗中得到了广泛应用，在肱骨干、股骨转子间和股骨髁间骨折的应用也越来越多。据了解，闭合复位带锁髓内钉固定已被医疗界公认为治疗成人股骨干骨折的首选方法。田东梅 ·广 文
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骨切磋：股骨转子下骨折——钢板固定or髓内钉固定?
作者：福州骨科医院
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更新时间： 09:21:50
　　股骨转子下骨折是指骨折线位于小转子下5cm内的特殊类型骨折，约占髋部骨折的 10%～15%，其年龄呈双峰分布，年轻患者以高能量损伤为主，如车祸伤，高处坠落伤等。而老年人主要为低能量损伤，往往合并有骨折疏松，骨折通常严重粉碎。目前对于转子下骨折的患者，只要没有手术绝对禁忌，能够耐受手术，首选手术治疗。而且随着内固定技术的发展，手术治疗也成为主流的治疗方式。但是对于髓外和髓内固定方式的选择却一直存在争议。本期骨切磋讨论的主题是：股骨转子下骨折是选择钢板内固定还是髓内钉固定?
　　正方观点：切开复位钢板内固定更好
　　Ouyang Y[1]等采用倒打股骨微创固定系统(LISS)治疗26例老年股骨转子下骨折患者(平均年龄79.8&3岁)，平均随访24个月，所有患者均愈合，认为对于不适合髓内固定的老年患者，可以采用倒打LISS固定，能够提高愈合率，缩短手术时间，促进早期功能康复锻炼。
　　Saini P[2]等对32例股骨转子下骨折患者(Seinsheimer 3-5型)采用间接复位和股骨近端锁定加压钢板(PF-LCP)固定，平均随访40.25周。发现所有患者均获得骨性愈合，平均愈合时间为15.62周，未见内固定失效和骨不连发生。
　　Zhong[3]等随访对比了PF-LCP与DHS治疗股骨转子下骨折的效果，与DHS相比，PF-LCP固定具有手术时间短、出血少、骨折愈合快，Sanders髋关节功能评分更好，且并发症发生率更低的优点。
　　Li[4]等报道采用倒打股骨微创固定系统(LISS-DF)治疗26例不稳定股骨转子下骨折患者(32-A2.3型，32-A3.1型和32-A3.3型)，平均随访28个月，所有患者均达到骨性愈合，未见并发症发生，认为其优势在于出血少，且固定牢靠。
　　Gogna P[5]等报道采用股骨远端锁定钢板治疗24例股骨转子下骨折患者，平均随访3.2年，发现21例患者在术后平均11周时达到愈合。Harris髋关节评分平均为90.63分。认为其优势在于不仅微创，而且避免了术中透视，减少辐射的危险。
　　Jang JH[6]等采用股骨远端锁定钢板(LCP-DF)治疗28例转子下骨折，其中27例(96.4%)在术后平均5.4月时达到骨性愈合，认为LCP-DF对于严重骨折的患者(不论骨折的类型及是否伴有肺部损伤)仍然是是一种安全有效的固定方式。
　　Shin WC[7]等纳入81例股骨转子下骨折患者，随访对比LCP-DF和髓内钉的治疗效果，发现两种固定方式在手术时间、术中失血量、骨折愈合时间、骨折愈合率、患肢短缩程度、功能活动度及疼痛评分方面无明显差异，但是LCP-DF在矫正冠状面下肢力线方面显著优于髓内钉，从而间接促进骨折的愈合。
　　反方观点：髓内钉固定更好
　　Beingessner DM[8]等报道了56例采用髓内固定治疗转子下骨折的随访结果，结果显示56例骨折均愈合，未见复位丢失，其中55 例( 98% )患者的冠状面和矢状面畸形均&5&。
　　Yadav S[9]等纳入30例股骨转子下骨折患者，随访对比髓外固定和髓内固定的治疗效果，平均随访12个月，发现对于转子下骨折，髓内固定优于髓外固定。认为髓内钉不仅能够提供可靠稳定的固定，并且微创对周围软组织损伤小，减少了术后感染等并发症的发生风险。
　　Kim JW[10]等对12例不稳定的转子下骨折患者采用髓内钉+经皮钢丝环扎固定，发现术后平均19.1周时达到愈合。所有患者均能返回伤前的工作岗位，平均Merle d'Aubigne评分为16.9分。术后未发生感染及内固定相关的并发症。
　　Imerci A[11]等纳入31例股骨转子下骨折患者，随访对比LISS-DF和PFNA的治疗效果，与LISS-DF相比，PFNA微创、出血较少、骨折愈合快、Harris髋关节功能评分更好。
　　Georgiannos D[12]等纳入75例股骨转子下骨折患者，对比长柄Gamma 3型髓内钉(LG3N)与长柄Gamma钉(LTGN)的治疗效果，与LTGN相比，LG3N机械性能良好，能够降低再手术率和并发症的发生率。
　　Liu[13]等通过Meta分析比较转子下骨折分别采用髓内固定和髓外固定的治疗效果，发现两种固定方式在术后并发症、伤口感染、住院时间和最终功能评分方面无显著差异。认为对于老年患者推荐使用髓内固定，能够显著降低术后内固定相关的并发症。
　　Kim KK[14]等采用长柄的PFNA-II型髓内钉治疗21例严重转子下骨折患者(Seinsheimer&s分型 IV-V型)。平均随访超过12个月，所有患者在术后平均24.2周时达到愈合。认为对于严重粉碎的转子下骨折，采用长柄的PFNA-II型髓内钉能够获得良好的临床和影像学效果。
　　目前髓内和髓外固定各有优缺点，根据患者的年龄、骨折分型、是否合并内科疾病等，选择合适的固定方法，在保证临床疗效的同时减少并发症的发生，这无疑对于每个骨科医生非常重要。您支持哪种观点?请发表您的意见。
　　读后小调查
　　鉴于目前的研究治疗进展，您认为股骨转子下骨折选择切开复位钢板内固定或微创髓内钉固定治疗
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作者：[1]&[1]&[1]&[1]&单位：重庆市渝北区中医院[1]&&
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10例钢板内固定失败病例， 2例改用伽玛钉，2例倒置髓内钉，6例顺置髓内钉内固定。术中均扩髓，静力交锁。功能恢复良好。
&&&&&&我院2002年以来用带锁髓内钉治疗10例股骨骨折行钢板螺钉内固定术后发生再骨折病例，取得良好效果。报告如下。　　& 365医学网 转载请注明　　临床资料 365医学网 转载请注明　　1&&一般资料&&本组10例，男性7例，女性3例；年龄37~57岁，平均年龄42岁。致伤原因：道路交通伤5例，重物砸伤3例，牛角顶伤1例，火器伤1例。骨折部位：上段2例，中段5例，下段2例，髁上1例。粉碎性骨折6例。股骨骨折后曾使用自动加压钢板7例，普通钢板2例，“L”钢板1例；钢板置于前侧者2例，外侧者8例。单纯螺钉断裂7例，其中5例伴钢板弯曲变形，单纯螺钉拔出1例，螺钉及钢板同时断裂2例。再骨折距内固定后时间3周~2年，平均4.27个月。 365医学网 转载请注明　　2&&治疗方法&&在连续硬膜外麻醉下行原内固定物取出。2例行伽玛钉，2例行倒置髓内钉，6例行顺置髓内钉内固定。术中均扩髓，静力交锁。2例加用植骨术，1例加用记忆合金骨卡环内固定。不用辅助外固定。术后1日即开始主动及持续被动运动（CPM）练习、理疗等。待出现骨愈合后逐渐负重行走。 365医学网 转载请注明　　3&&结果&&所有病例复位均满意，固定牢固。X线片骨折对位对线好。随访2~3年，7例关节功能恢复良好，2例膝关节功能恢复可，1例稍跛行。1例术后6个月出现迟发感染，经换药等治疗1年半后愈合。骨折愈合时间6个月~1年。 365医学网 转载请注明　　讨&&论 365医学网 转载请注明　　股骨骨折多由强大暴力、高能创伤所致。股骨周围有强大的肌肉附着，骨折后由于肌肉的牵拉作用，易引起各种移位，需切开复位内固定,&术后亦有移位倾向，对内固定的要求高。固定材料需坚强有效。如取材不当，会出现各种各样的不良后果，影响正常的恢复。加压钢板系偏心固定，稳定性不仅依赖材料的强度，尚依赖于术中骨块的精确复位；切口大，剥离骨膜多，易引起骨折延迟愈合等；由于钢板螺钉疲劳断裂、应力遮挡骨质疏松、选择不当、内固定技术欠缺、再次损伤、过于相信其"坚强"而早期负重等因素可造成钢板螺钉的断裂再骨折，手术失败。本组中3例再次损伤，2例骨愈合不良过早负重，3例选材不当，2例内固定操作技术有误而致。交锁髓内钉对骨折的固定属中轴线固定，固定后对力学的传导是应力分享式，弯曲应力几乎为零，对肢体生物学干扰少，符合生物学固定原理。静力交锁髓内钉远端及近端锁定后，骨、针、锁钉形成一个整体，防止了骨折的短缩，具有良好的控制骨折移位和防止旋转的功能，力学稳定性好，能早期进行功能锻炼和负重，适合于各种不稳定型骨折。本组均扩髓，术中扩髓时常规用地塞米松，无脂肪栓塞发生。临床结果证实逆行交锁髓内钉固定并不增加膝关节损害的危险性［1］。本组中2例经膝关节倒置髓内钉术后膝关节功能均得到满意恢复。尽管髓内钉固定稳定可靠，但不应该鼓励患者过早、过度地进行功能锻炼或负重行走，特别是在膝关节功能未完全恢复之前，本组均在出现骨愈合后逐渐负重行走。在股骨骨折钢板内固定失败中，静力交锁髓内钉不失为一种很好的方法。 365医学网 转载请注明　　参考文献： 365医学网 转载请注明　　［1］Moed&BR,Watson&JT.Retrograde&nailing&of&the&femoral&shaft［J］.J&Am&Acad&Orthop&Surg,):209-216. 365医学网 转载请注明　　盘江煤电公司总医院，贵州&&&&盘县&&553536
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股骨干骨折钢板与髓内钉内固定疗效比较分析
　　【摘要】目的分析股骨干骨折的钢板与髓内钉内固定治疗的临床疗效，以便更好地帮助骨折患者复位，促进骨折的愈合。方法分别采用钢板内固定（甲组）与髓内钉内固定（乙组）进行治疗。结果两组的手术效果以及愈合时间具有显著性差异，P值小于0.05，乙组疗效优于甲组。结论在股骨干骨折的治疗方面，髓内钉内固定的治疗具有创伤小与固定牢固以及加快骨折愈合的优点，可以推广使用。 中国论文网 http://www.xzbu.com/6/view-6074225.htm　　【关键词】股骨干骨折；髓内钉；钢板 　　文章编号：（2013）-01-0156-01 　　临床实践中发现，要对股骨干骨折进行牢固固定与理想复位存在一定难度，因为在治疗后容易出现黏连以及移位现象[1]。因此在对此类患者进行手术治疗时，应采用适当的内固定方法，以便尽快帮助患者恢复肢体功能，并预防并发症。本文分析了股骨干骨折的钢板与髓内钉内固定治疗疗效，报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1临床资料本次共研究了80例患者，其中男性为46例，女性为34例；患者年龄在16岁至70岁之间，平均年龄为38.2岁；58例为闭合骨折，22例为开放骨折。采用随机的方法将这80例患者分为两组，每组40例，分别采用钢板内固定（甲组）与髓内钉内固定（乙组）进行治疗。这两者患者的性别、年龄以及骨折类型情况均无显著性差异，即P值大于0.05，因此可以对比两组疗效。 　　1.2方法为甲组的40例患者采用钢板内固定的方法进行治疗。手术采用全麻，手术切口为大腿前外侧，切口的长度在10厘米至18厘米之间；所使用的加压钢板为6孔至12孔之间，将患者的骨膜组织剥开，剥离的长度为8厘米至16厘米之间，如患者为粉碎性骨折，则在内固定时采用拉力螺钉或者是钢丝。 　　将髓内钉内固定作为乙组的40例患者的治疗方法，将梅花针作为内固定工具，对骨折进行复位；如患者粉碎性骨折，则将带锁式髓内钉作为内固定器械，对骨折进行复位。手术切口的长度在6厘米至10厘米之间，骨膜组织剥离的长度在4厘米至8厘米之间，应用闭合式以及开放式穿钉法进行复位。 　　2结果 　　经过治疗后，甲组40例患者的手术效果情况如下：28例的手术效果为优，8例为良好，其余4例的手术效果较差。甲组40例患者的手术效果情况为，35例的手术效果为优，4例为良好，其余1例的手术效果较差，两组的手术效果具有显著性差异，P值小于0.05。甲组骨折愈合的平均时间为405天，乙组骨折愈合的平均时间则为275天，两组的愈合时间同样存在显著性差异，P值小于0.05。由以上分析可知，乙组疗效优于甲组。 　　3讨论 　　在生物力学理论当中，明确提到了要使骨折尽快愈合，则应确保存在应力刺激[2]。在本研究的乙组当中，将髓内钉作为治疗器械，并将髓内固定作为治疗方法，能够牢固固定骨中心轴，因此应力以及主应力不会对主钉产生较大的作用，减少了钉体出现断裂以及弯曲的现象。相对于钢板内固定的治疗方法而言，髓内钉内固定方法遮挡应力的作用更小。因此，有利于改善骨强度以及骨折愈合程度。由于髓内钉内固定是一种弹性固定方法，所以不仅可以维持骨强度，也能够提供应力，促进骨折愈合。此外，髓内钉内固定法应用了独特的固定方式，其固定能力极强，能够有效预防出现旋转畸形以及骨折缩短等不良状况，在固定旋转移位以及轴向转移方面，具有较强的能力，手术之后无需进行外固定，因此患者可以尽快练习肢体功能，预防出现关节僵直与其他并发症。 　　在本研究的甲组中运用了钢板内固定的方法进行治疗，与乙组的治疗方法相比，钢板内固定手术需剥离面积较大的骨膜，可能对软组织造成较大的创伤，术中出血量较大，且钢板内固定的方法能够对应力产生较大的遮挡作用，因此不利于促进患者的骨折愈合[3]。此外，如患者为股骨下的三分之一处发生骨折，将钢板内固定作为治疗方法，将会严重损伤软组织，进而影响到膝关节功能。如果软组织遭到严重损伤，将可能导致大腿下段与膝关节之间发生粘连现象，因此如采用该治疗方法，则应及时为患者锻炼膝关节的功能，以预防出现黏连。 　　综上所述，在股骨干骨折的治疗方面，髓内钉内固定的治疗具有创伤小与固定牢固以及加快骨折愈合的优点，且术后能够有效预防出现并发症。此外，髓内钉内固定的治疗方法还可以有效预防骨折端以及关节出现黏连现象，实行手术之后，关节功能可以得到较好的恢复。在本研究当中也证实髓内钉内固定比钢板内固定的手术效果更优，疗效也更好。因此，髓内钉内固定应作为股骨干骨折复位的首选治疗方案。 　　参考文献 　　[1]张维蛟，韩秀清，王东生.带锁髓内钉与动力加压钢板治疗股骨干骨折骨不连的临床比较[J].中国老年学杂志，）：. 　　[2]竺纬，马辉，禹宝庆，纪方，张秋林，张春才.髓内钉系统治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].同济大学学报（医学版），）：632-633. 　　[3]马业涛，宋世锋，肖海涛，张熙民，曾凡，陈世强，刘福存，徐孟凡.旋入髓内钉与交锁髓内钉治疗成人股骨干骨折疗效分析[J].中国矫形外科杂志，）：507-508.
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