食管癌手术的治疗原则
“门诊中，我经常遇到食管癌患者来了就问，我这情况能不能手术。患者要清楚一点，他是来看医生、看病的，不是看手术的。医生一定会严格根据病情、身体状况，选择最适合他的治疗方式。”--方文涛
本期访谈嘉宾：
上海市胸科医院胸外科主任医师
手术适应证和禁忌证
好大夫在线：各位网友们，大家好。我们今天有幸邀请到上海市胸科医院胸外科方文涛教授，为大家分享“食管癌手术的治疗原则”这一话题。欢迎方教授。
手术是根治的最大希望
好大夫在线：外科手术是食管癌的首选治疗方法吗？
方文涛教授：根治性手术切除是治愈肿瘤的最大希望。一直以来，我国食管癌治疗以外科手术为主。但最近几年，我国医生对食管癌诊疗的认识有了很大变化，对手术适应证的把控更严格。
2011年，《食管癌规范化诊治指南》出版，强调“以手术为主的食管癌综合治疗”的原则。一方面，我国多数食管癌患者到医院就诊时已是中晚期。虽然有些人的局部病灶能切得很干净，但可能已经有了肉眼看不到的转移。这导致术后两三年内易复发，手术效果不理想。另一方面，传统食管癌手术创伤大，术后并发症、甚至因手术创伤引起的死亡，也是存在的。如果手术的负面影响和风险超过收益，就不适合首选手术。
传统手术适应证：三期以下、身体状况良好
好大夫在线：哪些患者首选传统手术治疗？
方文涛教授：从原则上看，第一要考虑肿瘤本身的发展情况，即明确肿瘤分期。根据肿瘤解剖学，结合淋巴结转移及身体其他部位转移等情况，有一个国际统一的TNM分期标准，将肿瘤分为0—Ⅳ的五期，每期里又分A、B、C等不同阶段。
《食管癌规范化诊治指南》指出，Ⅲ期以下的食管癌，即病变没有侵犯重要器官、没有淋巴结转移或转移不多，没有远处转移征象者，可以选择手术治疗。
第二，要考虑患者的身体功能，即没有严重心、脑、肝、肺、肾等重要器官功能障碍，没有严重的伴随疾病，身体状况能耐受开胸手术。
第三，如果患者病情符合上述条件，但年纪较大，如超过80岁，且合并一些慢性疾病，要格外慎重。
Ⅲc期以上是禁忌
好大夫在线：哪些情况是手术禁忌证？
方文涛教授：《食管癌规范化诊治指南》指出，Ⅲc期—Ⅳ期患者，即病变严重外侵，有多处和多个淋巴结转移，有全身其他器官转移；或心、肺、肝、脑、肾等重要脏器严重功能不全，如合并低肺功能、心力衰竭、半年以内发生过心肌梗死、严重肝硬化及严重肾功能不全者，属于外科治疗的禁忌证。
颈段食管癌不适合首选手术
好大夫在线：肿瘤发生位置，对手术有影响吗？
方文涛教授：有。食管癌按照发生位置不同，可分为颈段、胸段和胸下段。中国绝大多数的食管癌，都发生在胸段，适合手术治疗。且我国胸段食管癌的手术技术很好，效果理想。欧美国家的食管癌主要发生在胸下段，即食管和胃交界处，也适合手术治疗。
好大夫在线：颈段食管癌不适合手术？
方文涛教授：是的，颈段食管癌的首选治疗方法是同期放化疗。首先，颈段周围有很多重要的器官和大血管，肿瘤比较难切干净，手术效果不理想。
其次，在去除肿瘤时，可能要摘除喉咙。这样一来，病人没法讲话了。若他不识字，就和这个世界失去了沟通、联系，生活质量会下降。
最后，颈部相对浅表，它不像胸部那样深埋在体腔内，因此放化疗较少受周围组织、器官的影响，能取得不错的治疗效果。
需切除病灶和食管
好大夫在线：食管癌手术是否要切除一段食道？
方文涛教授:首先是切除病灶，即肿瘤本身，然后要切除一段食管。食道是一个管道，有黏膜层、黏膜下层、基层、外膜层等。每个层次有自己的特殊结构。其中黏膜下层淋巴管是一条重要的防御线。假使肉眼看到的肿瘤有三四厘米大，但其侵犯程度可能已经远远超过这一范围。一旦肿瘤侵犯到黏膜下层淋巴管，就会顺着管道向上或向下走。这意味着转移。因此，为避免淋巴管道内残留癌细胞，医生要切除一段食管。
切除食管的长度和肿瘤发生部位关系不大，一般都是切除几乎整个长度的食管。
淋巴结清扫越多越好
好大夫在线：手术是否要清扫淋巴结，是不是清扫越多越好？
方文涛教授：是的。食管是一个特别的器官，虽然只有两三厘米粗，但上下范围有20多厘米长，从颈部一直延伸到腹部，跨越了颈、胸、腹三个身体区域。一旦食管出现肿瘤，淋巴结转移的范围非常大，可以有颈部淋巴结、胸腔淋巴结转移，也可以有腹部淋巴结转移，必须有效清除。
淋巴结清扫的目的有三个：第一，清扫越干净，意味着肿瘤摘除越干净，获得长期生存的可能性越大。第二，至少能提高局部控制的有效率，降低局部复发几率。第三，明确肿瘤分期。刚才说到，明确淋巴结转移的个数，才能给病情准确分期。一般分成4个档次，转移0个淋巴结是0级，转移1—2个淋巴结是A级，3—6个是B级，7个以上是C级。因此，要确认肿瘤分期，至少要清扫12—15个淋巴结。这是《食管癌规范化诊治指南》中提及、必须要做到的事。
并发症分两种
好大夫在线：食管癌外科治疗后常见的并发症有哪些？
方文涛教授：常见并发症分两类，一类是功能性并发症，主要源于患者本身的身体状况，如术前就有呼吸道感染、心血管疾病、糖尿病且血糖控制不佳，术后更易出现感染、心律失常。有的患者血管状况不佳，术后易出现深静脉栓塞。
另一类是技术性并发症，如吻合口瘘、狭窄等。这类并发症和外科操作有关，很难绝对避免。
任何外科手术都有并发症风险，这是医生要考虑的问题，患者或家属很难预防。首先，医生要选择合适的病人。心肺功能不好的，长期吸烟的，或年纪较大的患者，术后出现呼吸道感染、心律失常的几率高，手术时就要格外小心，术后加强看护。其次，这类患者可在医生指导下，于术前做一些呼吸道的功能锻炼，对康复有好处。最后，针对吻合口狭窄等，可以采用食管扩张来缓解。
术后常见消化道问题
好大夫在线：术后常见的症状有哪些？
方文涛教授：有很多。其中伤口疼痛和消化道症状最常见。任何手术都有切口，食管手术的切口不止一个，疼痛在所难免。术后早期，医生会处方一些止痛药物，帮助患者减轻不适，从而充分休息。
在消化道症状中，以胃口变差，反流、泛酸等多见。手术会切断一部分管理消化道的迷走神经，且需要用胃或肠来替代食管。因此，患者的胃容量会变小，胃动力下降，稍微吃点东西就觉得饱胀，吃多一点就易反流。
反酸是因为胃和食管交界处的贲门出了问题。贲门是胃的“守门人”。正常人进食后，这扇门是关着，不允许胃液外溢。但食管癌术后，这扇门被拆除了，胃液容易倒流进食管，造成反酸。
手术前后，我们会告知患者如何避免这些消化道症状，如早期要少食多餐，逐渐过渡到正常饮食，要多运动。症状明显者可以辅助用一些加强胃肠动力、助消化的药，也可服一些中药调理肠胃。严格遵医嘱的话，多数病人都能恢复到较正常的生活状态。
早期原位癌适合微创
好大夫在线：微创治疗是手术的一种吗？
方文涛教授：所谓“微创”，就是利用腔镜，即通过胸腔镜、腹腔镜，或胸腹腔镜联合，将器械探入患者体内，清除病灶，完成一个不开胸、不开腹的手术。总的来说，微创治疗是一种比较新的技术，目前还在发展中，很多问题没有明确，各个医疗单位开展的水平也有高低差异。
好大夫在线：微创适合哪些患者？肿瘤发生位置有影响吗？
方文涛教授：是否选择微创，前提必须是能够保证根治性切除，达到彻底的淋巴结清扫，且手术麻醉时间要保证病人安全。
根据《食管癌规范化诊治指南》，微创治疗适合早期的原位癌及黏膜内癌。此时肿瘤病灶非常局限，可能只有一两厘米大小，且浸润程度浅，没有淋巴结转移。肿瘤发生的位置不会影响微创治疗。
好大夫在线：普通老百姓认为，相较于传统手术，微创的好处是出血少。是这样吗？
方文涛教授：不能这么说，如今传统手术的出血量也不多。我认为，微创治疗的益处之一，是对病人的心肺功能影响相对较小，出现功能性并发症，如呼吸道感染、心律失常等几率小。而像术后技术并发症，如吻合口瘘等，微创和传统手术的发生率差不多。早期荟萃分析显示，微创术后总体并发症发生率及死亡率未明显降低。
术后辅助放化疗 提高生存期
好大夫在线：辅助放化疗何时做，怎么评估？
方文涛教授：要不要做，第一看手术是否完全切除，Ⅰ期完全切除者可以不用做。第二看术前分期。如《食管癌规范化诊治指南》指出，Ⅲ期患者术后行辅助放疗可能提高5年生存率；对于Ⅲ期完全性切除的食管鳞癌，不推荐术后化疗；Ⅲ期完全性切除的食管腺癌可选择含氟嘧啶方案的术后辅助放化疗。第三看患者的身体承受情况。
外侵明显的肿瘤 或可先放疗再手术
好大夫在线：如果肿瘤外侵明显，有多个或多处淋巴结转移，但患者强烈要求手术，怎么办？
方文涛教授：在门诊中，我经常遇到患者来了就问“我这情况能不能手术”。患者要清楚一点，他是来看医生、看病的，不是看手术的。医生一定会严格根据病情、身体状况，选择最适合他的治疗方式。
食管癌手术是有创伤的，会损伤患者免疫力。而且食管是重要的消化道，术后会影响营养状况、消化吸收功能，进一步降低免疫力。已经有很明确的临床和基础研究证明，免疫力低下时，已经转移的癌细胞会加速发展。此时，手术不但没帮到患者，反而降低其预后。
对于不能手术的患者，目前的标准治疗是同步放化疗或姑息治疗，旨在延长生命、提高生活质量。
如果患者和家属的手术意愿非常强烈，或许可以先通过术前化疗或同期放化疗，把身上潜伏的癌细胞控制住，达到缩小淋巴结转移、降低疾病分期的目的。疾病分期若能降至Ⅲ期以下，再做手术，可能增加切除率。
好大夫在线：食管癌患者到上海市胸科医院诊疗，如何选择就诊科室？
方文涛教授：我院有一个食管癌疾病诊治中心，是由多学科专家构建的，包括胸外科、肿瘤内科、放疗科等。这和国外肿瘤治疗的模式相似。患者来了以后，我们会根据其病情进展程度，进行详细分析，明确分期、身体功能等，再判断是先到外科做手术，还是先做放化疗等。
好大夫在线：食管癌疾病诊治中心的门诊是什么时间？怎么挂号？
方文涛教授：每周一、四下午。一般会由胸外科、放疗科、肿瘤内科等科室的高年资医生同时出诊。患者只需挂一个诊治中心的号就可以了。
好大夫在线：请您介绍一下您的出诊时间。
方文涛教授：每周一上午是我的专家门诊，每周三上午是特需门诊。
好大夫在线：如果要到上海市胸科医院做手术，等待入院要多久？
方文涛教授：这个要看具体情况，时间有长有短。有的患者来我院前，已经多处求医，资料详实，有的则需完善一系列检查。要劝慰患者的是，肿瘤虽然病情凶猛，我也了解患者和家属的焦虑心情，但肿瘤本身发展有一个过程，从肿瘤发生到出现症状，其存在可能有半年或一年。多花一个星期做检查，对病情不会有影响。
好大夫在线：感谢方文涛教授的分享。
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食道癌中晚期能治好吗?
来源：寻医问药网
发布者：露西
和其他的一样在临床上分为早中晚期，癌症一般到了中晚期之后病情已经是比较的严重了，所以食道癌要及早的发现及早的治疗，但是由于早期不容易被发现，很多的患者等到发现的时候就已经是中晚期了，那么，食道癌中晚期能治好吗? 食道癌中晚期能治好吗?这一问题并没有确切的答案，主要是看患者的身体情况和治疗的方法是否合理。早期食管癌可没有任何症状或仅有轻微症状，如吞咽食物时哽噎感。其中胸骨后疼痛、下咽时食管疼痛、烧灼感、针刺感等。 尽管食道癌最好的治疗时段是早期，但是很多患者都是在中晚期才发现，而中晚期食道癌手术治疗效果不甚理想，多数已经出现癌转移扩散的情况，即使是手术治疗也只是姑息性的局部切除，5年存活率在30%以下。那么，食道癌中期能治愈吗?食道癌发病快，食道癌中期和食道癌晚期之间过渡的时间会很快，如果不采取很好的得当的治疗方式，食道癌中期也是会转变成食道癌晚期。 食道癌中晚期如何治疗好? 放化疗联合生物治疗是食道癌中期的主要治疗手段，可应用于不同病理分期的，均能取得较好的治疗效果。甚至对于失手难度较大的晚期食道癌患者，可直接采取放化疗联合肿瘤生物治疗进行综合治疗，以减轻患者的痛苦、使患者实现长期带瘤生存。 晚期患者，癌细胞出现明显扩散、转移，已不适合再用手术治疗，数据方面，西医综合治疗晚期食道癌的5年生存率大约是15%，但是这一数据具体到某一个人身上又毫无意义，因为人与人之间具有很大的差异性。合理的治疗方法能够有效控制患者病情的发展，延长生命，但如果治疗方法不适合病人的情况，或者毒副作用过大，就会造成患者因过度治疗而缩短寿命。因此食道癌的晚期治疗以无毒副作用疗法为首选，符合晚期患者的治疗，因其更注重提高患者生活质量、缓解各方面症状和延长生命，越来越受到推崇。 虽然说食道癌发展到中晚期，在治疗上确实已经是比较的困难的，但是如果能及时的去治疗，选对合理的治疗方法，那对延长患者生存期也是有着十分重要的意义的，食道癌到了晚期，更要注意做好相关的护理!
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