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医学影像学
教案第一篇总论学时：3 小时 学生：临床医学系 目的：1.掌握各种成像技术的基本成像原理、方法和图像特点。 2. 掌握图像的观察、分析与诊断方法和不同成像技术在疾病诊断中的价值与限度， 以便正确选择使用。 3. 掌握介入放射学的基本技术及应用指征。 4.基本概念：自然对比 人工对比 造影剂 CT CT 值 DSA 流空效应 介 入放射学 医学影像学 CR PACS 难点重点：1.各种成像技术的基本成像原理 2.图像的观察、分析与诊断方法 3.医学影像学 第一章 X 线成像 一． X 线成像原理 1． X 线产生和特性 （1） X 线是真空管高速行进的电子流轰击钨靶时产生的。X 线发生装置主要包 括 X 线管、变压器和操作台。图 1-1-1 （2） X 线特性：X 线属于电磁波，并具有以下几方面于 X 线成像相关的特点： ① 穿透性： 线波长短， X 具有穿强透性， 能透性可见光不能穿透的物体， 在穿透过程中有一定程度的吸收和衰减。X 线穿透性是 X 线成像的 基础。 ② 荧光效应：X 线激发荧光物质使波长短的 X 线转换成波长长的可见 荧光，荧光效应是透视检查的基础。 ③ 感光效应：是 X 线摄影的基础。 ④ 电离效应:即生物效应，是放射治疗和放射防护的基础。 2． X 线成像基本原理：一方面是基于 X 线的穿透性、荧光效应和感光效应；另一 方面是基于人体组织之间的密度和厚度差别。 X 线透过人体不同组织结构时， 当 被吸收的程度不同，到达荧屏或胶片上的 X 线量有差别，就可形成明暗或黑白 对比不同的影像。 3． X 线成像设备： 4． X 线图像特点：X 线图像是由黑到白不同灰度的影像所组成。不同灰度的影像 是以密度来反应人体不同组织结构解剖及病理状态。 人体组织结构的密度有 （1） 低密度：吸收的 X 线量少，图像上呈黑影如肺组织； （2）中等密度：图像上呈 灰影如肌肉等； （3）高密度：吸收的 X 线量多，图像上呈白影如骨组织。 二、X 线检查技术： 人体组织结构的密度不同，是产生 X 线影像对比的基础，称之为自然对比。 1． 普通检查： 透视、X 线摄影 透视可转动患者体位，多方向观察，了解器官的动态变化，操作方便，费用低，可 立即得出结论。缺乏客观记录。X 线摄影对比度及清晰度较好，常需作相互垂直的两个 方向摄影，如正位及侧位。特殊检查： 体层摄影 软 X 线摄影（钼靶摄影） ：用于检查软组织，特别是乳腺的检查。 高千伏摄影：电压大于 120KV 的 X 线摄影。 3．造影检查：对于缺乏自然对比的结构或器官，可将高于或低于该结构或器官的物质 引入器官内或其周围间隙，使之产生对比以显影，即造影检查。引入的物质称为对比剂。 （1） 对比剂：①高密度对比剂：常用的有钡剂和碘剂。②低密度对比剂：常用的有 气体如二氧化碳、氧气、空气等。 （2） 造影方式：①直接引入：包括口服法、灌注法、穿刺注入法。②间接引入：利 用对比剂在体内的生理代谢过程使某些器官显影如静脉肾盂造影等。 （3） 检查前准备及造影反应的处理 二． X 线分析与诊断 1. X 线分析:（1）首先应注意投照条件； （2）按一定顺序全面而系统观察； （3）应注意 区分正常与异常； （4）观察异常表现应注意分析下列要点：位置和分布、数目、形态、边缘、 密度、邻近器官和组织的关系、器官功能的改变； （5）必须结合临床资料进行综合分析，提 出初步诊断。2. X 线诊断：基本上有三种情况（1）肯定性诊断； （2）否定性诊断； （3）可 能性诊断。 四．X 线诊断的临床应用（图） 第二章 计算机体层摄影（CT） 一． CT 成像基本原理 CT 是用 X 线束对人体检查部位一定厚度的层面进行扫描， 由探测器接收透过该层面的 X 线，转变为可见光后，由光电转换器转变为电信号，经模拟/数字转换器转变为数字，输 入计算机处理。经数字/模拟转换器转变为数字化图像，CT 图像是重建的断层图像。 二． CT 设备 1． 普通 CT（常规 CT）主要有以下三部分： （1）扫描部分，由 X 线管、探测器、 扫描架组成； （2）计算机系统； （3）图像显示和存储系统。 2． 螺旋扫描 CT 管球旋转和连续动床同时进行，使 X 线扫描的轨迹呈螺旋状， 扫描是连续的，没有扫描间隔时间。突出的优点是快速容积扫描。 3． 电子束 CT（EBCT） EBCT 不用 X 线管是用由电子枪发射电子束轰击 4 个还 靶所产生的 X 线进行扫描。 一个层面的扫描时间可短到 50msec， 对心脏大血管 检查有独到之处。 三． CT 图象特点 1． CT 图象是由黑到白不同灰度来表示，反映器官和组织对 X 线吸收程度。 2． CT 的密度分辨率高，可以更好地显示由软组织构成的器官，如脑 、纵隔、肝、 胆、胰及盆腔器官等。 3． CT 值得应用，单位为 HU。 （表 1-2-1） 4． CT 图象是横断面图像，还可重组冠状面和矢状面的断层图像。 四． CT 检查技术 1． 普通扫描：平扫、对比增强扫描、造影扫描（CT 图） 2． 高分辨力 CT 扫描（HRCT）是指在短时间内，取得良好空间分辨力 CT 图像的 扫描技术。可清楚显示微小的组织结构，如肺间质等。 3． CT 的新技术：容积再现技术、CT 血管造影技术（CTA） 、仿真内镜技术（CT 图） 五． CT 分析与诊断 2．先了解扫描技术与方法； 窗技术的应用； 结合一系列多贞图像的观察，可立体地了解器官的大小、形状和器官间的解剖 关系； 4． 综合分析器官大小、形状变化，病变的表现以及邻近器官受累情况，就可能对 病变及病理性质作出判断； 5． 需与临床资料结合。 六． CT 诊断的临床应用（CT 图） 第三章 数字减影血管造影（DSA） 一． DSA 成像基本原理 数字荧光成像（DF）是 DSA 的基础。DF 是使人体某部位在 IITV 影屏上成像，用高 分辨力射像管对 IITV 上的图像行序列扫描， 把所得连续视频信号转为间断各自独立的信息， 经模拟/数字转换器转成数字，经数字/模拟转换器转成模拟图像。DSA 设备包括 IITV、高 分辨力射像管、计算机、磁盘、阴极线管和操作台等。 二． DSA 检查技术 分为动脉 DSA（IADSA）和静脉 DSA（IVDSA）两种。 三． DSA 的临床应用（DSA 图） 1． DSA 适用于心脏大血管的检查。 对心内解剖结构异常、 主动脉夹层、 主动脉瘤、 主动脉缩窄、主动脉发育异常等显示清楚，对显示冠状动脉是最好的方法。 2． IADSA 对显示颈段和颅内动脉均清楚。 3． DSA 对腹主动脉及其肢体大血管的检查很有帮助。 第五章 磁共振成像（MRI） 磁共振成像是利用原子核在强磁场内发生共振所产生的信号经图像重建的一种成像技 术。 一． MRI 成像基本原理与设备 1．原理：人体内存在的氢原子核有如一个小磁体，在均匀的磁场中，小磁体的自旋轴 将按磁场磁力线方向重新排列，此时，用特定频率的射频脉冲进行激发，小磁体吸收能量而 发生磁共振现象。 停止射频脉冲发射，小磁体逐步放出能量，其相体和能级恢复到原来状态，这一过程称 为弛豫过程，所需时间称为弛豫时间。有 T1 为纵向弛豫时间，T2 为横向弛豫时间。 人体不同器官的正常组织与病理组织的 T1 和 T2 是相对固定的，而且有一定差别，这 是 MRI 成像的基础，在获得选定层面中各组织的 T1 或值 T2，就可获得该层面中各种组织 影像的图像。 用信号接受器收集信息，数字化后输入计算机处理，将获得的每个体素的 T 值进行编 码，在经转换器将每个 T 值转为模拟灰度而重建成像。 2．设备： （1）MR 信号产生、探测与编码部分：磁体、梯度线圈、供电部、射频发射 器及 MR 信号接收器。 （2）数据处理、图像重建、显示与存储部分：模拟转换器、计算机、 磁盘与磁带机。 二． MRI 图象特点： 1． 多参数成像：具有一定弛豫时间差别的各种组织，转为模拟灰度的黑白影，这 可使器官及其病变成像。 2． 多方位成像：MRI 可获得人体横断面、冠状面、矢状面及任何方向断面的图像。 3． 流动效应：流动血液或脑脊液的质子可受到脉冲的激发，中止脉冲后，接收该 层面的信号时，血管内血液被激发的质子已流动离开受检层面，接收不到信号， 1． 2． 3．这一现象称之为流空现象。流空的血管腔呈黑影。 4． 质子弛豫增强效应与对比增强：一些顺磁性和超顺磁性物质时局部产生磁场， 可缩短周围质子弛豫时间，此现象为质子弛豫增强效应。这一效应使 MRI 也可 以行对比增强检查。 三． MRI 检查技术： 1． 脉冲序列： （1） SE 序列：SE 序列有两个扫描参数，TR 与 TE，改变 TR 与 TE 可以 改变组织 T1、T2 或质子密度对影像灰度或影像亮度的影响和组织间 的信好对比。 （表 1-5-5） （2） 梯度回波序列（GRE） ：是常用的快速成像脉冲序列，成像时间短， 而空间分辨力及信噪比均较高，多用于心脏血管成像、骨关节成像、 脑实质成像等。 （3） 回波平面成像（EPI） ：是新开发的快速成像技术，获得一个层面的时 间可短到 20ms，对进行功能性 MR 成像是必要的。 2． 脂肪抑制：是将图像上由脂肪成分形成的高信号抑制下去，使其信号强度减低， 而非脂肪成分的高信号保持不变，用以验证高信号区是否是脂肪组织。 3． MRI 对比增强检查：是静脉内注入能使质子弛豫时间缩短的顺磁性物质作为对 比剂，行 MRI 对比增强。 4． MR 血管造影（MRA） ：是血管成像的 MRI 技术，它无需或仅向血管内注射少 量对比剂，检查比较简单、安全、属于无创性检查。常用的技术有时间飞跃法 （TOF）和相位对比（CP）方法。 5． 水成像：有称液体成像是采用长 TE 技术，获得重 T2WI 突出水信号，合用脂肪 抑制技术，使含水器官清晰显影，包括 MRCP、MRU、MRM、MR 内耳成像、 MR 延腺成像等。 6． 功能性 MRI 成像（fMRI） ：是在病变尚未出现形态变化之前，利用功能变化来 形成图像，以达到早期诊断为目的的成像技术。包括弥散成像（DI） 、灌注成像 （PI） 、皮层激发功能定位成像。 四． MRI 检查应注意的问题 五． MRI 分析与诊断 1． 首先要了解 MRI 设备的类型、磁场强度和扫描技术条件； 2． 观察 MRI 时需要对每贞图像进行分析，结合冠状面、矢状面和横断面图像进行 观察以获得立体的概念，便于对病变位置、起源做出诊断。 3． 结合 T1WI、T2WI 和 PdWI 的信号变化，有助于对病变性质的判断； 4． 进行增强检查要观察病灶有无强化和强化的形式与程度。 六． MRI 诊断的临床应用 1． 在神经系统应用较为成熟，三维成像使病变定位诊断更为准确，血管成像则可 观察病变与血管的关系； 2． 对头经部疾病的诊断帮助很大，在眼眶内病变、鼻窦的病变、内耳的病变都有 帮助； 3． 易于观察纵隔肿瘤及与血管间的解剖关系，对肺癌的诊断与肺门淋巴结的观察 帮助很大； 4． 心脏大血管的形态学与动力学的研究可在无创的检查中完成； 5． 对腹部与盆部器官，如肝、肾、膀胱、前列腺和子宫，MRI 检查也与相有价值； 6． MRI 对乳腺疾病特别是乳腺癌的诊断很有帮助；MRI 在显示骨骼和胃肠方面有一定限度； MRI 有望对血流量、生物化学和代谢功能方面进行研究，对恶性肿瘤的早期诊 断带来希望。 第六章 数字化 X 线成像、图象存挡与传输系统 一． 计算机 X 线成像（CR） ： 1． CR 成像基本原理与设备： 是将透过人体的 X 线影象信息记录于影像板 CR （IP） 上，经过读取，计算机影像处理，经由数字/模拟转换器转换，于荧屏上显示出 人眼可见的灰阶图像。设备除 X 线机外，主要有 IP、影像读取装置、影像处理 装置、影像记录装置、影像存储和显示装置及计算机等。 2． DR 的临床应用 （1） CR 图像处理系统可调节对比，达到最佳的视觉效果；患者接收的 X 线量较少；图像信息可由磁盘和光盘存储并进行传输。 （2） 传统 X 线能射照的部位也都可以用 CR 成像； （3） CR 对骨结构、关节软骨及软组织的显示优于传统 X 线成像； （4） CR 易于显示纵隔结构如血管和气管； （5） CR 在观察肠管积气、气腹和结石等含钙病变优于传统 X 线成像； （6） CR 体层成像优于传统 X 线体层摄影； （7） CR 胃肠道双对比造影在显示胃小区、微小病变和肠粘摸皱襞上优于 传统 X 线造影。 二． 图象存挡与传输系统（PACS） 1． PACS 的基本原理与结构：PACS 是以计算机为中心，由图像信息的获取、传输 于存档和处理等部分组成（图 1-7-3） 2． PACS 的临床应用：PACS 使医生在远离放射科的地方及时看到图像，提高工作 效率与诊断水平；减少照片的管理与存放空间；减少胶片的使用量。可再不同 地方同时看到不同时期和不同成像手段的多贞图像，便于对照、比较。 重点复习：X 线成像原理、CT 成像原理及图像分析。 7． 8．第二篇腹部影像诊断 学时： 一. 学时：6 学时 教学对象： 二. 教学对象：临床医学系本科 教学方式： 三. 教学方式：大课讲授第一章 急腹症本课重点：1. 2. 3. 4. 难点： 1. 2. 3. 检查方法 腹部正常 X 线表现 基本病变的 X 线表现 常见急腹症的 X 线表现 胃肠道穿孔的 X 线表现 肠梗阻、肠扭转的 X 线表现 急性胰腺炎、胆囊炎、胆结石的 X 线表现4. 泌尿系结石的 X 线表现 5. 腹部外伤的 X 线表现第一节 X 线诊断 急腹症 X 线检查的目的，在于明确疾病的病理、病因、病变部位以及并发症等，以便为 及时、恰当的处理提供依据一、X 线检查方法 为了不改变腹部的病理状态，X 线检查最好在胃肠减压、放置肛管、洗肠和给吗 啡类药物以前进行。 （一）普通检查 包括腹部平片与透视腹部平片：由于操作简便并能在较短时间内作出论断，因而是急腹症首选的检查 方法。 常用摄影位置有；仰卧前后位，仰卧水平侧位，侧卧水平正位，站立正、侧位和 倒立正、侧位等。 仰卧前后位，除少量腹内游离气体较难显示外，其余病理 X 线征象均可显示，所 以是基本摄影位置。 其他各种位置，由于重力关系，器官及腹内液体均下坠，致使近地侧的投影有一 定重叠，而腹内游离气体及含气较多的肠袢则上浮，因而显示在照片的上方。 上腹部病变， 如膈下脓肿、 肝脓肿等， 多用仰卧前后位和仰卧水平侧位或站立正、 侧位，以便对脓腔进行三维空间定位，胃肠道穿孔．梗阻、外伤、腹腔和腹内器 官感染， 则用仰卧前后位和侧卧水平正位， 便于了解腹内气体及液体的游动情况。 先天性直肠肛管闭锁，则用倒立位检查。 透视： 腹后壁的脂线， 如肾周及腰大肌脂线， 较小的结石或钙斑， 透视难于看清。 因此，除 X 线表现明显，且有定特征，如胃肠穿孔和肠梗阻外，诊断均要依靠平 片或造影检查。 但透视可观察膈的运动和胃肠蠕动，通过扪诊可了解胃肠动度，除外有争腹症临 床表现的胸部疾病等。因此，在照腹部平片的同时，应进行胸腹透视。 （二）造影检查 钡剂或空气灌肠主要用于回育肠套叠、乙状结肠扭转、结肠癌所致梗阻及先天性 肠旋转不良等。对肠套叠和乙状结肠扭转，部分病例还可行灌肠整复。钡餐主要 用于先天性幽门肥厚、十二指肠梗阻等。碘液常用胃影葡胺（gastrografin）， 主要用于上消化道出血、穿孔及肠梗阻等。诊断性气腹有时用于鉴别肿块或脓肿是位于膈上或膈下（肝外或肝内）。 经皮经肝穿剌胆管造影在急腹症中主要用于诊断胆管梗阻并进行引流。 泌尿系统造影在急腹症中主要用于尿路外伤，多采用静脉性造影。 对急性消化道大出血，可行选择性或超选择性血管造影。在明确出血部位后，可 行滴注加压素或栓塞止血。 二、正常 X 线表现 主要介绍腹部平片的正常 X 线表现。由于腹壁及腹内器官缺乏自然对比，因此平 片显示的 X 线表现较少，分述如下。 （一） 腹壁与盆壁 腹膜外间隙及器官周围有脂肪组织， 于平片上显示为灰黑影。 腹部前后位片上，在两侧胁腹壁内分，可见腹膜外脂肪影，上起第 10 肋骨外下 端，向下延伸到髂凹而逐渐消失，称胁腹线（flank stripe），肾周脂肪线是肾 囊内、肾周间隙的脂肪组织投影。 腰大肌、腰方肌位于腹横筋膜以且，闭孔内肌、提肛门肌等处于盆腹膜外。由于 肌鞘内脂肪组织的对比，摄影条件好的腹部前后位平片也可显示出它们的边缘。 正常腹部平片，还可显示腹腔及盆腔的骨性支持结构及胸膜壁软组织。 （二）实质器官 肝、脾、胰、肾等是中等密度，但借助于器官周围或邻近的脂 肪组织和相邻充气胃肠的对比，于腹部平片上，可显示器官的轮廓、大小、形状 及位置。正位像在部分患者可显示肝下缘，微向上突或较平直。肝下缘与肝外缘 相交形成肝角，一般呈锐角。脾上极与左膈影融合，下极较圆钝。两肾沿腰大肌 上部排列。胰腺于平片上不易显示。子宫偶尔显影，位于膀胱上缘上方，呈扁圆 形软组织影。 （三）空腔器官 空腔器官如胃肠道、胆囊、膀胱的脏壁为中等密度，依腔内的 内容物不同而有不同的 X 线表现。胃、十二指肠球部及结肠内可含气体，于腹部 平片上可显示其内腔。小肠除婴幼儿可有积气外，一般充满食糜及消化液，与肠 壁同属中等密度，因缺乏对比而不能显示。如胃内有较多固态食物，结肠或直肠 内有较多粪便，由于它们周围有气体衬托，故可显出软组织密度斑片或团块影。 结肠分布于腹部四周。膀胱和胆囊周围如有较多脂肪，也可显示部分边缘。 三、基本病变 X 线表现 （一）腹腔积气 正常腹腔内，脏、壁层腹膜之间无气体存留。若因某种病因导 致腹内积气且随体位改变而游动，该气体则称游离气腹。立位透视，气体可上浮 到膈与肝或胃之间，显示为透明新月形气影。侧卧水平位投照，气体则浮游到靠 上方侧腹壁与腹内器官外壁之间。仰卧前后位时，气体浮聚于腹腔前方，也可使居前方的肝镰韧带和器官外壁得到显示。局限性气腹，其腹腔内气体则局限于某 处，且不随体位改变而移动。 腹内游离气体常见于胃肠穿孔、腹腔术后或合并感染。 此外，某些实质器官内（如肝脓肿）、血管内（如门静脉积气）、胆管内（如胆 肠瘘或吻合术后）以及胃肠壁内（如新生儿坏死性小肠结肠炎）均可有积气。 （二）腹腔积液 炎症与外伤均可导致腹腔积液，简称腹液。腹液在腹腔内坠集 于低处。仰卧位时，以盆腔和上腹腔为低，尤其是肝肾隐窝最低，其次为两侧结 肠旁沟。 因此， 液体易聚集于这些区域。 大量腹液时， 胀气的肠曲浮游于腹中部。 肠曲间也可有腹液，仰卧位片上，充气肠曲之间有一定距离，即肠间隙加宽，但 改变为侧卧体位水平投照时，因肠曲之间的腹液流向近地侧，其肠间隙将相对变 窄，且近地侧腹部密度显著增高。 （三）实质器官增大肝、脾、肾等实质器官增大，则在轮廓、形状、大小等方面 发生改变。同时也可能压迫推移相邻脏器，尤其是含气的空腔脏器，致使出现一 定程度的直接推压征象。 （四）空腔器官积气、积液并管腔扩大 胃肠腔内积气、积液和管腔扩大表现最 常见于梗阻性病变，也见于炎症和外伤。十二指肠降段梗阻，其近侧的胃和十二 指肠球部明显胀气扩大，表现出“双泡征”。小肠和结肠充气扩大，在气体衬托 下，可通过观察肠粘膜皱襞的形态而将它们区分。同时也可据以分析梗阻平面， 观察肠曲位置、排列形式、活动度以及肠粘膜皱襞增粗、肠壁增厚等改变。 正常时，空肠居左上腹，回肠居右下腹及盆腔。小肠及其系膜扭转，如扭转度为 180°的奇倍数（如 180°、540°）时，则可出现易位情况，即空肠位于右下腹， 回肠位于左上腹。回盲肠套叠，回肠套入较深时，对小肠系膜的牵引较明显，也 可造成右下腹空虚，并使套叠近侧小肠移向右上腹。 肠曲排列形式及活动度的变化，对诊断有一定的间意义。小肠系膜扭转，胀气的 肠曲常因系膜紧缩、牵引、而出现向周围伸展受限，即有向心性集中和对称性排 列的倾向；粘连性肠梗阻常有肠曲活动度减小，甚至固定。 肠粘膜皱襞和肠壁增厚常发生于肠壁的循环障碍， 如绞窄性肠梗阻或系膜血栓形 成所致者， 肠炎特别是坏死性肠炎或肠壁损伤等。 腹腔感染， 因肠外炎性物附着， 也可使肠壁增厚。 （五）腹内肿块影 肿块在相邻充气肠曲对比下可以显示，表现为均匀的软组织 块影， 有较清晰的边界。 畸胎瘤于肿块内可见牙、 骨及脂肪影。 假性肿块又称 “假 肿瘤”征。是两端闭锁的绞窄肠段，即闭袢内充满大量液体的表现。密度较大， 致使仰卧正位片上，呈肿块影像，而侧卧水平位照片上则在该块影的上部显示出 一短小的液面，可与直正的实体性肿块区别。（六）腹内高密度影 主要为阳性结石、钙斑和异物。在急腹症中，阳性结石包 括泌尿系结石、阑尾粪石和胆石。阑尾粪石常呈分层同心环状、居右下腹。 腹内钙斑与急腹症有关的主要为胎粪性腹膜炎、扭转的卵巢畸胎瘤等。钙斑的部 位、形状及密度各有一定特点。 （七）腹壁异常 异常等。 包括腹脂线异常，腹壁软组织肿胀、组织间积气和腹壁肌张力炎症或外伤使脂肪组织发生充血、水肿、坏死和出血等，致使腹脂线增宽、透明 度下降，甚至消失。可发生于腹膜后间隙病变与腹脂线相邻的腹腔内病变。 炎症、外伤，可有腹壁软组织增厚，密度增加和向外突出。腹壁软组织内还可显 示组织间积气，来源于腹膜后或腹膜间空腔器官向腹膜外破裂。 炎症、外伤还可使同侧腹肌激惹收缩，导致腰椎侧弯。 （八）下胸部异常 急腹症时，胸膜、肺底、膈及下胸壁软组织可发生改变。例 如膈下脓肿，常有同侧胸腔积液、肺底炎症、膈上升、活动度减小和胸壁局部肿 胀等。 四、常见急腹症的 X 线表现与诊断 急腹症中，以穿孔、炎症、梗阻、外伤、结石和出血较常见。部分患者为复合性 的。例如，外伤性小肠破裂就可能有外伤、炎症和梗阻等征象。 （一）胃肠道穿孔与急性腹膜炎 胃肠道穿孔（perforation of gastro-intestinal tract）常发生于溃疡、外伤、炎症及肿瘤。以胃、十二指 肠溃穿孔最常见。依穿孔穿入腹腔内或腹膜后间隙而有不同的 X 线表现。 穿孔穿入腹腔内时，主要出现气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等 X 线表 现。它们的 X 线表现如前述。 在 X 线表现中，以游离气腹最重要。胃、十二指肠球部及结肠，正常时可以有气 体，因此穿孔后大都有游离气腹征象。小肠及阑尾，正常时一般没有气体，穿孔 后很少有气腹出现。 胃后壁溃疡穿孔， 胃内气体可进入网膜囊， 如网膜孔不通畅， 气体则局限于网膜囊内。立位照片则于上腹中部显示气液腔或气腔，即网膜囊上 隐窝充气，气体并不进入腹腔。腹膜间或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气 体进入肾旁前间隙，并可进入腹膜后其他间隙，出现腹膜后间隙积气征象，而腹 腔内并无游离气体。因此，没有游离气腹征象并不能排除胃肠穿孔。 胃肠穿孔后，胃肠内容物，包括食物及消化液进入腹腔引起化学性和细菌性腹膜 炎，胃肠液及炎性渗液不仅产生腹液征象，同时也可使相邻的胁腹脂线变模糊， 使相邻的肠曲产生反应性淤积，甚至肠麻痹。 原发性腹膜炎的 X 线表现与胃肠穿孔所致全腹膜炎的表现相同，但无气腹征象。从发病到出现 X 线征象，需要一定时间。除游离气腹征象出现较早外，其他征象 的显示一般需 6 小时以上。因此，诊断时应考虑这一因素。 局限性腹膜炎可形成腹腔脓肿。 腹腔脓肿多位于腹腔的间隙或隐窝中。 常以腹壁、 器官及韧带作为脓腔壁。主要 X 线表现是：①脓腔内有气体时，可见含气、液的 空腔或气泡征象；②脓腔内无气体时，表现为软组织块影。如与实质器官相邻， 则因缺乏对比而不易显示；③脓肿相邻器官受压移位；④脓肿周围炎症浸润，使 相邻脂线增宽、密度增高，甚至消失；⑤如炎症扩散，则有关的间隙、隐窝因引 流而有新脓肿形成；⑥上腹腔炎性淋巴引流，可出现胸腔积液、肺底炎症及小叶 性肺不张等。 依脓肿所在部位，还可有一定的特别表现。例如，隔下脓肿，脓腔壁为腹壁、肝、 隔及韧带，脓肿总是位于上腹腔的解剖间隙内，并位于上腹腔的周围。结肠下区 脓肿，位于结肠旁沟时，结肠旁沟增宽，相邻结肠受压、移位，胁腹脂线也有一 定改变。盆腔脓肿常使相邻盆壁脂线发生改变，直肠受压移向对侧。 （二）肠梗阻 肠梗阻（intestinal obstruction）一般分为机械性、动力性和 血运性三类，以相械性肠梗阻最为常见。 机械性肠梗阻分为单纯性和绞窄性肠梗阻两种，前者只有肠道通畅障碍，而无血 循环障碍，后者同时伴有血循环障碍，动力性肠梗阻分为麻痹性肠梗阻与痉挛性 肠梗阻，肠道本身并无器质性病变。血运性肠梗阻见于肠系膜血栓形成或栓塞， 有血循环障碍和肠肌运动功能失调。 X 线检查的主要目的是；明确肠阻的类型。是机械性的还是动力性的，如果是动 力性的，则应确定是痉挛性的还是麻痹性的，如果是机械性的，则应确定是单纯 性的还是绞窄性的；是完全性的还是不完全性的；以及梗阻的位置和原因等。 不同类型肠梗阻的 X 线表现及诊断：1. 单纯性小肠梗阻 梗阻发生后 3～6 小时可出现 X 线表现。梗阻近端肠曲胀气扩大。立 位像可见肠内高低不等液面， 胀气肠曲呈弓形， 多发的液面呈梯状排列。 早期蠕动亢进， 透视可见肠内液面上、下变化活跃。病情发展，肠曲胀气扩大逐渐加重，肠壁张力减低， 蠕动明显减弱，液面增宽。肠壁和肠和肠粘膜皱襞除非是慢性梗阻，一般无明显增厚。 梗阻远侧肠曲无气或仅见少许气体，因而可根据胀气扩大肠曲所涉及的范围来估计肠梗 阻的位置不同病因所致单纯性机械性肠梗阻还有一定的 X 线表现特点。例如，蛔虫团堵塞 所致肠梗阻，小肠内的大量蛔虫，常扭曲成团、束。胆石性肠梗阻除有肠梗阻征 象外，可发现腹内较大阳性结石，由于有胆肠内瘘，还可见肝内胆管积气征象。 2.绞窄性小肠梗阻 常见病因有：扭转、内疝、套叠和粘连等。由于有小肠系膜 受累，肠曲活动被牵制。伸展受限，因而有肠曲向某一固定部位聚集的表现。肠 壁循环障碍而导致肠壁增厚，粘膜皱襞增粗，肠内积液、液面较高等改变。闭袢性肠梗阻，还可见“假肿瘤”征。绞窄性小肠梗阻后期，可合并腹腔积液，由于 合并动力性因素，结肠和直肠可以充气。不同病因所致绞窄性肠梗阻还具有一定的 X 线表现特点。例如，小肠系膜扭转、内疝及粘连 性肠梗阻合并肠段扭转时，常合并“假肿瘤”征；粘连性肠梗阻在不同体位的 X 线照片上， 如仰卧前后位和侧卧水平位， 可见充气积液的小肠曲活动减低， 部分病例可出现肠曲纠集征 象和肠曲转角较急的表现；急性肠套叠以回肠（或同时合并盲肠）套入结肠这一类型最为常 见。 腹部平片主要表现为低位小肠梗阻， 有时右腹或上腹部可见肠形肿块及套叠远端结肠和 套鞘积气征。 钡剂、 空气灌肠可见包括套入部梗阻端所形成的杯口状或圆形充盈缺损和套鞘 因钡剂或气体进入两层肠壁之间所形成的弹簧状影3.结肠梗阻 结肠梗阻导致近侧结肠气扩大并积液。胀气扩大的结肠可显示出结 肠袋借以与小肠区别。扩大的结肠位于腹部周围。平片诊断有困难时，可作钡剂 灌肠检查以确定结肠梗阻病因。 乙状结肠扭转是乙状结肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的梗阻。闭袢梗阻型乙状结肠扭转较常见，即近端与远端各有一梗阻点。诊断大多可由平片作出，表 现如下：①闭袢的乙状结肠曲明显扩大，横径可达 20cm 以上，自盆腔上升至中腹部甚至可 达上腹和膈下；②扩大的乙状结肠曲常呈马蹄铁状，其圆顶向上，两肢向下并拢而达盆腔， 内含大量气体和液体； ③上述乙状结肠曲的肠壁显影如三条纵行致密线， 向下方梗阻点集中。 如平片不曲型需作钡灌肠，可见直肠乙状结肠交界处阻塞，上端逐渐尖削如鸟嘴状，有时可 见到旋转状粘膜皱襞。这是乙状结肠扭转的特征性表现（三）腹部外伤 腹部外伤的影像学检查主要用于闭合性损伤。实质器官破裂腹 部平片检查价值有限，仅有腹腔积液和脏器增大及周边界限不清等征象，诊断主 要依靠超声和 CT。空腔器官破裂，若累及腹腔内器官，例如胃、十二指肠第一 段、空肠、回肠、横结肠等，胃肠内容物及出血进入腹腔，可出现腹腔积液及急 性腹膜炎等征象。除空、回肠破裂外，一般均有游离气腹征象出现。若空腔器官 破裂累及的是腹膜间器官并穿破入腹膜后间隙，例如升、降结肠和十二批肠降段 的后侧面穿破，肠内气体，肠内容物、出血进入腹膜后间隙，则可能显示腹膜后 间隙积气，腹后指线模糊或消失。确切的诊断需借助于 USG 和 CT 等。 第二节 CT 诊断 CT 比腹部平片显示的征象丰富和精细，在显示质器官挫、裂伤，包膜下血肿及 器官周围出血，腹腔积液，脓肿，腹膜后间隙炎症、外伤、出血，以及腹主动脉 瘤破裂，肠套叠、内疝等所致机械性肠梗阻，急性胆囊炎，急性阑尾炎及阑尾周 围脓肿等方面更有优势，诊断价值较高。 MRI 用于急腹症诊断目的前尚处于初期阶段。 在腹主动脉瘤破裂、 实质器官外伤、 急性胰腺炎的诊断方面，也一定的帮助。第二章 胃肠道本课重点：1. 2. 3. 4. 难点： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 胃肠道检查方法 胃肠道的正常 X 线表现 胃肠道基本病变的 X 线表现 胃肠道常见疾病的 X 线表现 食管癌的 X 线表现 良、恶性胃溃疡的 X 线表现 胃癌的 X 线表现 肠结核及结肠癌的 X 线表现 肠息肉的 X 线表现 名词解释：充盈缺损、龛影、半月综合症、跳跃征、激惹征等第一节 X 线论断 一、X 线检查方法 （一）普通检查 普通检查对胃肠道疾病的诊断价值有限。 （二）造影检查 胃肠道造影所用的造影剂是硫酸钡（barinm sulfate）。钡的 原子量高，不易被 X 线穿透，在胃肠道内与周围组织形成鲜明对比。硫酸钡为白 色粉末，不溶于水，不被胃肠道吸收，不引起中毒或过敏反应。应强调的是医用 硫酸钡不得混有可溶性钡化物如硫化钡、氯化钡等。应用前依造影要求将钡剂加 水调制成不同浓度的混悬液。有胃肠道穿孔时禁用。 胃肠道钡剂造影应注意以下三点；①透视与照片结合，透视可从各个角度观察胃 肠道影像，摄影除用于记录透视所见外，更有利于微小病变的显示；②形态与功 能并重，形态变化为诊断的主要依据，但功能变化有一定的参考意义；③触诊的 使用， 按摩及加压可造成胃肠道的不同充盈状态， 触知胃肠道管壁是柔软或僵硬、 有无肿块、压痛及移动性。 药物辅助造影检查，是利用某些药物改变胃肠道的功能或消除某些功能异常，达 到详尽显示病变的目的。例如用抗胆碱药如盐酸山莨菪硷，降低胃肠道张力，有 利于显示胃肠道粘膜面的细微结构及微小病变；用于消除胃肠道痉挛，使某些异 常如溃疡龛影得以显示；帮助鉴别狭窄是痉挛性还是器质性。 肌肉注射新斯的明或口服胃复安（灭吐灵）可以增强胃肠道紧张力，促进蠕动， 在小肠检查时可缩短钡剂运行时间，能在较短的时间内（1～2 小时）观察全部 小肠。 将甘露醇混合在钡剂内服用， 也能使钡剂较快地通过小肠， 缩短检查时间。 1.钡剂造影检查 按检查范围可分为：①上胃肠道造影：包括食管、胃、十二指 肠及上段空肠；②小肠系造影：可在上胃肠道造影后每隔 1～2 小时检查一次，用于空、回肠及回盲部的检查；③结肠造影；分为钡剂灌肠造影及口服法钡剂造 影，前者为检查结肠的基本方法。 按造影方法可分为传统的钡剂造影法和气钡双重造影法。传统的钡剂造影法包 括：①粘膜法：应用少量钡剂以显示粘膜皱襞形态，结构，为粘膜像；②充盈法： 应用较多钡剂使受检部位完全充盈，显示其轮廓、形状和蠕动等，为充盈像；③ 加压法；适当压迫受体检部位，推开较多的钡剂以显示病变的某些特征，为加压 像。气钡双重造影法；简称双重造影，是先后引入气体与钡剂，使受检部之粘膜 面均匀涂布一层钡剂， 气体则使管腔膨胀， 以显示粘膜面的细微结构及微小异常。 为了检查小肠还可用小肠灌钡造影。将十二指肠导管置于十二指肠远端，在透视 下于 5～6 分钟内灌注低浓度钡剂 500～600ml，观察小肠情况。一般 20～30 分 钟到达回盲部；多注入气体并用抗胆碱药行低张双对比造影。 2.血管造影 动脉造影主要用于钡剂检查无所发现的胃肠道出血和和肿。在急性 大出血和腹部外伤出血可立即确定出血部位， 以便迅速行血管栓塞治疗或手术治 疗。 造影方法是以经股动脉穿剌，在透视监视下，将特殊曲度的导管插入腹腔动脉、 肠系膜上动脉或肠系膜下动脉，注入造影剂，快速连续摄影，可显示血管发育异 常和肿瘤的异常血管，如有大出血可见造影剂自血管逸出。这种将导管放入主动 脉一级分支的方法为选择性动脉造影（selective arteriography）。发将导管 放入第 2～3 级分支如胃十二指肠动脉、右结肠动脉等，为超选择性血管造影 （superselective angiography）。造影剂量可以大为减少，显影更为清楚。 对于门静高压、食管或胃静脉曲张的患者，可作门静脉造影以及显示侧支循环的 走向和程度，为治疗方案的选择提供资料，也可作疗效的追踪观察。 二、正常 X 线表现 （一）咽部 咽部在侧位上像可以观察。口咽和喉咽（下咽）的前缘由上到下为 舌根、会厌奚。会厌和喉，后缘是椎前软组织，轮廓光滑整齐，厚度一般不超过 0.5cm，但下咽部以下的椎前软组织厚度可达 18mm（包括食的厚度）。吞钡正位 观察，上方正中透明区为会厌，其两旁充负的小囊状结构是会厌G，会厌G外下 方较大的充钡空腔是梨状窝近似菱形且两侧对称， 两侧梨状窝中间的透明区是喉 头，勿误认为病变。梨状窝向中线汇合，向下引入食管，汇合处有生理狭窄区， 长约 1cm，相当第 6 颈椎水平。侧位观察，会厌G在上方偏前，梨状窝则在下方 靠后。吞咽时梨状窝收缩，上移且变小，静止时较宽大。梨状窝内钡剂多为暂时 充盈，片刻即排入食管。 （二）食管 食管为一肌肉管道，于第 6 颈椎水平与下咽部相连，其下端相当第 10～11 胸椎水平与贲门相连。腹段食管在肝左叶之后向左下斜行入胃。在食管 上口与咽连接处以及在膈的食管裂孔处各有一生理性高压区。为上、下食管括约 肌。吞钡后正位观察，食管位于中线偏左。轮廓光滑整齐，管壁伸缩自如，宽度可达 2～3cm。 右缘可见主动脉弓和左主支气管压迹。 右前斜位是观察食管的常用位置， 在其前缘可见三个压迹，由上到下为主动脉弓压迹和左心房压变迹。在上两个压 迹之间，食管往往略显膨出，勿误诊为憩室。在老年，明显迂曲的降主动脉可在 食管下段后缘造成另一个压迹。 食管的粘膜皱襞表现为数条纤细纵行而平行条纹 状影，与胃小弯的粘膜皱襞相连续。 食管的蠕动将钡剂由上向下推进，可分两种：第一蠕动波系由下咽动作激发，使 钡剂迅速下行，数秒内进入胃。第二蠕动波又名继发蠕动波，由食物团对食管壁 的压力引起，常始于主动脉弓水平向下推进。所谓第三收缩波是食管环状肌的局 限性不规则收缩性运动，形成波浪状或锯状边缘，出现突然，消失迅速，多发于 食管下段，常见于老年和食管贲门失弛缓症患者。深吸气时膈下降，食管裂孔收 缩，常使钡剂于膈上主停顿，形成食管下端膈上一小段长约 4～5cm 的一过性扩 张，称为膈壶腹呼气时消失，属正常表现。 贲门上方 3～4cm 长的一段食管，是从食管过渡到胃的区域，称为胃食管前庭段， 具有特殊的神经支配和功能。 此段是一高压区， 有防止胃内容物返流的重要作用。 现在将原来所定下的食管括约肌与胃食管前庭段统称为下食管括约肌。 它的左侧 壁与胃底形成一个锐角切迹，称为食管胃角或贲门切迹。 （三）胃 胃分胃底、胃体、胃窦三部分及胃小弯和胃大弯。胃底立位时含气称 胃泡。幽门为长约 5mm 的短管，宽度随括约肌收缩而异，将胃和十二指肠相连。 胃的形状与体型、张力和神经系统的功能状态有关。一般分为四种类型。牛角型 胃，位置与张力均高，呈横位，上宽下窄，胃角不明显，多见于胖型人。钩型胃， 位置与张力中等， 胃角明显， 胃下极大致位于髂嵴水平。 长型胃， 又名无力型胃， 位置与张力均较低，胃腔上窄下宽如水袋状，胃下极常在髂嵴平面以下，多见于 瘦长型人。瀑布型胃，胃底呈囊袋状向后倾，胃泡大，胃体小，张力高，钡先进 入后倾的胃底，充满后再溢入胃体，犹如瀑布。 胃的轮廓在胃小弯和胃窦大弯一般光滑整齐。胃体大弯轮廓常呈锯齿状，系横、 斜走行的粘膜皱襞所致。 胃的粘膜像皱襞间的沟内充钡，呈条纹状致密影。皱襞则为条状透明影。胃小弯 的皱襞平行整齐，向大弯处逐渐变粗而呈横向或斜行。胃底皱襞较粗而弯曲，略 呈网状。胃窦粘膜皱襞主要与小弯平行，有时亦可斜行。胃粘膜皱是可塑的，可 以自行改变其形状。胃粘膜下层的厚度、粘膜肌层的张力及肌层的收缩与舒张以 至服钡多少、加压轻重等对粘膜皱臂的粗细和走向都有影响。一般胃体部粘膜皱 襞的宽度不超过 5mm。 在胃双重造影片上，上述的粘膜皱襞消失而显示胃微皱襞（fine relief）的影 像。胃微皱襞是胃小沟及其勾划出的胃小区。胃小区直径约 1～3mm。圆形或类 圆形的小隆起，呈网眼状，在胃窦易于见到。胃小沟充钡后表现为很细的线状， 宽度小于 1mm，粗细深浅均匀。胃的蠕动由胃体上部开始，有节律地向幽门方向推进，同时波形逐渐加深，一般 同时可见 2～3 个蠕动波。胃窦没有蠕动波，是整体向心性收缩，使胃窦呈一细 管状，将钡剂排入十二指肠。片刻后胃窦又整体舒张，恢复原来状态。但不是每 次胃窦收缩都有钡剂排入十二指肠。胃的排空受胃张力，蠕动、幽门功能和精神 状态等影向，一般于服钡后 2～4 小时排空。 （四）十二指肠 十二指肠全程呈 C 形，将胰头部包绕其中。在描述时，将十二 指肠全程称为十二指肠曲（有人称之为弯或袢）。一般分为球部、降部和升部。 球部呈锥形，两缘对称，尖部指向右上后方，底部平整，球底两侧称为隐窝或穹 窿，幽门开口于底部中央。约在第 1 腰椎水平处急转向下成为降部。在球部与降 部之间还有一小段，称为球后部，其长短差别较大。降部位于第 1～3 腰椎的右 缘，在第 3 腰椎高度转向左上成为升部。升部在第 1～2 腰椎水平急转向下续为 空肠。 球部轮廓光滑整齐，粘膜皱襞为纵行彼此平行的条纹。降部以下则与空肠相似， 多呈羽毛状。球部的运动为整体性收缩，可一次将钡排入降部。降、升部的蠕动 多呈波浪状向前推进。十二指肠正常时可有逆蠕动。 低张造影时，十二指肠管径可增宽一倍，羽毛状皱襞消失，代之以横行排列的环 状皱襞或呈龟背状花纹。降部内缘可较平直或略凸，有者可在内缘中段交界有一 肩样突起，称为岬部，为乳头所在处，其下的一段较平直。平直段内可见纵行皱 襞。 十二指肠乳头易于显示， 位于降部中段的内缘附近， 呈圆形或椭圆形透明区， 一般直径不超过 1.5cm。 （五）空肠与回肠 空肠与回肠之间没有明确的分界，但上段空肠与下段回肠的 表现大不相同。空肠大部分位于左上中腹，富于环状皱襞且蠕动活跃，常显示为 羽毛状影像，如肠内钡剂少则表现为雪花状。回肠肠腔略小，皱襞少而浅，蠕动 不活跃，常显示为充盈像，轮廓光滑。肠管充钡较少、收缩或加压时可以显示其 皱襞影像，呈纵行或斜行。末段回肠自盆腔向右上行与盲肠相接。回盲瓣的上下 缘呈唇状突起， 可在充钡的盲肠中形成透明影。 蜿蜒盘曲的肠管称为肠曲或肠袢。 小肠的蠕动是推进性运动， 空肠蠕动迅速有力， 回肠慢而弱。 有时可见分节运动。 服钡后 2～6 小时钡先端可达盲肠，7～9 小时肠排空。 （六）大肠 大肠绕行于腹四周。横结肠和乙状结肠的位置及长度变化较大，其 余各段大肠较固定。直肠居骶骨之前，其后部与骶骨前部紧密相邻。直肠壶腹为 大肠中最宽的部分，其次为盲肠，盲肠以下的肠管则逐渐变小。大肠的长度和宽 度随肠管的充盈状态及张力而不同，位置还与患体位和呼吸状态有关。 结肠 X 线表现的主要特征，是充钡时可见多数大致对称的袋状凸出，为结肠袋。 它们之间由半月襞形成不完全的间隔。 结肠袋的数目、 深浅、 大小因人因时而异， 横结肠以上较明显，降结肠以下逐渐变浅，至乙状结肠接近消失。充盈过满或肠 管收缩均可使结肠袋消失。直结肠没有结肠袋，但在壶腹的两侧和前壁可见浅切 迹，由半月形皱襞所造成。大肠的粘膜皱襞表现为纵、横、斜三种方向交错结合 的纹理。盲肠与升、横结肠的皱襞较密，以斜行及横行为主，降结肠以下皱襞渐 稀且以纵行为主。大肠的蠕动主要是总体蠕动，右半结肠出现强烈的收缩，成细条状， 将钡剂迅速推向远侧。 结肠的充盈和排空时间差异较大， 一般服钡后 24～ 48 小时排空。 阑尾在钡餐或钡灌肠时可能显影，呈长条状影位于盲肠内下方。一般粗细均匀， 边缘光滑，易于推动。阑尾不显影、充盈不均或其中有粪石而造成充盈缺损不一 定是病理性的，阑尾的排空时间与盲肠相同，但有时可以延迟达 72 小时。 在双重造影照片上，有可能见到结肠的微皱襞，又称无名沟或无名线，这是一些 纤细、长短不等、相距不足 1mm、与肠垂直的线条影，它们可以平行，或成网状。 观察微皱襞的形态有助于结肠病变的早期诊断。 三、基本病变 X 线表现 钡剂造影显示的是胃肠道内腔或内壁。当胃肠道病变引起粘膜和管腔改变时，可 由造影检查显示。胃肠道肿瘤、溃疡、炎症可以造成形态和功能的改变。 （一）轮廓的改变 胃肠道壁上的病变，可使其轮廓发生改变。 1.龛影 龛影（crater）是由充钡的胃肠轮廓某局部向外突出的含钡影像。来自 胃肠道壁的局限性缺损，见于胃肠道溃疡，也是作为描述溃疡的钡剂造影表现。 切线位易于显示，轴位投影则呈钡斑与胃肠道重迭。 胃肠道憩室则表现为肠轮廓上向外膨出的囊袋状影像，与龛影表现不同。 2.充盈缺损 充盈缺损（filling defect）是充钡胃肠轮廓某局部向内突入未被 钡剂充盈的影像，来自胃肠道上局限性肿块，多见于胃肠瘤，也是肿瘤的直接征 象。也见于胃肠炎性肉芽肿和异物。 （二）粘膜与粘膜皱襞的改变 粘膜的异常表现对发现早期病变和鉴别诊断有重 要意义。 1.粘膜破坏 表现为粘膜皱襞影像消失，代之以杂乱不规则的钡影，大都由于恶 性肿瘤侵蚀所致。粘膜破坏与正常皱襞常有明确的分界，造成粘膜皱襞中断的表 现。 2.粘膜皱襞平坦 表现为皱襞的条纹状影变得不明显，严重时可完全消失。造成 这种表现的原因有二：一是粘膜和粘膜下层被恶性肿瘤浸润，其特点是形态较为 固定而僵硬，与正常粘膜有明显分界，常出现在肿瘤破坏区的周围。另一类是由 于粘膜和粘膜下层的炎性水肿引起，与正常粘膜皱襞无锐利的分界而逐渐移行， 常见于溃疡龛影的周围。 3.粘膜皱襞增宽和迂曲 是由粘膜和粘膜下层的炎性浸润、肿胀和结缔组织增生 引起，表现为透明条纹影的增宽，也称为粘膜皱襞的肥厚和肥大，常伴有皱襞的 迂曲和紊乱，多见于慢性胃炎。粘膜下静脉曲张也常表现为皱襞的增宽和迂曲。4.粘膜皱襞纠集 表现为皱襞从四周向病变区集中，呈放射状。常由慢性溃疡性 病变产生纤维结缔组织增生（瘢痕收缩）而造成。有时硬癌（浸润型癌）的收缩 作用也能造成类似的改变，但较僵硬而不均匀。 5.胃小区及胃沟异常 胃小区及胃沟的异常在疾病的诊断中有较大价值。中度和 重度萎缩性胃炎，胃小沟宽增宽、密度增高，胃小区增，且大小不均。炎性糜烂 使胃小沟和胃小区破坏消失，有小片不规则钡剂存在其中。良性溃疡周围胃小区 和胃小沟存在，但大小粗细不均。癌瘤局部胃小区和胃小沟完全破坏消失，其周 围可见极不规则的沟纹。因胃小区和胃小沟完全破坏消失，其周围可见极不规则 的沟纹。因胃小区和胃小沟并不是总能清晰显示，判断时要慎重。 （三）腔大小的改变 超正常范围的持久性管腔缩小为狭窄。炎症性纤维组织增 生所造成的狭窄，范围较多广泛或具有分段性，边缘较整齐。癌瘤造成的狭窄范 围多较局限，边缘多不整齐，且管壁僵硬，局部常触及包块。外在压迫引起的狭 窄多在管腔一侧， 可见整齐的压迹或伴有移位。 先天性狭窄边缘多光滑而较局限。 肠粘连引起的狭窄形状较不规则，肠管的移动主受限，甚或互相聚拢。痉挛造成 的狭窄，形状可以改变，痉挛消除后即恢复正常。 超过正常限度的持久性管腔增大为扩张或扩大。 胃肠扩张多由于远侧有狭窄或由 于紧张力降低， 常累及较长范围。 由梗阻引起的管腔扩大常有液体和气体的积聚， 并有蠕动增强，例如幽门梗阻和肠梗阻。由于紧张力降低引起的管腔扩大没有通 过障碍，也有液体和气体积聚，但蠕动减弱。发现管腔扩张伴蠕动增强时，应注 意显示狭窄的部位、程度、范围等，以明确诊断。 （四）位置及可动性的改变 病变的压迫和推移可改变胃肠道的位置。推移常使 某处比较“拥挤”，而另外又比较空虚。压迫常使胃或肠管出现弧形压迹，多可 拉及肿物。粘连与牵拉除造成位置改变以外，还常引起可动性受限。先天性异常 可以使胃肠道改变，例如盲肠位过高或过低等。胃肠道可动性受性主要见于粘性 病变。先天性固定不良或腹水，肠管可动性加大。 （五）功能性改变 胃肠道器质性病变常有功能性改变，包括张力、蠕动、运动 力和分泌功能等改变，但功能性改变也可以单独存在。 1.张力的改变 胃肠道有一定的张力，维持管腔的正常大小，犹如一个弹性口袋 具有一定的松紧度一样。 张力由神经系统调节和平衡。 迷走神经兴奋使张力增高， 交感神经兴奋或迷走神经麻痹使张力降低。张力高使管腔缩窄、变小、而张力低 则使管腔扩大。引起张力改变的原因可以是神经反射性的，也可以由于局部剌激 （如溃疡）所致。 痉挛是局部张力增高，多为暂时性。食管痉挛表现为轮呈波浪状，明显时可呈螺 旋状。胃大小弯的痉表现为一个或多个深浅不等的凹陷，其边缘光滑。胃窦痉挛 表现为胃窦狭窄，但其形状可变，胃壁柔软，使用解痉药物可以消除。幽门痉挛 使幽门持久收缩，钡通过幽门及胃排空延迟。十二脂肠和回盲部痉挛使它们充盈 不良，一旦充盈迅即排空。肠痉挛使肠管细小，袋形增多，肠壁出现多个凹陷切 迹，使肠壁呈波浪状。2.蠕动的改变 可为蠕动波的多少、深浅、运行速度和方向的改变。蠕动增强表 现为波增多、加深和运行加快，蠕动减弱表现为波减少、变浅和运行缓慢。与正 常运行方向相的反的蠕动为逆蠕动，可能出现在梗阻区的上方。胃肠的麻痹可使 蠕动消失，肿瘤浸润使局部蠕动消失。 3.运动力的改变 运动力为胃肠道输送食物的能力具体表现在钡剂到达和离开某 部的时间。 例如， 服钡后 4 小时胃尚未排空可认为胃运动力减低或称胃排空延迟。 服钡后少于 2 小时即到达盲肠为小肠运动力增强或通过缓快， 超过 6 小时为运动 力减弱或通过缓慢。超过 9 小时而小肠尚未排空为运动力减低或排空延迟。胃肠 道内钡剂的排空同张力、蠕动和括约肌功能等有密切的关系。 4.分泌功能的改变 某些病变可以引起分泌功能的改变。胃分泌增加造成空腹状 态下胃液增多，在站立位可见胃内液面，为空腹潴留。服钡时可见钡剂不能均匀 地涂布在胃壁上而呈絮片状下降和不均匀分布。 小肠分泌增加使粘膜皱襞膜糊或 使钡剂分散在分泌液中，呈不定形的片状影。大肠分泌增多时，钡剂附着不良， 肠管的轮廓显示不清或在粘液中呈现线条状钡影。 四、胃肠道病症 X 线表现与诊断 （一）食管静脉曲张 食管静脉曲张（esophageal varices）是门静脉高压的重 要并发症，常见于肝硬化。 正常情况下，食管下半段的静脉网与门静脉系统的胃冠状静脉、胃短静脉之间存 在着吻合。当门静脉血液受阻时，来自消化器官及脾等的回心血液不能进入肝， 而被迫另找出路， 大量血液通过胃冠状静脉和胃短静脉进入食管粘膜下静脉和食 管周围静脉丛，经奇静脉进入上腔静脉，于是形成食管和胃底静脉曲张。 X 线检查是发现食管静脉曲张的有效、简便而安全的一种方法。 早期食管静脉曲张发生于食管下段，表现为粘膜皱襞稍增宽或略为迂曲，有时因 皱臂显示不连续而如虚线状，管壁边缘也稍不整齐。典型表现为食管中下段的粘 膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。病变 加重。上述表现则更为明显，食管张力降低，管腔扩张，蠕动减弱，钡剂排空延 迟，病变也逐渐向上发展。本病的食管壁柔软而伸缩自如，是与食管癌的重要鉴 别点。 （二）食管癌 食管癌（esophageal carcinoma）好发于 40～70 岁的男性，主要 症状是进行性吞咽困难。食管癌的病理形态分为三型：①浸润型：管壁呈环状增 厚、管腔狭窄；②增生型：肿瘤向腔内生长，形成肿块；③溃疡型：肿块形成一 个局限性大溃疡，深达肌层。以上各个型可混合出现。有人将食管癌分为四型： ①髓质型；②蕈伞型；③溃疡型；④缩窄型。 食管癌的 X 线表现可概括为以下几点：①粘膜皱臂消失、中断、破坏，代之以癌 瘤表面杂乱不规则的影像； ②管腔狭窄， 在典型浸润型癌， 肿瘤表现为环状狭窄， 狭窄范围一般局限，为 3～5cm，边缘较整齐，与正常区分界清楚。钡餐通过受阻，其上方食管扩大。管腔狭窄也见于各型食管癌的进展期，范围常较大，轮廓 不规则、不对称，管壁僵硬；③腔内充盈缺损，癌瘤向腔内突出，造成形状不规 则，大小不等的充盈缺损，是增生型癌的主要表现；④不规则的龛影，见于溃疡 型癌，可见一个较大、轮廓不规则的长形龛影，其长径与食管的纵轴一致，周围 不规则的充盈缺损。向食管壁内或管外生长的肿瘤可形成纵隔内肿块影。 早期食管癌只侵犯粘膜和粘膜下层，范围局限，症状轻微，必须进行细致的检查 才能作出诊断。其 X 线表现为：①病变区粘膜皱襞增粗、迂曲、紊乱、毛糙和中 断；②在紊乱毛糙的粘膜面上出现一些 0.2～0.4cm 的小龛影；③出现局限性小 充盈缺损,直径约 0.5cm， 最大不超过 2cm； ④食管壁一小段柔软度和舒张度减低。 此外可出现病变区钡剂通过减慢和痉挛表现。 正确的检查方法是诊断早期食管癌 的重要环节，应拍摄良好的食管双重造影像，清晰显示粘膜的细微结构，才能早 期发现。 不同部位的食管癌有其特殊的表现。食管上端癌使气管后软组织影增宽，喉向前 推移，钡易返流入气管。食管下端癌常为胃贲门癌向上发展所致，有时可在胃贲 门部和胃泡内见到软组织块影，或贲门附近的侵犯。在某些有吞咽困难而难而食 管检查阴性的患者，尤应注意贲门和胃底的情况。 食管癌的并发症可产生相应的 X 线表现。食管癌穿孔形成瘘管，可见造影剂逸出 食管轮廓之外。癌瘤穿入纵隔可造成纵隔炎和纵隔脓肿，使纵隔影增宽，有的可 见液面，其中有钡剂进入。并发食管气管瘘，则钡剂经瘘管进入相应的支气管， 使之显影（大多为左下叶）。食管癌有胸内淋巴结转移，发展够大时可造成肺门 增大，呈结节状，使上纵隔增宽。明显增大的淋巴结可使食管发生移位。X 线检 查对判断肿瘤能否切除及预后有较大价值，而 CT 检查对食管癌的分期，可切除 性及预后的判断更为精确。 （三）胃、十二指肠溃疡 胃、十二指肠溃疡（gastric ulcer，duodenal ulcer） 是常见疾病，好发于 20～50 岁。十二指肠溃疡的发病率约为胃溃疡的五倍。 溃疡从粘膜开始并侵及粘膜下层，常深达肌层，其直径多为 5～20mm，深为 5～ 10mm。溃疡口部周围呈炎变水肿。慢性溃疡如深达浆膜层时，称穿透性溃疡。如 浆膜层被穿破且穿入游离腹腔者为急性穿孔。后壁溃疡易致慢性穿孔，与网膜、 胰等粘连甚至穿入其中。溃疡周围具有坚实的纤维结缔组织增生者，称为胼胝性 溃疡。溃疡愈合后，常有不同程度的瘢痕形成，严重者可使胃和十二指肠变形或 狭窄。溃疡常单发，少数为多发。胃和十二指肠同时发生溃疡称为胃合性溃疡。 本病的临床表现主要是上腹部疼痛，具有反复性、周期性和节律性的特点。严重 者可继发大出血和幽门梗阻。胃溃疡可恶性变。 1.胃溃疡 胃溃疡的直接征象，是龛影。多见于小弯，切线位呈乳头状、锥状或 其他形状，边缘光滑整齐，密度均匀。底部平整或稍不平。龛影口部常有一圈粘 膜水肿所造成的透明带。这种粘膜水肿带是良性溃疡的特征，依其范围而有不同 的表现：①粘膜线；为龛影口部一条宽 1～2mm 的光滑整齐的透明线；②项圈征： 龛影口部的透明带宽 0.5～1cm,如一个圈；③狭颈征：龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈。慢性溃疡周围的瘢痕收缩，造成粘膜皱襞均匀纠集。 这种皱襞如车轮状向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄， 是良性溃疡又一 特征。 胃溃疡引起的功能性改变包括： ①痉挛性改变， 表现为胃壁上的凹陷 （又称切迹） ， 小弯龛影，在大弯的相对处出现深的痉挛切迹，犹如一个手指指向龛影。胃窦痉 挛或幽门痉挛也很常见；②分泌增加，使钡剂不易附着于胃壁，液体多时在胃内 形成液面；③胃蠕动增强或减弱，张力增高或减低，排空加速或减慢。此外，龛 影处常有不同程度的压痛。 溃疡好转或愈合时， 功能性改变也常随之减轻或消失。 胃溃疡引起的瘢痕性改变可造成胃的变形和狭窄。小弯溃疡可使小弯缩短，致幽 门与贲门靠近。也可以使胃体呈环状狭窄而形成“葫芦胃”。幽门处溃疡可造成 幽门狭窄和梗阻。 胃溃疡还有一些特殊表现： ①穿透性溃疡： 龛影深而大， 深度和大小均超过 1cm， 龛影周围常有范围较大的水肿带；②穿孔性溃疡：龛影甚大，如囊袋状，其中常 出现液面和分层象，即气液钡三层或气钡两层现象，但这种表现并非穿孔性溃疡 所特有；③胼胝性溃疡；龛影较大，达 1.5～2cm，深度一般不超过 1cm。龛影口 部有一圈较宽的透明带，其边界清楚而整齐，常伴有粘膜皱襞纠集。这种溃疡与 恶性溃疡难于鉴别。 胃溃疡愈合的 X 线表现为龛影变浅变小，周围水肿减轻或消失，较大溃疡愈合后 可遗留一些瘢痕，使局部胃壁平坦而蠕动呆滞，该处皱襞可平坦或纠集，但无龛 影。较小溃疡愈合后可不留痕迹。 慢性胃溃发生恶变且发展到一定阶段， 可在良性溃疡表现的基础上出现一些恶性 表现：①龛影周围出现小结节状充盈缺损，犹如指压迹；②周围粘膜皱襞呈杵状 增粗或中断；③龛影变为不规则或边缘出现尖角征；④治疗过程中龛影增大。胃 溃疡恶变发展到后期，与溃疡型癌的表现一样，统称为恶性溃疡。 2.十二指肠溃疡 十二指肠溃疡绝大部分发生在球部，占 90%以上。球部腔小壁 薄，溃疡易造成球部变形，X 线检查易于发现。球部溃疡常较胃溃疡小，直径多 为 4～12mm，大都在后壁或前壁，因此多显示为轴位象，表现为类圆形或米粒状 密度增高影，其边缘大都光滑整齐，周围常有一圈透明带，或有放射状粘膜皱襞 纠集。可以是单个或多个。龛影通常使用加压法或双重造影法才能显示。 许多球部溃疡不易显出龛影，但如有恒久的球部变形，也能作出溃疡的诊断。球 部变形主要是由于瘢痕收缩、粘膜水肿和痉挛所致，可以是山字形、三叶形、葫 芦形等。有时在变形的球部仍可显示龛影。球部溃疡愈合后，龛影消失，变形可 继续存在。 此外，球部溃疡还可出现一些其他征象：①激惹征：表现为钡剂到达球部后易停 留，迅速排出；②幽门痉挛，开放延迟；③胃分泌增多和胃张力及蠕动方面的改 变等。也常伴有胃炎的一些表现如胃粘膜皱襞的粗乱、迂曲等；④球部有固定压 痛。（四）胃癌 胃癌（gastric carcinoma）是胃肠道最常见的肿瘤，好发于 40～ 60 岁。可发生在胃的任何部位，但以胃窦，小弯和贲门区常见。 按胃癌的大体形态常将胃癌分为三型：①蕈伞型（息肉型、肿块型、增生型）： 癌瘤向胃腔内生长，表面大多高低不平，如菜花样，常有糜烂，与周围壁有明确 的分界；②浸润型（硬癌）：癌瘤沿胃壁浸润生长，常侵犯胃壁各层，使胃壁增 厚、僵硬，弹性消失。粘膜表面平坦而粗糙，与正常区分界不清，病变可只侵犯 胃的一部，但也可侵及胃的全部，形成“革袋状胃”；③溃疡型；癌瘤常深达肌 层，形成大而浅的盘状溃疡，其边缘有一圈堤状隆起称环堤。溃疡型癌又称恶性 溃疡。 临床表现主要是上腹疼痛，不易缓解，吐咖啡渣样血液或有柏油便，可以摸到肿 块或发生梗阻症状。 1.胃癌 X 线表现 X 线表现与大体形态有关，但不能截然划分。常见下列表现。 ①充盈缺损，形状不规则，多见于蕈伞型癌；②胃腔狭窄、胃壁僵硬，主要由浸 润型癌引起，也可见蕈伞型癌；③龛影，见于溃疡型癌，龛影形状不规则，多呈 半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角；龛影位于胃轮廓之内；龛影周围 绕以宽窄不等的透明带，即环堤，轮廓不规则而锐利，其中常见结节状或指压迹 状充盈缺损。以上表现被称为半月综合征；④粘膜皱襞破坏、消失或中断，粘膜 下肿瘤浸润常使皱襞异常粗大、僵直或如杵状和结节状，形态固定不变；⑤癌瘤 区蠕动消失。 不同部位胃癌的 X 线表现又有些特殊性，不再赘述。 2.早期胃癌 当前国内外多采用日本内镜学会提出的早期胃癌定义和分型。早期 胃癌是指癌限于粘膜或粘下层，而不论其大小或有无转移。早期胃癌依肉眼形态 分为三个基本型，尚有混合型，见表 4-2-1。 表 4-2-1 早期胃癌分型胃双重造可显示粘膜面的细微结构而对早期胃癌诊断具重要价值。①隆起型（Ⅰ 型）：肿瘤呈类圆形突向胃腔，高度超过 5mm，边界清楚；②表面型（Ⅱ型）： 肿瘤表浅，平坦，沿粘膜及粘膜下层生长，形状不规则，边界清楚，少数病例境 界不清。其三个亚型中的隆起及凹陷均不超出 5mm。此型需在良好的双重造影及 加压象上才能显示，可见胃小区及胃小沟破坏呈不规则的颗粒状杂乱影，有轻微 的凹陷和僵直，多数病区界限清楚；③凹陷型（Ⅲ型）：肿瘤形成明显凹陷，超 过 5mm，形状不规则。双重造影及加压法可显示形态不整、边界明显的龛影，其 周边的粘膜皱襞可出现截断、杵或融合等，但有时难与溃疡的龛影鉴别。 早期胃癌的诊断要综合 X 线、胃镜、活检等材料才能诊断。 3.胃癌的鉴别诊断 （1）胃恶性溃疡与良性溃疡的鉴别诊断：应从龛影的形状，龛影口部的充钡状 态及周围的粘膜皱襞情况，邻近胃壁的柔软和蠕动等作综合分析，才能得到较正 确的结论。现将主要鉴别点列表 4-2-2。 表 4-2-2 胃良性溃疡与恶性溃疡的 X 线鉴别诊断 良性溃疡 恶性溃疡龛影形 圆形或椭圆形，边缘光滑整齐 不规则，扁平，有多个尖角 状龛影位 突出于胃轮廓外 置 位于轮廓之内龛影周 粘膜水肿的表现如粘膜线、项圈 指压迹样充盈缺损，有不规则环提， 围和口 征、狭颈征等。粘膜皱襞向龛影 皱襞中断、破坏 部 集中直达龛口附近胃 柔软，有蠕动波 壁僵硬，峭直，蠕动消失（2）胃窦癌与胃窦炎的鉴别诊断：胃窦炎或胃窦慢性溃疡可以引起胃窦痉挛、 变形和狭窄，因溃疡较小而可以查不出龛影，需与胃窦癌鉴别。鉴别的着重点是 观察粘膜皱襞是否完整和胃壁是否柔韧等，见表 4-2-3。 表 4-2-3 胃窦癌与胃窦炎的 X 线鉴别诊断 胃窦癌 破坏消失不齐、陡峭 僵硬不变 消失 截然、清楚 大多有粘膜皱襞轮廓 胃壁柔韧度 蠕动 病变区与正常区的分界 肿块胃窦炎 存在，常肥大、迂曲、粗 乱较整齐或如波浪形 柔软可变化 存在 无明确分界 没有（五）肠结核 肠结核（intestinal tuberculosis）多继发于肺结核。肠结核好 发于青状年， 常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核同时存在。 临床上常为慢性起病， 长期低热，有腹痛、腹泻、消瘦、乏力等。 肠结核好发于回盲部其次为空、回肠。病理上常将肠结核分为溃疡型和增殖型， 但实际上不能截然区分。 溃疡型肠结核，首先是肠壁集合淋巴结和淋巴滤泡受侵，形成干酪样病灶，随后 溃破而成为溃疡，病变可沿肠壁扩散或向深部发展，易侵及浆膜，导致粘连或瘘 管形成。溃疡修复时可产生瘢痕组织，甚至造成肠狭窄。 增殖型肠结核，首先侵犯盲肠；再蔓延到升结肠和末段回肠。干酪样病变很少， 而以大量肉芽组织增生为其特点。肠壁增厚、肠腔狭窄，局部可形成肿块。肠粘 膜上可以有溃疡，但不严重。如有腹膜和肠系膜受累，可造成腹炎、肠粘连和腹 水。 本病常首先口服钡餐检查，配合钡剂灌肠以全面了解肠道的形态与功能。 溃疡型肠结核的主要 X 线表现为患病肠管的痉挛收缩，粘膜皱臂紊乱。钡剂到达 病变区时，如回盲肠结核，不能在该区正常停留，而迅即被驱向远侧肠管。因此 常见到末段回肠、盲肠和升结肠的一部分充盈不良，或只有少量钡剂充盈，呈细 线状，或者完全没有钡剂充盈，而其上、下、肠管则充盈如常。这种征象称之为 “跳跃”征，是溃疡型肠结核较为典型的表现。钡剂灌肠检查，可发现回盲部并没有器质性狭窄，钡剂可以使肠管扩展而充盈，但粘膜皱襞紊乱或破坏或见到小 点状或小刺状的龛影。肠道运动常加快 增殖型肠结核主要表现为肠和升结肠的狭窄、 缩短和僵直。 粘膜皱襞紊乱、 消失， 常见多数小息肉样充盈缺损，代表肠壁的肉芽组织增生。回盲瓣常受侵犯，表现 为增生肥厚，使盲肠内侧壁凹陷变形，末段回肠扩大以及小肠排空延迟。如末段 回肠受累，也可造成短段的狭窄与僵直以及皱襞的紊乱和息肉样改变，钡剂灌肠 时上述改变恒久不变 （六）结肠息肉 结肠息肉（polyp of colon）多数为腺瘤和炎性息肉，少数为 错构瘤。腺瘤性息肉好发生于直肠、乙状结肠，为癌前期病变。 临床粘以反复性血便为主，或有粘液便、腹痛等。 钡灌肠是诊断息肉的重要方法，尤以双重造影重要。结肠充钡时，息肉表现为圆 形充盈缺损， 常光滑整齐， 稍可活动， 往往需要在加压时才能显出。 如息肉带蒂， 蒂显示为带状透明影，且可见息肉有一定的可动性，但与蒂始终相连。排钡后， 息肉表面与肠粘膜上有钡剂残存，息肉显示为圆形影。双重造影上，息肉常显示 更为清楚，在透明的气影中显示为边界锐利的肿块影，常有一圈钡影环绕。如表 面有糜烂或溃疡可显示为不规则影像。 检查前准备肠道非常重要，否则肠内粪便将造成干扰或导致误诊。 下列情况应考虑息肉有恶变的可能： ①息肉表面毛糙不规则， 呈分叶状或菜花状； ②息肉较大且基底较宽（大于 3cm，70%～80%有恶性变可能）；③息肉处肠壁内 陷和僵直；④息肉迅速增大（1 年内增大一倍）。 多发息肉广泛累及全部结肠甚至小肠，称为息肉病（polyposis），有明显的家 族遗传性，恶变机会也多，大多在儿童和青年期发病。钡灌肠可见肠腔内有很多 弥漫分布的小充盈缺损，粘膜皱襞明显紊乱变形，肠管轮廓很不整齐。肠腔并无 明显狭窄。 （七）结肠癌 结肠癌（carcinoma of colon）好发生在直肠乙状结肠。可分为 三型：①增生型：肿瘤向腔内生长，呈菜花状，表面可有浅溃疡。肿瘤基底宽， 肠壁增厚；②浸润型：癌瘤主要沿肠壁浸润，使肠壁增厚，病变常绕肠壁呈环形 生长，使肠腔形成环形狭窄；③溃疡型：肿瘤主要表现为深而不规则的溃疡。 临床表现为腹部肿块、 便血和腹泻， 或有顽固性便秘， 也可有脓血便或粘液样便。 直肠癌主要表现为便血、粪便变细和里急后重感。 钡灌肠表现如下：①肠腔内出现充盈缺损，轮廓不规则，粘膜皱襞破坏消失。病 变多发生在肠壁的一侧，该处肠壁僵硬平直、结肠袋消失。如肿瘤较大，可使钡 剂通过困难。病变区可摸到肿块；②肠管狭窄，常只累及一小段肠管，狭窄可偏 于一侧或环绕整个肠壁， 形成环状狭窄， 轮廓可以光滑整齐或不规则。 肠壁僵硬。 粘膜破坏消失，病变界限清楚，此型肿瘤易造成梗阻，甚至钡剂止于肿瘤下界，完全不能通过。狭窄区可摸到肿块；③较大的龛影，形状多不规则，边缘多不整 齐，具有一些尖角，龛影周围常有不同程度的充盈缺损和狭窄，肠壁僵硬，结肠 袋消失，粘膜破坏。 第二节 CT 诊断 胃肠道疾病的影像诊断中,CT 主要用于肿瘤诊断，但其目的不在于查出肿瘤，而 是了解肿瘤向外侵犯的有无与程度，同周围脏器及组织间关系，有无淋巴结转移 和远隔脏器的转移等。这有助于肿瘤的分期，为制定治疗方案和估计预后提供重 要依据，也用于恶性肿瘤手术后、放射治疗或药物的随诊观察。因此，CT 检查 多在胃肠道造影检查发现病变后进行。 一般认为淋巴结径线大于 1.5cm 时为增大，在恶性肿瘤患者。多为转称所致。恶 性肿瘤的淋巴转移可有假阴性及假阳性。需结合其他检查资料综合分析第三章 肝、胆、胰本课重点：1. 2. 3. 4. 难点： 1. 2. 3. 4. 检查方法 肝、胆、胰的正常影像表现 肝、胆、胰的基本病变影像表现 肝、胆、胰常见疾病的影像表现 肝脓肿、肝囊肿、肝包虫、肝血管瘤等良性病变的影像表现 肝硬化、肝癌的影像表现 胆囊炎、胆结石的影像表现 胰腺炎及胰腺肿瘤的影像表现USG 检查安全、简便、可靠，价格适中，临床上常作为首选的检查方法，对胆系 疾病如胆结石、胆囊炎的诊断价值尤为突出。CT 检查以其优良的分辨力，恒定 的断层和清晰的系列图像，常作为疾病的基本检查和进一步检查的方法，尤其对 肝和胰疾病有进一步确诊的作用。 胃十二指肠钡餐造影只能间接判断胰大小和形 状的改变， 其诊断价值有限。 胆囊、 胆管造影对判断胆囊、 胆管病变有一定价值， 多用于 USG 诊断不明的病例。胰管造影需经内镜施行，主要是示胰管和（或）胆 管的狭窄、阻塞和扩张，其适应证有一定限度。目前认为 MRI 对肝病变的鉴别有 较大价值，用于 USG 和 CT 诊断有困难的病例，但它不能代替 CT。 第一节 肝 肝影像学检查的目的，主要在于：①确定肝内占位性病变台肝肿瘤、肝脓肿和囊 肿的有无，大小、位置与性质；②鉴别右上腹肿块的来源；③了解肝的结构和其 他病变，如门静脉高压的原因及其侧支循环形成的情况。普通 X 线检查价值有限。CT 和 USG 可以在无损伤的情况下查知肝内的结构并显 示病变，已成为首选检查方法。肝动脉造影对诊断肝占位性病变和血管病变有较 大价值，常在 USG 和 CT 不能确诊的情况下，或在介入治疗前施行。 一、X 线诊断 （一）X 线检查方法与正常表现 肝区平片和透视只能大致了解肝的大小、轮廓 和密度，并显示钙斑。诊断价值有限。 选择动脉造影：对诊断肝内占位性病变特别是肝癌有较大价值。原发性或转移性 肝癌及肝血管瘤，主要由肝动脉供血，肝动脉造影可显示肿瘤的血管结构，从而 作出定位和定性诊断。 通常采用经皮股动脉穿刺插管造影法。将导管插入腹腔动脉。快速射造影剂并作 系列摄影，称为选择性腹腔动脉造影。常用 76%泛影葡胺 60ml。右观察肝的动脉 期、毛细血管期和实质期。由于脾动脉同时显影，故可观察脾的情况，而且还可 使脾、门静脉显影，称为间接性脾门静脉造影（indirect splenoportography）。 如将导管送入肝动脉， 虽用较少的造影剂， 肝血管显影也好， 且避免其他管干扰， 称为超选择性肝动脉造影。 肝动脉造影能显示肝内动脉分支。 正常动脉边缘整齐， 走行自然， 并有一定规律， 管径由粗变细。毛细血管期显示多数细小毛细小血管，实质期使肝密度普遍均匀 增高。 （二）肝疾病 X 线表现与诊断 仅叙述肝肿瘤、肝脓肿。 1.肝肿瘤 肝良性肿瘤种类很多如，如血管瘤、错构瘤等。肿瘤多较小且有包膜， 不引起临床症状，常因其他原因作肝检查时偶然发现。肿瘤较大或出血可造成肝 区胀痛。平片可能发现肝轮廓的改变如膈隆凸和升高。 （1）原发性肝癌（primary livercarcinoma）：常见，多在慢性肝炎和肝硬化 的基础上发生，分为巨块型、结节型及弥漫型。多见于 40 岁以上的人。早期无 症状或只有肝区疼痛、腹胀、不适等。待出现肿块时病情常已进入中、晚期。及 时发现肝癌是提高疗效的主要途径。如果化验检查甲胎球蛋白测定阳性，应进行 影像学检查确诊。 选择性肝动脉影是诊断肝癌的有效方法，它能查出直径小至 2cm 的肝癌，并确定 其范围与数目，供血是否丰富，还可了解有无肝硬化和附近有无肿瘤转移。肝癌 的动脉造影可有以下表现：①显示肿瘤血管，表现为肿瘤区内大小不均、形状不 规则的血管影或呈“湖样”充盈，其供血动脉增粗；②动脉拉直和移位，动脉边 缘不规则且僵硬，系因肿瘤包绕所致；③毛细血管期可见肿瘤染色，呈高密度的 结节影；④肝实质期显示为充盈缺损区；⑤有时可形成动静脉瘘，使相邻的门静 脉分支早期显影肝动脉造影显示肝内一团巨块状肿瘤血管，大小不均，形态不规则， 其中心呈湖样充盈。供血动脉增粗、迂曲 如门静脉分支显影好，能显示分支受压、移位或拉直现象。有时可见分支粗细不 均，边缘不规则甚至中断。如肝外门静脉边缘不规则，甚至现现充盈缺损和中断 现象，提示肝癌侵犯、转移或瘤栓形成。 （2）海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）：常见，多无症状，常在体检时 发现。动脉造影表现为早期显示“血湖”，相当于病理解剖上的血窦。这种血湖 的典型表现呈爆玉米花状或结节状，边界清楚而毛糙，常呈丛状或半弧状分布， 其显影时间可持续数十秒之久。 原发性肝癌应与肝血管瘤鉴别，其主要区别是：①血管瘤显影早而排空迟，显影 持续时间明显长于肝癌；②血管瘤显影的典型表现呈爆玉米花状的血湖，肝癌的 肿瘤血管呈形态不规则，粗细不均，僵直包绕，并常有小的动静脉瘘；③肝癌的 动脉常有受侵、僵直表现，供血动脉扩大，而血管瘤没有。 （3）肝转移性肿瘤：肝转移性肿瘤较常见。在多血管转移瘤，如绒毛膜上皮癌、 肾癌，表现为多数染色结节，常呈环形。而在少血管性转移瘤，如肺癌、胰腺癌， 动脉期表现不明显，肝实质显示为多个充盈缺损区。 2.肝脓肿 可以是阿米巴性或细菌性，以前者较多见。脓肿可单发或多发，多见 于肝右叶。病变发展可穿破膈而波及胸膜和肺。引起胸膜炎和肺脓肿。临床上， 主要表现为寒战，高热或弛张热，右季肋部钝痛，肝增大并有明显压痛。 肝脓肿的 X 线检查主要为透视和平片。可见膈升高、运动减弱，有时可造成局限 性隆突，与脓肿的部位相应。肝向下增大，可致十二指肠和结肠肝曲向下移位。 由于脓肿的影响，可有轻微胸膜反应使肋膈角变钝或有少量胸腔积液。右肺下部 可出现一些反应性炎症或盘状肺不张。如伴有产气杆菌感染，脓腔内可出现气体 并形成液面。采取正、侧位或侧卧位水平投照，可确定脓肿的位置和大小。脓腔 穿刺后注入气体可以看到同样的表现。 肝脓肿向胸腔或肺穿破可引起右下肺大片 实变影，其边界多较清楚。动脉造影可见血管压迫和移位，在实质期可显示低密 度区，边较清楚，其四周有环状染色。为肉芽组织所致。 二、CT 与 MRI 诊断 肝的 CT 检查安全、可靠，有广泛的适应证。主要的适应证是肝占位病变。凡是 临床或其他检查方法疑有肝占位病变尤其是肿瘤，都是 CT 检查的适应证。CT 能 确定病变的部位、范围、大小和性质，还能了解肿瘤有无转移，门静脉或腔静脉 有无瘤栓等。对手术治疗或经导管栓塞化疗后的复查也较好。CT 还能对上腹部 情况包括胆囊、脾、腹膜后腔、有无腹水等作全面了解。CT 与 USG 是肝检查的 首选检查法， 对病变的典型表现可以确诊。 对一些不典型病例， 两者应配合使用， 互相补充和印证，可使病变的诊断更为正确。（一）CT 检查方法 检查前 5～6 小时禁食。扫描前 30 分钟口服 1%～2%泛影葡胺 400～500ml， 其目的是使胃和肠管显影， 避免将胃或肠管误认为异常。 取仰卧位， 层厚 10mm，自膈顶向足侧对全部肝作连续横断面扫描。先作平扫，多需作增强 扫描，以便更好地明确病变、病变性质并了解血管的情况。 （二） 正常 CT 表现 CT 上， 肝呈密度均匀的实质性软组织影， 值为 50～60Hu， CT 高于脾、胰、肾等脏器。肝内门静脉和肝静脉显示为低密度的管道状或圆形影。 增强扫描后则明显增强，显示为高密度影。下腔静脉平扫时为圆形低密度影，增 强后呈高密度。 肝内动脉分支和正常胆管分支细小， 通常平扫和增强都不能见到。 正常肝轮廓光滑，其形状及胸部结构依断面位置而不同。肝门区常有较多脂肪组 织，呈不规则形或类似多角形低密度影。其中有肝动脉、门静脉和胆管进出。门 静脉较大而居后，肝动脉位于其前内，胆管（主要是肝总管）位于其前外方。增 强后门静脉较易识别，呈圆形高密度影，位于下腔静脉之前。CT 上易于区分肝 的各叶，即左呈、方叶、右叶和尾叶。左叶和方叶以圆韧带裂（又称纵裂）为界： 方叶与右叶以右切迹和胆囊窝为界；横行的静脉韧带裂更明显。将左叶与尾叶分 开；尾叶与右叶相连，突向内侧，位于下腔静脉的前方，易于识别 MRI 用于上腹部实质脏器，并非首选方法。与 CT 相比，其主要缺点是成像时间 长（需数分钟）和空间分辨力低。心和腹主动脉的搏动、呼吸运动和肠蠕动都造 成明显的伪影，妨碍诊断。然而 MRI 也有其优点，即可以通过成像参数的改变来 了解病变的信号特点，从而对病变做出鉴别诊断；MRI 还可以三维成像以及不用 造影剂即可了解大血管的情况。随着 MRI 功能和成像方法的开发和改善，例如心 电门控，呼吸门控，梯度回波快速成象技术等，MRI 对腹部脏器尤其是肝脏疾病 的诊断价值逐渐被认可。对于肝内占位病变，如 USG 和 CT 定性或判断有困难时， 可使用 MRI。 （三）MRI 检查方法 常规使用自旋回波成像技术 T1WI 和 T2WI 作横断面和冠状面 成像。必要时可加用；①梯度回波快速成像；②冠状面和（或）矢状面成像，用 于确定病变的位置及其与邻近器官的关系；③静脉注射造影剂 GdDTPA 作增强成 像。在有条件的情况下，可辅以心电门控，呼吸门控等技术以减少伪影。 （四）正常 MRI 表现 在横断面图像上肝的解剖形态与 CT 图像相似。正常肝的结 构均匀，其信号强度中等，在自旋回波图像上略低于脾而高于背部肌肉。对肝左 叶和肝右叶的近膈部分，MRI 显示比 CT 为优，因为 CT 在该处常由于胃内气体、 膈的部分容积效应及胃肠道内造影剂而产生伪影。肝外与肝内血管，主要是静脉 呈低信号，显示良好，明显优于 CT 平扫。腹内脂肪组织显示为甚高信号，气体 显示为极低信号。 （五）肝疾病 CT、MRI 表现与诊断 1.原发性肝癌 CT 平扫绝大多数是低密度病灶，少数可以是低密度、等密度与高 密度混合的病灶。 肿瘤可以是单个或多个结节， 也可呈巨块状。 较大肿瘤因出血、 坏死和囊变而致密度不均匀，中心部常出现更低密度区，其边缘部呈结节状。肿 瘤边界多不清，少数边界清楚并有包膜。增强扫描肝癌区略有增强或不增强，而正常肝增强，因而使肿瘤境界更为清楚。癌变区可出现密度稍高的结节或隔，但 其增强程度多不如正常肝。动态扫描时，即快速静脉注射造影剂并于开始注射后 15～25 秒内即行扫描，由于肝癌由肝动脉供血且供血丰富而迅速，而造影剂尚 未到达肝内门静脉形成实质期，故肝癌结节可成为高密度，甚或显出高密度的异 常肿瘤血管。但肝癌增强的时间较短暂，2～3 分钟内即恢复为原来的低密度状 态 除了上述密度改变外，CT 还可能看到另外一些改变，包括①癌瘤处体积增大， 轮廓隆凸；②肿瘤压迫肝门和（或）肝裂，使之变形和移位；③门静脉内瘤栓， 表现为门静脉增粗，密度不均，增强后可见腔内充盈缺损影或门静脉不增强；④ 邻近器官如胃、胰、肾的受压移位；⑤附近或远处淋巴结增大（转移），腹水或 其他脏器转移。 肝癌常在肝硬化的基础上发生，因此常可见到肝硬化的 CT 表现。 原发性肝癌在 T1WI 上肝癌的信号强度低于肝，境界常不清楚，有时难以认出。 在 T2WI 上癌瘤较易识别，其信号高于正常肝，常不均匀。癌瘤中心常有不规则 更低信号区， 肿瘤边缘有时有一低信号的包膜。 注射造影剂后肝癌信号明显增强， 可低于或高于正常肝的信号，境界更为清楚，其中低信号区（出血、坏死、瘢痕） 则无强化。若有门静脉内瘤栓，可于低信号的门静脉中出现高信号块影。 2.海绵状血管瘤 CT 平扫表现为类圆形低密度区，境界较清楚，密度较均匀。较 大的血管瘤，其中心部分呈更低密度区，平扫所见难于肝癌鉴别。增强扫描尤其 是动态扫描是鉴别诊断的必要手段，而以且注射和扫描技术起决定性作用。以 60%～70%泛影葡胺 60ml 于 30 秒内注入静脉， 注射完毕立即对病区层面进行扫描， 然后在 1、3、5 分后再对病区层面扫描，必要时最后一次扫描可延迟到注射后 10～15 分。在注射造影剂 60 秒内的扫描片上，血管瘤边缘出现结节状，高密度 的增强灶，代表瘤中的“血窦”，其密度与主动脉的密度相近，明显高于正常肝。 在其后的扫描片上，可见增强的范围逐渐向中心扩展，而增强灶的密度则逐渐减 低，最后整个血管瘤被造影剂“填满”， 即整个血管瘤与肝的密度相等。这个 过程约为几分钟到 10～20 分钟。造影剂在血管瘤内持续时间长，是与肝癌鉴别 的重要征象。较大的血管瘤，其中心可始终保持低密度 血管瘤在 T1WI 上表现为均匀低信号区，较大的血管瘤则在其中心结构不均匀且 信号更低，乃由于其中的血管和纤维化所致。上述表现与肝癌难以鉴别。T2WI 对鉴别诊断很重要，血管瘤的信号很高，而其他实体性肿瘤只稍高。最近文献报 道，MRI 对肝癌和血管瘤鉴别诊断的准确性优于 CT 和 USG，92%病例可作出鉴别。 注射 Gd-DT-PA 行增强检查也有助于血管瘤的鉴别，血管瘤的信号强度比肝癌增 高更快，更强，且停留时间更长 3.肝脓肿 CT 显示为境界清楚的圆形低密度区，CT 值 20～30Hu 轮廓多整齐。脓 肿壁表现为一圈“晕”，其密度高于脓腔而低于正常肝。增强扫描脓腔不强化， 脓肿壁呈环形增强，轮廓光滑整齐，厚度均匀。若腔内有气体和（或）液面则可 确诊。肝脓肿在 MRI 上呈液体病变的信号特征，即长的 T1 和 T2。T2WI 上呈圆形、境 界清楚的低信号区，其周围有一圈低信号晕围绕。注射 Gd-DTPA 后这一圈晕呈高 信号环。 4.肝囊肿 典型 CT 表现为单发或多发边界锐利光滑的圆形低密度区，CT 值 与水接近。增强扫描囊肿不增强。 肝囊肿的 MRI 特点是 T1 和 T2 时间极长，在 T1WI 上其信号极低，低于血管瘤 和肿瘤的信号，在 T2WI 上则其信号强度高于血管瘤和肿瘤。注射 Gd-DTPA 后， 肝囊肿信号不增强。有时在 T2WI 上囊肿和血管瘤的信号强度相似，难以区别， 则应利用 T1WI 加以区别，此时囊肿的信号强度明显低于血管瘤的信号。 5.肝硬化 CT 有助于了解肝硬化的程度及腹部其他情况。平扫表现为肝密度 普遍减低，CT 值接近或低于脾。早期肝增大，晚期肝缩小。肝轮廓凹凸不平呈 结节状。肝各叶大小比例失常，常是尾叶与左叶较大而右叶较小。肝门和肝裂增 宽。脾增大是诊断肝硬化的重要根据，其外缘前后径超过 5 个单元，（一个肋骨 或肋间隙称为一个肋单元）。病情进展者或伴有腹水，表现为肝轮廓外的新月形 水样低密度区。有些硬化患者没有 CT 变化。 第二节 胆 一、X 线诊断 （一）X 线检查方法 分普通和造影检查。 1.普通检查 右上腹平片或可显示含钙结石，胆囊壁钙化，钙胆汁（胆汁中含有 高浓度碳酸钙，胆汁成乳状）和胆道积气等。有时胆囊扩大，在周围肠充气衬托 下，可以显示胆囊轮廓，平片诊断价值有限。 2.造影检查 （1）口服法胆囊造影：口服法胆囊造影（oral cholecystography）主要用于观 察胆囊的形态和功能，口服胆囊造影剂后，造影剂被小肠吸收进入血液，然后经 肝随胆汁排入胆管到胆囊。此时造影剂的浓度不够高，不足以使胆管或囊显影。 必须经过胆囊浓缩后（胆汁在胆囊内被浓缩 10～20 倍），才能使胆囊显影。因 此，口服法胆囊造影是测知胆囊浓缩功能的方法，也是利用本法诊断胆囊疾病， 特别是胆囊炎的理论根据。常用的造影剂是碘番酸。 造影的具体步骤如下：造影前一天晚 8 时服造影剂 3g，之后致第二天摄影前禁 食。服造影剂后 12～14 小时摄胆囊造影片。如胆囊显影良好，即服脂肪餐（鸡 蛋 2 个），30～60 分钟后再摄一片，观察胆囊收缩功能。有些病变如小的结石 在胆囊收缩后的照片上显示更为清楚。正常：60 分钟后胆囊约收缩为原来的大 小的一半。本法受胃肠道吸收功能影响较大，幽门梗阻、严重腹泻或呕吐患者均 可使造影失败。明显的黄疸患者胆囊多不显影。（2）静脉法胆系造影：静脉法胆系造影（intravenous cholecystocholangiography）是静脉注射胆影葡胺，使胆管和胆囊显影。本法 能在 2～3 小时内使胆管胆囊显影。口服法胆囊不显影的患者，静脉法可能显影， 但血胆红质较高患者仍可能不显影。 口服法胆囊造影与静脉法胆系造影各有特长，临床上常相互配合。由于 USG 的广 泛应用，胆囊造影已退居次要地位。 （3）术后经引流管（T 形管）造影：手术后经 T 形管作胆管造影，对观察胆管 内残留结石或其他疾病，以及了解胆管与十二指肠的通畅情况，有较大帮助。造 影应在透视监视下进行，有明显感染时不宜施行。 （4）内镜逆行性胰胆管造影：内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic rctrograde cholangio pancreaticography,ERCP）是将十二指肠纤维镜送至十二指肠降段， 经过乳头插入导管注入造影剂，以显示胆管或胰管的方法。此方法除用于胰腺疾 病的诊断外，对诊断胆管病变如结石、肿瘤也有很大价值。特别是当静脉法胆系 造影尚难肯定诊断而胆管又无明显阻塞进，本法更为必要。检查应在透视监视下 进行，以保证安全，并使摄影满意。 （5）经皮肝穿剌胆管造影：以皮肝穿剌胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography ,PTC）主要用于鉴别阻塞性黄疸的原因并确定阻塞部位，通常 于 CT 或 USG 确定有胆管阻塞后，才施行本检查。多使用细穿刺针，在透视监视 下进行。细针穿刺使并发症，如出血和胆汁性腹膜炎大为减少，但仍应严格掌握 适应证。在本法的基础上发展了胆管引流术，可降低胆管内压力，对减轻黄疸有 良好的作用。 （二）正常 X 线表现 正常胆囊在 X 线造影片上位于右第 12 肋附近，长 7～10cm，宽 3～4cm。胆囊形 状可为圆形、卵圆形或长形，位置可高达第 10～11 后肋或低达髂嵴。显影良好 的胆囊密度均匀，边缘整齐。在立位摄影时，可以出现浓淡不等的分层现象，不 是病理变化，胆囊可分底部、体部、漏斗部与颈部四部。胆囊管长约 3cm，宽 2～ 3cm，与胆囊颈部相连，具有多数螺旋状瓣膜（或皱襞），因此呈螺旋状弯曲小 管。向肝门走行，与肝总管汇合而成胆总管。 胆内胆管呈树状分布，纤细、整齐，逐级汇合成左、右肝管，再汇合成肝总管。 肝总管约 0.4～0.6cm，长 3～4cm。胆总管是肝总管的延续，宽 0.4～0.8cm，长 6～10cm。胆总管走行于十二指肠球与胰腺的后方，先向内下再向外下走行，同 胰管汇合，汇合处称 Vater 壶腹，斜行进入十二指肠降部。胆总管和胰管也可不 汇合而分别开口于十二指肠 胆管结石在胆管造影时显示为单个或多个小圆形充盈缺损，胆管常扩大，犹如豆 粒在豆荚中一样，也常伴有胆管的狭窄或梗阻。胆总管下端或壶腹结石易引起梗 阻， 梗阻处常出现杯口状充盈缺损， 其上方胆管扩大。 泥沙样结石造影难于显示。2.胆囊炎 胆囊炎（cholecystitis）可单独存在或与胆石并存。急性胆囊炎一般 不需作 X 线检查，对于小典型者。X 线摄影可能有助于同其他急腹症作鉴别。急 性胆囊炎可引起附近肠管肠郁张，有时可将增大的胆囊衬托出来。慢性胆囊炎的 病理变化主要是粘膜破坏、 囊壁增厚并有纤维化， 以致胆囊浓缩和收缩功能受损、 平片偶见胆囊壁钙化。X 线诊断一般需造影检查确定。口服法胆囊造影可见：① 胆囊不显影（20%正常人也可因其他原因而不显影）；②胆囊显影浅淡、延迟， 胆囊缩小或增大，是诊断慢性胆囊炎较为可靠的征象；③胆囊收缩功能不良，对 诊断价值有限。静脉法胆系造影如胆管显影良好而胆囊不显影或胆囊显影延迟、 密度浅淡而轮廓模糊，可诊断有胆囊疾病存在。 口服法胆囊造影，根据胆囊不显影而作胆囊炎的诊断时，必须排除引起胆囊不显 影的其他因素，包括造影剂剂量不足（过分肥胖或体重超过 80kg）；服造影剂 后呕吐、腹泻；幽门梗阻；造影剂崩解不良或停留于食管或十二指肠憩室内；肝 功能明显受损；小肠吸收不良；妊娠期或哺乳期的妇女；胆管与肠管间有异常通 道或 Oddi 括约肌松弛，使含碘胆汁不进入胆囊；严重的糖尿病；胆囊位置异常 胆囊先天性缺如；照片太小未能将胆囊包括在内；胆囊已切除等。 二、CT 与 MRI 诊断 CT 有肋于胆道疾病的诊断，尤其对梗性黄疸的诊断和鉴别诊断。当 USG 难以确 定诊断时，可作 CT 检查。常同时进行肝、胆、胰的 CT 扫描。 （一）CT 检查方法 患者应在检查前禁食以使胆囊处于充盈状态。平扫足以显示 胆囊和含钙胆石。增强扫描有如下效果：①更好显示血管，借此可区分胆管与血 管；②胆囊壁得以增强，显示更好；③肝增强可更好地显示扩大的胆管；④更好 地显示肝和（或）胰的病变。静脉注射胆影葡胺或口服碘番酸后作 CT 扫描（胆 襄/胆道造影 CT），可使胆囊和胆管显影为高密度而更易