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人卫七版外科学2293DA
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泌尿外科陈斌
单项选择题1．保列治治疗前列腺增生的机制是 B A 抑制 H2 受体 B 抑制 5-α 还原酶? C 抑制 α 受体 D 抑制β 受体 E 抑制雄性激素受体 2．肾结核的治疗措施，错误的是 D A.加强营养 B.适当休息 C.抗结核药物的应用 D.肾囊封闭 E.手术治疗 3．男，40 岁，因塌方,右腰部被砸伤，伤后出现大量肉眼血尿，右肾区明显肿胀， 压痛，皮下可见淤血斑，脉搏 120 次/min，BP80/50mmHg。印象诊断是 D A.挫伤 B.实质损伤 C.实质与肾盂肾盏破裂 D.全层裂伤 E.肾蒂断裂 4．尿道损伤最常见的症状是 B A.疼痛 B.尿道出血 C.排尿困难 D.尿潴留 E.尿外渗 5．女性患者，25 岁，膀胱刺激症状 2 年 6 个月，尿常规检查显示，尿中有大量红 细胞、白细胞，血生化检查发现尿素氮和肌酐明显升高，IVP 显示右肾不显影，左 肾重度积水，膀胱显影不佳。该患者最可能患的疾病是 C A 慢性肾盂肾炎 B 慢性膀胱炎 C 泌尿系统结核 D 肾结石合并肾积水 E 间质性膀胱炎 6．后尿道断裂诊断主要依靠 E A.会阴部血肿 B.下腹及骨盆部皮下淤斑 C.骨盆挤压痛 D.插导尿管不能进入膀胱 E.尿道造影 7．男 50 岁，骑跨在树干上，会阴部受伤，伤后排尿困难及尿潴留，会阴部及阴囊肿胀，瘀斑伴剧痛，可能性最大的诊断是 B A.会阴部软组织损伤 B.尿道球部损伤 C.尿道膜部损伤 D.膀胱破裂 E.骨盆骨折 8．用选择性 5-羟色胺再吸收抑制（SSRI，抗压抑药物）治疗早泄病患时，哪一 种具有最强的延迟早泄效果。 A A. Paroxetine（帕罗西丁） B. Fluoxetine.（氟西汀，百忧解） C. Sertraline.（舍曲林） D. Clomipramine.（氯丙咪嗪） E. Imipramine.（丙咪嗪） 9．肾结核的血尿特点为 C A.全血尿 B.间歇性无痛血尿 C.伴有尿路刺激症状的终末血尿 D.终末血尿 E.镜下血尿 10．肾损伤出现的主要临床症状，不包括 E A.休克 B.血尿 C.疼痛 D.腰腹部肿块 E.尿外渗 11．病理改变在肾脏，临床表现为膀胱刺激症状，此种泌尿系疾病最可能为 D A.肾肿瘤 B.鹿角形肾结石 C.多囊肾 D.泌尿系结核 E.急性肾炎 12．肾损伤血尿不明显的是 A A.肾挫伤 B.肾蒂断裂 C.肾全层裂伤 D.肾部分裂伤 E.肾盂部分撕裂 13．女性，50 岁，间断性无痛性肉眼血尿三月余，膀胱镜检查发现膀胱右侧壁有直 径约 2cm 大小浅红色绒毛样肿瘤。似水草样在水中漂浮。B 超提示右侧壁肿瘤、约 2.0cm×1.5cm 大小，有蒂。肿瘤后方膀胱完整。该病人最适合的治疗方法是 C A.膀胱部分切除术B.膀胱全切术、尿流改道术 C.经尿道膀胱镜电灼 D.经尿道膀胱肿瘤切除术 E.膀胱灌注化疗 14．男，75 岁，排尿困难 5 年，尿线细，射程短，排尿时间延长。一天前突发不能 自行排尿，下腹区胀痛难忍，应先行 B A.输液抗感染 B.导尿 C.前列腺切除术 D.针刺 E.理疗 15．我国泌尿男性生殖系肿瘤最多发 B A.肾脏 B.膀胱 C.输尿管 D.睾丸 E.前列腺 16．前列腺增生症的主要症状是 C A.尿频 B.排尿痛 C.进行性排尿困难 D.尿急 E.尿流中断 17．膀胱肿瘤最多发生的部位是 C A.膀胱三角区 B.颈部 C.两侧壁及后壁 D.底部 E.顶部 18．判断前列腺大小较准确的检查方法是 B A.残余尿测定 B.B 超 C.膀胱造影 D.直肠指诊 E.膀胱镜检查 19．WHO（第 4 版）标准规定正常精子状态的精液参考值正确的是 A 6 A.总精子数大于等于 40×10 /一次射精 B.精液量大于 1ml C.精子密度为 20×106/ml D.pH 值为 8.0 以上 E.以上都不正确20．某青年在运动过程中突发左腰部绞痛、血尿，最大可能是 D A.尿道结石 B.膀胱结石 C.腰扭伤 D.肾输尿管结石 E.肾炎 21．肾癌的早期症状是 A A.无痛性血尿 B.腰部疼痛 C.腰部包块 D.蛋白尿 E.全身水肿 22．哪一项不是动力性泌尿系梗阻的常见原因 C A.腰麻和肛管直肠术后 B.中枢和周围神经系统疾病 C.前列腺增生 D.阿托品服用 E.低血钾、高热等 23． 肾肿瘤的血尿特点是 A A.间歇性无痛性肉眼血尿 B.全程肉眼血尿初始加重 C.全程肉眼血尿终末加重 D.腰部剧痛后出现血尿 E.血尿伴膀胱刺激症状： 24．对于G丸扭转，下列叙述何者错误？ E A. 常发生于儿童睡眠时 B. 查体时，将G丸抬高会加剧其疼痛（病人为站立姿势） C. 使用 99mTc-pertechnetate 同位素检查，诊断准确率达 90-100% D. 治疗的黄金时间为扭转后 6 小时内 E. 对于右侧G丸扭转，若要手法复位， 应为顺时钟方向 25．男性，44 岁，体检时 B 型超声波发现右肾下极有一 2cm×2cm 占位性病变．排 泄性尿路造影未见右肾盂肾盏形态改变，CT 示右肾恶性肿瘤。检查左肾形态和功能 均正常。以下各项治疗方案，哪项正确 A A. 根治性右肾切除 B. 右肾切除 C. 右肾下板切除 D. 右肾动脉栓塞 E. 右肾部分切除、放射治疗和化学治疗 26． 男性， 69 岁， B 超发现膀胱内结石直径 1.5cm， 合并膀胱憩室， 适用何种治疗 B A 体外冲击波碎石 B 膀胱切开取石C 膀胱镜机械碎石 D 中药排石 E 自行排石 27．关于上尿路结石常用检查方法的描述，错误的是 D A.X 线拍片可以查出 95%以上的结石 B.CT 检查可以显示 X 线拍片不能显示的结石 C.B 型超声检查可以显示 X 线拍片不能显示的结石 D.排泄性尿路造影仅能发现钙化度高的结石 E.肾镜、输尿管镜检查可以发现各类结石 28．膀胱肿瘤主要临床表现是 C A.镜下血尿 B.终末血尿 C.间歇性无痛性肉眼血尿 D.腰痛伴血尿 E.血尿伴膀胱刺激症状 29．正常精液中常含有一定的“圆细胞”成分，可以包括以下几种，但除外 C A.上皮细胞 B.白细胞 C.内皮细胞 D.前列腺细胞 E.精母细胞 30.前列腺增生病人最早出现的症状是 C A.排尿困难 B.尿潴留 C.尿频 D.无痛性血尿 E.腹股沟疝 31. 患儿男性，出生后家人即发现其左侧阴囊内未及睾丸，来院就诊明确诊断为隐 睾。对其来说，行睾丸下降固定术的最佳时间是 C A.1 岁以内 B.1 岁时 C.2 周岁左右 D.3 周岁时 E.6 岁以后 32.肾母细胞瘤的主要临床特点是 A A.虚弱婴幼儿腹部有巨大包块 B.有血尿、尿频、尿痛 C.血中肾素活性升高 D.常早期转移至颅骨和肝 E.血中促红细胞生成素升高 33.对患隐睾小儿的处理中错误的是 BA.1 岁以内的隐睾患者服绒毛膜促性腺激素治疗 B.如无效，于 4 周岁左右行睾丸下降固定术 C.合并斜疝者，同时作疝修补术 D.如睾丸萎缩疑有恶变者，应予切除 E.如睾丸位于腹主动脉旁，不能下降复位者，可用显微技术作睾丸自体移植术 34. 有关精索静脉曲张（Varicocele）的描述，下列何者正确？ E A. 不育者通过手术治疗，可增加受孕率 B. Sclerotherapy 与手术同样具有疗效 C. 研究发现，患精索静脉曲张的不育男性的精液内金属铅浓度降低 D. 不育者与 Y 染色体上某种基因缺失有关 E.以上皆是 35.关于肾母细胞瘤的特点，下列哪种说法不正确 E A. 腹部巨大包块是本病的主要特点 B. 多于 3 岁以前发病 C. 也偶发于成年人 D. 常见发热和高血压 E. 常见明显血尿 36．前列腺增生的患者，尿流梗阻的程度与下列哪个因素关系最密切 C A．前列腺增生的程度 B．前列腺增生持续的时间 C．前列腺增生部分的位置 D．睾硐、双氢睾硐及雌激素的多寡 E．前列腺增生结节的种类 37． 以下能引起肾后性肾功能衰竭的是 B A 低血容量休克 B 盆腔肿瘤压迫输尿管 C 感染性休克 D 四氯化碳 E 挤压伤 38. WHO 关于精子活力的评估，下列哪项是正确的 C A a 级指快速前向运动，即 37℃时速度≥20μ m/s，或 20℃时速度≥10μ m/s B b 级指慢速或停止没有前向运动 C c 级非前向运动（＜5μ m/s） D d 级是精子完全没有运动或仅仅是原地摆动 E 系统地观察至少 10 个视野，对至少 100 个精子进行分级 39. 急性肾功能衰竭多尿期大量利尿后，每日补液量以多少为宜 C A 每日补液 ml B 每日补液相当于尿量 C 相当于每日排出尿量的 1／3～1／2 D 少于每日排出水分的 1／2 E 多于每日排出尿量的 1／240. 女性，42 岁，右腰胀痛 9 个月。B 型超声波：右肾下极 4cm×6cm 液性占位，排 泄性尿路造影：右肾中、下盏之间距离拉长，呈弧形变，应诊断为 E A 肾母细胞瘤 B 膀胱癌 C 肾盂肿瘤 D 肾癌 E 肾囊肿 41．关于肾功能衰竭，下列哪项是正确的： E A 每日尿量少于 400ml 称为少尿 B 每日尿量少于 100ml 称为无尿 C 急性肾衰的病因可分为肾前性、肾性及肾后性三大类 D 急性肾衰少尿期常因水中毒和高血压而死亡 E 以上都对 42．女，42 岁，土墙倒塌压伤右腰、腹部与下肢 16 小时后住院。经抗休克等治疗 后，血压 18.7/12kPa（140/90mmHg），脉率 96 次/分，心肺（－）。右腰及右下腹 有淤血斑。腹软、肾区无包块。导尿无肉眼血尿，蛋白（＋＋＋），有红细胞及管 型，导尿后尿色更深，平均每小时尿量 8ml，应考虑： B A 血容量不足性休克 B 急性肾功能衰竭 C 肾外伤合并肾血管破裂 D 严重的肾挫裂伤 E 膀胱破裂 43．按照中华医学会推荐的关于前列腺炎诊疗指南，下列正确的是 B A.前列腺按摩并没有循证医学的证据证明有效，因此禁用于前列腺炎的治疗 B.Ⅱ型前列腺炎敏感抗生素至少应维持 4~6 周 C.对于疗效不满意的Ⅱ型前列腺炎在疗程中不应该轻易改用其他抗生素 D.Ⅲ型前列腺炎相当于传统分类中的 CBP E.Ⅲ型前列腺炎治疗时至少应该用药 4~6 周 44． 男性,48 岁,3 年前发现右肾结核,间歇行抗痨治疗,近来出现尿频加重,排泄性 尿路造影示右肾不显影,左肾重度积水,膀胱挛缩,尿常规检查示白细胞 15~20 个/HP,红细胞 18~20 个/HP,血尿素氮 30.5mmol/L,肌酐 720mmol/L,该患者合适 的处理是: D A.右肾切除+左肾造瘘 B.肠道扩大膀胱 C.右肾切除 D. 规则抗痨治疗+左肾造瘘 E. 规则抗痨治疗+右肾切除 45．睾丸肿瘤在诊断过程中,需与以下疾病鉴别,除了: E A.鞘膜积液 B.附睾炎 C.睾丸炎D.附睾囊肿 E.精索静脉曲张 46．梗阻以后肾脏的功能发生变化,但以下哪一种一般不受影响: E A.肾小球滤过率 B.肾血流量 C.尿浓缩能力 D.尿酸化能力 E.尿稀释能力 47．睾丸未降者常发生: C A.睾丸肿瘤 B.附睾炎 C.腹股沟疝 D.精索静脉曲张 E.睾丸鞘膜积液 48、精索静脉曲张多见于左侧的原因，但哪项应除外 E A.左侧的精索内静脉行程较长，并垂直进入左肾静脉，因而血流阻力较大 B.左侧精索静脉受到前方乙状结肠压迫 C.肠系膜上动脉和主动脉在搏动时压迫左肾内静脉回流 D.精索内静脉周围的结缔组织薄弱，瓣膜功能不健全，左侧受影响尤为明显 E.下尿路梗阻时，可发生左侧精索静脉曲张 49． 输尿管结石最多见的停留部位是: E A.肾盂输尿管交界处 B.输尿管越过髂血管处 C.上 1/3 输尿管 D.中 1/3 输尿管 E.下 1/3 输尿管 50． 肾上腺髓质肿瘤主要分泌: A A.肾上腺素 B.去甲肾上腺素 C.多巴胺 D.肾素 E.皮质醇 51. 测定膀胱残余尿量最准确的方法是用 A A.导尿法 B.耻骨上穿刺法 C.叩诊法 D.超声波探测法 E.排泄性尿路造影 52. 男性患者，65 岁，间歇性全程无痛肉眼血尿一个月。膀胱镜检发现左输尿管口 喷血。IVP 示左肾盂充盈缺损。可能的诊断是 C A 肾癌B 肾积脓 C 肾盂癌 D 肾囊肿 E 以上都不是 53. 闭合性膀胱损伤的前提条件是 C A.暴力太大 B.暴力正对准下腹部 C.膀胱胀尿 D.腹肌薄弱 E.妊娠子宫压迫膀胱 54. 男性，30 岁，因会阴部骑跨于硬物上后出现尿道滴血而急来就诊，查体：会阴 部肿胀。最先采取的措施是 E A 膀胱造瘘 B 镇痛 C 会阴部切开引流 D 尿道造影 E 试插导尿管 55. 男性,会阴骑跨伤,尿道口流血,不能排尿,会阴部皮下有瘀血斑,阴囊、阴茎肿 胀。下列哪种损伤最可能出现这一临床表现? D A.膀胱腹膜外破裂 B.阴茎悬垂部尿道损伤 C.膜部尿道断裂 D.球部尿道挫裂伤 E.前列腺部尿道断裂 56. 男性， 46 岁， 因无痛性肉眼血尿一月余就诊， 查 IVP 及 CT 提示左肾上盏 1×1cm 乳头状瘤，最应采用哪种治疗方法？ E A.放疗加化疗 B.肿瘤切除 C.肾部分切除 D.肾切除术 E.肾及输尿管全长和部分膀胱切除 57. 68 岁男性,两年前开始出现尿频,夜间明显,随后出现排尿费力,逐渐加重,近半 年来尿频明显 , 并有尿急 , 排尿痛 , 肉眼血尿 , 有时有尿流中断现象 , 应首先考虑为 E A.膀胱肿瘤 B.尿道狭窄合并肾结核 C.前列腺增生 D.慢性细菌性膀胱炎合并膀胱结石 E.前列腺增生合并膀胱结石 58. 一前列腺增生病人,尿液不断自尿道口滴出,这是： E A.遗尿B.真性尿失禁 C.压力性尿失禁 D.急迫性尿失禁 E.充溢性尿失禁 59. 患者,女,30 岁,五天来高烧,腰痛,尿频,尿痛,尿液检查有较多 RBC 及 WBC,尿蛋 白(+),血白细胞计数升高最可能的诊断是 C A.急性肾炎 B.急性膀胱炎 C.急性肾盂肾炎 D.肾积脓 E.肾皮质多发脓肿 60. 女性,25 岁,农民。二年来出现顽固性膀胱刺激征,用过多种抗菌药物症状无缓 解,现每日小便达 30 次以上,偶有终末血尿。下列哪种疾病最有可能? E A.慢性肾盂肾炎 B.膀胱结石 C.尿道综合征 D.慢性膀胱炎 E.肾结核 61. 男性 45 岁，农民，自幼包茎，三月来龟头触及包块,包皮口流恶臭分泌物，否 认冶游史，应选用的治疗是 E A.包皮切开或环切术后引流 B.抗菌素＋碱水浸泡 C.阴茎放疗＋博莱霉素 D.淋必治注射＋FPA E.阴茎部分切除术 62. 膀胱肿瘤患者其预后的决定因素是下列哪一种? E A.血尿的程度 B.肿瘤的大小和数量 C.肿瘤生长的部位 D.治疗方法 E.肿瘤侵润的深度及细胞的分化程度 63. 女性，28 岁，工人，被人踢伤下腹后 6 小时，下腹痛肌紧张。伤后未排尿，决 定诊断最有意义的检查是 D A.经静脉尿路造影 B.立即膀胱镜窥查 C.导尿膀胱注水试验 D.膀胱造影术 E.盆腔 B 超或 CT 64. 前列腺增生症病人出现急性尿潴留。最常用的处理方法是 C A.应用镇静剂,鼓励病人自行排尿 B.耻骨上膀胱穿刺C.导尿并留置尿管 D.急诊手术,行前列腺摘除 E.膀胱造瘘术 65. 球部尿道完全断裂,血,尿外渗范围常为 C A.局限於阴囊内膜下 B.局限於延续的腹壁浅筋膜下 C.局限於阴囊,阴茎及会阴浅袋内 D.阴囊睾丸鞘膜囊内 E.直肠前壁 66. Viagra（Sildenafil）在治疗男性勃起功能障碍时，因可能作用在眼睛哪个部位 从而影响视觉？ C A. 角膜（Cornea） B. 晶状体（Crystalline lens） C. 视网膜（Retina） D. 视神经（Optic Nerve） E. 结膜（Conjunctiva） 67.男，9 岁，因腰腹疼痛就诊，排尿可，有恶心、呕吐，经当地医院检查诊断为先 天性肾盂输尿管交界处狭窄，右肾积水。查体：右腰腹肿块，有波动感，无压痛。 尿常规化验正常。肾图示右肾呈梗阻曲线，功能中度受损，右肾正常。根据临床表 现及检查应采取何种治疗措施 D A 肾部分切除 B 肾切除 C 肾造瘘 D 肾盂输尿管成形 E 无需治疗 68. 膀胱肿瘤作膀胱全切除术的适应证是 D A.血尿严重者 B.40 岁以下患者 C.伴有膀胱刺激征和尿痛者 D.肿瘤多发或反复复发者 E.Tis 期 69. 尿石症时作排泄性尿路造影,最主要了解 E A.结石的大小 B.结石的成分 C.形成结石的全身原因 D.肾脏感染的情况 E.肾脏结构改变,肾功能情况 70. 女性,45 岁,坐客车 5 小时后,下车返回不慎被自行车撞伤腹部,突感下腹部疼痛, 排肉眼血尿,急送医院,检查小腹壁压痛明显,有反跳痛,尿样 RBC(++++),最佳处理 应 B A.留院观察B.留置导尿观察,择期手术 C.剖腹探查,急诊手术 D.耻骨上穿刺膀胱造瘘术 E.腹腔引流,膀胱修补造瘘术 71. 患者男,65 岁,无痛性肉眼血尿三个月,膀胱镜检查,膀胱右侧壁可见一 3X3cm 菜 花状新生物。IVP 双肾功能良好,最佳处理应 C A.膀胱全切术 B.化疗 C.TUR-Bt D.膀胱部分切除术+右输尿管膀胱移植术 E.膀胱部切+右输尿管再植+化疗 72. 男性,36 岁,左侧阴囊内肿块逐渐增大半年,表面光滑,有沉重感,透光试验阳性, 应首先考虑 D A.腹股沟斜疝 B.附睾结核 C.睾丸肿瘤 D.睾丸鞘膜积水 E.睾丸炎 73. 对怀疑肾盂癌者,下列哪项检查使诊断最准确? E A.IVP B.逆行性肾盂造影 C.同位素肾扫描 D.CT 检查 E.尿细胞学检查 74. 男,30 岁,尿频,尿痛尿急 2 年,偶有终末血尿,近半年来发现左上腹时大时小之 软性包块,尿频加重,有时尿失禁,每次尿量不超过 50ml,下面哪项诊断可能性最大? E A.左肾癌 B.左肾积液 C.右肾结核左肾积液 D.结核性膀胱挛缩,左肾结核 E.左肾结核,膀胱挛缩,左肾积液 75. 患者,男,75 岁,夜尿 3-5 次,尿线细,偶有尿流中断 2 年,近 2 天活动后出现血尿, 尿痛,B 超,膀胱壁光滑,腔内见 0.8cm 强光团前列腺 4.2×4.0×3.9cm,哪一诊断可能 性最大? D A.单纯膀胱结石 B.肾结石 C.前列腺癌 D.前列腺增生症伴膀胱结石 E.膀胱癌 76. 患者男,60 岁,反复无痛性全程肉眼血尿一年,左上腹可触及包块,有轻触痛,Ivp左肾上组肾盏拉长狭窄变形,B 超示实质占位病变,最应诊断为 D A.左肾囊肿 B.左肾盂癌 C.左肾母细胞瘤 D.左肾癌 E.多囊肾 77. 一位 28 岁的男性在一场脚踏车意外二周后发生无痛性阴茎持续勃起， 查体发现 发现会阴部皮下淤血，抽取阴茎海绵体中的血液做气体分析为 PO2=85mmHg ， pH=7.41，pCO2=44mmHg。最好的处理方式为： D A. 口服间羟异丁肾上腺素 B. 阴茎海绵体内注射新福林 C. 阴茎头－阴茎海绵体分流 D. 选择性动脉栓塞 E. 阴茎海绵体－尿道海绵体分流 78. 下列哪项不是急性尿潴留动力性梗阻的原因? B A.应用阿托品后 B.尿道扩张术后 C.中枢神经损伤 D.肛管直肠术后 E.高热病人 79. 膀胱单发乳头状癌行经尿道切除术(TURBT)后，下面哪项处理最不宜? C A.膀胱内灌注 BCG B.定期复查膀胱镜 C.全身化疗 D.免疫治疗 E.三个月内原位复发可再次行 TURBt 术 80. 下列哪一项不是动力性梗阻引起的急性尿潴留的原因 D A.麻醉,手术后 B.应用平滑肌松驰药物 C.醛固酮症 D.膀胱尿道异物 E.长期应用利尿药多项选择题（X 型题）81．一侧肾结核合并对侧肾积水的发生机制是 A 输尿管口关闭不全 B 输尿管口狭窄 C 膀胱挛缩 D 输尿管下段狭窄常合并对侧肾结核 E 后腹膜纤维化 82．关于Ⅲ型前列腺炎，正确的是 ABC ABCDA 慢性前列腺炎/慢性盘腔疼痛综合征，前列腺炎中最常见类型 B 根据 EPS/精液/VB3 结果，可再分为ⅢA 和ⅢB 两种亚型 C 推荐使用“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验 D 治疗时至少应该用药 4~6 周 E 前列腺按摩并没有循证医学的证据证明有效，因此禁用于对本型的治疗 83．泌尿系损伤后的主要病理表现是 ABC A 出血 B 感染 C 尿外渗 D 休克 E 发热 84．患者女性，60 岁，因反复无痛性肉眼血尿两周来院就诊，查 CT 提示左侧肾脏 下极见直径 4×3cm 实质性占位。考虑诊断为肾癌，欲行肾癌根治术，其切除范围包 括 ABCD A 患肾 B 肾周筋膜 C 脂肪 D 肾门淋巴结 E 输尿管 部分膀胱 85．肾移植急性排异反应中细胞介导及抗体介导的急性排异反应，病理学上的主要 区别为下列哪些 CDE A 间质是否水肿 B 动脉炎性反应 C 动脉壁坏死 D 动脉腔内血栓形成 E 动脉壁中性粒细胞浸润 86．如有患者需行膀胱镜检查，术前谈话告知中应包括常见的并发症有 ABCD A 发热 B 血尿 C 尿道损伤 D 膀胱损伤 E 排尿困难 87．肾盂癌根治性手术的切除范围应包括 ACE A 患病肾脏 B 肾周脂肪 C 输尿管 D 肾门淋巴结 E 部分膀胱 88．严重的尿道下裂伴隐睾患儿应与下列哪些疾病相鉴别 AB A 肾上腺性征异常症 B 真两性畸形C 膀胱外翻 D 输尿管囊肿 E 泄殖腔外翻 89．下列哪些不适合行膀胱镜检查 ABCD A 急性尿路感染 B 膀胱结核严重尿频 C 膀胱容量不足 50ml D 尿道狭窄 E 前列腺肥大 90．关于阴茎勃起之叙述正确的有 ABDE A 一氧化氮（NO）之第二信使为 cGMP B 前列腺素 E1（PGE1）之第二信使为 cAMP C Sildenafil 通过抑制磷酸二脂酶 V（PDE5）导致 cAMP 浓度上升，从而诱发 勃起 D cGMP 及 cAMP 浓度升高可导致细胞浆内钙离子浓度下降 E NO 为副交感神经及非胆碱能神经之主要传导物质 91．前列腺增生开放手术治疗术后常见的并发症有 AD A 术后出血 B 膀胱穿孔 C TURP(经尿道前列腺切除术)综合征 D 术后性功能障碍 E 肾功能损害 92．关于勃起及 ED，下列叙述正确的是 BDE A ED 的发生随着男性年龄的增长将不可避免，应引起足够重视 B 根据勃起发生的不同环境可以将勃起分为夜间勃起、心理性勃起和反射性勃 起三种 C NPT 监测可以区分心理性 ED 与血管性、神经性、内分泌性 ED D ICI 的常规用药有罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素 E1 等 E 应用 PDE5 抑制剂可以减少 cGMP 的降解，提高其在细胞内浓度，可促进阴茎 勃起 93．影响尿路结石形成的因素包括 ABCD A 感染 B 梗阻 C 异物 D 肾损伤 E 体质的强弱 94．尿道损伤后的局部治疗包括 ABCD A 恢复尿道的连续性 B 引流膀胱尿液 C 彻底引流尿外渗 D 彻底引流积血E 全身应用抗炎治疗 95．前列腺增生症手术治疗的指征 ABD A 不稳性膀胱症状严重 B 残余尿＞60ml C 最大尿流率＞15ml／s D 已引起上尿路梗阻及肾功能损害 E 前列腺体积较大 96．肾下垂应与下列哪些疾病相鉴别 ABCD A 异位肾 B 腹部肿物 C 肝脾肿大 D 胃下垂 E 多囊肾 97．肾损伤的近期并发症是 AC A 尿囊肿 B 高血压 C 肾周脓肿 D 肾积水 E 对侧肾萎缩 98．尿道扩张术的适应证 ACE A 探查尿道有无狭窄以及狭窄的部位和程度 B 探查前列腺是否对尿道形成梗阻 C 探查膀胱及尿道内有无结石和异物 D 探查膀胱内有无憩室 E 扩张尿道，以治疗尿道狭窄 99．逆行造影的禁忌证 AC A 下尿路感染 B 尿路结石 C 尿道狭窄 D 膀胱肿瘤 E 泌尿系结核 100．闭合性肾损伤可作下列哪些检查 ABCE A 静脉肾盂造影 B 动脉造影 C CT D 逆行肾盂造影 E 超声检查答案 1-B 2-D 3-D 11-D 12-A 13-C4-B 5-C 6-E 7-B 8-A 9-C 10-E 14-B 15-B 16-C 17-C 18-B 19-A 20-D21-A 22-C 31-C 32-A 41-E 42-B 51-A 52-C 61-E 62-E 71-C 72-D 81-ABCD 86-ABCD 91-AD 96-ABCD23-A 24-E 33-B 34-E 43-B 44-D 53-C 54-E 63-D 64-C 73-E 74-E 82-ABC 87-ACE 92-BDE 97-AC25-A 26-B 35-E 36-C 45-E 46-E 55-D 56-E 65-C 66-C 75-D 76-D 83-ABC 88-AB 93-ABCD 98-ACE27-D 28-C 37-B 38-C 47-C 48-E 57-E 58-E 67-D 68-D 77-D 78-B 84-ABCD 89-ABCD 94-ABCD 99-AB29-C 30-C 39-C 40-E 49-E 50-A 59-C 60-E 69-E 70-B 79-C 80-D 85-CDE 90-ABDE 95-ABD 100-ABCE口试题－病例分析考题一简要病史：男性，35岁，反复右侧腰部酸胀不适一年余，活动后加剧，无肉眼血尿， 无恶心、呕吐。体检：右肾区无明显隆起，无明显叩击痛，左肾区无隆起，无叩击 痛。 问题：尚需要重点询问哪些相关病史？专科完整性体检有哪些？需要哪些必要的特 殊检查？诊断及诊断依据？鉴别诊断？治疗原则是什么？ 教师参考答案： 病史概要：患者男性，35岁，已婚。反复右侧腰部酸胀不适一年余，活动后加剧， 否认外伤史，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无恶心、呕吐，无寒战、发热。既 往6年前曾有左侧输尿管结石史， 曾自行排出0.3mm结石一枚。 否认胆囊炎、 阑尾炎、 消化性溃疡病史。否认高血压、糖尿病、肝炎史，否认药物过敏史及手术外伤史。 30岁结婚，育有一子。 体格检查： 全身体检简要描述：（略）。重点在腹部无压痛、反跳痛，无包块。 本科体检：双侧输尿管行径无压痛，双肾未触及，右肾区无隆起，无明显叩击痛， 左肾区无明显隆起，无明显叩击痛。外生殖器无明显畸形、异常。 辅助检查： 泌尿系B超：右肾上盏及中盏有多个高回声团块，后伴声影，团块最大直径 2.6cm， 最小0.7cm， 右侧肾盂分离1.5cm； 左肾肾盂、 肾盏结构清晰， 肾盂分离0.8 双侧输尿管无明显扩张；膀胱充盈佳，内壁光滑。KUB（肾、输尿管、膀胱）X线 平片+IVP（静脉肾盂造影）：在右肾盂及肾盏内可见多枚大小不等不透光致密影， 右肾盂、肾盏显影延迟，右肾肾盏杯口变钝、肾小盏呈囊样扩张。血肌酐、尿素氮 正常。尿常规显示RBC：8~10/HP，WBC：15~25/HP。 诊断及诊断依据： 诊断：右肾多发结石，右肾积水，尿路感染 诊断依据：1. 患者男性，35岁。反复右侧腰部酸胀一年余，活动后加剧，无肉眼血尿，无恶 心、呕吐。 2. 既往有左输尿管结石史，并有结石自行排出。否认胆囊炎、阑尾炎、消化性溃 疡病史。 3. 本科检查：双侧输尿管行径无压痛，右肾区无隆起，无明显叩击痛，左肾区正 常。 4. 辅助检查：泌尿系B超：右肾上盏及中盏有多个高回声团块，后伴声影，团块最 大直径2.6cm，最小0.7cm，右侧肾盂分离1.5cm；左肾肾盂、肾盏结构清晰，肾 盂分离0.8双侧输尿管无明显扩张；膀胱充盈佳，内壁光滑。。KUB（肾、 输尿管、膀胱）X线平片+IVP（静脉肾盂造影）：在右肾盂及肾盏内可见多枚 大小不等不透光致密影，右肾盂、肾盏显影延迟，右肾肾盏杯口变钝、肾小盏 呈囊样扩张。 血肌酐、 尿素氮正常。 尿常规显示RBC： 8~10/HP， WBC： 15~25/HP。 鉴别诊断： 1. 胆结石、胆绞痛：由胆囊炎、胆石症所引起的右上腹痛易于本病混淆，但多具 备Murphy’s征阳性，一般无血尿，超声可鉴别。胆囊结石一般位于右肾影外上 侧，在侧位片上位于腰椎前方。 2. 肾盂内血块：尿路造影可表现为肾盂不规则充盈缺损，CT可供鉴别。 3. 阑尾炎：典型的急性发作可呈转移性右下腹痛，但多无血尿。体检右下腹麦氏 点压痛固定，结肠充气试验、腰大肌试验可助判断，血常规多有白细胞明显增 高，超声和尿路平片有鉴别意义。 4. 肾细胞癌：典型病例有腰痛、血尿、包块三大主诉，IVP上肾盂肾盏可有压迫或 牵拉变形，CT可进一步鉴别诊断。 治疗：（略） 学生答题要点及评分标准 病史询问方面（10分，每小点2分）： 1. 主诉特点、性状、时限 2. 诱因及变化规律 3. 腰痛伴随症状，特别是排尿情况 4. 既往病史和系统回顾，特别是有无尿路结石、胆囊炎、阑尾炎、消化性溃疡病 史 5. 个人史和家族史 体征检查方面（5分）：主要为泌尿、生殖系统完整体格检查。遗漏外生殖器官检 查扣3分。 1. 视诊：腹部无隆起，腰部无隆起，脊柱无侧弯（1分） 2. 触诊：腹部平软，无压痛，双侧输尿管行径无压痛，双肾未触及（2分） 3. 叩诊：右肾区无明显叩击痛，左肾区正常（2分） 重要的辅助检查（15分）：要求读X片及报告，X片摆放秩序先后有误、左右颠倒15 分全扣除。如为不必要检查每增加一项倒扣3分。 1. 尿常规：反映有无血尿和尿路感染。（3分） 2. B超：了解泌尿系，尤其是肾脏内结石大小、数量、位置、有无积水，以及鉴别肿瘤、血块、肾囊肿性疾病、肾畸形和胆结石等；能了解肾积水的判断。（4分） 3. KUB平片+IVP：了解各X片的名称和作用，了解肾脏轮廓、肾盂和肾盏形态、 肾积水情况、结石情况、分析肾功能情况，明确结石对尿路影响。（6分） 4. 肾功能：血肌酐、尿素氮等指标反映结石对肾功能影响。（2分） 诊断和诊断依据（15分）： 诊断（5分）：缺少左右、用语不规范扣2分，遗漏右肾积水、尿路感染各扣1分；诊 断错误全扣。 诊断依据（10分）：病史特点：3分；体格检查：2分；辅助检查：5分。 鉴别诊断（15分）：至少写出三个相关的鉴别诊断的疾病。缺一个扣5分。 治疗原则（10分）： 非手术治疗（2分） 术前准备（1分） 手术方式选择（3分） 术后处理（2分） 预防复发（2分） 答辩（尿石症30分，任选5题，每题6分） 1. 对于尿石症X光尿路平片和IVP检查有哪些作用及限制性？ 答：泌尿系统平片可显示出结石影（阳性结石约占90%），必要时摄侧位片可与腹 腔内其他钙化灶相鉴别。对于透光结石不能显影。IVP可了解结石位置、肾盏和肾 盂形态、有无肾积水及肾功能状态。 对造影剂过敏患者不能使用。上述方法显影效 果还受肠道准备情况限制。 2. B超对尿路结石诊断有哪些作用？ 答：可发现透光结石，了解有无肾积水，肾实质厚度，可发现某些结石病因，并有 助于对结石和囊性、占位性病变相鉴别。 3. 开放手术治疗肾结石适用于哪些情况？答： 1) 肾内结石负荷较大，总面积大于3.0cm×3.0cm； 2) 反复感染或严重肾积水，患侧肾功能明显受损； 3) 肾盂出口或输尿管存在梗阻因素者； 4) 孤立巨大肾结石或鹿角状结石； 5) 合并肿瘤或其他需要手术处理者。 4. 请简述常见的尿石症开放性手术治疗方式及各自适应情况。答： 1) 肾盂切开取石术，适用于结石&1cm，或合并梗阻、感染的结石。对肾外型 肾盂结石和单个结石尤其适用。 2) 肾实质切开取石术， 适用于肾盂结石， 尤其是肾盂切开不易取出或多发性肾 盏结石。 3) 肾部分切除术， 适用于结石在肾一极或结石所在肾盏明显扩张、 实质萎缩和 有明显复发因素者。 4) 肾切除术，因结石导致肾结构严重破坏，功能丧失，或合并肾积脓，而对侧 肾功能良好，可将患肾切除。 5) 输尿管切开取石术，适用于嵌顿较久或其他方法治疗无效的结石。 5. 肾结石非手术治疗主要措施。答：一般结石&0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸或胱氨酸结石可先采取 保守治疗。方法包括： 1) 大量饮水，维持每日2~3L尿量，尽量做到睡前饮水和夜间起床饮水； 2) 饮食调节，采用低嘌呤、低钙、低草酸饮食，控制高蛋白、高脂肪饮食，增 加纤维素食品摄入； 3) 急性肾绞痛治疗：肌注解痉镇痛药如哌替啶、山莨菪碱等； 4) 排石治疗：包括中、西药，解痉、利尿、针灸等； 5) 控制感染： 如存在感染证据， 可根据细菌培养和药物敏感试验合理选用抗生 素； 6) 预防结石药物治疗： 主要有降低结石盐或酸饱和度的药物如噻嗪类、 磷酸纤 维素，枸橼酸钾和碳酸氢钠等碱性药，别嘌呤醇等；增加尿抑制结石形成药 物，如镁剂等；干扰成石促进因素的药物如乙酰半胱氨酸、丙氨酸等。 6. 经皮肾镜碎石术（PCNL）适用情况。 答：适用于&2.5cm的肾结石、肾下盏结石、ESWL残留结石或未被粉碎的结石，对 结石远端尿路梗阻、质硬结石、有活跃代谢性疾病及需要手术者尤为适宜。 7. 双侧上尿路结石手术治疗原则。答： 1) 双侧输尿管结石先取梗阻严重的一侧，条件许可，可同时取出双侧结石； 2) 一侧肾结石、对侧输尿管结石，先取输尿管结石； 3) 双侧输尿管结石一般先取手术简便安全的一侧。 若肾功能极差， 有严重梗阻、 全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者， 可先行经皮肾造瘘， 待情况改善后再 处理结石。 4) 双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全梗阻性无尿时， 在明确诊 断后，若全身情况允许，应及时实施手术。若病情严重不能耐受手术，亦可 使试行输尿管插管，若能通过结石，可留置导管引流，或行经皮肾造瘘。待 病情好转后再行治疗。 8. 尿石症诱因有哪些？ 答：肾损害，肾钙化，感染，尿路梗阻，尿路内异物等。 9. 简述常见尿路结石的成分及特性。答： 1) 含钙结石，为最常见结石类型，以草酸钙为主，还有草酸钙和磷酸钙混合结 石。 一般为褐色或灰白色，呈圆形或卵圆形，桑椹样，表面较粗糙，有突起， 坚硬不透X光。 2) 尿酸结石，表面一般光滑，呈圆形或卵圆形，浅黄色或棕色，质硬，能透X 光。 3) 胱氨酸结石，呈淡黄色，腊样，表面光滑，质地较软，不透X光。 4) 磷酸镁铵结石，多为感染性结石，一般为灰白色，表面粗糙，质脆。考题二简要病史：女性，50岁，体检B超发现右肾肿块2周。无血尿、腰痛，无尿频、尿急、 尿痛，无畏寒发热，既往无泌尿系统疾病症状。体检：血压正常，皮肤巩膜无黄染， 浅表淋巴结不大，腰部、腹部均未触及肿块，双肾未触及，无叩击痛。 问题：尚需要重点询问哪些相关病史？专科完整性体检有哪些？需要哪些必要的特 殊检查？诊断及诊断依据？鉴别诊断？治疗原则是什么？教师参考答案： 病史概要：患者女性，50岁，已婚。体检B超发现右肾肿块2周。无血尿、腰痛，无 尿频、尿急、尿痛，无畏寒发热，既往无泌尿系统疾病症状。否认高血压、糖尿病、 肝炎史，否认药物过敏史及手术外伤史。26岁结婚，育有一女。 体格检查： 全身体检简要描述：（略）。 本科体检：双侧输尿管行径无压痛，双肾未触及，双肾区无隆起，无叩击痛。 辅助检查： 血常规正常，尿常规显示RBC：3~6/HP，尿细胞学检查无异常。血电解质和肝肾功 能无异常。KUB（肾、输尿管、膀胱）X线平片+IVP（静脉肾盂造影）：右肾上盏 有受压痕迹，肾盏变形。左侧肾脏形态无异常，功能正常；输尿管行经未见明显异 常；膀胱区无明显充盈缺损。CT平扫发现右肾上极前内侧有一个4cm×5cm大小的 实质性占位病变，CT值为16.8，增强后CT值为58.6。肿块与肝脏分界不清且压迫腔 静脉，腔静脉内未见癌栓。 诊断及诊断依据： 诊断：右肾癌 诊断依据： 1. 患者女性，50岁。体检B超发现右肾肿块2周。无血尿、腰痛，无尿频、尿急、 尿痛，无畏寒发热，既往无泌尿系统疾病症状。 2. 既往无泌尿系统疾病症状。 3. 本科检查：双侧输尿管行径无压痛，双肾未触及，双肾区无隆起，无叩击痛。 4. 辅助检查：血常规正常，尿常规显示RBC：3~6/HP，尿细胞学检查无异常。血 电解质和肝肾功能无异常。KUB（肾、输尿管、膀胱）X线平片+IVP（静脉肾 盂造影）：右肾上盏有受压痕迹，肾盏变形。左侧肾脏形态无异常，功能正常； 输尿管行经未见明显异常；膀胱区无明显充盈缺损。CT平扫发现右肾上极前内 侧有一个4cm×5cm大小的实质性占位病变，CT值为16.8，增强后CT值为58.6。 肿块与肝脏分界不清且压迫腔静脉，腔静脉内未见癌栓。 鉴别诊断： 1. 肾盂癌：可在早期即出现间歇性全程无痛性肉眼血尿。超声检查可发现肾盂内 出现实性不规则回声， 排泄性尿路造影显示肾盂或肾盏不规则充盈缺损和积水， 肾脏大小和形态可无明显改变。逆行肾盂造影可显示充盈缺损部位、大小，且 不受肾功能限制。尿细胞学检查可发现癌细胞。 2. 单纯性肾囊肿：多数无症状，部分病人表现为腰痛、肿块，尿路造影显示肾实 质内占位性改变。尿液检查多正常，无严重血尿。肾动脉造影可见病变为边界 光滑的无血管区。超声检查肾实质内有边界清楚的圆形无回声暗区。CT可见边 界光滑的低密度区。必要时可行穿刺细胞学检查。 3. 成人肾胚胎瘤：以腰痛和腹部肿块为主要表现，肿瘤生长快，故多以腹部肿块 为首发症状。血尿少见。超声、CT、MRI检查除可显示巨大肿块和少量残余肾 组织外，由于流体内常有出血、坏死和囊变，肿块常为不均质性。 4. 肾血管平滑肌脂肪瘤：较为常见的肾脏良性肿瘤，可有腰痛、腹部肿块，少数 病人有血尿。尿路平片示肾影增大伴不规则低密度区；超声显示为边界清晰、均匀分布的密集强回声光点；瘤体含脂肪组织较多时CT可提供鉴别。 治疗：（略） 学生答题要点及评分标准 病史询问方面（10分，每小点2分）： 1. 主诉特点、性状、时限 2. 诱因及变化规律 3. 伴随症状，特别是排尿情况 4. 既往病史和系统回顾 5. 个人史和家族史 体征检查方面（10分）： 1. 视诊：腹部无隆起，腰部无隆起，脊柱无侧弯（3分） 2. 触诊：腹部平软，无压痛，双肾未触及，双侧输尿管行径无压痛（3分） 3. 叩诊：双肾区正常（2分） 4. 听诊：上腹部、肋脊角无血管杂音（2分） 重要的辅助检查（10分）： 1. 尿常规：反映有无血尿和尿路感染。（2分） 2. 肾功能：血肌酐、尿素氮等指标反映肾功能情况。（2分） 3. B超：了解肾脏占位大小及位置。（2分） 4. KUB平片+IVP：肾脏轮廓、肾盂和肾盏形态、占位对集合系统侵犯情况、肾积 水情况、分析肾功能情况，明确肾脏占位对尿路影响。（2分） 5. CT：显示肾脏占位大小、位置、部位、与邻近器官关系，是目前诊断肾癌最可 靠的影像学检查。（2分） 诊断和诊断依据（15分）： 诊断（5分）：缺少左右、用语不规范、缺少TMN分期扣2分，诊断错误全扣。 诊断依据（10分）：病史特点：3分；体格检查：3分；辅助检查：4分。 鉴别诊断（15分）：至少写出三个相关的鉴别诊断的疾病。缺一个扣5分。 治疗原则（10分） 术前准备（2分） 手术方式选择（4分） 术后处理及生物治疗（4分） 答辩（肾肿瘤30分，任选5题，每题6分） 1. 简述肾癌临床表现。答： 1) 血尿、疼痛和肿块，间歇性无痛性肉眼血尿常见，表明肿瘤已侵入肾盏、肾 盂；疼痛多为腰部钝痛或隐痛，多因肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近 脏器所致；肿瘤较大时可在腹部或腰部易被触及。 2) 发热、高血压、血沉快、高血压、高血钙、红细胞增多症、精索静脉曲张等 多种肾外表现。 3) 转移症状，如病理骨折、咯血及转移部位疼痛等。 2. 简述各种常用影像学方法在肾癌诊断中的作用。答： 1) B超：是最简便无创伤检查，可发现临床无症状、尿路造影无改变的早期肿瘤。B超常表现为不均质的中低回声实性肿块。 2) X线检查：对肾癌体积较小、限于肾实质内时，尿路平片和IVP可无异常表 现。肿瘤继续进展后尿路平片可显示肾外形增大、轮廓改变，偶见肿瘤散在 钙化； 尿路造影可见肾盏肾盂因肿瘤挤压、 侵犯而出现肾盂肾盏变形、 狭窄、 拉长、移位或充盈缺损等改变。 3) CT：对肾癌确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累等，是 目前肾癌诊断最可靠的影像学方法。CT表现为肾实质内不均质肿块，平扫 CT值略低于或与肾实质相似，增强扫描后肿瘤不如正常肾实质增强明显。 4) MRI：准确性与CT相仿。T1加权像肾癌表现为不均质低信号或等信号，T2 加权像表现为高信号改变。 在显示邻近器官有无受侵犯， 肾静脉或下腔静脉 内有无癌栓则优于CT。 3. 简述肾癌TMN分期。答： Tx：无法估计原发肿瘤； T0：无原发肿瘤； T1：肿瘤最大直径≤2.5cm，限于肾内； T2：肿瘤最大直径&2.5cm，限于肾内； T3：肿瘤侵犯肾静脉、腔静脉、肾上腺或肾周组织但局限于Gerota筋膜内； T3a：肿瘤侵犯肾上腺或肾周组织； T3b：肉眼可见肿瘤侵犯肾静脉或横膈以下的腔静脉； T3c：肉眼可见肿瘤侵犯横膈以上的腔静脉； T4：肿瘤侵犯Gerota筋膜以外组织。 Nx：无法估计区域淋巴结转移； N0：无区域淋巴结转移； N1：单个淋巴结转移，最大直径&2cm； N2：单个直径为2~5cm的淋巴结转移或多个直径&5cm的淋巴结转移； N3：&5cm的单个淋巴结转移； Mx：无法估计远处转移； M0：无远处转移； M1：有远处转移。 4. 肾癌转移途径？ 答：向外直接侵及肾周筋膜和邻近器官，向内侵及肾盂肾盏，还可扩展至肾静脉、 下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移到肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂 淋巴结。 5. 简述肾癌最主要治疗方法。 答：根治性肾切除是肾癌最主要的治疗方法，切除范围包括患肾、肾周脂肪及筋膜、 区域肿大淋巴结。肾上极肿瘤和肿瘤累及肾上腺时要切除同侧肾上腺组织。肾静脉 或下腔静脉若有癌栓应同时取出。 6. 肾母细胞癌临床表现？ 答：以小儿腹部肿块为最常见、最重要症状，肿块常位于上腹一侧季肋部，表面光 滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度。部分病人有镜下血尿，肉眼血尿极少见。 其他症状有腹痛、发热、高血压和红细胞增多症等。晚期出现消瘦、食欲不振、恶心呕吐、贫血等表现。 7. 肾盂癌手术治疗原则。 答：无远处转移者肾盂癌根治术是唯一有效治疗方法。手术切除范围包括患侧肾、 肾周脂肪囊、肾周筋膜及肾门淋巴结，全长输尿管、输尿管开口部位的膀胱壁切除。 孤立肾或双肾同时有肿瘤者如属于低期高级，尿细胞学阴性者尽可能保留肾组织， 高期低级者则根治性切除后透析维持生命。 肾盂鳞癌根治时可不做输尿管全长切除。 8. 肾血管平滑肌脂肪瘤治疗原则。 答：对于无症状的直径小于4cm肿瘤不需治疗，但每年复查CT或超声；症状持续存 在且小于4cm的肿瘤可行动脉造影，予以栓塞治疗；对于无症状或症状中度的直径 大于4cm肿瘤每半年复查一次，若肿瘤长大则即使无症状亦应采用保留肾组织手术 或选择性动脉栓塞；大于4cm的症状性肿瘤也尽可能采用保留肾组织手术或选择性 动脉栓塞。考题三简要病史：男性，56岁，无痛性全程肉眼血尿反复发作2月余，偶有排尿不畅，尿 中时有血块。体检：血压正常，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。 腹部平软、未触及肿块，肝脾肋下未及，双肾未触及，无压痛及叩击痛，膀胱区不 充盈，未及肿块。 问题：尚需要重点询问哪些相关病史？专科完整性体检有哪些？需要哪些必要的特 殊检查？诊断及诊断依据？鉴别诊断？治疗原则是什么？ 教师参考答案： 病史概要：患者男性，56岁，无痛性全程肉眼血尿反复发作2月余，偶有排尿不畅， 尿中时有不规则血块。无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒发热。否认高血压、 糖尿病、肝炎史，否认药物过敏史及手术外伤史。从事化工工作30年。32岁结婚， 育有一女。 体格检查： 全身体检简要描述：（略）。 本科体检：双肾未触及，双侧输尿管行径无压痛，膀胱区不充盈，未及肿块。双肾 区无隆起，无叩击痛。直肠指检前列腺不大，光滑，质韧，无结节。 辅助检查： 血常规正常，尿常规显示RBC（+++）/HP，尿细胞学检查阳性。血电解质和肝肾功 能无异常。KUB（肾、输尿管、膀胱）X线平片+IVP（静脉肾盂造影）：双侧肾脏 形态无异常，功能正常，膀胱右侧壁充盈缺损2.0cm×3.0cm。B超发现膀胱右侧壁 占位。CT显示膀胱右侧壁肿块侵犯肌层，未穿透全层，髂血管旁未见淋巴结肿大。 膀胱镜检查示膀胱右侧壁肿块，距右输尿管开口约2cm，肿块3.0cm×3.0cm，菜花 状，带蒂，活检为膀胱乳头状尿路上皮癌Ⅰ级，浸润浅肌层。 诊断及诊断依据： 诊断：膀胱乳头状尿路上皮癌Ⅰ级 诊断依据： 1. 患者男性，56岁，无痛性全程肉眼血尿反复发作2月余，偶有排尿不畅，尿中时 有不规则血块。2. 从事化工工作30年。 3. 本科检查：双肾未触及，双侧输尿管行径无压痛，膀胱区不充盈，未及肿块。 双肾区无隆起，无叩击痛。直肠指检前列腺不大，光滑，质韧，无结节。 4. 辅助检查：血常规正常，尿常规显示RBC（+++）/HP，尿细胞学检查阳性。血 电解质和肝肾功能无异常。KUB（肾、输尿管、膀胱）X线平片+IVP（静脉肾 盂造影） ： 双侧肾脏形态无异常， 功能正常， 膀胱右侧壁充盈缺损2.0cm×3.0cm。 B超发现膀胱右侧壁占位。CT显示膀胱右侧壁肿块侵犯肌层，未穿透全层，髂 血管旁未见淋巴结肿大。 膀胱镜检查示膀胱右侧壁肿块， 距右输尿管开口约2cm， 肿块3.0cm×3.0cm，菜花状，带蒂，活检为膀胱乳头状尿路上皮癌Ⅰ级，浸润 浅肌层。 鉴别诊断： 1. 上尿路肿瘤：同样可以出现无痛性全程肉眼血尿和尿中出现血块，借助超声、 尿路造影、CT可提示肿瘤部位。 2. 膀胱结石：可以出现血尿和排尿不畅，超声、膀胱区平片可发现结石影像表现， 膀胱镜检查可直接观察到结石情况。 3. 腺性膀胱炎：膀胱肿物呈滤泡样、乳头样或水草样，范围广，活检可供鉴别。 4. 膀胱息肉：多发生于慢性炎症、异物刺激。继发感染可有膀胱刺激症状，一般 无排尿困难。膀胱镜检查可见息肉表面光滑，表面覆盖粘膜，血管纹理清楚， 活检有助诊断。 5. 前列腺增生：可有肉眼血尿、排尿困难，但多有排尿困难进行性加重等前列腺 增生病史，且病程较长。直肠指检可触及增大的前列腺。尿路造影显示膀胱颈 部前列腺向膀胱突起而出现的弧形压迹，超声提示前列腺增大，膀胱镜可观察 到前列腺增大以及膀胱内小梁小室形成，但无新生物。 治疗：（略） 学生答题要点及评分标准： 病史询问方面（10分，每小点2分）： 1. 主诉特点、性状、时限 2. 诱因及变化规律 3. 伴随症状，特别是排尿情况 4. 既往病史和系统回顾 5. 个人史和家族史 体征检查方面（10分）： 1. 视诊：腹部无隆起，腰部无隆起，脊柱无侧弯（2分） 2. 触诊：腹部平软，无压痛，双肾未触及，双侧输尿管行径无压痛，膀胱区不充 盈，未及肿块。（2分） 3. 叩诊：双肾区正常（2分） 4. 听诊：上腹部、肋脊角无血管杂音（2分） 5. 直肠指检前列腺不大，光滑，质韧，无结节（2分） 重要的辅助检查（10分）： 1. 尿常规及尿细胞学检查：反映有无血尿、尿路感染及泌尿系肿瘤。（1分）2. 肾功能：血肌酐、尿素氮等指标反映肾功能情况。（1分） 3. B超：了解膀胱占位情况。（2分） 4. KUB平片+IVP：肾脏轮廓、肾盂和肾盏形态、集合系统情况、有无肾积水、分 析肾功能情况，膀胱占位情况。（2分） 5. CT：显示膀胱占位大小、位置、部位、浸润深度及同邻近器官关系。（2分） 6. 膀胱镜：直接观察膀胱新生物大小、位置、浸润深度等情况。（2分） 诊断和诊断依据（15分）： 诊断（5分）：缺少左右、用语不规范、缺少TMN分期扣2分，诊断错误全扣。 诊断依据（10分）：病史特点：3分；体格检查：3分；辅助检查：4分。 鉴别诊断（15分）：至少写出三个相关的鉴别诊断的疾病。缺一个扣5分。 治疗原则（10分） 术前准备（2分） 手术方式选择（4分） 术后处理及化疗（4分） 答辩（膀胱癌30分，任选5题，每题6分） 1. 简述膀胱癌临床表现。答： 1) 血尿：以间歇性无痛肉眼血尿为最常见症状，可伴有血块排出； 2) 膀胱刺激症状：即尿频、尿急、尿痛。 3) 其他表现： 若癌组织阻塞膀胱颈口可出现尿潴留， 若累及输尿管口可出现肾 区胀痛、肾输尿管积水、感染和肾功能损害。肿瘤晚期可出现恶液质表现。 发生转移则可有转移灶相应症状。 2. 简述各种常用辅助检查方法在膀胱癌诊断中的作用。答： 静脉肾盂造影对早期膀胱癌诊断帮助不大，但对了解上尿路情况有重要意义，在排 除上尿路肿瘤及了解肾功能方面有价值。 B超：经腹部超声可了解肿瘤大小、数目、位置及基底部宽窄情况；经直肠超声可 显示膀胱前壁、侧壁和基底部肿瘤；超声对肿瘤侵润深度层次有判断作用，对肿瘤 分期有较大价值。 CT：显示肿瘤发生部位、大小、数目、侵润深度、有无转移等。对确诊病人明确肿 瘤分期有帮助。 MRI：可确定肿瘤范围及周围脂肪组织侵润情况，并明确前列腺病变及其周围关系， 判断淋巴转移情况，能够很好的显示深肌层侵润情况，对膀胱壁外肿瘤侵润有高度 敏感性和特异性。对邻近器官及盆腔淋巴结转移也能较好显示，但不能辨别肿大淋 巴结性质。 膀胱镜：可全面窥视膀胱内情况，观察肿瘤大小、位置、数目、生长方式、基底部 情况及周围情况，取活检可明确病变性质及恶性程度、生物学特性。 3. 简述膀胱癌TMN分期。答： Tx：无法估计原发肿瘤； T0：无原发肿瘤； Tis：原位癌； Ta：非侵润性乳头状癌； T1：肿瘤侵犯粘膜固有层；T2：肿瘤侵犯肌层&1/2； T3a：肿瘤侵犯肌层&1/2； T3b：肿瘤侵犯膀胱周围脂肪； T4：肿瘤侵犯邻近器官； T4a：肿瘤侵犯前列腺或子宫、阴道； T4b：肿瘤侵犯盆腔、腹壁。 Nx：无法估计区域淋巴结转移； N0：无区域淋巴结转移； N1：单个淋巴结转移，最大直径&2cm； N2：单个直径为2~5cm的淋巴结转移或多个直径&5cm的淋巴结转移； N3：&5cm的单个淋巴结转移； Mx：无法估计远处转移； M0：无远处转移； M1：有远处转移。 4. 膀胱癌转移途径？ 答：肿瘤扩散主要向膀胱壁内侵润，直接累计膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是 最主要转移途径，主要转移到盆腔淋巴结。血型转移多发生于晚期，主要转移到肝、 肺、骨和皮肤。 5. 膀胱癌按分化程度分级？ 答：按照肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相等可分为三级：Ⅰ级 为高分化乳头状癌，属低度恶性；Ⅱ级为中分化乳头状癌，属中度恶性；Ⅲ级为低 分化乳头状癌，细胞分化不良，属高度恶性。 6. 不同TMN分期的膀胱癌在膀胱镜下表现特点？ 答：表浅的乳头状癌（Ta、T1）呈浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支，似水草在 水中漂荡；浸润性乳头状癌（T2、T3）深红色或褐色，草莓状或团块状，基底部较 宽，附近粘膜充血、水肿、增厚、肿物活动性小。浸润性癌（T3、T4）局部隆起呈 褐色结节团块状，表面坏死溃疡，附着絮状物和钙盐沉着，广基，界限不清。 7. 简述膀胱表浅肿瘤的治疗原则 答：原位癌可行化疗药物灌注，同时密切随诊。分化不良、癌旁原位癌或已有浸润 者及早行膀胱全切除术。Ta、T1期肿瘤，以经尿道切除为主要治疗方法。术后行膀 胱内药物灌注治疗。每3个月做1次膀胱镜检查，2年无复发者改为每半年一次。 8. 简述膀胱浸润肿瘤的治疗原则 答：T2期分化良好、局限的肿瘤可行经尿道切除或膀胱部分切除术；T3期肿瘤如分 化良好、单个局限者也可行膀胱部分切除术。切除范围包括距离肿瘤缘2cm以内全 层膀胱壁。膀胱全切除术是浸润性癌的基本治疗方法，切除范围包括全膀胱、前列 腺、精囊（必要时全尿道），同时行尿流改道术。T3期浸润性癌术前配合放射治疗 有可能提高5年生存率。T4期浸润性癌采用姑息性放疗或化学治疗。考题四简要病史：男性，76岁，夜尿增多、进行性排尿困难5年，急性尿潴留1次。体检： 生命体征正常，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹部平软、未触及肿块，肝脾肋下未及，双肾未触及，无压痛及叩击痛，膀胱区不充盈，未及肿块。 问题：尚需要重点询问哪些相关病史？专科完整性体检有哪些？需要哪些必要的特 殊检查？诊断及诊断依据？鉴别诊断？治疗原则是什么？ 教师参考答案： 病史概要：患者男性，76岁，夜尿增多、进行性排尿困难5年，3个月前急性尿潴留 1次。最初夜尿每晚2~3次，近1个月来每晚4~5次，伴有排尿不畅，尿线短细，尿后 滴沥。3个月前曾急性尿潴留一次，予留置导尿1周后拔除导尿管，可自行排尿。无 肉眼血尿，无畏寒发热。否认高血压、糖尿病、肝炎史，否认药物过敏史及手术外 伤史。33岁结婚，育有一子。 体格检查： 全身体检简要描述：（略）。 本科体检：双肾未触及，双侧输尿管行径无压痛，膀胱区不充盈，未及肿块。双肾 区无隆起，无叩击痛。直肠指检前列腺Ⅱ°大，中央沟消失，表面光滑，质韧，无 结节。 辅助检查： 尿常规显示RBC（-）/HP。血电解质和肝肾功能无异常。PSA6.2ng/ml。 KUB（肾、 输尿管、膀胱）X线平片+IVP（静脉肾盂造影）：双侧肾脏形态无异常，功能正常， 膀胱小憩室， 颈部圆弧形切迹， 边缘光滑。 B超提示前列腺增大合并钙化， 大小5.0cm ×4.0cm×4.0cm，膀胱残余尿100ml。 诊断及诊断依据： 诊断：良性前列腺增生症 诊断依据： 1) 患者男性，76岁，夜尿增多、进行性排尿困难5年，3个月前急性尿潴留1次。 2) 本科检查：双肾未触及，双侧输尿管行径无压痛，膀胱区不充盈，未及肿块。 双肾区无隆起，无叩击痛。直肠指检前列腺Ⅱ°大，中央沟消失，表面光滑，质韧， 无结节。 3) 尿常规显示RBC（-）/HP，WBC（+）/HP。血电解质和肝肾功能无异常。 PSA6.2ng/ml。 KUB（肾、输尿管、膀胱）X线平片+IVP（静脉肾盂造影）：双侧 肾脏形态无异常，功能正常，膀胱小憩室，颈部圆弧形切迹，边缘光滑。B超提示 前列腺增大合并钙化，大小5.0cm×4.0cm×4.0cm，膀胱残余尿100ml。 鉴别诊断： 1) 前列腺癌：可有相似临床表现，PSA可明显增高，经直肠超声可见低回声区， 活检可证实。 2) 神经源性膀胱：可引起排尿困难、尿潴留等，但伴有神经系统损害的病史和 体征，如下肢感觉和运动障碍、会阴部感觉减退或丧失等，直肠指检前列腺不大。 3) 膀胱颈痉挛：常继发于炎症病变，多见于青少年，也有膀胱颈梗阻症状。直 肠指检前列腺不大，膀胱镜检查可见膀胱颈后唇硬化抬高、向膀胱内突出，尿道内 口变形，后尿道与膀胱三角区变短。 治疗：（略） 学生答题要点及评分标准病史询问方面（10分，每小点2分）： 1．主诉特点、性状、时限 2．诱因及变化规律 3．伴随症状，特别是排尿情况 4．既往病史和系统回顾 5．个人史和家族史 体征检查方面（10分）： 1．视诊：腹部无隆起，腰部无隆起，脊柱无侧弯（2分） 2．触诊： 腹部平软， 无压痛， 双肾未触及，双侧输尿管行径无压痛，膀胱区不充盈， 未及肿块。（2分） 3．叩诊：双肾区正常（2分） 4．听诊：上腹部、肋脊角无血管杂音（2分） 5．直肠指检前列腺Ⅱ°大，中央沟消失，表面光滑，质韧，无结节（2分） 重要的辅助检查（10分）： 1．尿常规：反映有无血尿、尿路感染。（2分） 2．肾功能：血肌酐、尿素氮等指标反映肾功能情况。（2分） 3．B超：了解前列腺大小、残余尿量。（3分） 4．KUB平片+IVP：肾脏轮廓、肾盂和肾盏形态、集合系统情况、有无肾积水、分 析肾功能情况。（3分） 诊断和诊断依据（15分）： 诊断（5分）：缺少左右、用语不规范扣2分，诊断错误全扣。 诊断依据（10分）：病史特点：3分；体格检查：3分；辅助检查：4分。 鉴别诊断（15分）：至少写出三个相关的鉴别诊断的疾病。缺一个扣5分。 治疗原则（10分） 1．观察等待（2分） 2．药物治疗（2分） 3．手术治疗（4分） 4．术后处理（2分） 答辩（良性前列腺增生30分，任选5题，每题6分） 1．简述良性前列腺增生临床表现。 答： 1) 尿频、尿急：以夜尿次数增加为主。下尿路梗阻时部分病人可出现急迫性尿 失禁；如伴有膀胱结石或感染，尿频更趋明显且有尿痛。 2) 排尿困难：表现为排尿等待，排尿时间延长、排尿中断、尿线变细而无力、 射程短、尿末滴沥、尿不尽感、并逐渐出现尿潴留。 3) 血尿： 前列腺粘膜上毛细血管充血及小血管扩张并受到腺体牵拉， 血管破裂 时会引起无痛性肉眼血尿。 4) 反复尿路感染：慢性尿潴留导致泌尿系统感染时可出现尿路刺激症状。 5) 急性尿潴留：在受凉、饮酒、憋尿等情况下前列腺a1受体兴奋,前列腺收缩 及张力增加引起急性尿潴留。 6) 其他：合并肾积水、肾功能损害时，可能出现肾区胀痛、食欲不振、贫血、高血压、嗜睡和意识迟钝等症状。 2．简述各种常用辅助检查在良性前列腺增生诊断中的作用。 答： 1) 超声检查：可以观察前列腺形态、结构，测量其体积，早期发现合并的前列腺 癌； 2) 泌尿系统X线检查：不作为前列腺增生常规检查，当怀疑梗阻累及上尿路、考虑 并发结石、血尿、尿路感染或有尿路手术病史时可行尿路平片和IVP检查。 3) 尿动力学检查：可对排尿功能作客观评价。 4) CT或MRI：仅当怀疑有前列腺癌时选用。 5) 膀胱残余尿量检测：对治疗方法选择和疗效评估有意义。 6) 血清PSA检测：用于鉴别前列腺癌和前列腺增生的重要指标。 3．简述良性前列腺增生临床进展的危险因素。 答： 1) 年龄：年龄是良性前列腺增生临床进展的一个高危因素。 2) 血清PSA：血清PSA是良性前列腺增生临床进展的风险预测因素之一，国内外研 究发现其可预测前列腺体积的增加、最大尿流率的改变以及急性尿潴留发生的 危险和需要手术的可能性。 3) 前列腺体积：前列腺体积是良性前列腺增生临床进展的另一风险预测因素， 前列腺体积可预测良性前列腺增生患者发生急性尿潴留的危险性和需要手术的 可能性。 4) 最大尿流率：最大尿流率可预测良性前列腺增生患者发生急性尿潴留的风险及 临床进展的可能性。残余尿量：残余尿量可预测良性前列腺增生的临床进展。 MTOPS 研究发现残余尿量≥39ml的良性前列腺增生患者发生临床进展的可能性 更大。国内学者发现良性前列腺增生患者出现肾积水的发生率随着残余尿量的 增加而明显上升。 5) 症状评分：症状评分在预测良性前列腺增生临床进展也有一定的价值，I-PSS&7 分的良性前列腺增生患者发生急性尿潴留的风险是I-PSS&7分者的4倍。对于无 急性尿潴留病史的良性前列腺增生患者，储尿期症状评分及总的症状评分均有 助于预测良性前列腺增生患者接受手术治疗的风险。 6) 此外，长期高血压(尤其是高舒张压) 、前列腺移行带体积及移行带指数也可能 与良性前列腺增生的临床进展有关。 4．简述良性前列腺增生治疗常用药物 答： 1) 5a-还原酶抑制剂，如保列治等 2) a-肾上腺素能受体阻滞剂，如特拉唑嗪、坦索罗辛等。 3) 植物药：如舍尼通等。 4) 缓解尿频尿急等排尿症状用药，如黄酮哌酯等。 5．良性前列腺增生观察等待治疗内容 答： 1) 患者教育：应该向接受观察等待的患者提供良性前列腺增生疾病相关知识，包 括下尿路症状和良性前列腺增生的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。良性前列腺增生患者通常 更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检 出率与无症状的同龄人群无差别。 2) 生活方式的指导：适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交 场合时限水。但每日水的摄入不应少于 1500 毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激 作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应适当限制酒精类和含咖 啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把 注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容 量和排尿间歇时间。 3) 合并用药的指导：良性前列腺增生患者常因为合并其它全身性疾病同时使用多 种药物，应了解和评价患者这些合并用药的情况，必要时在其他专科医师的指 导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。 6．良性前列腺增生手术治疗指征 答： 1) 急性尿潴留或有反复发作的血尿、尿路感染，引起肾积水或肾功能损害、膀胱 结石、膀胱憩室者； 2) 有明显的下尿路梗阻症状，保守治疗不能改善者； 3) 尿动力学检查明显异常，残余尿大于60ml。 7．良性前列腺增生手术治疗方法 答：经尿道前列腺电切术，经尿道前列腺切开术，经尿道前列腺电气化术，开放性 前列腺摘除术（包括经膀胱、经耻骨后、经会阴等）考题五简要病史：男性，70岁。排尿不尽、尿流缓慢，伴夜尿增多3年。PSA20.8ng/mL。。 体检：生命体征正常，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹部平软、 未触及肿块，肝脾肋下未及，双肾未触及，无压痛及叩击痛，膀胱区不充盈，未及 肿块。 问题：尚需要重点询问哪些相关病史？专科完整性体检有哪些？需要哪些必要的特 殊检查？诊断及诊断依据？鉴别诊断？治疗原则是什么？ 教师参考答案： 病史概要：患者男性，70岁。排尿不尽、尿流缓慢，伴夜尿增多3年。有尿频，无尿 痛，无肉眼血尿，无畏寒发热。否认高血压、糖尿病、肝炎史，否认药物过敏史及 手术外伤史。31岁结婚，育有一子。 体格检查： 全身体检简要描述：（略）。本科体检：双肾未触及，双侧输尿管行径无压痛，膀胱区不充盈，未及肿块。双肾 区无隆起，无叩击痛。直肠指检发现前列腺Ⅱ°大，质地坚硬，表面粗糙，中央沟 消失，右外叶触及结节，直径0.5cm。 辅助检查： 尿常规显示RBC（-）/HP。血电解质和肝肾功能无异常。PSA20.8ng/ml。 KUB（肾、 输尿管、膀胱）X线平片+IVP（静脉肾盂造影）：双侧肾脏形态无异常，功能正常， 膀胱小憩室，颈部抬高。B超提示前列腺增大合并钙化，大小5.0cm×4.2cm×4.0cm， 右外腺体一低回声区，大小0.6cm×0.6cm，膀胱残余尿60ml。B超引导下穿刺病理： 前列腺腺癌Ⅱ级，Gleason评分为3+4=7分。胸片和全身核素骨显像未见异常。CT、 MRI检查未见前列腺肿瘤侵犯包膜外周围组织。 诊断及诊断依据： 诊断：前列腺癌 诊断依据： 1) 患者男性，70岁。排尿不尽、尿流缓慢，伴夜尿增多3年。 2) 本科检查：双肾未触及，双侧输尿管行径无压痛，膀胱区不充盈，未及肿块。 双肾区无隆起，无叩击痛。直肠指检发现前列腺Ⅱ°大，质地坚硬，表面粗糙，中 央沟消失，右外叶触及结节，直径0.5cm。 3) 尿常规显示RBC （-） /HP。 血电解质和肝肾功能无异常。 PSA20.8ng/ml。 KUB （肾、输尿管、膀胱）X线平片+IVP（静脉肾盂造影）：双侧肾脏形态无异常，功 能正常，膀胱小憩室，颈部抬高。B超提示前列腺增大合并钙化，大小5.0cm×4.2cm ×4.0cm，右外腺体一低回声区，大小0.6cm×0.6cm，膀胱残余尿60ml。B超引导下 穿刺活检病理：前列腺腺癌Ⅱ级，Gleason评分为3+4=7分。胸片和全身核素骨显像 未见异常。CT、MRI检查未见前列腺肿瘤侵犯包膜外周围组织。 鉴别诊断： 1) 良性前列腺增生：可有相似临床表现，PSA也可增高，活检可证实。 2) 前列腺炎：急性细菌性前列腺炎，血清PSA常显著增高，可有尿频、尿急、 尿痛、排尿困难、发热等症状。尿常规和尿细菌学检查有阳性发现。慢性前列腺炎 有时表现为腺体质地偏硬，表面欠光滑，PSA可有轻度增高，超声提示腺体有钙化 点或结石形成。 3) 前列腺肉瘤：以排尿困难为主要表现，发病年龄较轻，直肠指检前列腺增大， 质地软，PSA多不高。 治疗：（略） 学生答题要点及评分标准 病史询问方面（10分，每小点2分）： 1．主诉特点、性状、时限 2．诱因及变化规律 3．伴随症状，特别是排尿情况 4．既往病史和系统回顾 5．个人史和家族史 体征检查方面（10分）：1．视诊：腹部无隆起，腰部无隆起，脊柱无侧弯（2分） 2．触诊： 腹部平软， 无压痛， 双肾未触及，双侧输尿管行径无压痛，膀胱区不充盈， 未及肿块。（2分） 3．叩诊：双肾区正常（2分） 4．听诊：上腹部、肋脊角无血管杂音（2分） 5．直肠指检发现前列腺Ⅱ°大，质地坚硬，表面粗糙，中央沟消失，右外叶触及结 节，直径0.5cm（2分） 重要的辅助检查（10分）： 尿常规：反映有无血尿、尿路感染。（1分） 肾功能：血肌酐、尿素氮等指标反映肾功能情况。（1分） B超：了解前列腺大小、残余尿量、占位灶情况。（2分） KUB平片+IVP：肾脏轮廓、肾盂和肾盏形态、集合系统情况、有无肾积水、分析肾 功能情况。（2分） 穿刺活检：判断疾病良恶性及了解病理类型和分级。（2分） 胸片和全身核素骨显像、CT、MRI检查有助于了解疾病分期。（2分） 诊断和诊断依据（15分）： 诊断（5分）：缺少左右、用语不规范、缺少TMN分期扣2分，诊断错误全扣。 诊断依据（10分）：病史特点：3分；体格检查：3分；辅助检查：4分。 鉴别诊断（15分）：至少写出三个相关的鉴别诊断的疾病。缺一个扣5分。 治疗原则（10分） 观察性等待（2分） 内分泌治疗（2分） 手术治疗（4分） 放疗（2分） 答辩（良性前列腺增生30分，任选5题，每题6分） 1．简述前列腺癌临床表现。 答：早期多无明显临床症状，前列腺癌较大时可引起尿频、尿痛、排尿困难、尿潴 留、尿失禁、血尿等。癌转移灶可引起骨痛、病理性骨折等。 2．简述各种常用辅助检查方法在前列腺癌诊断中的作用。 答： 1) 血清PSA：明显增高对前列腺癌有提示意义； 2) 经直肠超声：可发现前列腺内低回声灶及确定其范围； 3) 盆腔CT或MRI：不常规使用。对判断病变范围及周围器官情况有意义。 4) 全身核素骨扫描：可早期发现骨转移灶。 5) 前列腺活检：是确诊的主要方法。 3．简述前列腺癌Gleason评分的含义以及Gleason评分对肿瘤分化程度的提示。 答： Gleason评分指的是将肿瘤分成主要类型和次要类型， 每个类型分为五级计五分， 最后分级的评分为两者之和。Gleason2~4分属于分化良好癌，Gleason5~7属于分化 中等癌，Gleason8~10属于分化不良癌。 4．简述前列腺癌Whitmore-Jewett分期。 答：A期：触诊及影像学检查阴性，临床诊断为良性前列腺增生，术后病理发现癌； A1期：局灶癌，且肿瘤局限于一叶； A2期：弥漫癌，或侵犯两叶； B期：可触及的肿瘤，局限于前列腺内； B1期：位于一叶内（最大直径&1.5cm） B2期：侵犯两叶（最大直径&.5cm） C期：肿瘤侵犯前列腺包膜外； C1：超出前列腺包膜和（或）侵及精囊； C2：侵犯膀胱颈、膜部尿道或直肠； D：临床可见明显转移； D1：区域淋巴结转移 D2：远处淋巴结、骨或脏器转移 D3：激素拮抗性前列腺癌 5．简述晚期前列腺癌治疗常用药物 答： 内分泌治疗： 雌激素 促黄体激素释放激素类似物 雄激素拮抗剂：类固醇类雄激素拮抗剂、雄激素受体阻滞剂 化学疗法： 如环磷酰胺等 6．前列腺癌观察等待治疗适应症 答：只适用于低级别肿瘤、低PSA值，预期寿命小于10年者。 7．前列腺癌根治性切除手术治疗适应征 答： 1) T1~2N0M0 2) 预期寿命大于10年 3) 一般健康状况良好可耐受手术 8．前列腺癌放射治疗种类及主要并发症 答： 有体外放射、三维适形放射、组织内照射等。主要并发症是勃起功能障碍、胃肠道 反应、后尿道狭窄、放射性膀胱炎、放射性直肠炎等。考题六简要病史：男性，30岁，婚后5年，至今未生育。体检：T 37.0 °C，神清，腹软， 无压痛；营养状况中等，稍胖。左侧睾丸8ml，右侧睾丸10ml，包皮稍长。2周前外 院精液常规检查：无精子。 问题：尚需要重点询问哪些相关病史？专科完整性体检有哪些？需要哪些必要的特 殊检查？诊断及诊断依据？鉴别诊断？治疗原则是什么？ 教师参考答案： 病史概要：患者男性，30岁，婚后5年，有正常性生活未避孕3年未育。否认高血压、糖尿病、肝炎史，否认药物过敏史及手术外伤史。儿时有腮腺炎史。否认化学物品 接触史。职业为政府公务员，25岁结婚。女方体检正常。14岁开始手淫，每周1次， 18岁首次开始性生活，一直采取避孕措施，从未生育。否认泌尿系统感染及性传播 疾病史。否认药物治疗史。否认烟、酒及毒品嗜好。 体格检查： 全身体检简要描述，注意营养、发育及精神状况：（略）。重点是第二性征及外生 殖器检查。 本科体检：第二性征呈男性型，胡须、喉结、腋毛分布正常，未见乳房发育。阴毛 呈男性型分布。阴茎发育正常，包皮稍长，尿道外口不红，无尿道下裂，阴茎无硬 结。双侧睾丸位于阴囊，左睾丸8ml，右睾丸10ml，双睾丸质软，未触及结节，无 触压痛，双侧附睾正常大小，无结节，无触痛；双侧输精管存在，双精索静脉无曲 张，乏氏试验阴性。肛指检查：前列腺正常大小，表面光滑，无结节。中央沟存在， 无触痛。 辅助检查： 精液检查：精液量2ml，pH7.0，液化时间30分钟，离心后未见精子；支原体培养： 阳性，衣原体培养：阴性；白细胞：1.2×106个/ml；精浆生化检查：果糖+，果糖定 量16.31，α 中性糖苷酶：31.94。 尿常规：正常； 血性激素检查：FSH：19.64，LH：4.38，T：8.21，PRL：11.32，E2：6.12。 B超（包括经直肠超声）：双侧睾丸体积偏小，左附睾头2mm小囊肿，双侧睾丸微 石症，前列腺钙化，精囊正常大小；双侧精索静脉超声多普勒：左、右精索静脉内 径分别为1.0mm及1.1mm，乏氏试验均未见返流。 EPS检查：白细胞15~25/HP，卵磷脂小体：+/HP； Y染色体微缺失（AZF）：AZFa、AZFb、AZFc均未见缺失。 血清抗精子抗体(Elisa法)检查：IgA：阴性，IgM：阴性，IgG：阴性； 性染色体检查： 46XY； 诊断及诊断依据： 诊断：原发性男性不育症，非梗阻性无精子症，原发性睾丸生精功能障碍可能，左 附睾囊肿，生殖道感染，前列腺炎 诊断依据： 1) 患者男性，30岁，婚后5年，有正常性生活未避孕3年未育。儿时有腮腺炎史。 女方体检正常。14岁手淫，18岁首次开始性生活，一直采取避孕，从未生育。2周前 外院精液常规检查：无精子。 2) 本科检查：第二性征呈男性型，胡须、喉结、腋毛分布正常，未见乳房发育。 阴毛呈男性型分布。阴茎发育正常，包皮稍长，尿道外口不红，阴茎无硬结。双侧 睾丸位于阴囊，左睾丸8ml，右睾丸10ml，双侧附睾正常大小，未触及结节，双侧 输精管存在，双精索静脉无曲张，乏氏试验阴性。 3) 精液检查：精液量2ml，pH7.0，液化时间30分钟，离心后未见精子，支原体 培养：阳性，衣原体培养，精浆生化检查：果糖+，果糖定量16.31，α 中性糖苷酶： 31.94：阴性；白细胞：1.2×106个/ml；；尿常规：正常； 血清性激素检查：FSH： 19.64，LH：4.38，T：8.21，PRL：11.32，E2：6.12。B超：双侧睾丸体积偏小，左附睾头2mm小囊肿，双侧睾丸微石症，前列腺钙化，精囊正常大小；双侧精索静脉 超声多普勒：左、右精索静脉内径分别为1.0mm及1.1mm，乏氏试验均未见返流。 EPS检查：白细胞15~25/HP，卵磷脂+/HP。Y染色体微缺失（AZF）：AZFa、AZFb、 AZFc均未见缺失。血清抗精子抗体(Elisa法)检查：IgA：阴性，IgB：阴性，IgG： 阴性；性染色体检查： 46XY； 鉴别诊断： 1) 梗阻性无精子症：常见的为输精管道梗阻，有原发和继发。原发输精管道梗 阻多为先天性，可发生在管道的任何部分，附睾和输精管近端好发，输精管中段和 射精管较少见。继发梗阻多见于输精管道感染，创伤和男性绝育术后。通过超声检 查及精浆生化检查可鉴别、排除。 2) 其他原发性睾丸功能衰竭：原发性睾丸功能衰竭系指由多种病因所致的原发 于睾丸的病变(包括先天性和获得性)所引起的不育，此类不育基本上无法治愈。常 见的有： 性染色体异常， 如：Klinefelter综合征、 (先人性曲细精管发育不全)，XYY 综合 ，XX男性综合征等；常染色体畸变；减数分裂染色体异常；单纯支持细胞综合 征；男性假两性畸形综合征。此外，还有双侧隐睾，青春期前功能性阉割综合征， 睾丸创伤或扭转等。患者性染色体检查为46XY，否认上述病史，可一一排除。 3) 继发睾丸功能衰竭：下丘脑和垂体病变(包括先天性和获得性)引起的男性不 育，表现为继发性性腺功能减退，故称之为低促性腺素型性腺功能减退。此类疾病 所致的不育症如能及时准确地诊断和治疗，有可能恢复生育功能。常见的疾病有： Kallmann综合征(性幼稚-嗅觉丧失综合征)、选择性LH缺陷症、选择性FSH缺陷症、 高泌乳素血症、垂体肿瘤及影响垂体功能的其它肿瘤。 4） 免疫不育：近年的研究表明，人类精子的自身免疫反应是男性不育的原因之 一。临床上最常见的是由抗精子抗体引起的免疫不育。据统计，在男性不育患者中 免疫不育约占3％。 5） 性交或射精障碍：临床上的某些“不育”实际上并非不育，而是不会生育。 因性问题引起的不育有两类情况：一类是性功能正常而性交方法和时间掌握不当， 如性交体位、性交时机和性交频率不当等；另一类是性功能障碍，使性交不能正常 进行。性功能障碍主要有早泄、阳痿、不射精和逆行射精，如早泄严重时射精总是 在插入之前就发生了；阳痿者阴茎勃起不坚无法插入阴道；逆行射精是将精液射入 膀胱；不射精症更是无法把精液排入女性生殖道。不射精的患者可能发生遗精或手 淫时射精，这类患者可采用夫精人工授精给予治疗。精神过分紧张或压抑，也会导 致性功能障碍而影响生育。 治疗：（略） 学生答题要点及评分标准 病史询问方面（10分，每小点2分）： 1．主诉特点、性状、时限； 2．既往病史：儿时曾有腮腺炎史，外伤史及其他可能影响生育的疾病史； 3．职业工种：化学物品接触史及职业特点，泌尿系统感染和性病史；4．既往检查及治疗情况、既往精液检查结果，系统回顾，女方体检正常； 5．婚姻及性生活史，避孕情况及生育史； 体征检查方面（10分）： 1．视诊：第二性征情况，包皮情况（2分） 2．触诊：阴茎硬结情况，尿道外口情况，双侧睾丸、附睾触诊，双侧精索、输精管 触诊。（6分） 3．其他：乏氏试验（2分） 重要的辅助检查（10分）： 1．精液检查及精浆生化检查：反映有无精子。（2分） 2．尿常规及EPS：反映有无生殖道及尿道感染。（2分） 3．B超（包括经直肠超声和精索多普勒超声）：睾丸大小，附睾、前列腺、精索及 精囊情况。（2分） 4．血清性激素水平：间接评估睾丸生精功能及可能的内分泌疾病。（2分） 5．血清Y染色微缺失检查、血清抗精子抗体检查。精液支原体、衣原体检查（2分） 诊断和诊断依据（18分）： 诊断（8分）：缺少原发性男性不育症的总体诊断或用语不规范（如缺少原发性）扣 2分，缺少“非梗阻”扣2分，诊断错误全扣。缺少左附睾囊肿、生殖道感染或前列 腺炎各扣2分。 诊断依据（10分）：病史特点：3分；体格检查：3分；辅助检查：4分。 鉴别诊断（12分）：至少写出三个相关的鉴别诊断的疾病。缺一个扣4分。 治疗原则（10分） 1．PESA/TESA（3分） 2．有：冷冻保存/ICSI（2分） 3．无：供精AID/IVF/ICSI（4分） 4．原发疾病及并发症处理（包括敏感抗生素治疗等）（2分） 答辩（男性不育症30分，任选5题，每题6分） 1．简述WHO的男性不育的病因分类。 答： 1) 先天性异常； 2) 医源性病因； 3) 全身性疾病； 4) 继发性睾丸损伤； 5) 内分泌异常； 6) 精索静脉曲张 7) 附性腺感染 8) 免疫因素 9) 原因不明。 2．简述男性不育症的病史询问要点。 答：病史的采集。洋细询问病史，有1／4患者可明确诊断。 (1)生育史： 首先要了解不育是原发还是继发， 继发要问明最后一次女方受孕的时间。 询问以往因不育所做的检查和治疗，减少重复检查，了解以往治疗是否正确有效。 (2)婚姻状况及家族史： 了解是否近亲结婚， 男女双方家族有无先天性或遗传性疾病， 这对于指导优生尤为重要。 (3)影响生育的病史：如糖尿病、神经系统疾病、结核病、慢性呼吸道疾病、高热、 肾功能衰竭、肝脏疾病及其它常见的代谢性疾病。 (4)泌尿系统感染和性病史：询问是否有过尿道炎、膀胱 炎、精囊炎和前列腺炎，其主要症状表现为尿痛、尿急、尿频、尿血、球道口有脓 性分泌、血精、会阴部不适等。 (5)外科手术史：如前列腺切除术、直肠癌根治术、膀胱、尿道、盆腔、腹膜后手术 等都会引起射精障碍。 (6)药物治疗史：如化疗药物，呋嘧坦啶，杨磺胺吡啶等会导致精于质量受损。另一 些药物则影响男性性功能，如抗高血压类药，抗精神病类药和抗雄激素类药。要记 录用药名称和用药时间。 (7)性生活史：约2％的不育与性牛活有关。应了解是否有勃起障碍(阳萎)，射精障 碍(早泄、不射精、逆行射精)。如性功能无异常，应进一步了解性交次数，如果无 有意识在排卵期同房，每月性交少于两次即为性交频率低下，此外还应了解有无性 交姿势、体位不当，有无使用影响精子活力的阴道润滑剂等。 (8)毒品接触史：如铝、汞，有毒的化学物品如苯、农药，有无汹酒、抽烟、吸毒等 习惯。 3．简述男性不育的治疗原则治疗方法名称。 答： 男性不育的治疗应从病因人手，行个性化治疗。治疗方法包括药物治疗、经验性治 疗、手术治疗和辅助生殖技术治疗。 1) 药物治疗包括内分泌激素治疗、性腺激素释放激素治疗、睾酮替代治疗及其他 激素治疗； 2) 经验性治疗包括抗雌激素制剂、激肽释放酶及睾酮反跳治疗等； 3) 免疫性不育治疗比较有争议，一般用免疫抑制剂； 4) 生殖道感染造成的不育选用敏感抗生素； 5) 性功能障碍造成的不育一般应该去除病因； 6) 手术治疗包括精索内静脉结扎、隐睾下降固定等； 7) 辅助生育技术。 4．请解释ART、AI、IVF-ET、AIH、AID及ICSI的中文名称分别是什么？ 答： 辅助生殖技术（ART）包括人工授精(AI)，体外受精一胚胎移植(IVF―ET)及其衍生 技术。AI是通过非性交方式将精液注入女性生殖道内，用丈夫的精液称为夫精人工 授精(AIH)，用供精者精液称为供精人工授精(AID)，还有最新的卵胞浆内单精子显 微注射(ICSI) 5．简述是AZF及其亚型和临床意义。 答：AZF即无精子因子(Azoospermia Factor),是无精子症患者Y染色体长臂的微缺失。 定位于Yq11.23。目前分为AZFa、AZFb、AZFc 3个区域。一般认为AZFa缺失表现 为唯支持细胞综合征(Sertoli Cell Only Syndrome)， AZFb缺失表现为生精阻滞； AZFc 缺失的病理表现从正常到无精子 。1999年Kent―First将AZFc端近侧区域划分为 AZFd，病理表现同AZFc。AZF并不是单一的基因而是在功能上相互关联的基因家 族，在精子发生、发育和成熟中发挥重要作用，各种研究发现严重精子发生障碍包 括无精子症患者中约有3％-15％具有Y染色体微缺失。和常染色体微缺失类似，Y染 色体微缺失源于Y染色体特异性的重复性相似序列区段―― 扩增子的局部重组， 扩 增子长度不等(AZFc的扩增子长度在115kb-700kb之间)， 并构成非常巨大的具有同源 性的回文序列，取代或覆盖临近基因， 导致染色体的微缺失。 6．如果一位无精子症的病人， 两侧G丸长径约1cm， FSH： 0.1 mIU，LH： 0.5 mIU， 睾酮： 0.8 mIU；您觉得最好的治疗应该是： （A）卵细胞胞浆内单精子注射 （ICSI） （B）先做G丸活检了解有无精子 （C）HCG + FSH治疗 （D）睾酮补充疗法 （E）建议供精者精子人工受精（Artificial Insemination of Donor） 答：C考题七简要病史： 男性， 30岁， 高处坠落撞伤右侧腰部1小时， 右腰区疼痛。 体检： T 37.3 ° C，R 25 次/分，HR 121bpm，BP 95/55mmHg，神清，面色苍白，痛苦面容。右上 腹可触及肿块，有压痛伴肌紧张。 问题：尚需要重点询问哪些相关病史？专科完整性体检有哪些？需要哪些必要的特 殊检查？诊断及诊断依据？鉴别诊断？治疗原则是什么？ 教师参考答案： 病史概要：患者男性，30岁，高处坠落撞伤右侧腰部1小时，右腰区疼痛。伴肉眼 血尿，尿中有血块。否认高血压、糖尿病、肝炎史，否认药物过敏史及手术外伤史。 28岁结婚，育有一子。 体格检查： 全身体检简要描述：（略）。重点是生命体征。 本科体检：腰部有表皮破损，无开放性创口，无瘀斑；右上腹可触及肿块，有压痛 伴肌紧张。右肾区可及肿块，有压痛、叩击痛，左肾未触及，双侧输尿管行径无压 痛，膀胱区不充盈，未及肿块。 辅助检查： 尿常规：红细胞 100~120/HP；血常规：血红蛋白110g/l 红细胞比容：0.40。KUB 平片：右肾区显影不清，脊柱无弯曲。B超：右肾周围血肿。CT：右肾下极实质全 层裂伤，肾周围血肿，肾蒂血管完整。 诊断及诊断依据： 诊断：闭合性右肾损伤，右肾下极全层裂伤，失血性休克 诊断依据：1) 患者男性，30岁，高处坠落撞伤右侧腰部1小时，右腰区疼痛。 2) 本科检查：腰部有表皮破损，无开放性创口，无瘀斑；右上腹可触及肿块， 有压痛伴肌紧张。右肾区可及肿块，有压痛、叩击痛，左肾未触及，双侧输尿管行 径无压痛，膀胱区不充盈，未及肿块。 3) 尿常规：红细胞 100~120/HP；血常规：血红蛋白110g/l 红细胞比容：0.40。 B超：右肾周围血肿。CT：右肾下极实质全层裂伤，肾周围血肿。 鉴别诊断： 1) 腹腔脏器损伤：可与肾损伤并存，表现出腹膜刺激症状，腹腔穿刺可抽出血 性液体，经剖腹探查可确诊。 2) 肾梗死： 无外伤史， 表现为腰痛、 血尿、 有心血管或肾动脉硬化病史， 血LDH、 ALT、AKP升高，CT平扫显示肾梗死区密度稍低于正常肾实质，增强扫描可见楔形 不强化区域。 3) 肾肿瘤破裂：有血尿和肾周血肿表现，静脉尿路造影显示肾盏变形破坏，CT 检查示肾实质内有肿瘤影像，DSA显示肿瘤特有的血管征象。 治疗：（略） 学生答题要点及评分标准 病史询问方面（10分，每小点2分）： 6．主诉特点、性状、时限 7．外伤史 8．伴随症状，特别是血尿情况 9．既往病史和系统回顾 10． 个人史和家族史 体征检查方面（10分）： 4．视诊：腹部无隆起，腰部有表皮破损，无开放性创口，无瘀斑（2分） 5．触诊：腹右上腹可触及肿块，有压痛伴肌紧张。右肾区可及肿块，有压痛，左肾 未触及，双侧输尿管行径无压痛，膀胱区不充盈，未及肿块。（3分） 6．叩诊：右肾区叩击痛，左肾区正常（3分） 7．听诊：上腹部、肋脊角无血管杂音（2分） 重要的辅助检查（10分）： 6．尿常规：反映血尿情况。（2分） 7．血常规：反映失血情况。（2分） 8．B超：肾损伤程度、血尿外渗范围等。（2分） 9．KUB平片：显示肾脏轮廓，以及观察有无脊柱损伤。（2分） 10． CT：反应肾实质损伤情况、肾周血肿范围及对侧肾、肝、胰、脾和大血管情 况。（2分） 诊断和诊断依据（15分）： 诊断（5分）：缺少左右、用语不规范扣2分，诊断错误全扣。 诊断依据（10分）：病史特点：3分；体格检查：3分；辅助检查：4分。 鉴别诊断（15分）：至少写出三个相关的鉴别诊断的疾病。缺一个扣5分。治疗原则（10分） 5．紧急处理（2分） 6．保守治疗（2分） 7．手术治疗（4分） 8．并发症处理（2分） 答辩（泌尿系统损伤30分，任选5题，每题6分） 7．简述肾损伤临床表现。 答： 1) 血尿，与损伤不成比例 2) 疼痛及包块：伤侧肾区疼痛，腹壁及腰肌强直，可因出血或尿外渗腰部出现 肿块； 3) 休克：面色苍白、心率加快、血压下降、烦躁不安等； 4) 发热：由于血肿、尿外渗易继发感染而发热。 8．简述各种常用辅助检查方法在肾损伤诊断中的作用。 答： 1) 尿常规：反映血尿情况。 2) 血常规：反映失血情况。 3) B超：肾损伤程度、血尿外渗范围等。 4) KUB平片：显示肾脏轮廓，以及观察有无脊柱损伤。 5) CT：反应肾实质损伤情况、肾周血肿范围及对侧肾、肝、胰、脾和大血管情况。 6) DSA：显示肾血管分支情况，此外可同时行肾动脉栓塞以控制出血。 9．肾损伤保守治疗适应症及内容 答：适用于肾挫伤、轻度肾裂伤以及无胸腹脏器合并损伤的病例。绝对卧床4~6周， 3个月内不宜参加体力劳动；密切观察血压、脉搏、呼吸和血尿变化；补充血容量， 维持水电平衡，保持足够的尿量（40~60ml/h），必要时输血；止血镇痛；必要时使 用抗生素。 10． 肾损伤手术治疗及适应征。 答： 8) 开放性肾损伤者 9) 肾粉碎伤，肾蒂裂伤或肾盂破裂者 10) 合并胸腹脏器损伤者 11) 经抗休克治疗无效，继续大出血者 12) 明显尿外渗及进行性出血者，血红蛋白和血细胞比容持续下降者； 13) 腰腹部肿块明显增大者。 11． 肾损伤病理类型。 答： 1) 肾裂伤：仅限于部分肾实质损伤，肾包膜及肾盂粘膜完整。 2) 肾部分裂伤：部分肾实质损伤伴肾包膜破裂。 3) 肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜。 4) 肾蒂损伤 12． 膀胱破裂处理原则答： 1) 完全尿流改道 2) 膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流 3) 闭合膀胱壁缺损 13． 前尿道损伤临床表现及处理原则 答： 表现：尿道出血，疼痛，排尿困难，局部血肿及尿外渗（若阴茎筋膜完整，用力排 尿可出现阴茎肿胀及青紫，如阴茎筋膜破裂则尿液进入阴囊、会阴部，向上蔓延可 达腹部皮下）。 治疗：全身治疗：止血、抗休克、抗感染； 尿道挫伤者留置导尿管5~7天，多不需手术修补； 部分尿道裂伤：试行导尿，如导尿管能进入膀胱，固定留置1~2周；如导尿失败则 行经会阴尿道修补，并留置导尿管2~3周。必要时行耻骨上膀胱造瘘术。 完全性尿道断裂：即刻行经会阴尿道修补术或断端吻合术，并留置导尿管2~3周。 必要时行膀胱造瘘术。