如何把握类风湿生物制剂的应用时机？_好大夫在线
如何把握类风湿生物制剂的应用时机？
全网发布： 19:52:16
发表者：张欣
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&一、初治患者　　　&正方（早期应使用生物制剂）：（1）应用指南推荐早期应用生物制剂。目前的ACR指南推荐，对于疾病活动度高、病史＜6个月的RA患者，可以在起始治疗时采用生物制剂。（2）甲氨蝶呤并不是万能的。SWEFOT研究中，虽然甲氨蝶呤治疗取得了较高的缓解率，但在临床缓解的患者中仍有30%～40%发生了放射学进展。（3）由于及早缓解病情能改善患者的长期转归，与甲氨蝶呤相比，生物制剂应用者能在更早期达到缓解。（4）OBRI研究表明，许多抗风湿药均增加严重感染风险，尤其是泼尼松，而肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂与甲氨蝶呤所致严重感染的风险无差异。（5）研究表明，甲氨蝶呤联合TNF-α拮抗剂组的急性心梗发生风险较缓解病情抗风湿药联合组或甲氨蝶呤单药组低80%，此外，TNF-α拮抗剂还可降低死亡风险。（6）生物制剂的早期较高费用可与缓解后降低的花费相抵消。　　　反方（早期应使用甲氨蝶呤）：（1）选择药物应考虑疗效、毒性、费用及患者意愿。起始治疗应首选甲氨蝶呤。研究表明，约30%的甲氨蝶呤单药治疗患者可使DAS28≤3.2，甲氨蝶呤使死亡风险降低60%。（2）有研究显示，生物制剂起始治疗疗效与甲氨蝶呤相似，甚至不如后者。PREMIER研究对比阿达木单抗联合甲氨蝶呤与单用阿达木单抗或甲氨蝶呤治疗RA初治患者，结果发现，治疗1年、2年时，联合治疗组达ACR20、ACR50和ACR70的患者比例均显著高于单药治疗组，而在2个单药治疗组，除1年时甲氨蝶呤单药组达ACR20比例显著高于阿达木单抗组外，其他无显著差异。（3）在不良事件方面，关于英夫利西和阿达木单抗引起的严重感染和肿瘤的荟萃分析显示，严重感染的比值比（OR）为2.0，肿瘤的OR为3.3。（4）在费用方面，生物制剂治疗的花费是传统治疗的50～100倍。　　二、甲氨蝶呤治疗失败的RA患者　　　正方（生物制剂是最佳选择）：（1）ACR指南推荐，病程≥6个月、甲氨蝶呤治疗失败的RA患者可应用生物制剂；欧洲抗联盟（EULAR）指南提示，起始治疗失败、预后差者应加用生物制剂。（2）在缓解症状方面，生物制剂（+甲氨蝶呤）优于DMARD联合方案。SWEFOT研究比较三药联合方案与甲氨蝶呤+TNF-α拮抗剂的疗效，结果为，甲氨蝶呤+TNF-α拮抗剂组达ACR20、ACR50、ACR70及达EULAR应答标准的比例高于三药联合方案组。（3）生物制剂（+甲氨蝶呤）在延缓RA放射学进展方面优于DMARD联合方案。（4）生物制剂（+甲氨蝶呤）费用效益比佳。在前生物制剂时代，疾病残疾导致年花费随健康评定问卷功能障碍指数升高。关于TNF-α拮抗剂对RA患者间接费用影响的研究显示，生物制剂+甲氨蝶呤组患者工作天数多于甲氨蝶呤单药组。英国学会生物制剂注册数据库的数据表明，在可接受的干预手段中，TNF-α拮抗剂费用效益比较好。　　　反方（生物制剂无优势）：（1）针对甲氨蝶呤疗效不佳的患者，回顾已发表的传统治疗对比生物制剂的研究，有如下发现。在疾病缓解方面，SWEFOT研究把甲氨蝶呤治疗后病情活动性未降低的患者随机接受三药联合方案或甲氨蝶呤联合英夫利西，结果显示，在治疗6个月时和9个月时，两组的缓解率均无差异，12个月时才出现显著差异。（2）在放射学进展方面，2010年10月《Arthritis Rheum》杂志上刊登的一项荟萃分析表明，似乎DMARD、糖皮质激素与生物制剂改善RA患者放射学进展的作用类似。TEAR研究2年放射学数据显示，无论接受传统治疗还是生物制剂治疗，基线时无关节侵蚀的患者均未发生进展，各组的放射学缓解率无差异。（3）2010年5月《J Rheumatol》上发表的一项对观察性研究的荟萃分析显示，TNF-α拮抗剂所致严重感染的相对风险（RR）为1.37。
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腰腿痛、关节肿痛、肌肉酸痛无力、口眼干燥、口腔外阴溃疡、痛风等
张欣，女，主任医师，教授，科主任，1984年毕业于河北医科大学临床医学专业，一直从事...
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类风湿关节炎生物制剂&&发布日期：
&招募报名截止时间已过!
【基本信息】
需要 受试者类型 ：&
婚 姻 状 况 ：&
适 应 专 业 ：&
&风湿免疫（风湿、免疫）
药物适应症：&
&类风湿关节炎
招 募 人 数：&
试验起止日期 ：&
报名截止日期 ：&
补 偿 金 ：&
【项目描述】
&24周，每周皮下注射一次。
【入选标准】
&类风湿关节炎，无其他风湿疾病，使用甲胺蝶呤无效。
【排除标准】
&生物制剂，与上海中信国健的益赛普类似。24周使用的药品及甲氨蝶呤免费提供，每四周进行一次血尿常规和肝功检查。
【研究中心列表】
&武汉&&&武汉同济医院
【联系方式】
联系方式 ：登录可见类风湿患者用生物制剂需要注意什么？&&
【北京国康医院风湿科中医微创可视针刀镜】类风湿性关节炎的药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。其治疗方案应个体化，建议类风湿患者在正规医师的指导下用药，不要轻信江湖骗|子，以下仅供参考。
类风湿患者使用生物制剂需要注意哪些：
目前积极有效控制炎症的主要药物，减少骨破坏，减少激素的用量和骨质疏松。治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF) -α拮抗剂、白细胞介素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。
(1) 肿瘤坏死因子-α拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗 (adalimumab)。与传统的改善病情抗风湿药相比，肿瘤坏死因子-α拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动xing感染和肿瘤。
(2)白介素-6拮抗剂(tocilizumab)：主要用于中重度类风湿关节炎，对肿瘤坏死因子-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。
(3)白介素-1拮抗剂：阿那白滞素(anakinra)是目前唯一被批准用于治疗类风湿关节炎的IL-1拮抗剂。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。
(4) 抗CD20单抗：利妥昔单抗(rituximab)主要用于肿瘤坏死因子-α拮抗剂疗效欠佳的活动性。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。
(5)细胞毒T淋巴细胞相关抗原4-免疫球蛋白(CTLA4-Ig)：阿巴西普(abatacept)用于治疗病情较重或肿瘤坏死因子-α拮抗剂反应欠佳的患者。主要的不良反应是头痛和恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。
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被转藏 : 0次中国类风湿关节炎患者使用生物制剂的现状
在中国日常的临床实践中生物制剂（bDMARDs）的使用尽管治疗时间短，却是按照国际RA管理指南应用。持续较长时间的生物制剂（bDMARDs）的使用以及生物制剂（bDMARDs）联合传统DMARDs在RA的治疗疗效中较受青睐。
目的：研究在中国现实生活中生物制剂的使用模式和接受生物制剂治疗后类风湿关节炎患者的缓解率。
方法：研究纳入了来自于15所教学医院的签署知情同意并且接受了生物制剂（bDMARDs）治疗的RA患者（≥18岁）。
结果：总计802例患者（81.3%为女性，49±13.9岁），89.5%为接生物制剂（bDMARDs）和传统DMARDs治疗，而10.5%例仅接受生物制剂（bDMARDs）单药治疗。依那西普（包括恩利及国产品牌益赛普、强克），托珠单抗，阿达木单抗和英夫利昔单抗分别用于66.6 %、17.0%、7.5 %和6.6 %的患者。依那西普平均每周使用剂量38.2±15.6mg，应用时间为25.5±47.0周，妥珠单抗平均每周使用剂量为94.5±21.9mg，使用时间为4.7±7.5周。DAS28、CDAI和SDAI的总体缓解率分别达12.6 %，5.4 %和3.5%。与接受生物制剂（bDMARDs）治疗小于3个月的患者相比，那些生物制剂（bDMARDs）治疗大于等于3个月的患者表现出较低的DAS28评分（P＜0.0001），同时接受生物制剂（bDMARDs）治疗大于等于12个月的患者具有较高比例达到治疗目标（缓解或低疾病活动，62.5%比18.3%，P＜0.0001）。接受传统DMARDs药物与生物制剂（bDMARDs）联合治疗的患者比接受生物制剂（bDMARDs）单药治疗的患者具有更低的DAS28评分（4.3 vs 4.8，P = 0.011）。
结论：在中国日常的临床实践中生物制剂（bDMARDs）的使用尽管治疗时间短，却是按照国际RA管理指南应用。持续较长时间的生物制剂（bDMARDs）的使用以及生物制剂（bDMARDs）联合传统DMARDs在RA的治疗疗效中较受青睐。
The aims of this study areto characterize the biological disease-modifyingantirheumatic drug (bDMARD) usage patterns in real-life and examine the remission rate of rheumatoid arthritis (RA) patients receiving bDMARDs in routine clinical practice in China. Consenting RA patients (≥18 years) from 15 teaching hospitals and receiving marketed bDMARDs were included. In total, 802 patients (81.3 % women, 49.0 ± 13.9 years) 89.5 % were receiving a combination of bDMARDs and conventional synthetic DMARDs (csDMARDS), whereas 10.5 % were receiving bDMARD monotherapy. Etanercept (including Enbrel(R) and local brand Yi Sai Pu(R) and Qiangke(R)),tocilizumab, adalimumab, and infliximab were used by 66.6 %, 17.0 %, 7.5 %, and 6.6 % patients, respectively. Etanercept was used at a mean weekly dose of 38.2 ± 15.6 mg for 25.5 ± 47.0 weeks and tocilizumab at 94.5 ± 21.9 mg for 4.7 ± 7.5 weeks. Overall rate of remission was 12.6 %, 5.4 % , and 3.5 % based on DAS28, CDAI, and SDAI scores, respectively. Compared with patients receiving bDMARDs for &3 months, those receiving bDMARDs for ≥3 months exhibited significantly lower DAS28 scores (p & 0.0001), and a significantly higher proportion of patientswho received bDMARDs for≥12monthsachievedthetreatment goal (remission or low disease activity, 62.5 % vs. 18.3 %,p & 0.0001). This large-scale real-world study showed that bDMARD usage patterns in routine clinical practice in China were in accordance withinternational guidelines forRAmanagement despitethe short treatment duration.Longer duration of bDMARD usage and combination therapy showed a favored outcome of RA.
引自：Yuan An1,Tian Liu1,Dongyi He2,Lijun Wu3et al. The usage of biologicalDMARDs and clinical remission of rheumatoid arthritis in China: a real-world large scale study,Clin Rheumatol (–43. DOI 10.-016-3424-5.
翻译：北医三院王苗苗
来源：中国风湿病公众论坛
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今日搜狐热点停用生物制剂可能导致类风湿关节炎患者预后更差
作者：hss1234
随着新的治疗方法的发展、替代治疗的完善、随访包括疾病初期积极的控制和干预都使得类风湿关节炎（RA）的治疗取得了很大的进步。在目前可用的治疗方法中，生物制剂具有重要地位。很多因素可能会导致医生或者患者考虑中止生物制剂的使用，特别是在病情持续缓解很长时间之后。虽然生物制剂的停用非常重要，但是目前仍存有争议，并且尚无数据来指导何时停药。之前关于生物制剂停用的研究主要是基于对临床实验的观察或者扩展分析，到目前为止并没有随机实验来对比生物制剂的停用和维持治疗。为了评估维持缓解或者疾病低活动性的 RA 患者停用生物制剂的疗效，来自巴西的 Galvao 等进行了一项研究，其结果发表在 2016 年 4 月的 Clin Rheumatol 杂志上。这是一项临床试验的系统性回顾，主要针对的是随机停药或者继续服用生物制剂的临床实验。Galvao 等搜索了 MEDLINE, Embase 以及其他数据库，三位作者独立的从这些研究中选择和提取数据，运用推荐、评估、发展和评价分级法（GRADE）来评估证据的质量，使用 meta 分析的随机效应模型进行计算，并用Ι2 评估异质性。对于阳性结果还计算需要治疗的病例数（NNT）。Galvao 等纳入了六组实验（N = 1927），大部分为厂家资助的。结果发现，与停药相比，持续使用生物制剂能够增加疾病低活动性出现的概率、维持缓解，减少影像学进展。而两种治疗方法之间严重不良事件、严重感染、恶性肿瘤、关节肿胀和疼痛的评分增加出现的概率均没有统计学差异。虽然一大半的患者在停止使用生物制剂后能够维持疾病低活动性，但是与继续服药患者相比，这些患者的预后更差。由于纳入的文献研究质量较低，当新的高质量结果出现时这些结论可能会改变。总之对于维持缓解和疾病活动性低的患者停用生物制剂似乎是一个可行的选择，但是其中也有潜在的风险，在临床工作中医生必须跟患者沟通停药的风险和好处，做出最佳的选择。
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