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颞下颌关节上腔灌洗术及肌位咬合板治疗颞下颌关节不可复性盘前移位.pdf 50页
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河北医科大学
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yf矿年。吆+i恳：：毒：，臼√‘。
河北医科大学
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研究生签名：础，也
导师签章：／l以刎^
Ⅵ／p年‘月1-日
IIIJ I I III II IIII
中文摘要……………………………………………………………………1
英文摘要……………………………………………………………………3
研究论文颞下颌关节上腔灌洗术辅助咬合板治疗不可复性盘前移位
前言·································································一···········5和舌“““““””一”””””””””一”””““”“””””””””””””””b
材料与方法……………………………………………………………5
结果··············································································10
附图······························································…·········…·11
附表……···…···………………………···……………………………14
讨论···………··…··…·····……·············································16
参考文献………………………………………………………………20
综述颞下颌关节不可复性盘前移位及其治疗方法概况………………24
致谓}····················································································47
个人简历……………………………………………………………………48
颞下颌关节上腔灌洗术辅助咬合板治疗不可复性盘前移位
displacement
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单项选择题颞下颌关节可复性盘前移位的主要治疗方法()
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D．早期手术治疗为主
E．早期药物治疗，晚期手术治疗青少年单侧颞下颌关节盘不可复性前移位对髁突高度的影响
卓子昂, 谢千阳, 杨驰, 蔡协艺. 青少年单侧颞下颌关节盘不可复性前移位对髁突高度的影响. 中国口腔颌面外科杂志, ): 226-231ZHUO Zi-ang, XIE Qian-yang, YANG Chi, CAI Xie-yi. The influence of unilateral disc displacement without reduction of temporomandibular joint on condylar height in juvenile. China Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, ): 226-231&&
Permissions
青少年单侧颞下颌关节盘不可复性前移位对髁突高度的影响
上海交通大学医学院附属第九人民医院·口腔医学院 口腔外科, 上海市口腔医学重点实验室,上海 200011
[通信作者] 蔡协艺,Tel:021-5, E-mail:
[作者简介] 卓子昂（1988-）,男,硕士,住院医师,E-mail：
基金资助: 国家自然科学基金（）; 上海市科学技术委员会资助项目()
目的 基于磁共振测量,研究青少年单侧颞下颌关节盘不可复性前移位对髁突高度的影响。方法 选择2010年1月&#x年6月就诊并行随访观察的单侧颞下颌关节盘不可复性前移位青少年患者124例,平均年龄16岁,平均随访时间13.6个月。在磁共振片上测量髁突高度、盘长度及盘移位距离,比较健、患侧以及随访前、后的差异。采用SAS 9.13软件包对所得数据进行统计学分析。结果 患侧关节盘移位距离从5.44 mm增大至6.83 mm（ P&#x）;患侧关节盘长度从9.06 mm缩短为8.12 mm（ P&#x）;健侧髁突高度从26.07 mm增加至26.82 mm（ P&#x）;患侧髁突高度从24.22 mm降低为23.81 mm（ P&#x）;健、患侧髁突高度差异从1.85 mm扩大为3.00 mm（ P&#x）。结论 在青少年单侧颞下颌关节盘不可复性前移位患者病程中,患侧器质性病变继续进展,可能是单侧关节盘移位患者发生下颌偏斜的主要原因。
颞下颌关节;
关节盘前移位;
文章编号:15)03-0226-06
The influence of unilateral disc displacement without reduction of temporomandibular joint on condylar height in juvenile
ZHUO Zi-ang,
XIE Qian-yang,
CAI Xie-yi
Department of Oral Surgery, Shanghai Ninth People’s Hospital, College of Stomatology, Shanghai Jiao Tong University School of M Shanghai Key Laboratory of Stomatology. Shanghai 200011, China
Fund:Supported by National Natural Science Foundation of China () and Research Fund of Science and Technology Committee of Shanghai Municipality ()
PURPOSE：To evaluate the influence of unilateral temporomandibular joint anterior disc displacement without reduction on condylar height in juvenile patients during its natural course with quantitative measurement based on MRI. METHODS: The study collected 124 juvenile patients diagnosed with unilateral disc displacement without reduction and followed-up with MRI from January 2010 to June 2013,including 101 females and 23 males, with the mean age of 16.4 years and mean follow-up interval of 13.6 months. The disc length, displacement distance and condylar height were measured quantitatively on MRI. The difference was statistically analyzed with SAS 9.13 software package. RESULTS: The results showed that the mean displacement distance increased from 5.44 mm to 6.83 mm ( P&#x); The mean disc length of the affected sides reduced from 9.06 mm to 8.12 mm ( P&#x); The mean condylar height of the healthy sides increased from 26.07 mm to 26.82 mm ( P&#x); The mean condylar height of the affected sides reduced from 24.22 mm to 23.81 mm ( P&#x); The difference of condylar height between healthy and affected sides increased from 1.85 mm to 3.00 mm ( P&#x). CONCLUSIONS: During the natural course of temporomandibular joint unilateral disc displacement without reduction in juvenile, the organic disease tended to progress, which might finally contribute to maxillofacial abnormalities.
Temporomandibular Joint;
Anterior disc displacement;
Natural course;
Condylar height;
颞下颌关节盘前移位(temporomandibular joint anteriorly disc displacement, TMJ ADD)是口腔颌面部常见病, 发病率较高, 多见于青壮年, 但在青少年中也有很高的发病率[]。20世纪90年代, 青少年TMJ ADD与牙颌面畸形的关系开始被广泛关注。临床研究表明, TMJ ADD与牙颌面畸形明显相关, 盘移位患者的下颌支高度、后面高和上颌后牙区垂直高度显著小于关节结构正常的对照组。随着移位程度的加重, 患侧下颌支垂直高度下降更明显, 表明在TMJ ADD患者中, 下颌骨的生长受到抑制[, , ]。发育期兔单侧TMJ ADD的模型也证实, 单侧关节盘前移位可导致下颌骨出现不对称生长[, ]。虽然目前有较多文献报道认为, TMJ ADD可能是导致下颌骨生长障碍及牙颌面畸形的原因之一[, ], 但关于青少年TMJ ADD能引起何种程度的髁突吸收, 这种骨吸收是否随病程的延续而逐渐加剧, 以及髁突吸收程度与牙颌面畸形的关系并无详细的报道。本研究以青少年单侧TMJ不可复性盘前移位（anterior disc displacement without reduction, ADDWoR）患者为研究对象, 依靠磁共振（magnetic resonance imaging, MRI）技术, 定量测量随访前、后髁突高度、关节盘长度以及盘前移距离的变化, 以期为制订治疗方案及探讨其与牙颌面畸形的关系提供参考。1 病例与方法1.1 研究对象选择2010年1月&#x0年6月间因颞下颌关节紊乱病症状而就诊于上海交通大学医学院附属第九人民医院TMJ专科的连续患者124例, 其中男23例, 女101例; 初诊年龄10~20岁, 平均16.4岁; 随诊6~47个月, 平均13.6个月。本研究通过本单位伦理委员会审查, 并获得患者知情同意。1.2 纳入标准（1）初诊、复诊年龄均≥ 10岁, ≤ 20岁, 性别不限; （2）初诊时经MRI证实为单侧TMJ ADDWoR, 随访结束患侧仍处于ADDWoR, 而对侧盘髁关系仍为正常; （3）有间隔≥ 6个月的随访MRI记录; （4）MRI图像质量好, 可以清晰呈现关节盘、髁突及下颌切迹等影像, 满足评价要求; （5）患者在随访期间除非甾体类消炎镇痛药外未接受过手术、咬合板和正畸等不可逆性治疗; （6）患者无先天性发育畸形、关节区感染、颌面部外伤、青少年风湿性类风湿性、关节炎等自身免疫性疾病, 以及其他可能影响颌骨生长发育的疾病史。1.3 TMJ MRI拍摄方法采用上海交通大学医学院附属第九人民医院放射科Signa 1.5T MRI成像机, 配有3英寸TMJ专用表面线圈, 并有头架固定头位。T1加权图像扫描斜矢状位图像, 自旋回波序列如下[], 重复时间：1800 回波时间：20 激发次数：2次; 视野：12 cm。图像层厚1 mm, 间距0.3 mm, 矩阵像素512× 256。正常关节盘位置在MRI斜矢状面上表现为盘后带后缘位于髁突顶部, 或12点钟方向[, ], 与这一位置相比, 任何关节盘向前移位的情况都构成ADD, 本研究主要针对ADDWoR。1.4 定量测量方法为测量随访前、后关节盘长度、关节盘移位距离和髁突高度的变化, 将闭口位斜矢状位图像扫描至计算机, 选择能显示髁突最大直径的图像（大多数患者为最中间的层面）进行定量测量分析。使用Adobe Photoshop CS5 （Adobe Systems, San Jose, 美国）进行标志点描记。测量使用MB -Ruler 测量软件(Markus Bader, Berlin, 德国), 精确到0.01 mm。1.4.1 关节盘前移位距离 通过二圆中心法确立髁突头长轴。第一圆O1位于髁突头顶部, 与其前、后和上表面内切。第二圆O2位于髁突最膨大处, 与其前、后表面内切。过两圆中心的连线作为髁突头长轴y’ , 关节盘后带后缘中点C与长轴y’ 之间的距离定义为关节盘盘前移的距离（d）（。图 1.Figure 1. 图 1. 关节盘长度、关节盘移位距离和髁突高度测量方法Figure 1. Measurement methods of disc length, displacement distance and condylar height1.4.2 关节盘长度 A点为关节盘前带前缘中点, B点为关节盘中间带最狭窄处中心, C点为关节盘后带后缘中点。线段AB的长度加上线段BC的长度定义为关节盘的长度（。1.4.3 髁突高度 于髁突颈部最狭窄处做第三圆O3与前后缘相切, 过圆O2、圆O3心的连线y作为髁突颈部的长轴。过直线y分别做垂线x、x’ , 且x、x’ 分别外切下颌切迹和髁突顶部, 直线x、x’ 之间的距离h1定义为髁突的高度h（。1.5 数据处理与统计学分析全部图像的描记和测量由同一人完成。一致性检验Kappa 值均> 0.75。所有数据的处理分析均采用SAS 9.13软件包完成。采用配对t检验比较随访前、后患侧关节盘长度、关节盘移位距离、患侧髁突高度、健侧髁突高度和健、患侧髁突高度差的变化。P< 0.05为差异具有显著性。2 结果2.1 随访前、后患侧关节盘移位距离变化见。结果表明, 随访后, 关节盘平均前移位距离由5.44 mm增大至6.83 mm, 说明关节盘前移程度加重。表1Table 1表1(Table 1)
表1 患侧关节盘随访前、后平均移位距离
Table 1 Displacement distance of affected side on the first visit and follow-up移位距离（mm）s差值（mm）stP初诊5.442.311.381.848.36< 0.01随访6.832.21
表1 患侧关节盘随访前、后平均移位距离
Table 1 Displacement distance of affected side on the first visit and follow-up2.2 随访前、后患侧关节盘长度变化见。随访后, 关节盘长度均值降低0.95 mm, 说明随访后关节盘长度缩短。表2Table 2表2(Table 2)
表2 患侧随访前、后关节盘长度变化
Table 2 Disc length of affected side on the first visit and follow-up关节盘长度（mm）s差值（mm）stP初诊9.061.930.951.726.136< 0.01随访8.121.90
表2 患侧随访前、后关节盘长度变化
Table 2 Disc length of affected side on the first visit and follow-up2.3 随访前、后健侧髁突高度变化见。随访后, 健侧髁突高度增加0.75 mm, 表明纳入的青少年病例, 其健侧髁突仍有长高趋势。表3Table 3表3(Table 3)
表3 随访前、后健侧髁突高度变化
Table 3 Condylar height of the healthy side on the first visit and follow-up髁突高度（mm）s差值（mm）stP初诊26.073.260.751.595.24< 0.01随访26.823.56
表3 随访前、后健侧髁突高度变化
Table 3 Condylar height of the healthy side on the first visit and follow-up2.4 随访前、后患侧髁突高度变化见。随访后, 患侧髁突高度降低0.41 mm, 表明在随访过程中, 患侧髁突高度降低。表4Table 4表4(Table 4)
表4 随访前、后患侧髁突高度变化
Table 4 Condylar height of the affected side on the first visit and follow-up髁突高度（mm）s差值（mm）stP初诊24.223.260.411.882.430.0164随访23.813.29
表4 随访前、后患侧髁突高度变化
Table 4 Condylar height of the affected side on the first visit and follow-up2.5 初诊时健、患侧髁突高度差异见。初诊时, 健、患侧髁突高度存在差异, 患侧较健侧短1.85 mm, 表明在患者发病至初诊期间患侧髁突的高度已经受到影响。表5Table 5表5(Table 5)
表5 初诊时健、患侧髁突高度
Table 5 Condylar height of the affected and healthy side on the first visit髁突高度（mm）s差值（mm）stP初诊26.073.561.852.298.99< 0.01随访24.223.26
表5 初诊时健、患侧髁突高度
Table 5 Condylar height of the affected and healthy side on the first visit2.6 随访时健、患侧髁突高度差异见。随访时, 健、患侧髁突高度存在差异, 患侧较健侧短3.00 mm。表6Table 6表6(Table 6)
表6 随访时健、患侧髁突高度差异
Table 6 Condylar height of the affected and healthy side on the follow-up髁突高度（mm）s差值（mm）stP初诊26.823.563.002.7412.19< 0.01随访23.813.296
表6 随访时健、患侧髁突高度差异
Table 6 Condylar height of the affected and healthy side on the follow-up2.7 随访前后健、患侧髁突高度差比较见。随访后, 健、患侧髁突高度差较随访前增大1.16 mm, 表明随访后健、患侧髁突高度差增大。其原因来自两方面：其一, 健侧髁突继续生长; 其二, 患侧髁突高度出现降低。表7Table 7表7(Table 7)
表7 随访前、后健、患侧髁突高度差比较
Table 7 Difference of condylar height between healthy and affected side on the first visit and follow-up健、患侧髁突高度差（mm）s差值（mm）stP初诊1.852.291.161.767.33< 0.01随访3.002.74
表7 随访前、后健、患侧髁突高度差比较
Table 7 Difference of condylar height between healthy and affected side on the first visit and follow-up1例患者随访前、后髁突高度的变化。图2.Figure 2. 图2. 女, 初诊年龄16岁, 随访期9个月。A.初诊时患侧髁突高度测量示意图; B.随访患侧髁突高度测量示意图; C.初诊随访髁突轮廓重叠示意图, 黑色部分为降低部分Figure 2. Female patient, 16 years old on the first visit. A. Demonstration of the measurement of the condylar heigh B. Demonstration of the measurement of the condylar height on the follow- C. Overlap of the outline of the condyle. The black area indicated condylar height reduced3 讨论在ADDWoR患者中, 疼痛和开口困难等临床表现在自然转归中趋于缓解的特点已经得到广泛认可[, , ]。本研究以影像学为基础, 重点研究其影像学器质性改变, 而未涉及临床转归。在影像学上, 已有研究证实, 病程中关节盘不能自行复位, 关节盘的移位程度、盘变形和髁突退行性变都随时间而加重[, , , , ]。20世纪90年代, Hall等[]认为, ADD发生在成人, 可引起髁突退行性变, 造成髁突骨质的吸收; 但若ADD发生于青春发育期, 造成的影响可能不仅是引起髁突骨质吸收, 还可能导致下颌支发育受限, 即对下颌支高度的影响比成人更严重。近20余年来, 随着正颌外科、正畸等相关学科的发展, TMJ ADD与颌骨发育和面部发育畸形等的关系也日渐受到重视。但迄今为止, 大多数文献注重于TMJ ADD患者下颌支、下颌体和后面高等的测量, 以及牙颌面畸形指标的评价, 对于髁突本身则很少关注。而明确青少年TMJ ADD在其自然病程中髁突高度的变化, 对进一步研究其与牙颌面畸形的关系, 制订治疗方案等都有较大的参考价值。髁突形态和高度在个体间差异很大, 尤其在生长发育阶段, 且目前无青少年各年龄段的正常髁突高度资料。本研究以健侧髁突为自身对照, 观察 ADDWoR侧髁突高度的变化。更加有说服力的研究需要设计双侧盘髁关系正常的空白对照, 但在临床实践中, 没有理由要求初诊盘髁关系正常的患者进行影像学随访, 因此未设置这一对照组。在随访过程中, 如有必要, 部分疼痛症状明显的或者被建议服用非甾体抗炎药缓解症状, 目前尚未发现非甾体抗炎药对髁突骨质退变有明显影响。本研究初诊时患者平均年龄为16.4岁, 患侧髁突高度明显低于健侧, 高度差为1.85 mm, 表明在患者发病至初诊这一时间段内, 患侧髁突高度已经受到影响。经过平均13.6个月的随访, 关节盘移位距离增加, 关节盘长度缩短, 患侧髁突高度平均降低0.41 mm, 与以往的研究结果一致[, , ]。而与成人不同的是, 健侧髁突高度可继续生长, 平均增长0.75 mm。健侧生长而患侧降低, 这两方面因素导致健、患侧髁突高度差进一步加大。提示ADDWoR患侧髁突高度降低不仅是由于退行性变导致的髁突吸收, 还可能是其正常生长也受到抑制[]。健、患侧髁突高度的差异可能是单侧青少年ADD患者发生下颌偏斜的重要原因之一。既往有大量研究也发现单侧ADD与下颌偏斜具有显著相关性[]。本研究结果提示, 即使青少年ADDWoR患者的症状随时间缓解或消失, 但病程中, 髁突吸收可继续进展, 加重下颌偏斜的风险。目前关于ADD的治疗方法还存在争议, 多数主张非手术治疗, 或至少进行6个月的保守治疗, 但治疗过程中临床症状的缓解往往掩盖髁突吸收等器质性病变的进展, 从而忽视了继发的牙颌面畸形。即使对于牙颌面畸形伴发ADD的患者, 在实际临床操作中, 关节的问题也往往未受到足够重视, 牙颌面畸形往往通过正畸和（或）正颌手术解决, 如关节症状不明显, 一般不予处理; 而对于有症状的患者, 基本以缓解症状为主, 大多数不进行关节盘复位。这些治疗方案有带来复发的风险, 目前越来越多的临床医师认识到关节盘位置的重要性。在正畸或正颌治疗中, 会出现复发甚至多次复发的病例, 多认为这种复发可能与关节功能异常相关[, ]。因此, 在ADDWoR的治疗中, 不仅需要关注临床症状, 而且应对关节盘的位置关系给予足够的重视, 对于已经出现明显髁突骨质退变或者在随访过程中退变进展明显的患者, 可考虑通过手术恢复盘髁关系[]。本研究认为, 至少6个月的非手术治疗对于快速生长的青少年来说可能过长, 在此期间, 髁突可能已经出现不可逆改变, 过分缩短变形的关节盘以及严重退变的髁突, 都会影响后期治疗的效果, 甚至可能发生牙颌面畸形。因此, 我们提倡更积极的干预, 即使没有接受积极的干预, 在保守治疗期间, 有必要加强随访, 特别是MRI的影像学检查评估, 3个月或许可以考虑为必要的间隔。本研究尚存一些不足之处：首先, 本研究为回顾性研究; 其次, 在关注髁突高度降低的同时, 没有涉及咬合及面形的改变。在后续的研究中, 会结合头影测量, 比较分析面形和TMJ的关系; 最后, 本研究随访期为6~47个月, 平均13.6个月, 时间跨度大, 分布不均匀, 未按照随访期进行细化分组。综上所述, 本研究发现, 在青少年单侧ADDWoR患者的自然病程中, 关节盘长度趋向缩短, 而移位距离增加, 患侧髁突高度出现降低, 而健侧髁突高度仍有少量生长, 导致健、患侧髁突高度差异扩大, 最终导致下颌偏斜。利益冲突声明：无。
The authors have declared that no competing interests exist.
Rammelsberg P, Pospiech PR, Jäger L, et al.
Variability of disk position in asymptomatic volunteers and
patients with internal derangements of the TMJ[J].
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reduction in disk length: part I[J].
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Male adolescent facial pattern associated with TMJ disk displacement and
reduction in disk length: part II[J].
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... 随着移位程度的加重,患侧下颌支垂直高度下降更明显,表明在TMJ ADD患者中,下颌骨的生长受到抑制[2,3,4] ...
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... 发育期兔单侧TMJ ADD的模型也证实,单侧关节盘前移位可导致下颌骨出现不对称生长[5,6] ...
... 发育期兔单侧TMJ ADD的模型也证实,单侧关节盘前移位可导致下颌骨出现不对称生长[5,6] ...
... 虽然目前有较多文献报道认为,TMJ ADD可能是导致下颌骨生长障碍及牙颌面畸形的原因之一[7,8],但关于青少年TMJ ADD能引起何种程度的髁突吸收,这种骨吸收是否随病程的延续而逐渐加剧,以及髁突吸收程度与牙颌面畸形的关系并无详细的报道 ...
... 虽然目前有较多文献报道认为,TMJ ADD可能是导致下颌骨生长障碍及牙颌面畸形的原因之一[7,8],但关于青少年TMJ ADD能引起何种程度的髁突吸收,这种骨吸收是否随病程的延续而逐渐加剧,以及髁突吸收程度与牙颌面畸形的关系并无详细的报道 ...
... T1加权图像扫描斜矢状位图像,自旋回波序列如下[9],重复时间：1800 ms ...
... 41 mm,与以往的研究结果一致[9, 17,18] ...
... 正常关节盘位置在MRI斜矢状面上表现为盘后带后缘位于髁突顶部,或12点钟方向[10,11],与这一位置相比,任何关节盘向前移位的情况都构成ADD,本研究主要针对ADDWoR ...
... 正常关节盘位置在MRI斜矢状面上表现为盘后带后缘位于髁突顶部,或12点钟方向[10,11],与这一位置相比,任何关节盘向前移位的情况都构成ADD,本研究主要针对ADDWoR ...
... 3 讨论在ADDWoR患者中,疼痛和开口困难等临床表现在自然转归中趋于缓解的特点已经得到广泛认可[12,13,14] ...
... 3 讨论在ADDWoR患者中,疼痛和开口困难等临床表现在自然转归中趋于缓解的特点已经得到广泛认可[12,13,14] ...
... 3 讨论在ADDWoR患者中,疼痛和开口困难等临床表现在自然转归中趋于缓解的特点已经得到广泛认可[12,13,14] ...
... 在影像学上,已有研究证实,病程中关节盘不能自行复位,关节盘的移位程度、盘变形和髁突退行性变都随时间而加重[15,16,17,18,19] ...
... 在影像学上,已有研究证实,病程中关节盘不能自行复位,关节盘的移位程度、盘变形和髁突退行性变都随时间而加重[15,16,17,18,19] ...
... 在影像学上,已有研究证实,病程中关节盘不能自行复位,关节盘的移位程度、盘变形和髁突退行性变都随时间而加重[15,16,17,18,19] ...
... 41 mm,与以往的研究结果一致[9, 17,18] ...
... 在影像学上,已有研究证实,病程中关节盘不能自行复位,关节盘的移位程度、盘变形和髁突退行性变都随时间而加重[15,16,17,18,19] ...
... 41 mm,与以往的研究结果一致[9, 17,18] ...
... 在影像学上,已有研究证实,病程中关节盘不能自行复位,关节盘的移位程度、盘变形和髁突退行性变都随时间而加重[15,16,17,18,19] ...
... 20世纪90年代,Hall等[20]认为,ADD发生在成人,可引起髁突退行性变,造成髁突骨质的吸收 ...
... 提示ADDWoR患侧髁突高度降低不仅是由于退行性变导致的髁突吸收,还可能是其正常生长也受到抑制[21] ...
... 既往有大量研究也发现单侧ADD与下颌偏斜具有显著相关性[22] ...
... 在正畸或正颌治疗中,会出现复发甚至多次复发的病例,多认为这种复发可能与关节功能异常相关[23,24] ...
... 在正畸或正颌治疗中,会出现复发甚至多次复发的病例,多认为这种复发可能与关节功能异常相关[23,24] ...
... 因此,在ADDWoR的治疗中,不仅需要关注临床症状,而且应对关节盘的位置关系给予足够的重视,对于已经出现明显髁突骨质退变或者在随访过程中退变进展明显的患者,可考虑通过手术恢复盘髁关系[25] ...
青少年单侧颞下颌关节盘不可复性前移位对髁突高度的影响
[卓子昂, 谢千阳, 杨驰, 蔡协艺]