浅谈膀胱镜检查
【导 读】一，为什么要做膀胱镜检查膀胱镜，又称尿道膀胱镜，是一种泌尿外科医师常用的侵袭性检查设备。膀胱镜检查时，需要从患者尿道外口逆排尿...
一， 为什么要做膀胱镜检查 膀胱镜，又称尿道膀胱镜，是一种泌尿外科医师常用的侵袭性检查设备。膀胱镜检查时，需要从患者尿道外口逆排尿方向导入膀胱镜，泌尿外科医师利用膀胱镜内的光学或电子设备观察膀胱内的情况，直视下对一些泌尿生殖系统疾病进行诊断和治疗。虽然由尿道外口插入小指粗细，与筷子长短相似的膀胱镜会另人恐惧，但一般来说，熟练的泌尿外科医生仅需对患者使用一点粘膜表面麻醉药物就可完成检查，而由于女性尿道既宽又短且直，女性患者甚至不用麻药也可接受检查。只有极个别患者才有在全麻或半身麻醉下接受检查的必要。上海市第六人民医院泌尿外科张心如二， 膀胱镜检查有哪些内容通过膀胱镜检查，可以了解膀胱粘膜的情况，如膀胱粘膜的溃疡，缺损，新生物等，当然还包括新生物的部位，大小，形状，可以发现小到2毫米的病灶，而现代无创影象技术指示的病灶往往超过5毫米。还可以观察输尿管开口的形态，膀胱内有无结石，前列腺对尿道的影响，膀胱与尿道连接部位（医学上称为膀胱颈部）是否存在病变，还有利于判断血尿的来源，发现尿道的病变及其部位。利用膀胱镜附带的操作镜，在表面麻醉下，还能做一些简单的操作，包括清除膀胱内的血块，对新生物及膀胱内可疑病变部位粘膜的活组织检查，手术后输尿管内留置内引流导管和膀胱内细小异物的取出，还可以经膀胱镜置入输尿管导管，收集一侧肾脏尿液分析或对插管侧肾脏及输尿管进行造影检查等。三， 做膀胱镜检查可能出现那些不良反应现在国内常规使用的是不锈钢制的硬性膀胱镜，因此膀胱镜检查可能对患者造成一定的痛苦，如检查后的血尿，感染，排尿刺痛，尿频急，偶尔也会有一些患者出现排尿困难，甚至出现心血管意外。但好在这类不良反应大多比较轻微，一般在检查后3-5日即可缓解，只有极个别病例会发生严重并发症。随着现代科学技术的发展，纤维电子膀胱镜已经开始临床应用，这类膀胱镜纤细柔软，比普通膀胱镜有更大观察区域、图象也更清晰，几乎没有不良反应发生，但设备昂贵，检查费用较高。四， 哪些人不适宜做膀胱镜检查并不是所有的泌尿系统疾患都需要膀胱镜检查。一些有急性膀胱尿道炎的患者，膀胱镜检查可能导致炎症扩散。而膀胱的容量小于50毫升，如患有膀胱结核者，膀胱镜检查就有将膀胱捅穿的危险。还有存在尿道狭窄、尿道内结石嵌顿的患者，都可能因无法插入膀胱镜而徒增痛苦。另外对月经期或妊娠3个月以上的女性也应避免膀胱镜检查。对合并心脑血管疾病以及其他严重慢性疾病的患者，膀胱镜检查也应相当慎重。五， 做膀胱镜检查前后病人的配合首先在膀胱镜检查前应充分理解检查的意义及必要性，了解检查可能出现的并发症，消除紧张及恐惧心理，如有疑虑应及时咨询有资质的医生，千万不要听信一些不实的消息。积极治疗伴随疾病，应在检查前行尿常规检查，排除泌尿系统急性炎症，在检查前无需特殊准备，可适当服用抗生素预防感染，最好在检查前一刻排空膀胱，可有利于检查医生了解膀胱残余尿情况。膀胱镜检查中，特别是男性患者由于尿道较长，置入膀胱镜过程中会引起疼痛，在膀胱镜通过前列腺部尿道或观察临近膀胱颈部的膀胱壁时都可能出现排尿感，这时应注意尽量放松，不妨做做深呼吸，千万不要移动身体，造成不必要的损伤。在完成检查后的数日内，患者应注意排尿情况及尿液性状，轻微的血尿或尿频尿急均应为一过性，无须特别处理即可自行缓解，如出现尿液浑浊，排尿困难，血尿持续甚至血块形成，以及其他腰酸发热等情况，应及时就医。
疾病小百科
　　离心后尿沉渣用显微镜观察，每高倍视野红细胞数大于3个即为血尿。是许多泌尿疾病的表现。若尿液已呈红色（碱性尿时）或酱油色（酸性尿时），则称肉眼血尿（grosshematuria.每升尿液含1ml血即可呈肉眼血...
参考价格：?110
猜你感兴趣
相关药品热卖Top5
12345678910当前位置： >>
诊断学重点整理及病例分析
第一章 问诊 问诊： （问诊是病史 问诊：是医师通过对患者或相关人员的系统询问获得病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。 采集的主要手段） 问诊内容： 问诊内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、家族史、生育史。 主诉： 主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 现病史： 现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 现病史内容： 现病史内容：①起病情况；②患病时间；③主要症状的特点；④病因与诱因；⑤病情的发展与演变；⑥伴随病状； ⑦诊治经过；⑧病程中的一般情况。 既往史： 、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目 既往史：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病） 前所患疾病有密切关系的情况。 第四章 常见症状 发热： 发热：当机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。 发热病因： 发热病因：感染性发热；非感染性发热。 发热的分度： 发热的分度：低热:37.3-38C °；中等发热:38.1-39C °；高热:39.1-41C °；超高热:41C °以上。 【热型】 1.稽留热：体温恒定维持在 39-40℃以上高水平数天、数周，24 小时内波动范围不超过 1 ℃。 稽留热： 稽留热 伤寒、斑疹伤寒、肺炎） （伤寒、斑疹伤寒、肺炎） 2.弛张热（败血症热） 弛张热（败血症热） ：体温在 39 ℃以上，波动幅度大，24 小时内波动范围超过 2℃ ，但在正常水平以上。 ： 弛张热 败血症、风湿热、脓肿、严重肺结核） （败血症、风湿热、脓肿、严重肺结核） 3.间歇热： 间歇热： 又迅速降至正常水平， 无热期可持续 1 天至数天， 高热期与无热期反复交替出现。 间歇热 体温骤升达峰后持续数小时， 疟疾、急性肾盂肾炎等） （疟疾、急性肾盂肾炎等） 4.波状热：体温逐渐上升达 39 ℃或以上，数天后又逐渐下降至正常，持续数天后又逐渐升高，如此反复。 波状热： 波状热 布氏杆菌病） （布氏杆菌病） 5.回归热：体温急骤上升至 39 ℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替。 回归热： 回归热 回归热、霍奇金病、周期热等） （回归热、霍奇金病、周期热等） 6.不规则热：发热体温曲线无一定规律。 不规则热： 不规则热 肺结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等） （肺结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等） 水肿：是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性 水肿： 分布时呈全身性水肿（常为凹陷性） ；液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿。 水肿发生机制： 水肿发生机制：1.毛细血管滤过压升高(右心衰)；2.毛细血管通透性增加(急性肾炎)；3.钠水潴留(醛固酮增多症)；4.血浆 胶体渗透压降低(低蛋白血症)；5.淋巴回流受阻(丝虫病)。 【全身性水肿】 】 1.心源性水肿： 机制）右心衰竭，循环血量减少,肾血流量减少,继发醛固酮增多,钠水潴留,静脉瘀血，毛细血管滤过压高， 心源性水肿： （机制 心源性水肿 （机制） 组织液回收减少； 特点）首先出现于身体下垂部分，如踝部等。对称性、凹陷性。随着病情的加重水肿遍及全身，严重 （特点） 时可并发胸腔和腹腔积液，发展比较缓慢； 性质）比较坚实，移动性小； 伴随症状）心功能不全征，心脏增大，心脏 （性质） （伴随症状） 杂音，肝大，静脉压升高等。 2.肾源性水肿： 机制）各型肾炎和肾病，排水、排钠减少，水钠潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压高； 特点）常 肾源性水肿： （机制 肾源性水肿 （机制） （特点） 先见于晨起眼睑和颜面，以后发展为全身性水肿，发展常较迅速； 性质）软而移动性大； 伴随症状）其他肾病病症， （性质） （伴随症状） 高血压，蛋白尿，血尿，管型尿，眼底改变等。 3.肝源性水肿 肝源性水肿 4.营养不良性水肿 营养不良性水肿 5.其他原因水肿 其他原因水肿 【局部性水肿】 常见于：局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致 1.局部炎症 2.局部静脉回流受阻：血栓性静脉炎 3.局部淋巴回流受阻：丝虫病 4.创伤或过敏 伴随症状:1.肝大；2.重度蛋白尿、管型尿，血尿常为肾源性；3. 呼吸困难、发绀；4. 与月经周期有关；5.消瘦,体重减轻 伴随症状咯血： 咯血：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。 呕血： 呕血：是上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环 衰竭的表现 咯血与呕血的区别 病因 出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 反应 黑便 出血后痰的性状 出血后痰的性状 咯血 呕血 肺结核，支气管扩张症，肺炎，肺癌， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血， 心脏病，肺脓肿 急性糜烂出血性胃炎 喉部痒感，胸闷，咳嗽 咯出 鲜红 痰，泡沫 碱性 没有 常有血痰数日 上腹不适，恶心，呕吐 呕出，可为喷射状 棕黑，暗红 食物残渣，胃液 酸性 有 无痰?血痰颜色和性状：咯血-鲜红色；肺炎球菌肺炎-铁锈色血痰；肺炎克雷伯杆菌肺炎-砖红色胶冻样痰；二尖瓣狭窄所致 血痰颜色和性状： 咯血-暗红色；左心衰竭所致咯血-浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血-黏稠暗红色血痰；金黄色葡萄球菌-脓血痰。 发绀： 发绀：是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也可称紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄、 色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾） 、甲床等。 呼吸困难： 呼吸困难：是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端 坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。 1.肺源性呼吸困难：主要是呼吸系统疾病引起的同期、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。 肺源性呼吸困难： 肺源性呼吸困难 ①吸气性呼吸困难：吸气显著费力，严重者吸气时候可见“三凹征” ； ②呼气性呼吸困难：表现为呼气费力、呼气缓慢、呼气时间明显延长，伴有呼气期哮鸣音，主要由于肺泡弹性减弱和小 支气管痉挛或炎症所致，常见于慢支、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘，弥漫性泛细支气管炎等； ③混合性呼吸困难：表现为吸气期与呼气期感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，伴有呼吸音异常或病理性呼吸音， 主要原因是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗 死、弥漫性肺间质疾病、胸腔积液、气胸、胸膜增厚。 三凹征： 三凹征：肺源性吸气性呼吸困难严重者吸气时可见，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳 及高调吸气性喉鸣。 三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。常见于喉部、气管、大支气管的狭 窄与阻塞。 2.心源性呼吸困难：主要由于左心和（或）右心衰竭引起。 心源性呼吸困难： 心源性呼吸困难 左心衰发生的主要原因：肺淤血；肺泡弹性下降。端坐体位呼吸（名解见“一般检查”，肺底湿 端坐体位呼吸 端坐体位呼吸（名解见“一般检查” ） 活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻。 心源性哮喘： 心源性哮喘：端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，粉红色泡沫痰，肺底湿簦穆始涌欤捎斜悸砺伞 3.中毒性呼吸困难：Kussmaul 呼吸 中毒性呼吸困难： 中毒性呼吸困难 Kussmauk 呼吸（酸中毒大呼吸） 呼吸（酸中毒大呼吸） ：出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音。 ： 4.神经精神性呼吸困 神经精神性呼吸困 5.血源性呼吸困难 血源性呼吸困难 黄疸： 黄疸：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素为 1.7~17.1μmol/L。 胆红素在 17.1~34.2μmol/L，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过 34.2μmol/L 时出现临床课件黄疸。 游离胆红素 UCB 结合胆红素 CB 总胆红素 TB 1.溶血性黄疸：深色粪便；血清中，TB↑；血中，UCB↑、CB 代偿性增加。 溶血性黄疸： 溶血性黄疸 机理:红细胞破坏增多,肝功能减退.发病原因:肝内性阻塞,肝外性阻塞. 2.肝细胞性黄疸：粪便颜色较浅；血中 CB↑UCB↑ 肝细胞性黄疸： 肝细胞性黄疸 机理:受损的肝细胞处理胆红素的能力减弱,结合胆红素反流入血循环中. 3.胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸） 胆汁淤积性黄疸（ ：浅或灰白色粪便；血清 CU↑ 胆汁淤积性黄疸 阻塞性黄疸） ： 机理:胆管阻塞,阻塞上方的胆管内压力不断增高/胆管扩张/终致胆小管与毛细胆管破裂,胆汁中胆红素反流入血中,从而出 现黄疸. 血尿： 血尿：尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过 1ml。 意识障碍： 意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，多由于高级神经中枢功能活动（意思、感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷。 慢性支气管炎并发肺气肿: 慢性支气管炎并发肺气肿 定义:慢性支气管炎是气管/支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症.晚期出现小气道的不可逆阻塞可发展为慢性阻 定义 塞性肺疾病,常并发肺动脉高压和肺心病. 病因:多与长期吸烟/接触有害粉尘烟雾/反复呼吸道感染/大气污染/呼吸道局部免疫功能降低等有关. 病因 病理变化:支气管黏膜充血/水肿,腺体分泌增多,引起管腔变小,后期黏膜萎缩,支气管平滑肌断裂破坏,管周纤维组织增生,细 病理变化 支气管和肺泡膨胀,过度充气,形成肺气肿. 体征:早期可无明显体征.急性发作时可闻及不固定干/湿,肺底明显,咳嗽后可减少或消失;当有阻塞性肺气肿时,可见桶 体征 状胸,肋间隙增宽,呼吸活动度减弱,语音共振减弱,双肺叩诊呈过清音,肺下界下移,并移动度变小,呼气相延长,呼吸音普遍减 弱,双肺底可及细湿. 第一篇 体格检查 第一章 基本方法 视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。 视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。 叩诊音 清音 浊音 鼓音 实音 过清音 正常可出现的部位 正常肺 心、肝被肺缘覆盖的部分 胃泡区和腹部 实质脏器部分 正常成人不出现 肺炎 肺内空洞、气胸、气腹 胸腔积液、肺实变 肺气肿 病理状态判断发育、 判断发育、营养的指标 成人正常发育的指标： 成人正常发育的指标：①头部的长度为身高的 1/7~1/8；②胸围等于身高的 1/2；③两上肢水平展开，左右指端的距离与 身高基本一致；④坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间存在一定的对应联系。 营养状态： 营养状态：营养状态是根据病人的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临床上将营养状态分为良好、 中等、不良、肥胖四个等级。 第二章 一般检查 生命征： 生命征：体温、脉搏、呼吸、血压。 体温：口测法，36.3~37.2℃；肛测法，36.5~37.7℃；腋测法，36~37℃。 呼吸：正常人，12~20 次/分；新生儿，44 次/分。 脉搏：60~100 次/分。 血压：90~140 60~90 营养不良： 营养不良：由于摄食不足或（和）消耗增多引起。长期或严重的疾病导致。当体重减轻低于正常（标准体重）的 10%时 称为消瘦，极度消瘦者称为恶病质。摄食障碍、消化障碍、消耗增多。 甲状腺功能亢进面容： 甲状腺功能亢进面容：甲状腺功能亢进症。 二尖瓣面容： 二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。 苦笑面容： 苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。破伤风。 满月面容： 满月面容：长期使用糖皮质激素。 强迫坐位（端坐呼吸） ：患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌 强迫坐位（端坐呼吸） ： 活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。 慌张步态： 慌张步态：震颤麻痹患者。 剪刀步态： 剪刀步态：脑性瘫痪与截瘫患者。 蜘蛛痣： 蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。常见于急、慢性肝炎或肝硬化。 肝掌： 肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处经常发红，加压后褪色。 玫瑰疹： 玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，直径 2-3mm，为病灶周围血管扩张所致。多现与胸腹部，为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。 瘢痕： 瘢痕：指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。 Virchow 淋巴结：胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此 淋巴结： 处系胸导管进颈静脉的入口。常为胃癌、食管癌转移的标志。 第三章 头部 头颅： 头颅：小颅，智力发育障碍；尖颅，先天性疾患尖颅并指（趾）畸形，即 Apert 综合征；方颅，小儿佝偻病或先天性梅 毒；巨颅，脑积。Koplik 斑：第二磨牙颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，是麻疹的早期特征。 扁桃体肿大： 扁桃体肿大：Ⅰ度，肿大不超过咽腭弓；Ⅱ度，超过咽腭弓；Ⅲ度，肿大扁桃体达咽后壁中线。 第四章 颈部 颈动脉怒张： 颈动脉怒张：提示颈静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征、胸腔腹腔压力增加。 甲状腺肿大： 甲状腺肿大：Ⅰ度，不能看出中大但能触及；Ⅱ度，能看到肿大又能触及，在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度，超过胸锁乳突肌 外缘。 气管： 气管：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧；肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉 向患侧。 第五章 胸部检查 胸骨角（ ：位于胸骨上切迹下约 5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第 2 肋软 胸骨角（Louis 角） ： 骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第 5 胸椎 的水平。 胸廓： 胸廓：正常胸廓的两侧大致对称，呈椭圆形，双肩基本在同一水平上。前后径：左右径=1：1.5。 桶状胸： 桶状胸：为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚至超过左右径，故呈圆桶状。肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹 角常大于 45°。肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重肺气肿的患者。 鸡胸： 鸡胸：佝偻病。 呼吸频率： 呼吸频率：呼吸过速，频率&20 次/分，见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心力衰竭；呼吸过缓，频率&12 次/分，见于麻醉 镇静药物过量、颅内压升高；深快呼吸，频率&20 次/分，见于严重代谢性酸中毒。 呼吸节律：潮式呼吸，浅慢→深快→浅慢；间停呼吸。 呼吸节律： 语音震颤： 语音震颤：取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。 ?减弱或消失：1.支气管阻塞，肺不张；2.肺泡含气量过多，肺气肿；3.大量胸腔积液或气胸；4.胸膜高度增厚粘连； 5.胸壁皮下气肿。 ?增强：1.肺组织实变，大叶性肺炎实变期、肺梗塞；2.接近胸膜的肺内巨大空腔，肺脓肿、空洞性肺结核。 肺界叩诊： 肺界叩诊： ?肺上界（Kronig 峡） ：变窄或浊音，常见于肺结核所致的肺间浸润，纤维性变及萎缩；肺上界变宽或过清音，肺气肿。 ?肺下界：平静呼吸时位于锁骨中线第 6 肋间隙上，腋中线第 8 肋间隙上，肩胛线第 10 肋间隙上。 听诊顺序：肺尖→上肺→下肺，前胸→侧胸→背部。 听诊顺序：肺尖→上肺→下肺，前胸→侧胸→背部。 4 种正常呼吸音特征的比较 特征 强度 音调 吸：呼 性质 正常听诊区域 气管呼吸音 极响亮 极高 1：1 粗糙 胸外气管 支气管呼吸音 响亮 高 1：3 管样 胸骨柄 支气管肺泡呼吸音 中等 中等 1：1 沙沙声，但管样 主支气管 肺泡呼吸音 柔和 低 3：1 轻柔的沙沙声 大部分肺野异常支气管呼吸音引起的因素及常见疾病 异常支气管呼吸音： 异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼吸音，称为异常支气管呼吸音，又称管状呼吸音。 肺组织实变： ①肺组织实变：大叶性肺炎实变期 肺内大空腔： ②肺内大空腔：肺结核空洞、肺脓肿患者。 压迫性肺不张： ③压迫性肺不张：胸膜腔积液。 急性左心功能不全时，出现阵发性呼吸困难的机制:1.睡眠时迷走神经兴奋性提高.冠状动脉收缩.心肌供血量减少.心功能 急性左心功能不全时，出现阵发性呼吸困难的机制 降低 2.小支气管收缩.肺泡通气量减少.3.仰卧位时肺活量减少.下半身静脉回心血量增多.致肺淤血加重 4.呼吸中枢敏感性 降低.对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝. 右心功能不全时呼吸困难的发生机制: 右心功能不全时呼吸困难的发生机制 1.右心房和上腔静脉压升高,刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢;2.血氧含量减少,乳酸、 丙酮酸等代谢产物增加,刺激呼 吸中枢;3.淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积液,使呼吸运动受限,肺交换面积减少.右侧大量胸腔积液有可能出现的阳性体征： 右侧大量胸腔积液有可能出现的阳性体征：视诊：右侧呼吸度减弱.触诊：语音震颤减弱.脉率增快.叩诊：浊音或实音.听 诊：呼吸音减弱或消失右侧气胸可能出现的阳性体征： 右侧气胸可能出现的阳性体征：视诊：呼吸急促或窘迫、发绀、肋间隙膨隆、呼吸动度滞后.触诊：语音震颤减弱至消失、 心尖搏动、气管及纵膈移向健侧、脉率增快.叩诊：过清音（右侧）听诊：呼吸音减弱或消失（右侧） 干、湿 ?机制 湿簦ㄋ菀簦 ：由于吸气 吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰、血液、粘液时，形成的水泡破裂所产生的声音； 湿簦ㄋ菀簦 ： 吸气 或是由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。 仅提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。 干簦 干簦河捎谄堋⒅芑蛳钢芟琳虿糠肿枞掌鍪狈⑸魉 发生于双侧肺部的干簦＜谥芟⒙灾苎缀托脑葱韵取 ?特点 湿簦 湿簦何粑敉獾母郊右簦闲淘荩淮纬Ａ喔龀鱿郑谖被蛭漳┙衔飨裕惺币渤鱿钟诤羝 早期，部位较恒定，性质不易改变，中、小湿艨赏麓嬖冢人院罂杉跚峄蛳А 干簦 干簦菏且恢殖中奔浣铣ご中缘暮粑郊右簦舻鹘细撸羝德试 300~500H 持续时间较长，吸气和呼气时均可 听及，但以呼气时为明显，干舻那慷群托灾室赘谋洌课灰妆浠唬谒布淠谑棵飨栽黾酢 ?分类 湿簦 湿簦喊春粑狼痪洞笮】煞治蟆⒅小⑿∠甘簟４笏菀舴⑸谄芎痛笾埽恢兴菀舴⑸谥械却笮≈ 气管；小水泡音发生在细小支气管；细湿舴⑸诜闻荨０匆粝烨慷瓤梢苑治炝列院头窍炝列粤街帧 干簦 干簦焊菀舻鞯母叩筒煌舴治偷骱透叩髁街帧５偷鞯母舫莆簦喾⑸谄芎痛笾艿牟”洹 高调的干舫莆诘岩簦昧羝逼湟糁食噬仙裕嗥鹪从诮闲〉闹芑蛳钢堋 ?临床意义 湿簦 湿簦菏舻某鱿痔崾酒堋⒅芎头闻菽谟醒字⒑停颍┫”∫禾濉＞植渴艏诰植坎”洌绱笠缎苑窝住 肺结核、支气管扩张等。两侧肺底部湿簦谛牧λソ咚碌姆斡傺椭芊窝住Ｈ缌椒温际簦嗉诩 性肺水肿。 干簦 干簦悍尾苛讲嗌⒃诘母簦诼灾苎住⒅芟⑿脑葱韵龋怀志么嬖诘木窒扌愿簦悸 各种情况引起的支气管狭窄如支气管内膜结核、肿瘤或肿瘤压迫支气管等。 大叶性肺炎（肺实变） 充血期、实变期、消散期。 ：充血期 大叶性肺炎（肺实变） 充血期、实变期、消散期。 ： 气胸： 气胸：空气进入胸膜腔。 肺与胸膜常见疾病的体征 疾病 胸廓 大叶性肺炎 肺气肿 哮喘 肺水肿 肺不张 胸腔积液 气胸 对称 桶状 对称 对称 患侧平坦 患侧饱满 患侧饱满 视诊 呼吸动度 患侧减弱 双侧减弱 双侧减弱 双侧减弱 患侧减弱 患侧减弱 患侧减弱/消 失 正中 正中 正中 正中 移向患侧 移向健侧 移向健侧 触诊 气管位置 语音震颤 患侧增强 双侧减弱 双侧减弱 正常/减弱 减弱/消失 减弱/消失 减弱/消失 音响 浊音 过清音 过清音 正常/浊 音 浊音 实音 鼓音 叩诊 呼吸音 支气管呼吸音 减弱 减弱 减弱 减弱/消失 减弱/消失 减弱/消失
湿 多无 干 湿 无 无 无 听诊 语音共振 患侧增强 减弱 减弱 正常/减弱 减弱/消失 减弱 减弱/消失心脏检查 心尖搏动： 心尖搏动：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动。正常位置为第 5 肋间，左锁骨中线内，0.5-1cm 处， 搏动范围 2.0-2.5cm。 心尖搏动移位的常见病理因素 因素 左心室增大 心脏因素 右心室增大 左、右心室增大 右位心 纵隔移位 心尖搏动移位 向左下移位 向左侧移位 向左下移位，伴心浊音界两侧扩大 心尖搏动位于右侧胸壁 心尖搏动向患侧移位 临床常见疾病 主动脉瓣关闭不全等 二尖瓣狭窄等 扩张型心肌病等 先天性右位心 一侧胸膜增厚或肺不张等心外的因素 横隔移位心尖搏动移向病变对侧 心尖搏动向左外侧移位 心尖搏动移向内下，可达第 6 肋间一侧胸腔积液或气胸等 大量腹水等，横隔抬高使心脏横位 严重肺气肿等，横隔下移使心脏垂位负性心尖搏动： 负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。另外， 由于重度右室肥大所致心脏顺钟向转位，而使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。 震颤： 猫喘。震颤发生机制系血液经狭窄 震颤：为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘 猫喘 的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。 心前区震颤的临床意义 部位 胸骨右缘第 2 肋间 胸骨左缘第 2 肋间 胸骨左缘第 3~4 肋间 胸骨左缘第 2 肋间 心尖区 心尖区 时相 收缩期 收缩期 收缩期 连续性 舒张期 收缩期 常见病变 主动脉瓣狭窄（AS） 肺动脉瓣狭窄（PS） 室间隔缺损（VSD） 动脉导管未闭（PDA） 二尖瓣狭窄（MS） 重度二尖瓣关闭不全（重度 MR）心包摩擦感： 心包摩擦感：可在心前区域或胸骨左缘第 3、4 肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位 和呼气末（使心脏靠近胸壁）更为明显。 心脏叩诊顺序： （左→右，下→上，外→内）先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外 2~3cm 处开始，由外向内、逐个 心脏叩诊顺序： 肋间向上，直至第 2 肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第 2 肋间。 对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。 心浊音界改变及临床意义 1.左心室增大：心浊音界呈靴型 左心室增大： 靴型，心左界向左下扩大，常见于主动脉瓣关闭不全、高心，又称主动脉型心 主动脉型心。 左心室增大 靴型 主动脉型心 2.左心房及肺动脉扩大：肺动脉段向外扩大，心腰饱满或膨出，心界如梨型 左心房及肺动脉扩大： 梨型，常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣型心 二尖瓣型心。 左心房及肺动脉扩大 梨型 二尖瓣型心 3.心包积液：心界向两侧扩大，坐位时心界呈烧瓶样，卧位时呈球型，心界随体位而变。 心包积液： 心包积液 心脏瓣膜听诊区： 心脏瓣膜听诊区： 心尖区（二尖瓣区） ：心尖搏动最强点； 心尖区（二尖瓣区） ： 肺主动脉瓣区： 肺主动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区： 主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区： 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间 三尖瓣区： 三尖瓣区：胸骨左缘第 4、5 肋间 心率： （60~100 次/分） 心率：指每分钟心搏次数。 心律：指心脏跳动的节律。 心律： 窦性心律： 窦性心律：若出现随呼吸改变的心律，吸气时心率增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐。常见有期前收缩、心房颤动。 脉搏短绌： 脉搏短绌：脉率少于心率.由过早收缩的心室不能将足够的血液运输到周围血管所致 期前收缩： 期前收缩：较固有心动节律提前发生的激动称为期前收缩，常指异位起搏点提早发生的激动，是临床上常见的心律失常。 胎心律(钟摆律 钟摆律):当心率增快,收缩期与舒张期时限几乎相等时,听诊类似钟摆声.又称”钟摆律”或”胎心律”,提示病情严重,如 胎心律 钟摆律 大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等. 心音分裂:当 S1 或 S2 的两个主要成分之间的间距延长,导致听诊闻及心音分裂为两个声音即称为心音分裂. 心音分裂 心包摩擦音:心包脏/壁两层因炎症渗出,表面变得粗糙,而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生.音质粗糙/高调/搔抓样/很近 心包摩擦音 耳,与心搏一致收缩期与舒张期均能听到,来回性,与呼吸无关.见于各种感染性心包炎或 AMI/SLE/尿毒症等. 大炮音： 大炮音：完全性房室传导阻滞时房室分离，当心房心室同时收缩时使第一心音增强。 如何区别第一、第二听诊音 如何区别第一、 机制： ①机制：第一心音由于瓣膜关闭、瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音；第二心音血流在主动脉与肺动脉内突然减速和 半月瓣突然关闭引起瓣膜振动产生； 心电图： S1 约在心电图 QRS 波群开始后 0.02-0.04sS2 提示心室舒张的开始， 约在 T 波终末或稍后； ②心电图： 提示心室收缩开始， 特点：S1 听诊时音调较低钝，强度较响，历时较长（持续约 0.1s） ，与心尖搏动同时出现，心尖部最响。S2 听诊时音 ③特点 调较高而脆，强度较 S1 弱，历时较短， （约 0.08s） ，不与心尖搏动同步，在心底部最响。 心脏杂音产生的机制与常见疾病杂音产生的机制： 杂音产生的机制：正常血液呈层流状态。在血流加速、异常血流通道、血管管道异常等情况下，可使层流转变为湍流或 漩涡而冲击心壁，大血管壁，瓣膜，腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。 1 血流加速：常见于严重贫血，高热，甲状腺功能亢进等； 血流加速： 2 瓣膜口狭窄：常见于二尖瓣，主动脉瓣，肺动脉瓣，先天性主动脉缩窄等 瓣膜口狭窄： 3 瓣膜关闭不全：常见于心脏瓣膜由于器质性病变（畸形、粘连或穿孔等，高血压性心脏病左心室扩大等形成的关闭不全 瓣膜关闭不全 不全： 或心腔扩大导致的相对性关闭不全 4 异常血流通道：在心腔内或大血管间存在异常通道，如室间隔缺损、动脉导管未闭等 异常血流通道： 5 心腔异常结构：常见于心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮 心腔异常结构： 6 大血管瘤样扩张，如动脉瘤 大血管瘤样扩张 杂音强度分级 级别 响度 听诊特点 震颤 1 很轻 很弱,易被初学者或却晒心脏听诊经验者所忽略 无 2 轻度 能被初学者或缺少心脏听诊经验者听到 无 3 中度 明显的杂音 无 4 中度 明显的杂音 有 5 响亮 杂音很响 明显 6 响亮 杂音很响,几十听诊器稍离开胸壁也能听到 明显 杂音分级的记录方法:杂音级别为分子,6 为分母;如响度为 2 级的杂音则记为 2/6 级杂音. 收缩期杂音的临床意义 收缩期杂音的临床意义 二尖瓣区： ?二尖瓣区：相对性，左室扩大引起相对关闭不全，高心病，冠心病，贫血性心脏病，扩心病；器质性，风湿性二尖瓣 关闭不全、二尖瓣脱垂。 主动脉瓣区： ?主动脉瓣区：器质性，主动脉瓣狭窄。 肺主动脉瓣区： ?肺主动脉瓣区：相对性，肺血增多或肺动脉高压，引起肺动脉扩张，产生肺动脉瓣相对性狭窄，见于 ASD、二尖瓣狭 窄。 三尖瓣区： ?三尖瓣区：相对性，右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全。 舒张期杂音的临床意义 二尖瓣区： ?二尖瓣区：器质性，二尖瓣狭窄。 主动脉瓣区： ?主动脉瓣区：各种原因的主动脉瓣关闭不全、风湿性主动脉瓣关闭不全，特发性主动脉瓣脱垂， Marfan 综合征。 收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点 收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点 鉴别点 生理性 器质性 年龄 儿童、青少年多见 不定 部位 肺动脉瓣区、心尖区 不定 性质 柔和、吹风样 粗糙吹风样、高调 持续时间 短促 较长、常全收缩期 强度 一般 3/6 级以下 一般 3/6 级以上 震颤 无 3/6 级以上常伴有 传导 局限、传导不远 传导远而广 奔马律： 奔马律：在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，同时常存在心率增加，额外心音与 S1S2 组成类似马奔跑时的蹄声， 故称奔马律。奔马律的出现是心肌严重受损的重要体征。 舒张早期奔马律（第三心音奔马律） ：实为病理性 S3，出现在舒张中期，短促而低，常伴有心率增快，听诊音调低，强 舒张早期奔马律（第三心音奔马律） ： 度弱，一般认为是由于心室舒张期负荷过重、心肌张力减低与顺应性减退，致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动，提 示有严重器质性心脏病，常见于心力衰竭、急性心肌梗死、重疾心肌炎及心肌病等。 收缩期前奔马律（舒张晚期奔马律、房性奔马律） ：S1 收缩期前奔马律（舒张晚期奔马律、房性奔马律） ： 之前出现一附加的声音与 S1S2 组成奔马律。此音较低钝，为病理 性 S4，与心房收缩有关。由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生。 多见于阻力负荷过重引起心事肥厚的心脏病，如高心、主动脉狭窄。 水冲脉： 水冲脉：指脉搏骤起骤落，如潮水涨落，故称水冲脉。见于主动脉瓣关闭不全，甲亢，先天性心脏病动脉导管未闭及严 重贫血 交替脉：系节律规则而强弱交替的脉搏。一般认为系左心室收缩力强弱交替所致，为左心室心力衰竭的重要体征之一。 交替脉： 常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死和主动脉关闭不全等 奇脉： 奇脉：指吸气时由于右心舒张受限，回心血量减少继而影响右心排血量，致使肺静脉回流左心房血量减少，因而左室排血量也减少，形成脉搏减弱，甚至不能扪及，又称“吸停脉” 。常见于心包狭窄或心脏压塞 试述二尖瓣狭窄的体征. 试述二尖瓣狭窄的体征 1 视诊 视诊:两颧绀红色呈二尖瓣面容,口唇轻度发绀,因右心室增大心尖搏动可向左移位.若儿童期即有二尖瓣狭窄,因右心室肥 大,心前区可有隆起. 2 触诊 触诊:心尖区常有舒张期震颤,患者左侧卧位较明显.右心室肥大时,心尖搏动左移,并且胸骨左下缘或剑突下可触及右心室 收缩期抬举样搏动 3 叩诊 叩诊:轻度二尖瓣狭窄者心浊音界无异常,中度以上狭窄造成肺动脉段,左心房增大,胸骨左缘第 2.3 肋间心浊音界向左扩大, 正常心腰消失,心浊音界可呈梨形. 4 听诊:局限于心尖区的低调,隆隆样,舒张中晚期递增型杂音;心尖区 S1 亢进;P2 亢进和分裂;如肺动脉扩张,肺动脉区可有递 听诊 减型高调叹气样舒张期 GrahamSteell 杂音.于呼气末增强.晚期患者出现心房震颤.心音强弱不等,心律绝对不规则,有脉搏短 绌. 试述主动脉瓣关闭不全的体征. 试述主动脉瓣关闭不全的体征 (1)视诊 视诊:左心室增大时,心尖搏动向左下移位,心尖搏动强,发生心力衰竭后心尖搏动减弱. 视诊 (2)触诊 触诊:心尖搏动有力,可呈抬举样,在重度关闭不全患者可触及收缩期震颤. 触诊 (3)叩诊 叩诊:心浊音界向左下扩大,晚期可向两侧扩大,提示左右心室均增大. 叩诊 (4)听诊 听诊:心尖区可闻及响亮粗糙,音调较高的 3/6 级以上全收缩期吹风样杂音,向左腋下和左肩胛下区传导.后叶损害为主时, 听诊 杂音可传向胸骨左缘和心底部.S1 常减弱,P2 可亢进和分裂.严重返流时心尖可闻及 S3,以及紧随 S3 后短促舒张期隆隆样杂 音. 第五章 腹部 蛙腹： 蛙腹：腹腔内有大量积液，平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致腹部呈扁而宽状，称为蛙腹。 舟状腹： 舟状腹：患者仰卧时前腹壁水平明显低下，前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称 舟状腹。 腹式呼吸： 腹式呼吸：正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，吸气时上抬，呼气时下陷，即为腹式呼吸运动。 水母头： 水母头：门静脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射。 腹壁静脉曲张:由于门静脉高压致循环障碍或上/下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时,腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗, 腹壁静脉曲张 称为腹壁静脉曲张. 1.门静脉阻塞（高压）脐周围静脉显著扩张和曲张，并以脐为中心向上、下方向散开，血流方向与正常人同，脐以上者向 门静脉阻塞（ 门静脉阻塞 高压） 上流，脐以下者向下流。 2.下腔静脉阻塞 扩张的腹壁静脉多见于腹壁两侧，脐上、脐下腹壁静脉血流方向均向上。 下腔静脉阻塞 3.上腔静脉阻塞 脐上、脐下腹壁静脉血流方向均向下。 上 胃型或肠型： 胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻锦缎的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。 Grey-Turner 征：左腰部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致。 ，可见于急性出血坏死型胰腺炎。 Cullen 征：脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象，见于宫外孕破裂或急性出血坏死型胰腺炎。 板状腹： 板状腹：急性胃肠穿孔或脏器破裂所致的急性腹膜炎，腹膜刺激而引起的腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直如板 状。 反跳痛： 反跳痛：当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的 2~3 个手指（食、中、无民指）压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋 于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟。 压痛点 ?胆囊点：压痛点标志胆囊的病变，位于右锁骨中线与肋缘交界处。 胆囊点： ?McBurney（麦氏点） 压痛标志阑尾的病变，位于脐与右髂前上棘连线中外 1/3 交界处。 （麦氏点） ： 腹膜刺激征： ?腹膜刺激征：腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛与反跳痛。 ?Murphy 征：胆囊有炎症时，胆囊未肿大到肋缘下，可探测胆囊触痛；阳性表现，在吸气过程中发炎的胆囊下移时， 碰到用力压的拇指即引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧痛而致屏气，称 Murphy 征阳性。 腹部肿块： 腹部肿块：正常腹部可触及乙状结肠粪块。 液波震颤（波动感） ：腹腔有大量游离液体时，用手指叩击腹部，可感到。意义：需有 ml 以上腹水才可查出。 液波震颤（波动感） ： 振水音： 振水音：在胃内有多量液体与气体存留时可出现。意义：空腹或 6-8h 以上出现一幽门梗阻；胃扩张。 腹部触诊的主要内容及注意事项 腹部触诊主要内容：①腹壁紧张度②压痛及反跳痛③脏器检查④腹部肿块⑤液波震颤⑥振水音 腹部触诊主要内容： 注意： ①从左下腹开始逆时针方向检查②先触诊健康部位.逐渐一项病变区域③留意被检查者反应及表情.对精神紧张或有 注意： 痛苦者给予安慰和解释④浅部触诊使腹璧压陷约 1cm 以上⑤深部触诊使腹璧压陷至少 2cm 以上触及肿大的肝脏的描述内容大小:描述触及肝的具体大小.质地.分三级.质软.触之如口唇.质韧.如触鼻尖.质硬.如触前额.边 触及肿大的肝脏的描述内容大小 缘和表面状态.注意边缘厚薄是否整齐.表面是否光滑.有无结节.压痛.搏动.应注意其为单向性抑或扩张性.肝区摩擦感.肝震 颤.检查时需用浮沉触诊法 肝浊音区变化的临床意义:肝浊音区扩大见于肝癌/肝脓肿/肝炎/肝淤血和多囊肝等;肝浊音区缩小见于暴发性肝炎/急性肝 肝浊音区变化的临床意义 坏死/肝硬化和胃肠胀气等;肝浊音区消失多见于腹腔积气(胃肠穿孔/腹部手术后/人工气腹),间位结肠/全内脏转位;肝浊音 界上移见于右肺纤维化/右下肺不张/气腹/肠胀气等;肝浊音界下移见于肺气肿/右侧张力性气胸等. 肝硬化的临床表现 腹水。 ①腹水。腹壁紧张度增高，蛙状腹，脐疝，移动性浊音，液波震颤，呼吸困难及心悸，压迫下腔静脉引起肾淤血和下肢 水肿，从腹腔进入胸腔的淋巴管或通过横隔引起胸水。 静脉侧枝循环的建立与开放。 ②静脉侧枝循环的建立与开放。腹腔内脏的静脉回流，主要门静脉经肝脏到达体循环。肝硬化时门静脉回流受阻，压力 升高，使它与门静脉之间的侧枝循环形成，门静脉血流由此直接进入体静脉。 临床上重要的侧枝循环： 临床上重要的侧枝循环：食管下端和胃底静脉曲张；脐周边及腹壁静脉曲张；门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的 直肠下静脉及肛门静脉吻合，形成痔核。 鉴别大量腹腔积液与巨大卵巢肿瘤 1 卵巢肿瘤所致的浊音，于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧 2 卵巢肿瘤的浊音不呈移动性 3 卵巢肿瘤尺压试验时使尺发生节奏性跳动，腹水时硬尺无此跳动 脾脏中大的测量法:第 I 线测量,指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离,以厘米表示.脾脏轻度肿大时只作第 I 线测量. 脾脏中大的测量法 第 II 线测量和第 III 线测量,脾脏明显肿大,应加测第 II 线和第 III 线,前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距 离(应大于第 I 线测量),后者指脾右缘与前正中线的距离.如脾脏高度增大向右越过前正中线,则测量脾右缘至前正中线的最 大距离,以&+&表示;未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离,以&-&表示. 轻度肿大: 轻度肿大 深吸气时，脾缘不超过肋下 2cm。见于急 慢性肝炎、伤寒、粟粒结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎及 败血症等。 中度肿大: 中度肿大 超过 2cm 至脐水平线以上。常见于肝硬化、疟疾、白血病、慢性溶血性黄疽、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等。 高度肿大(巨脾 巨脾): 高度肿大 巨脾 超过脐水平线或前正中线。需加测Ⅱ/Ⅲ线。见于血吸虫病、慢性疟疾、慢性粒细胞白血病、黑热病、 骨髓纤维化症等。 单手触诊法:检查者将右手手指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在右上腹部或脐右侧,随患者呼气时,手指压向腹 单手触诊法 深部,再次吸气时,手指向前上迎触下移的肝缘,如此反复进行, 手指逐渐向肋缘移动,直到触到肝缘或肋缘为止. 肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声） 肠鸣音： 。 腹膜刺激征（腹膜炎三联征） ：腹肌紧张、压痛、反跳痛。 腹膜刺激征（腹膜炎三联征） ： 脊柱的组成： 脊柱的组成：7 个颈椎，12 个胸椎，5 个腰椎，5 个骶椎，4 个尾椎。 脊柱的四个生理弯曲： 脊柱的四个生理弯曲：颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸。 杵状指（ ： ：手指或足趾末端增生、肥厚、增宽、增厚、指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状。 杵状指（趾） 中性粒细胞的核像变化 核左移： ?核左移：周围血中出现不分叶核粒细胞（包括杆状核粒细胞、晚幼额粒、中幼粒或早幼粒细胞等）百分率增高（超过 5%）时，称核左移。常见于感染，如急性化脓性感染、急性嗜血、急性中毒与急性溶血反应等，白血病也有。 核右移： ?核右移：周围血中若中性粒细胞核出现 5 叶或更多分叶，其百分率超过 3%者，称核右移。常见于巨幼细胞贫血与造血 功能衰退，也可见于应用抗代谢药物，疾病进展期突然出现核右移的变化，表示预后不良。 血常规检验项目：RBC（红细胞计数） 血常规检验项目： （4.0-5.5）×1012/L， （3.5-5.0）×1012/L；HCT（红细胞比积） ；HGB（血红蛋白 测定）男性 120-160g/L，女性 110-150g/L；MCV（平均红细胞体积）80-100fl；MCH（平均红细胞血红蛋白含量）27-34pg； MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）320-360g/L；WBC（白细胞计数） （4-10）×109/L；MPV（平均血小板体积） ；LYM （小细胞数）20-40%；MID（中间细胞数）8%；GRA（大细胞数）50-70% 血尿： 血尿：尿内含一定量的红细胞时，称血尿。出血尿量不多时可呈淡红色云雾状、洗肉水样，出血量多时呈红色，可混有 血凝块。每升尿中含血量超过 1ml3 即可出现淡红色，称肉眼血尿。如尿外观变化不明显，离心沉淀后，镜检时每高倍视 野红细胞平均&3 个称为镜下血尿 管型： 管型：是蛋白质、细胞或碎片在肾小管，集合管中凝固而形成的圆柱形蛋白质聚体。 胆酶脱离现象： 胆酶脱离现象：急性重症肝炎时，病程初期，转氨酶升高，以 AST 升高明显，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶的 活性反而降低。即胆酶分离现象。提示肝细胞严重坏死，预后不佳。 诊断学：是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。 诊断学： 临床诊断的内容： 临床诊断的内容： 1.病因检查：根据临床的典型表现，明确提出致病的原因。 病因检查： 病因检查2.病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断。 病理解剖诊断： 病理解剖诊断 3.病理生理诊断：是疾病引起机体功能变化。 病理生理诊断： 病理生理诊断 4.疾病的分型与分期 疾病的分型与分期 5.并发症的诊断 并发症的诊断 6.伴发疾病诊断 伴发疾病诊断 心电图的测量及正常数据 1.P 波： 代表心房肌除极的电位变化。 时间： 正常人 P 波时间一般小于 0.12s； 振幅： 波振幅在肢体导联一般小于 0.25mv， P 胸导联一般小于 0.2mv。 2.PR 间期：从 P 波起点至 QRS 波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间，正常时 PR 间期为 0.12~0.20s。 间期： 3.QRS 波群：代表心室肌除极的电位变化。时间：正常成年人 QPS 时间小于 0.12s，多在 0.06~0.10S。波形和振幅：6 个 波群： 肢体导联的 QRS 振幅一般不应都小于 0.5mv，6 个胸导联的 QRS 波群振幅一般不应都小于 0.8mv，否则为低电压。 ?R 峰时间：指 QRS 起点至 R 波顶端垂直线的间距。正常人在 V1、V2 导联不超过 0.04s，在 V5、V6 导联不超过 0.05s。 ?Q 波：除 aVR 导联外，正常人的 Q 波时间小于 0.04s，Q 波振幅小于同导联中 R 波的 1/4，正常人 V1、V2 导联不应出 现 Q 波。 4.J 点：QRS 波群的终末与 ST 起始之交接点。 5.ST 段：自 QRS 波群的终点至 T 波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。 6.T 波：代表心室快速复极时的电位变化。T 波振幅一般不应低于同导联 R 波的 1/10。 7.QT 间期：8.0 波。 间期： 8.u 波 心电图 脊柱骨折与脊椎结核的区别: 脊柱骨折与脊椎结核的区别 脊椎结核的 X 线:1.骨质破坏 2.椎间隙变窄 3.脊椎出现后突畸形 4.出现冷性脓肿,咽后壁脓肿,椎旁脓肿,腰大肌脓肿 脊柱骨折的 X 线:1.表现为椎体压缩至楔形,前缘骨皮质嵌压 2.严重时常并发脊椎后突成角侧移,甚至发生椎体错位 3.上下 椎间隙保持正常 线表现:骨折的断裂多为不整齐的断面,X 线片上呈不规则的透明线,称为骨折线,但是嵌入性或压缩性骨折骨 骨折的基本 X 线表现 优势看不到骨折线 骨折临床与病理： 骨折临床与病理：长骨骨折患者一般均有明显的外伤史.并有局部持续性疼痛.肿胀.功能障碍.有些还可出现肢体局部畸形. 骨折是骨或软骨结构发生断裂.骨的连续性中断.骨骺分离也属骨折.骨折后在断端之间及其周围形成血肿.为日后形成骨痂 修复骨折的基础. 良恶性骨肿瘤的鉴别 瘤的鉴别.: 良恶性骨肿瘤的鉴别 生长情况:良性骨肿瘤生长缓慢.无转移.恶性骨肉瘤生长迅速.可有转移. 局部骨变化.良性骨肉瘤呈膨胀性骨质破坏.边缘 生长情况 锐利.与正常骨界限清晰.骨皮质变薄.膨胀.保持其连续性.恶性骨肉瘤呈浸润性破坏.边缘不整.病变区与正常骨界限不清.累 及骨皮质.造成不规则破坏与缺损. 骨膜增生:良性骨肉瘤一般无骨膜新生骨.病理骨折后可有少量.无骨膜三角. 恶性骨肉瘤.多出现不同形式的骨膜新生骨.并 骨膜增生 可见骨膜三角. 周围软组织变化:良性骨肉瘤不侵及邻近组织.但可引起压迫移位.多无软组织肿块影.如有肿块.其边缘清楚. 恶性骨肉瘤: 易侵及邻近组织.器官形成骨外肿块.与周围组织分界不清 中央型肺癌（中晚期） 中央型肺癌（中晚期）x 线表现 1.肺门肿块，呈分叶状或不规则形；2.常合并阻塞性肺不张(右上叶肺癌合并肺不张可呈 反“S”征) 和阻塞性肺炎。 周围型肺癌（中晚期）x 线表现 1.球形肿块.呈分叶状.直径 3-4cm 多见.轮廓模糊.边缘可见短细毛刺 2.靠近胸膜的肿块可 周围型肺癌（中晚期） 见胸膜凹陷征 3.中心可发生坏死形成偏心厚壁空洞，内壁不规则或呈结节状 线鉴别诊断: 胃良性溃疡与恶性 X 线鉴别诊断 龛影形状:良性溃疡为圆形或椭圆.边缘光滑整齐.恶性溃疡为不规则.扁平.有多个尖角. 龛影形状 影位置:良性溃疡突出于胃轮廓外.恶性溃疡位于胃轮廓之内.龛影周围和口部:良性溃疡黏膜水肿的表现如黏膜线.项圈 龛影位置 征.狭颈征等.黏膜皱襞向龛影集中直达龛口.恶性溃疡有不规则环堤.可见指压痕.裂隙征.黏膜皱襞中断.破坏. 附近胃壁:良性溃疡柔软.有蠕动波.恶性溃疡僵硬.峭直.蠕动消失. 附近胃壁 充血期： 实变期： 大叶性肺炎 x 线表现 1.充血期： 充血期 阴性或肺纹理增多.透明度略低.2.实变期： 实变期 为密度均匀的致密影.累及肺段呈片状或三角形. 边缘模糊.累及肺叶呈以叶间裂为界的大片致密影.边界清楚.内可见“支气管气像”.3.消散期：实变区的密度逐渐减低.呈 消散期： 消散期 大小不等.分布不规则的斑片状影。 二尖瓣狭窄 X 线： ①心影呈二尖瓣型；②左心房右心室增大；③肺动脉段凸出；④左心室和主动脉结缩小；⑤二尖瓣钙化；⑥肺淤血，肺 心肿。症状：疾病引起患者主观感觉到的生理功能变化和病理形态改变。 体征：医生通过自己感观或借助简单工具对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体解剖结构 或生理功能上的客观变化。 发热：当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。 水肿：人体组织间隙有过多液体积聚便组织肿胀。 咯血：指喉部以下呼吸道任何部位出血，经口排除者。 呼吸困难：患者主观感到空气不足、呼吸费力。客观表现呼吸运动用力，伴随呼吸频率、深度与节律改变或发绀。 三凹征：上呼吸道部分梗阻时，气体进入肺内不畅，肺内负压极度增高。吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、各肋间隙明显凹 陷。 发绀：血液中脱氧血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈表紫色。 意识模糊：意识水平轻度下降，能保持较简单的精神活动，但对时间、地点、人物定向能力发生障碍。 主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显症状或体征及其持续的时间，也是促使患者就医的原因。 现病史：是病史中主体主体部分，包括患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治过程。 桶状胸：胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等或超过左右径。 间停呼吸，又称 Biot 呼吸，是周而复始的间停式呼吸。表现为呼吸均匀几次后，停止一段时间后又开始均匀呼吸。 震颤：触诊时手掌感到的一种细小震动感觉与在猫喉部摸到的呼吸震颤相似，又称猫喘。 脉搏短绌：指心房颤动时脉率少于心率。 反常性分裂：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时第二心音分裂变窄，呼气时变宽，见于完全性左束支传导阻滞。 水冲脉：脉搏迅速上升又突然下降，有如潮水冲涌，常见于主动脉关闭不全，甲亢，先心动脉导管未闭和严重贫血 交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏，左心力衰竭的重要体征之一，高血压性心脏病，急性心肌梗死，主动脉关 闭不全等。 奇脉：吸气时由于右心舒张受限，回心血量减少继而影响右心排血量，致使肺静脉回流入左心房血量减少，形成脉搏减 弱，甚至不能扪及，故又称“吸停脉” ，常见于心包缩窄或心脏压塞。 肺型 P 波：右心房肥大的心电图表现，P 波高尖，其振幅≥0.25mv。 二尖瓣型 P 波：左心房肥大的心电图表现，P 波增宽，其时限≥0.12秒，P 波常呈双峰，峰距≥0.04秒。 二尖瓣型心：左房与肺动脉段均增大时，胸骨左缘第二、三肋间心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界形如梨，常 见于二尖瓣狭窄，故又称为二尖瓣型心。 黄疸：由于血清中胆红素升高致使皮肤，黏膜和巩膜黄染的现象称黄疸。它是症状，也是体征。 血尿：尿液离心沉淀后，镜检下每高倍视野有红细胞 3 个以上，为显微镜下血尿。每 L 尿中含血量超过 1ml 呈洗肉水。淡红或血色称肉眼血尿。 板状腹：急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎时，由于腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至 强直硬如木板，称板状腹。 肝颈静脉回流征：当右心衰竭引起肝瘀血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更为明显，称肝颈静脉回流征阳性。 中心粒细胞右移：外周血象中 5 叶以上核的中心粒细胞大于 3%时，称为~~右移 中心粒细胞左移：外周血象中不分叶以上核的中心粒细胞大于 3%时，称为~~右移病例摘要： 男，24 岁，工人。 现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约 2 周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。2 个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周 围，收入院治疗症状有所减轻。4 天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。昨日开始 咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。 查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。今日下午 2 点 15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面 青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于 2 点 50 分死亡 临床诊断：急死、死因不清 申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因。 解剖记录摘要： 身长 174 厘米，体重 60 公斤。大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一 外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变 粗变硬。从N窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约 40 厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连 接紧密。肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽， 表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。 显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血 栓结构(可见少量血小板梁)， 靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。 肺动脉主干及两大分枝 内大部分为红色血栓结构。左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血 栓有肉芽组织长入。 思考题： 1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？ 2、肺动脉内为何种病变？根据是什么？ 参考答案： 1、血栓形成，左脚钉子刺伤→静脉炎→(血栓形成条件)静脉管内膜损伤→血栓形成。股动 脉深在，壁厚不易损伤。 2、肺动脉内为血栓，根据为肺动脉主干及大分枝为暗红色凝血块样物， 无光泽，表面粗糙， 质脆与肺动脉壁无粘连，镜下为红色血栓。 3、机化，无慢性肺淤血。 4、静脉损伤→静脉炎→血栓形成→血栓栓子脱落→肺动脉主干及大分枝栓塞→猝死。5、猝死，肺主动脉主干及大分枝栓塞→右心衰→患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼 吸循环衰竭死亡。 病例摘要： 一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第 9 天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧 床，暂缓活动。术后第 11 天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口， 体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X 线检察左肺下叶有范围不 大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭 窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。分析题： 1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？ 2、左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病变的病理变化及发生机制是什么？参考答案： 1、 手术失血、 术后血小板增生、 凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血 流状态改变：变慢)都有助于血栓形成。 2、①左肺发生出血性梗死。 ②与血栓形成有密切关系。 ③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面， 边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。 发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、 二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。 病例摘要： 某男，40 岁，慢性风湿性心脏病，近日发现二尖瓣狭窄合并房颤，住院治疗。在纠正房颤后，突然发生偏瘫。 分析题： 1、 偏瘫原因是什么？ 2、 试述疾病的发展过程？ 参考答案： 1、 原因是血栓形成后脱落致血栓栓塞于脑动脉，相应脑组织梗死。 2、 风湿性心脏病时，最容易累及的心瓣膜为二尖瓣，在闭锁缘处，形成主要由血小板和 纤维素形成的单行排列的赘生物(血栓)， 机化后瓣膜变硬变厚粘连等致二尖瓣狭窄， 后者促 进房颤发生，房颤后心房内血流状态明显改变(如明显涡流形成)，形成较大血栓，房颤纠正 后，血栓脱落，先到达左心室再到主动脉及相应分支，最后栓塞于脑动脉分支，相应脑组 织缺血发生梗死，最终出现偏瘫。简而言之，房颤→血栓形成→栓塞→梗死。 病历摘要 男,49 岁,今年 4 月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴 餐后腹胀,有时,一天要大便 2-3 次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻, 通常要持续 4-5 天,但大便、小便等常规临床检验正常。 胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。讨论题： 1. 该病例临床诊断是什么？ 2. 为何出现溏便样腹泻？ 答：1. 慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻 男，65 岁李某。 现病史： 死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛， 休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳 停止。 尸检所见： 老年男尸，心脏明显增大，重 950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠 状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，管壁不规则 增厚，有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左 下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。 讨 论： 1、有哪些病变? 2、右足发黑坏死的原因是什么? 3、左心室肥大，扩张及左下肢萎缩的原因类型是什么? 4、死亡原因是什么? 答案： 1、①心脏增大，左心室增厚，心腔扩张（高血压心脏） ②主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，散在大小不等黄白色斑块，右胫前动脉及 足背动脉壁不规则增厚，左股动脉及胫前动脉不规则黄白色斑块（动脉粥样硬化） 。 ③右胫前动脉及足背动脉管壁不规则增厚， 有处管腔阻塞(动脉粥样硬化伴血栓形成)， 右足 趾变黑、坏死（梗死、坏疽)。 左下肢肌肉变细（缺血性萎缩） 。左大脑内囊大片出血（脑 出血） 。 2、动脉粥样硬化→血栓形成→梗死→继发腐败菌感染→坏疽 3、 （1）高血压→左心室克服外周阻力→代偿肥大扩张 （2）缺血性萎缩 4、脑出血。 病例摘要： 男性，67 岁，既往有高血压病病史 25 年。尸检见：左、右冠状动脉粥样硬化，且以左支为重，左心室壁厚 1.5cm，有苍白色病灶。镜下大片心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染， 病灶周围部分心肌细胞体积增大，染色变深，部分心肌细胞体积缩小，核周有褐色颗粒样 物。心肌间质中脂肪组织丰富，由心外膜伸入至心肌细胞间。脾小体中央动脉和肾入球小 动脉管壁增厚、均匀粉染，管腔狭窄。分析题： 请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变？参考答案： 该患者心脏发生了心肌坏死（心室壁苍白色病灶，心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染） 、 心肌细胞肥大（左心室增厚，心肌细胞体积增大，染色深） 、萎缩（心肌细胞体积缩小） 、 病理性色素沉积（心肌细胞核周有褐色颗粒，为脂褐素） 、心肌脂肪浸润（脂肪组织伸入心 肌细胞间） 。肾脏、脾脏发生玻璃样变（细、小动脉管壁增厚、均匀红染）等基本病理变化。 病史摘要： 患者男，65 岁，以“心前区压榨性疼痛伴大汗半小时”为主诉，于 2000 年 12 月 8 日 6 时 30 分入院。半小时前患者在用力排便时突然出现心前区压榨性疼痛，舌下含服硝酸甘油后 无缓解，伴大汗、烦躁不安。入院后心电监护提示：V1-V6 导联 ST 段呈弓背向上型抬高。 立即给予吸氧、硝酸甘油静点、抗心率失常等治疗，病情缓解不明显，出现呼吸困难、咳 嗽等症状，给予速尿、硝普钠等利尿剂和扩血管药物治疗，未见好转，抢救无效于当晚 22 时 10 分死亡。既往史：一个月前曾感胸部不适，活动后心悸、气短，到医院检查后诊断为 “冠心病，心绞痛” ，予扩冠治疗后症状缓解。 尸检摘要： 男性尸体，身长 165 厘米，肥胖体型，口唇、指（趾）甲紫绀。心脏重 350 克，左心室壁 厚 1.2 厘米，肉眼颜色不均匀，右心室壁厚 0.3 厘米。左心室及室间隔多处取材光镜下见大 片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化，使管腔狭窄 75%以上。分析题： 1. 请说出该例的主要病理诊断。 2. 指出患者的死亡原因。 3. 如果患者存活，机体将如何修复损伤部位？为什么？ 参考答案： 1、该患者的病理诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死。根据： ① 病史：有“冠心病、心绞痛”病史，有用力排便后心前区疼痛且服扩冠药后不缓解的临 床表现。辅助检查：心电图 V1-V6 导联 ST 段呈弓背向上型抬高，提示广泛前壁心肌梗死。 ② 尸检：心脏肉眼颜色不均匀，左心室、室间隔镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉 主干动脉粥样硬化。 2、致死原因：急性左心功能衰竭。由于大面积心肌坏死使心脏收缩力显著减弱或不协调所 致，最后导致患者死亡。 3、梗死心肌由肉芽组织机化加以修复，最后形成瘢痕。因为心肌细胞属于永久性细胞。 病例摘要： 患者男，37 岁，以“规律性上腹痛二年，加重一周”为主诉入院。查体：上腹部剑突下偏 左有压痛。胃镜检查提示“胃窦部溃疡” 。经给予甲氰咪胍等制酸剂和氢氧化铝凝胶等胃粘 膜保护剂治疗，症状逐渐缓解，6 周后复查胃镜见溃疡已愈合。分析题： 在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？其中哪些组织的再生属完全再生？哪些是不完 全再生？参考答案： 该患者的病理诊断为胃窦部消化性溃疡。溃疡为皮肤、粘膜较深的坏死性缺损。发生在胃 的消化性溃疡通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层，因此粘膜至肌层甚至浆膜层的组织可完全被破坏。溃疡修复时，将有粘膜上皮、结缔组织、平滑肌等组织的再生，其中粘 膜上皮可完全再生，粘膜下层至肌层、浆膜层则由肉芽组织增生来修复，整个过程需要 4-8 周时间。 病例摘要： 5 岁，10 天前被自行车撞及左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤上略有损伤，事后小腿肿胀， 疼痛难忍。第二天出现红肿热痛，第 3 天体温升高达 39℃。第 4 天下肢高度肿胀，下达足 背，最大周径为 48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗， 未见效果。第 6 天，左足拇指呈污黑色。第 10 天黑色达足背，与正常组织分界不清。随后 到当地医院就诊，行左下肢截肢术。病理检查，左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖 开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色线状的固体物阻塞，长约 10cm，与管壁粘着， 固体物镜检为混合血栓。 分析题： 1、所患何病？ 2、其发生机制是什么？ 参考答案： 1、左足湿性坏疽 2、撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，同时也阻碍了静脉血液 的回流，细菌大量繁殖并产生毒素，出现全身中毒症状，细菌分解坏死组织形成硫化铁使 病灶处呈污黑色。因含液体较多，故与正常组织分界不清。 病例摘要： 某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死 亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。分析题： 1、该患者血栓形成的原因是什么？2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？参考答案： 1、 大量失液后血液浓缩， 各种凝血因子和纤维蛋白原增加， 同时血中释放大量幼稚血小板， 粘性增加，易于发生粘集形成血栓。 2、属红色血栓。 大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹 性、质脆易碎。 镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。 病例摘要： 一女性，25 岁，自然破膜，约 10min 后，出现寒战及呼吸困难，因病情恶化，抢救无效死 亡。尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，多数血管内可见 数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。病理诊断双肺羊水栓塞， 肺水肿。分析题： 1、羊水栓塞的发生机制是什么？ 2、试分析产妇死亡的原因？参考答案： 1、破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦，或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈 内膜血管，经母体子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞。 2、死亡可能原因是 ①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克； ②羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛；③羊水具有凝血致活酶的作用引起 DIC。 病史摘要 患者，女，36 岁。8 年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。3 年前劳累后即觉 心悸、气急。1 年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。入院前一日咳嗽、咳痰， 痰中带血，伴高热。体格检查：体温 38.5℃，脉搏 98 次/min，呼吸 35 次/min，口唇及指趾 发绀。颈静脉怒张，双肺湿簦淖且艚缦蜃笥依┐螅募馇孝蠹妒账跗谠右艉褪嬲 期杂音。肝在肋下 3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。治疗无效死亡 尸检摘要 心脏：心体积增大呈球形，重量 320g（正常 250g） ，左右心房室壁增厚，心腔扩 张。二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。心包积液。镜 检心肌纤维增大。 肺：双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。 镜检肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血，纤维组织增生。肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆 含有含铁血黄素的巨噬细胞。 肝：体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。表面和切面均见红黄相间网状结构。镜下见中央静 脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。 脾：体积增大，切面暗红色。 脑：脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。 其他：双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体 200ml 及 400ml。 [分析讨论] 1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据 2．各脏器的病变的本质及其发生机制？ 3．哪些脏器的病变有联系？请用箭头将其联系起来。 病理解剖诊断 1．全心肥大 2．肺褐色硬变 3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝）4．慢性脾淤血 5．脑水肿，小脑扁桃体疝 6．双侧胸腔及腹腔积液 7．双下肢水肿 病史摘要 患者，男，27 岁，因车祸 3 小时急诊入院。 体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。X 线检查见左侧胫 腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。 经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。入院 24 小时后清醒。住院第 6 天自述胸部疼 痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。住院第 15 天，用力大便后忽感剧烈 胸痛、气紧，随即发绀，脉搏快弱，面色苍白，经抢救无效死亡。 尸检摘要 1．左右肺动脉内有灰褐灰色长形固体团块物阻塞，表面干燥可见灰白色条纹。 2．右髂静脉呈索状，切开见有暗红色团块状物，中有灰白色条纹，质松脆，局部与血管壁 粘连，其远段为均匀暗红色。镜下见固体团块物由粉红色及红色两种成分构成，前者呈分 支小梁状。 3．左N静脉亦呈条索状，切开静脉见腔内容物与髂静脉内容物相似，但部分呈灰白色，与 静脉壁紧密粘连。 4．双肺边缘可见多数小楔形暗红实变区，其边缘部呈淡红及灰白色。镜下见暗红实变区仅 见肺泡结构轮廓，细胞核消失，肺泡腔内可见红细胞或淡红染小泡（红细胞轮廓） ，淡红色 区为新生毛细血管及纤维母细胞，中有较多白细胞，灰白色区为胶原纤维。 讨论 1．请给上述病变作出病理诊断，及诊断依据。 2．患者死亡原因及机制。 3．肺内病变形成过程及机制。 4．本例的基本病变是什么？其形成因素有哪些？其作用机制为何？病理解剖诊断 一、病理解剖诊断 1．右髂静脉，右N静脉混合血栓形成 2．左、右肺动脉血栓栓塞 3．双肺多数出血性梗死伴机化 二、死亡原因：左右肺动脉血栓栓塞 病例摘要： 女，30 岁，农民。 主诉：间歇性心悸，气短 1 年，伴下肢浮肿、少尿一个月。 现病史：于 1 年前开始出现劳动后心悸、气短，休息后好转，1 个月前因着凉而发热、 咽痛，心悸、气短加重，同时出现双下肢浮肿，少尿，右上腹部胀痛，食欲减退，不能平 卧，治疗无效收入院。 既往史：10 年前常有咽痛、关节疼痛病史。 查体：半坐卧位，慢性病容，四肢末稍及口唇发绀。颈静脉怒张，两肺背部有中、小 水泡音。心尖部有舒张期震颤。心界向左右两侧扩大。心率 110 次/分，血压 110/70mmHg， 心律不整。心尖部有雷鸣样舒张期杂音，Ⅲ级吹风样收缩期杂音。肝在肋下 3 厘米，剑突 下 5 厘米，质韧，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。 。 检查：尿常规：尿蛋白(+)、红细胞 1-2 个/高倍视野，透明管型 1-2 /高倍视野 X 线检查：心脏向左右扩大，双肺纹理增强 临床诊断: (1)风湿性心脏病 (2)二尖瓣窄漏 (3)全心功能衰竭 思考题： 1、临床诊断全心功能衰竭的依据是什么？ 2、根据临床特点，你认为此病人有哪些病变？ 参考答案： 1、(1)左心衰(肺淤血)：半坐卧位，心界向左扩大，两肺背部中、小水泡音，心尖部舒张期震颤，雷鸣样舒张期杂音，Ⅲ级吹风样收缩期杂音。 (2)右心衰(肝淤血)：肝肋下 3cm，剑突下 5cm，质韧，颈静脉怒张，心界向右扩大， 肝、颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。 2、慢性肺淤血、慢性肝淤血。 病例摘要： 男性，50 岁，教师，因双下肢麻木、疼痛伴发热二天入院。患者有风湿病史三十余年，因 心慌气喘三年，诊断为”风心、二尖瓣双病变” ，于四年前行二尖瓣置换术。入院检查：心 脏扩大，心尖区舒张期杂音 III 级，死亡前夜，气急加重，出冷汗，咳出粉红色泡沫状痰， 心电图示房颤。以后神智不清，血压下降，出现室颤，经抢救无效而死亡。分析题： 1、患者有风湿病史三十余年，心慌气喘三年，推测此时病人心及肺脏已发生哪些变化？ 2、入院前二天出现双下肢麻木、疼痛，说明可能出现什么病变？怎样发生的？ 3、临终前，患者有气急,咳出粉红色泡沫状痰与上述病变有何关系？参考答案： 1、慢性心瓣膜病伴慢性肺淤血，肺褐色硬化 2、瓣膜赘生物形成并脱落导致下肢血管内栓塞出现双下肢麻木、疼痛，神智不清与脑栓塞 有关。 3、缺氧、心力衰竭表现为气急,咳出粉红色泡沫状痰。 病史摘要 死者，男，57 岁。10 年前起常感头昏头痛。当时检查发现血压在 200/100mmHg 左右。经休息、治疗情况好转。5 年前又出现记忆力减退、心悸等症状，虽经治疗，效果 不佳。近 1 年来出现劳动后呼吸困难、不能平卧，咳嗽及咳泡沫痰，双下肢水肿。近 4 月 来又感下肢发凉、麻木。近几天右脚疼痛难忍，不能活动，皮肤渐变黑、感觉消失。入院 行截肢手术。术后心力衰竭，抢救无效死亡。尸检摘要? 心脏体积增大，重 452 克。左心室壁厚 1.4cm，乳头肌及肉柱增粗。四个心腔均 扩张，尤以左心室和左心房腔扩张明显。光镜见左心室肌纤维增粗、变长、细胞核拉长、 染色深。主动脉、左冠状动脉、脑基底动脉环、右下肢胫前动脉内膜面均见散在的灰黄* 色或灰白色斑块隆起。右胫前动脉管腔内有一灰黄*色圆柱状物堵塞，与管壁粘连紧。双肺 体积增大，色棕褐，质较硬韧。光镜见部分肺组织实变，肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡 腔内有淡红色液体和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。肺泡隔和肺间质内有纤维组织增生伴含 铁血黄素沉着。肝大，重 1800 克，切面红、黄相同，似槟榔。光镜见肝小叶中央静脉及周 围肝窦扩张充血、出血，该区肝细胞数量减少，体积缩小。小叶周围边部分肝细胞胞浆内 出现圆形空泡。肾肿大，色淡红。切面实质增厚，混浊无光。光镜见肾，近曲小管增大管 腔狭窄而不规则，上皮细胞体积增大，胞浆丰富淡染，其内可见多数红色细小颗粒，核居 中央。脾淤血体积增大，光镜见脾小体数目减少，脾中央动脉管壁增厚，均质红染，管腔 狭小、闭塞。红髓扩张、充血、纤维组织增生，其内可见含铁血黄素沉积。右足背皮肤干 燥、皱缩、发黑、与健康皮肤分界清。脑重 1180 克、脑沟加深，脑回变窄。 [讨论]（结合上述病史及尸检发现） 1、哪些脏器发生了什么病变（即作出诊断）？其发生原因各为什么？ 2、各脏器病变有何联系（请用箭头联系）？ 病理解剖诊断 1．高血压性心脏病（失代偿期） （1）全心肥大 （2）慢性肺淤血 （3）慢性肝淤血 （4）慢性脾淤血 （5）脾中央动脉玻变 （6）肾小管上皮细胞水肿 2．动脉粥样硬化症（1）主动脉、冠状动脉、脑动脉及右下肢动脉粥样硬化 （2）右胫前动脉内血栓形成，右足干性坏疽 （3）脑萎缩 病史摘要 患者，男，23 岁，医务工作者，×年 7 月 1 日入院。7 月 3 日死亡。主诉：右足 拇跌伤化脓数天，畏寒发烧二天。入院前数天右足拇趾跌伤感染化脓，在未麻*醉下用酒精 烧灼的小刀自行切开引流。入院前二天即感畏寒发烧，局部疼痛加剧，入院当天被同宿舍 职工发现高烧卧床，神志不清，急诊入院。 体格检查：体温 39.5℃，脉搏 130 次/min，呼吸 40 次/min，血压 80/50mmHg。急性病容， 神志模糊，心跳快，心律齐，双肺有较多湿簦谷恚纹⑽崔鸭啊Ｈ砥し粲卸嗍 斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。实验室检查：血常规：红细胞 3.5×1012/L， 白细胞 25.0×109/L，分类计数：嗜中性粒细胞 0.75，单核细胞 0.02，淋巴细胞 0.23。 入院后即使用大量激素、抗生素，输血二次，局部切开引流。入院后 12 小时血压下降，处 于休克状态，病情持续恶化，经多方抢救无效，病员于入院后第三日死亡。 尸检摘要 患者发育正常，营养中等，躯干上半部有多数皮下瘀斑散在，双膝关节有大片瘀 斑，右下肢踝关节内下有外科切开引流切口，从足底向上 24cm，皮肤呈弥漫性红肿。拇趾 外侧有一 1.5cm 之外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖。 双肺上叶后份及胸壁有灶性纤维性粘连。双肺重量增加，广泛充血、变实，有多数大小不 等的出血区及多数灰黄*色粟粒大的脓肿，切面肺普遍充血，有多数出血性梗死灶伴小脓肿 形成。双肺上叶有硬结性病灶，右上叶硬结内有一 0.8cm 大之空洞，镜下见空洞壁由类上 皮细胞，朗汉斯巨细胞、淋巴细胞及成纤维细胞构成，近腔面有干酪样坏死，抗酸染色查 见少许结核杆菌。 全身内脏器官明显充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性，心外膜、消化道壁、肾上腺、脾 脏有散在出血点。 在肺及大隐静脉血管内均找到革兰阳性链球菌及葡萄球菌。 [分析讨论]1．死者生前患有那些疾病（病变）？ 2．这些疾病（病变）是如何发生、发展的？ 3．通过讨论，请归纳出炎症的结局有哪些，本例属于何类结局？ 一、病理解剖诊断 （一）脓毒血症 1．右拇趾急性化脓性炎（外伤创口长 1.5cm） 。 2．右小腿急性蜂窝织炎，右踝内下手术切口。 3．双肺多数出血性梗死，细菌性栓塞伴脓肿形成（败血性梗死） 。 4．躯干、双膝多数性瘀斑。 5．心外膜、消化道壁、肾上腺、脾等脏器散在出血点。 6．全身脏器充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性。 7．肺和大隐静脉内查见链球菌和葡萄球菌 （二）双肺继发性肺结核病，右肺上叶空洞形成；双肺上叶后份陈旧性胸膜炎。 二、死亡原因：呼吸循环衰竭。 病史摘要： 1.女性，55 岁，上呼吸道感染后出现流鼻涕、眼泪等浆液性卡他性炎症症状。分析题： 1、请问何为卡他？ 2、何为浆液性炎？ 3、浆液性炎的好发部位及其结局？参考答案： 1、卡他：是指渗出物和分泌物沿粘膜表面顺势下流的意思。 2、浆液性炎：以浆液渗出为特征，浆液性渗出物以血浆成分为主，含有 3%-5%蛋白，主要为白蛋白，有少量中性粒细胞和纤维素。 3、浆液性炎好发部位：浆液性炎常发生于粘膜、浆膜和疏松结缔组织。 4、浆液性炎的结局：浆液性炎一般较轻，易于消退。但如果渗出物过多可导致严重后果 病例摘要： 男性，42 岁，慢性阑尾炎患者，突发性右下腹部疼痛，行阑尾切除术。病理学检查：阑尾 肿胀，浆膜面充血，可见黄白色渗出物。阑尾腔内充满脓液。 分析题： 请问该阑尾发生了什么性质的炎症？ 其镜下的病理变化是什么？ 参考答案： 1、该阑尾发生了化脓性炎症（蜂窝织炎性阑尾炎） 2、镜下的病理变化是：阑尾壁各层均见大量中性粒细胞弥漫性浸润，并有炎性充血、水肿 及纤维素渗出。浆膜面为渗出的纤维素和中性粒细胞覆盖，即有阑尾周围炎和局限性腹膜 炎。阑尾腔内见脓性渗出。此外，该阑尾亦可见纤维组织增生、淋巴细胞浸润等慢性炎症 的病理变化。 病例摘要： 男性，13 岁，发烧、咳嗽，诊断为小叶性肺炎，虽经抗炎治疗，但体温不降，皮肤粘膜出 现多发性出血点及肝脾肿大。分析题： 1、请问小叶性肺炎为何种性质的炎症？ 2、其病理变化是什么？ 3、病人为何出现皮肤粘膜多发性出血点及肝脾肿大？参考答案：1、小叶性肺炎为化脓性炎症。 2、小叶性肺炎的病理变化为：肺组织内散在一些以细支气管为中心的肺组织化脓性炎。 3、皮肤粘膜多发性出血点及肝脾肿大的出现，表明病人病情恶化，细菌入血大量繁殖并产 生毒素，即合并了败血症。 病例摘要： 女性，4 岁，因发烧，头痛和出现脑膜刺激症，被诊断为流行性脑脊髓膜炎。分析题： 1、流行性脑脊髓膜炎的病变性质是什么？ 2、化脓性炎症可分为几种类型？其各自特点是什么？参考答案： 1、流行性脑脊髓膜炎的病变性质是化脓性炎。化脓性炎的特点是中性粒细胞渗出为主，伴 有不同程度的组织坏死和脓液形成。脓液由液化坏死组织、脓细胞、细菌和少量浆液组成。 2、化脓性炎症可分为三种类型 ①表面化脓和积脓：表面化脓指的是粘膜和浆膜的化脓性炎，深部组织无明显中性粒细胞 浸润。积脓指的是浆膜腔或内脏空腔的被复粘膜化脓。 ②蜂窝织炎：疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎。好发于皮肤、肌肉、阑尾。主要由溶血性 链球菌引起。表现为疏松结缔组织中大量中性粒细胞弥漫性浸润。 ③脓肿：局限性的化脓性炎症，伴有组织坏死、溶解，形成充满脓液的腔。好发于皮下和 内脏。主要由金黄*色葡萄球菌引起。如疖或痈。 病例摘要： 男性，40 岁，颈部患“疖” ，红、肿、热、痛，10 天后局部红肿发展至手掌大，体温 38℃， 局部手术切开引流。当晚即恶寒、高热、头痛，次日体检发现病人轻度黄疸，肝脾肿大， 体温 39.5℃，WBC 计数 21.0×109/L。思考题： 用所学的炎症知识，作出病理诊断并解释上述临床表现？ 参考答案： 1、炎症局部临床表现：红、肿、热、痛、功能障碍。炎症全身反应：发热 39℃，白细胞 改变，21.0×109/L。 2、败血症：切开细菌入血、恶寒、高热、头痛、肝脾大、体温 39℃、轻度黄疸。 病例摘要： 女性，36 岁，腹痛、腹泻，最初为稀便，以后为粘液脓血便，偶见片状灰白色膜状物排出。 病人有里急后重感。 分析题： 1、病人患的是什么病？ 2、临床表现与病理变化有无联系？ 3、病人大便内为何出现灰白色膜状物？ 参考答案： 1、病人患的是细菌性痢疾。 2、其临床表现与病理变化的联系是：病变初期是急性卡他性炎，临床表 现为稀便。以后 是纤维素性炎，临床表现为粘液脓血便。由于炎症刺激直肠壁内的神经末梢及肛门扩约肌， 导致病人出现里急后重感。 3、大便内的灰白色膜状物为伪膜。伪膜性炎是发生于粘膜的纤维素性炎。 病例摘要： 男性，28 岁，突然出现黄疸和昏迷，三天后死亡。尸体解剖证实为急性重症肝炎。 分析题： 1、急性重症肝炎的病变性质是什么？ 2、肝脏有何改变？ 3、其临床表现与病理变化有无联系？参考答案： 1、急性重症肝炎的病变性质是变质性炎症。 2、其肝脏的改变：弥漫性大片肝细胞坏死，仅小叶周边残留少数变性的肝细胞。可见淋巴 细胞、巨噬细胞浸润及出血。肝体积变小，切面呈红色或黄*色。 3、其临床表现与病理变化的联系：由于大量肝细胞坏死导致 ① 胆红素大量入血而引起黄疸。 ② 肝功能衰竭。病人最后死于肝昏迷。 病例摘要： 女性，61 岁，因手部外伤后感染，局部出现红（最初为鲜红，以后变为暗红） 、肿、热、 痛、功能障碍。分析题： 病人手部出现这些表现的病理学基础是什么？参考答案： 炎症的局部表现为以下五大特征： 1、红：最初的鲜红色为动脉性充血，以后的暗红色为静脉性充血。 2、肿：主要为炎性水肿及充血和渗出。 3、热：动脉性充血时血流量增加，血流速度加快。 4、痛：炎症介质的刺激（前列腺素、缓激肽） ；组织水肿， 张力增加，牵拉神经末梢。 5、功能障碍：组织损伤，渗出压迫及疼痛。 病例摘要： 患者 男 56 岁 养路工人。颈部包块一月。一月前，家人发现其左颈部稍隆起，扪之有葫 豆大结节，质地较硬，无红、热现象，无压痛，未引起足够重视。一月中结节逐渐长大至 3×3cm，仍不红，无压痛。分析题： ： 1.该患者左颈部可能发生哪些性质的病变？ 2.可以做何种检查以确定诊断？ 3.这些病变的镜下特点是什么？ 1.炎症：淋巴结炎症，结核，肿瘤（原发恶性淋巴瘤,转移性癌） 2.活组织检查. 3.详见理论技术版块相应内容。 病例摘要 高某，女，15 岁。1 年前开始出现左大腿间歇性隐痛，后转为持续性疼痛伴局部肿胀。半 年前不慎跌倒，左下肢不能活动。体检：左大腿关节上方纺锤锤形肿胀。X 线检察诊断为 左股骨下段骨质溶解，病理性骨折。经牵引治疗无效，行截肢术。病理检查，左股骨下段 骨皮质和骨髓腔大部分破坏，代之以灰红色、鱼肉样组织，镜检肿瘤细胞圆形、梭形、多 边形。核大深染，核分裂象多见。细胞弥漫分布，血管丰富，可见片状或小梁状骨样组织。 患者截肢后愈合出院并予随访。出院后 4 个月出现胸痛、咳嗽、咯血，实验室检查血清碱 性磷酸酶升高，截肢局部无异常。分析题： 1、本例左大腿肿块属什么性质病变？请根据病理特点做出诊断。 2、局部疼痛和病理性骨折是怎样发生的？截肢术后 4 个月，出现胸痛、咳嗽、咯血又如何 解释？参考答案： 1、属肿瘤性病变。骨肉瘤伴肺转移。 2、肿瘤浸润神经致疼痛。破坏皮质骨致病理性骨折。截肢术后发生肺转移，引起胸痛、咳 嗽、咯血。病史摘要 患者，男，41 岁，农民。因上腹部疼痛 5 月，持续全腹胀痛 3 月，加重 20 天人院。入院 前 5 月饭后发生心前区针刺样痛或隐痛，每次持续半小时，伴畏寒。此后食欲下降，全身 无力，仍能坚持劳动。3 月前腹痛转至全腹，食欲更差，咳嗽，咳脓痰，头痛。20 多天前 自觉腹胀，不能进食，卧床不起。近 2、3 天嗳气、呕吐咖啡色液，每天 10+ 次，每次 4ml～ 5ml，病后明显消瘦，过去史无特殊。体格检查：全身情况差，慢性重病容，消瘦，左锁骨 上扪及淋巴结，约黄豆大，中等硬，无压痛，活动。心肺（-） 。腹部膨隆，蛙腹状。腹壁 静脉可见，腹式呼吸减弱。右上腹肋缘下锁骨中线内侧，扪及蚕豆大之皮下结节 2 个，活 动，中等硬，轻压痛。腹软，轻压痛，肝脾均未扪及，肝上界在锁骨中线第五助间，明显 腹水征。余无异常。实验室检查：血常规：红细胞 1.89×1012/L、血红蛋白 86g/L、白细胞 31.3× 109/ L， 嗜中性粒细胞 0.84， 单核细胞 0.05， 嗜酸性粒细胞 0.02， 嗜硷性粒细胞 0.02， 淋巴细胞 0.07。尿常规：脓细胞及白细胞少许，颗粒管型、蜡样管型及红细胞管型查见。 腹水白细胞 0.66×106/L，红细胞 5.1×106/L，嗜中性粒细胞 0.29，淋巴细胞 0.71，蛋白 34.1g/L，Rivalta 试验（+） ，细菌培养（-） 。人院后给予抗感染和支持疗法、放腹水等，患 者－直不能进食，不断呕咖啡色液，日益衰竭死亡。尸检摘要 死者全身营养差，左锁骨上淋巴结长大，腹部膨隆。腹腔内有黄*色混浊液 3330ml，大网 膜与胃、横结肠粘连成一硬条，表面有灰白结节，肠系膜和腹膜粗糙，有灰白色结节和纤 维蛋白，腹腔脏器和腹壁间有纤维性粘连。胃小弯后壁有一 10cm×7cm×2cm 大之肿瘤， 表面高低不平，有溃疡形成，并穿破至小网膜囊内。镜检肿瘤排列成索状，瘤细胞大小不 等，胞浆少，核大深染，分裂象可见。间质多少不等。肿瘤侵及浆膜层。胃小弯、肠系膜、 左锁骨上等处淋巴结、大网膜及腹膜均有上述肿瘤转移。肝表面及切面均有灰白色结节， 镜下亦为上述肿瘤，周围肝细胞受压萎缩。双肺水肿，后份变实，镜下见支气管及周围肺 泡内嗜中性粒细胞浸润。肾小管上皮水肿。肠腔内有蛔虫及鞭虫。[讨论] 1．患者所患