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胆囊结石时，是切胆，还是保胆？
发表时间： 16:05
患胆囊结石时，究竟应该“保胆”，还是“切胆”，这是很多患者都颇感纠结的问题。在回答这个问题之前，我们先要搞明白，之所以选择保胆或者切胆，你究竟担心或顾虑的是什么？&患者们对我讲，1）凡是经过千百年来的进化，最终能在人体得以保留下来的器官，都是有用的，包括阑尾。因此，胆囊有结石，处理结石即可，不应该殃及胆囊；2）没有了胆囊，就没有了胆汁，以后消化功能肯定受影响，不能吃肉；3）切除胆囊后，会得结肠癌；4）没有胆（囊）了，是不是以后就没有胆量了？这是我接触过的要求保胆的患者们常说的一些话。医生们的态度如何？我认为大致可以分为三大类，即“手术切胆派”、“手术保胆派”和“不管它，观察”。就目前来看，前者占绝大多数，是主流，中者占比例小，是小众。持第三种态度者，则多数是非普外科专业的医生，他们会对病人讲，如果它不疼，你就不用管它。关于前两派医生们各自的依据，大家可以自行百度一下。文章很多，不再赘述。做为患者来讲，哪个医生说到了他心里，他就会认为那个医生说得有道理。既然有人说吃苹果的时候削皮好，有人说不削皮好，那我可以认为，不管削皮也好，不削皮也罢，都是对的。查查看国外文献上，医生们是如何做的（以下这些是通过世界最知名的医学检索引擎—美国国立医学图书馆pubmed上能够查到的文献）。看不懂？没关系。看文献的发表时间和作者国籍就行（右键→图片另存为）。在选择胆囊或“切”或“保”之前，您先得了解以下几点：1.人体器官的去留与否，是要看它在人体内还有没有作用，是起好作用，还是坏作用？比如说胃吧。胃对每个人都是必需要有的，但如果胃得了癌症，还要“保”吗？对于胆囊也是如此，如果这个胆囊在体内已经没有了作用，比如胆囊萎缩、充满结石、胆囊壁明显慢性炎症增厚，胆囊管堵塞等，这样的胆囊，即使留在体内，它还有作用吗？&2.胆囊切除了，人照样还会有胆汁，因为胆汁是从肝脏分泌的。3. 胆囊切除了，没胆了，人的“胆量”不会变。此“胆”非彼“胆”。4.胆囊切除后，对人体基本没什么持续的影响，患者术后一样可以吃肉喝酒。根据胆囊切除后病人的反馈，术后早期，的确有一部分病人会有排便次数增多的现象，这对于同时合并有的患者来讲，还是个好消息。但随着术后时间的延长，这种现象会变得越来越不明显。也有部分患者反映，手术后排便次数并没什么变化。5.无症状的“静止型”结石，终究会疼痛发作。这个“静止期”，可以从几年到几十年。临床上经常会遇到早年就已经发现有胆囊结石，但一直没有症状，也没有得到处理的老年人，到了七八九十岁频繁发作、疼痛难忍、保守无效，强烈要求做胆囊切除手术的。然而，这时的医生会觉得左右为难，因为这时的病人，多半合并有或、或心脏病、或脑血栓、或呼吸系统疾病、或等，无疑大大地增加了患者的手术治疗难度和风险。6.胆囊结石长期对胆囊的刺激，会大大增加罹患胆囊癌的风险。这决非危言耸听，吓唬人。只有那些真正走到过这一步的患者才能体会到买不来后悔药的感觉。而胆囊癌预后极差，因此胆囊癌重在预防，解除诱因最重要。7.切除胆囊后，会得结肠癌的说法，目前只能说，这只是一种说法。以我从医31年的临床经历来看，我还没有见到过1例！当然，我没见过的，不等于就不存在，但至少可以说，这种情况不多见吧？再退一步讲，即使是真的，结肠癌的预后也远较胆囊癌好。8.保胆手术后，仍有胆囊结石复发的可能。多长时间会复发？比例有多少？大家可以自行百度一下。9.保胆手术并不是什么高新技术。医生不给做保胆手术，不是因为其技术不行，多数是因为他还没有接受保胆的理念。10.胆囊结石时，全“切”或全“保”的做法，都有失偏颇。因此看来，对胆囊结石置之不理肯定是不合适的。对切胆或保胆，应该实行“个体化”的原则。全保或全切，未免有失偏颇。至于最终究竟是去是留，除患者个人的意愿外，最好听从医生的建议，毕竟，医生们的专业知识、从医经历、所见所闻，患者是无法与之相比的。我的态度。我个人应该归于“切胆派”，但也支持有选择性地保胆。对于保胆，除患者要有保胆的意愿外，还应该严格掌握一定的指征，1.胆囊功能正常。这是最重要的条件。通常我们判断胆囊在体内功能正常，可以从以下几个方面来评估：一是形态学上胆囊壁没有增厚，没有萎缩，不是充满型结石，胆囊内充有胆汁，彩超下胆囊内有“液性暗区”存在。二是胆囊收缩功能正常。通常我们是做脂肪餐试验，脂肪餐后，正常胆囊能够收缩30%以上。脂肪餐前后胆囊大小基本没变化的，说明功能已经很差。2.胆囊管是通畅的。胆囊管不通畅，可由结石堵塞或慢性炎症引起。外观上，胆囊不是呈梨形，而是偏于圆形。手术时，可以发现胆囊内是“白胆汁”，而不是黄色或绿色的胆汁。3.儿童或青少年胆囊结石，应该保胆。我接诊过的胆囊结石患者最小年龄4岁半（家长一直以为腹痛是由肠道蛔虫引起的），还有7岁、9岁，11岁，14岁等年龄段的。4.急性炎症的情况下，不适合保胆手术。因为其时胆囊壁充血、水肿，胆囊壁上的切口不易愈合，术后容易形成胆漏。5.年老体弱，合并有心肺脑病，血压、血糖异常等，全身情况差，不适合做胆囊切除的患者，可以做只取石不切胆的胆囊造瘘手术。6.对不适合保胆的时候，决不迎合或迁就患者的要求。下面看一例14岁女孩的保胆手术过程。本文系刘现立医生授权好大夫在线（）发布，未经授权请勿转载。
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胆囊切除后会导致所谓的结肠癌吗？
第二军医大学附属东方肝胆外科医院教授 姜小清
即将退休的王先生在单位体检时发现胆囊内有3厘米的结石。他回想，近两三年经常出现右上腹痛的症状，自以为是老胃病犯了，吃点胃药忍忍也就过去了。这次，医生建议他把胆囊切除，但是王先生想，能不能通过清淡饮食、吃排石药物来治疗呢？其实，不仅是王先生，对于通过胆囊切除来治疗胆结石，很多患者都非常犹豫。对此笔者建议，为了预防癌变，胆囊有病变的患者，还是应尽早手术切除。
大于1%的癌变率不容小觑
如今，国人胆结石的发病率越来越高，这与饮食结构的改变密切相关，主要是生活条件的改善，高饱和脂肪和高胆固醇食品的大量摄入。当然还有居住环境、体重指数、脂肪肝病史、糖尿病史、胆囊疾病家族史、性别等因素也与胆囊结石有关。
研究表明，胆囊癌合并结石的比例在80%~100%，从结石角度上看，胆囊结石的患者中有1.5%~6.3%发生胆囊癌。在国外也类似，临床上每切除100个胆囊，就会发现1例胆囊癌。结石对胆囊黏膜的慢性刺激是重要的致病因素。一般来说，胆囊结石越大发生胆囊癌的几率越高，胆囊结石直径大于3厘米比直径在1厘米以下者，其胆囊癌的危险性增大10.1倍，胆囊结石大于1厘米的患胆囊癌的几率是没有胆囊结石者的29.9倍。
一旦癌变将无力回天
胆囊癌是一种非常可怕的恶性肿瘤，我认为其恶性程度甚至超过了胰腺癌和肝癌。这类肿瘤的发展进程极快，临床上除了切除胆囊后意外发现胆囊癌，早期很难发现，等到发现，基本就是中晚期。
肝胆之间有着千丝万缕的关系，而靠近肝门位置的胆囊癌，非常容易侵犯到肝脏和周围的淋巴结，非常容易发生远处转移。这样也就导致中晚期胆囊癌的手术切除率很低。在胆囊癌手术中，也经常出现这一幕：医生打开腹腔一看，肿瘤转移的到处都是，想切除也没办法动刀了。
除了手术以外，化疗、放疗等其他治疗方式对胆囊癌几乎无效。从生存率来讲，中晚期胆囊癌基本没有活过5年的。所以，胆囊癌的发病率和死亡率基本一致。从这个意义上讲，我认为胆囊癌现阶段几乎不能治疗，只能预防为主。那怎么预防呢？我的观点是一旦发现胆囊病变，还是切除胆囊为妙。
胆囊癌虽然可怕，但它的发生还是有迹可循的——主要是胆囊结石、腺瘤息肉。尽管这类良性病变发生癌变的总体几率非常小，但如前文所说，一旦发展成胆囊癌，死亡率极高。
切胆囊导致结肠癌无科学依据
接下来的问题是：保胆手术和胆囊切除孰利孰弊？
不知道大家注意到没有，三甲医院基本不做保胆手术，只做胆囊切除。想过这是为什么吗？因为胆囊这个器官在人体结构中，已经基本退化为一个储存胆汁的仓库，而且这个仓库也不是很重要。打个比方，狮子、老虎半个月甚至一个月抓一个大的猎物，需要大量的胆汁去消化，平时这些胆汁都储存在胆囊中，对于它们来说，胆囊还是很重要的。但是对于我们现代人来说，每天都在不停地吃，肝脏本来就在不停地分泌胆汁，还要胆囊这个仓库有什么意义呢？
特别是对于有病变的胆囊来说，切除对于人体是没有大碍的。
在我的临床生涯中，诊断过数千例胆囊癌，其中有我的同学、亲戚。他们不听劝告，数年后转化为胆囊癌。
目前，导致胆结石患者纠结于是否手术的，大体有以下几个误区。
其一，国人的传统观念中，身体发肤，受之于父母，是不能轻易摘除的。
其二，有传言说胆囊切除之后，容易引发结肠癌。我认为这是毫无依据的，结肠癌的发病原因和胆结石类似，主要也是饮食结构的改变。
其三，教科书上说，胆囊息肉只要不超过1厘米，就不需要切除。我个人认为这种观点也是不对的。为什么一定要等到癌变的可能性越来越大之后，再来开这个刀呢？而且，有研究表明，对肿瘤来说，息肉大小并不是安全的排除指标，直径小于1厘米的息肉仍有可能为恶性。
综上所述，我认为胆结石患者如果能坚持定期随访复查，那么是可以暂时不手术切除的。但如果做不到这一点，还是应尽早手术切除。
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肝胆外科分类问答胆囊切除术后对人体会有什么影响
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胆囊切除术后对人体会有什么影响
胆囊切除术后的远期副作用可包括下列几个方面:&
& &&&1.,腹胀：
& & &胆囊除具有储存、浓缩和收缩等功能外,还具有复杂的化学功能和免疫功能。
& & &胆汁是由肝细胞分泌经肝内外胆管沿胆囊管,进入胆囊进行存储和浓缩。浓缩后的胆汁要比肝脏分泌胆汁浓缩30倍,留作进食高脂肪餐时,排入肠道参加消化。如果胆囊已经切除,就失去了这部分高浓度胆汁，在进食高脂肪食物时身体只好耐受,而导致腹胀。&
& &&&2.胆囊切除术后十二指肠液的向胃返流,胃液向食管的返流：
& & &近年来这种报导明显增多，同时亦有相关的实验对照研究证实。其原因是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失,导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠,此时返流入胃的机会增多，导致了胆汁返流性胃炎或食道炎,给病人带来了很多痛苦。&
& &&&3.胆囊切除术对结肠癌发病率的影响：
& & &近年来,许多欧洲学者发现在患结肠癌的病例中,不少病例都有胆囊切除的病史,有学者指出:胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45倍。动物实验指出:次级胆汁酸能直接增高动物结肠癌的发生;对照研究发现胆囊切除能增加肠黏膜的增殖活动,从而促使癌变的发生。胆囊切除后胆汁的质和量的改变才是大肠癌变的主要原因。肝脏分泌出的胆酸为初级胆酸,进入肠道后与细菌接触,而成为次级胆酸量的增加;胆囊切除术后胆囊功能丧失,初级胆酸24h持续不断地流入肠道与细菌接触,从而产生大量次级胆酸;结肠内的次级胆酸的浓度，故胆囊切除术后癌种好发于右半结肠。因此,关于胆囊切除术后促进结肠癌发生的机制普遍认为:胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解,由此产生胆盐池中的次级胆酸的含量和比例增高,而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用,故易发生结肠癌变。&
& &&4. 胆囊切除术后导致医源性胆管损伤的问题：
& & 在胆囊切除的手术过程中,由于Calot三角的重要性,加之局部组织的粘连影响,胆囊切除术所带来的合并症总有一定的概率(胆管损伤:0.18%~2.3%);且有一定的死亡率。特别值得强调的是在胆管损伤的病例中绝大多数是由胆囊切除引起。黄晓强统计2566例CBD损伤病例中,1933例为胆囊切除引起,占狭窄病例的75%。以美国为例,每年要做胆囊切除约50万例;如此算来每年将有成千上万例胆管损伤发生;我国人口众多,胆囊结石病例应在美国之上;而胆管损伤的并发症是胆道外科的非常疑难的课题。&
& & 5. 胆囊切除术后综合征：
& & 以往“胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊概念;随着现代影像学诊断技术的进步,已经排除了胆道术后残余结石,胆管损伤等诊断,而只有胆道术后发生的Oddi括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”,而这一征候的治疗临床上甚感困难。&
& & 6.胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高：
& & 在分析CBD原发结石形成的原因时,其中一个重要的学说就是“流体力学”的原理。在胆囊切除以后,胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲的作用,导致了胆总管内压力增高,引起了胆总管代偿性扩张,从而又使胆总管内的胆流速度变慢,并发生旋涡或涡流,后者是形成胆石的重要学说。 　
& &　胆囊息肉病人的胆囊功能绝大多数是正常的,为了一颗小小的良性息肉轻易的切除胆囊,丧失了胆囊功能,招来了胆囊切除术后的种种弊病,这是现代外科的大忌,应慎重行事。
& & 关于胆囊息肉的治疗方法,在保胆与切胆之间,存在着天壤之别,内镜保胆取息肉保留了胆囊的生理功能;切胆取息肉丢掉了胆囊,丧失了胆囊生理功能,可以引起一系列生理障碍,甚而有引发结肠癌的可能;保胆取息肉术式十分安全,不可能有胆囊切除的那些合并症,至今无死亡率。
& & &切除胆囊后当然无胆囊息肉复发可能;但引发了胆总管结石发病率增高的危险;然究竟哪一个合算?随着现代医学科学技术的发展,对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解,除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆道压力的作用外,还是一个复杂的化学和免疫功能器官。不是可有可无的胆囊,而是一个十分重要的消化器官,故不应轻易废除!当然,对于胆囊萎缩,胆囊已无功能,或胆囊可疑癌变者,无疑应该切除胆囊,去除病灶。
&胆囊术后的种种不良反应也引起了医学专家的重视，国内外研究发现，胆囊切除术后对人体可能有以下一些不良影响。
&&&&&&&&1.&&胆囊切除与食管黏膜损伤。胆囊切除后引发胆汁反流，反流的胆汁长时间作用于食管黏膜可以造成严重的食管炎、Barrett等。
&&&&&& &2. &胆囊切除与胃黏膜损伤。胆囊切除后，很多患者胃窦－幽门－十二指肠运动失调，会引发十二指肠液反流入胃。反流的胆汁会导致胃黏膜充血水肿、糜烂溃疡形成，黏膜脆性增加、黏膜腺体增生或萎缩。息肉形成或萎缩性胃炎发生。
&&&&&&&&3.&胆囊切除切除与、腹胀、、打嗝。胆囊被切除后，胆囊对肝脏所分泌的胆汁进行贮藏、浓缩、排泄的功能丧失。当我们进食美味佳肴，需大量胆汁帮助消化时，此时体内却无胆囊存储的“富余胆汁”倾力相助，从而影响食物中脂肪的消化吸收，造成身体、脂溶性维生素缺乏、腹胀、、打嗝等。
&&&&&&&4.&&胆囊切除后与反流性胃炎、食管炎。胆囊切除后，肝脏分泌的胆汁只好持续不断地进入肠道，造成胆汁在十二指肠内淤积，进而逆流入胃，使胃内PH 值升高，细菌繁殖，导致胃粘膜充血、水肿、脆性的增加，胃腺体萎缩以及溃疡的形成，引发胃炎，再上则引发食管炎。
&&&&&&&&5.&&胆囊切除与胆管结石。临床研究发现，胆囊切除后，肝胆管失去胆囊高浓缩胆汁对胆固醇的溶解，久而久之，容易造成胆固醇的积累，在胆总管内形成结石。
&&&&&&&&6.&&胆囊切除与结肠癌。胆囊切除术后，导致肝胆管分泌出的初级胆酸24 小时持续不断的流入肠道，并与细菌接触，产生大量次级胆酸，而次级胆酸能使结肠粘膜细胞有丝分裂增强，容易引起结肠癌变。
&&&&&&&&7.&其他。如导致oddi's 括约肌功能障碍，免疫系统、内分泌系统不良，术后心理障碍等。
&&&&&& 总之，胆囊是人体不可分割的一部分，对于生命的健康有着非常重要的意义。胆囊的缺失会给我们生活带来许多烦恼和痛苦，影响生活质量。为了健康的体魄，首先要注意饮食规律合理、适当运动，避免胆囊疾病发生；如果发生胆囊疾病，要根据病情在医生的指导下选择合理治疗方案，恰当选择手术切除胆囊的适应症，并不是所有的都要切除胆囊，也不是切除胆囊就可以“斩草除根”“一了百了”。
&&&&&&& 平素生活要避免大量饮酒、过食油腻、过饱饮食、适当运动，预防胆囊疾病发生；如果手术切除了胆囊，也不是万事大吉，生活饮食方面依然要合理调节。
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