硬膜外血肿的护理查房_百度文库
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硬膜外血肿的护理查房
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你可能喜欢左侧额颞顶大骨瓣硬膜下血肿清除术一例丨颅脑创伤-神经重症病例周刊（第42期）
为了继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤-神经重症救治能力及水平，神外资讯推出专栏“颅脑创伤-神经重症病例周刊”。专栏面向全国收集颅脑创伤-神经重症病例，经专家审核通过及点评后刊登。文章仅代表作者及专家观点，如有不同见解，欢迎同道斧正！投稿邮箱：，咨询微信号：cheungtau，欢迎大家踊跃投稿！
今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第四十二期，由“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”副组长、海军军医大学附属长征医院神经外科侯立军主任团队带来的：“左侧额颞顶大骨瓣硬膜下血肿清除术一例”，文末由中华医学会创伤学分会主任委员、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”组长江基尧教授对病例
大骨瓣开颅是神经外科一项基本手术技术，被广泛应用于颅脑创伤、缺血性卒中、颅内肿瘤等手术中，是神经外科医生成长的必由之路；然而因为大骨瓣开颅手术范围较大、解剖层次较多，年轻医生在进行该项手术时往往不得要领，可能出现解剖层次混乱、手术时间长、出血多的情况。
今天，介绍侯立军主任团队完成的一例左侧额颞顶大骨瓣硬膜下血肿清除术，该手术时间短，解剖层次清晰，出血少，手术过程不需要输血，患者恢复良好！本文希望通过图文并茂的教学形式，给年轻医生一个清晰、直观的认识。不足之处，请批评指正！
林xx，男性，28岁。
现病史：患者酒后不慎摔伤，后枕部着地，当时感着地部位疼痛，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，未予重视。1天后出现头痛，言语含糊，右侧上肢无力，伴恶心、呕吐，呕吐物为为内容物，急送某医院就诊，头颅CT提示:左侧额颞顶硬膜下血肿，层厚约1.5cm，予以保守治疗；患者症状未见明显好转，失语、右侧肢体无力，于行左侧颞部钻孔硬膜下血肿引流术，术后语言功能和肢体运动略改善。为求进一步诊疗转入我科治疗。
查体：嗜睡，言语含糊，GCS14分（E4V4M6），双侧瞳孔约3mm，光反射存在，右上肢肌力4级+，余肢体肌力正常，肌张力正常。
头颅MRI平扫：
创伤性闭合型颅脑损伤：
1.左侧额颞颞亚急性硬膜下血肿；
2.颅内高压。
手术指征：
1. 年轻男性，既往体健，酒后头部外伤病史，左侧额颞顶硬膜下血肿14天；
2. 左侧颞部钻孔硬膜下血肿引流术术后4天，引流管不通畅，引流液少；
3. 影像学提示：中线移位大于1cm，左侧颞叶沟回压迫脑干，左侧顶部皮层脑沟变窄，脑回增宽，回流静脉曲张。
4. 患者有语言、肢体功能障碍；
限期手术：
完善术前检查，急诊在全麻下行左侧额颞顶大骨瓣开颅血肿清除术;
术后复查CT：
手术操作步骤
1. 体位设计：病人取仰卧位，全麻完成后，左侧肩部下垫长条形肩垫，头部向右侧偏转约90度，头托固定头部（不建议用头圈），上半身抬高约15度。
2. 根据术前CT所示血肿范围设计皮瓣切口，为问号切口；该血肿位置偏上，切口下缘未到耳屏前，减少不必要操作，保护颞浅动脉主干；切口后缘包绕顶结节；切口上缘距中线大于3cm，有利于保护矢状窦，远离静脉湖，减少出血；
3. 消毒、铺单、贴膜，取掉原手术引流管；
4. 分段切开皮肤（5-7cm）至帽状腱膜下层，助手压迫切缘，边切开边上头皮夹。动脉性出血予以双极电凝烧灼止血，其余出血点先上头皮夹，关颅时再处理。
5. 在颞部切开颞肌浅筋膜、顶部骨膜，在颞肌筋膜和颅骨表面逆向分离皮瓣，直至暴露角突，干湿薄垫包裹皮瓣，两把:Allis钳固定，鱼钩牵开皮瓣。
6. 在颞肌附着点留取宽约1cm颞肌肌肉桥，切开颞肌，骨膜下逆向剥离颞肌，减少颞肌表面出血。颞肌牵开方向与皮瓣牵开方向成一定角度。
7. 20%甘露醇脱水200ml（根据患者体重计算，0.5g/kg），在顶枕部和关键孔处钻孔两枚，铣刀形成游离骨瓣。掀开骨瓣时，柳叶剥离子先探查一下脑膜中动脉附着情况，必要时先烧灼脑膜中动脉后剪断，再取下骨瓣。主刀医生用双极电凝脑膜表面动脉性出血（建议调低电凝参数，减少不必要的的硬脑膜挛缩），助手骨瓣缘涂抹骨蜡，注意控制板障出血；整块明胶海绵对剪成长条状，填入骨缘下，细丝线分段悬吊硬脑膜（注意小圆针不要穿透硬脑膜，而是穿行在硬膜夹层内）;
8. 以脑膜中动脉为中心，弧形剪开硬脑膜，再扇形剪开硬脑膜至骨缘，可见硬膜下血肿，局部形成假包膜。
9. 脑压板轻柔剥离脑表面血肿，棉片保护脑组织，显微吸引器吸除骨缘外方残存血肿。注意保护大脑皮层血管，尤其注意保护上吻合静脉(Trolard静脉)和下吻合静脉(Labbe静脉)。 血肿清除后可以见到Trolard静脉和Labbe静脉及皮层静脉明显增粗。
10. 严密缝合硬脑膜，取骨膜修补硬膜缺损；
11. 人工硬脑膜贴覆在硬膜外，减少脑脊液漏的风险。
12. 乳胶管头端剪开，分别留置在硬膜外和皮下。回纳骨瓣，可吸颅骨固定钉固定骨瓣，骨孔用钛帽、钛钉覆盖。
13. 逐层缝合颞肌、颞肌筋膜。
14. 缝合切口： 间断拆除头皮夹，彻底止血，间断缝合帽状腱膜层（线结位于帽状腱膜下层）；分段拆头皮夹，每次拆2-3个，彻底止血，再全层缝合皮肤，缝合顺序由高位向低位缝合。手术结束。历时两个半小时，出血约150ml，未输血。
15. 术后第1天，病人反应良好，语言功能、肢体功能均明显改善。眼部、面部无明显肿胀。
手术要点总结
1. 分段切开皮肤（5-7cm），动脉出血电凝外，边切开边上头皮夹，缩短开颅时间和减少出血。
2. 在颞肌筋膜表面和骨膜下分离皮瓣，保护面神经、眶上神经，减少出血。
3. 在颞肌附做点处留取宽约1cm颞肌桥，便于关颅时颞肌缝合固定。
4. 骨膜逆向下剥离颞肌，减少颞肌表面出血；
5. 甘露醇脱水后再用铣刀形成游离骨瓣，掀开骨瓣时注意保护脑膜中动脉，无法保留时，先 双极烧灼、剪断，再掀开骨瓣。注意骨蜡涂抹骨缘，减少板障出血；
6. 间断拆除头皮夹，彻底止血，间断缝合帽状腱膜层（线结位于帽状腱膜下层）；分段拆除头皮夹，每次拆2-3个，彻底止血，再缝合皮肤，缝合顺序由高位向低位缝合。
这是海军军医大学附属长征医院侯立军主任领导的团队采用标准大骨瓣手术，成功救治一例左侧亚急性硬膜下血肿导致偏瘫失语的病人，值得全国同行学习和借鉴。
1. 正确掌握手术指证是关键，侯主任领导在团队根据当地医院钻孔引流术后病情未好转、CT和MRI显示占位效应明显，再次采取开颅手术，手术指证正确；
2. 正确手术方法是取得良好效果的保证，当地医院在伤后2周行颅骨钻孔引流术，显然无法取得满意疗效，而侯主任的团队釆用大骨瓣开颅手术是正确的；
3. 由于开颅清除血肿充分减压后，脑组织张力恢复正常，术者回纳骨瓣，避免再次颅骨成形手术，减轻了再次手术和病人负担；
4. 手术技巧娴熟，手术全过程出血量仅150ml。
再次强调：临床医生要根据每个病人的临床症状和体征、CT影像学和ICP（有条件）的动态变化，采取个体化精准治疗，才能取得满意疗效。
江基尧教授
上海市颅脑创伤研究所所长
中华医学会创伤学分会主任委员
上海交通大学医学院附属仁济医院首席专家
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今日搜狐热点左侧额顶颞硬膜下血肿严重吗？需要手术治疗吗？
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：左侧额顶颞硬膜下血肿严重吗？需要手术治疗吗？想得到怎样的帮助：得到比较全面的回答
医生回复（2）
问题分析:主要看血肿的量以及是否有明确的占位效应，如果已经造成中线受压则需要手术，反之可以保守治疗。左侧额颞顶部硬膜下血肿表现
问题已结束讨论
基本信息：男&&&&87岁
病情描述:(发病时间.主要症状.就诊医院等)
老人87岁，摔倒2个月左右，CT左侧额颞顶部硬膜下血肿表现，走路不行，医生建议做手术，怕年纪大受不了曾经治疗情况和效果:在医院住院19天，还是不好，今天一吃饭就呕吐，走路也不能迈部想得到怎样的帮助:应该怎么办
提问时间： 20:44:39
相关问题：左侧额颞顶部硬膜下
我来帮他解答
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张凤生职称：医师
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你好，这种情况一般药物治疗是无效的。如果硬膜下血肿量不大，可以继续观察。但如果存在有明显的临床症状时，应该行手术治疗。
熊依飞职称：医师
已帮助用户：122600&&
您好，现在的情况可以根据患者的症状和出血体积大小来决定，出血小于30ml一般还可以采取保守治疗，多的话可以及时手术。
顾菊康职称：医师
已帮助用户：2611&&
脑左侧交通动脉瘤，有血肿，如果选择开颅，危险性很高，而且费用很高，容易落下后遗症。建议您咨询一下当地的主治医生，考虑下手术治疗！
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& 右侧额颞硬膜下血肿
右侧额颞硬膜下血肿
1右侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿
问：本人31岁，7.3号被汽车撞了，到当地医院做了CT检查，医生看了CT报告说头部头皮裂伤，缝了8针然后住院观察治疗，到了第三天我觉得头很痛，医生叫我再做下CT，报告结果说有少量的脑结液，医生说像我这个年龄一点结液是会吸收了的，然后再住了几天就回到家里了，在家过了十几多天，感到头很痛又去医院做了CT， CT报告结果是， 影像表现，右侧额颞顶部颅板下见有弧形稍高密度影，余脑实质内未见异常密度影，中线结构稍左偏。诊断意见，右侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿。 医生说血肿量大概有55毫克左右， 目前状况良好，神智清，各功能也都很好，头稍痛。想要得到的帮助:请问医生，像我右侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿，保守治疗会不会自行吸收，吸收的可能性大吗，吸收时间为多久，还有会不会留下什么后遗症，我很担心，请医生明确帮我建议一下，谢谢了。
吴勇江主治医师: 病情分析:你好，亚急性的硬膜下血肿是因为头颅外伤后脑膜有小的血管破裂，间隙性的慢性少量出血所致。意见建议:这种情况只要出血量不大，达不到手术要求，可行保守治疗，原则主要是止血，防止继续出血，减轻颅压，改善症状，定期复查。只要不继续出血，以后出血会经过一定的过程慢慢吸收的或是液化，如果是单纯的硬膜下出血，没有脑的挫裂伤等，一般是不会有后遗症的。
赖向前医师: 病情分析:
你好，要是少量的硬膜下血肿，是可以吸收的，也不会留下什么后遗症。意见建议:
但要在硬膜下没有再出血的情况下才不会再有加重病情。要是还会继续出血，是要通过手术清除血块和止血，才能控制的。
爱心医生: 病情分析:针对您的情况考虑亚急性硬幕下血肿，量超过三十毫升，脑组织受压应考虑手术（钻孔引流，开颅血肿清除）干预，早期解除压迫。意见建议:针对您个人情况无脑组织受压情况，也可以选择保守治疗，但血肿吸收很慢（需定期复查ct排除有无继续出血），一般三个月左右就吸收差不多了，如三月还未见明显减少，自行吸收的可能性很小，应手术治疗，血肿不继续增加一般不会留下什么后遗症的。
2右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿
问：病情描述:医院做脑部CT，磁共振诊断为右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，已有四五天，没有外伤，没有碰撞，现就是脑部右前侧有时疼痛。想得到怎样的帮助:这病严不严重，做手术能不能一次做好
丁明亮主治医师: 病情分析:医院做脑部CT，磁共振诊断为右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，已有四五天，没有外伤，没有碰撞，现就是脑部右前侧有时疼痛。这个病比较常见意见建议:右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿如果有手术指针常需要手术，手术难度不大，多可以一次做好，但有复发的可能性
张国鲁医师: 病情分析:你好，很乐意为你解答，根据你的描述，基本能确诊是硬膜下血肿。意见建议:根据目前表现不是很严重，手术一般就能一次成功。目前最主要的是找出出血的原因，如果原因不明确，过一段时间有可能复发，为了患者的健康，请重视。
爱心医生: 有规律，快步式散步、慢跑、气功等有助改善心血管功能 改变体位要慢，如从卧到坐，从坐到站、
3右侧额颞顶部硬膜下血肿（亚急性）
问：病情描述:你好 我于右侧额颞顶部颅骨内板下方可见一新月形稍高密度影，边界欠清楚，占位征象明显，同侧侧脑室明显受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件未见明显骨折（走路也有点吃力没有原来灵活）:需要医生帮助提供远程诊断:去医院检查过 说是
右侧额颞顶部硬膜下血肿（亚急性）请问这个严重么？可以保守性治疗还是手术治疗？
爱心医生: 病情分析：你好，亚急性硬膜下血肿的治疗，主要看血肿量有多大，有没有出现功能障碍，指导意见：你好，如果血肿量不大，轻点的基本能吸收掉，动态复查CT，如果1、2个月还吸收不掉，那就做个钻孔引流术手术不大，恢复也很快。最好听从主治医生的建议。
爱心医生: 病情分析：您好,还是吧严重的哈...指导意见：如果面积不大就可以保守治疗自己吸收哈.但是面积比较大就要及时手术哈..
4右侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿可以保守治疗
问：病情描述:右侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿可以保守治疗吗曾经治疗情况和效果:才发现想得到怎样的帮助:有哪几种治疗方案
爱心医生: 病情分析：亚急性硬膜下血肿是指在伤后3天至3周内出现的硬膜下血肿，而在伤后3周以上出现的则称之为慢性，亚急性硬膜下血肿的发生率较低，临床上，在1周内发生的亚急性血肿与急性血肿相似，而1～3周内发生的则与慢性血肿的临床表现相同。指导意见：要看血肿的大小，小的话，最好是积极运用活血化瘀药物促进吸收，大的话，最好是选择手术治疗，额颞枕顶部亚急性硬膜下血肿可以当地医院脑外科就诊检查，必要时可以考虑砖孔引流。 提问人的追问
14:43:07如果大的话是否要做开颅手术？ 回复人的回复
17:29:02目前手术效果最好，但也要看位置，手术不行只能介入，伽马刀效果还不算好
5右侧大脑半球（额顶颞部）急性硬膜下血肿
问：病情描述:13年底本人突发心梗时，摔倒，头部受伤，蛛网膜有淤血，5天后吸收，住院16天，出院时头部有积液，回家静养1个半月后到医院复查，做了脑部CT,影像所见:头颅外形如常，左侧额顶颞骨颅板下可见新月形高密度影，相邻脑沟裂变浅，脑组织轻度受压移位。右侧侧脑室略受压，中线结构略向左移。颅骨未见明确骨质异常。软组织未见异常。
印象结果:右侧大脑半球（额顶颞部）急性硬膜下血肿。曾经治疗情况和效果:因为心梗原因，没有特别对头部进行治疗。想得到怎样的帮助:急性硬膜下血肿可以自行吸收吗？还是必须做手术？
顾庆岩医师: 病情分析：心肌梗塞是由于冠状动脉急性闭塞,血流中断,引起严重而持久的缺血性心肌坏死.临床表现呈突发性,剧烈而持久的胸骨后疼痛,特征性心电图动态衍变及血清酶的增高,可发生心律失常,心力衰竭,休克等合并症,常可危及生命.安排合理膳食,以降低总脂肪,饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,体重超重者要限制总热量.经膳食调整３个月后,血脂水平仍明显异常者,可针对血脂异常特点,选用血脂调节剂.补充维生素C和微量元素.以加强血管的弹性,韧性和防止出血,微量元素碘可减少胆固醇脂和钙盐在血管壁的沉积,阻碍动脉粥样硬化病变的形成；镁可提高心肌兴奋性,有利于抑制心律紊乱（镁在绿叶菜中含量较多）.宜进食粗粮及粗纤维食物,防止大便秘结对心脏产生不良影响.
生活护理：指导意见：
忌：应控制热能食物的摄入,勿使身体超重.避免食用过多的动物脂肪及含胆固醇较高的动物内脏.控制食盐摄入,咸菜,豆酱,香肠,腌肉等最好不吃或少吃.忌烟酒及刺激性食物.
6左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿
问：患者性别:前应被物质打到头侧,CT左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿,后做了手术手术2个月后到医院负查,发现左额部颅骨局部缺损,左侧额颞顶紧贴颅板下见孤形高密度影,相应大脑皮质受压内移,左侧侧脑室受压,中线结构右移,脑实质未见明显异常.左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿《对照08.12.29片,引流术后再出血.》这病严重吗?这病会对其它地方有什么影响吗?现在还要做手术吗?过2个月后去做手术可以吗?
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7车祸后导致右侧颞顶额部硬膜下血肿
问：日凌晨我老公出了车祸，导致右侧颞顶额部硬膜下血肿，右侧鼻骨骨折，右手第4掌骨骨折，右侧尺骨茎突撕脱性骨折，右足关节脱位，多处软组织挫伤，我们10号出院，我想问问，他的脚一下地就会渗血，该怎么办？还想问问，他现在的情况，不能吃什么东西，吃什么对他恢复得快点？？？
沙英娟主治医师: 病情分析：可以用些接骨的中成药，如麝香接骨胶囊，七厘散，归龙接骨胶囊，伤科接骨片，散瘀止痛接骨丸等等，都可以选择服用。需要补充锌、铁、锰等微量元素。指导意见：食物主要包括动物肝脏、海产品、蘑菇、鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜、麦片、芥菜、乳酪等等可适当多吃。有一点要特别提出的，就是不要吸烟，可影响骨骼的愈合能力。