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结直肠黑变病
发表时间： 20:00
概念：大肠黑变病(Melanosis coli，MC) 是一种以大肠粘膜色素沉着为特征的非炎症性良性可逆性疾病。因大肠粘膜内有很多吞噬脂褐素样物质的巨噬细胞，结肠镜下大肠粘膜呈棕褐色或黑色而得名目前的研究多认为MC与服用泻药，尤其是蒽醌类泻药有较强的相关关系。MC常易伴发结肠肿瘤。
病因：主要有以下因素。1、长期史者(66.7%)，病程4月至20年不等，平均5.4年；少数有腹泻、腹泻与便秘交替。2、有常服泻药史，如服用麻仁润肠丸，番泻叶，大黄，便乃通、三黄片、一丸通、果导、碧生源、减肥茶、芦荟、决明子等；用药时间1月～10年不等；3、年龄：本病变随年龄的增长检出率上升。4、生活习惯：常进高脂肪高蛋白少纤维食物及深色食物或药物。5、其它因素。
发病机理：不明。MC是一种与及服用泻药有关的色素沉着性疾病，其发生可能与药物的局部刺激或其它原因导致结肠上皮细胞凋亡破碎产生的色素被巨噬细胞吞噬有关。其它学说还有：滞留学说，即与慢性结肠梗阻有关，由于慢性梗阻致食物残渣滞留，蛋白分解产物在酶的作用下转变成色素颗粒，沉积于肠粘膜。吸收学说，即由结肠吸收了肠道细菌合成的色素颗粒或结肠排泄色素颗粒的能力降低所致。刺激学说，即由于泻药中含树脂性物质的刺激，在大肠内合成色素颗粒后沉着于肠粘膜固有层，被吞噬细胞吞噬所致。损伤学说，即泻药引起肠上皮细胞损伤，该损伤细胞(或其变性的线粒体及内质网等细胞器)被固有层中的吞噬细胞吞噬，这些大吞噬细胞胞浆中色素团使肠粘膜表现黑色。酶异常学说，即在某些人的肠粘膜下神经丛中有异常酶的存在，泻药激活了这些酶的活性。
主症：有便秘、腹泻、腹痛、腹胀、肛门坠胀等类IBS症状。
镜下特点：大肠粘膜呈弥漫性花斑状或鱼鳞状棕褐色或黑色色素沉着，致使整个肠腔变暗，粘膜相整体外观呈“虎皮纹或豹皮纹样”。病变可累及全结肠，且有由远及近逐渐加深之趋势，故常以盲肠升结肠明显；也可局限于某一结肠。少数患者可并发息肉甚至结直肠癌。根据色素沉着的深浅分为Ⅲ度：Ⅰ度：呈浅黑褐色，类似豹皮，淋巴滤泡上可见不对称的乳白色斑点，粘膜血管纹理隐约可见。病变多侵犯直肠或盲肠，或在结肠的某一段肠粘膜上，受累结肠肠段的范围多较少，有色素沉着的肠粘膜与无色素沉着的肠粘膜的分界线多不清楚。Ⅱ度：暗黑褐色，在暗黑褐色粘膜间有线条状的乳白色粘膜，多见于左半结肠或某一段结肠粘膜上，粘膜血管多不易看到。有色素沉着的肠粘膜与无色素沉着的肠粘膜的分界线比较清楚。Ⅲ度：深黑褐色，在深黑褐色粘膜间有细小乳白色线条状或斑点状粘膜，粘膜血管纹理看不见，此种表现多见于全结肠型。病变不侵犯回肠粘膜，而回盲瓣粘膜多不受累。直肠齿状线以下的肛管皮肤无色素沉着。一般认为结直肠黑变病大肠粘膜的色素沉着以盲肠多见。但国内长海医院检出的54例结直肠黑变病患者中，左半结肠的色素沉着较右半结肠多，分别是33例及21例。这可能与致黑变病的因素不同有关。
组织学检查：MC均有不同程度的噬色素巨噬细胞，均可见浆细胞，淋巴细胞和嗜酸性细胞浸润，少见中性粒细胞浸润。少数患者伴轻度腺体萎缩，腺瘤，结直肠腺癌等。严重的结直肠黑变病患者，在肠系膜淋巴中也可看到含有色素颗粒的巨噬细胞及色素颗粒。这些色素颗粒行黑色素染色（Fontana银染色）阳性，铁反应阴性。电镜观察：粘膜固有层内可见巨噬细胞数量及体积均显著增加。胞质内含大量脂褐素，属于次级溶酶一类。在其周围的结缔组织中也有大量脂褐素沉积，可能系巨噬细胞崩解所致。在肠壁神经丛的无髓神经纤维附近也可见到含有脂褐素颗粒的巨噬细胞处断或弥散的色素颗粒。
并发症：与肿瘤的关系：有结、直肠黑变的患者大肠癌发病率高。Morgenstern统计511例大肠癌切除标本，5.9%的伴有黑变病。有人报道4例黑变病患者，其中3例有结肠息肉，1例直肠癌。长海医院54例结、肠黑变病患者中19例有大肠息肉，其中11例是腺瘤。8例增生性息内及炎性息肉。2例大肠癌，其中1例是直肠癌术后1年半局部复发的患者。结、直肠黑变病患者中大肠新生物的检出较无黑变病者高。但癌肿及腺瘤性息肉的粘膜常无色素沉着。其原因可能与肿瘤的免疫有关，或与肿瘤的涎粘蛋白分泌增多，硫酸粘蛋白分泌减少有关。
诊断：内镜表现加组织学检查
鉴别诊断：本病应与脂肪泻患者的“棕色肠道综合征”鉴别。脂肪泻患者是肠道平滑肌细胞核周围的色素沉着，呈棕褐色，肠粘膜固有层内无色素沉着。结直肠黑变病患者还应与缺血性结，及肠粘膜下片状出血鉴别，后两种病变多较局限，并且病变粘膜呈紫红色。
&&& 治疗：无特殊。&结、直肠黑变病是一种可逆性良性疾病，只要恢复正常的排便，去除导致黑变的诱因，如各种致黑变的泻药等。轻中度的结直肠黑变多可恢复正常；就是重度的黑变也可减轻甚至可能恢复。治疗主要是综合措施。1、停服上述可能导致黑变的泻药。2、恢复正常的排便功能，首先饮食习惯上要如多吃蔬莱、水果等富含纤维素的食物，多喝水；适当可多吃些润肠的食物，禁烟酒，少辛辣；生活上要规律，多运动，可适当腹部按摩以促进肠蠕动；通过生物反馈要养成好的排便习惯，切禁压抑排便以打乱排便反射。3、根据不同的原因选择相应的治疗方法。对慢传输型便秘可应用肠动力药如莫沙比利，润肠药物如麻仁软胶囊，微生态制剂如培菲康，保水软化大便的膨松剂（如麦麸、欧车前等）和渗透性通便剂(如福松、杜秘克)等；对出口梗阻引起排便困难如直肠前突、直肠内套叠、耻骨直肠肌综合征等病应采取相应的治疗措施，如直肠前突修补、直肠内套叠固定术、耻骨直肠肌部分切除术，以恢复正常的排便；4、定期随访肠镜以排除合并症，可试用防止结肠上皮细胞凋亡的活性剂如自由基清除剂如最普通的维生素E。
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结肠黑变病 概述
结肠黑变病(MC)是指结肠固有膜内巨噬细胞含有脂褐素物质的一种黏膜色素沉着性病变，是一种少见的非炎症性的、良性可逆性疾病。
Billiard在1825年首先描述了结肠黏膜黑色素沉着现象，1857年Virchow将其命名为MC，1928年Bartle提出了MC的发生与患者服用蒽醌类药物有关。
以往国外报道较多，国内报道较少。近年来，随着便秘发病率的增加和电子肠镜的广泛应用，在中国人群中的检出率有逐渐上升趋势。
本病多见于中老年人,尤其是长期便秘并服用一些含有蒽醌类药物,如蕃泻叶,通便灵,麻子仁丸,三黄片等。因其常伴发结肠肿瘤，故逐渐受到重视。 病因及发病机制目前尚不十分清楚，多数文献认为与便秘及服泻药有关。而便秘的原因，常由于不良饮食习惯，如长期的高脂饮食，当便秘出现时，多数人则应用泻剂。 各种泻药进入大肠后，可致短暂的、剂量相关的结肠黏膜上皮细胞的凋亡，产生的凋亡小体被单核巨噬细胞所吞噬，并通过基底膜小孔移行至黏膜的固有层。在巨噬细胞的溶酶体内，凋亡小体转化为典型的脂褐素或其他色素，随着泻药的长期应用，这些含有色素的巨噬细胞不断聚集，最终发展为典型的MC改变,这是目前被大多数学者认可的MC的发病机制。
一些学者通过研究发现，纤维母细胞亦有吞噬色素的现象，提出MC是一种与机体组织细胞的退行性变或者称之为衰老过程有关的病变，认为MC与便秘和服用泻药关系不密切。
有报道某些患者无便秘及服用泻药史也发生了MC，提示便秘与服泻药不是引起MC的唯一的起主导作用的致病原因，可能是一种诱因。 临床表现结肠黑变病本身无特殊表现或仅为便秘、腹泻、腹痛、腹胀、肛门坠胀等类似肠易激综合症症状，也常表现为伴发疾病的症状，如伴有息肉或肿瘤表现黏液脓血便，肛门下坠感等，亦或仅在肠镜检查时发现．
本病的临床症状如便秘、腹泻、腹痛、腹胀、肛门坠胀等，可能与色素沉着性炎症及肠神经系统受刺激有关。上述症状均可见于结肠的其他疾病,无特异性,但对习惯性便秘并经常服用蒽醌类泻剂的患者,应该高度怀疑,其确诊主要依靠结肠镜及病理组织学检查。 根据肠黏膜色素沉着的程度，MC分III度：Ⅰ度，呈浅黑色，类似豹皮，黏膜血管纹理隐约可见，病变多较局限，与周围正常黏膜分界不很清楚。Ⅱ度，暗黑褐色，在暗黑褐色黏膜间有线条状的乳白色黏膜，多见于左半结肠或某一段结肠黏膜上，黏膜血管不清楚，与正常黏膜有明显分界。III度，深黑褐色，在深黑褐色黏膜间有细小乳白色线条状或斑点状黏膜，黏膜下血管看不见，此种表现多见于全结肠型。
从病变发生的部位来看，如病变局限则多见于近段结肠，严重时可累及全结肠。有国内文献报道在261例MC的统计中，左半结肠约占32.84%，右半结肠占11.94%，横结肠占26.87%，而全结肠受累占28.36%，于肝曲、脾曲、降乙交界处及吻合口上方更明显。 诊断主要根据肠镜下肠黏膜有不同程度的色素沉着及病理组织学检查。临床表现不能作为诊断依据。
1.肠镜下的特点：常累及结肠，此外食道、胃、十二指肠、回肠等，均可有色素沉着,甚至结肠周围淋巴结和阑尾也会发生黑变。
内镜下可见结肠黏膜表面光滑有棕褐色或黑色素沉着，呈颗粒状、网条状及虎皮花斑样分布，连续成片，而边缘和早期病变为黄色或粉红色。 2.组织学检查显示为固有层内大量含黑褐色色素的单核细胞浸润及黑色素沉着，而肠壁其它层均正常，还可见浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，但少有中性粒细胞浸润。较轻的病变结肠黏膜肉眼无明显黑变，可单纯依靠病理切片作出诊断。
大肠黑变病，固有膜内有吞噬色素的巨噬细胞，黑色素染色呈阳性反应（黑色素染色x400） 粘膜固有层的下部可见含有褐色色素的组织细胞 MC与各种病变的关系1.Mc与炎性肠病的关系2.MC与肠癌和结肠息肉的关系 1. Mc与炎性肠病的关系国外曾有炎性肠病合并Mc的报道报道,肠镜检查中确诊为溃疡性结肠炎病例中合并MC者占0．4％，均无服泻药史．MC是否由炎症性肠病所导致尚待研究． 2.MC与肠癌和结肠息肉的关系MC与肿瘤的关系是人们较为关注的一个问题．Mc患者中各种结肠息肉或息肉病的发病率明显升高,有国内外文献报道，大肠癌切除标本4.8%~5.9%伴有MC，或黑变病结肠息肉合并癌变。两者或许存在某种联系，其有无因果关系目前国内外没有定论。 但MC常伴发腺瘤是共同看法，长期反复刺激可能使其发生癌变。因此，在发现MC的同时也要警惕肠癌的存在，应进行定期肠镜检查随访。 MC治疗与预后
对MC目前尚无特效的药物治疗。多数学者认为，MC是一种良性可逆性的非炎症性肠道黏膜病变，随着便秘症状的改善和泻药的停
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