中午手术间隙，在吃饭的时候，打开微博银行~信~息~港，发现很多人圈我一条微博，是华西都市报的一条微博：
华西都市报的微博。
在华西都市报微博的链接里面，我看到了患者在西安市中心医院的门诊病历。
患者的门诊病历。
我反复看了西安市中心医院的门诊病历，伤口已经清创，不仅打了 狂犬病疫苗 ，还按时打了 人狂犬病免疫球蛋白 。按一般人的理解，这已经是双保险了啊，患者不应该狂犬病发作而死！所以，在各条微博评论里面，许多人把矛头指向西安市中心医院，觉得疫苗和免疫球蛋白有问题。然而，这些人并不知道，任何疫苗，打了以后都不是百分之百能够产生抗体的，狂犬病疫苗也是这样。
由于我平时对狂犬病比较关注银行信息港：www.yinhang123.net，也写过不少有个狂犬病的科普文章，所以很多人希望我来解释下这个病例为什么会这样。微博中这个患者，医学上叫做狂犬病暴露预防失败。（rabies post exposure prophylaxis (PEP) failure & & &&）
因此，下午手术结束后，我查阅了许多文献资料，试图来说明这个问题。在说明这个问题之前，我们需要了解两个概念：狂犬病疫苗和人狂犬病免疫球蛋白。
狂犬病疫苗：在注射第一针后7到14天内产生保护性抗体，在注射第2针加强免疫针后，抗体浓度可以急剧上升。一次全程注射后，如果产生了抗体，有效保护期限为6个月。如果全程注射完狂犬病疫苗6个月以后，再次被咬，需要注射加强免疫2针。 狂犬病疫苗 可以分为咬伤前预防和咬伤后预防两种情况。
狂犬病疫苗的3种预防注射示意图。
人狂犬病免疫球蛋白：含有狂犬病病毒的抗体， 可以立即中和体内的狂犬病病毒。用法非常关键：及时彻底清创后，于受伤部位用本品总剂量的1/2作皮下浸润注射，余下1/2进行肌内注射（头部咬伤者可注射于背部肌肉）。
&对于狂犬病暴露预防失败，病例还是比较多的，国内外都有很多专业的文章分析和介绍。其中， &《&Henry Wilde. Failures of Post-Exposure Rabies Prophylaxis.Infectious Diseases Journal of Pakistan. -68》上分析了15例狂犬病 暴露预防失败的病例，总结了失败的原因，我就翻译过来，做个说明。 &其他的专业文章银-行-信-息-港，分析的内容，大致也包含在这些原因之内，所以不再一一举例了。
文章中认为， 狂犬病暴露预防失败推荐http://www.yinhang123.net，主要有以下五个原因。
1、人狂犬病免疫球蛋白的用法不对，仅仅做了肌肉注射，而没有做伤口周围的皮下浸润注射，或者没有做全部伤口的周围皮下浸润注射。
2、疫苗或者免疫球蛋白质量不好。
3、咬伤后进入伤口的病毒数量巨大。
4、病毒直接被注入了神经。
5、以目前的医学认知，还有无法解释的不明原因。
西安市中心医院，作为一家大型公立医院，我相信，同时出现疫苗和免疫球蛋白都有质量问题的可能性，实在太小，几乎不可能。如果有怀疑，只要现在去检查同批次的疫苗和免疫球蛋白有没有问题就可以明白真相。
公开的报道中银*行*信*息*港，龙某的受伤部位有外踝，我们知道内容来自：银行信息港，外踝有一根比较粗大的神经www~yinhang123~net，叫腓肠神经，就在皮肤下面。
腓肠神经的解剖，就在外踝的皮肤下面银行信息港：www.yinhang123.net，很表浅。
因为腓肠神经粗大，表浅，所以很容易被咬到，也就是说，如果被咬伤外踝原文http://www.yinhang123.net，病毒很容易被咬伤而注入此神经。
也就是说，如果该疯狗咬了龙某的外踝，病毒数量多，而且注入了这条粗大的腓肠神经，就有可能造成 狂犬病暴露预防失败。我们猜想银~行~信~息~港，这可能是 龙某发病的原因。
上面只是我对于龙某病情的一种基于医学理论上的推断和分析，龙某到底为什么会 狂犬病暴露预防失败而发病死亡，我想，西安的卫生部门，一定会搞清楚，对公众有个交代。
为了不再有人死于狂犬病，为了控制狂犬病在西安流行，按照狂犬病防治的要求，西安有关方面， 当务之急， 应该组织力量，捕杀城区的流浪狗了。
同时，也提醒西安以及西安周边民众：注意防范，别靠近流浪狗，别被狗咬伤。遛家养狗的人，请给自己的狗带上狗绳，拉住狗，为了防止伤害到别人阅读yinhang123.net，也为了你的狗别被疯狗咬伤而感染上狂犬病病毒。
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发表于 15/10/14 09:33
给他梳毛时候又被他咬了，被犬牙咬到，一个小洞，有出血，我立即清洗伤口消毒，然后去打了狂犬疫苗和破伤风。医生说要让我去定点医院打免疫球蛋白，我现在需要去打吗？我家狗是昨天中午打的狂犬疫苗，我是昨天晚上被他咬到的。它已经不是第一次咬我和我的家人了，已经多次了，我们全都打了针，我现在都不知道还要不要养他了！他现在一岁多了，公，我们给了他太多的爱，现在一次次被咬。。。我开始犹豫了。。。
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发表于 15/10/14 09:38
平常是养在家里还是常出门？如果不和别的狗接触过，你可以不打免疫蛋白。无故咬主人的狗，国外的作法是安 乐 。舍不得的话就送给农村里养，不适合做宠物狗的。
&天天都带出去玩，有和别的狗接触&
发表于 15/10/14 10:30&
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发表于 15/10/14 10:25
爱咬人？是急了还是经常溺爱或者打他啊，我家小时候特爱咬人大了不爱咬了从来不使劲咬。
&没打过他，也谈不上是溺爱，每次都是给他讲道理，吃软不吃硬的狗。&
发表于 15/10/14 10:28&
&多陪她玩玩，可能孤单要不给她找个陪伴狗狗&
发表于 15/10/14 10:30&
&家里天天都有人陪他，一直陪他玩儿，几乎没把他一个放家里待过，连出去旅游都带着呢。&
发表于 15/10/14 10:42&
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发表于 15/10/14 11:02
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小孩被疯狗咬伤，打免疫球蛋白和疫苗有效吗
9e81ae&&&&
| &&&&浏览6651次 &&&&| &&&&提问时间： 01:34:40 &&&&|&&&& 回答数量：
病情描述：
我家小孩今年七岁，7月2号去离家不远的商店买饮料时，冲进一条疯狗被咬伤了左背，伤口位于左肩胛骨下，长4厘米，分上下两排，未出血。当时慌乱中伤口未做任何处理，直接送到防疫站（中间间隔1小时）。防疫站对伤口进行了简单的清洗，涂了碘酊。之后在伤口部位打了两针，好像是免疫球蛋白，并注射了疫苗，7月5号去打了第二针疫苗。这条疯狗已被打死，那一天已到处乱跑咬伤了十来个人。我想请问医生当时伤口未清洗对病情有没有太大的影响，打免疫球蛋白有效吗？有的说要打血清，我现在很担心，恳请赐教。
病情分析：
请根据患者提问的内容，给予专业详尽的指导意见。（最多输入500字）
指导意见：
请给出具体的运动，饮食，康复等方面的指导。（最多输入500字） 0/500
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小孩被疯狗咬伤，应及时注射免疫球蛋白和疫苗有效
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病情分析：
那狗有狂犬病的可能性非常大~免疫球蛋白对狂犬病毒是有效的~狂犬病的潜伏期一般在7天以内~因为孩子被咬后未及时挤出血~中间隔了1个小时|（最佳是20分钟内注射疫苗）~还是有必要密切观察的~
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0d2******c7
病情分析：
　　狂犬病的病因，狂犬病的症状，狂犬病诊断，狂犬病疫苗，狂犬病潜伏期，狂犬病疫苗价格，狂犬病病毒，狂犬病的发作周期，狂犬病治疗方法，狂犬病恐惧症，狂犬病的传播途径，狂犬病疫苗的副作用，狂犬病预防保健，狂犬病的食疗偏方等……久久健康网传染科疾病库http://jb.9939.com/dis/139656/为您提供详尽的狂犬病相关知识，您可以在线咨询传染病专家为您提供全方位的狂犬病治疗指导，同时您可以与线上好友一起探讨狂犬病的治疗心得。祝您健康！
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女子被狗咬打4针疫苗仍死亡:未注射免疫球蛋白
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（原标题：西安被狗咬市民之死：未注射或能增加生存率抗体，跑输了病毒）
6月20日下午，龙某意外被狗咬伤，大家都以为只要及时注射狂犬疫苗就可以，没想到，事情的发展让人难以接受。昨日下午，马洪周说，6月20日下午5时许，龙某去西稍门十字附近的一家饭店看货，饭店在十字北100米路东，她从路西过马路，在马路中间，被一条狗咬了，“她当晚回去说，狗和她迎面都走过了，狗又转过身来咬她，左腿外踝和内踝都被咬伤。”龙某给家人说过，那是条长约60公分的狗，类似于哈巴狗，没人牵。当时着急着去打针，也没有顾上其他的。
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随后，龙某前往西安市中心医院急诊科治疗，被诊断为左踝狗咬伤，并及时注射了狂犬疫苗。此后，龙某按照医嘱，又注射了3针狂犬疫苗，但到了7月13日，她感觉左腿发麻，后脊椎有点酸，同时出现尿频尿急症状。7月16日，在家附近的诊所打了吊瓶，可情况并没有好转，走路都困难了。17日，龙某去了一家医院，医院神经内科和感染科一起会诊，初步诊断为狂犬病。龙某呕吐的症状很明显，17日晚上，她被转往了西安市第八医院抢救，到了18日凌晨4时许，昏迷加重。凌晨6时50分许，龙某因抢救无效死亡。西安市第八医院出具的居民死亡医学证明(推断)书上的死亡原因一栏，清楚的写着：狂犬病，呼吸衰竭。
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记者看到，龙某在西安市中心医院门诊病历上写着，门诊时间为6月20日下午6时09分，现病史：左踝狗咬伤1小时;查体：左踝可见多处齿痕;处理：二级暴露：1、清创;2、5U肌肉注射立即;3、头面部手会阴部免疫低下，注射狂犬病人用免疫球蛋白20TU/KG。病历上清楚的写着注射的时间，第一针伤后第0天：6月20日;第二针伤后第3天：6月23日;第三针伤后第7天：6月27日;第四针伤后第14天：7月4日;第五针伤后28天：7月18日。马洪周说，前面四针都是按时打的，每次打完，病历上会有医生和护士签字，昨天原本应该注射第五针，没想到人就不在了。
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近日，陕西省西安市女子龙某被狗咬伤，虽然及时注射狂犬病疫苗，但20多天后仍然病发死亡。该事件引发舆论广泛关注。7月21日，首诊该患者的西安中心医院回应澎湃新闻称：“针对该病例，我院犬伤门诊诊断明确、处置规范。”7月20日，澎湃新闻从陕西省疾控中心和西安市疾控中心了解到，初步调查结果显示，西安中心医院医护人员对龙某接诊和处理过程规范；疫苗质量安全有保证；患者龙某虽然及时注射了狂犬病疫苗，但未注射抗狂犬病病毒的免疫球蛋白（全名：狂犬病人用免疫球蛋白）。知名传染病专家、上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心党委书记卢洪洲教授告诉澎湃新闻，如果龙某注射了上述免疫球蛋白，她患病的风险会明显降低，生存的几率会提高。卢洪洲还表示，但病历显示，龙某的伤情仅为二级暴露，所以，即使龙某未注射该免疫球蛋白，她接受的治疗，也符合医学上对犬伤暴露后处置规范的要求。陕西省疾控系统一位参与调查该事件的负责人，随后向澎湃新闻证实了上述情况。7月21日，西安市卫生计生委相关负责人告诉澎湃新闻，该部门已经收到疾控部门提交的调查报告。由于公众对该事件非常关注，该部门正申请公布相关调查结果。前述参与调查该事件的负责人向澎湃新闻表示，目前尚未收集到龙某伤情的照片。由于龙某在西安中心医院等医院的就医时间较短，所以调查人员未了解到龙某的更多既往病史。澎湃新闻从龙某朋友处获悉，龙某的遗体已经火化。死亡患者未注射免疫球蛋白据华商报报道，6月20日下午5时许，龙女士横穿马路时，左腿外脚踝和内脚踝意外被不明来源的犬只咬伤。她随即前往西安市中心医院治疗，遵医嘱，分别于6月20日、6月23日、6月27日、7月4日注射了4针狂犬病疫苗。一共要打5针，她要打的最后一针疫苗原定于7月18日注射，但此时她已发病。7月13日，她感觉左腿发麻，后脊椎有点酸，同时出现尿频尿急症状，在西安市中心医院看了泌尿外科和骨科，“吃了药，可没有效果”；16日，她在家附近的诊所就医；17日，被初步诊断为狂犬病；18日凌晨6时50分许，因抢救无效死亡。该报道提到，龙某在西安中心医院门诊的病历显示，“处理：二级暴露”。该条目下的第3条显示：“头面部、手、会阴部、免疫低下（老人、儿童）注射狂犬病人用免疫球蛋白20IU/kg。”陕西省疾控系统前述参与调查该事件的负责人表示，该条目仅用于告知患者，而非处方笺。根据犬伤暴露后处置规范的要求，不符合第3条所述情况的患者，可以不注射狂犬病人用免疫球蛋白。该负责人告诉澎湃新闻，初步调查显示，龙某注射了4针狂犬病疫苗，但未注射前述免疫球蛋白。21日，澎湃新闻向西安市中心医院求证这一事实。但该院相关负责人随后提供的情况通报中，未提及相关信息。当天，西安市中心医院提供给澎湃新闻的“情况说明”显示，“我院急诊科医师告知患者（龙某）病情，按照二级暴露处置流程给予伤口清创、注射狂犬病疫苗（第一剂）、注射破伤风抗毒素、口服抗生素常规处理。”疾控中心：每个接种门诊的疫苗都是安全的龙某被咬伤后首次就诊的医院西安市中心医院，是公立三级甲等医院。西安市疾控中心工作人员表示，每年当地疾控部门都会对犬伤门诊医护人员进行培训。前述陕西省疾控系统参与调查该事件的负责人也表示，这所医院位于西安市，犬伤患者门诊量大，相关科室医护人员经验丰富。据华商报报道，西安市疾控中心计划免疫科负责人回应称，可以确定西安市每个接种门诊的疫苗都是安全的。西安市中心医院21日提供给澎湃新闻的“情况说明”显示：“我院的狂犬病疫苗是由省疾控中心统一采购，区疾控中心统一配送的，此批疫苗的有效期为2017年11月，疫苗的储存完全按照要求在冰箱冷藏，并冷链运输。疫苗的注射也是严格按要求完成的。”西安市疾控中心传染病控制科工作人员表示，统计结果显示，类似于龙女士这样注射过疫苗，甚至也注射了抗体，但最终免疫失败、病发死亡的病例，此前在全国曾多次发生。而免疫失败的原因有很多，与患者自身免疫系统对狂犬病疫苗的耐受程度有关，其中一些原因，目前的医学研究还不能回答。专家：免疫球蛋白或能增加该患者的生存几率上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心党委书记卢洪洲告诉澎湃新闻，如果龙某首次就医后，及时注射抗狂犬病病毒的免疫球蛋白，或许能提高其生存的几率。卢洪洲解释说，狂犬病病毒是从伤口处侵入人体的。如果对患者的伤口采取清创、浸润注射抗体等方法进行处理，减少侵入患者机体的病毒数量，可以显著降低其患病风险。而抗狂犬病病毒的免疫球蛋白是抗体，能够中和狂犬病病毒，让狂犬病病毒不能再继续侵染神经系统。临床上，常常浸润注射在犬伤患者伤口的皮下组织。此外，卢洪洲表示，疫苗是为了刺激人体免疫系统，以产生抗体，来对抗狂犬病病毒。但从注射疫苗，到人体免疫系统做出反应，产生有效抗体，有一个明显的时间间隔，大约三周左右。在这期间，人体缺乏抗体保护，患者被狂犬病病毒感染的风险很高。一些免疫应答迟缓或较弱的患者，可能因此即便注射了疫苗，也会感染、发病。卢洪洲进一步解释说，狂犬病病毒的特点是嗜神经性——只感染神经细胞。它们在神经细胞中复制，沿着神经细胞“爬行”、上溯，最终目的地是侵袭中枢神经，即大脑。一旦患者发病，病死率100%。狂犬病病毒沿着神经细胞的“爬行”有一定的速度。所以，患者被咬伤后的治疗，是在跟狂犬病病毒赛跑。“跑赢了，活。跑输了，死！所以，头面部被咬伤，最危险。因为伤口距离大脑近，伤口处又沾染着狂犬病病毒，留给治疗的时间不多了。四肢被咬伤的危险性次之，但也不可以掉以轻心！”卢洪洲认为，龙某病例中，值得汲取的教训是，当遭遇较严重的咬伤时，患者应第一时间注射抗狂犬病特异性抗体（如抗狂犬病病毒的免疫球蛋白）的同时，第一时间规范接种疫苗。抗狂犬病特异性抗体是医院的常备药物之一，但抗狂犬病毒的免疫球蛋白的价格较高。因为要根据人的体重计算使用剂量，西安市疾控中心传染病控制科工作人员表示，成人注射一次抗狂犬病病毒的免疫球蛋白，费用超过1000元。相对而言，狂犬疫苗的价格要低得多。在西安市，注射5针或四针一疗程的狂犬病疫苗的价格大约是300元。该疫苗属于二类疫苗，也需要患者自费。前述陕西省疾控系统参与调查该事件的负责人称，据他了解，陕西省只有为数不多的地区能够通过医保承担这部分费用，比如安康市的紫阳县。其他地区因为要自费承担，一些农村地区，甚至被严重咬伤的患者也拒绝注射该免疫球蛋白。院方：患者死亡的原因可能有三种前述陕西省疾控系统参与调查该事件的负责人称，因为工作的原因，他见过一些因犬伤后发生狂犬病死亡的患者。他们中一些人是没有及时就医，没有及时注射疫苗；一些人虽然就医，但受伤太重；比较罕见的情况是有的人虽然注射了疫苗，但未产生免疫应答，也就是说，要么没有产生抗体，要么产生的抗体太少。他认为，龙女士可能属于后者。但目前针对狂犬病疫苗等疫苗，患者注射后，医护人员并不监测患者是否产生了抗体，以及抗体数量的多少（抗体水平）。该负责人表示，即使要监测患者体内的抗体水平，受技术所限，也要送到陕西省外去做。据他所知，省内还没有这样的检测。患者龙某是否对狂犬病疫苗产生了免疫应答，她体内的抗体水平有多高？这些问题可能已无法解答。7月21日，龙女士的朋友告诉澎湃新闻，龙女士的遗体已火化。西安市中心医院向澎湃新闻提供的“情况说明”称，导致龙某死亡的原因可能包括：1.咬伤患者的犬体内狂犬病病毒含量高，致病性强，可能在注射狂犬病疫苗之前病毒已经顺神经开始蔓延，导致呼吸衰竭。2.按照处置规范，注射狂犬病疫苗完毕后，机体才能产生完整的免疫。注射期间，是机体产生狂犬病抗体的一个过程。所以，完整、按期、按时接种是必须的。但即使完整接种狂犬病疫苗，仍存在狂犬病病毒感染的可能性。3.一些患者免疫迟缓、剧烈活动、过度疲劳、情绪不稳，同时使用某些其他药物时，也有可能影响起对狂犬病病毒的抵抗能力。前述陕西省疾控系统参与调查该事件的负责人提醒，没被狗咬，也可以提前打疫苗进行预防，这被称为“暴露前免疫”。养犬的人、经常接触到犬的人以及犬只，都可以打疫苗。成人暴露前预防一般是打三针，然后每年补充一针。狂犬病病例在夏季呈高发趋势中国疾病预防控制中心官网发布的《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》显示，全球范围内，99%的人类狂犬病病例是犬伤所致。卢洪洲提供的资料显示，夏季犬只唾液分泌物增多，人们衣着单薄，因此，狂犬病病例在夏季呈高发趋势。
据华商报报道，龙某之死被媒体报道后，西安市公安局莲湖分局限养办、环城西路派出所以及街办就前往事发的西稍门附近，寻找伤人的流浪狗，但未找到。随后，该限养办的民警接到群众多宗发现其他流浪狗的举报，请求处理。前述陕西省疾控系统参与调查该事件的负责人表示，狂犬病犬只一般会在十天内死亡。事发已经接近一个月，咬伤龙某的犬只很可能已经死亡。8岁的女儿还以为妈妈去住个院，很快就能回家，可怎么也不会想到，妈妈已经和她阴阳两隔。过马路时被狗咬伤脚踝小女孩的妈妈龙某今年32岁，老家在重庆，9年前和宝鸡男子马洪周结了婚。两口子住在西安市枣园西路一小区，在杨陵开了一家红酒销售公司，业务主要在西安。6月20日下午，龙某意外被狗咬伤，大家都以为只要及时注射狂犬疫苗就可以，没想到，事情的发展让人难以接受。
本文来源：澎湃新闻网
责任编辑：邵小波_NN2479
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