脑积水分流术预后判断
核心提示：成功的脑积水分流术后表现脑积水分流术如能有效地分流阻塞近端的脑脊液和重新建立起脑脊液循环，则为成功的分流术。在CT和MRI上，原有脑积水征象可完全或部分恢复正常，此时，脑室缩小，脑沟变宽而明显，脑室周围脑白质改变消失。
　　分流术是治疗脑积水的常用方法，CT和MRI可用来评价分流术成功与否、并发症和失败原因。
　　脑积水分流系统由三部分组成：①由侧脑室引出的近端引流管，②止于右心房和腹腔的远端引流管；③联接上述两管的单向活瓣(阀门)，该活瓣只允许脑脊液从近端流入远端，不允许逆流。单向活瓣开放的压力为事先设定，高压活瓣可使脑室内压力缓慢而有节制的下降，低压活瓣可使压力迅速下降。如果阻塞近侧脑室系统通畅，只需在一侧侧脑室内放置引流管；如果阻塞近侧脑室系统不通畅，则需放两根或多根引流管。
　　成功的脑积水分流术后表现脑积水分流术如能有效地分流阻塞近端的脑脊液和重新建立起脑脊液循环，则为成功的分流术。在CT和MRI上，原有脑积水征象可完全或部分恢复正常，此时，脑室缩小，脑沟变宽而明显，脑室周围脑白质改变消失。有时脑沟变宽与脑室缩小不相平衡，后者更明显，这与脑积水时间、原因和有无脑实质改变有关，一般发生在有脑萎缩的老年人群中的脑积水和有严重创伤后的脑积水，引流术后脑沟变宽不明显，而发生在脑肿瘤和病人的脑积水，引流术后脑扩大明显。
　　引流术后数天其改善情况即能在CT和MRI上有所反映，但这种反映轻重不一，多数字者认为应在术后二周进行一次CT或MRI检查，一方面可观察术后改变情况，另一方面也可作为今后复查的比较片。
　　脑积水分流术后并发症和分流失败脑积水分流术可由于并发症或引流本身问题而造成失败，多见有下列情况：
　　(一)引流故障 多数是由于近端引流阻塞造成，少数情况由于远端引流管阻塞、活瓣灵或近、远端引流联接问题所致。CT和MRI表现为脑室重新扩大，脑实质受压，脑沟再次变浅或消失。这些表现需要与术后第一张CT或MRI片相比较方可得出结论。可疑病例可在数天内反复多次检查，以显示病变进展情况。有时需摄一X线平片，以观察引流系统的联接情况。
　　(二)硬膜下血肿和水瘤 患严重脑积水的病人，由于脑积水迅速引流可引起硬膜静脉的轻度非创伤性出血。这种情况多发生在硬膜窦与脑表面之间的桥静脉，其CT表现和MRI表现与外伤后硬膜下血肿一样，这里不再赘述。慢性硬膜下血肿后期，血肿内均为水样物质，即形成所谓硬膜下水瘤。但在脑积水分流术后常可出现脑脊液性质的硬膜下水瘤，这是由于脑室内脑脊液沿引流管周围间隙流到硬膜下腔所致。对这两种水瘤的鉴别只能依据前后多次CT片比较才能作出，如果以前CT片中有硬膜下血肿，则为慢性血肿性硬膜下水瘤，反之，则为脑脊液性硬膜下水瘤。如果无多次CT片比较，则无法在CT上区分两种水瘤，此时MRI可帮助诊断，在MRI T1加权图像上慢性血肿为高信号，而脑脊液为低信号。
　　(三)脑室系统不通畅 如前所述，在阻塞性脑积水阻塞近端通畅时，只需在一侧侧脑室内放置一根引流管即可达到引流目的。但有时由于炎性物质的阻塞或部分脑室的塌陷，可引起阻塞近端脑室系统不畅通，形成几个互不相通的积水腔，这时，引流部位的脑室缩小，但新形成的阻塞以下部位仍扩张。如一患者原有第四脑室出口阻塞，而室间孔和中脑导水管仍通畅，形成脑室系统扩大，引流时，仅在一侧侧脑室内放置一引流管，但后来，由于中脑导水管被炎性物质阻塞，从而使得引流管只能引流两侧侧脑室和第三脑室内脑脊液，第四脑室仍扩大，并压迫周围组织，这种情况需放置一"Y"形引流管，同时引流侧脑室和第四脑室。
　　(四)颅缝闭合 很少见，发生在婴幼儿严重脑积水行引流术后，由于脑积水迅速引流，脑室内压力下降明显，颅缝闭合，颅骨生长发育停止，形成头颅畸形。
　　(五)脑室狭长 这种情况见于脑积水引流术后多年的儿童，由于脑室周围脑组织已发生硬化，一旦发生引流障碍时，脑室不能扩张，病情急剧恶化，因此，先对这种情况应有所认识。
（实习编辑：黄秀杰）
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咨询标题：脑积水腹腔分流手术，术后9年管子堵塞求解决方法
b***提交于
& & & 您好！
& & & 能否发送最近做的头颅CT片？根据您的描述，不太能够明确是否现在仍有脑积水，以及你头晕不适等症状是否由它引起。
& & & 若头颅CT显示脑积水不明显，那么不管以前手术的分流管是否通畅，都可以先再观察，因为症状不一定由它引起。或者可以先看看，是否用脱水药物以后可以缓解？是否腰穿检查显示压力高，腰穿以后症状缓解？
& & & 若头颅CT显示明显脑积水征象，腰穿检查压力高，放脑脊液或脱水药物应用以后缓解症状，则需要手术治疗。
& & & 可直接联系我或来门诊咨询。
您可以申请我的电话咨询与我沟通，或者拨打预约电话(周一至周日09:00-21:00)，具体操作方式工作人员会告诉你。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）
冯军峰大夫本人 发表于
状态：就诊前
冯军峰大夫，非常感谢您抽出宝贵的时间查看与回复！病人情况昨天和今天出现了好转。 整个情况是这样：上周他出现这样的症状：感觉头晕，还有说头部、颈部、腹腔都有微疼，然后还吐过一次。所以去医院看了，当时的医生按了头部的管子，管子没有弹起，判断是分流管堵塞。第二天住院，出现了这样症状：1.站着和坐着都头晕且管子弹不起；2.躺着休息一下的时候头晕等不适减轻，管子可以弹得起。3.食欲也不好。 医院CT报告是还有部分积水，但堵塞原因与哪段堵塞还没查出来，医生给我们的建议是再装一根管子。家里人感觉手术和手术后再次堵塞或感染的风险较大，所以想寻求另一种更好的解决方式或手术。第三天做了除手术外的其它尝试：将管子的压力调高，由130调到140。第四天状态变好，胃口变好，头晕减轻，现在慢慢得做起与站立只有微微头晕。第6天也就是今天，医生与我们一起讨论让他出院回家休息2周后再去复查。冯军峰大夫，如果是分流管堵住了，有没有可能自身的大脑慢慢恢复了吸收积水的功能，继而后面可以不需要管子？如仍需要管子，有没有其它的不用二次插管的好的解决方法？或者平时应该注意哪些？
& & 您好！
& & 1. 分流后管子有堵塞的可能，脑脊液自身循环吸收通路也有恢复的可能。之前有一位20年前做分流的病人，颈段分流管露出皮肤外，来医院就简单做了部分切除管子，没有再发脑积水——脑子自身吸收脑脊液功能已经恢复。
& & 2. 病人通过调高分流阀压力得到症状改善，说明原来有过度分流情况。对于目前分流管，我认为是通而不畅。
& & 3. 建议休息一段时间，观察症状，再复查头颅CT，看有无变化。暂时不需要考虑再做分流手术。
& & &祝好！
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）
冯军峰大夫本人 发表于
通知:平安夜，祝福各位朋友平安健康！
仁济神经外科冯军峰医生
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）
冯军峰大夫本人 发表于
科室: 神经外科
职称: 主治医师 副研究员
擅长: 颅脑损伤和神经危重症的临床救治，包括对脑外伤、脑出血、大面积脑梗的急救，对脑积水、颅骨缺损、硬膜下血肿等开展个体化、精细化的手术，对神经重症病人和昏迷病人的综合治疗等等。
冯军峰，男，医学博士，神经外科主治医师、副研究员、硕士研究生导师，上海市颅脑创伤研究所所长助理，2013...脑积水脑外室引流手术感染
原告杨某诉称：日，原告因重度脑积水入住儿童医院，次日行“侧脑室腹腔引流术”，9月5日出院。此后，原告时常发烧并定期回儿童医院复查，该院曾3次进行调压处理，并指示转入发烧科门诊输液，1周后出院。此后原告的症状并未消失，除间断发热外，并伴有呕吐，站立时两腿颤抖，直至在他人搀扶下仍不能站立，头围较以前明显增大，故于日再次入住儿童医院，12月13日行“脑室-腹腔分流调管术。根据手术同意书中的记载可知，手术的目的是减低颅内压，减轻脑实质压迫，但原告第1次手术选用的是强生可调压分流管，是可以自动调压的，那么儿童医院给原告实施第1次手术的目的到底是什么难道是如儿童医院在首次病程记录的诊疗计划中所述，要探查一下分流管道是否有梗阻吗
&&&&从儿童医院提供的病历中日做出的“细菌室、检验报告单”可知，在行第2次手术之前，原告的脑积液就已经被感染，住院记录中也显示，原告在住院前一直间断的发烧、呕吐，且两个月有余。但原告住院后，儿童医院却忽视原告的主诉，既不给原告做脑积液检测，也没有给原告实施“腰穿”，仍主观臆断的让原告花费大量的医院费做第2次手术。事实证明原告的分流管是畅通无阻的，之后便不再为原告实施任何治疗措施，并以原告病情所谓的好转为理由，便让原告在12月21日出院，回家输液巩固治疗。但原告回家后不久，即又出现间断发热、呕吐、不能站立直至不能平坐的症状。日夜原告呕吐不止，突然发现埋藏在原告腹腔内的引流管竟然从原刀口处跑了出来，监护人及时将原告送至当地医院救治，均被告知应回原手术医院进行补救，但儿童医院的主治医生在电话中极力否认此症状，后称此为意外也经常出现，若治疗必须预付2万元押金方可收治。当监护人拿着原告的影像资料找到儿童医院时，均称主治医生不在。当找到原手术的医生时，得到的答复却是：感染在家输液，指标达标换管!
&&&&原告认为，儿童医院的医务人员在治疗过程中没有尽到医生的高度注意义务，违反诊疗规范，一味的追求经济利益，在诊疗过程中做出了错误的判断，实施了错误的治疗，造成了埋藏在原告腹腔内的引流管从创口处跳出来的严重后果，严重损害了原告的身体健康，耽误了原告的病情。事发后原告一直与儿童医院交涉，但该院却不承认其错误，并拒不承担其应当承担的责任。为依法维护原告的合法权益，保护儿童的身心健康不受侵害，特提起诉讼，要求儿童医院赔偿原告以下损失：1、医疗费57991.42元。2、住院伙食补助费1450元。3、营养费3378.89元。4、护理费39059.31元。5、交通费1125元。6、精神损害抚慰金5万元。诉讼费、鉴定费由儿童医院负担。
&&&&原告诉讼请求的计算方法如下：1、医疗费。按照儿童医院以及其他医院治疗疾病所发生的费用以及外购药品费用计算。2、住院伙食补助费。按照住院29天，每天50元标准计算。3、营养费。自日至7月5日，共计122天，按照北京市农村居民人均消费支出10109元计算。4、护理费。自日起算，按照北京市农村居民人均纯收入13262元，计算至日（共1046天）。5、交通费。原告就医实际支出。6、精神损害抚慰金。为原告根据医疗过错造成的损害情况自行估算。
&&&&儿童医院辩称：原告于日第1次入住我院，当时入院诊断为重度脑积水。完善各项检查后，在日我院为原告行右侧脑室腹腔分流术，术后恢复良好，各项指标正常。日原告出院。第1次入院治疗过程中，我院对原告的诊断明确，治疗符合诊疗常规，对原告行右侧脑室腹腔分流术且采用可调压分流管等行为都履行了告知义务，经原告家长签字确认。术后原告定期到我院进行复查，根据原告的病情发展我院也采取间断调压处理。日，原告因两个月间断性出现发热呕吐再次到我院住院治疗。根据外科的检查及影像学检查，当时原告有行脑室腹腔分流调管术的指征。医生向原告家长履行了相关的告知义务。经过原告家长签字确认，我院于日为原告进行了手术。术中检查分流管留取脑脊液，并选取管断送细菌培养。术后第1日脑脊液化验结果显示有感染，采取了常规抗感染治疗。行腹部B超未见异常。术后5天脑脊液存在异常，根据原告的情况，在治疗过程中，我院向家长一再交待感染治疗应行脑外引流术，但家长不要求行脑室外引流术，且看到原告的体温和血常规正常，要求出院。我院明确告知了原告出院应注意的事项，如保持伤口干燥，避免感染，继续进行抗感染治疗，不断检测肝肾功能，定期门诊复查，调压了解腹部情况，而且还告知有再次感染的可能性，不适随诊。原告于日出院。此后原告在外院诊断为腹腔包块，又到我院进行治疗。经检查后需要对原告进行脑外引流术，但原告未在我院继续进行治疗。
&&&&根据以上所述治疗过程可以证实，原告自动出院回家后是否进行了积极的抗感染治疗不详，自动出院后3个半月发生引流管自腹壁脱出，可能与原告未进行抗感染治疗有关。原告出现的后遗症，与我院两次住院的诊疗行为无关。我院对原告的诊断明确，术式选择适当。由于原告术后需要终身带管，自身肌体合并感染，分流管脱出也是自身疾病治疗不可避免的并发症。因此我院不应该承担民事责任，不同意原告的诉讼请求。
&&&&经审理查明：
&&&&一、原告的治疗过程
&&&&原告在儿童医院第1次住院病历记载以下内容：住院日期为日至9月5日。主诉：发现患儿头围增大，发育迟缓半年余。现病史：患儿生后一般情况可，未见明显异常。此次住院前半年家长发现患儿头围较正常同龄儿大，发育相对迟缓，就诊当地医院，诊断为脑积水，建议至我院进一步治疗。现患儿1岁3个月，抬头仍有不稳，不会走路，能坐。家长诉近期患儿夜眠间双下肢间断抽动……查头颅MR提示脑积水。专科情况：头围55mm，前囟约1.5&1.5cm大小，张力较高，双侧眼球呈辐辏状，落日征（-）。双侧瞳孔大小等大等圆，对光反射正常引出。四肢关节活动好，肌张力稍高，双侧腹壁反射、提睾反射正常引出，双侧膝腱反射正常引出，踝阵挛阴性，布氏征、克氏征阴性，双侧巴氏征可疑阳性。辅助检查：MRI：重度脑积水，右侧颞极蛛网膜囊肿。超声心动图：矫正型大动脉转位。《手术同意书》中，手术中、手术后可能发生的并发症及手术风险包括：1．麻醉意外；2．伤口感染、裂开，延期愈合；3．术后继发中枢神经系统感染，严重时可致死；4．手术仅减轻大脑压迫，对脑发育无直接作用；5．术后仍存在神经功能障碍，如智力障碍、运动障碍，癫痫，需门诊继续康复治疗，预后取决于患儿本身大脑发育；6．术后癫痫，长期口服抗癫痫药；7．术后皮肤脑脊液瘘，需反复穿刺，必要时二次手术修补；8．术中术后颅内出血，血肿形成，必要时手术清除；9．出现以下任何情况中一种或几种，需拆除分流装置：（1）分流管移位，进入消化道、膀胱、子宫等；（2）分流管梗阻；（3）随生长发育分流管长度不足，更换分流管；（4）感染（伤口、腹腔、脑室或中枢系统其他部位）；10．拆除分流管装置手术均导致生命危险，须行外引流或再次分流手术；11．分流术后需终生带分流管；12．其他意外，对症处理。患儿监护人或委托人签字处有原告之父杨芒辉签字，并签署“我对医生交代的上述手术事项均已理解要求手术要求使用可调压管”，签字日期为日。入院后完善常规化验检查，行手术治疗……手术经过顺利，术中出血少，麻醉满意。常规术后心电监测，吸氧，静点抗感染、神经营养支持治疗。出院诊断：脑积水。出院注意事项：1月后门诊复查。
&&&&原告在儿童医院第2次住院病历记载以下内容：住院日期从日至12月21日。主诉：间断发热、呕吐2月余。现病史：患儿2年前曾在我院因脑积水行右侧脑室腹腔分流术，术后1年患儿间断发热，经抗感染治疗后可缓解，定期我院复查，因术后脑积水未缓解，故间断调压处理，目前将分流管调至40mmH2O。患儿入院前2月间断出现发热、呕吐表现，家长为进一步治疗到我院。外科情况：头围62cm，前囱已闭，双侧眼球呈辐辏状，落日征（-）。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常引出。四肢关节活动好，肌张力稍高，双侧腹壁反射正常引出，双侧膝腱反射正常引出，踝阵挛阴性，布氏征、克氏征阴性，巴氏征可疑阳性。辅助检查：头CT：重度梗阻性脑积水术后；小脑蚓部发育差；右外侧裂蛛网膜囊肿。入院诊断：脑积水分流术后。术前讨论、术前小结的日期为日。手术记录记载：手术日期（实际手术日期为12月13日）13：45：46。手术名称：脑室-腹腔分流调管术。手术经过：患儿仰卧位，常规术野消毒右上腹部切口，铺巾后沿原切口切开皮肤及皮下组织，钝性分离，显露分流管腹腔端皮下段，将分流管顺利拔出，见引流脑脊液通畅，留取脑脊液标本送检，剪取管端送培养。将腹腔端重新置入腹腔内，缝合皮下组织及皮肤……术后患儿间断发热，脑脊液常规回报：红细胞（-）白细胞200&106／L。脑脊液生化回报：C1114mmol／L，GLU2.6mmol／L，TP33573.58mg／L。家长要求不行脑室外引流手术。日细菌室检验报告单（采样时间为12月13日，标本类型为管端）记载培养结果为：凝固酶阴性葡萄球菌，B-内酰胺酶阳性，对阿莫西林／克拉维酸等药物敏感。根据药敏结果选用阿莫西林／克拉维酸钾静点抗感染。患儿体温正常。12月15日，原告之父签署腰椎穿刺检查知情同意书，检查适应症记载为：怀疑颅内感染者。12月18日细菌室细菌培养检验回报（采样时间为12月15日，标本类型为脑脊液）：经鉴定无细菌生长。出院诊断：（1）重度梗阻性脑积水（术后）（2）右外侧裂蛛网膜囊肿。出院注意事项：1．保持伤口干洁，避免感染。2．继予抗感染治疗：万古霉素0.35gQl2H；阿莫西林克拉维酸钾针600mgQ8H。（至少10天，检测肝肾功）。3．定期门诊复查（1-2月），调压，了解腹部情况，不适随诊。4．有再次感染可能性，不适随诊。
&&&&日，原告在北京大学第一医院住院治疗。根据病历记载：患者于4年半前因发育异常、无法行走就诊于儿童医院，4年前行脑室-腹腔分流术，术后半年后出现间断发热，最高体温39℃，经治疗后好转。后就诊于儿童医院，行开腹探查术，术中探查引流管未出现堵塞。术后半月后发现引流管从腹部脱出，可见脑脊液流出，伴恶心、呕吐。在当地医院行外引流，更换引流袋、补液治疗至今。半年前发现脑室-腹腔分流管大脑切口处出现破溃，可见分流管，行换药治疗后好转，但无法痊愈。半年至今偶尔发热，行激素治疗。现患者为进一步诊治收入我院。入院后对症治疗，行双侧硬膜下血肿钻孔引流术，拔出脑室-腹腔分流管腹腔端，行脑室外引流；待硬膜下血肿较少后，拔出血肿腔引流管；因存在颅内感染，予以抗菌药物进行脑室注药冲洗，颅内感染控制后，拔出脑室端分流管，于右额角行Ommaya囊穿刺抽液，患儿术后恢复顺利，伤口愈合好，日办理出院。出院诊断：1、脑积水，脑室腹腔分流术后；2、先天性心脏病，矫正性大动脉移位；3、颅内感染；4、慢性双侧硬膜下血肿。出院医嘱：1、定时定量（每8小时1次，每次30-40ml）行Ommaya囊穿刺抽液，注意无菌操作。2、注意观察患儿生命体征及颅压变化。3、病情不适，随时复诊。4、定时复查脑脊液常规及生化，待检查结果恢复正常，可考虑进行脑室-腹腔分流术。
&&&&二、原告对病历真实性的异议
&&&&本院在组织双方当事人对原告在儿童医院的住院病历进行质证的过程中，原告对病历真实性提出异议，具体如下：
&&&&1、原告提出，其在儿童医院第2次住院进行手术的时间为日，而病历中的术前讨论记录、术前小结记载的日期均为日。因此不认可手术记录的真实性。儿童医院则认为上述情况属于笔误。
&&&&2、部分住院病历未在起诉前给原告方复印，无法证明真实性。
&&&&3、两次手术的术前讨论记录中的人员、模式、内容相仿，且手术意外中出现分流管移位进入子宫的描述，不认可术前讨论的真实性。
&&&&经查明，原告两次住院中的术前讨论记录的内容中，关于术前诊断、参加者、讨论目的、术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施均不完全一致。
&&&&4、手术同意书中的内容未明确向患方告知。
&&&&经查明，手术同意书均有原告之父签字。
&&&&5、第1次手术中麻醉同意书中用手写记载使用止痛泵，但未实际使用。
&&&&经查明，该麻醉同意书有原告之父签字，并签署“同意麻醉用止痛泵”。
&&&&6、第1次住院的体温记录、护理记录及医嘱不真实。在住院期间一直由原告之父进行护理，儿童医院并未给予一级护理。根据病历记载，出院当日原告已经“好转”，而病历中记载为二级护理。
&&&&7、第2次住院病历中，术后志记载“剪取管端送培养”后，日记载“今日细菌培养结果回报。”，但至今儿童医院未履行告知义务。
&&&&经查明，第2次住院病历中有12月16日、12月18日细菌培养报告。
&&&&8、对两次住院的化验单不予认可，儿童医院未将化验结果通知原告家长。
&&&&9、第2次住院病历中，12月17日9：13的即时医嘱中，阿莫西林克拉维酸钾针（进口）已被取消，但出院记录却载明该药物被用作静点抗感染。
&&&&经查明，长期医嘱中从12月17日8：44分开始记录上述药物静点使用。
&&&&10、第2次住院病历中，原告之父尽管签署腰椎穿刺知情通知书，但儿童医院并未进行示明并履行告知义务，系在医生指导下书写，检查结果也未告知。
&&&&经查明：住院病历中有12月18日细菌室细菌培养检验回报单，采样时间为12月15日，标本类型为脑脊液。
&&&&11、第2次住院时，儿童医院并未告知原告家长需行脑室外引流手术，而是在引流管脱出后才告知需行该手术。但由于家庭困难，原告家长向医生表示无法进行该手术。
&&&&12、原告提出，第1次手术和第2次手术记录上签字医生“孙骇浪”的笔迹不一致。儿童医院则认为上述签字系同一人所签。
&&&&本院向原告示明可申请进行笔迹鉴定，但其未在规定时间内向本院申请。
&&&&三、司法鉴定意见
&&&&本案在原告诉讼前，经双方当事人同意，本院组织双方当事人进行诉前鉴定。原告申请就儿童医院的医疗行为是否存在过错，是否与原告的损害后果存在因果关系及参与度进行鉴定。经北京市高级人民法院随机确定由北京通达首诚司法鉴定所（以下简称通达首诚鉴定所）进行上述鉴定。
&&&&日，通达首诚鉴定所出具《法医临床鉴定意见书》，分析认为：
&&&&1、日被鉴定人因“头围增大，发育迟缓半年余”收治医方。医方根据患儿的症状体征及辅助检查，诊断为“脑积水”，诊断明确；医方为被鉴定人选择了“侧脑室腹腔引流术”治疗，术式选择正确；审核手术记录，未发现医方的操作存在有违反医疗常规之处，符合诊疗常规。
&&&&2、日被鉴定人又因“间断发热，呕吐2月余”，再次到儿童医院就诊并收治入院。根据患儿的表现及影像学检查，有行“脑室-腹腔分流调管术”的指征，审核手术记录，在术中医方检查了分流管、留取脑脊液并剪取管端送菌培养，未发现医方操作存在违反医疗常规之处。
&&&&3、根据提供的病历材料，医方在病历记录中多处出现“子宫”字样；在第2次住院手术记录中记载的手术日期、记录日期均与麻醉日期不符；腰椎穿刺未见当日病程记录等，医方均存在缺陷。
&&&&4、在感染状态下需行脑室外引流治疗，医方仅在出院记录中记录“家长要求不行脑室外引流手术”，但在病程记录中未见有相关记录及家属签字，医方存在不足。
&&&&综上，被鉴定人杨某患有脑积水，根据患儿病情，治疗方法首选为分流术以缓解脑积水。由于术后终生带管，需长期注意预防感染、定期复查调整分流管等。因此，术后出现感染、分流管脱出等是在自身疾病治疗中不可完全避免的并发症。虽儿童医院存在上述缺陷及不足，但与被鉴定人目前状况无因果关系。
&&&&上述鉴定意见作出后，原告提出异议。本院结合双方当事人的异议，要求通达首诚鉴定所予以补充说明。通达首诚鉴定所补充说明内容如下：
&&&&1、鉴定意见第2条所提出“家长要求不行脑室外引流手术”缺少病程记录记载以及患儿家属签字，鉴定人已认定系儿童医院之过错。庭审过程中，患儿家长称第2次住院时医生并未建议其进行脑室外引流手术，而是在其“分流管”脱出后才建议，而患儿家长因经济原因未做。庭审中，儿童医院亦称引流管脱出系感染引起，与第2次住院时未进行外引流有关系。因此，如果目前证据不支持患儿家属在第2次住院期间拒绝进行外引流手术，也即儿童医院未提示患儿家属进行上述手术，而是在“分流管”脱出后才建议，患儿家长拒绝，是否与其此后的“分流管”脱出有关“分流管”脱出的原因是什么请具体说明。
&&&&答：分流管脱出与进一步腹腔感染有关。感染后引起腹腔粘连积液，脑脊液存于皮下，导致伤口裂开。医方仅在出院记录中记载“家长要求不行脑室外引流手术”，在病程记录中未见有关的记录及家属签字。因此，从现有病历中，医患双方均未见有能够证明建议或拒绝该引流手术的具体时间，但与分流管脱出无关。
&&&&2、第1次出院至第2次住院相隔2年余，期间患儿曾多次至儿童医院门诊就诊（就诊情况可见本院委托鉴定时提供的原告就医资料复印件），第2次住院病历中也记载第1次手术“术后1年患儿间断发热，经抗感染治疗后可缓解，定期到我院复查，因术后脑积水未缓解，故间断调压处理”，因此第2次住院手术的时机有无问题是否存在延误请具体说明。
&&&&答：脑积水后脑组织恢复属长期过程，且恢复程度因个体差异不同。患儿经过多次调压后恢复不良，才需行二次手术治疗。因此，手术指征明确，不存在延误治疗。
&&&&3、“分流管”脱出对患儿健康有无影响是否需要进行医疗干预请具体说明。
&&&&答：分流管脱出后，相当于一个外引流术，对患儿无明显影响，但需进行医疗干预进一步抗感染治疗。
&&&&4、鉴定意见书所述“治疗方法首选为分流术”，与“侧脑室腹腔引流术”是否系同一手术
&&&&答：是同一手术方式。
&&&&5、根据病历资料，儿童医院为患儿安装的系“强生可调压分流管”。该分流管是否可自动调压是否与患儿在第1次出院后多次至儿童医院为分流管调压，以及第2次住院所进行的手术存在矛盾请具体说明。
&&&&答：该分流管不能自动调压，需人工调压。患儿在第1次出院后多次至儿童医院为分流管调压，与第2次住院所进行的手术不存在矛盾。经多次人工调压后脑组织恢复不良才需要进一步手术。
&&&&6、鉴定意见所认定的医疗过错与患儿目前状态无因果关系，请具体分析说明。
&&&&答：鉴定意见指出的医方所存在的缺陷不足，均属病历记录不规范，患儿的主要状况是感染、分流管脱出等并发症，两者之间无因果关系。
&&&&7、根据患方新提供的在北京大学第一医院住院病历资料，患儿于2012年在北京大学第一医院住院治疗并行手术，是否与儿童医院的过错有关请具体分析说明。
&&&&答：患儿于2012年在北京大学第一医院住院治疗并行手术，根据现提供的病历内容分析，患儿在脑室腹腔分流术后，颅内感染脑积水未完全控制。日入住北京大学第一医院主要目的仍为进一步控制颅内感染，纠正脑积水，经治疗颅内感染控制后行引流囊置入。患儿在2010年12月儿童医院出院时，医方嘱患儿家长继续抗感染治疗，定期复查调压。患儿出院后如何控制感染，是否经医院治疗感染均不详。因此，患儿在北京大学第一医院住院治疗并手术是感染、脑积水等病情发展的阶段，此后如感染控制稳定，仍考虑进行脑室腹腔分流手术以纠正脑积水。现无证据表明与儿童医院的治疗过程有因果关系。
&&&&四、原告对鉴定意见提出的异议
&&&&儿童医院对上述鉴定意见并无异议。
&&&&原告对鉴定意见的异议主要有：
&&&&1、第2次住院病历中的术前讨论和手术记录与实际手术时间不符，手术记录不具有真实性，而不仅仅是书写是否规范的过错。鉴定机构作为专业人士，应当识别这些问题。但鉴定意见和补充说明中只是以病历书写不规范代替，得出偏颇儿童医院的意见。2、鉴定意见及补充说明并没有向原告方解释原告因间断发热呕吐2个月的病症，第2次住院行脑室腹腔分流管手术的必要性，亦没有回答什么原因导致分流管脱出。3、鉴定机构的补充说明称，分流管脱出对原告无明显影响，与事实不符。如果没有明显影响的话，就不需要前往北大第一医院治疗。4、“分流术”与“侧脑室腹腔引流术”是否系同一手术，属专业问题，原告方并不清楚。
&&&&四、原告就其损害所提供的证据
&&&&（一）医疗费
&&&&原告第1次在儿童医院住院，共支付医疗费34225.44元。第2次在儿童医院住院住院费共计10404.96元，经新型农村合作医疗保险报销，原告自负8505.96元。2008年7月至2010年4月，原告在儿童医院、中国医学科学院阜外心血管病医院进行门诊治疗，支付医疗费共计5432.82元。
&&&&原告购买引流袋、棉签、碘酒，共支付112元。
&&&&日，原告在河北保定市儿童医院支付检查费108元。
&&&&儿童医院对原告在儿童医院就诊的医疗费真实性没有异议，但认为门诊医疗费不能证明与治疗手术并发症的关系。对其他医疗费，应该提交正式的收费单据，否则不能证明所支出的费用。
&&&&（二）交通费
&&&&原告提供北京至保定的火车票、河北省长途汽车票、河北省出租汽车费发票、北京市出租汽车费发票若干。原告称系治疗期间所发生。
&&&&儿童医院认为：原告提出的交通费，远远超出看病次数，每次的合理交通费也无法确定，因此不予认可。
&&&&（三）鉴定费
&&&&司法鉴定费7650元，由原、被告各垫付3825元。
&&&&本院认为：就医疗纠纷中的专业问题，法庭可以委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
&&&&本案中经当事人申请，本院委托通达首诚鉴定所进行了医疗过错司法鉴定。在鉴定人出具鉴定意见后，又根据当事人的异议，以及鉴定意见书中未尽事宜进行了补充说明。根据上述证据可以证实：儿童医院对原告的病情诊断为“脑积水”是明确的，在第1次住院期间选择进行“侧脑室腹腔引流术”，术式选择正确，操作亦符合诊疗常规。术前告知文书记载了术后伤口、腹腔感染，需终生带分流管等风险，原告之父签字表示同意手术，儿童医院亦履行了充分告知义务。原告在第1次出院后多次至儿童医院为分流管调压，经多次人工调压后脑组织恢复不良，儿童医院为其进一步手术，以减低颅内压，减轻脑实质压迫，亦存在手术适应症。在术中医方检查了分流管、留取脑脊液并剪取管端送细菌培养。针对原告存在的发热情况，儿童医院根据细菌培养后的药敏结果选用敏感药物抗感染，后原告体温正常。根据出院记录，院方在医嘱中对今后抗感染亦进行了明确的指导。第2次出院后，原告出现分流管脱出的情况与进一步腹腔感染引起腹腔粘连积液，导致伤口裂开有关。该情况在自身疾病治疗中，属于不可完全避免的并发症，并非由于儿童医院的医疗过错导致。况且，根据鉴定意见，分流管脱出后，相当于一个外引流术，对原告无明显影响。原告在北京大学第一医院进行的引流囊置入手术是感染、脑积水等病情发展的阶段，此后如感染控制稳定，仍考虑进行脑室腹腔分流手术以纠正脑积水，但现无证据证明与儿童医院的治疗过程有因果关系。
&&&&鉴定人同时指出，在感染状态下需行脑室外引流治疗。原告第2次住院的病历中仅在出院记录中记录“家长要求不行脑室外引流手术”，但在病程记录中未见有相关记录及家属签字，医方存在不足。本院认为，上述记录没有原告家长签字的告知文件，且诉讼中原告之父亦不认可，因此不足以证实儿童医院已告知原告家长需行脑室外引流手术，而原告家长不同意实施的事实。但是鉴定人在补充说明中认为，上述情况与分流管脱出无关，而原告家长在诉讼中亦称，在引流管脱出后儿童医院曾建议其实施外引流术，但其拒绝。儿童医院亦在原告第2次出院时通过医嘱明确了药物抗感染的方案，因此不足以认定儿童医院在原告第2次住院时，未向其家长明确告知脑室外引流所造成的损害后果。
&&&&原告以及鉴定人提出的儿童医院在病历中的告知文书中多处出现“子宫”字样，腰椎穿刺未见当日病程记录，手术日期记录错误，均属儿童医院在病历书写方面违反了医疗规范。但上述违规行为所对应的医疗行为系真实发生，不足以影响本院对病历记载的医疗行为真实性的判断。上述过错亦与原、被告争议的手术适应症、手术操作、术后感染、引流管脱出等问题无关。原告提出诉讼前儿童医院未给其复印部分病历，但不能据此否定病历的真实性。原告称检验结果、细菌培养结果等未向其家长告知，未提供充分证据，本院不予采信。原告称两次手术的术前讨论记录中的人员、模式、内容相仿，但上述记录中诸多关键内容并非完全一致，不能据此否定病历的真实性。原告称手术同意书中的内容、麻醉同意书中手写记载使用止痛泵的内容，以及腰椎穿刺知情同意书中的内容，未向其家长详细告知，但上述文书均有其家长签字，并明确写明使用止痛泵，对原告上述主张本院不予采信。原告称住院期间儿童医院并未给予相关护理，但与护理记录记载不一致，且原告就此主张并未提供相关证据，本院不予采信。原告所述阿莫西林克拉维酸钾针在即时医嘱中已被取消，但同期的长期医嘱对使用该药物进行了记载，应当认定该药物在住院期间已经使用。原告称腰椎穿刺检查结果未向其父告知，但住院病历中有相应细菌培养检验结果，对其主张不予采信。原告在诉讼中提出对术者签名的异议，但未在规定时间内提供相反证据，对其主张不予采信。
&&&&根据以上分析可以认定：本案进行的司法鉴定依据充分，尽管对于第2次住院时未进行脑外室引流手术的责任认定意见未被本院采信，但最终鉴定意见是根据病历资料、通过医学规律所进行的合理推断，应当予以采信。原告所提的反驳理由以及证据，并不足以推翻最终的鉴定意见。原告所提供的其他证据亦无法支持其关于医疗过错的主张。因此对原告的诉讼请求，本院予以驳回。
&&&&鉴定人指出儿童医院存在一定的过错。尽管与原告的损害无关，但考虑到原告患有的严重疾病需支付高额的医疗费用，而其尚年幼，家庭负担重，因此本院判决本案鉴定费由原、被告平均负担。
&&&&综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条、第七十一条、第七十七条之规定，本院判决如下：
&&&&驳回原告杨某的诉讼请求。&
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