甲状腺乳头状微小癌：等一等，还是做掉它？
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记者：燕小六 来源：医学界肿瘤频道。
前言：甲状腺乳头状微小癌，该拿它怎么办！
“甲状腺微小癌，就是很小的癌咯！那应该是很早期的甲状腺癌，治疗效果最好吧！”
--头颈外科专业的医生们，你们在临床上有没有听过患者这么说？
关于这个问题，四川省抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员、四川省肿瘤医院外科中心副主任王朝晖主任医师是这么说滴：
王朝晖主任的态度很明确：所谓甲状腺微小癌，全名“甲状腺微小乳头状癌”（PTMC），世界卫生组织（WHO）对它有一个定义，即直径小于1cm的甲状腺乳头状癌，这个定义仅仅是肿瘤大小的描述，并没有肿瘤的侵袭性、多灶性以及转移等描述。所以微小癌不等于“低危”癌，微小癌的预后未必就比非微小甲状腺癌好，必须要结合其他危险因素进行判断。
微小癌可以“等等”再治？
根据2014年WHO公布的全球癌症数据显示，近年来，微小癌的检出率明显上升。在甲状腺癌的新发病例中，50%是微小癌。
“我查了一下四川省肿瘤医院近年来的数据。2014年，微小癌在甲状腺癌新发病例中占到39%，2015年为41%，2016年上半年为34%。”王朝晖主任告诉“医学界”记者。
各国对于微小癌的处理态度，略有不同。日本2010年版的《甲状腺癌临床指南》提出，对于肿瘤危险分层处于低危水平的微小癌患者不推荐手术，而是建议密切观察。这一说法在中国也获得了大批拥蹙，其中有患者，也有医护人员。
“这两年，关于微小癌是否可以等一等再治疗，学界存在一些争论。日本指南是基于一项长期临床研究的支持。”王朝晖主任介绍，这项研究始于1993年。当时，日本历史最悠久的甲状腺专科医院Kuma医院提出一个假设：甲状腺乳头状微小癌在确诊后不立即手术，而是观察一段时间，疗效是否有影响？
这一假设基于两个发现。
第一，日本有资料表明，在30岁以上女性，体检时用B超来检查乳腺和甲状腺，结果3.5%的人被诊断为甲状腺癌，其中75%的肿块＜1.5cm。
第二，还是在日本，有尸检研究发现，在因其他疾病去世的老年人中，尸检发现生前未被诊断出的甲状腺癌的几率在3-5%左右。这比经过手术证实的甲状腺癌发病率，高几百至一千倍。
Kuma医院的宫本教授等人认为，这说明，多数甲状腺癌生长很慢，若没有B超发现，也没有手术，部分人可能直至去世，都不知道自己患有甲状腺癌。
于是，他们针对甲状腺乳头状微小癌患者展开了研究。这些患者经B超，发现有0.3cm-0.9cm的甲状腺肿物，并经细针穿刺证实为甲状腺乳头状癌。
截至2004年，共有1395名甲状腺乳头状微小癌患者入组。其结果提示，如果微小癌不具备4个“排除标准”，可以不立即手术，进行观察。而且在观察过程中，病情变化再做手术，效果也不受影响。
这4个“排除标准”分别是：
1、肿块紧贴气管；
2、肿块位于甲状腺背侧，可能侵犯喉返神经；
3、细针穿刺发现癌细胞的恶性程度高；
4、局部淋巴结有转移现象。
“应该注意到，他们观察的就是低危组甲状腺癌患者，排除的恰恰是高危组患者。”王朝晖主任最近因为会议需要，随机查了本组近期数十多个手术治疗的微小癌患者资料，肿瘤最大径在0.4-0.9cm不等。虽然样本量很少，但她惊讶地发现，近半数的患者都发生了中央区淋巴结转移，甚至有侧颈淋巴结转移的患者。
“我一直在思考，哪些微小癌可以等一等、观察一下，哪些不能，判断难度比较大。”
“等不等”，谁说了算？
但迄今为止，还没有好的手段能够在术前区分出这部分低危的微小癌。
首先，中央区淋巴结转移术前“难发现”。
（以下为王朝晖主任口述语音：）
王朝晖主任坦言，虽然医学影像技术发展迅猛，但目前掌握的影像技术都不能较好地发现中央区淋巴结转移。有没有转移，是高危因素之一。
影像学技术有局限性。中央区淋巴结在气管周围。所有彩超医生都知道，气会影响彩超结果，导致诊断困难，很难100%的准确判断。这属于技术上的“先天问题”，解决不了。中央区淋巴结可能很小即有转移，CT和MRI等也不能达到100%的准确判断。备选方案=0。
其次，非病理学高危亚型，很难通过术前的细针穿刺细胞学做出准确判断。
再次，患者的心理因素。
中国患者大多“等不了”。“如果观察数年、数十年，肿块没长大，淋巴结没转移，患者不用手术，是个获益者。但在临床上，我们确实看到一些患者，观察了一段时间，最后病情进展，需要手术。按照甲状腺癌的分期标准，45岁以上患者没有淋巴结转移，属于Ⅰ期；一旦出现淋巴结转移，就是Ⅲ期。患者会不会说，我2年前手术，是个早期癌，现在手术没躲过，病情还恶化了。患者心里是否能接受，甚至可能导致医疗纠纷。”王朝晖主任说。
未来，随着分子生物学的进展，我们找到了更精准的甲状腺癌分子标志物，那鉴别‘惰性癌 ’就不再是难点。医生在建议这类患者观察时，也就有了底气。
多数微小癌仍需手术治疗
“恶性肿瘤治疗有三早原则，早发现、早诊断、早治疗，患者有较好的预后。微小癌仍属于恶性肿瘤范畴，同样适用三早原则。”王朝晖主任对于微小癌患者主张手术治疗观点，出于几点原因。
第一，微小癌不等于“低危癌”，微小癌（PTMC）与甲状腺乳头状癌（PTC）仅是根据肿瘤大小而被人为划分的同类肿瘤，两者并无生物学特征及属性的不同，即具相同的BRAFV600E突变频率、肿瘤侵袭性，且在患者年龄、性别、多病灶发生率、甲状腺外侵犯及颈部淋巴结转移发生率上两者也无差别。
第二，中国患者的心理感受，对于诊断了甲状腺癌的患者建议观察，患者不一定接受。“临床上就有一些在他院观察的患者跑来问我，到底有没有转移、会不会转移？介于现在的影像学等诊断技术，很难准确回答。往往只能告诉他，目前没有发现进展的表现，多数患者听了，觉得答案不满意、心很慌、接受不了。”王朝晖主任说。
第三，从卫生经济学角度，微小癌一经发现就手术，和观察待病情进展时再做手术，费用会有差异。比如，有的患者年龄超过45岁，观察期间发生淋巴结转移，术后要接受碘131治疗，治疗费用将明显增加。还有的患者在观察期间发生侧颈转移，手术切口扩大，手术和后期护理费用也会上升。
第四，国内医院的水平参差不齐，不是所有医院和地区都有观察的条件。《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）》有一条：临床观察的微小癌应有严格的观察时限与记录，复查首选高分辨率超声影像检查。“高分辨率超声影像设备不是所有医院都有，也不是所有医院的彩超医生对甲状腺结节能做出准确的判断。”王朝晖主任说。
当然不是所有的微小癌都要手术，临床上有部分微小癌生长非常缓慢，无需立即手术，可以严密、动态观察。比如对于一些2、3mm的微小癌、没有甲状腺外侵及淋巴结转移者，也没有必要积极手术，是可以密切随访。
什么样的患者可以接受观察？
根据 《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）》对于可以观察的微小癌，有明确的适应证，大致总结下：
1.非病理学高危亚型；
2.肿瘤直径≤5mm；
3.肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯；
4.无淋巴结或远处转移；
5.无甲状腺癌家族史；
6.无青少年或童年时期颈部放射暴露史；
7.患者心理压力不大、能积极配合。
指南强调，满足以上“全部条件”的患者，可以观察。
王朝晖主任强调，首先，患者的选择权很重要，有的微小癌患者因为各种原因不愿意手术要求观察，在给患者讲清利弊的情况下，且患者依从性较好，这类患者可以进行观察；一些老年患者有其他合并症，手术风险较大者也可以选择观察。其次，要有一个正规专业的随访团队，能做出正确的判断。出现病灶增长、淋巴结转移一定选择手术治疗。
总之，应该正确的认识微小癌，依据现有的检查手段进行正确评估，同时根据手术风险、患者的意愿、医疗资源等综合考虑，做出合理的诊疗方案。
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副主任医师
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甲状腺乳头状微小癌手术后转移灶
状态：就诊前
希望提供的帮助：
宁波医生让我再观察3个月，上海肿瘤医院医生说可以马上手术，也可以再观察3个月，我很担心。现将资料发给您，能不能麻烦您看看，是否是甲状腺乳头状癌转移灶，是否应该马上处理？等3个月会影响治疗效果吗？
所就诊医院科室：
宁波李惠利医院 甲乳科
治疗情况：
医院科室：
宁波李惠利医院、上海肿瘤医院
甲乳科、头颈科
治疗过程：甲状腺乳头状癌全切+中央区淋巴清扫
用药情况：
药物名称：优甲乐、钙尔奇D
服用说明：每天早上优甲乐1.75片，已服半年多，无明显不适反应，大便不成形
钙尔奇D每天2片
&副主任医师
你又右锁上淋巴结不能除外是转移，可马上手术，也可3月后复查，3个月影响应该不大。
状态：就诊前
张大夫，我是左右桥本，并伴右侧甲状腺乳头状癌（0.3cm ),甲状腺已全切，加中央区淋巴清扫（0/7）。术后甲功控制很好，一个月，iTSH0.152,TG0.01;4个月，iTSH0.008,TG0.00;6个月，iTSH0.005,TG0.05。4个月时做了胸透，情况良好。超声说右锁骨一个0.7*0.5cm低回声，淋巴门结构消失，钙化，6个月时复查大小没变。我不放心，6个半月（国庆期间）去上海肿瘤医院又做了超声，说有两个，在颈部，还有一个右侧近上锁骨1.1*0.5cm低回声，形态规则，边界清，部分区域见增强回声，这个宁波的两家医院都没有提到，另一个大小与宁波查的一样，不过位置上海说在颈部静脉后方。我很困惑，不是说全切后TG的指标可以反映残留灶和转移灶吗？我一直都很低，TG不到0.1，iTSH又控制在0.01以下，4个月就转移了？2个月大小没变化，如果3个月后大小、形态没变化，是手术做掉呢还是再观察？3个月观察会转移到肺部吗？
&副主任医师
任何肿瘤的治疗都有一般规律，但都会有特例，如观察3个月没明显变化还可观察，转移到肺的可能性不大，但不绝对。
状态：就诊前
谢谢您，张大夫！我就担心自己会是那个特例！中央区淋巴是不是就是颈部的第六区，所谓转移前哨淋巴区？我看资料HT+PTMC的人一般都是先到第六区，跳跃式转移的比例不到2%，还说微小癌没发现肺部转移的。另一个问题是TG的观察是绝对值有价值还是相对变动？我的TG虽然一直很低，但它的变动情况我却觉的不好，一个月时TG0.01;4个月时TG0.00;6个月时TG升到0.05，而同时iTSH从0.152降到0.005,iTSH与TG是不是应该是同向变化？我有7、8年了，喉咙总是有痰，有蝶窦炎，总也治不好。天津肿瘤医院、上海肿瘤医院是我国最好的肿瘤医院了，您们都说可以观察3个月，我就观察了.再次感谢您！
&副主任医师
中央区淋巴结就是颈部6区淋巴结，一般是甲状腺癌的第一站转移淋巴结，Tg值低最好，但也有转移的。
状态：就诊前
使用付费咨询服务
患者l***购买了大夫网络咨询（元/3条回复）
状态：就诊前
张大夫，近一周来，我感觉特别亢奋，胸口总有些不舒服，会不会优甲乐剂量大了？我现在每天1.75片优甲乐，2片钙尔奇D。9月27日甲功指标：ITT3:119（58-159),ITT4:11.08（4.87-11.72），IFT3:4.69（2.62-5.70），iFT4:18.81(9.00-19.00),iTSH:0.005(0.350-4.940),TG:0.05(1.15-130.77)。剂量要调整吗？
&副主任医师
根据化验值，优甲乐可按目前剂量服用。
状态：就诊前
您好，张大夫！观察三个月，除优甲乐外，不用其他治疗吗？可不可以吃点中药调理一下？
&副主任医师
可服用增加免疫力的中药
状态：就诊前
张大夫，下个月有次体检机会，做全身的pet-ct检查，我想请教下像我这样的是否合适做pet-ct?今年3月以来我因为手术加手术前后检查，已做过两次胸透、一次颈部ct、6次B超了。
&副主任医师
PET-CT可查看全身肿瘤情况，但会有射线，你自己斟酌。
副主任医师
张艳大夫通知通知:希望患者朋友们遵从医嘱，坚持服药，定期复查。祝愿各位健康快乐！
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
副主任医师
张艳大夫通知通知:我希望有一天医生是最不容易被想起来的人，这说明大家都很健康，不需要我。感谢我的患者朋友对我的信任，2016即将结束。2017新的一年祝愿你们平安健康幸福。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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擅长: 呼吸,高血压,心脏病,脑血栓
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好：甲状腺乳头状癌可通过血行途径转移至颅内,肺,肌肉,骨等全身多处.肺和颈部淋巴结是甲状腺癌最易侵犯的器官,常表现为肺部弥漫性病变。&&&&&&指导意见：&&&&&&建议及时去医院做CT检查，明确诊断，对症治疗，提高生活质量，延缓生命，祝健康。
擅长: 内科，妇科，妇产科，宫颈糜烂，子宫肌瘤
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好,可通过中草药消除肿瘤和病灶,减轻症状和痛苦,提高免疫力,&&&&&&指导意见：&&&&&&杀死癌细胞等,综合治疗全面调养,能有效地控制病情发展,使患者在最短时间内病情得到好转,具体是根据患者的身体情况和病情发展不断的调整药方或药量,达到最理想的效果&&&&&&以上是对“甲状腺乳头状癌肺部转移是什么症状”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
擅长: 已经告知答题规则，最近医院实习没有太多时间，近期会
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&&&&&&病情分析：&&&&&&您好，根据您的描述，转移是可以出现很多症状的。&&&&&&指导意见：&&&&&&出现了颈部淋巴结的转移可以出现淋巴结的肿大等，出现了肺的转移，则会出现发热等肺部的表现，出现了肝脏的转移则会肝内低密度的影像。
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&&&&&&专家建议：你好　　转移可以说是甲状腺乳头状癌乳头状癌中最危险的症状表现一旦转移的出现，就预示着患者很难再彻底清除肿瘤最多只能够达到带瘤生存的目的甲状腺癌转移比例最高的就是肺患者出现肺转移之后一般是会有着发热咳嗽、咳血、胸闷胸痛气急声音嘶哑等症状还可能伴有发热消瘦、恶病质等不同患者不同分期，表现也不一样。
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要控制TSH值，早起容易引起流产，怀孕后那个月定期查检查，甚至两周或20天就得查一次。这个值还会影响以后宝宝的智商。备孕期TSH值要至少大于0.1。
你怀孕后没查TSH吗？有没有查停育的原因？我现在孕37天～担心中
你怀孕后没查TSH吗？有没有查停育的原因？我现在孕37天～担心中
你也是甲状腺问题吗？我一直检查甲功三项，现在都是正常值范围，近期促排了两次，未孕。一直不知道上次为什么胎停育，这个月准备和老公做个较全面的检查
我是的，打算试管
我是的，打算试管
我老公刚查出精子活力低，一直不怀孕也有可能是这个原因，我准备过几天去看看中医，等老公调理好，再要宝宝。你也让你老公去查查吧，毕竟怀孕不是一个人的事，我网上认识一个姐妹也是这个病，现在4个多月了，还是双胎。
我是13年10月做的甲状腺手术，术前检查都说是良性的，手术中发现有一个针尖大的乳头状癌，一侧甲状腺全切，一侧保留了部分甲状腺，现在要终生吃药，医生要我2年才能怀孕，我现在每天2片和2片半的药，亲，问下你我能怀孕吗，我问医生，他也没说确定，估计怕担责任，谢谢你，
保持好的心情，备孕的话要是有条件最好吃些利孕安胎组合，促进排卵的，效果 不错就是有点贵。可以上网查查
哎，我都不明白了，不就是要个孩子吗？人家失足的，不良的少女，还有路边上的乞丐，不经意见就怀孕了，为什么我们这想要孩子的结婚女人就这么难
还有这楼上说的病，听都没听讲过，真的要把我们大卸八块，才能怀上孩子吗？我准备放弃了，我不想老趟在那里让医生摸来摸去，
我是13年10月做的甲状腺手术，术前检查都说是良性的，手术中发现有一个针尖大的乳头状癌，一侧甲状腺全切，一侧保留了部分甲状腺，现在要终生吃药，医生要我2年才能怀孕，我现在每天2片和2片半的药，亲，问下你我能怀孕吗，我问医生，他也没说确定，估计怕担责任，谢谢你，
应该是能怀孕的，医生说只要定期检查甲状腺，控制好激素水平，生一个健康宝宝是没问题的。前几天，我去查了衣原体个支原体，支原体高出了好多，医生说上次胎停可能就是因为支原体，等降到阴性再怀孕。我一直相信，我能生一个健康的宝宝。你也要有信心。
哎，我都不明白了，不就是要个孩子吗？人家失足的，不良的少女，还有路边上的乞丐，不经意见就怀孕了，为什么我们这想要孩子的结婚女人就这么难
还有这楼上说的病，听都没听讲过，真的要把我们大卸八块，才能怀上孩子吗？我准备放弃了，我不想老趟在那里让医生摸来摸去，
没得病以前我也没听说过，人嘛，总得有点可以期盼的东西去追求，人生才不白白来过。
没得病以前我也没听说过，人嘛，总得有点可以期盼的东西去追求，人生才不白白来过。
亲，我好孕了，接下来希望宝宝一切都健康
亲，我好孕了，接下来希望宝宝一切都健康
亲，祝福你顺利生一个健康的宝宝！
亲，祝福你顺利生一个健康的宝宝！
谢谢，我走出困境了，下一个就是你，
只要一直吃优甲乐，tsh控制在低水平就没问题
楼主，医生怎么建议你tsh ，t3和t4的范围的？ 孕妇和正常的值好像不同呢！
找我聊一下我也是甲状腺病郁闷阿，我发不了私信你私信我阿
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