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验证码输入错误，请重新输入中低位直肠癌TNM分期到底有多重要？
点击上方“孙锋医生”可以订阅哦！ 2009年10月14日，美国肿瘤研究联合会 (American Joint Committee on Cancer，AJCC) 和国际抗癌联盟TNM委员会共同制定的《AJCC肿瘤分期手册》公布，并确定使用更新的第七版。
其中结直肠癌分期诊断内容的更新受到广泛关注，笔者曾撰文倡导“诊断优先”及“诊断方法规范”，这是追求个体化治疗的基础理念。
笔者同时呼吁结直肠外科医生应加强与医学影像科及病理科的多学科合作，针对初诊患者合理选择临床检查技术方法，尽可能精准地在治疗前确定患者的临床分期，以保证治疗策略制定的科学性；同时，严格遵循组织病理学检查原则，客观严谨地评价术后病理分期：并且充分重视到中低位直肠癌环周切缘以及区域淋巴结评价，是制定辅助治疗方案的保障。我们认为，以分期诊断为基础是规范化治疗必须遵循的基本原则。点评：术前的影像诊断和术后的病理诊断非常重要！一、TNM分期是制定肿瘤治疗决策的基础
根据肿瘤分期确定治疗策略，是实体肿瘤治疗必须遵循的基本原则。遗憾的是，临床医生尚未获取与直肠癌预后相关的特定生物学信息，尤其是作为细胞毒药物治疗中低敏感的肿瘤，除了依据病期早晚确定化疗适应证以外，临床医生并没有详实的证据来确定直肠癌化疗获益人群，从而不可避免地要面对疗效不确定所带来的尴尬。
因此，针对位于狭窄小骨盆空间内的中低位直肠癌能否获得 Ro切除，精准的cTNM分期必然成为外科医生最需要关注的关键临床信息。
至今，NCCN直肠癌临床实践指南仍然推荐分期cTl-cT2和 cNo是TME手术获得肿瘤环周切缘 (Circumf'erential Resection Margins，CRM)安全并达到Ro切除和带来生存获益的基本保证；cT3-cT4和cN1-CN2则推荐接受新辅助放化疗；而术后规范的组织病理检查，包括T分期、N分期以及CRM评价所获得的 pTNM 分期，是确定辅助治疗决策的后续保障。二、中低位直肠癌T分期和N分期重点（一）T 分期重点：
NCCN指南针对cT3-cT4和cN1-cN2的中低位直肠癌，推荐术前优先选择新辅助化放疗。因此，正确理解直肠癌TNM分期应以确定大于或等于T3分期为重点。T3被定义为“侵透肌层达结直肠周围组织”；T4细化为T4a(肿瘤穿透肠壁表面的腹膜)和T4b(肿瘤直接侵犯或者粘连于其他脏器或结构)。点评：记住1、2、3、4，即cN1-cN2和cT3-cT4，就记住要选择新辅助放化疗的中低位直肠癌类型了。
对于中低位直肠癌，外科医师应该正确认识病理科医师关于“肿瘤侵及全层”的病理报告描述以确定其T分期，应明确“肿瘤侵及全层”是侵及“直肠壁全层”抑或“直肠系膜全层”。对于侵及直肠系膜全层病例，应会同病理科医师多点复检大体病理标本，明确肿瘤具体浸润深度。
侵及肠壁全层(达固有肌层)归为T2；肿瘤穿透固有肌层、侵及直肠系膜但未突破盆筋膜脏层(直肠固有筋膜)归为T3；肿瘤侵透盆筋膜脏层并侵及盆筋膜壁层应为T4b。点评：除了腹膜反折以上的中段直肠前壁以外，其他中下段直肠在解剖学不存在腹膜覆盖区(浆膜层)，因此不存在T4a肿瘤。
通过TME技术完整切除直肠系膜的手术标本其CRM阳性，则意味着肿瘤已累及直肠周围结构，即为T4b期。肿瘤浸润深度决定 T分期级别，并影响辅助治疗策略和患者的预后情况。（二）N 分期重点：
根据原发肿瘤位置不同，淋巴结分为区域性及非区域性。非区域性淋巴结转移归为M1。TNM分期将N1期细化为N1a(仅1枚区域淋巴结转移)、N1b(2-3枚区域淋巴结转移)及N1c(肿瘤沉积)，N2 分为N2a(4-6枚区域淋巴结转移)和N2b(超过6枚区域淋巴结转移)。
N分期对于制定治疗决策至关重要。NCCN和AJCC与美国病理学会(College of American Pathologists，CAP) 建议，至少需检出12枚淋巴结。尤其是Ⅱ期结直肠癌(pT3-pT4No)，如果初始检出淋巴结数目不足 12 枚，推荐病理医师重新检查大体标本，重新送检更多疑似淋巴结的组织。 如果最终检出仍然不足 12 枚淋巴结，应在病理报告注明确系已尽力检查。文献报道，接受新辅助治疗的直肠癌患者，淋巴结检出数明显少于直接手术者(13枚比19枚，P&0.05)。但是，目前接受新辅助治疗直肠癌分期所需检出淋巴结数目同样适用“12 枚”标准，但需在TNM分期前冠以y(yielding) 以表明为新辅助治疗后的分期。点评：偶尔会遇到“度娘专家型”患者或家属来问区域淋巴结清扫的数量，如果淋巴结数目不足12枚+病理报告未注明已尽力检查，可能会留给他们“手术未切除干净”的印象！（三）环周切缘 (CRM)：
手术切除标本非腹膜覆盖区域的表面，称环周切缘。CRM 是组织病理对T分期的重要评价信息。从解剖及组织学角度理解，腹膜后或者腹膜外切除的结直肠标本，无间皮细胞构成浆膜层覆盖的任何层面都应视为CRM，而结直肠浆膜面不能称为切缘。
中低位直肠(腹膜外位)切除标本的各个方向(前方、后方和侧方)都涉及CRM问题。由于甲醛固定后的手术标本较难辨别浆膜覆盖区和非浆膜覆盖区之间的界限，外科医生应预先在标本上作出标记(使用丝线或金属夹)以方便病理学评估。
评判肿瘤浸润最深处与CRM之间的距离是术后局部复发、远处转移以及长期生存效果的重要预测因子，也是选择辅助治疗的重要参考因素。直肠癌NCCN指南推荐参照CAP《原发结直肠癌患者手术标本检查规范对直肠癌TME手术标本进行CRM检查，CRM 阳性定义是“肿瘤距离CRM小于或等于1mm”，而大于1mm则视为 CRM 阴性。点评：“CRM阳性与否”是预测患者预后以及判断选择辅助治疗的重要支点，这一支点遵循上述“1mm”原则。
特别指出，“肿瘤”既包括原发肿瘤也包括转移淋巴结内的肿瘤。仅仅是转移淋巴结所致的CRM阳性，病理报告需特殊注明。研究表明，转移淋巴结所致CRM阳性患者的局部复发率，低于原发肿瘤直接浸润所致的CRM阳性。新辅助治疗后的手术标本CRM 阳性是局部复发有力的预测指标。三、规范直肠癌影像学分期诊断
美国放射学会 (American College of Radiology，ACR) 对结直肠癌影像学检查优选方法作出推荐，见下表。（一）T分期诊断：
ACR推荐直肠腔内超声 (Endorectal UltraSound，EUS)是判断直肠癌浸润深度的金标准，其敏感性为83%-97%；CT仅为48%，MRI介于前两者之间，诊断准确性为58%。
但是，在使用对比剂和直肠内线圈联合体表相控阵线圈，MRI能更好地反映整个直肠系膜和直肠系膜筋膜的结构以及预测邻近器官受侵状况，有助于提高T3期肿瘤的预测性以及对邻近器官受侵状况的评价。（二）N分期诊断： ACR不推荐EUS对直肠癌N分期进行评价，MRI由于可以提供淋巴结内部信号强度信息而较CT有优势。研究显示，3种检查对N分期评价差异无统计学意义，敏感性和特异性仅为中等效能。
分析其原因可能是多方面的。首先，目前缺少淋巴结大小一致的界定标准；其二，难以准确区分炎性增生淋巴结和恶性淋巴结：其三，被评价“正常大小”淋巴结中也存在较高频率的微转移，其临床价值尚无法评价。因此，MRI和CT对于大于5mm的淋巴结可以根据其形态和大小特点帮助判断良恶性。点评：本人曾在一例右半结肠手术标本中取过197粒淋巴结，其中不乏体积较大的淋巴结，结果术后病理全是阴性。单纯依据体积判断淋巴结的良恶性不准确，本人的体会是：体积较大+形态不规则+边界不清的淋巴结恶性的可能性较高！
尤其MRI检查发现网形、最大径线大于8mm、同时伴有边界不清、信号不均匀的淋巴结，则应高度怀疑其恶性可能。但是，MRI及CT无法确认是否存在微转移影像特征。
近年来，超微超顺磁性纳米铁颗粒 (Ultrasmall SuperParamagnetic Iron Oxide，USPIO) 随着分子影像学的发展逐渐被认识，研究证明它能够标记淋巴结特征。前期的试验已有良好的结果，尚需大样本试验进一步评价其诊断价值。（三）环周切缘 (CRM)：
ACR指出预测CRM阳性的必要性。推荐选择MRI预测环周切缘，其敏感性和特异性分别为94%和85%。CT检查软组织对比较差，仅适合不能进行MRI检查的高位或中位直肠癌病例；EUS不能评价 CRM。四、重视直肠癌常规病理报告的规范化
CAP提出规范化的常规病理报告应由原发肿瘤大体所见及镜下所见组成。前者包括手术切除范围、肿瘤部位、肿瘤大小、大体类型和切除肠管两端距肿瘤远、近端的长度，后者则包括肿瘤分化程度及浸润深度(T分期)、检出淋巴结及转移淋巴结数目(N 分期)、远端和近端切缘、环周切缘、对新辅助治疗的反应、脉管浸润、神经周围浸润以及淋巴结外肿瘤沉积。
2011年NCCN直肠癌临床实践指南首次全面引入了“预后 (prognostic) 和预测(predictive)”评估体系，作为手术后判断肿瘤复发可能性大小以及预测治疗效果和预后的依据，其中CRM阳性、脉管浸润、神经周围浸润以及淋巴结外的肿瘤沉积等都被看作是高复发率和预后差的指标，这些指标同样也是术后辅助治疗方案的重要参考。五、总结
笔者认为，由于放射治疗、细胞毒药物以及非细胞毒药物(包括靶向药物)对于结直肠癌疗效的局限性，探讨规范化的外科手术方式和追求Ro切除，仍然是中低位直肠癌达到最佳生存获益最为重要的手段。AJCC第7版TNM分期系统使直肠癌分期更加细化，成为制定治疗决策的基础。总结：术前更加精确的cTNM分期是中低位直肠癌能否获得R0切除的重要医学信息；术后规范的病理学pTNM分期是决定后续辅助治疗与否的重要医学信息！ NCCN指南强调通过CT、MRI和EUS获得准确TNM分期的推荐对于中低位直肠癌而言尤为重要。结直肠外科联合医学影像科以及病理科的多学科合作，完善患者肿瘤分期诊断的全面评价，是直肠癌患者获得科学诊治的关键。小粉亲，怎样关注孙锋医生的订阅号？扫描下方的二维码就行了，订阅号里有很多好东东啊！小孙
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手术报告编辑掉了，避免爸爸看到。
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出院诊断：“直肠”粘液腺癌（T4bNOMO)请问这个是不是还可以算作是II期？关于靶向治疗：朋友妈妈是卵巢癌晚期，做的靶向治疗，花费70W左右，2年不到走了，据说最后转移到骨头，人也很痛苦。
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大家都不在吗？一直在刷新等建议。看了一下午癌症帖子，心里很压抑。
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这方面不清楚。我邻居。几年前也是肠癌。后来手术切掉一段。现在看上去蛮健康的
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低分化老好的，是最好的一种，我妈刚开好直肠癌，所以我知道，我们是中分化
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低分化比中分化差好吧
斯里兰卡-自由行-完美服务-精通中英兰卡语言
宝贝健康成长
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第5楼宝贝超好运
低分化老好的，是最好的一种，我妈刚开好直肠癌，所以我知道，我们是中分化
低分化是恶性程度高的。中分化比低分化好。
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4期应该是中晚期，IV是晚期。不过粘液腺癌低分化情况不太好，癌细胞活跃程度高。家属不要慌张，先到肿瘤医院确定，以专家建议而定，先化疗还是i先开刀？化疗用国产药和进口药效果一样，病人反应不同，经济条件好的可以用进口药，部分能进医保的。首次化疗一般6-8次，多数都能坚持下来的。中医等化疗全部结束再去吧。我认识的医生说，肠癌比胃癌要好些，胃癌活一年，肠癌能两年。
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啥医院开的刀，准备直接靶向治疗吗？低分化和T4b都意味着不乐观，做好长期抗战准备，早点化疗，化疗期间，人状态总是不好，中药吃不进的，结束了再调理。
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应该是第四期了。肠癌的化疗效果还是不错的。有条件的话我推荐用进口的。人不会很难受。肺部有问题就是远端转移了。
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我爸爸这个都算是四期了？没有转移啊，不应该算二期，最多三期吗？
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如果没转移没扩散，应该问题不大的。
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第12楼a31b6q1
低分化比中分化差好吧该视频无法显示~
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低分化和粘液腺癌都是恶性程度较高的一种。不要相信数字上的预后多少年。控制的好 活得时间长 生活质量高最重要。爱必妥是靶像治疗药物。我给我妈妈用了，虽然还是走了 但是还是有效的延长了生存期。我认为值得。
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第17楼布丁专用
低分化和粘液腺癌都是恶性程度较高的一种。不要相信数字上的预后多少年。控制的好&活得时间长&生活质量高最重要。爱必妥是靶像治疗药物。我给我妈妈用了，虽然还是走了&但是还是有效的延长了生存期。我认为值得。
目前医生还没有让我们靶向治疗。就是让我们先化疗的。如果需要用这个药，大概要多少钱，我提前准备。
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肺部的问题再问问医生，确认不是转移病兆。化疗一定要规范。6-8次应该的。
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我当初是找人买的。基因检测下来如果是野生突变型就可以用。按照体重来的 轻的话可以省点计量。大约60万。
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第20楼布丁专用
我当初是找人买的。基因检测下来如果是野生突变型就可以用。按照体重来的&轻的话可以省点计量。大约60万。
那和我朋友的妈妈费用差不多，她是用了70万
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用这个一定是和化疗药物结合使用，效果提高。
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新的结直肠癌TNM分期美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（第七版）原发肿瘤（T）Tx&原发肿瘤无法评价T0&无原发肿瘤证据Tis&原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1&肿瘤侵犯黏膜下层T2&肿瘤侵犯固有肌层T3&肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a&肿瘤穿透腹膜脏层T4b&肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）Nx&区域淋巴结无法评价N0&无区域淋巴结转移N1&有1～3枚区域淋巴结转移N1a&有1枚区域淋巴结转移N1b&有2～3枚区域淋巴结转移N1c&浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor&deposit），无区域淋巴结转移N2&有4枚以上区域淋巴结转移N2a&4～6枚区域淋巴结转移N2b&7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M0&无远处转移M1&有远处转移M1a&远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b&远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移
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我妈妈当初用乐沙定化疗的时候，身体反应不大，所以就吃中药的，中药是起调理作用，增加抵抗力。
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我听医生说的是要口服希罗达+吊水（江苏恒瑞制药的一种药）
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那就是国产的。希罗达要吃的
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人最值得高兴的事：父母健全、知己两三、盗不走的爱人！
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国产的和进口的主要有哪些区别？据我了解靶向治疗已经是晚期了才需要的？我一直以为我爸爸是II期。刚才仔细对照分期，是IIC期。如果需要靶向治疗，那么我就准备卖房子。
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我自己单方面认为，从我妈的情况来看，进口的副作用小，人舒服点，至于效果，我认为进口的好。靶向药物是晚期再用的，你去确定下肺部问题再说。我妈当初用是第二刀有扩散再用的。
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