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& 田德英教授--乙肝抗病毒治疗的药物选择
田德英教授--乙肝抗病毒治疗的药物选择
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【编者按】当前，抗病毒治疗是慢性的根本治疗方法已成为共识。很多研讨结果显示，持续的高水平的乙肝病毒复制，是慢性乙肝患者发展成为肝硬化和肝癌的高危因素，而有效的抗病毒治疗可减少肝硬化和肝癌的发生率。
专家精彩问答
&关于乙肝治疗 切勿相信虚假广告
&乙肝治疗是一个长期的治疗过程
&理想的核苷类药物具有哪些特点？
&替比夫定有着较高的e抗原血清学转换率
&HBV DNA的转阴与e抗原的血清学转换
&推荐年轻患者首先使用干扰素进行治疗
&乙肝患者治疗过程中如何监测？
&乙肝治疗线路图可优化乙肝治效果果
&联合用药治疗可缓解乙肝的耐药问题
&医生和乙肝患者在沟通中应注意什么？
&专家回答网友问题
&专家对网友的建议
　　主持人：各位网友，下午好！大家知道，当前，在抗病毒治疗是慢性乙肝的根本治疗方法，已经成为共识。很多研讨结果显示，持续的高水平的乙肝病毒复制，是慢性乙肝患者发展成为肝硬化和肝癌的高危因素，而有效的抗病毒治疗可减少肝硬化和肝癌的发生率。
　　目前，国内外公认的抗乙肝病毒治疗药物主要包括有干扰素和核苷类药物两大类，而核苷类药物以其服用简便、抗病毒能力强而被广泛的使用，那在现有的四种核苷类似物中，广大的乙肝患者应该如何选择呢？
　　为此，今天我们非常荣幸的请到了华中科技大学同济医学院附属同济医院的田德英教授做客专家访谈间，来跟网友们谈谈慢性乙肝抗病毒的药物选择。
　　首先请田教授跟我们的网友打个招呼！
　　田德英：大家好！今天我们将和大家共同讨论如何治疗慢性乙肝。
　　主持人：田德英教授从事临床医疗工作30余年，历任华中科技大学同济医学院附属同济医院主任医师、教授、博士生导师。曾在德国的海德堡大学内科医院进修肝脏疾病的诊治。现任中华医学会感染病学分会常委、中国医肝炎基金会的理事、中国中西医结合肝病委员会常委、湖北省传染病寄生虫分会主任委员、湖北省中西医肝病委员会副主任委员等职。主要从事肝病、感染性疾病及抗生素耐药性研讨，对各种类型的肝病、感染性疾病，尤其对重症肝炎的治疗、发热待查等有较深的研讨。
1.关于乙肝治疗 切勿相信虚假广告
　　主持人：访谈开始，我们首先看一些社会上的针对乙肝治疗的宣传吧，现在很多的广告说乙肝能治愈，一年之内能出现表面抗体，田教授，您觉得这些宣传我们网友能相信吗？
　　田德英：现在社会上这样的宣传比较多，针对这样的宣传我们必须要分析来看，有的讲打一针可以使乙肝病人出现表面抗体，这种可能性不大。因为现在就是用长效干扰素一年的时间，表面抗原转换率，也就是出现表面抗体只有3%，所以我们针对外面这样一些广告必须进行分析，不能一概的接受。
　　主持人：网友该怎么去分析这个问题呢？
　　田德英：我觉得网友应该经常和专科的医生进行一些沟通，看一些科普的知识，从一些正规的杂志上获取这样的信息，这样比较可靠。
2.乙肝治疗是一个长期的治疗过程
　　主持人：上面提到的比如说乙肝能够治愈，从这方面来说，乙肝现在是否能治愈？
　　田德英：乙肝治疗是一个长期的过程，乙肝治疗主要是要把乙肝病毒抑制到最低的水平，所以把乙肝病毒抑制到最低的水平需要长时间的治疗，并不是说一年或者是一个月、一个星期就能治好的。
　　主持人：这是不太现实的。
　　田德英：对。
　　主持人：大部分的患者还是需要一年以上或者更长的时间。
　　田德英：我们乙肝为什么要抗病毒呢？因为乙肝的发展是三步曲，乙肝、肝硬化、肝癌，而乙肝病毒是引起肝硬化、肝癌的一个主要因素，以及高危因素，所以我们认为抗病毒非常重要，并且抗病毒是一个长时期的过程。
3.理想的核苷类药物具有哪些特点？
　　主持人：今天我们的主题是理想的核苷类药物存在吗？核苷类药物现在是乙肝抗病体临床上用的比较多的一类药物，您觉得像比较理想的是否存在呢？
　　田德英：理想的核苷类药物应该具备有下面几个特点：第一、理想的核苷类药物应该可以快速抑制乙肝病毒。第二，能够使e抗原发生血清学转换，出现e抗体。第三，理想的核苷类药物治疗以后能够使患者的转氨酶正常。第四，如果能够达到表面抗体的出现是非常好的。第五，能够出现肝脏组织学的改善，这样就能够防止病人发展到肝硬化、肝癌。第六，病人用核苷类药物副作用比较小，因为我们不仅要病人的治疗作用，还要知道这个药物有没有副作用。第七，病人的耐药率比较低，因为我们乙肝抗病毒长期的治疗。第八，性价比比较好，药要比较便宜，大多数人都能够接受。我想理想的核苷类药物应该具有这样几个特点，才能够称为理想的核苷类药物。
4.替比夫定有着较高的e抗原血清学转换率
　　主持人：您能不能介绍一下现在我们临床上的四种核苷类药物，这些条件都符合不符合？
　　田德英：理想的核苷类药物，是我们理想希望能够达到的，我们社会上不断的发展，我们的新药在不断的出现，我们希望能够达到这几点，但是目前我们上市的四类核苷类药物各有不同的特点，比如说、、替比夫定、阿德福韦各有不同的特点。
　　主持人：能不能具体介绍一下？
　　田德英：比如说像我们替比夫定，这个药物就能够比较快速强效的抑制，同时e抗原的血清学转换率是比较高的，这就叫做双达标，一般的人群能够达到36%，如果说在有一定条件的情况下e抗原的血清学转换在104周的时候能够达到52%，那就是比较高的。
　　主持人：一定的条件大概是什么样的？
　　田德英：这就是说明什么呢？就是说我们平时要根据病人的特征来选择药物，就能够使病人在临床上获得最佳的效果，这个太重要了。
5.HBV DNA的转阴与e抗原的血清学转换的重要性
　　主持人：刚才您谈到了一个概念是双达标，HBV DNA的这种转阴，e抗原的血清学转换，能不能重点谈一谈这两者的重要性呢？
　　田德英：我们在治疗病人的时候，首先不论用哪个核苷类药物，首先出现的是HBV DNA的阳转阴，就是检测不到，接着实现e抗原的血清学转换，这个就表示病情得到了稳定，如果e抗原的血清学不转换，病人病情随时可以复发。
　　主持人：是不是说HBV DNA抑制比较好的话，e抗原血清学转换就比较高呢？这两者有没有关系？
　　田德英：这两者也不是完全有一定的关系，e抗原的血清学转换除了跟HBV DNA迅速下降有关以外，估计跟免疫调节也有一定的关系。
　　主持人：当患者达到e抗原的血清学转换以后，他的病情是不是就会进入一个稳定阶段？
　　田德英：对，病人如果e抗原的血清学转换以后，病人的病情就进入一个比较稳定的阶段，所以不论是美国的乙肝指南，还是欧洲的乙肝指南、亚太乙肝指南、中国的乙肝指南，都有e抗原血清学转换以后一年才能够停药，这时候病人也看到了希望，同时病情得到了稳定，所以e抗原血清学转换在临床上是非常重要的。
　　主持人：针对一个大三阳的患者会出现e抗原血清学转换，针对一个小三阳的患者，可能看不到e抗原的血清学转换，像这种患者能看到停药的希望吗？
　　田德英：像这类的e抗原阴性的病人抗病毒的治疗，首要目标HBV DNA必须检测不到，肝功能恢复正常，用核苷类药物治疗，无论是哪一种核苷类药物，基本疗程都应该是三年，为什么呢？因为这一类的病人都有乙肝基因变异的风险，并且年龄比较大、病程比较长、病情比较重，所以针对这类病人核苷类药物的用药时间一定要长一些，一定要长于三年，根据医生的医嘱用药。
6.年轻的患者推荐首先使用干扰素进行治疗
　　主持人：前面刚才我们谈到了要根据病人去选择药物，根据不同的患者选择不同的药物，您能具体谈一谈个体化治疗主要包括哪些方面？
　　田德英：个体化的治疗，现在我们有时候也根据病人不同的年龄，比如说病人在35岁以内的年轻人，有生育要求的，还是主张用干扰素来治疗，为什么呢？因为干扰素治疗的疗程有限，就是一年，这也是我们这个指南所推荐的。
　　主持人：这样这些患者有固定疗程到时候就可以停药是吧？
　　田德英：那不是的，他停药的标准依然是我刚才说的，比如e抗原阴性的病人可能用药时间要长一些，e抗原阳性的病人一定要e抗原发生血清学转换一年以后才能停药。
　　主持人：您刚才前面谈到的这些，年轻的可以用干扰素来治疗。
　　田德英：对，针对有些年轻的，比如说他要上大学的，为了工作的方便，这样一部分病人打针不方便，这样的病人我们也给他用核苷类药物。
7.乙肝患者治疗过程中如何监测？
　　主持人：乙肝在治疗过程中要进行不断的监测，这是很重要的，乙肝治疗以后肯定需要病人不断的去复查，医患之间要有很多配合，这个监测大概是什么样的情况呢？
　　田德英：我们一般主张三个月监测，比如查肝功能、乙肝全套、DNA，特别是针对慢性病人，肝病时间比较长的病人，我们还主张给病人看B超，防止病人早期出现肝脏的其他问题。
　　主持人：这个监测也是一个效果的评估。
　　田德英：比如病人用替比夫定治疗三个月以后，这个病人原来的DNA是十的七次方，用三个月以后可能病人的DNA就检测不到，小于十的三次方。并且在这个过程中一定要监测病人的乙肝全套，在三个月的时候病人可能会出现e抗原滴度的下降，我们发现在用替比夫定治疗的过程当中，在六个月的时候有些病人就出现了e抗原的消失，然后才出现e抗原的血清学转换、e抗体的出现，这样监测病人的乙肝全套的定量，给病人信心，也给医生信心，所以我说三个月进行监测是至关重要的。
8.乙肝治疗线路图可优化乙肝治效果果
　　主持人：现在在临床上有关于乙肝治疗线路图的概念，乙肝患者看到一个线路图的话就可以预测未来的治效果果，田教授能不能给我们网友和患者具体解释一下？
　　田德英：这个线路图非常重要，主要是优化了乙肝的治疗，使病人能够更加规范的治疗，使病人取得更加好的效果，再一个，防止耐药的发生。
　　我们举个例子，像替比夫定，在24周的时候，也就是半年的时候，我们可以给病人监测他的乙肝全套DNA，以及肝功能，如果病人的HBV DNA小于十的三次方，就是说检测不到，就用替比夫定继续治疗，一直治疗到发生E抗原的血清学转换。
　　不是每个病人在半年的时候都有这么好的效果，有的病人通过半年的治疗，结果他的DNA是十的三次方到十的四次方，这样我们就必须要在三个月监测一次。一直到一年的时候，如果到52周的时候病人情况还不好，这时候医生就可以加药，就在以前用替比夫定的基础上，加用我们另外一个核苷类药物阿德福韦，这样就可以使病人在临床上更加的好。
　　还有第三种情况，在半年以后病人的HBV DNA大于十的四次方，比如四十个五次方、十的六次方，我们就要考虑其他的方案了。
　　主持人：是不是如果他下降的不是很多，比如他的HBV DNA依然是十的四次方，是不是意味着他有一些耐药的发生？
　　田德英：这时候我们就要加药物，通过大量的临床实验，认为加药的效果优于换药的效果，所以我们建议这个基础上再加用一个阿德福韦。因为刚才我们说的是替比夫定，所以就在替比夫定的基础上加用阿德福韦。
　　主持人：这个线路图肯定针对每一种核苷类药物都有是吧？
　　田德英：对，比如说像拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦都有这样的线路图，所以有了这样的线路图针对优化我们的乙肝病人治疗是非常有用的。
9.联合用药治疗可缓解乙肝的耐药问题
　　主持人：乙肝治疗耐药的问题，是不是在临床上也是非常常见的现象？
　　田德英：减少耐药是临床医生要时时关注的问题，怎么减少耐药呢？是不是联合用药，两种核苷类药物的联合，是不是在核苷类药物的基础上加用免疫调节剂，这样是不是可以使耐药减少，目前正在临床验证当中，当然也有报道说联合用药优于单个用药，有过这样的方法，但是具体的结论还要等今后的实践得到证实。
10.医生和乙肝患者在沟通中应注意什么？
　　主持人：慢性乙肝治疗是长期的，患者和医生之间的沟通也是非常重要的，您从事慢性乙肝临床工作已经30年了，针对这方面比如说医生在跟乙肝患者进行沟通的时候，应该注意哪些信息要跟患者沟通？还有沟通医患中间要注意什么呢？
　　田德英：我们觉得跟病人沟通的时候一定要把利益和风险跟病人讲清楚，利益包括，病人在用乙肝的核苷类药物治疗过程中可以防止肝硬化、肝癌的发生，还有重肝的发生，这是他所获益的，但有风险，他也会发生耐药，但是既然有这些利益和风险并存的情况下，我们希望病人一定要跟医生很好的配合。
　　每一种药物我们要跟病人讲清楚，这个药物要用多长时间，每个月的价钱是多少，将会出现的耐药率是多少，这些我们都会跟病人沟通。同时还要跟病人讲，你多长时间，至少三个月要来看一次医生，这些都是我们必须跟病人沟通的。并且在这个过程当中，病人必须有很好的依从性，不能够随便的停药，因为我们有随便停药的病人引起重型的肝炎。
11.专家答网友问题
　　网友：请问针对慢性肝衰竭的患者，HBV-DNA定量1.567*10E7 黄疸为357umol/l，用哪种核苷酸药物合适呢？
　　田德英：这个病人是一个慢性重型肝炎病人，病因治疗非常重要，一定要用快速的能够降低他的HBV DNA的药，这样选择起来药物就有三种，可以用拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定，这三种药物都可以选用，这里面就要根据病人的经济情况决定。
　　网友：你好,我是小三阳的有10多年了.现晚上睡觉好多梦,搞到晚睡不好,白天没心情做事,吃了好多药也不好,真烦死人.请问医生有办法吗？
　　网友：医生您好，我是大三阳，病毒有2.78*10E7，但是肝功能一直正常，去医院，医生也说肝功能正常不用治疗，即使治疗治效果果也不好，我想问真的不用治疗吗？如果治疗，能选择什么方案呢，常用的抗病毒药能不能用呢？
　　主持人：在临床门诊或者医院都能看到很多这样的例子是吧？
　　田德英：是的，一个病人说小三阳十多年了，HBV DNA阴性，肝功能正常，不需要抗病毒治疗，就不要有什么思想顾虑，定期去医院检查，不要有很重的思想包袱，在他的朋友交往各方面都不会有什么问题。
　　还有一个病人是大三阳，医生说不用治疗。我们想问一下病人的年龄，如果这个病人的年龄大于40岁，家里有肝癌的家族病史，我们建议他做一个肝穿刺，如果肝脏组织学有变化，年龄大于40岁的话，我建议他用干扰素。其他一般肝功能正常的病人我们都不主张治疗，但是如果做肝穿，如果肝组织学有问题我们就建议治疗，第三个有肝癌的家族史也主张治疗，有家族史是高危因素。
　　网友：医生，你好，我是大三阳患者，拉米夫定已经用了两年，今年年初用了长效干扰素到现在已经２８支了，由于反映比较大，所以都是用的小剂量１０天打一次，前几天查了一下次，两对半，Ｅ抗原滴下降的不快，还是２４，病毒已经从１０的５次方减少到，１０的３次方之内了，现在我还是用的是长效干扰素＋拉米夫定．我想问是拉米夫定用了两年多了会不会变异，而且联合用药有没有更好一些？
　　田德英：我想这个病人应该说治疗是有效果的，因为他的HBV DNA已经由十的五次方下降到十的三次方，就是说他的已经下降了100倍，e抗原的阴转可能还需要一个过程，如果这个病人的经济情况允许的话，我想他能不能在这个情况下再增加一种免疫调节剂，如果这个病人经济允许可以用，一周两次，如果这个病人经济条件一般，就可以用国产的免疫调节剂，如果这个病人经济还差一点，可以吃一些增强抵抗力的药物，让他的e抗原能够快速阴转。
　　主持人：但是用的两个抗病毒药物不用换了？
　　田德英：拉米夫定用了两年会不会发生变异，因为拉米夫定它的变异还是比较高的，我建议这个病人可以到医院查一下，因为拉米夫定的变异位点是180、204，我们一般大型的医院都可以检测这两位点，因为我们病人发生变异首先是基因变异，基因变异以后才会出现HBV DNA的升高，HBV DNA升高以后第三步才会发现肝功能不正常。
　　网友：您好！我老公是大三阳，初选药物是拉米夫定，服用三个月后DNA转阴，肝功正常，一五阳性，后一直服用此药两年，无任何变化，医生指导下改用阿德福韦，用药已一年，近期想要小孩刚停药，医生说会反弹，我该怎磨办？反弹后我该怎样选药？什么时间再用药？停药会造成很大后果吗？
　　田德英：先用了拉米夫定，后来改为阿德福韦，现在已经用一年了，现在想要停药，是这样的。目前男性服核苷类药物引起小孩畸形的没有报道，但是世界上没有百分之百的事情，也有一些出现畸形的，在我们临床实践当中说不准。如果说停药的话，确实会引起停药以后的反弹，我们发现用核苷类药物停药的反弹一般是两个月到六个月病人才会出现反应。
　　主持人：您是建议他停药？
　　田德英：因为这个事情我不好讲，我只能告诉他，停药以后的反弹是两到六个月，我建议他去找他的经管医生看一下，因为男同志，比如说他停药一个月以后可以考虑，但是两个月以后容易出现病情的反弹，这是我们临床的经验。
　　网友：男方乙肝，女方健康，生小孩怎么接种疫苗？
　　田德英：这个小孩一出生就可以接种疫苗的，小孩出生12个小时内可以给小孩打乙肝疫苗乙肝，小孩一出生12小时内、1个月、6个月，一个是在不同的部位，不是在同一个部位，所以这点至关重要，这样小孩的阻断率能够达到87%到95%，仍然有5%到13%的病人不能阻断。
　　主持人：男方是乙肝的也需要阻断呢？
　　田德英：需要啊，因为也可能在精子里，但是男性乙肝的比女性乙肝遗传的要小一些。小孩出生以后绝对需要阻断，因为是他的父亲。
　　网友：我是已肝大三阳,2005年用干扰素治疗11个月,第3个月转为小三阳,病毒转阴;自已停用干扰素8个月后,病毒反弹至10的8次方,再次到同济医院,于2006年7月改为恩替卡为治疗,治疗3个月,病毒再次转阴,现继续服用恩替卡为已有15个月,肝功能一直正常.请问1:恩替卡为要在何种情况下方可停用;2:能不能用其它相对便宜的药代替恩替卡为;3:停药后,如保养得当,可多长时间不发病？
　　田德英：我们刚才前面就说了，乙肝抗病毒治疗是一个长期的过程，一定要把乙肝病毒抑制到最低的水平，因为现在我们有的药物都是抑制乙肝病毒，我们这位病友，刚开使用干扰素治效果果也比较好，然后改用核苷类药物治效果果也非常好，但是我们建议他一定要继续治疗，他大三阳第三个月就转为小三阳，我想他一定要在医生的指导下用药，基本的疗程应该是两年半，他现在才用15个月，还差一半的时间，还应该继续服药。
12.专家对网友的建议
　　主持人：今天的访谈时间也差不多了，最后田教授能不能对我们今天的访谈做一个小结，对网友或者患者提一些建议？
　　田德英：针对广大的乙肝患者，我觉得第一个，他们要从思想上和精神上彻底的放松，不要特别的紧张，自己首先要放松，我觉得这个至关重要。第二个，我们希望广大的乙肝患者一定要能够很规律的生活，不能饮酒，这是最重要的，同时不能太疲劳，不能熬夜。第三点，我们希望广大的乙肝患者，一定要在医生的指导下，按照医生的要求来进行规范的治疗。第四点，希望我们广大的乙肝患者不要相信外面的一些广告，什么一针可以打好，一副药可以治好，这样的事情不要相信，还是要到正规的医院去。
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慢性乙型肝炎治疗终点已从过去强调“替代终点”到目前向“临床终点”的转变。“替代终点”指可以替代临床终点的生物学标志物，如控制肝脏损伤指标（ALT）、抑制复制的指标（HBeAg、HBV DNA）等；“临床终点”则是指HBsAg复制的长期控制和转阴、肝纤维化或部分肝硬化逆转、减轻肝脏失代偿、预防原发性肝癌的发生、延长患者生存期等目标。
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